Professional Documents
Culture Documents
MEDICINA RADA
Prvo elektronsko izdanje za studente integrisanih akademskih i osnovnih strukovnih studija
MEDICINA RADA Prvo elektronsko izdanje za studente integrisanih akademskih i osnovnih strukovnih studija, 2009. Autori Prof. dr Mirjana Aranelovi Prof. dr Jovica Jovanovi Recenzenti Prof. dr Nurka Prani Prof. dr Miroslav Spasi Prof. dr Konstadin Trikovi Izdava Medicinski fakultet, Ni Za izdavaa Prof. dr Milan Vinji, dekan Medicinskog fakulteta ISBN 86-80599-52-2 Odlukom Naunonastavnog vea Medicinskog fakulteta u Niu br. 14-74/2-4 od 12. 01. 2007. godine, prihvaeno je da se rukopis Medicina rada tampa kao udbenik.
..Medicina rada
2. ZATITA NA RADU........................................................... 15
SIGURNOST NA RADU I OUVANJE ZDRAVLJA RADNIKA......................................15 KONTINUIRANO POBOLJANJE SIGURNOSTI NA RADU I UNAPREENJE ZDRAVLJA.................... 15 TEHNIKE MERE ZATITE.............................................................................. 16 ORGANIZACIONE MERE ZATITE .................................................................................................................17 HIGIJENSKE MERE ZATITE ...........................................................................................................................17 MEDICINSKE MERE ZATITE .18 SOCIJALNA ZATITA RADNIKA.................................................................................................................19 ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE........................................................................................... 20
..Medicina rada
..Medicina rada
TOKSIKOKINETIKA....................................94 APSORPCIJA.....................................................................................................................................................94 DISTRIBUCIJA..................................................................................................................................................... 95 BIOTRANSFORMACIJA......................................................................................................................................96 ELIMINACIJA........................................96 INTERAKCIJA ............................................. 97 PROCENA RIZIKA...... ....... .97 BIOLOKI MONITORING ............................................. 97 TROVANJA METALIMA I NEMETALIMA.....................................................................................................100 TROVANJE OLOVOM....................................................................................................................................... 100 TROVANJE OLOVNIM ALKILIMA ....................................................................................................103 TROVANJE IVOM............................................................................................................................................103 TROVANJE KADMIJUMOM.........106 TROVANJE MANGANOM ............................................................................................................................108 TROVANJE ARSENOM .....................................................................................................................................110 TROVANJE. FOSFOROM ..................................................................................................................................112 TROVANJE BERILIJUMOM .........113 TROVANJE SELENOM ..........................115 TROVANJE HROMOM...... 116 TROVANJE NIKLOM ........................................................................................................................................ 118 LIVAKA GROZNICA........................................................................................................................................119 TROVANJA GASOVIMA .................................................................................................................................. 120 TROVANJE HLOROM ....................................................................................................................................... 120 TROVANJA NADRALJIVCIMA DONJIH DISAJNIH PUTEVA..............................................................................122 TROVANJE NITROZNIM GASOVIMA ................................122 TROVANJE FOZGENOM ................................................................................................................................. .123 TROVANJA JEDNOSTAVNIM ZAGULJIVCIMA..........................................................................................124 TROVANJE UGLJEN DIOKSIDOM ................................................................................................................. 124 TROVANJA HEMIJSKIM ZAGULJIVCIMA.................................................................................................. 125 TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM ........................................................................................................... 125 TROVANJE CIJANIDIMA ............................................. 126 TROVANJE SUMPOR VODONIKOM............................................................................................................... 128 TROVANJE ORGANSKIM RASTVARAIMA ............................................................................................... 129 TROVANJA ALIFATINIM UGLJOVODONICIMA........................................................................................130 ALKANI (PARAFINI). .....................130 ALKENI (OLEFINI)..........................................................................................................................................131 ALKINI (ACETILENI) .........................................................................................................................................131 NAFTA ..................................................................................................................................................................131 BENZIN ................132 ULJA .............................133 ASFALT ........................ ..... 133 TROVANJA AROMATINIM (CIKLINIM) UGLJOVODONICIMA ......................................................... 134 BENZEN...........................................................................................................................................................134 HOMOLOZI BENZENA .....................................................................................................................................135 TROVANJE. FENOLOM ....................................................................................................................................136 TROVANJA HALOGENIM DERIVATIMA UGLJOVODONIKA.......137 HALOGENI DERIVATI ALIFATINIH UGLJOVODONIKA ..............137 TROVANJE VINILHLORIDOM ................ 139 TROVANJE AROMATINIM HALOGENIM UGLJOVODONICIMA...........................................................139 TROVANJA AMINO I NITRO JEDINJENJIMA UGLJOVODONIKA .......140 TROVANJA ALKOHOLIMA, ETRIMA, ESTRIMA, ALDEHIDIMA I KETONIMA ................................143 TROVANJE ETIL ALKOHOLOM .....................................................................................................................143 TROVANJE. METIL ALKOHOLOM................................................................................................................ 144 ETRI ................................................... .144 ESTRI........................................................145 ALDEHIDI .............................. 145 KETONI ......................................................................................................................................... 146
TROVANJA NADRALJIVCIMA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA....................................................................................120
..Medicina rada
TROVANJE UGLJEN DISULFIDOM .............................................................................................................146 TROVANJE PESTICIDIMA ......................................................147 TROVANJE PLASTINIM MASAMA ........................................................................................................... 151 ZATITA OD HEMIJSKIH AGENASA....153
..Medicina rada
..Medicina rada
NAJEI BIOLOKI PROFEIONALNI KANCEROGENI...............................................................................215 NAJEI PROFESIONALNI MALIGNI TUMORI.......................................................................................... 215 PREVENTIVNE MERE..........................................................................................................................................217 KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE PROFESIONALNIH MALIGNIH BOLESTI.......... 217
..Medicina rada
RADNA OPTEREENJA
Obavljanje svakog rada je svojevrsno optereenje za organizam, a od rada zavisi vrsta, intenzitet i trajanje tog optereenja. Fizioloki optereenja treba da budu tolika da organizam moe na njih da odgovori fiziolokim funkcijama, tj. da se pri radu odri homeostaza. Optereenje koje ne moe da se savlada dovodi do poremeaja homeostaze i predstavlja preoptereenje te dovodi do zamora. U sluaju daljeg poveanja intenziteta preoptereenja, dolazi do patolokog reagovanja organizma odnosno premora.
Fiziologija rada frekvencije uslovljen je nedovoljnim snabdevanjem radnih miia kiseonikom (krvlju). U tom trenutku nastaje kiseoniki dug. Uspostavljanje stabilnog stanja oznaava, da je sinergija plune ventilacije i cirkulcije dovela do izjednaavanja zahteva radnih miia za kiseonikom i do snabdevanja njime. Po prestanku rada, kriva potronje kiseonika i srane frekvence postepeno se sputa na vrednost u mirovanju. Za to vreme se vraa kiseoniki dug. II - Statiki rad Statiki rad je rad miia u kome nema premetanja u prostoru, pa se zove i statiki napor jer je spoljni mehaniki uinak jednak nuli. U toku statikog rada troi se energija za zatezanje odreenih miinih grupa, koje su neophodne da bi organizam odrao odreeni poloaj u prostoru (dugo stajanje, dizanje alata, pridravanje tereta ...). Statiki rad predstavlja izometrijsku kontrakciju u toku koje dolazi do poveanja tonusa miia. Karakterie ga: manja energijska potronja u odnosu na dinamiki rad ali bre dovodi do zamora i premora, zbog toga to u toku statikog rada dolazi do poveanja tonusa miia koji vre kompresiju na krvne sudove, oteana cirkulacija, smanjuje dotok hranljivih materija (kiseonik, glukoza) i smanjuje odvod raspadnih produkata metabolizma (mlena kiselina) pa se bre javlja zamor. Za vreme statikog rada, zbog izometrijske kontrakcije miia, potronja kiseonika je znatno manja od zahteva za kiseonikom, pri emu se stvara veliki kiseoniki dug. Po prestanku rada, potronja kiseonika i dalje raste, zatim se vrlo sporo vra na vrednost u mirovanju. Srana frekvenca nije linearna sa potronjom kiseonika kao u sluaju dinamikog rada. Poveana potronja kiseonika po prestanku statikog rada zove se Linhardov fenomen. U toku statikog rada zbog izometrijske kontrakcije oteana je cirkulacija krvi to znai oteano je snabdevanje aktivnih miia kiseonikom kao i eliminacija mlene kiseline i ugljendioksida iz aktivnih miia pa se statiki rad obavlja u anaerobnim uslovima to dovodi do stvaranja velikog kiseonikog deficita pa je po prestanku rada za vraanje kiseonikog duga potreban vei utroak kiseonika. osvetljenost i dr. Pomenuti faktori deluju negativno na efikasnost i oseaj udobnosti na poslu, mada u odreenim okolnostima njihov uticaj subjektivno moe biti doivljen i drugaije. Npr. kod monotonih poslova buka umerenog intenziteta aktivira organizam i pozitivno deluje na uinak. Ukoliko vie faktora deluje istovremeno krajnji uticaj moe biti razliit. Akumulacija - Ukupno tetno dejstvo jednako je zbiru pojedinanih tetnih dejstava. Kompenzacija - Meusobno ponitavanje vie faktora tako da je krajnji efekat manje nepovoljan nego kad bi delovao samo jedan faktor. Multipliciranje - Ukupno tetno dejstvo je vee od zbira pojednanih tetnih dejstava, to za rezultat moe da ima veoma tetne posledice. II - Zahtevi posla i njegove organizacionotehnike karakteristike Ovde se moe govoriti o direktnom delovanju psiholokih faktora vezanih za karakteristike posla koji dovode do psihosenzornog i psihomotornog optereenja, intelektualnog i emocionalnog optereenja. Re je o opasnim, rizinim, sloenim, stresnim i odgovornim poslovima koji zahtevaju odgovarajue sposobnosti, znanje i vetine radnika tj. visok stepen angaovanja psihofizikih kapaciteta radnika. Psiholoki fatori koji deluju na ovakvim poslovima dovode do psihofiziolokog naprezanja ija veliina zavisi pre svega od karakteristika posla (uslova i zahteva), ali i od karakteristika linosti. Ukoliko ovi faktori deluju due dolazi do psihofizioloke prenapregnutosti (stanje izmeu normalnog fiziolokog i patolokog, sa tendencijom da pree u patoloku formu tj. bolest). Individualne karakteristike pojedinca tj. osobine radnika koje su definisane linosti naslednokonstitucionim osobinama, uz rizike koji potiu iz radne sredine mogu da pogoduju nastanku prenaprezanja i njegovih negativnih posledica po zdravlje radnika. Od posebnog znaaja je: emocionalna stabilnost, otpornost na stres i frustracije, anksioznost, neurotine crte linosti, depresivno reagovanje, samopouzdanost dr. Loa usklaenost individualnih osobina i sposobnosti sa zahtevima posla moe dovesti do: stresa, psihikog umora, neprilagoenog ponaanja (alkoholizam, nedisciplina i dr.), psihikih poremeaja (depresija, anksioznost) i psihosomatskih oboljenja (hipertenzija, astma, endokrini poremeaji i dr.).
Fiziologija rada
Sa druge strane dobra psihosocijalna adaptacija ima pozitivne efekte na zadovoljstvo radnika radom i ivotim i na ukupno stanje njegovog zdravlja. III - Socijalne promene i problemi u svakodnevnom ivotu porodini problemi; razvod braka; smrt u porodici; porodine obaveze; stambeni problemi; problemi na poslu; sukobi u kolektivu; tekoe u meuljudskoj komunikaciji i loa privredna i ekonomska situacija u zemlji.
prerauju i na kraju aktiviraju odgovarajue efektorne organe. Da bi ovek mogao da reaguje na neki stimulus, taj stimulus mora da bude: prepoznatljiv na osnovu poreenja sa onim to je oveku poznato iz iskustva, dovoljno jak da bi mogao da bude registrovan od strane odgovarajueg ula, diskriminativan razlika izmeu dva susedna stimulusa mora da bude dovoljno velika da bi se oni prepoznali kao razliiti stimulusi. Stimulusi koji potiu od rada su optereenja koja pogaaju senzorne organe. Senzorna optereenja uslovljavaju odgovore koji su poreani na raznim nivoima nervnog sistema. Nivo fiziolokog odgovora zavisi od iskustva osobe (uestalost pojave sa istim senzornim optereenjem sniava mesto obrade inpulsa u nervnom sistemu od gnostikog ka refleksnom).
ZAHTEVI RADA
Zahtevi rada definiu ta optereenja i tetnosti zahtevaju od organizma radnika. Razlikujemo: Zahteve za pojedinim funkcijama organizma. Pored opteg zdravstvenog stanja rad zahteva i neke posebno ouvane funkcije organa i sitema ili pak neke posebno ouvane ili izraene morfoloke karakteristike oveka. Npr. rad sa mikroskopom zahteva odreene vidne funkcije. Zahteve za odreenim starosnim granicama izvrioca. Zavisno od starosti neke funkcije se uspostavljaju, neke menjaju, neke nestaju ili se smanjuju, tako da jedan te isti rad nee postavljati iste zahteve sasvim mladim, sredovenim ili starijim radnicima. Npr. rad u nonoj smeni zahteva da radnik ne bude stariji od 55 godina. Zahteve za odreenim polom izvrioca. Nisu tako esti, a zasnivaju se na specifinim razlikama u fiziologiji enskog i mukog organizma. Razliite zahteve enama i mukarcima postavlja noni rad, rad sa fizikim optereenjem i rad u pojedinim tehnologijama.
NAPOR
Da bi ovek savladao optereenje koje namee odreeni rad on mora da uloi odreeni napor. Analizom rada moe se odrediti koje e funkcije organizma biti izloene uticajima tog rada. Zato uvek
Fiziologija rada Nalaz bi trebao da sadri: stanje organa i sistema koji je izoloen zahtevima rada, stanje relevantnih funkcija izoloenih organa, vrednost relevantnih parametara tih funkcija. oksidativni proces stvaranja energije - Oksidativnu fosforilaciju. Meutim, kada potrebe aktivnih skeletnih miia prevaziu mogunost dopremanja kiseonika ponovo se aktivira anaerobni laktatni (glikolitiki) mehanizam za oslobaanje dodatne energije.
TERMOREGULACIJA
Termoregulacija je fizioloki proces kojim se odrava telesna temperatura homeotermnih organizama u uskim granicama, to je preduslov za odvijanje biolokih procesa. Fizioloka telesna temperatura kod oveka kree se od 36,1 do 37,2C merena ispod pazuha. Temperatura koe moe da varira od 29,5 do 33,9C, dok unutranji organi imaju stalnu temperaturu od 37,8 do 38C Termoregulacija je zasnovana na procesu proizvodnje i odavanja toplote. Toplotna ravnotea moe se izraziti formulom: M=ERCKWS gde je: M - Nivo toplotne produkcije E - Odavanje toplote evaporacijom (isparavanjem) R - Odavanje toplote radijacijom (zraenjem) C - Odavanje toplote kondukcijom (provoenjem) K - Odavanje toplote konvekcijom (strujanje) W- Toplota koja se oslobaa pri radu S - Toplota akumuirana u organizmu MEHANIZAM TERMOREGULACIJE Mehanizam termoregulacija zasniva se na Neurorefleksnim reakcijama Reflesksni luk poinje delovanje drai (toplote) na termoreceptore za hladnou i toplotu koji se nalaze prvenstveno u koi, sluokoi oka, disajnih puteva, digestivnom traktu i CNS-u. Receptori za hladnou su brojniji i smeteni su blie povrini koe. Dra se aferentnim mijelinskim vlaknima prenosi u kimenu modinu kao nii termoregulacioni centar i u vie strukture CNS-a (hipotalamus, preoptika area i retikularna formacija). lezde sa unutranjim luenjem Pored neurorefleksnih reakcija, u termoregulaciji znaajnu ulogu imaju i titasta i nadbubrena lezda. HEMIJSKA TERMOREGULACIJA Promena intenziteta metabolizma Hemijska termoregulacija podrazumeva regulisanje telesne temperature promenom intenziteta metabolizma, ime se smanjenje ili poveava produkcija toplote u organizmu. Produkcija toplote je hemijski proces oksidacije organskih materija u aerobnim uslovima pri emu se oslobaa toplota. 4
Fiziologija rada
Pri spoljnoj temperaturi 0-15C metabolizam se ubrzava i dolazi do porasta proizvodnje toplote, Pri temperaturi 15-25C proizvodnja toplote je stabilna, a Pri temperaturi od 25-30C metabolizam se usporava i produkcija toplote se neznatno smanjuje. Sa daljim poveanjem spoljne temperature dolazi do paradoksalnog poveanja metabolizma, a time i produkcije toplote, dok kod ekstremno niskih temperatura dolazi do paradoksalnog smanjenja metabolizma i produkcije toplote. Regulisanje telesne temperature hemijskim mehanizmom moe biti: nevoljno (spontani tonino-klonini grevi telesne muskulature) i voljno (npr. poveanjem intenziteta fizike aktivnosti) FIZIKA TERMOREGULACIJA U odavanju toplote uestvuju fiziki fenomeni razmene toplote energije i to putem: RADIJACIJE (ZRAENJEM) Sva tela koja imaju temperaturu iznad apsolutne nule odaju toplotu zraenjem. Ukoliko se ovek nalazi u sredini koja je hladnija od povrine njegovog tela doi e do odavanja toplote iz organizma putem zraenja, a ako je temperatura okolne sredine vea od temperature povrine tela organizam e putem zraenja primati toplotu. Odavanje i primanje toplote zraenjem moe se smanjiti adekvatnom odeom ili postavljanjem prepreka (vodeni zastori i sl.). KONDUKCIJA (PROVOENJE) Kondukcija je direktno prenoenje toplotne energije sa tela vee na telo manje zagrejanosti pri emu su tela u kontaktu. Najvei koeficijenat provoenja toplotne energije imaju vrsta tela (npr. neposredni kontakt sa hladnim stenama brzo dovodi do hlaanja organizma), manji tenost, a najmanji vazduh. Meutim pri potapanju tela u tenost npr. u hladnu vodu zbog velike kontaktne povrine sa tenou dolazi do velikog odavanja toplote. KONVEKCIJA (STRUJANJE) Vazduh neposredno iznad povrine koe je neto topliji od viih slojeva vazduha zbog ega se on penje navie, a na njegovo mesto dolazi hladniji vazduh. Ovo strujanje vazduha pospeuje odavanje toplote sa povrine koe. Odavanje toplote konvekcijom poveava se sa poveanjem brzine kretanja vazduha (npr. vetar), poveanjem barometarskog pritiska i smanjenjem temperature okolnog vazduha. Konvekcija prestaje ako se temperature vazduha i koe izjednae.
EVAPORACIJA (ISPARAVANJE, ZNOJENJE) Isparavanje predstavlja jedini nain odavanja toplote kada je spoljna temperatura jednaka ili vea od telesne temperature. Pri isparavanju 1 gr. znoja sa povrnine koe utroi se 2,5 KJ toplote. Luenje tenosti iz organizma odvija se pasivno (putem difuzije) i aktivno (preko znojnih lezda - pri emu dolazi do transudacije tenosti kroz zidove krvnih sudova u lumen znojnih lezda). Odavanje toplote znojenjem je efikasno jedino ako znoj isparava sa povrine koe. Odavanje toplote isparavanjem odvija se i preko organa za disanje, pri emu se poveanjem plune ventilacije proporcionalno poveava i koliina izluene vodene pare. ovek pomou adekvatne odee i zagrevanjem ili hlaenjem sredine u kojoj se nalazi, moe veoma uspeno podneti ekstremno visoke i niske temperature. Ne podnose svi ljudi isto ekstremno niske ili visoke temperature. Crna rasa daleko bolje podnosi tropske klimatske uslove nego druge rase. Individualne razlike uslovljene su i starou, polom, zdravstvenim stanjem i sl. Duim boravkom u nepovoljnim temperaturnim uslovima organizam postaje tolerantniji prema tim uslovima (aklimatizacija). Period aklimatizacije traje u proseku 10 do 20 dana i u ovom periodu radna sposobnost je smanjena, ee su greke u radu i povreivanje.
