PRESENTASI KASUS JIWA

Pragesty Zenerkinda, S.Ked Novita Rachmawati, S.Ked Bagus Fitriadi K, S.Ked Gilang Amanda, S.Ked

J500070021 J500070037 J500070054 J500070068

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011

Identitas

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan

: Sdr. M : 35 tahun : Laki-laki : Bendo, Magetan : Tidak bekerja : Belum Menikah : Islam : Jawa : STM : 23 November 2011 : 02 Desember 2011

RIWAYAT PSIKIATRI
Dilakukan tanggal 02 Desember 2011 dengan Tn.M, 59 tahun, ayah kandung, pendidikan terakhir SMP, sebagai buruh, tinggal serumah dengan pasien.

Alloanamnesis

Autoanamnesis

Dilakukan pada tanggal 02 Desember 2011 di Bangsal Ayodya.

A.Keluhan Utama Bingung dan mondar-mandir tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat penyakit sekarang

Alloanamnesa :
Menurut ayah pasien, sejak 2 minggu SMRS

pasien terlihat bingung dan mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas. Pasien mulai sering diam dan cenderung menyendiri. Pasien hanya bicara saat ada yang menanyai. Pasien juga tidak pernah lagi menjalankan ibadah sholat, padahal sebelumnya pasien rajin menjalankan sholat 5 waktu.

 awal gejala gangguan jiwa mulai terlihat, berobat dan kontrol rutin.

Tahun 2011
pasien berhenti minum obat karena diberitahu teman-temannya kalau terlalu banyak minum obat bisa jadi bodoh

Tahun 2005

Pasien sering bermimpi, dimana mimpi itu dipercaya pasien sebagai petunjuk hidup Pasien merasa sudah pernah melihat akhirat Pasien merasa hidup diantara dua dunia

Pasien merasa sudah menikah secara ghaib Bisa bicara dengan makhluk halus yang disebutnya gundul baik

Pasien anak ke-3 dari 4 bersaudara

Pasien tidak mempunyai teman dekat baik laki-laki atau perempuan Pernah bekerja,tapi tidak betah, bosan, gelisah, tertekan

Pasien lebih suka melamun dan menyendiri

 Autoanamnesa

Pasien adalah seorang lakilaki berumur 35 tahun, sesuai umur, memakai baju bangsal, penampilan yang cukup rapi, sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif.

Pasien terlihat malas untuk menjawab setiap pertanyaan pemeriksa

volume suara kurang, intonasi cukup, dan artikulasi jelas Pasien berbicara dengan bahasa indonesia dengan baik dan benar.

Pasien sering bermimpi

Melakukan hubungan sexual dengan istri ghaibnya bila mendapat bisikan

Bisika dari gundul2 baik

Mimpi tersebut dipercaya sebagai petunjuk hidupnya

Pasien merasa menikah secara ghaib

Jarang bertemu dgn istri dan anaknya krn terpisah dlm 2 dunia

Pasien hanya melaksanakan petunjuk yang menurutnya baik

Pasien mampu bertelepati dengan keluarganya walau jauh

Pasien ingin keluar RSJ karena pasien merasa tidak sakit

Misal puasa, shalat, tidur miring ke kanan.

Pasien merasa punya mata hati yang dianggapnya sebagai kekuatan

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

R. Gangguan Psikiatri
Tahun 2005 pasien masuk RSJ untuk pertama kalinya dengan keluhan yang sama, dirawat 10 hari, bisa beraktivitas kembali, rutin rawat jalan dan minum obat.

R. Kondisi umum Medis

R. Hipertensi : (-) R. DM : (-) R. Asma : (-) R. Kejang : (-) R. Trauma :(+) saat kelas 2 SD, pernah terserempet motor, tapi tidak ada luka serius.

R. Gangguan Neurologik

Riwayat cedera kepala disangkal Riwayat kejang disangkal Riwayat trauma ada tapi tidak ada luka serius

Riwayat penggunaan alkohol & zat lainnya

Riwayat konsumsi alkohol disangkal Riwayat merokok disangkat Riwayat konsumsi disangkal

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI (diperoleh dari Ny.S)

R. Prenatal dan Perinatal R. Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien lahir secara normal, dibantu oleh dukun bayi,berat badan normal, dan cukup bulan.

Pasien minum ASI sampai 2 tahun. Tumbuh kembang pasien baik Pasien diasuh oleh orang tua kandung dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat atau cidera kepala.

Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 Tahun)

Pasien masuk SD. Selama di sekolah pasien memiliki banyak teman dan tidak terlihat berbeda dari anak seusianya, tidak pernah tinggal kelas.

Riwayat Masa Akhir (Pubertas Remaja)

Pasien masuk SMP. Saat kelas 2 SMP pasien mulai perilaku yang aneh, yaitu mengaku sering bermimpi tentang hal-hal yang harus dilakukannya.

