LAMPIRAN I C

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2005 TANGGAL : 17 JUNI 2005

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. NAMA LENGKAP NIP / NO.KTP PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG TEMPAT LAHIR / TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA STATUS PERKAWINAN a. JALAN b. KELURAHAN / DESA 8. ALAMAT RUMAH c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. PROVINSI A. TINGGI (CM) B. BERAT BADAN (KG) C. RAMBUT 9. KETERANGAN D. BENTUK MUKA BADAN E. WARNA KULIT F. CIRI-CIRI KHAS G. CACAT TUBUH 10. KEGEMARAN ( HOBBY ) BELUM KAWIN / KAWIN / JANDA / DUDA *) PRIA / WANITA *)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA PENDIDIKAN 3 STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5 NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR DEKAN/PROMOTOR 7

NO

TINGKAT

JURUSAN

TEMPAT

1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. SD SLTP SLTA D.I D.II

D.III / AKADEMI D.IV S.1 S.2 S.3 Spesialis I Spesialis II Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO 1 NAMA KURSUS / LATIHAN 2 LAMANYA TGL/ BLN/THN S/D TGL/BLN/THN 3 IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4 TEMPAT 5 KETERANGAN 6

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO 1

PANGKAT 2

GOL RUANG PENGGAJIAN 3

BERLAKU TERHITUN G MULAI TGL. 4

GAJI POKOK 5

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT 6 NOMOR 7

PERATURAN YANG DIJADIKAN TANGGAL DASAR 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO JABATAN / PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

IV.
NO 1

TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2 TAHUN PEROLEHAN 3 NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 4

V.

PENGALAMAN
1. Kunjungan Keluar Negeri

NO 1

NEGARA 2

TUJUAN KUNJUNGAN 3

LAMANYA 4

YANG MEMBIAYAI 5

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami

NO 1

NAMA 2

TEMPAT LAHIR 3

TANGGAL LAHIR 4

TANGGAL NIKAH 5

PEKERJAAN 6

KETERANGAN 7

2. A n a k
NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO 1 NAMA 2 TANGGAL LAHIR / UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO 1 NAMA 2 TANGGAL LAHIR / UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah
NO 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S/D TAHUN 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S/D TAHUN 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan atau Selama Menjadi Pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN NO 1 1. 2. NAMA LENGKAP PEJABAT 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU 3 NOMOR 4 TANGGAL 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. .., .. Yang membuat,

( .. )

Perhatian : 1. Harus ditulis dengan sendiri menggunakan huruf capital balok dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dapat diparaf 3. Kolom yang kosong diberi tanda.