Fiziologija rada
srca moe se poveati za oko 5-6 puta, dok se istovremeno utilizacija kiseonika u tkivima uvea tri puta. Na taj nain ukupna potronja kiseonika (VO2) moe da se povea 15 - 18 puta u odnosu na potronju u mirovanju, koja iznosi 250 ml O2 / min. Netreniranim osobama minutni volumen povea se uglavnom na raun srane frekvencije. Ona se povea do oko 150 udara u minutu inhibicijom parasimpatikusa. Ubrzanje iznad 150 udara u minutu posledica je stimulacije simpatikusa (tzv. fight or flight response). Mlinutni volumen srca raste linearno sa poveanjem intenziteta rada, preteno zbog linearnog porasta srane frekvencije do oko 80% od individualnog maksimalnog aerobnog kapaciteta. Poveanje srane frekvencije u toku rada daje informacije o integralnoj optereenosti radnika. Ona odraava energetsku potronju (dinamiki rad), izometrijsko miino optereenje (statiki rad), termoregulaciju, psihiku napetost (stresne situacije) i cirkadijalne varijacije. Pri izometrijskom statikom radu srana frekvencija odmah u poetku raste nelinearno. U toku dinamikog miinog rada u kome su angaovane velike grupe miia, srana frekvencija u submaksimalnom podruju raste linearno, a pribliavanjem maksimalnom aerobnom kapacitetu postaje nelinearna. Uloga samog miokarda u poveanju minutnog volumena za vreme rada od sekundarnog je znaaja. Smatra se da je porast minutnog volumena srca u toku rada uglavnom posledica veeg venskog priliva, a da miokard, pobuen Starlingovim refleksom, samo unutar odreenlh granica moe da pojaa snagu kontrakcije (sistolni volumen) i uestalost kontrakcija (frekvenciju srca). Ta tzv. permisivna granica miokarda moe biti bitno sniena pri sranoj insuficijenciji, kada je fizika radna sposobnost ograniena nesposobnou miokarda da prihvati poveani venski priliv koji potie uglavnom iz radno aktivne skeletne muskulature. Najvea mogua frekvencija srca za vreme obavljanja tekog miinog rada zavisi od godina starosti i stanja treniranosti. Kod osoba starih 20 godina maksimalna frekvencija srca je oko 200, ali se smanjuje sa starenjem, tako da kod osoba starih izmeu 50 i 60 godina iznosi 140. Vei maksimalni minutni volumen srca i vea maksimalna potronja kiseonika kod mlaih u poreenju sa starijim osobama, potiu najvie od vee maksimalne frekvencije srca kod mlaih osoba.
javlja reakcija prilagoavanja praena razliitim fizikim i psiholokim poremeajima koji mogu dovesti do nastanka bolesti. Opte je miljenje da stres nije bolesno stanje ve funkcionalno stanje naruene ravnotee organizma i kratkotrajne psihofizioloke pometnje, koje je mogue razumeti kao reaktivno stanje na granici izmeu zdravlja i bolesti. VRSTE STRESA
PREMA VRSTI STRESOGENIH FAKTORA
Fiziki stres Izazvan energetskim promenama u okolini organizma, odnosno mehanikim i fizikim dejstvom npr. udari, potresi, nagla promena temperature, buka i dr. Bioloki stres Izazvan biolokim i fiziolokim iniocima kao to su: povrede, gubitak tenosti, toksini i infektivni agensi, gladovanje, poremeaji biolokog ritma itd. Psiholoki stres Izazvan iznenadnim i neoekivanim ivotnim dogaajima, opasnim situacijama, raznim liavanjima, konfliktima i dr. Socijalni stres Izazvan iniocima socijalne prirode kao to su nagle: drutvene promene, socijalne krize, interpersonalni sukobi, revolucije, pljake, progoni, ratovi... Psiho-socijalni stres Termin koji se sve vie koristi kako bi obuhvatio i psiholoku i socijalnu komponentu stresa imajii u vidu da se one najee javljaju zajedno.
PREMA IVOTNIM SITUACIJAMA U KOJIMA NASTAJE
STRES
Stres se moe definisati kao opta nespecifina reakcija organizma izazvana nepovoljnim i tetnim uticajima iz spoljne i unutranje sredine. Stresna reakcija ima zatitni karakter, usmeren na to da se mobiliu svi resursi organizma u cilju zatite od nepovoljnih i tetnih uticaja. Prema medicinskom shvatanju stres je bilo koje tetno dejstvo spoljanjeg ili unutranjeg porekla koje naruava prirodnu ravnoteu organizma, tako da se
ivotni stresovi Vezani su za dogaanja u svakodnevnom ivotu ili porodici. Profesionalni stresovi Vezuju se za posao koji ovek obavlja. Razvojni stresovi Vezuju se za ivotne krize i odreene periode u ovekovom ivotu npr.: polazak u kolu, pubertet, adolescencija, zaposlenje, stupanje u brak, odlazak u penziju i sl. Akcidentalni stresovi Vezuju se za vanredne situacije ili iznenadne dogaaje: elementarne nepogode, saobraajni udesi, havarije, smrt u porodici, gubitak imovine, posla i sl.
PREMA UTICAJU NA ORGANIZAM
Eustres - Ukoliko stresni odgovor ostane u granicama zatitne uloge (upozorenja). Distres - Ukoliko je stresna reakcija praena tetnim posledicama po organizama.
Fiziologija rada
Ekoloki stres - Koji se doivljava pri prilagoavanju na novu geografsko-klimatsku sredinu. Urbani stres - Koji se doivljavaju pri prilagoavanju na urbanu sredinu Akulturacioni stres - Koji se doivljavaju pri prilagoavanju na drugu kulturu FIZIOLOGIJA STRESA Za fiziologiju stresa vano je poznavati dve neuro-endokrine osovine i to:
HIPOTALAMUSADENOHIPOFIZAKORA NADBUBREGA
Hipotalamus kontrolie veinu vegetativnih i endokrinih funkcija u organizmu i mnoge oblike emocionalnog ponaanja. Hipotalamus lui oslobaajue i inhibirajue faktore, koji kontroliu luenje hormona adenohipofize. U fazi stresa lui se kortkotropin oslobaajui faktor (CRF), pod ijim dejstvom adenohipofiza lui adrenokortiko-tropin (ACTH), koji izaziva luenje adrenokorti-kalnih hormona iz kore nadbubrene lezde od kojih je najznaajniji kortizol. Stres u roku od ne-koliko minuta dovodi do poveanja luenja korti-zola i do 20 puta. Kortizol ima brojne funkcije u kontroli metabolizma proteina, masti i ugljenihhidrata Stimulie glikoneogenezu u jetri - dolazi do porasta rezervi glikogena u jetri Umereno smanjuje korienje glikoze u svim elijama u organizmu - dolazi do porast glikoze u krvi. Smanjuje zalihe proteina u skoro svim elijama osim u jetri - poveanje konc. proteina u krvi i jetri. Podstie mobilizaciju masnih kiselina i nji-hov korienje za dobijanje energije Ima antiinflamatorno dejstvo i suprimira imunoloki sistem Na ovaj nain kortizol koji se lui u fazi stre-sa pomae da metaboliki sistem kao izvor ener-gije umesto glikoze koristi masne kiseline. Svrsishodnost ove reakcije jo uvek nije do kraja poznata. Luenje CRF i ACTH nalazi se u direktnoj negativnoj povratnoj sprezi sa nivoom kortizola u plazmi, ali su stresni stimulusi nadmoniji i uvek mogu da nadvladaju povratno dejstvo kortizola.
HIPOTALAMUSSIMPATIKUSSR NADBUBREGA
Acetil-holin (Holinergina vlakna) - Se lui na krajevima svih pregangliskih Sy i PSy vlakana, kao i na krajevima PSy i pojedinih Sy nerava (za znojne lezde, piloerektorne miie i neke krvne sudove). Acetilholin stimulie efektorne organe vezu-jui se za muskarinske i nikotinske receptore na njima Noradrenalin (adrenergina vlakna) - Se lui na krajevima veine Sy nervnih vlakan Noradrenalin stimulie efektorne organe vezujui se alfa i beta receptore na njima. Deo Sy pregangliskih vlakana zavrava se direktno u sri nadbubrene lezde. Preko ovih vla-kana sr nadbubrene lezde stimulie se na luenje hormona adrenalina (80%) i noradrena-lina (20%) koji se putem krvi prenose u sva tkiva. Simpatika stimulacija viscelarnih organa se dakle odvija na dva naina direktno preko simpatikih nerava i indirektno preko hormona sri nadbubrega koji preko krvi dospevaju do viscelarnih organa. Noradrenalin koji se iz Sy nervnih zavreta-ka lui direktno u tkivo ostaje aktivan samo neko-liko sekundi, dok noradrenalin i adrenalin koje sr nadbubrega lui u krv ostaju aktivni sve dok ne difunduju u tkiva. Kod stresa dolazi do masivne aktivnosti simpatikusa kao rezultat ega dolazi do reakcije celog organizma koja poveava njegovu sposob-nost da obavlja naporan fiziki rad i to na vie naina: poveava se krvni pritisak, poveava se dotok krvi u aktivne miie, a smanjuje u organe koji ne uestvuju u motornoj aktivnosti, raste eliski metabolizam u celom organizmu, poveava se nivo glukoze u krvi, glikoliza u jetri i miiima, snaga miia i mentalna aktivnost. Kao to je ve reeno ANS kontrolie hipotalamus ali i kora velikog mozga. Izgleda da via podruija mozga mogu promeniti delovanje ANS toliko snano da mogu izazvati i neka oboljenja (peptiki ulkus, opstipaciju, srane palpitacije ili ak srani udar).
ISPOLJAVANJE STRESNE REAKCIJE
Autonomni nervni sistem (ANS) kontrolie pre svega viscelarne funkcije organizma. Senzorni signali ulaze u autonomne ganglije koje se nalaze u kimenoj modini, modanom stablu i hipotalamusu, odakle se nakon obrade simpatikim (Sy) i parasimpatikim (PSy) nervnim vlaknima alju odgovori u viscelarne organe ime se kontrolie njihova aktivnost. Sistemi Sy i PSy deluju reciprono, ali vei-nu organa dominantno kontrolie jedan od njih. Na krajevim Sy i PSy nervnih vlakna lui se jedan od dva transmitera 7
Faza alarma (oka) Kada individua postaje svesna prisustva stresogenog faktora i obraa panju na njega u cilju definisanja i procene stresora. Tada se na emocionalnom planu uoava zbunjenost, neverica prema okolini. Procesi opaanja i miljenja su narueni tako da je oteana objektivna ocena situacije i donoenje pravilnih reanja. Usled suene percepcije esto dolazi do fiksiranja za po-jedine detalje dok se druge karakteristike zane-maruju (fenomen tunelskog vienja). Faza mobilizacije (Aktivnog suprotstavljanja) Ovu fazu karakterie mobilizacija resursa celog organizma radi suprotstavljanja delovanju stresora i razvoju neeljenih posledica. Vri se analiza situacije, suoavanje sa okolnostima, tes-tiraju se mogua reenja i donosi konana od-luka o suprotstavljanju i
Fiziologija rada
savladavanju izvora stresa ili se preduzima bekstvo iz stresne situacije. Ukoliko se ni aktivnom borbom ni bekstvo ne razrei stresna situacija dolazi do regresije na mentalno-emocionalnom i bihevioralnom planu, javljaju se greke, aktiviraju neke automatske navike, a u daljem toku i neki instiktivni abloni. Ako sve ovo ne da pozitivne rezultate nastupa trea faza. Faza sloma linosti (Faza iscrpljenja i dezintegracije) Dolazi do slabljenja kompenzatornih mehanizama linosti, javlja se rasejanost, nemogunost koncentracije, a moguaje i pojava inhibicije i ukoenosti. Ponekad se javlja i intenzivni strah i panika, a u ekstremnim sluajevima mogu se ispoljiti akutni psihiki poremeaji ili psihosomatska oboljenja.
PROFESIONALNI STRES
Kod profesionalnog stresa fiziki i psihosocijalni faktori radne sredine se posmatraju kao faktori stresa koji mogu da dovedu do poremeaja fizikog i mentalnog zdravlja radnika. U vezi stim razlikujemo: fiziki profesionalni stres i psihiki profesionalni stres. U zavisnosti od vremenskog perioda nastanka i manifestacija razlikujemo; akutni profesionalni stres i hronini profesionalni stres. Etiologija Za nastanak profesionalnog stresa bitni su: uslovi i zahtevi posla (Radno optereenje) - sa jedne strani i sa druge strane i individualne karakteristike samog radnika - tj. njegovo doivljavanja samog posla. Stres na poslu se moe opisati kroz dva fenomena: kvantitativan - kada posao predstavlja izvor nedovoljnog optereenja (suvie malo) ili prevelikog optereenja (suvie mnogo) i kvalitativan - kada posao radniku prua nedovoljnu stimulaciju (suvie lako) ili prekomernu stimulaciju (suvie teko) Npr. jednostavni, monotoni poslovi (suvie lako) ako se rade pod vremenskom presijom (suvie mnogo), kao i poslovi koji se obavljaju retko (suvie malo) ali sa izuzetno komplikovanim odluivanjem (suvie teko) mogu predstavljati stresne faktore. Izvori psihikog stresa Postoji veliki broj pojedinanih faktora i njihovih kombinacija koji se mogu izdvojiti kao izvori psihikog stresa na nekom poslu. Uglavnom se izdvajaju sledei psiholoki faktori profesionalnog stresa: odgovornost za bezbednost ljudi - pri rukovanju mainama i ureajima npr. vozai, piloti, kranisti.
odgovornost za druge ljude - npr. poslovi menadera, upravnika, nadzornika, odgovornost za materijalne vrednosti - npr. rad sa skupom opremom, sloenim ureajima, posao na izolovanim usamljenim mestima - bez kontakta sa drugim ljudima i bez pomoi npr. uvari. zamorni kontakti sa drugim ljudima - npr. rad na pregovaranju, rad sa uenicaima, pacijen-tima i sl. repetitivni i monotoni poslovi - gde se radni zadaci ponavljaju u rasponu kraem od 2 min.-rad na traci, nametnuti ritam rada - npr. poslovi vezani za ritam rada maine, normirani poslovi, ograniavanje slobode i inicijative u poslu - poslovi koji zahevaju strogu primenu paravila i propisa, poslovi u kojima postoji zahtev za koncentrisanim posmatranjem - npr. kontrola kvaliteta proizvoda, poslovi sa zahtevom za brzo obavljanje posla npr.simultani rad na vie maina, usluivanje vie ljudi, kompleksno odluivanje i reavanje problemaposebno kad je vezano za vremenski rok i druge ljude, prisustvo faktora radne sredine - buka, praina, hemikalije, mikroklima, organizacioni faktori rada - smenski rad, noni rad, neodreeno radno vreme, neodgovarajua radna oprema i zatitna sredstva, mogunost nastanka vanrednih situacija, loi meuljudski odnosi i ubrzane promene i inovacije na posla Kliniki oblici profesionalnog stresa Sagorevanje na poslu (Job Burnout Syndrome) Najee se javlja kod ljudi koji su u toku rada izloeni velikim emocionalnim prilivima i davanjima (lekari, prosvetni radnici, usluna delatnost). Kliniki se manifestuje emocionalnom tupou, depersonalizacijom linosti i nemogunosti samorealizacije novih obaveza i zadataka. Tehno-stres Nastaje kao posledica disbalansa pritiska izrazitog razvoja nauke i tehnologije, sa jedne strane i nemogunosti radnika da se usavre i prilagode toj tehnologiji kako bi obavili posao korektno i u zadatom vremenskom periodu, sa druge strane. Kliniki se manifestuje pre svega simptomatologijom poremeaja neurovegetativnog sistema Prevencija profesionalnog stresa Mere za prevenciju profesionalnog stresa mogu biti veoma razliite: profesionalna selekcija - osoblja za poslove i zadatke koji nose rizik stresnog reagovanja, potpuno i pravovremeno informisanje - svih koji mogu biti izloeni stresu,
Fiziologija rada
adekvatno znanje i iskustvo - najbolje oruije u borbi sa iznenadnim tekoama, program obuke i pripreme - za suoavanje sa stresnim fakorima i dogaajima, pravilno vaspitanje - razvijanje odreenog radnog morala, tehnoloke, strukturalne i organiuacione mere, medicinske i psiholoke mere i dr. - na psiholokom planu najee se primenjuju mehanizmi kognitivne i bihevioralne prirode npr.: Direktna akcija - Izbegavanje tetnih uticaja, suprotstavljanje tim uticajima ili njihovo otklanjanje; Razni palijativni modeli - koji se mogu sprovoditi na fiziolokom, psiholokom i socijalnom nivou. Leenje profesionalnog stresa U situacijama ekstremnog optereenja koje prevazilaze ovekove normalne kompenzatorne mogunosti, dolazi do javljanja stresa i patolokih procesa to izaziva pad radne i ukupne aktivnosti. Efikasnost prevladavanja stresa u najveoj meri zavisi od intenziteta i trajanja stresnih poremeaja nastalih pod dejstvom stresnih faktora, ali i od situacije i optih okolnosti u kojima se koriste mere za prevazilaenje stresa, kao i od kapaciteta i sposobnosti osobe koja je doivela stres. Takve osobe najee se obraaju za psiholoku i medicinsku pomo, koja podrazumeva: razgovor sa poverenjem i naklonjenou, upoznavanje sa problemima na poslu i u ivotu, informisanje o prirodi stresnih dogaaja, promena posla, uestvovanje u kulturno zabavnim aktivnostima, druenje, aktivan odmor i rekreacija, boravak u prirodi na sveem vazduhu, odravanje pozitivnog raspoloenja, bolja organizacija radnog i slobodnog vremena, podsticanje individualne stvaralake aktivnosti, izgradnja poeljnog stila ivljenja, jaanje volje, kondicije, psiholoke izdrljivosti i tolerancije na psihiki stres i frustracije, sticanje vetina za samokontrolu i vladanje stresom kroz trening i relaksaciju (joga, vebe), podizanje samopouzdanja optimizma i opteg nivoa psihikog zdravlja, medikamentozna terapija za vegetativno smirenje i leenje u odgovarajuim ustanovama
uslovljene oscilacije fizikih, hemijskih, biolokih, fiziolokih i psiholokih funkcija, svojstvena ivim organizmima i oveku nazivaju se biolokim ritmovima. Periodina promenjivost u ivom svetu i ljudskom organizmu postoji na razliitim nivoima bioloke organizacije, poev od nivoa elije pa do organizma u celini. Izuavanje biolokih ritmova najveu primenu nalo je u okviru biologije (Hrono-biologija), medicine (Hrono-medicina) i psihologije i fiziologije (Hrono-psiho-fiziologija). Znaaj biolokih ritmova je veliki jer bez vremenske sinhronizacije velikog broja funkcija u naem organizmu ne bismo mogli raditi i iveti. Moe se rei da bioloki ritmovi slue opstanku i optimalnom odvijanju toka ivota, a njihova glav-na funkcija sastoji se u vremenskoj usklaenosti i organizaciji meusobno povezanih procesa, koji su znaajni kako na biolokom, tako i na fiziolokom, psiholokom i socijalnom planu. Osnovne karakteristike kojima moemo opisati neki bioloki ritam jesu: period - vreme potrebno da neka pojava ili aktivnost izvri jedan ciklus, frekfencija - broj ciklusa neke pojave ili aktivnosti koja se izvri u odreenoj jedinici vremena, amplituda - otklon od nultog stanja do maksimalne vrednosti u pozitivnom ili negativnom smeru, faza - deo ciklusa ili taka u ciklusu koja izraava trenutno stanje unutar nekog perioda i prosena vrednost Podela Prema vremenskom trajanju: cirka-dijalni - traju oko 24 sata cirka-septalni- traju oko nedelju dana cirka-anularni - traju oko godinu dana ultra-dijalni - kai od 24 sata infra-dijalni - dui od 24 sata Detaljnija podela ritmovi visoke uestalosti ritmovi srednje uestalosti mezo-ritmovi makro-ritmovi mega-ritmovi prema sferi na koju deluju
BIOLOKI RITMOVI
Definicija Veliki broj funkcija u ljudskom organizmu podleu promenama u skladu sa vremenskim ciklusima. Ove periodine promene ili vremenski 9
Ritmovi fizike aktivnosti Deluje prevashosno na fiziku sposobnost organizma, kao to su snaga, izdrljivost, brzina reagovanja i sposobnost koordinacije pokreta. Ovaj ciklus traje 23 dana, a kritini dani su 1. i 12. Ritmovi emocionalne aktivnosti Deluje na sposobnost doivljavanja raznih oseanja i raspoloenja, a posebno na mentalno zdravlje i kreatvivne sposobnosti pojedinca. Ovaj ciklus traje 28 dana, a kritini dani su 1. i 15.