Pekerjaan Situasi Hidup Sekarang

Pernikahan

R. Dewasa
Pendidikan Agama

Aktivitas Sosial

Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien

GENOGRAM

2005 pertama kali menunjukkan gejala

2011 2005-2011 rawat jalan Bingung dan mondar-mandir tanpa sebab yang jelas.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

DESKRIPSI UMUM
Penampilan Kesadaran
Seorang laki-laki, 35 tahun tampak sesuai umurnya, perawatan diri cukup baik. Kuantitatif: CM,GCS E4V5M6 Kualitatif : berubah Normoaktif

psikomotor
Pembicaraan

menjawab spontan, jawaban kebanyakan irrelevan dengan pertanyaaan, volume suara kurang, artikulasi jelas, intonasi cukup. Kurang kooperatif, pasien menunjukkan sikap malas untuk menjawab pertanyaan pemeriksa.

Sikap Terhadap Pemeriksa

STATUS MENTALIS

Afek
Mood

Disforik Tumpul ALAM PERASAAN

Keserasian Afek

Inappropiate

Halusinasi Ilusi

(+) auditorik (-)

GANGGUAN PERSEPSI

Depersonalisasi

(-)

PROSES PIKIRAN

Bentuk pikir

Non Realistik

Arus pikir

Asosiasi longgar

Isi Pikir

Waham kebesaran (+) Waham curiga (+) Waham bizzare (+) Waham magic (+).

KESADARAN DAN KOGNISI

Orientasi
Daya Ingat

baik

baik

Konsentrasi dan Perhatian

terganggu

Perhatian
terganggu

Konsentrasi

Kemampuan abstrak: Baik

Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

Penilaian Realita

Terganggu

Tilikan Pengendalian Impuls

Derajat 1 Baik

Taraf dapat dipercaya

secara keseluruhan pasien dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum Vital Sign
Baik, gizi cukup

T : 140/100 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu: 36,4 C

Kesan

Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

Status Neurologis
Reflek patologis dan fisiologis dalam batas normal

Pmx Lab.
Tgl 24 November 2011: GDS=104 mg/dl SGOT =19 U/L SGPT = 12 U/L

 2 minggu SMRS, pasien mulai sering diam dan cenderung menyendiri.

Pasien hanya bicara saat ada yang menanyai. Pasien juga tidak pernah lagi menjalankan ibadah sholat, padahal sebelumnya pasien rajin menjalankan sholat 5 waktu. pasien mengaku sudah menikah secara gaib, bahkan pasien mengaku sudah memiliki anak, mengaku susah bertemu karena hidup di dua dunia, melakukan aktivitas sexual karena bisikan.

Pasien sudah 2 kali ini dirawat di RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama

sejak 2 bulan yang lalu pasien tidak rutin minum obat lagi karena diberitahu teman-temannya kalau terlalu banyak minum obat bisa jadi bodoh

Kualitatif berubah

Mood: disforik Afek:tumpul

Waham Magic dan thought influence

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Axis I

Dari pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang bermakna. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya yaitu pasien adalah seorang perokok sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) belum dapat disingkirkan.

kualitatif berubah. Mood curiga, afek menyempit, keserasian: inappropiate. Ditemukan waham magic dan thought influence. Penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1.

Pada pemeriksaan vital sign dalam batas normal. Pada pemeriksaan status neurologi tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium masih dalam batas normal.

Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III untuk axis I, ditegakkan diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0), dengan diferensial diagnosis Depresi Pasca Skizofrenia (F.20.4), Gangguan Skizoafektif tipe Depresif (F.25.1).

AXIS II
Pasien tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu. Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan, atau kemarahan terhadap orang lain, sehingga menunjukkan diagnosis adanya ciri kepribadian skizoid.

AXIS III
Berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign, neurologi, dan laboratorium tidak didapatkan kelainan.

Axis IV
Dapat diidentifikasi adanya stressor yang mendahului munculnya gejalagejala saat ini yaitu masalah ekonomi dan pekerjaan.

Axis V
Skala GAF : 60-51, dimana tedapat gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang.

Aksis I
F 20.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II Ciri kepribadian premorbid : Skizoid Aksis III Tidak Ada Diagnosa Aksis IV
Masalah ekonomi dan pekerjaan

Aksis V
Skala GAF 60-51

Diagnosis Banding
Depresi Pasca Skizofrenia (F.20.4) Gangguan Skizoafektif tipe Depresif (F.25.1)

DAFTAR MASALAH A.Organobiologik : tidak ada kelainan B.Psikologik 1.Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik) 2.Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir) 3.Gangguan Penilaian Realita 4.Tilikan diri buruk

PROGNOSIS
Hal yang meringankan

No. 1. 2. Onset lambat

Ciri Ciri Prognosis Baik

Checklist X X

Faktor pencetus jelas

3.
4. 5.

Onset akut
Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik Gangguan mood

X
X X

6.
7. 8. 9.

Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga dengan gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif

X
X X V

Hal yang memberatkan No. 1. 2. 3. Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat social, seksual dan pekerjaan Premorbid yang jelek Perilaku menarik diri, autistic Tidak menikah, cerai/janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan Keterangan Check List

4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

X X X X X
X

X X

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam : dubia ad bonam Qou ad fungsionam : dubia ad bonam

PSIKOFARMAKA
Trifluroperazin 3 x 5 mg

Risperidon 3 x 2 mg
Psikoterapi Psikoterapi suportif pada pasien untuk memotivasi ketaatan minum obat, pemanfaatan waktu luang, dan ADL. Psikoedukasi pada keluarga tentang gejala penyakit, pengobatan, dan prognosis untuk mendukung perbaikan pasien.

TERIMA KASIH...