Fiziologija rada
Ritmovi intelektualne aktivnosti Deluje na intelektualne sposobnosti oveka (sposobnost razmiljenja, rasuivanja, uenja i pamenja). Ovaj ciklus traje 33 dana, a kritini dani su 1 i 17. Ovi ciklusi se grafiki mogu prikazati u obliku sinusoide, pri emu prva pozitivna polovina periode predstavlja povoljnu (plus) fazu, a druga negativna polovina periode nepovoljnu (minus) fazu. U povoljnim periodima ovek moe da postigne maksimalne rezultate u granicama svojih realnih mogunosti, dok u nepovoljnim periodima obino postie rezultate koji su na donjim granicama individualnih sposobnosti. Dani u kojima dolazi do prelaska pozitivne faze u negativnu ili obrnuto nazivaju se kritini dani. Smatra se da u ovim danima postoji poviena sklonost ka neadekvatnom reagovanju. Naroito su nepovoljni periodi kada se poklope dva ili tri kritina dana. Poreklo i priroda biolokih ritmova Brojne funkcije u ljudskom organizmu osciluju u skladu sa spoljanjim vremenskim ciklusima (npr.reim budnosti i spavanja koji prati cikline izmene dana i noi). Jo uvek nije razjanjeno ta uslovljava ovu sinhronizaciju. Genetska uslovljenost Po jednima bioloki ritmovi su genetski programirani (postojanje biolokog sata koji regulie bioloke funkcije u organizmu). Reakcija prilagoavanja na spoljne uticaje Po drugima bioloki ritmovi predstavljaju reakciju prilagoavanja organizma spoljnim uticajima i promenama u spoljnoj sredini koji su odreeni svetlosnim i drugim signalima - kretanje nebeskih tela itd. U prilog prvoj teoriji ide injenica da u uslovima potpune izolacije nakon poetne desinhronizacije posle izvesnog vremena veina fiziolokih funkcija se uspostavlja na ritam od 24,8h. Zastupnici drugog shvatanja osporavaju ove rezultate time da je nemogue postii potpunu izolaciju na zemlji (uticaj gravitacije, magnetno polje, radijacija). Utvreno je da i osobine linosti imaju uticaja na spontanu desinhronizaciju biolokih ritmova. Poremeaj biolokih ritmova kod ljudi sa labilnijim neurovegetativnim sistemom moe dovesti do razvoja neuroze i poveati sklonost ka stresnom reagovanju. Njihovo prilagoavanje nakon desinhronizacije znatno je tee nego li kod stabilnih ljudi. Cirkadijalni ritam i radna uspenost radnika U svojoj dugoj evoluciji ovek je iveo i radio pratei svojom aktivnou cikline izmene dana i noi (danju je obavljao razne aktivnosti, dok je no bila rezervisana za spavanje). Savremeno idustrijsko drutvo, uvoenje vetakog svetla, koninuirani tehnoloki procesi i smenski rad, poremetio je ovaj
prirodni ritam. Posebno nepovoljno na cirkadijalni ritam deluje rad u toku noi kada su ovekove prirodne psihofizioloke funkcije, opta budnost i efikasnost znatno smanjeni. Fizioloke funkcije znatno osciluju tokom dnevno-nonog ciklusa pokazujui visok stepen korelacije sa cirkadijalnim ritmom telesne temperature koja je pokazatelj opte metabolike aktivnosti. Telesna teperatura minimalne vrednosti ima tokom noi za vreme spavanja (3-6 h), a maksimalne u popodnevnim i ranim veernjem asovima (18-20 h). U skladu sa dnevno-nonim kolebanjima fiziolokih funkcija dolazi i do cikline izmene fizike i psihike efikasnosti oveka. Utvreno je da su fizike sposobnosti oveka znatno bolje danju, nego u nonom periodu. Kad je re o psihikim sposobnostima konstatovano je da obavljanje jednostavnih senzornih i repetitivnih zadaka najefikasnije u popodnevnim satima, dok usponost obavljanja mentalno sloenijih i teih zadataka pokazuje inverzivan odnos sa telesnom temperaturom tj. oni se najbolje obavljaju u veernjim asovima. Konstatovano je dakle da ritam radnog uinka zavisi ne samo od doba dana ve i od vrste radnih zadataka, kao i od uslova u kojima se rad obavlja i idividualnih razlika tj. osobina linosti. Normalno je oekivati da radna uspenost bude slabija u periodu snienog nivoa aktivacije, to se i dogaa u nonim smenama, ali je isto tako zapaeno da je radna uspenost slaba i pri izrazito visokom nivou aktivacije. Moe se ipak zakljuiti da se bolji rezultati na veini radnih zadataka postiu tokom dnevnih smena nego u nonim smenama. Sindrom putne desinhronizacije Posebna vrsta cirkadijalnog ritma radne uspenosti praena je kod pilota i putnika na interkontinentalnim letovima. Kod njih zbog brze promene vremenskih zona dolazi do neusklaenosti biolokih ritmova sa spoljanjim vremenskim i socijalnim ritmovima tako da nastupa desinhronizacija praena nizom simptoma koji se zajedniki nazivaju Sindrom putne desinhronizacije: opti umor, pospanost, iscrpljenost, slabljenje apetita, opstipacija, malaksalost, bezvoljnost i blaga depresija. Ove promene utiu na radnu efikasnost pa se pilotima preporuuje odmor od 7-15 dana nakon leta. Cirkadijalni ritam i rad u smenama Problem desinhronizacije biolokih ritmova i potreba za prilagoavanjem radnika izmenjenom reimu rada najizraenije je koda radnika koji rade u smenama. 10
Fiziologija rada
Smenski rad je svaka radna aktivnost koja se obavlja van dnevnog radnog vremana. DELATNOSTI SA SMENSKIM RADOM Uslune delatnosti (zdravstvo, saobraaj, proizvodnja hrane, obezbeenje, vojska, policija itd.). Neke prizvodne delatnosti (industriji gde postoji kontinuirani tehnoloki proces npr. industrija gvoa). Neke neproizvodne (inovnike) delatnosti - u novije vreme. MODELI SMENA Regularni reim smena Podrazumeva stabilni reim smena npr. stalni rad u nonoj smeni. Rotirajui reim smena Podrazumeva razliite modele rotiranja smena (meseni, nedeljni, svaka 2-3 dana). Polazei od injenice da je pod odreenim uslovima mogue prilagoavaje biolokih ritmova ako se due radi u izmenjenom reimu ili u nonoj smeni, neki autori kao reenje problema smenskog rada predlau model stabilnog ili sporog rotiranja smena. U praksi se ovo retko primenjuje poto potpuno prilagoavanje nije mogue zbog prekida rada tokom vikenda ili za vreme odmora kada se bioloki ritmovi vrate na staro. Zbog toga veina autora smatra da ne moe doi do potpune adaptacije na smenski i noni rad, pa kao jedino reenje ostaje brza rotacija smena (na 2-3 dana) koja ne prua ansu za veu nonu adaptaciju. Problem smenskog rada delimino se moe reiti i selekcijom osoba za rad u smenama. NEGATIVNI EFEKTI SMENSKOG RADA
Raspored smena uglavnom proizilazi iz zahteva posla i socijalnih okolnosti, tako da je na mnogim poslovima nemogue iskljuiti smenski i noni rad. Tako smenski rad moe da dovede do: Poremeaja navike uzimanja hrane Smenski radnici ne jedu redovno, jedu na brzinu i to hladne obroke i ee konzumiraju alkohol i duvan. Poremeaj spavanja Spavanje danju nakon none smene znatno je krae (skoro za 1/3), a kvalitet spavanja je slabiji (isprekidano ili polifazino spavanja). Tako dolazi do pojave neispavanosti (insomnija) to se negativno odraava na radnu efikasnost, koncentraciju, panju i druge psihike funkcije, a mogue je i ozbiljnije naruavanje mentalnog zdravlja. Poremeaj socijalnog ivota Naruavanje odnosa u porodici, zanemarivanje drutvenih obaveza, poremeaj komunikacije i sl. Mentalni poremeaji neurotskog tipa ee kod radnika sa labilnim neurovegetativnim sistemom i neurotiara anksioznog ili depresivnog tipa. ea pojava nezgoda na radu Po ovom pitanju postoje podeljena miljenja. U drumskom saobraaju veina nezgoda se obino deava u ranim jutarnjim asovima to se moe objasniti pospanou i uticajem bio-lokih ritmova. Manji radni uinak Istraivanja su pokazala da je najmanji radni uinak u nonoj smeni, a najbolji u popodnevnoj smeni. Razlike u radnom uinku variriaju i do 30%.
TEINA RADA
Svaki rad odlikuje se odreenim stepenom teine. Teina nekog konkretnog rada ne bi smela da bude vea od onog koji odreeni pojedinac moe da realizuje, a da pri tom ne narui homeostazu svog organizma. Teinu rada dakle odreuje konkretan rad prema konkretnom oveku. PROCENA TEINE RADA Procena teine rada u fiziologiji vri se u cilju: normiranja radnog optereenja programiranja reima rada i odmora vrenja profesionalne selekcije Procena teine rada moe se izvriti na osnovu odreivanje utroene energije tokom rada. Energetska potronja kree se od 4-6 kJ/min. u miru do 50-80 kJ/min. pri izrazito tekom fizikom radu. Na energetsku potronju dominantan uticaj imaju pol, godine starosti i stepen uvebanosti. Prema energetskoj potronji rad moe biti: Lak rad 10,9-15,5 kJ/min. Umeren rad 15,5-20,5 kJ/min. Teak rad 20,5-26,0 kJ/min. Vrlo teak rad 26,0-32,7 kJ/min. Ovakva podela se moe primeniti samo na dinamiki, fiziki rad sa pretenom aktivacijom velikih miinih masa u aerobnim uslovima. PRAENJE DRUGIH POKAZATELJA FUNKCIJA LJUDSKOG ORGANIZMA
11
Fiziologija rada
Merenjem koliine utroenih kalorija tokom rada, rad se meri nezavisno od ovekovog ulaganja i njegove mogunosti da taj rad obavi, to znai da se ne meri napor. Zato se utroak energije tokom rada mora konbinovati sa pokazateljima drugih funkcija ovekovog organizma koji uestvuju i menjaju se u toku rada. Za jedan isti rad izraen istom koliinom utroene energije, razliiti ljudi ulau razliite napore, te reaguju razliitom aktivacijom, izdrljivou, zamorom, subjektivnim doivljajem itd. Procena teine rada je dakle dinamiki posao, koji uz potovanje pojedinanih kriterijuma, mora da se obavlja za svaku situaciju posebno i to uzimajui u obzir sve aspekte rada i napor oveka koji ga obavlja. ELEMENTI TEINE RADA Zahtevi rada Odreuju teinu rada na vie naina. Meu zahteve za odreenim funkcijama spadaju: morfoloki, antropometriski zahtevi (telesna teina i visina...), zahtevi za odreenim stepenom fizike snage, zahtevi za sistemima koji obezbeuju kiseonik i razmenu materija (KVS, RES...), zahtevi za odreenim senzibilitetom, zahtevi za receptorima, psiholoki zahtevi itd. Npr. rad e biti teak oveku ije je maksimalno dohvatno polje 210 cm, ako je ruica komande kojom
rukuje na visini od 250 cm, a nee biti teak za oveka ije je dohvatno polje 250 cm. Na istom radu zahtevi rada su najee mnogobrojni. to je broj zahteha vei rad je tei. Npr. fiziki rad u toploj radnoj sredini znatno je tei od istog rada u zoni konfora. KLASIFIKACIJA TEINE RADA Prema ostvarenoj potronji kiseonika: lak rad - rad pri kome je u itavom toku rada ouvana ravnotea izmeu potreba i snabde-vanja organizma kiseonikom. umeren rad - rad koji je u poetku anaeroban, da bi se nakon stvaranja ravnotee izmeu potreba i snabdevanja, na novom energetskom nivou, anaerobni produkti metabolisali u toku samog daljeg rada. teak rad - rad kod koga se produkti anae-robne konponente rada kumuliraju i metaboliu tek po prestanku radne aktivnosti. Ciklus ovakvog rad moe trajati do 30 minuta. vrlo teak rad - rad kod koga je energetska potronja blizu granice maksimalnog aerobnog kapaciteta. Pri ovakvom radu gomilanje anaerobnih produkata ve posle nekoliko minuta zaustavlja radnu aktivnost. Prema procentu angaovanog max. aerobnog kapaciteta: lak rad do 25% MAK umeren rad 25 do 50% MAK teak rad 51 do 75% MAK vrlo teak preko 75% MAK
ZAMOR
Zamor je fenomen koji nastaje kao posledica aktivnosti pojedinih organa, organskih sistema ili organizma u celini prilikom savlaivanja razliitih vidova optereenja. Moe se manifestovati kao lokalni zamor ili kao zamor celog organizma. Zamor je pojava koja se jo uvek nalazi u domenu fiziolokih reakcija organizma, jer u sutini predstavlja signal koji opominje organizam da treba da prekine aktivnost zbog prekomernog optereenja. Tri su osnovne karakristike zamora: zamor je individualna pojava - npr. jednom smo u stanju umora gladni, a drugi put izgubimo apetit reverzibilnost unutar 24h -posle odmora oseaj zamora nestaje i sve funkcije se vraaju u normalu izazvan je raznim ivotnim i radnim okolnostima TEORIJE NASTANKA ZAMORA Postoje mnoge teorije koje objanjavaju nastanak zamora, ali ni jedna od njih nije sa sigurnou objasnila uzrok nastanka zamora, tako da verovatno ovaj fenomen nastaje kao posledica vie faktora. Teorija promenjene hronaksije Skeletni miii aktiviraju se putem nadra-aja koji do njih dolaze preko mijeliniziranih nerava preko neuromuskularne ploe. Posle svakog sprovedenog nadraaja sledi vreme kada je membrana nerva depolarizovanaza za vreme kojeg dra bilo koje jaine ne moe da se sprovede kroz nerv ni da deluje na miino vlakno. Kod poslova koji zahtevaju brze, uestale pokrete nadraaji se stvaraju sa veom uestalou i padaju u vreme refrakternosti te se ne mogu sprovesti kroz nerv do miia. Kao posledica toga rad se menja po brzini i kvalitetu ili prestaje, odnosno nastaje zamor. Teorija uguenja Za rad svake elije potreban je kiseonik, miine elije ga koriste u toku svog rada za izvoenje kontrakcije. Pri radu organizam moe maksimalno da obezbedi do 10 puta vie kiseonika. Kada rad traje due ili je naporniji nedostaje O2, miina elija se gui i organizam se zamara. Teorija iscrpljenja Miina elija za svoj rad, koristi E dobijenu razgradnjom ATP-a na ADP i AMP. U toku rada koji
12
Fiziologija rada
je u skladu sa fiziolokim kapacitetom ta utroena E se nadoknauje razgradnjom glukoze iz krvi i glikogena iz jetre. Kada se ove rezerve glikoze i glikogena iscrpe, organizam se zamara i rad prestaje. Teorija intoksikacije Rad koji traje due ili je tei nego to aerobni kapacitet osobe moe da regulie, zahteva ukljuenje anaerobnog kapaciteta u toku koga se metabolizam zaustavlja u Krebsovom ciklusu na nivou pirogroene i mlene kiseline koje se nagomilavaju u miinoj eliji. Sa druge strane, pri takvom radu se utroe i energetske rezerve (ATP, kreatininfosfat, glikoza, glikogen), pa se metabolizam neobavlja do kraja. Kao posledica ovoga dolazi do poremeaja u elis-kom metabolizmu i gomilanje kiselih metabolikih produkata, elija se truje, nastaje zamor i rad prestaje. Aktivaciona teorija Odnosi se pre svega na umni rad. Po njoj spoljanja dra (nalog za rad) deluju na koru velikog mozga (aktivira je), a preko nje na retikularnu formaciju u kojoj se odigravaju procesi ekscitacije i inhibicije koji indukuju jedan drugog. Postoje dva tipa ovog procesa Naizmeniana indukcija - kada ekscitacija jednog centra izaziva inhibiciju drugog i obrnuto i Autoidukcija - kada se naizmenino u jednom istom centru smenjuju ekscitacija i inhibicija Kako je dejstvo kore i retikularne formacije reciprono, a radne situacije doprinose razliitim nivoima psihike tenzije, to se i nivo aktivacije menja (od stanja najvee ekscitacije do pospanosti). Zamor nastaje usled neadekvatne aktivacije, odnosno inhibicije centara koji su pri radu bili due ekscitirani. MODERNO SHVATANJE ZAMORA Po ovom shvatanju zamor je centralnog porekla. Smatra se da se funkcije CNS-a koje su u toku rada angaovane, iz nekog razloga dezintegriu i njihovi delovi ponovo integriu na nekom drugom nivou ili po drugom modelu to se manifestuje kao zamor. Lokacija ovih procesa do danas nije utvrena. FIZIKI ZAMOR Poveana potreba miia za O2 i E u toku rada obezbeuje se poveanjem rada KVS i RES sistema kao i poveanjem iskoriavanja O2 u miiima. Kad je rad dugotrajan, teak ili se obavlja ubrzanim ritmom, nastupa zamor zbog nemogunosti zadovoljenja poveane potrebe za kiseonokom u miinom tkivu. Funkcionalni aerobni deficit (FAI) - Izraava granicu za fiziki napor. Izraunava se po formuli: gde je: - Vo2 max (predvieni) 13
FAI=Vo2max (predvieni)-Vo2max (izmereni)* 100
- Vo2 max (predvieni) - Max. aerobni kapacitet predvien na osnovu starosti, pola, teine i visine radnika - Vo2 max (izmereni ) - Izmereni maksimalni aerobni kapacitet tog istog radnika. VRSTE FIZIKOG ZAMORA Zamor pri dinamikom radu Nastaje kada je u radu angaovano vie od 1/7 miine mase. Tada organizam nije u stanju da obezbedi dovoljno O2 i E, dolazi do poremeaja akcionih potencijala koji se provode skeletnim nervima, insuficijencije miinog krvotoka, kiseli metaboliki produkti se gomilaju u miinim elijama to sve dovodi do usporenja i prestanka rada miia. Promena brzine i ritma miinog rada takoe moe da bude uzrok zamora jer se skrauje vreme dekontrakcije miia pa on ne stigne da se u potpunosti oporavi. Zamor pri statikom radu Nastaje kada rad od miia zahteva da ko-riste veliki procenat svoje maksimalne izometrijske moi. Smatra se da izometriska napetost preko 20-30% maksimalne izaziva potpunu kompresiju lokalnih krvnih sudova. Zbog nemogunosti aerobnog ukljuuje se anaerobni metabolizma, pri emu se stvara i nagomilava mlena kiselina koja prouzrokuje bol u miiima to dovodi do usporenja i prestanka rada miia. Miii koji obavljaju odreeni fiziki rad imaju uveban motoriki model kojim najefikasnije obavljaju odreeni rad. Kada zbog zamora prestanu da rade, rad mogu da preuzmu drugi, pomoni miii koji nemaju uvebane motorike modele pa rad obavljaju sporije i manje efikasno. Kliniki znaci fizikog zamora Psihomotorna usporenost, nespretni i suvini pokreti, pojava spontanih pauza, opadanje radnog uinka i greke u radu, povean traumatizam na radnom mestu, iscrpljenost, bezvoljnost i apatinost, promena raspoloenja, razdraljivost i svadljivost, paspanost i zaboravnost, oseaj nelagodnosti ili ak bola, poveana frekfencija disanja i pulsa, lako poveanje krvnog pritiska, poveana kona temperatura, poveana koliina izluenog znoja, povean broj treptaja onih kapaka Subjektivni znaci zamora su veoma znaajni za njegovu procenu, ali imaju dva bitna nedostatka. Subjektivan doivljaj zamora vremenski zaostaje za promenama koje su se u organizmu dogodile.
Fiziologija rada
Osobe koje su veoma motivisane da rade esto ne oseaju zamor, pa rade i dalje, tako da preskaui doivljaj zamora, odmah dolaze u stanje premora. PSIHIKI ZAMOR Kod umnog rada preoladavaju psihiki fenomeni uz neznatno motoriko angaovanje. Za razliku od miinog rada kod umnog rada se koliina krvi u modanom tkivu neznatno poveava, tako da se umni rad ne moe meriti koliinom utroenog kiseonika, pa se ni zamor kod umnog rada ne moe objasniti klasinim teorijama zamora ve je verovatnije da objanjenje lei u aktivacionoj teoriji. Simptomi umnog zamora isti su kao i zamora drugog porekla, a od objektivnih pokazatelja imamo: sporije i konfuznije rasuivanje, opadanje intelektualnih funkcija - i to redom, prvo najfinije, pa postupno grublje, promena raspoloenja PREMOR Ukoliko rad koji je doveo do akutnog za-mora traje i dalje, nastaje hronini zamor odnos-no premor. Za razliku od akutnog zamora koji odmorom u potpunosti nestaje u toku 24 sata, kod premora se osoba danima ne oporavlja, a novi radni dan zapoinje ve umorna. Premor dakle predstavlja patoloku pojavu i negativan efekat rada. KLINIKI ZNACI PREMORA Radi bez volje i sa velikim naprezanjem, stalno je umoran i nemoe se odmoriti za 24 h, iscrpljen i zamoren ujutro pre poetka rada, esto oboleva usled smanjene otpornosti, pojaana razdraljivost, opadanje interesovanja za rad, gubitak apetita i smanjenje telesne teine, neurotsko reagovanje ako premor traje due, tahikardija, opadanje krvnog pritiska. ODMOR Fizioloka odbrana organizma od zamora jeste prestanak rada odnosno odmor. Tada se organizam oporavlja, osoba se subjektivno bolje osea, tj. zamor postepeno nestaje. Odmor treba da nastupi odmah nakon nas-tanka zamora i da traje do oporavka svih izmenjenih funkcija. PODELA ODMORA PO NAINU NASTANKA Spontani odmor
Nastaju u toku samog rada, njih osoba ne planira, ve biva primorana da na krae ili due vreme prestane da radi da bi se odmorila. Prekidu rada prethodi subjektivni doivljaj nekog vida nemoi (radi sporije, nespretnije, grei i sl.) ili smetnje somatskog tipa (bolovi, tremor, malaksalost itd.). Organizacija reima rada gde su ovakve spontane pauze mogue je veoma dobra. Istraivanja pokazuju da je i efikasnost takvog rada vea nego kada je vreme za odmor strogo planirano jer se nikada ne moe planirati vreme pauze koje odgovara svim radnicima. Planirani odmori Odmori mogu i da se programiraju u okviru planiranog reima rada i odmora. Oni se najee planiraju za celu radnu grupu. U principu bolji efekti se postiu kraim a eim pauzama. PODELA ODMORA PO SADRAJU Pasivni odmori U toku pasivnog odmora osoba prestaje da radi, a organizam je u stanju mirovanja, najbolje je da osoba tada lei. Vreme potrebno za ovakav odmor zavisi od teine i trajanja rada koji je doveo do zamora i moe se izraunati po formuli: Duina potrebnog odmora = Teina prethodnog rada (u Kcal/min) * 100 (u % trajanja prethodnog rada) Aktivni odmor Aktivni odmor je odmor promenom rada odnosno anti-optereenjem. On je efikasniji od pasivnog odmora ukoliko je do zamora dolo usled umnog rada, statikog rada i dinamikog rada manjih miinih grupa. Predstavlja skup sportsko rekreativnih aktivnosti koje su usme-rene na ukljuivanje ne zamorenih miia u rad. Pri aktivnom odmoru rad se ne zaustavlja ve ga obavljaju druge miine grupe. Sutinu ovakvog odmora je mogue objasniti fiziologijom retikularne formacije. Kada je rad doveo do zamora odgovarajueg centra, njegovu ekscitaciju smenjuje faza inhibicije (autoinhibicija) to dovodi do zaustavljanja rada i nastanka pasivnog odmora. Meutim ako se pri nastanku zamora, programiranjem nove aktivnosti, ekscitira neki novi centar, ekscitacija tog centra (zbog naizmenine indukcije) izazvae produbljenu inhibiciju centra prvobitnog motorikog modela. U toku njenog traja miina elija se oporavlja vie i bre nego pri obinoj autoin-hibiciji, pa je zato efekat ovakvog odmora bolji. Postoji nekoliko modela sportsko rekrea-tivnih odmora koji se koriste na poetku i kraju radnog vremena ili u pauzama. To su posebni programi vebanja koje izvode strunjaci iz tih oblasti.
14
Zatita na radu
Radnci su motivisani da uestvuju u procesu ostvarenja zatite na radu i na taj proces mogu mnogo da utiu ako se pridravaju propisa o nainu rada. Da bi se postigli dobri rezultati radnici moraju da se edukuju o znaaju i nainu ostvarivanja bezbednih uslova na radu. Treba da bude integralni deo preduzea ili ustanove. ine ga inenjeri zatite na radu i zatite od poara, tehnolozi, projektanti, specijalisti medicine rada i drugi. Zadatak ovog tima je da stvara programe i planove za bezbedne uslove na radu, za obrazovanje i obuku, da prati promene u operacijama i tehnologiji i da evaluira rezultate sprovedenih mera. Pored toga veliku ulogu u ostvarivanju zatite na radu ima i drava, donoenjem odgovarajuih zakonskih akata iz ove oblasti i kontrolom potovanja tih zakona preko inspekcijskih organa. U mnogim zemljama posebnu ulogu u kontroli primene mera zatite na radu imaju i sindikati.
II Radnici
I Preduzee
Ciljeve i mere zatite definiu uprava, tim za sprovoenje zatite i radnici. Ciljevi se odnose na spreavanje povreda i bolesti na poslu i van posla.
U realizaciji programa zatite neophodno je postojanje pozitivnog stava svakog lana preduzea, posebno onih koji uestvuju u realizaciji zatite i uprave.
II - Stav preduzea
Predstavlja proces pregleda radnih mesta i opreme u cilju otkrivanja postojanja potencijalnih uzroka nesrea na radu, povreda, profesionalnih bolesti i bolesti u vezi sa radom. Procenjivanje rizika vri se prostom opservacijom, ali i sloenim analizama sistema na osnovu sprovoenja anketa, periodinih pregleda opreme, analiziranja svih incidenata itd.
Projektovanje proizvodnih objekata ili bilo kog dela radne sredine kao i opreme treba da obuhvati i analizu bezbednosti i zdravlja. Na osnovu ove analize predlau se Eliminacija rizika - Obino se primenjuje pri projektovanju. Ako rizik ve postoji on se moe eliminisati ponovnim projektovanjem. Ovo se postie metodama supstitucije, mehanizacije i automatizacije procesa. Izolacija rizika - je prihvatljiv nain zatite kada je eliminacija neizvodljiva. Primenjuje se pri projektovanju sistema zatvorenog procesa ili prostora (hermetizacija) da bi se napravila granica izmeu rizinog prostora i radnika. Izdvajanje radnika - odnosi se na zatitu od rizika korienjem line zatitne opreme.
15
Zatita na radu
16
Zatita na radu
17
Zatita na radu
Zatita na radu
bude izloen da bi se te bolesti mogle smatrati profesionalnim. III - Po osnovu specifinih zahteva rada ili njihovih kombinacija Takvi su poslovi letakog osoblja, rad na visini, rad sa orujem, i sl.
Uvoenje zatitnog obroka - slui za nadoknadu materije i energije koje su u organizmu deficitarne usled delovanja posebnih uslova rada.
Ako postoji rizik na radnom mestu, radnici moraju MERE ZATITE NA RADNIM biti obaveteni o tome, kao i o nainu zatite. MESTIMA SA POVEANIM RIZIKOM Cilj edukacije je da se radnici aktivno odnose I - Obavezne mere Redovna periodina kontrola utvrenih posebnih uslova na radu (optereenja, tetnosti i dr.). Prethodni pregledi - svih osoba koje se zapoljavaju na radna mesta sa posebnim uslovima rada. Periodini pregledi - svih zaposlenih na radnim mestima sa posebim uslovima rada. II - Fakultativne mere Racionalizacija reima rada i odmora - razne konbinacije duine vremena rada i odmora Skraenje radnog vremena - tamo gde se tetno delovanje kumulira tokom rada, a organizam se ne oporavlja do sledeeg radnog dana. Beneficirani radni sta - daje se u sledeim situacijama: -kada posebni uslovi izazivaju negativne efekte po zdravlje tek posle dueg vremenskog perioda. -za poslove koji zahtevaju ouvane funkcije organizma koje se sa starenjem normalno smanjuju. Rekreacioni tretmani - za vreme radnog vremena i u banjsko-rekreativnim centrima. prema uvanju i unapreenju zdravlja. Obuka iz oblasti bezbednosti i unapreenja zdravlja treba da bude i sastavni deo edukacije za odreeno zanimanje.
Bezbedni uslovi rada i odmora; obezbeivanje adekvatne ishrane i napitaka za vreme rada; obezbeivanje prostorija za odmor, uzimanje hrane, odravanje line i higijene radne odee; organizovan prevoz do radnog mesta i nazad; 19
Zatita na radu
20
Nejonizujue zraenje, Jonizujue zraenje, Aerozagaenje (Hemijski neaktivna praina), Mehanika sila, Elektrina struja. Svojim dejstvom u radnoj sredini fiziki agensi mogu dovesti do povreda na radu i pojave profesionalnih i drugih oboljenja vezanih za rad.
23
ekspoziciji faktorima iz vie grupa (npr. visoka temperatura, gljivice, duvanski dim, smenski rad). ak i pri ekspoziciji samo jednom faktoru radne sredine, postoje razliite kombinovane ekspozicije: istovremena ekspozicija razliitim jedinjenjima istog hemijskog faktora (npr.hroma), istovremena ekspozicija razliitim oblicima istog fizikog faktora (kontinuirana i inpulsna buka), razliiti putevi ulaska u organizam istog faktora (npr. kadmijum inhalacija i ingestija), istovremena ekspozicija istom faktoru na razliitim nivoima ivotne sredine (npr. buka u komunalnoj i radnoj sredini). Navedene kombinovane ekspozicije prouavaju se zbog mogueg udruenog delovanja na bioloki sistem koji mogu biti: potencirajui, aditivni, sinergiki ili umanjujui (retko). Istovremeno prisustvo razliitih faktora radne sredine moe da dovede do njihove meusobne interakcije, ovde se prvenstveno misli na inter-akciju fizikih, hemijskih i biolokih faktora radne sredine (unutar iste ili izmeu razliitih grupa). Interakcije se mogu odvijati u razliitim medijumima, ali su za medicinu rada najznaajnije interakcije koje se odvijaju u vazduhu radne sredine. Interakcije faktora treba poznavati radi kvalitetne evaluacije ekspozicije i radi preuzimanja adekvatnih mera kontrole i zatite. Od znaaja su interakcije faktora iji krajnji razultat utie na bioloki sistem radnika i njegovo zdravlje. Veina faktora fizike sredine pokazuje interakcije sa hemiskim i biolokim faktorima radne sredine. PRIMERI INTERAKCIJA FAKTORA RADNE I IVOTNE SREDINE Interakcija suneve svetlosti, mikroorganizama, vlanosti i temperature vazduha i pesticida; Istovremeno prisustvo suneve svetlosti i mikroorganizama ubrzava razgradnju pesticida, kao i vea vlanost i temperatura vazduha; Vazduni pritisak i temperatura vazduha deluju na sadraj izduvnih gasova dizel motira; Pri snienom atmosferskom pritisku koncentracije kiselih organskih jedinjenja u izduvnim gasovima dizel motora su vee nego li pri normalnom pritisku; Nastanak fotohemijskog smoga; U nastanku smoga uestvuju atmosferski kiseonik, ultravioletna radijacija i azotni oksidi; Ponaanje gasova i para zavisi od temperature i pritiska;
Npr. formaldehid se ve na temperaturi od 200 C kondenzuje u paraformaldehid i dr; Statiki elektricitet estica praine utie na njihovu sudbinu i ponaanje u vazduhu; to je naelektrisanost azbestnih estica vea to je vee i njihovo taloenje u radnoj sredini i u pluima; Interakcija vrstih aerosola u vazduhu i gasova ili para; Npr. a bre vezuje i uklanja sumpordioksid u prisustvu amonijaka; Mnogi gasovi, pare i aerosoli koji se stvaraju u toku radnog procesa menjaju se ve u vazduhu Npr. metalni dimovi i magle rasprenih boja o emu treba voditi rauna pri uzimanju uzoraka i analizi; Duvanski dim pokazuje veliki broj interakcija sa fizikim i hemijskim faktorima; Konponente duvanskog dima se dobro apsorbuju na prainu u vazduhu; Alkohol dobro rastvara vinilhlorid; Alkohol u posudama od polivinila rastvara rezidualni monomer i moe da doprinese poveanoj ekspoziciji vinilhloridu; Broj i tip mikroorganizama u radnoj sredini menja se zavisno od temperature i vlanosti vazduha, doba dana, sezone i geografskog poloaja; Mikroorganizmi mogu meusobno pokazivati interakcije. Npr. Aspergillus parasiticus koj stvara izuzet-no opasne otrove u prisustvu Trychothecium roseum smanjuje luenje alfatoksina. Smanjenje luenja je vee to je vlanost i temperatura vazduha vea. SKRIVENE TETNOSTI Skrivene tetnosti se ne koriste i neproizvode namerno, ve se stvaraju i u atmosferu oslobaaju: I - U sluaju akcidentata; II -Predstavljaju aditiv ili oneienje u drugim hemijskim materijama; Benzen - oneienje toluena 1,4-dioksan - aditiv trihloretana i trihloretilena Fosfin i arsin - oneienje acetilena Dioksin - oneienje nekih herbicida III - Prilikom sagorevanja; IV - Usled dekompozicije Na kraju treba istai da je za higijenu rada u evaluaciji potencijalnih ekspozicija tetnim faktorima radne sredine neophodno poznavanje i njihovih interakcija i izvora skrivenih tetnosti i opasnost.
AMBIJETALNI MONITORING
Pod pojmom ambijentalni monitoring podrazumeva se praenje nekog objektivnog parametra u odreenom prostoru. Za medicinu rada bitno je praenje odreenih parametara u radnoj sredini koji mogu tetno delovati na zdravlje radnika, kao to su razni fiziki, hemiski i bioloki faktori. VRSTE AMBIJENTALNIH MONITORINGA I - Prema nameni 1. Tehnoloki monitoring - za obezbeenje kvaliteta proizvoda, 2. protivpoarni monitoring - za zatitu od poara, 3. monitoring faktora radne sredine - za zatitu zdravlja ljudi. II - Prema broju parametara koji se prate
24
jedno-faktorski monitoring (jednorodni) - koji prati samo jedan ili nekoliko relevantnih faktora radne sredine; primenjuju se u radnoj sredini gde se konstantno pojavljuje odreeni zagaiva, vie-faktorski monitoring (kompleksni) - koji prate parametre vezane za celokupni tehnoloki proces i fizike parametre u radnoj sredini. III - Prema pokrivenosti Merni instrumenti koji se koriste u ambijentalnom monitoringu mogu biti: individualni - daju rezultate merenja za samo jednog radnika npr. lini dozimetri; grupni - daju rezultate merenja za nekoliko radnih mesta; kolektivni - daju rezultate merenja za vei broj ili za sva radna mesta u nekom pogonu. CILJ AMBIJENTALNOG MONITORINGA Cilj ambijetalnog monitoringa u medicini rada je kvantifikacija i uporeivanja naenih vrednosti sa usvojenim normama radi procene rizika po zdravlje zaposlenih u toku radnog procesa. Ambijetalni monitoring treba da da odgovore na sledea pitanja: koji su fiziki i hemiski agensi, tetni po zdravlje, prisutni u radnoj sredini, da li njihove koncentracije prelaze dozvoljene vrednosti prema zvaninim normama, gde su izvori emisije hemijskih agenasa i kakva je kretanje koncentracije tokom tehnolokog procesa, da li su mere tehnike zatite, naroito lokalna i opta ventilacija, adekvatne i efikasne, koliki je stepen eksterne ekspozicije radnika.
BIOLOKI MONITORING Ambijetalnim monitoringom ne moe se pouzdano odredi interna ekspozicija radnika zato to: prisustvo materija u vazduhu radne atmosfere ne znai da e one biti i unete u organizam, mnoge hemijske materije se pored inhalacije unose u organizam i preko koe ili ingestijom, koliina udahnutog toksikanta zavisi od veliine plune ventilacije, postoje individualne razlike u toksikokinetici u organizam unetih toksikanata, mogui su sinergiki i antagonistiki efekati kod ekspozicije razliitim agensima, radnici mogu biti izloeni istom toksikantu i na radnom mestu i u ivotnoj sredini. Ljudski organizam predstavlja individualni monitor toksikanata kojima je izloen tokom 24 sata. Zato se pouzdan uvid u internu ekspoziciju moe dobiti samo analizom pogodnih uzoraka biolokog materijala (krv, mokraa i dr.) odnosno biolokim monitoringom. U okviru biolokog monitoringa odreuju se: biomarkeri ekspozicije - primarna supstanca, metabolit i/ili biomarkeri efekta - produkt toksinog delovanja. Za mnoge toksikante postoje testovi ekspozicije sa vrednostima MDK za bioloki materijal (indikatori bioloke ekspozicije). Za neke supstance je, meutim nemogue uraditi testove ekspozicije. Ambijetalni i bioloki monitoring treba sprovoditi paralelno i istovremeno, po mogunosti zajedno sa periodinim medicinskim pregledom tj. sa medicinskim monitoringom.
STEL (Short Term Exposure Limits) - Norme za jake iritanse i i vrlo toksine supstance, ko-jima radnik moe biti izloen do 15 minuta i to samo 4 puta u toku 8 sati rada. C (Celing) - Plafonske vrednosti koje se uopte nesmeju prekoraiti, a vae za supstance sa akutnim toksinim delovanjem. S (Skin) - Norme za supstance u tenom obliku ili u obliku para koje lako prodiru kroz kou. A1-A2 - Odnosi se na kancerogene supstance. Grupu A1 ine supstance sa potvrenim kancerogenim dejstvom, a grupu A2 supstance iji kancerogeni efekat nije potvren kod ljudi. OTROVNOST Otrovnost materije najvie zavisi od koncentracije i vremena ekspozicije. U vezi stim razlikujemo: koncetracione otrove - ija otrovnost zavisi preteno od koncentracije, hrono-koncentracione otrove - ija otrovnost zavisi od vremena ekspozicije. Za ocenu otrovnosti neke materije najznaajnija je njena koncentracija u krvi, mada zbog razliite bioloke aktivnosti otrova, resorbovana doza ne govori uvek o stvarnoj otrovnosti neke materije. Zbog toga se toksini efekat neke materije izraava u odnosu na smrtnost eksponovanih organizama ili patoloke promene u organizmu koje ona izaziva.
minimalna letalna doza i koncentracija (LDmin, LKmin) - dovodi do smrti jednog organizma; maksimalna letalna doza i koncentracija (LDmax, LKmax) - dovodi do smrti svih organizama; srednja letalna doza i koncentracija (LD50, LK50) - je ona koja izaziva smrtnost 50% eksponovanih organizama; uvedena je zbog razliite individualne osetljivosti organizama; koeficijent mogueg inhalacionog trovanja (LK50/0C20) - opasnost od trovanja zavisi i od isparljivosti otrovnih materija (vea isparljivost vea opasnost od trovanja); zbog toga se stvarna opasnost od trovanja inhalacionim putem odreuje u odnosu na temperaturu vazduha od 200C i izraava koeficijentom mogueg inhalacionog trovanja u toku 2 sata. Liste za MDK vae samo ako se radi o pojedinanom dejstvu toksine supstance na organizam. Kod prisustva vie toksinih supstanci koje imaju razliite vrednosti MDK, neophodno je primenjivati korigovane vrednosti za MDK. Pri dejstvu vie otrova na organizam njihov efekat moe biti nezavisan, adicioni, ree sinergiki ili antagonistiki. Za izraunavanje korigovane vrednosti MDK za smeu gasova koriste se sloeni matematiki obrasci. U praksi kao kriterijum za MDK smee moe se bez veeg rizika uzeti MDK supstance sa najveom toksinou.
podaci o uslovima rada i radne sredine. Na osnovu ovih podataka procenjuju se: Rizici po zdravlje radnika (vibracije, buka, praina, prisilan poloaj tela, opasnost od eksplozije itd.), Stepen opasnosti kojima je radnik izloen na poslu, Zahtevi radnog mesta koje radnik treba da zadovolji, Radna sposobnost radnika za odreeno radno mesto u odnosu na individualne karakteristike radnika. I - Ocena rizika Ocena rizika vri se za svaki rizik posebno po intenzitetu, trajanju i uestalosti ocenama od nula do pet. Ocena nula znai da neke pojave koja predstavlja rizik nema na radnom mestu, ocena 1 je ocena za minimum, a ocena 5 za maksimum intenziteta, trajanja ili uestalosti pojave koja predstavlja rizik. Intenzitet rizika - odnosi se na intenzitet pojave koja predstavlja rizik. Npr. ako buka znatno prelazi dozvoljeni nivo ili ako je osvetljenost minimalna onda je intenzitet ovih pojava veliki (ocena 5). Trajanje rizika - odnosi se na vreme trajanja pojave koja predstavlja rizik u toku radnog vremena. Npr. ako radnik na pneumatskoj
builici u toku 8 sati rada aktivno radi sa builicom 3 sata, dobilo bi ocenu 3. Uestalost rizika - odnosi se na to koliko se puta pojava koja predstavlja rizik javlja u toku radnog vremena. Npr. loa osvetljenost traje celo radno vreme (ocena 5), a vibracije se javljaju samo pri upotrebi builice (ocena 3). II - Ocena uticaja na zdravlje Ocena uticaja na zdravlje svakog pojedinanog rizika vri se na osnovu ocena koje je taj rizik dobio za intenzitet, trajanje i uestalost po skali datoj u Tabeli 1. III - Ocena rizinosti radnog mesta Ocena rizinosti radnog mesta (stepen opasnosti) vri se na osnovu dobijenih ocena o uticaju na zdravlje za svaki rizik tako to se izrauna prosena ocena. Ukoliko je prosena ocena izmeu 4 i 5, rizinost se ocenjuje ocenom 5, izmeu 3 i 4 ocenom 4, izmeu 2 i 3 ocenom 3, izmeu 1 i 2 ocenom 2, a ako je prosek manji od 1 ocenom 1. Tko se dobija skala procene rizinosti radnog mesta prikazana u Tabeli 2.
Uticaj na zdravlje Izuzetno utie Veoma utie Utie Malo utie Vrlo malo utie Ne utie Tabela 2. Rizinost radnog mesta Izuzetno rizino radno mesto Vrlo rizino radno mesto Rizino radno mesto Malo rizino radno mesto Vrlo malo rizino radno mesto Radno mesto bez rizika Tabela 1.
Ocena 5 4 3 2 1 0
Ocena 5 4 3 2 1 0
Slavine sa vodom za pie Najbolje reenje je da se voda za pie uzima pomou higijenskih slavina (npr. Fontana) u suprotnom svaki radnik bi morao imati svoju posudu. Slavine ne smeju da budu udaljene od radnog mesta vie od 100 m. Jednu slavinu koristi najvie 60 radnika. Uklanjanje otpadnih materija Otpadne sanitarne vode i atmosferske padavine iz kruga preduzea mogu se isputati u gradsku kanalizacionu mreu. Otpadne tehnike vode koje sadre opsne otrovne, agresivne, masne ili lako zapaljive materije odvode se posebnima kanalizacionim mreama uz prethodno preiavanje i neutralizaciju u posebnu septiku jamu. NORMATIVI ZA RADNE PROSTORIJE Veliina prostorija Svaki zaposleni mora da ima najmanje 2m2 slobodne povrine poda i 10 m3 vazdunog prostora. Visina prostorija Mora da bude najmanje 2,8 m, odnosno 3 m ako u prostoriji postoji aerozagaenje ili se oslobaa toplota. Visina magacinskih, administrativnih i drugih tehnikih prostorija mora da bude najmanje 2,6 m. Raspored prostorija Prostorije gde postoji vee aerozagaenje, vlaga ili oslobaanje toplote stavljaju se uz spoljne zidove, pri emu spoljni zidovi ovih prostorija mogu zauzeti najvie do 40% povrine zida. Maine koje stvaraju pojedinano ili zajedno buku iznad 80 dB moraju biti u posebnoj prostoriji. Od suturenskih prostorija po pravilu nije dozvoljeno praviti radne prostorije Tunelske prostorije Tuneli u kojima se radnici kreu ili rade moraju imati vetaku ventilaciju Pod prostorija Pod radne prostorije treba da bude iznad nivoa lokalnog zemljita. Mora biti ravan, gladak (ne i klizav), izraen od materijalo koji se lako isti i pere. Ako postoji opasnost od poara pod mora biti od nezapaljivog materijala, a ako postoji opasnost od prolivanja agresivnih hemikalija od nepropustljivog materijala sa nagibom prema slivnicima. Zidovi prostorija Zidovi radnih prostorija treba da budu dobri toplotni i zvuni izolator Ako je potrebno presvlae se keramikim ploicama ili premazuju masnom bojom do visine od 1,8 m. Izlazi i stepenita U prizemnim zgradama najblii izlaz ne sme da bude udaljen od radnog mesta vie od 50 m.
28
U objektima na sprat rastojanje od radnog mesta do izlaznog stepenita ne sme biti vee od 30 m. Ako objekat ima vie od tri sprata moraju postojati najmanje dva stepenita. Osvetljenost prostorija Zavisi od zahteva radnog mesta prema vaeim standardima. Prednost uvek ima prirod-no osvetljenje. Odnos zastakljene povrine i povrine po-da mora biti najmanje 1:8. Zastakljene povrine na sunanoj strani treba obezbediti zastorima ili eluzinama. Zagrevanje i provetravanje prostorija Treba da stvori konforne mikroklimatske uslove i svede zagaenje na dozvoljeni nivo. Sve prostorije u kojima borave radnici due od 2 sata u kontinuitetu zimi se moraju zagrevati. Provetravanje moe biti prirodno i vetako KUHINJSKI BLOK Ako se hrana kompletno priprema i deli, kuhinjski blok mora da zadovolji sve graevinske i sanitarnohigijenske zahteve koji se odnose na magacin sirovina, kuhinju i trpezariju. Trpezarija mora biti zasebna prostorija, ija veliina zavisi od broja radnika u najbrojni-joj smeni. Na ulazu su umivaonici sa tekuom toplom i hladnom vodom. Osvetljenje treba da bude prirodno, a mikroklimatski uslovi konforni. ZDRAVSTVENA STANICA Gradi se na ulazu u preduzee. Mora da ima ordinaciju za lekara, prostoriju za intervencije, kartoteku, ekaonicu i sanitarni vor. Podovi i zidovi moraju biti presvueni materijalom koji se lako pere, isti i dezinfikuje. POMONE PROSTORIJE Garderobe (odvojene za mukarce i ene) Lociraju se blizu ulaza i slue za smetaj civilne i radne odee u gardrobne ormane. Kod poslova na kojima se radna odea jako prlja ormani moraju imati deo za civilnu i radnu odeu. Broj ormana planira se prema broju radnika u dve najbrojnije smene ako je pauza izmeu smena manja od 30 min, odnosno prema broju radnika u najbrojinijoj smeni ako je pauza vea od 30 min. Rostojanje izmeu ormana i zida ili drugog reda ormana treba da bude najmanje 1m. Ispred ormana postavlja se klupa. Izuzetno umesto ormaria mogu se koris-titi i vealice ako je broj radnika manji od 50 i ako je posao ist. Kupatila (odvojena za mukarce i ene) Ako priroda posla zahteva kupajanje posle rada kupatilo mora imati tueve sa toplom i
hladnom vodom i sapunom. Kod jako prljavih poslova mora se obezbediti 1 tu na 5 radnika. Umivaonici (odvojene za mukarce i ene) Umivaonici se nalaze izmeu garderobe i kupatila. Ukoliko su poslovi prljavi onda se i tu obezbeuje topla voda. Broj slavina kod jako prljavih poslova 1 na 10, kod manje prljave 1 na 15 i za ostale 1 na 20 radnika. Nunici (odvojene za mukarce i ene) Nesmeju biti udaljeni od radnog mesta vie od 100 m, odnosno 200 m ako su van objekta. U viespratnim objektima nunici su na svakom spratu. Na 30 mukaraca ili 20 ena dolazi po jedan nuniki otvor. Nunici treba da budu uavci. Svaki nunik za mukarce ima po jedan pisoar. U zgradama nunici su na ispiranje sa predprostorom u kome je umivaonik sa teku-om vodom, sapunom i ureajem za suenje ruku. Jedan umivaonik na 4 nunike kabine. Suionice (odvojene za mukarce i ene) Neophodne su u preduzeima u kojima radnici rade u vlazi i vodi.
Odela se veaju na vealice i stavljaju u zatvorene garderobne ormane sa otvorima za dovod toplog i odvod vlanog vazduha. Broj mesta se planira prema najbrojnijoj smeni. Prostorije za linu higijenu ena sa kabinama Na svakih 50 zaposlenih ena dolazi po jedna kabina. Ispred kabine je umivaonik sa toplom i hladnom vodom, sapunom i ureajem za suenje ruku. Prostorije za puenje Prostorija za puenje mora se obezbediti ako priroda proizvodnje nedozvoljava da radnik pui na radnom mestu ili u dvoritu. Ova prostorija mora imati ventilaciju. Prostorije za povremeno zagrevanje radnika Obezbeuje se za radnike koji rade u uslovima niskih temperatura. (hladnjae i sl.). Ovu prostoriju radnici povremeno koriste i u njoj krae borave. Ona ima konforne mikroklimatske uslove i snabdevena je toplim napicima (najee aj).
ISHRANA I RAD
Pravilna ishrana je neophodna za odravanje dobrog zdravlja svake individue. Ona podrazumeva kombinaciju namirnica koje obezbeuju dovoljan unos svih esencijalnih hranljivih materija neophodnih za ouvanje, obnovu i rast tkiva, a bez vika kalorija. Radna sposobnost umnogome zavisi od ishrane. Energetske potrebe su onaj unos energije iz hra-ne koji e biti u ravnotei sa energetskom potro-njom i koji omoguuje odravanje poeljnog nivoa fizike aktivnost osobe. Ako je unos energije iznad ili ispod potreba pojedinca doi e do promena u energetskim depoima, a ako se neravnotea produi promenie se i sastav tela uz mogunost naruenja zdravlja. ELEMENTI UKUPNE ENERGETSKE POTRONJE Energetska potronja u mirovanju Predstavlja koliinu E koju organizam troi u stanju mirovanja pri temperaturi okoline od 20250C. Ona ini proseno oko 40% ukupno genergetskog rashoda. Njena vrednost zavisi od veliine telesne mase bez masnog tkiva, gde najvei udeo imaju miii. Otuda i razlike u vrednosti kod mukaraca i ena, mladih i starih osoba, kao i kod osoba razliite telesne mase. Energetska potronja u mirovanju procenjuje se na oko 105 kJ/kg/dan za mukarce, odnosno 100 kJ/kg/dan za ene. Energetska potronja u toku rada Energija utoena tokom rada raste linearno sa teinom rada. Uvoenjem mehanizacije, automatizacije i robotike dolo je do ujednaavanja teine ra-da, a time i potronje energije meu ljudima razliitih profesija. Zbog toga procena energetskih potreba samo u odnosu na zanimanje nije zadovoljavajua. Po SZO ukupna energetska potronja dobija se kao umnoak potronje u mirovanju po jedinici vremena i koeficijenta teine rada, to dozvoljava ukljuivanje svih dnevnih aktivnosti. Obligatorna termogeneza Predstavlja termogenezu nakon obroka. Kod nas se obino koristi termin Specifino dinamiko dejstvo hrane (SDD). Registruje se kao poveanje metabolike stope nakon obroka sa maksimumom jedan sat nakon obroka i prestankom etiri sata nakon obroka. Procenat poveanja je razliit od 325% zavisno od sastava obroka. Najmanji utroak energije imaju iste masti, slede UH, a najvei belanevine. FAKTORI KOJI UTIU NA ENERGETSKU POTRONJU Bioloke varijabile - godine, pol, telesna teina, sastav tela, genetski faktori. Fizioloka stanja- rast i razvoj, trudnoa i laktacija Patoloka stanja operativni zahvati, rekovalescencija posle infektivnih oboljenja. Spoljni faktori- ishrana, temperatura ambijenta.
29
ENERGETSKE REZERVE ORGANIZMA Fosfatna jedinjenja (ATP i CP) U supramaksimalnim naporima E se prvenstveno obezbeuje iz ATP-a, najvie tokom 1 sekunde. Stvaranje ATP iz CP obezbeuje dodatnu energiju za maksimalne napore jo samo za nekoliko sekundi. Depoi ugljenih hidratata UH dostupni kao izvor energije u organizmu nalaze se u obliku glikoze u krvi (3 g), i kao depoi gli-kogena u jetri (100 g) i miiima (350g). Njihova ukupna energetska vrednost je 7440 kJ to je dovoljno za obavljanje umereno tekih fizikih aktiv-nosti u toku pola dana. Nakupljanje laktata tokom rada izaziva oseaj zamora i smanjuje radni intenzitet uvajui na taj nain rezerve glikogena od iscrpljenja. Rezerve glikogena u organizmu su podlone promenama zavisno od ishrane, ime se menja i nivo rade sposobnosti. Masno tkivo Normalan udeo masti u ukupnoj telesnoj masi je do 25% kod mukaraca i 30% kod ena. Ova koliina masti daje dovoljno energije za jedan do dva meseca umerenih aktivnosti. Depoi masnog tkiva nisu posebno zavisni od tipa ishrane. Ako se u viku unesu belanevine i UH, oni se deponuju u obliku masti MAKRONUTRIJENTI Od svih sastojaka raznovrsnih namirnica, samo makronutrijenti (UH, masti i proteini) mogu biti iskorieni kao izvor energije za miini rad. UGLJENI HIDRATI Rezerve ugljenih hidrata u organizmu (glikoza u krvi i glikogen u jetri i miiima) su ograniene i dovoljne za poludnevnu energetsku potronju pri umereno tekoj fizikoj aktivnosti. Vei deo profesionalnih aktivnosti obavlja se na niem nivou pri emu se kao osnovno gorivo koriste slobodne masne kiseline i tako tede glikogenski depoi. Izostavljanje UH iz ishrane samo jedan dan, dovodi do potpunog iscrpljenja ovih rezervi, nagomilavanja ketonskih tela, gubitak vode i minerala, poveanja razgradnje telesnih proteina, hipoglikemije i znatnog smanjenja radnog kapaciteta. Za spreavanje ovakvih metabolikih promena, neophodan je minimalni unos UH, u koliini od 100g dnevno. Unos UH treba da obezbedi 55-60% ukupnih energetskih potre-ba, ime se obezbeuje konpletno svako-dnevno obnavljanje rezervi UH u organizmu. Viak energije iz UH pretvara se u masti i deponuje kao trigliceridi u masnim elijama Namirnice nosioci UH su iz grupe itarica, povra i voa. Najvei deo energije trebalo bi da se obezbedi iz skroba. Namirnice kao to su itarice, testenine, kukuruz, pirina, krompir i pasulj su
30
glavni izvori skroba i ine bazu tz. mediteranske ishrane koju preporuuje SZO. MASTI Masti deponovane u organizmu odraslog oveka predstavljaju najvei i u uslovima normalne ishrane neiscrpni rezervoar energije. Pored toga ona ima i druge uloge, titi vitalne organe od mehanike traume, potkono masno tkivo spreava gubitak toplote u uslovima niske temperature i dr. Masti u ukupnom energetskom unosu treba da uestvuju sa 20-35%, pri emu odnos zasienih i nezasienih masti treba da bude 1:2. Unos holesterola limitiran je na 300 mg dnevno po mogunosti i manje. Povean unos polunezasienih masnih kiselina iz grupe Omega-3, koji se nalazi u ribama ima blagotvorno dejstvo na zdravlje, ali ne bi trebao da prelazi 10% ukupnih kalorija. BELANEVINE Glavna uloga belanevina u organizmu je gradivna (obnova oteenih delova elija). Uee belanevina kao goriva u uslovima kada su glikogenske rezerve visoke je zanemarljiv (2-5%) pri emu se uglavnom iskoritavaju cirkuliue aminokiseline. Meutim pri dugotrajnim tekim fizikim poslovima ili pri nedovoljnom unosu UH javlja se manjak UH-rezervi pri emu organizam pokuava da obezbedi nove koliine glikogena razgradnjom belanevina. U takvim uslovima ak 45% glikoze moe da se obezbeuje iz belanevina. Uee belanevina u ukupnom energetskom unosu treba da bude 12-15%. Za veinu odraslih ljudi dovoljan je unos od 0.75 g/kg telesne mase dnevno takozvanih referentnih proteina, to podrazumeva belanevine jaja. Belanevine jaja uzete su kao referentne jer je sastav AK u njima najbolji i njima je dat indeks 100, u odnosu na jaja se procenjuje bioloka vrednost drugih namirnica koje sadre proteine npr. Riba ima indeks 70, Junee meso 69, Pirina 57, Pasulj i krompir 34. Namirnice biljnog porekla takoe sadre esencijalne AK, ali nekompletne. Ukoliko su u ishrani glavni izvori proteina biljnog porekla planirani dnevni unos treba korigovati Faktorom neto proteinske iskoristljivosti koji iznosi 0,55 (telesna masa X 0,75 pa to uveati za 55%). Kod meovite ishrane gde belanevine ivotinjskog porekla uestvuje sa bar 50%, potreba za proteinima iznosi 0.8 g/kg telesne mase dnevno. Poveana potreba postoji kod deaka izmeu 15-18 godine (0,9 g/kg.), kao i kod tekog fizikog rada u toplim pogonima gde se usled poveanog znojenja gubi azot.
Kao zakljuak moemo rei da osobe sa veim energetskim potrebama treba tu energiju veim delom da obezbeuju iz ugljenih hidrata.
VITAMINI Vitamini su grupa raznovrsnih hemijskih materija koji niti ulaze u sastav tela, niti imaju energetsku vrednost, ali koji su neophodni za funkcionisanje organizma. Do sada je poznato 13 vitamina. Teak fiziki rad moe poveati potrebu za vitaminom C, B1 i B2 VITAMIN C Dnevne potrebe za Vitaminom C kreu se od 10 mg (minimum za spreavanje pojave skrobuta) do 200 mg (koliki je maksimalni kapacitet za resorpciju u tankom crevu). Pri tekom fizikom radu preporuuje se unos Vitamina C u dozi od 150-350 mg. Toksini efekti visokih doza vitamina C nisu poznati osim poveane skolonosti ka stvaranju bubrenog kamenca, ali nije registrovano ni poboljanje zdravstvenog stanja, ak ni kod prehlada. Vitamin C je moan antioksidans, koji se ne sintetie u organizmu, ima ga u vou i povru. S`obzirom da je naa ishrana siromana u vou i povru naroito zimi opravdanim se moe smatrati dodatak vitamina C naroito u sezoni zima-prolee. VITAMIN B1 i B2 Kao dovoljnim za za sve odrasle osobe smatraju se doze 1. Vitamina B1 - od 0,5 mg/1000 kcal, odnosno 1,0 mg kod energetskog unosa manjeg od 2000kcal 2. Vitamina B2 - od 0,6 mg/1000 kcal, odnosno 1,2 mg kod energetskog unosa manjeg od 2000kcal Vitamini grupe B su neophodni kao koenzimi u svim reakcijama stvaranja energije, pa otuda i poveana potreba za njima u procesu rada. S`obzirom da su ovi vitamini iroko rasprostranjeni u namirnicama, to je njihov unos najee dovoljan ako se povea energetski unos. Toksini efekti ne postoje ali nema ni podataka da se velikim dozama postie poboljanje radne sposobnosti.
1. 2. 3.
4.
U uslovima poveanog energetskog zahteva raste i potreba za mineralnim materijama, ali i za drugim hranljivim materijama preko kojih se oni unose, to znai da nema potrebe za nekim posebnim dodavanjem minerala. Dodavanje nekih minerala je neophodno jedino u sredinama gde su voda, tlo, a time i namirnice koje se tu gaje siromane u odreenim mineralima. Takva situacija je kod nas po pitanju JOD Endemska guavost u nekim sredinama, to je reeno jodiranjem soli. SELEN Za koji jo uvek nema globalne suplementacije (preporuuje se unos od 55-70 ng/dan). GVOE Pod rizikom su naroito ene u generativnom periodu izmeu 20 i 49 godina. Pod rizikom da obole od anemije je 30-50% ena u generativnom periodu. Procenjuje se da ene kod nas unose oko 12 mg/dan gvoa, to je ispod preporuenih vrednosti od 15 mg/dan. KALCIJUM Nedostaje u ishrani razvijenih sredina (kod nas ga ima dovoljno). Preporuka za dnevni unos je 800 mg za mukarce i 1200 mg za ene. Potrebna koliina nalazi se u litru mleka.
VODA I ELEKTROLITI
Sadraj vode u ljudskom telu je 40-60%, od toga se u miiima nalazi 65-70%, a u mastima manje od 25%. Od ukupne vode u organizmu unutar elija se nalazi 63%, a preostalih 37% su tenosti kao krvna plazma, limfa, pljuvaka i dr. Ukupna koliina vode u organizmu odrava se u ravnotei iako su dnevni gubici u mirovanju oko 2,5 l. Voda se gubi urinom (1500 ml), znojenjem (600 ml), preko plua (300 ml) i fecesom (100 ml). Gubitak se nadoknauje unosom tenosti (1200 ml), hranom (1000 ml) i stvaranjem tenosti tokom metabolikih procesa (300-350 ml). Pri fizikom radu ubrzava se i produbljuje disanje, a poveano je i odavanje toplote putem znojenja. Kod tekog fizikog rada znojenjem se u toku samo jednog sata moe izgubiti 2,02,8 l vode. Pored toga znojenjem se gube i elktroliti Na i K (2,3-3,4 grama po litru znoja). Zbog svega ovoga kod tekog fizikog rada neophodna je nadoknada tenosti da bi se spreio gubitak vode i tako izbegle posledice hipohidratacije. Efikasnost rehidratacije zavisi od koliine i uestalosti uzimanja tenosti, njene temperature i sastava. to se sastava tie najvanije je dati vodu, moe se dodati i neto malo NaCl (10-30 mMol/l), ali oprezno jer e
31
MINERALNE MATERIJE Mineralne materije su neorganska komponenta tela koja ini oko 4 % ukupne telesne mase. U telu postoji preko 60 mineralnih materija, ali se bitnim smatraju samo 22, od ega su 7 takozvani makrominerali, a ostali su oligoelementi ili ak ultraoligoelementi od kojih su vaniji samo neki.
hipertonini rastvor izvui vodu u interstinijum. Zato se za manje gubitke preporuuje dodavanje neto vie soli u hranu. ETIRI GRUPE NAMIRNICA OSNOV ZA PLANIRANJE PRAVILNE ISHRANE Ameriko dijetetsko drutvo predlae sledeu piramidu pravilne ishrane kao vodi za racionalnu ishranu.
Vrh piramide Vidljive masti i eeri Drugi nivo: Mleko i Meso Prvi nivo: Voe i Povre Osnova piramide: itarice, Proizvodi od ita, Zrnasta hrana (ine osnovu tzv. Mediteranske ishrane)
Energetski obroci se planiraju prema teini rada najbrojnije kategorije radnika u firmi. Na drugoj strani kolektivna ishrana treba da obezbedi visoko vredne namirnice radi spreavanja najeih deficita tzv. zatitni obroci sastavljeni od namirnica velike hranljive gustine za pojedine nutrijente. Npr. Mleko, proizvodi bogati vitaminima B2, A, D, C i mineralima Fe (iznutrice) Ako postoji rizik od meanih deficita, mogu se pratiti preporuke o minimalnom unosu (1200 kcal). Energetska vrednost obroka koja se uzima u vreme osmoasovnog radnog vremena treba da pokriva 35-40% dnevnih potreba podeljeno u dva obroka od 15 i 25% Ovo se odnosi na radnike u prepodnevnoj i popodnevnoj smeni, dok je za nonu smenu dovoljno samo 15%.
Planiranje optimalne ishrane u praksi omogueno je svrstavanjem namirnica u etiri grupe: 1. itarice i proizvodi od ita; 2. Voe i povre; 3. Mleko i mleni proizvodi; 4. Meso, riba, jaja. Za svaku grupu odreena je osnovna porcija, kao i uee odreene grupe namirnica u ukupnom energetskom unosu izraeno kao broj osnovnih porcija. Iz svake od ovih grupa mora biti prisutna jedna, a poeljno je i vie namirnica u koliini koja je proporcionalna energetskim zahtevima. Unos vidljivih masti zavisi od energetskog unosa pri emu nesme da pree 35% ukupno unete energije. Poveanje energetskog unosa preko 2800 cal najveim delom 70-75% treba da bude u obliku UH, a 10% u obliku belanevina. To se postie poveanjem broja porcija namirnica iz grupe hleba, povra i voa, poveanjem broja obroka i raznovrsnou namirnica iz iste grupe upotrebljene u jednom obroku.
1. PRVI OBROK Navike naih ljudi su takve da oni najee ne dorukuju, a obilno ruaju i veeraju, tako da u prvu jutarnju smenu dolaze gladni. Tokom noi jetra je svoje rezerve glikogena sa 80-100 g svela na 20 grama. Zato bi bilo nepohodno na samom poetku jutarnje smene obezbediti mali mlenougljenohidratni obrok (10-15 minuta pre poetka rada dati koktel od 200ml jogurta i 200ml vonog soka, 30g meda i na kraju kafa kao napitak) ukupno 380 kcal. 2. DRUGI OOBROK Drugi obrok bi trebalo dati 4-5 sati nakon poetka rada, u vreme kada je zamor najizraeniji. Ovaj obrok bi bio pogodan za unos vrednih belanevina, minerala i vitamina koji bi mogli nedostajati. Drugim reima to bi bio meoviti obrok mesa i povra koji bi obezbeiva ododatnih 20-25% ukupne energije. Primer: 240g hleba, 100g mesa ili ribe, ili prerevina, sira ili jaja, 30g ulja (mast ili margarin ili buter), 220g povra ili 70g leguminoza, 150g salate i 130g voa. U uslovima poviene temperature okoline ili poveane radiacione toplote, neophodno je obezbediti dovoljne koliine hladnih napitaka. Objekat, restoran i kuhinja za pripremu obroka treba da zadovoljavaju osnovne higijenske norme, Takoe treba voditi rauna i o ureenju tog prostora, kao i o nainu serviranja hrane i drugim momentima s`obzirom da hrana nema samo svojstvo da zasiti. Ona je esto faktor okupljanja, sredstvo komunikacije meu ljudima, te nije zanemarljiv elemenat i u stvaranju dobre radne atmosfere.
KOLEKTIVNA ISHRANA Pri planiranju ishrane u radnim kolektivima neophodno je prethodno ispitivanje ishrane i stanja uhranjenosti lanova kolektiva, kao i procena zdravstvenog stanja zapoljenih. Kolektivna ishrana treba da obezbedi adekvatnu koliinu energije za svaku kategoriju radnika kako bi se spreilo iscrpljivanje glikogenskih depoa i pojava zamora sa odgovarajuim smanjenjem radne sposobnosti.
32
POVREDA NA RADU
ZAKONSKA DEFINICIJA POVREDE NA RADU Povreda na radu je povreda osiguranika prouzrokovana neposrednim i kratkotrajnim mehanikim ili hemijskim dejstvom, kao i povreda prouzrokovana naglim promenama poloaja tela, iznenadnim optereenjem tela ili drugim promenama fiziolokog stanja organizma, pod uslovom da je nastanak povrede
33
uzrono vezan za obavljanje poslova odnosno radnih zadataka. Povredom na radu smatra se i : 1. Povreda koju osiguranik pretrpeo na redovnom putu od stana do mesta rada i obrnuto, na putu preduzetom radi izvrenja radnih zadataka i na putu preduzetom radi stupanja na rad. 2. Povreda osiguranika nastalo kao iskljuiva posledica nekog nesrenog sluaja ili vie sile, za vreme obavljanja poslova odnosno radnih zadataka ili u vezi sa njima. 3. Povreda koju osiguranik pretrpi pri obavljanju poslova i zadataka u vezi sa akcijama spasavanja ili odbrane od elementarnih nepogoda ili nesrea, pri obavljanju javnih i drugih drutvenih funkcija ili graanskih dunosti na poziv dravnih i drugih ovlaenih organa, pri vrenju obavezne vojne slube i pri obavljanju drugih poslova i zadataka za koje je zakonom utvreno da su od opteg drutvenog interesa. Povredom na radu moe se smatrati samo povreda izazvana obavljanjem posla pod uslovom da postoji i vremenska i prostorna povezanost sa obavljanjem tog posla.
DEFINISANJE POVREDE NA RADU SA STANOVITA POSLEDICA Povreda na radu predstavlja naruavanje zdravlja, fizikog ili psihikog integriteta linosti, trenutno ili na due vreme. Naruenje fizikog integriteta podrazumeva oboljenje, telesno oteenje (lake ili tee), fizilku bol i smrt Naruenje psihikog integriteta podrazumeva poremeaj psihikog zdravlja sa trajnim ili vremenski ogranienim posledicama. Povrede na radu su dakle posledica jednokratnog delovanja uzronika, a profesionalne bolesti su rezultat trajnog, uzastopnog delovanja uzronika. Posledica profesionalnih bolesti i povreda na radu mogu biti: 1. Bolesno stanje; 2. Privremena nesposobnost za rad; 3. Smanjenje radne sposobnosti; 4. Gubitak radne sposobnosti; 5. Telesno oteenje; 6. Smrt.
34
ili gubitak radne sposobnosti (invalidnost), telesno oteenje ili smrt osiguranika. 1. PRAVO NA INVALIDSKU PENZIJU Ako kao posledica povrede na radu ili profesionalne bolesti nastupi gubitak radne sposobnosti, osiguranik stie pravo na invalidsku penziju u punom iznosu, bez obzira na duinu radnog staa. PRAVO NA PORODINU PENZIJU Ako kao posledica povrede na radu ili profesionalne bolesti nastupi smrt radnika, lanovi domainstva stiu pravo na porodinu penziju. PRAVO NA NOVANU NADOKNADU ZA TELESNO OTEENJE Pod telesnim oteenjem podrazumeva se naruenost fizikog integriteta i opte ivotne sposobnosti, tj. gubitak, bitnije oteenje ili znatnija onesposobljenost pojedinih organa ili delova tela, to oteava normalnu aktivnost organizma i iziskuje vee napore u ostvarivanju ivotnih potrerba, bez obzira na to dali to oteenje prouzrokuje ili ne pruzrokuje invalidnost. PRAVO NA POMO I NEGU PRAVA IZ RADNOG ODNOSA 1. PRAVO NA MATERIJALNU NADOKNADU TETE Materijalna teta u sluaju smrti radnika 1. Izgubljena zarada 2. Trokovi leenja 3. Trokovi sahrane Materijalna teta u sluaju telesne povrede i naruenog zdravlja 1. Trokovi leenja 2. Izgubljena zarada za vreme leenja 3. Izgubljena zarada zbog delimine ili potpune nesposobnosti za rad posle leenja 4. Trajno gubljenje ili smanjenje mogunosti za dalji razvoj i napredovanje PRAVO NA NE-MATERIJALNU NADOKNADU TETE 1. Naknada za fiziku bol 2. Naknada za duevnu bol (zbog naruenosti, zbog teke invalidnosti ili smrti bliskog lica) 3. Naknada za strah UTVRIVANJE POVREDA NA RADU I PROFESIONALNIH BOLESTI Utvrivanje uzrono-posledinog odnosa izmeu obavljanja poslova i nastanka patolokog stanja, kao i procena oteenja ili gubitka pojedinih funkcija organa ili organskih
sistema, odnosno dijagnostikovanje bolesti, osnovni su zadaci lekara medicine rada. Oteenje zdravlja nastaje delovanjem specifinih noksi iz radne sredine, a poznavanje tih noksi prvi je korak u reavanju postavljenih zadataka. PROFESIONALNE TETNOSTI Su svi tetni inioci kojim je radnik izloen u toku rada, a koji mogu uticati na oteenje zdravlja. Profesionalna oteenja nastaju kada se nokse pojavljuju u takvom obliku, koliini odnosno intenzitetu i deluju na takav nain i tako dugo da mogu uspostaviti potreban dodir s organizmom i tako izazvati prolazno ili trajno oteenje organizma. Nokse koje se pojavljuju pri radu mogu biti: 1. Fizike prirode Temperatura, Vlaga, Strujanje vazduha, Pritisak, Zraenje, Buka, Vibracije i dr. 2. Hemijske prirode Praine, Metali, Organski rastvarai, Gasovi, Pesticidi, Plastine mase. 3. Bioloke prirode Virusi, Bakterije, Paraziti, Gljivice i dr. Delovanje ovih profesionalnih tetnosti na radnike omoguuje 1. Loa odnosno nepotpuna organizacija rada, kao i nain izvoenja rada. 2. Opti higijenski uslovi na radnim mestima 3. Specijalni uslovi na radnim mestima (vrsta tehnolokog procesa, opta tehnika i lina zatita i dr) 4. Individualne razlike u otpornosti i osetljivosti radnika. Delovanje profesionalnih tetnosti potpomau: 1. Nefizioloki uslovi rada - Prekovremeni rad, Prekomerni intenzitet rada, Neracionalni sistem rada, Statika optereenja i preoptereenja pojedinih organa, Prisilni poloaj pri radu i dr. 2. Nepovoljni higijensko-tehniki uslovi u radnoj prostoriji Nedovoljna kubatura, Loa ventilacija itd Najee se radi o istovremenom delovanju vie profesionalnih tetnosti, to zahteva poznavanje njihovog meusobnog reagovanja i udruenog tetnog delovanja na organizam. Takoe je neophodno dobro poznavanje tehnolokog procesa rada.
2.
3.
4.
2.
RADNA ANAMNEZA Uzroci i izvori povreda na radu najee su oigledni. Dokazati uzronu povezanost nekog hroninog patolokog stanja ili bolesti sa radom najee nije jednostavno. Pored dobrog poznavanja tehnolokog procesa (opisa) i podataka o profesionalnih tetnosti dobijenih ambijentalnim monitoringom, za utvrivanje
35
profesionalnih bolesti neophodno je od samog radnika uzeti anamnestike podatke o radu. Podaci se uzimaju za sve poslove koje je radnik obavljao tokom svog radnog veka. DIJAGNOZA Primenjuju se svi invanzivni i neinvanzivni dijagnostiki postupci i procedure koji se primenjuju i u drugim granama medicine. Cilj je to ranije utvrditi morfoloki supstrat oteenja organa ili sistema, kao i poetni ispad neke funkcije, pre klinikih manifestacija bolesti. Otkrivanje oteenja u subklinikoj fazi omoguava prekid daljeg izlaganja profesionalnim tetnotima. 1. Biomarkeri ekspozicije Specifini bioloki testovi kojima se moe otkriti postojanje profesionalne tetnosti ili produkata njene transformacije u organizmu.
2.
Biomarkeri efekta - Testovi kojima se mogu otkriti rani tetni efekti profesionalnih noksi. Pri postavljanju konane dijagnoze neophodno je iskljuiti sve druge etioloke faktore koji mogu dovesti do slinih patolokih stanja.
LEENJE Specifinosti u terapiji profesionalnih oteenja svodi se na prekid daljeg delovanja profesionalnog uzronika i eventualno ubrzano eliminisanje uzronika iz organizma (terapija helatima). Odluka o trajanju prekida kontakta sa uzronikom, koji je do oteenja doveo, o odsustvovanju sa posla i o tome dali pacijent sme opet biti izloen istoj ili slinoj profesionalnoj tetnosti, specifina je delatnost medicine rada i spada u domen ocenjivanja radne sposobnosti.
1.
2.
3.
4. 5.
6.
VAEE ZAKONSKE OBAVEZE U NAOJ ZEMLJI I - PRAVILNIK O UTVRIVANJU PROFESIONALNIH BOLESTI (Sl. glasnik RS 105/2003)
36
Dijagnozu treba da postavlja specijalista medicine rada, koji pored medicinskih injenica poznaje i uslove na radnom mestu obolelog, podatke o kretanju u slubi i podatke o zdravstvenom stanju obolelog tokom rada. Arbitraa treba da je u kompetenciji referentne zdravstvene ustanove za medicinu rada. Dispanzerski nadzor nad licima koja su pod uticajem profesionalnih tetnosti jedan je od osnovnih uslova za blagovremeno i tano dijagnostikovanje profesionalne bolesti, Zakon nalae obavezne Periodini pregledi radnika koji rade na radnim mestima sa poveanim rizikom. ETIKI I DEONTOLOKI PRINCIPI Prijem radnika na posao, informisanje o uslovima na radu i nainu zatite na radu od
profesionalnih tetnosti, slanje u zdravstvenu ustanovu radi dijagnostikovanja profesionalne bolesti, soptavanje dijagnoze i ocena radne sposobnosti sve to moe izazvati sumnju bolesnika i deontoloke probleme. Zato kada razgovara sa bolesnikom o njegovoj bolesti misli ta govori, kome govori, zato govori i kako to razume bolesnik, njegovi roaci i drugi ljudi. Informacija o zdravstvenom stanju radnika pojedinca moe biti dostavljena samo radniku lino i njegovom ordinirajuem lekaru. Poslodavcu, slubi zatite na radu, inspekciji i sl. mogu biti dostavljani samo zdravstveni podaci za grupu radnika.
5.
6. 7. 8. 9. 10. 11.
Trovanje cinkom ili njegovim jedinjenjima Trovanj bakrom ili njegovim jedinjenjima Trovanje aluminijumom ili njegovim jedinjenjima Trovanje kobaltom ili njegovim jedinjenjima Trovanje kalajem ili njegovim jedinjenjima Trovanje antimonom ili njegovim jedinjenjima Profesionalna bolest Trovanje halogenim elementima i njihovim derivatima Trovanje sumporom ili njegovim jedinjenjima Trovanje azotnim jedinjenjima Trovanje ugljenmonoksidom Trovanje cijanom ili njegovim jedinjenjima Trovanje alifatinim uglovodonicima Trovanje ciklinim uglovodonicima ili njihovim homolozima Trovanje nitro i amino derivatima ugljovodonika Trovanje halogenim derivatima ugljovodonika Trovanje ugljendisulfidom
38
Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Zn ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Cu ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Al ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Co ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Sn ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Sb ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije)
Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema
19.
20. 21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
1.2.TROVANJA GASOVIMA Poslovi i radna mesta Uslovi za priznavanje bolesti na kojima se bolest pojavljuje kao profesionalne Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim ekspozicija halogenim elementima ili efektom na koi, sluzokoama i respiratornom njihovim jedinjenjima sistemu (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim ekspozicija sumporu ili njegovim efektom na koi, sluzokoama i respiratornom jedinjenjima sistemu (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim Poslovi i radna mesta na kojima postoji efektom na koi, sluzokoama i respiratornom ekspozicija azotnim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) sistemu Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva Poslovi i radna mesta na kojima postoji od sledeih organa ili organska sistema CNS, Srce i ekspozicija ugljenmonoksidu (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) krvni sudovi, Krv i krvotvorni organi Klinika slika trovanja sa asteno-vegetativnim Poslovi i radna mesta na kojima postoji manifestacijama i specifinim oteenjima dva od ekspozicija cijanu ili njegovim sledeih organa ili organska sistema Nervni sistem, jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) titasta lezda, Krv i krvotvorni organi. 1.3.TROVANJA RASTVARAIMA Izraena klinika slika trovanja sa specifinim Poslovi i radna mesta na kojima postoji oteenjima dva od sledeih organa ili organskih ekspozicija alifatinim ugljovodonicima sistema Krv i krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Nervni sistem Poslovi i radna mesta na kojima postoji Izraena klinika slika trovanja sa specifinim ekspozicija ciklinim ugljovodonicima ili oteenjima dva od sledeih organa ili organskih njihovim homolozima sistema Krv i krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Nervni sistem Klinika slika trovanja sa pojavom katarakte ili Poslovi i radna mesta na kojima postoji specifinim oteenjem dva od sledeih organa ili ekspozicija nitro i amino derivatima organskih sistema Krvi i krvotvorni organi, Jetra, ugljovodonika (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Bubrezi i Nervni sistem Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva ekspozicija halogenim derivatima od sledeih organa ili organska sistema Krv i ugljovodonika krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i Nervni sistem (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva od sledeih organa ili organska sistema Organ vida, CNS, ekspozicija ugljendisulfidu (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) PNS, ili tri od ostalih organa ili organskih sistema
Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva Trovanje alkoholima ili ekspozicijaalkoholima, estrima, etrima, od sledeih organa ili organska sistema Krv i 28. estrima ili etrima ili aldehidima ili ketonima krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i Nervni sistem aldehidima ili ketonima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Trovanje pesticidima koji nisu obuhvaeni po drugim takama Pravilnika Profesionalna bolest Oboljenja izazvana jonizujuim zraenjem Oboljenja izazvana nejonizujuim zraenjem Oboljenja izazvana povienim ili snienim atmosferskim pritiskom Oboljenja izazvana bukom Oboljenja izazvana vibracijama 1.4.TROVANJA PESTICIDIMA Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija pesticidima koji nisu Izraena klinika slika trovanja sa specifinim obuhvaeni pod drugim takama oteenjima dva organa ili organskih sistema (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima se bolest pojavljuje Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija otvorenim i zatvorenim izvorima jonizujueg zraenja (dokaz o trajnanju ekspozicije najmanje 5 godina i intenzitetu ekspozicije - linom biodozimetrijom ili merenjem radioaktivnosti urina) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija nejonizujuem zraenju (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta kesonaca, ronilaca i letakog osoblja (dokaz o ponovljenim naglim dekonpresijama) Poslovi i radna mesta na kojima se dolazi u kontakt sa bukom preko dozvoljenog nivoa (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija vibracijama (dokaz o trajanju ekspozicije najmanje 5 godina) Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne Klinika slika sa morfolokim i funkcionalnim promenama u krvi i krvotvornim organima ili koi (ulcerozni radiodermatitis) ili onog soiva (katarakta) ili hipotireoze izazvane radioaktivnim jodom Morfoloke i funkcionaln promene na organu vida (katarakta) Ponovljene vazdune embolije i ispadi funkcije CNS ili miokarda ili plua ili kotanog sistema Obostrano perceptivno oteenje sluha preko 30% po Fowler-Sabineu. Dokaz o progresiji oteenja sluha tokom rada u buci. Klinika slika sa morfolokim ili funkcionalnim promenama na vaskularnom i neuromuskularnom ili kotanom sistemu Klinika slika hroninog zapaljenja lakatne ili ramene ili prepatelarne burze sa umanjenjem funkcije zahvaenog zgloba Klinika slika sa morfolokim znacima hronine kompresije i funkcionalnim ispadima Klinika slika paralize perifernog nerva
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36. 37.
38.
Hronini burzitis Poslovi i radna mesta na kojima postoji zglobova nastao usled dugotrajno prenaprezanje i dugotrajan prenaprezanja i pritisak na burze (najmanje 5 godina) dugotrajnog pritiska Poslovi i radna mesta na kojima postoji Sindrom karpalnog dugotrajno prenaprezanje i dugotrajan tunela pritisak na aku i podlakticu Paraliza nerava usled Poslovi i radna mesta na kojima postoji dugotrajno prenaprezanje i dugotrajan prenaprezanja i dugotrajnog pritiska pritisak na periferni nerv Poslovi i radna mesta na kojima postoji Oteenje meniskusa optereenje kolena u nefiziolokom kolena usled dugog poloaju (dokaz o trajanju optreenja optereenja u kolena - najmanje 5 godina, sa dnevnim nefiziolokom poloaju optereenjem od najmanje 1/3 radnog vremena)
Poslovi i radna mesta na kojima je ostvaren parenterealni kontakt sa uzronikom bolesti Poslovi i radna mesta na kojima je ostvaren parenteralni kontakt sa uzronikom bolesti Poslovi i radna mesta na kojima je ostvaren parenterealni kontakt sa TBC bacilom
Klinika slika hepatitisa (dokaz o parenteralnoj infekciji sa biolokim agensom i vremenskoj i prostornoj povezanosti sa pojavom bolesti) Klinika slika AIDS-a (dokaz o parenteralnoj infekciji sa biolokim agensom i vremenskoj i prostornoj povezanosti sa pojavom bolesti) Klinika slika tuberkuloze prouzrokovane bacilom tuberkuloze rezistentnim na antituberkulozne lekove.
4.0.BOLESTI PLUA
Redb r. 44. 45. 46. 47. 48. Profesionalna bolest Silikoza plua Siliko-tuberkuloza Azbestoza plua Pneumokonioza rudara ugljenokopa Pneumokonioza uzrokovana tvrdim metalima Bisinoza plua Poslovi i radna mesta na kojima se bolest pojavljuje Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija praini slobodnog silicijumdioksida (dokaz o intenzitetu i trajnju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija praini slobodnog silicijumdioksida (dokaz o intenzitetu i trajnju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija azbestnim vlaknima (dokaz o intenzitetu i trajnju ekspozicije) Poslovi i radna mesta u rudnicima uglja sa podzemnom eksploatacijom (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi proizvodnje i obrade tvrdog metala(dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija praini pamuka, lana i konoplja, posebno u poetnim fazama prerade (dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije najmanje 10 godina) Poslovi i radna mesta na kojima dolazi do kontakta sa materijamakoje izazivaju alergijsko ili iritativno dejstvo na disajne puteve (dokaz o ekspoziciji) Poslovi i radna mesta na kojima su radnici eksponovani sporama gljivica i heterolognim proteinima (dokaz o ekspozicij) Poslovi i radna mesta na kojima su radnici eksponovani alergogenim materijama (dokaz o ekpoziciji) Poslovi i radna mesta na kojima dolazi do kontatkta sa iritirajuom prainom (dokaz o intenzitetu i tejanju ekspozicije najmanje 10 godina) Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne Kliniki nalaz sa Ro-promenama na pluima, profuzije 1/1 i poremeajem plune ventilacije najmanje srednjeg stepena ili vei stepen profuzije Ro-promena. Kliniki nalaz sa Ro-promenama na pluima, profuzije 1/1, kao i znacima aktiven tuberkuloze plua Kliniki nalaz sa Ro-promenama na pluima, profuzije 1/1 i poremeajem plune ventilacije najmanje srednjeg stepena ili vei stepen profuzije Ro-promena. Kliniki nalaz sa Ro-promenama na pluima, profuzije 1/1 i poremeajem plune ventilacije najmanje srednjeg stepena ili vei stepen profuzije Ro-promena. Kliniki nalaz sa Ro-promenama na pluima, profuzije 1/1 i poremeajem plune ventilacije najmanje srednjeg stepena ili vei stepen profuzije Ro-promena. Klinika slika bisinoze u drugom i treem stadijumu bolesti Klinika slika astme sa verifikacijom napada u toku rada, pozitivnim nespecifinim i specifini bronhoprpvokativni testovi. u sluaju kada je bronhoprovokativni test kontraindikovan, pozitivni imunoloki testovi. Klinika slika sa specifinim Ro-promenama na pluima, poremeaj ventilacije plua srednjeg stepena, pozitivan specifini bronhoprpvokativni test i specifine imunoloke promene Klinika slika sa izraenim promenama na gornjim disajnim putevima i pozitivnim ekspozicionim i specifinim imunolokim testovima Klinika slika hroninog opstruktivnog bronhitisa, sa poremeajem plune ventilacije tekog stepena (FEV12%). Normalan spirometriski nalaz pri zaposlenju, dokaz o progresiji oteenja plua tokom rada, dokaz da je obolela osoba oduvek bila nepua.
49.
50.
Astma
51.
Egzogeni alergijski bronhoalveolitis Angioneurotski edem gornjih disajnih puteva Hronini opstruktivni bronhitis
52.
53.
40
Pre nego to se pristupi ispitivanju elemenata mikroklime treba se upoznati sa geografskim i geolokim osobinama mesta gde je lociran proizvodni pogon, kao i sa tehnolokim procesom u celini. Merenje se vri na radnom mestu u zoni rada, ako je ova zona iroka merenja treba vriti na vie mesta ili tamo gde radnik najvie boravi. Merenje se obino vri na visini od 1,2-1,5 metara od poda. U radnoj prostoriji povrine do 100 m2 merenje se vri najmanje na jednom mestu i za svakih sledeih 100 m2 na jo po po jednom mernom mestu. Zbog znatnih varijacija mikroklimatskih faktora najbolje je njihovo kontnuirano praenje, ako za to nepostoje tehniki uslovi, merenja treba vriti u razliitim godinjim dobima, u toku dana i noi, na poetku, sredini i kraju radnog vremena, u razliitim fazama tehnolokog procesa, za vreme rada ventilacionih i drugih ureaja, sa uporednim merenjem u spoljanjoj sredini. Dobijeni rezultati merenja se dokumentuju i uporeuju sa propisanim normama, na osnovu ega se daje ocena i zakljuak o naenom stanju mikroklime i eventualno predlau mere za poboljanje nepovoljnih mikroklimatskih uslova.
TEMPERATURA VAZDUHA
Toplota tela - Koliina energije tela koja je uslovljena brzinom kretanja molekula u njemu. Temperatura tela - Stepen zagrejanosti tela koja zavisi od koliine toplotne energije koju to telo sadri. Temperaturne skale - Za odreivanje stepena zagrejanosti koriste se etiri temperaturne skale: Celzijusova, Farenhajtova, Reomirova, Apsolutna skala.
41
TOPLOTNI GREVI
ETIO-PATOGENEZA Javljaju se posle dugotrajnog dejstva visokih spoljnih temperatura i u toplim pogonima kod radnika koji obavljaju teak fiziki rad. Osnovni poremeaj je povean gubitak soli iz organizma putem znojenja. KLINIKA SLIKA - e - Slabost - Glavobolja - Bolni grrvi u rukama i nogama - Podrhtavanja i grenja raznih grupa miia - Koa bleda, suva, ponekad cijanotina, nos uiljen - Rad srca ubrzan, tonovi tihi - Krvni pritisak obino snien - Telesna temperatura normalna ili sniena - Poveanje koliine Er i Hg uz smanjenje hlorida.
TOPLOTNI UDAR
ETIO-PATOGENEZA Javlja se kod neklimatizovanih osoba koje su izloene teem fizikom radu u toploj i vlanoj sredini. Moe se ispoljiti u vidu lakog ili tekog poremeaja termoregulacije. Osnovni poremeaj je intra i ekstracelularna dehidratacija. Zbog intracelularne dehidratacije elije propadaju, pa se u ekstracelularnoj tenosti nalaze produkti raspadanja. U krvi se poveava sadraj kalijuma, fosfora, lipida. eera, ureje i mokrane kiseline. Alkalna rezerva se smanjuje i pH opada. Produkti raspadanja elija i poveana temperatura naruavaju termoregulacionu funkciju hipotalamusa, pa nastaje paradoksalna reakcija vazokonstrikcije krvnih sudova u koi. KLINIKA SLIKA I - LAK TOPLOTNI UDAR (Toplotna slabost) - Opta slabost - Vrtoglavica - um u uima - e - Glavobolja - Znojenje - Treperenje pred oima - Poviena T (38-390) - Pad krvnog pritiska - Koa crvena, topla i vlana - Ubrzan i slabo punjen puls - Ubrzano i povrno disanje. II - TEAK TOPLOTNI UDAR Nastaje kao posledica gubitka tenosti i elektrolita putem znojenja, to dovodi do cirkulatornog oka. Javlja ju se svi simptomi kao i kod lakog oblika, ali se brzo razvija: - Hipertermija do 420C - Koa bleda, suva, topla i cijanotina - Fascikulatorna podrhtavanja miia - Mogue su epileptiformne i tetaniformne krize - Plitak gubitak svesti do duboke kome - Smrt ako se ne prui pomo
SUNANICA
ETIOPATOGENEZA Poremeaj termoregulacije koji nastaje direktnim dejstvom sunevih zraka na otkrivenu glavu. Pri direktnom dejstvu sunca na glavu oko 99% toplotne energije apsorbuje se u koi i kostima glave. Jedan manji deo IC-zraka (oko 1%) prodire do tvrde modanice izazivajui njenu hipertermiju sa prateom hiperemijom modanica i mozga. KLINIKA SLIKA - Opta slabost - Glavobolja - Vrtoglavica - Treperenje pred oima - Munina, povraanje - Crvenilo lica - Poveana telesna T - Ubrzan puls i disanje - Pojaano znojenje - Cheyne-Stokes disanje - kod tekih oblika - Poremeaj svesti sve do duboke kome - Zastoj rada srca i disanja i smrt. PREVENCIJA Zatita glave od direktnog dejstva sunca.
43
Smanjenje cirkuliue krvi u oblasti splenikusa naruava funkcije organa za varenje, used ega se hrana due zadrava u eludcu i crevima. Unoenjem vee koliine vode per-os smanjuje se baktericidna sposobnost eludanog soka. Sve to dovodi do poremeaja u funkciji GIT-a i bubrega.
4. 5. 6.
KLINIKA SLIKA 1. Neurastenija 2. Hipotonija 3. Smanjena sekretorna funkcija eludca 4. Disfunkcija bubrega.
Obezbeuje izolaciju izvora toplotne energije i udaljavanje radnika sa mesta visoke temperature. TOPLOTNA IZOLACIJA Mera zatite od irenja toplote i toplotnog zraenja (vrata, poklopci i sl.) EKRANIZACIJA Ima ulogu da reflektuje ili apsorbuje toplotu (vodene zavese, vazdune zavese i dr.) OPTA VENTILACIJA SA KONDICIONIRANJEM VAZDUHA
2.
44
2.
3. 4.
5.
6.
- Graviditet RADNA MESTA SA POSEBNIM USLOVIMA RADA Radna mesta na kojima je temperatura visoka proglaavaju se za radna mesta sa poveanim rizikom. PREVENTIVNI PREGLEDI (Prethodni i periodini ) SKRAENJE RADNOG VREMENA I PRODUENJE GODINJEG ODMORA Mere zatite koje se primenjuju ako je temperature izuzetno visoke, a pri tom su prisutne i druge tetnosti. EDUKACIJA RADNIKA U cilu upoznavanja radnika sa dejstvom i posledicama visokih temperatura. REKREACIONI TRETMANI Boravak u klimatskim centrima uz odgovarajue fizikalne procedure.
hladna, a u fazi zagrevanja se javlja crvenilo i otok Kod ozeblina se u fazi zagrevanja javlja i urtikarija sa svrabom i perutanjem koe u kasnijoj fazi. 2. PROMRZLINE DRUGOG STEPENA Pored otoka u fazi zagrevanja stvaraju se mehurovi (plikovi i bule) ispunjeni bistrom ili lako zamuenom tenou, ijim prskanjem se otvaraju rane koje sporo zarastaju. 3. PROMRZLINE TREEG STEPENA Ovde su mehurovi ispunjeni krvavim i prljavim sadrajem, nekroza kiva prodire ponekad sve do kosti. Posle nekoliko nedelja izmeu izumrlog i zdravog tkiva javlja se demarkaciona linija.
2.
ROVOVSKO STOPALO Sree se kod vojnika i radnika izloenih niskoj temperaturi i vlazi, koji dugo rade u stojeem poloaju. Kliniki na delovima stopala koji su izloeni pritisku javlja se nekroza tkiva i otoci stopala. BLEDILO PRSTIJU Nastaje pri ponovljenom izlaganju niskoj temperaturi, a zahvata jedan prst ili vie njih. Kliniki bledilo i hladnoa koe, parastezije, oteani pokreti prstiju i gubitak osetljivosti.
NORMATIVI
Propisane norme za temperaturu vazduha u radnoj sredini zavise od: Vrste rada (lak, srednje teak ili teak), Postojanja izvora toplote u radnoj prostoriji, Spoljne temperature. Kreu se u intervali od 12-280C.
2.
AKUTNE PROMRZLINE Nastaju pri kratkotrajnom izlaganju delova tela veoma niskim temperaturama (-30 do -500C). Npr. pri naputanju aviona na velikim visinama kada se neki deo zatitne opreme otrgne. HRONINE PROMRZLINE Nastaju usled dugotrajnog izlaganja relativno niskim temperaturama (-5 do -150C). Najee su promrzline nogu (80-90%), ruku (5%), a ostalo otpada na ui, nos, genitalije i drugo.
45
1.
Spoljnih faktora: spoljna temperatura, vlanost, strujanje vazduha, odevenost. 2. Unutranjih faktora: zamor, nispavanost, loa ishrana, rekovalescencija, poremeaj metabolizma. PRVA FAZA HLAENJA 1. Spazam krvnih sudova koe i sluzokoe 2. Nadraaja simpatikusa 3. Ubrzanje metabolizma i termoprodukcije 4. Poveanje krvnog pritisaka i srane frekfence 5. Ubrzanje disanja 6. Miino podrhtavanje. DRUGA FAZA HLAENJA Pri duem delovanju niskih temperatura, kao posedica dekonpenzacije termoregulacije javlja se 1. Slabljenje refleksa 2. Smanjenje osetljivosti 3. Usporeno i povrno disanje 4. Smanjenje krvnog pritiska i srane frekfence 5. Usporava se metabolizam i telesna temperatura opada 6. Javlja se disfunkcija CNS-a, gubitak svesti, to vodi u smrt. LEENJE 1. Postepeno zagrevanje celog tela 2. Kardiopulmonalna reanimacija.
2.
- od koe,
2. 3. 4. 5.
PROFESIONALNA ORIJENTACIJA Kontraidikacije za rad na niskim temperaturama su: - Osobe koje su ranije prelaale promrzline - KVS-oboljenja - Hronina respiratorna oboljenja - Oboljenja bubrega - Oboljenja kotano-miinog sitema - Endokrini poremeaji - Metaboliki poremeaji - Neurovaskularni poremeaji - Kahektini rekovalescenti - Starije osobe sa poremeajem cirkulacije. RADNA MESTA SA POVEANIM RIZIKOM SKRAENJE EKSPOZICIJE I PRODUENJE GODINJEG ODMORA EDUKACIJA RADNIKA - O znaaju primene mera zatite i tetnosti konzumacije duvana i alkohola. REKREACIONI TRETMANI - Boravak u klimatskim centrima uz odgovarajue fizikalne procedure.
VLANOST VAZDUHA
1. U atmosferskom vazduhu se uvek nalazi manja ili vea koliina vodene pare to ini vlanost vazduha. Apsolutna vlanost (Av) - je koliina vodene pare koja se nalazi u vazduhu u momentu merenja i izraava se u gramima po 1 m3 vazduha. Maksimalna vlanost (Mv) - je maksimalna koliina vodene pare, koju vazduh moe da sadri na odreenoj temperaturi. to je temperatura vazduha vea to je i Mv vea. Relativna vlanost (Rv) - je odnos izmeu apsolutne i maksimalne vlanosti izraen u procentima Rv % = (Av / Mv) x 100. Relativna vlanost predstavlja u stvari stepen zasienja vazduha vodenom parom. Sniavanjem temperature vazduha sniava se i maksimalna vlanost i u jednom trenutku ona se izjednaava sa apsolutnom vlanou, u tom trenutku poinje kondenzacija vodene pare tj njeno pretvaranje u kapljice vode. Relativna vlanost u tom trenutku je 100 %. Taka rose - je temperatura pri kojoj poinje kondenzacija vodene pare iz vazduha. Deficit vlanosti (Dv) - je razlika izmeu maksimalne i apsolutne vlanosti za datu temperaturu. Dv = Mv Av. Ako je to temperatura ovejeg tela onda govorimo o fiziolokom deficitu zasienja.
2.
3.
4. 5.
46
6.
Fizioloka relativna vlanost (FRv%) - je procentualni odnos izmeu apsolutne vlanosti na datoj temperaturi vazduha i maksimalne vlanosti pri temperaturi od 36,50C (temperatura tela).
Ova oboljenja uglavnom su posledica udruenog dejstva vlage i niske temperature, pri emu poveana vlanost potpomae njihov nastanak. Ovde spadaju 1. REUMATSKA OBOLJENJA 2. KOTANO-ZGLOBNA OBOLJENJA 3. MIINA OBOLJENJA 4. PREHLADNA OBOLJENJA i dr.
NORMATIVI
Poeljno je da u toplim pogonima relativna vlanost vazduha bude na donjoj granici fiziolokog optimuma. Za fizioloki optimum uzima se relativna vlanost od 40-60%, ali se dozvoljavaju i ire granice od 30-70%, to zavisi od vrste delatnosti i klimatske zone.
KRETANJE VAZDUHA
Pod kretanjem vazduha podrazumeva se pomeranje vazdunih masa u prostoru koje nastaje usled razlike u temperaturi odnosno razlike u pritiscima koji vladaju u pojedinim delovima vazduha iznad odreenih povrina. Brzina kretanja vazduha izraava se u metrima u sekundi. U prirodi kretanje vazduha moe biti: 1. Horizontalno (vetrovi) 2. Vertikalno (turbulencija) Prema karakteru kretanje vazduha moe biti: 1. Usmereno 2. Vrtlono
Visoka vlanost pogoduje razvoju mikroorganizama pa su ea razna bakteriska, gljivina, parazitarna i virusna oboljenja. Razvoj, opstanak i prenos izazivaa ovih oboljenja na oveka direktno zavisi od prisustva vode i vlage u vazduhu jer su svi ovi izazivai osetljivi na sasuenje. Niska temperatura praena visokim procentom vlage u vazduhu pogodna je za razvoj i irenje virusa koji izazivaju zapaljenja gornjih disajnih puteva (influenca, velika grupa adenovirusa itd.).
VRSTE VENTILACIJA
PRIRODNA VENTILACIJA
Prirodna ventilacija predstavlja izmenu vazduha u prostoriji koja nastaje kao posledica razlike vazdunog pritiska u spoljnoj sredini i prostoriji. Prirodna ventilacija se obavlja kroz vrat, prozore ili namenski izgraene ventilacione otvore. Radi regulisanja broja izmene vazduha otvori za aeraciju moraju imati eluzine ili specijalne zavese kojima se regulie veliina otvora. Otvori na vetrovitoj strani zida, ako postoji dominantan vetar moraju se praviti na razliitim visinama. Leti se otvaraju nii otvori (do 2 m visine) da bi hladni i gui vazduh ulazio u prostoriju, a zimi se otvaraju visoko postavljeni otvori (iznad 4 m) kako bi se spreio ulazak hladnog i vlanog vazduha.
ALERGIJSKA OBOLJENJA
Visok procenat vlage i spoljne temperature potpomae razvoj brojnih alergiskih oboljenja. Poznato je da u objektima gde su vlanost i temperatura visoki dolazi do razvoja gljivica plesni i drugih mikroorganizama koji mogu izazivati alergiska oboljenja.
VETAKA VENTILACIJA
Vetaka ventilacija predstavlja izmenu vazduha u prostoriji koja nastaje radom namenski izgraenih mehanikih ureaja koji
47
dovode ist vazduh u prostoriju, a odvode zagaen i zagrejan vazduh iz prostorije. Vetaka ventilacija moe biti: 1. OPTA - ako pokriva celu prostoriju. 2. LOKALNA - ako pokriva samo pojedine delove prostorije gde postoje vei zahtevi (npr. topli izvori). Kod vetake ventilacije spoljni vazduh koji se dovodi u prostoriju moe se prethodno kondicionirati (zagrejati ili rashaditi, ovlaiti ili osuiti). Ovo je najbolji vid vetake ventilacije jer se automatski reguliu mikroklimatski uslovi.
toplotno u uslovima intenzivnog toplotnog zraenja okolnih predmeta bez obzira na temperaturu okolnog vazduha, a gubie toplotu putem zraenja samo ako je temperatura okoline nia od 27-280C (temperatura spoljnih slojeva odee).
NORMATIVI
Propisane norme za energiju toplotnog zraenja na radnim mestima zavise od povrine tela koja je izloena zraenju. Dozvoljena energija zraenja max. 35W/m2 max. 70 W/m2 max. 100 W/ m2
NORMATIVI
1. Propisane norme za kretanje vazduha u radnoj sredini zavise od vrste rada, postojanja izvora toplote u radnoj prostoriji i od spoljne temperature i kreu se u intervali od 0,2 do 1,0 m/s.
Pri IC-zraenju iznad 100 W/m2 neophodna je upotreba individualnih sredstava za zatitu lica i glave.
TOPLOTNO ZRAENJE
Toplotno zraenje je EM-zraenje koje pripada spektu IC-zraenja. Emituju ga sva tela ija je temperatura iznad apsolutne nule tako to se deo toplotne energije tela pretvara u toplotno zraenje, zbog ega se to telo hladi. Najveu mo odavanja i apsorpcije toplotnog zraenja imaju crna tela. Energija toplotnog zraenja - izraava se u dulima ili kalorijama na 1 cm2 u minuti J/cm2 / min. Jaina toplotnog zraenja - nekog tela zavisi od njegove temperature i povrine. Koliina odavanja toplote putem zraenja proporcionalna je etvrtom stepenu apsolutne temperature Talasna duina toplotnog zraenja koje emituje neko telo smanjuje se sa poveanjem njegove T.
1. 2. 3. 4.
I - INDEKSI TOPLOTNOG STRESA 1. Indeks oekivane etvoroasovne koliine znoja (P4SR) 2. Indeks temperatura globus i vlanog termometra (WBGT) II - INDEKSI KONFORNOSTI MIKROKLIME 1. Operativna temperatura 2. Standardna temperatura 3. Efektivna temperatura 4. Korigovana efektivna teperatura
IZVORI EKSPOZICIJE
U raznim proizvodnim pogonima ovek je izloen toplotnom zraenju, a na otvorenom prostoru ovo zraenje dolazi od sunca. Organizam oveka e apsorbovati radiacionu
48
5. 6.
Indeks prognoziranog stepena nezadovoljnih (PPD) Lokalni diskonfor usled usmerenog strujanja
III - OKSFORDSKI INDEKS (WD) i dr. U posebnim uslovima, uzimaju se u ubzir i 1. Razlike u temperaturi izmeu zidova i vazduha 2. Razlike u temperaturi na razliitim visinama u prostoriji Ovo je naroito bitno u podzemnim objektima, saobraajnim sredstvima, brodovima i drugim mestima gde dolazi o izraenijeg hlaenja i zagrevanja zidova koji okruuju radni prostor. OPTIMALNI MIKROKLIMATSKI USLOVI Predstavljaju takav odnos fizikih parametara mikroklime koji ne dovodi do funkcionalnih poremeaja i naprezanja termoregulacionih mehanizama, to se osea kao prijatan toplotni konfor. Optimalni uslovi i zone udobnosti odreivani su na osnovu izjava veeg broja ispitanika o oseaju konfornosti u odnosu na temperaturu, vlagu, kretanje vazduha i toplotno zraenje. DOPUSTIVI MIKROKLIMATSKI USLOVI Predstavljaju takav odnos mikroklimatskih faktora koji dovodi do naprezanja termoregulacionih mehanizama i promena u fiziolokim sistemima, ali se promene nalaze u granicama fiziolokog prilagoavanja. Pri tom se subjektivno mogu oseati posledice mikroklimatskog diskonfora ali bez oteenja zdravlja. NORMATIVI
Pri ocenjivanju i normiranju mikroklimatskih parametara, mora se voditi rauna i o klimatskoj zoni. U tropskim i subtropskim zonama temperaturne granice za vazduh u radnim prostorijama pomeraju se: 1. Za lak rad 31 - 320C 2. Za srednje teak rad 30 - 310C 3. Za teak rad 29 - 300C Pri tom obavezno je da se brzina kretanja vazduha povea za 0,1m/s, a relativna vlanost smanji 5% za svaki stepen iznad gornje granice konfora.
BAROMETARSKI PRITISAK
Gasoviti omota zemljine kugle (atmosfera) ima svoju gustinu, masu i pritisak. Atmosferski pritisak vazduha je pritisak koji stub vazduha vri na povrinu od 1cm2 i jednak je zbiru vrednosti parcijalnih pritisaka gasova, koji su sastojci vazduha. Pritisak se u meteorologiji izraava u Milibarima ili Atmosferama, pored toga kao jedinica za pritisak koristi se i Milimetri ivinog stuba, a po meunarodnom mernom sistemu jedinica za pritisak je Paskal. Na nivou mora prosean atmosferski pritisak iznosi jednu atmosferu (760 mmHg, odnosno 101,3 kPa) Atmosferski pritisak vazduha se smanjuje sa poveanjem temperature vazduha i koliine vodene pare u njemu, kao i sa poveanjem nadmorske visine, pri emu se proporcionalno smanjuju i parcijalni pritisci gasova u gasovitoj smei (kiseonik, azot i dr.) Ispod nivoa mora vladaju iste zakonitosti kao i u atmosferi u odnosu na gustinu, pritisak i parcijalne pritiske pojedinih gasova (sa poveanjem dubine poveava se gustina i parcijalni pritisak gasova)
metara visine iznad nivoa poda ili platforme. 2. Stalna radna mesta - Mesto na kome radnik provodi vie od 50% radnog vremena ili 2 sata neprekidno u toku radnog vremena 3. Povremena radna mesta. Optimalni mikroklimatski uslovi podrazumevaju: 1. Temperatura vazduha 18 - 230C 2. Kretanje vazduha 0,18 - 0,6 m/sec Optimalne vrednosti efekivne temperature iznose: 2. Za lak rad 17 - 210C 3. Za umereno teak rad 15 - 180C 4. Za teak rad 12 - 150C
FIZIKE ZAKONITOSTI
Volumenski procenat kiseonika u vazduhu je prilino stala oko 21%, ali se njegov parcijalni pritisak (pO2) sa visinom smanjuje. Na visini od 3000 metara pO2 pada na 110 mmHg to jo uvek obezbeuje 93-94% oksihempglobina. Dalji pad pO2 (poveanje visine) dovodi do Hipoksije zbog nedostatka kiseonika u vazduhu. pO2 za razliite visine izraunava se iz barometarskog pritiska (B) na odreenoj visini i volumenskog procenta kiseonika u vazduhu (21%), po formuli pO2 = (B*21)/100. Na osnovu formule moemo zakljuiti da se oksigenacija krvi moe poveati poveanjem
49
volumenskog procenta kiseonika (npr. udisanje 100% O2) ili poveanjem ukupnog pritiska.
Koliina ratvorenog gasa u nekoj tenosti je proporcionalna koeficijentu rastvorljivosti i pritisku koji vlada iznad povrine te tenosti.
Najvei znaaj od svih rastvorenih gasovu u krvi i telesnim tenosima ima azot. Sa poveanjem barometarskog pritiska procenat rastvorenog azota se poveava, a sa smanjenjem pritiska se smanjuje. Pri blagom i postepenom smanjenju barometarskog pritiska dolazi do oslobaanja azota iz krvi i on se preko plua izbacuje izdahnutim vazduhom. Meutim pri naglom smanjenju pritiska (naglo penjanje na visinu, brzo izranjanje ili dekonpresija) dolazi do oslobaanja azota u vidu mehuria u telesnim tenostima. Osloboeni mehurii obrazuju Aeroemboluse u raznim tkivima, a simptomatologija zavisi od lokalizacije embolusa u tkivima. Pritisak zasiene pare zavisi od temperature tenosti i pritiska iznad povrine tenosti
podvrgavaju komprimovanom vazduhu, sve do izjednaavanja sa pritiskom u osnovnoj komori kesona, nakon ega silaze u osnovnu komoru i rade. Pri izlasku iz kesona u prolaznoj komori se vri postupna dekonpresija (smanjenje pritiska) sve do njegovog izjednaavanja sa pritiskom spoljnog vazduha. Vreme dekonpresije je najkritiniji period boravka u kesonima. II - RONILAKO ZVONO Ronilako zvono slui za obavaljanj radova pod vodom. U zvono se ubacuje konprimovani vazduh, a radnici se pri ulasku i izlasku iz zvona podvrgavaju postepenoj kompresiji odnosno dekonpresiji. III - RONILAKI SKAFANDER Ovde se komprimovani vazduh dovodi samo u unutranjost zatitne kacige kroz cev sa povrine. Deo skafandera koji titi telo izraen je od gumiranog platna pojaanog metalnim oklopom. IV - RONILAKI APARATI Ronilaki aparati mogu se podeliti na one sa vazduhom, kiseonikom i vetakom gasovitom smeom.
Taka kljuanja tenosti je ona temperatura kod koje se pritisak zasiene vodene pare izjednai sa barometarskim pritiskom. Taka kljuanja vode za temperaturu od 26,50C (telesna temperatura) odgovara barometarskom pritisku od 47 mmHg. Takav pritisak vlada na visini od 19200 metara. Na toj visini dolazi do hladnog kljuanja telesnih tenosti (prelaska vode i telesnih tenosti u gasovito stanje).
Poveanje obima (irenje) gasova u zatvorenim telesnim upljinama usled smanjenja barometarskog pritiska pri penjanju na velike visine, ispoljava se kao visinski meteorizam, visinski sinuzitis i otitis.
III - HIPEROKSIJA
Hiperoksija predstvlja poveanje koliine rastvorenog O2 u krvi. Izaziva niz poremeaja kao: BRADIKARDIJA BRADIPNEJA - Sve do potpunog prestanka disanja EPILEPTIFORMNI GREVI - pri pritisku iznad dve atmosfere GUBITAK SVESTI OTEENJE PLUA - pri dugotrajnom udisanju O2 pod poveanim pritiskom u vidu - Oteenja alveolarnog epitela - Inflamacije disajnih puteva - Edema plua (ree) - Pojave hijelinizacije plua
1. 2. 3. 4. 5.
50
6.
AZOTNO PIJANSTVO - javlja se usled poveanja koliine rastvorenog azota u organizmu nastalo kao posledica poveanja atmosferskog pritiska.
normalnim barometarskim pritiskom (Npr. Pri naglom izlasku radnika iz kesona ili izranjanju ronioca i podmornica). Za vreme boravka u sredini sa viim barometarskim pritiskom poveava se saturacija krvi i tkiva azotom. Rastvorljivost azota najvea je u lipidima zbog ega se pri dekompresiji prvi poremeaji javljaju upravo u tkivima koja su bogata lipidima (potkono tkivo, cevaste kosti, mijelinski omota nerava i sl). Pri postupnom smanjivanju barometarskog pritiska azot se oslobaa iz tkiva i putem linfe i krvi dospeva u plua, odakle se izbacuje u spoljnu sredinu. Pri naglom smanjivanju barometarskog pritiska (npr. naglo izranjanje, naglo penjanje na veliku visinu) dolazi do burnog oslobaanja azota u tkivu u vidu mehuria koji vre kompresiju na okolne kapilare ime remete cirkulaciju i izazivaju ishemiju. Kao posledica ishemije nastaju poremeaji tkivnog metabolizma u intracelularnim prostorima to u krajnjem sluaju dovodi do nekroze tkiva. Mehurii azota mogu se mogu nai i u samim krvnim sudovima, ee venskim, ali i arteriskim to ima za posledicu gasnu embolizaciju i nekrozu tkiva distalno od mesta zaepljenja zahvaenog krvnog suda. Po drugoj teoriji stvoreni mehurii azota dovode do kidanja masnog tkiva pri emu osloboene kapljice masti linfnim putem dolaze u krvotok i zaepljuju sitne krvne sudove (masna embolija). Dekompresioni sindrom moe se manifestovati kao kesonska bolest i bolest avijatiara.
SINDROM HIPOKSIJE
Nastaje kao posledica smanjenja parcijalnog pritiska kiseonika u vazduhu koji se udie. Javlja se pri penjanju na visine iznad 4000m. Smanjenje pO2 u alveolarnom vazduhu dovodi do hipoksine hipoksije, koju uvek prati smanjenje oksihemoglobina u arteriskoj krvi i hipoksemija. Kod ronioca i radnika u kesonima (Kesonska bolest) dominantan je dekonpresioni sindrom, drugih sindroma nema, dok kod avijatiara mogu da se jave sva etiri sindroma.
KESONSKA BOLEST
Kesonska bolest nastaje pri naglom prelasku iz sredine sa poveanim u sredinu sa normalnim barometarskim pritiskom to se u praksi moe desiti kod naglog izranjanja ronioca i podmornica kao i pri brzoj dekompresiji
2.
51
radnika koji rade u kesonima po emu je oboljenje i dobilo ime. U osnovi oboljenja je oslobaanje mehuria azota koji oteuju lokalno tkivo i izazivaju embolizaciju krvnih sudova to dovodi do nekroze zahvaenih tkiva i organa (koa, kosti, miii, zglobovi, nervni istem, plua, srce itd.).
- Afazija - Prolazno slepilo i dr 2. AKUTNI OBLIK Karakterie se pojavom simptoma nekoliko asova po izlasku iz kesona - Bolovi u miiima i zglobovima (naroito u kolenima i rukama) - Bolovi u uhu - Poremeaj sluha - Vtrtoglavica - Emfizem. HRONINI OBLIK Nastaje kao posledica prethodnog akutnog oboljenja ili kao primarna hronina bolest usporenog toka Oteenje kotano zglobnih struktura - je dominantni poremeaj. Nakon kratkog asimptomatskog perioda javljaju se bolovi i razliite smetnje u zglobovima. Na rendgenskom snimku se vide - arita aseptine nekroze - Polja osteoskleroze u zglobnim glavama dugih cevastih kostiju - Deformirajue osteoartroze (kasnije).
3.
1.
52
2.
SIMPTOMI IRENJA GASA - Visinski meteorizam (Naduvenost i Bolovi u eludcu i crevima, a moe nastati i Kolaps - Barotitis media i barosinuzitis - Dentalgije SIMPTOMI HLADNOG VRENJA TENOSTI - Visinski tkivni emfizem - tek na visinama veim od 19000 metara.
3.
Nastaje kao posledica smanjenja parcijalnog pritiska kiseonika u vazduhu koji se udie. Javlja se pri penjanju na visine iznad 4000m. Smanjenje pO2 u alveolarnom vazduhu dovodi do hipoksine hipoksije, koju uvek prati smanjenje oksihemoglobina u arteriskoj krvi i hipoksemija.
KLINIKA SLIKA - Hiperventilacije - Poveanje minutnog volumena - Hiperkapnija usled hiperventilacije - Opta slabost i adinamija - Glavobolja i Vrtoglavica - Euforija ree Depresija - Poremeaj fine koordinacije pokreta - Pad otrine vida i slabljenje akomodacije - Poremeaj sluha (kasnije) - Gubitak svesti, duboka koma i smrt KLINIKE FORME 1. Kolaptoidna forma - Ispoljava se nizom poremeaja pre nego to bolesnik izgubi svest. 2. Nagli gubitak svesti - Karakterie se naglim brutalnim gubitkom svesti bez prethodnih simptoma. EEG - Sporiji talasi sniene amplitude EKG - Tahikardija, denivelacija ST segmenta, sniena amplituda R i T zubca. LABORATORIJA - Javlja se mlena i pirogroena kiselina, smanjuje se procenat Oksih-Hb i pH krvi. LEENJE Davanje kiseonika (ist ili karbogen) i Simptomatska terapija (analgetici, kardiotonici, antiaritmici). OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Posle teih oblika hipoksije mogu se javiti glavobolja, oseaj teine u glavi, nemogunost koncentracije, psihika i fizika slabost i sl. Takvim licima treba zabraniti letenje i druge aktivnosti koje su vezane za psihiki i fiziki napor. Utvreno je da postoji razliita osetljivost na hipoksiju to je bitno kod profesionalne selekcije.
VISINSKA BOLEST
Visinska bolest nastaje pri postupnom penjanju na velike nadmorske visine (najee obolevaju piloti). Simptomi visinske bolesti nastaju kao posledica hipoksije do koje je dolo usled smanjenja pO2 u udahnutom vazduhu koji je pak nastao zbog smanjenja atmosferskog pritiska na veim visinama.
3.
SINDROM HIPOKSIJE
53
1.
kliniki
moe
da
se
5. Audio-vestibularni aparat 6. ulo vida RANO OTKRIVANJE OBOLJENJA IZAZVANOG VARIJACIJAMA ATMOSFERSKOG PRITISKA
1. 2. 3. 4. Opti pregled ORL pregled (obavezno ispitivanje sluha i ravnotee) Neuropsihijatrijski pregled (na 24 meseca) Radiografija karlice i kolena na tri godine posle desetogodinje ekspozicije (asepine nekroze)
AKUTNA VISINSKA BOLEST - Promena psihikog stanja - Tahipneja i Tahikardija - Crvenilo u licu - Glavobolja - Poveana telesna T - Zujanje i bol u uima VISINSKI PLUNI EDEM Nastaje kao posledica poveane permeabilnosti krvnih sudova i nagomilavanja tenosti bogate proteinima u alveolama. Kliniki se manifestuje kao: - Pritisak u grudima - Kaalj sa iskaljavanje sukrviavog ispljuvka - Dispneja - Edem plua - Cijanoza - Tahikardija. Na rendgenskom snimku plua vidi se simetrino zasenenje oba pluna krila. VISINSKA PLUNA HIPERTENZIJA Nastaje zbog hipoksijom izazvane vazokonstrikcije manjih plunih arteriola i poveanja otpora u njima. - Dispneja - Bol u grudima - Hemoptizija - Srana dekonpenzacija -Gubitak svesti zbog smanjenje minutnog volumena srca -Stenokardine tegobe zbog ishemije miokarda Na rendgenskom snimku plua vidi se proirenje srca. HRONINA VISINSKA BOLEST PLUA
2.
3.
4.
54
Rad pod izmenjenim barometarskom pritiskom predstavlja radno mesto sa posebnim uslovima rada IV - EDUKACIJA RADNIKA
6.
7. 8.
OSVETLJENOST
Svetlosnu komunikaciju sa spoljnom sredinom ovek ostvaruje se ulom vida. oveije oko registruje EM-zaraenja talasne duine 400780 nm tz. vidljivo zraenje koje se nalazi izmeu IC i UV zraenja. Ukupan spektar vidljivog zraenja oko prima kao belu svetlost, a pojedine delove spektra kao boje. Bela svetlost predstavlja najprirodniji podraaj ula vida i treba je koristiti kad god je to mogue za osvetljenje radnih mesta. Za dobro vienje neophodan je odgovarajui intenzitet i kvalitet osvetljenosti. SVETLOST Predstavlja bilo koje zraenje iz vidljivog dela spektra koje moe registrovati ulo vida. SVETLOSNI TOK (Fluks) Energija zraenja koja dolazi od svetlosnog izvora (Svetlosna energija) i izaziva svetlosni oseaj. Lumen (lm) - je jedinica svetlosne energije. Jedan lumen predstavlja svetlosnu energiju koju daje takasti izvor jaine jedne kandele (cd) u prostornom uglu od 1 steradijana (sr). JAINA SVETLOSNE ENERGIJE Gustina svetlosnog fluksa u prostoru (jedinica je kandela) Kandela (cd) - jedna kandela je jaina svetlosti koja dolazi od takastog crnog tela na temperaturi topljenja platine (2045 K) pri pritisku od 101325 kPa i prostornom uglu od 1 steradijana. OSVETLJENOST Gustina svetlosnog fluksa na odreenoj povrini (jedinica je luks) Luks (lx) - Jedan luks je nivo osvetljenosti koju daje svetlosni fluks od 1 lumena na povrini od 1 m2. SJAJNOST (Svetlina)
Sjajnost nastaje zbog odbijanja svetlosti sa neke povrine i ona nezavisi toliko od energije upadne svetlosti koliko od sposobnosti povrine da odbija svetlost. Za uoavanje predmeta bitno je koliko se svetlosti odbije u pravcu oiju. Jaka osvetljenost moe dovesti do zaslepljenja usled bletanja. Zabletavanje moe biti direktno, indirektno i kontrastno. KOEFICIJENT REFLEKSIJE Odnos odbijene svetlosti prema svetlosti koja padne na odreenu povrinu izraen u procentima (sposobnost povrine da odbije svtlost) KOEFICIJENT APSORPCIJE Odnos absorbovane svetlosti prema svetlosti koja padne na odreenu povrinu izraen u procentima. KOEFICIJENT PROPUSTLJIVOSTI Oznaava prohodnost nekog materijala za svetlost i predstavlja odnos proputene svetlosne energije prema upadnoj energiji izraen u procentima.
VRSTE OSVETLJENOSTI
PRIRODNA OSVETLJENOST
1. Dolazi od sunca i moe biti DIREKTNA - Kada sunevi zraci padaju na radnu povrinu ili 2. INDIREKTNA - Kada dolaze od difuznog svetla nebeskog svoda i svetlosti koja je reflektovana.
1. 2.
Prema tome odakle biti u vidu 1. NADSVETLA tavanice 2. BONA 3. KOMBINOVANA sa zidova i plafona.
dolazi u prostoriju moe - Ako dolazi sa krova ili - Ako dolazi sa zidova - Ako u isto vreme dolazi
3.
KOEFICIJENT PRIRODNE OSVETLJENOSTI Koristi se za ocenu pririodne osvetljenosti. On predstavlja odnos izmeu unutranje i spoljne osvetljenosti merene u isto vreme na jednakoj horizontalnoj ravni izraen procentualno. Koeficijent dnevne osvetljenosti odreuje kvantitativu stranu osvetljenosti, dok se kvalitativna strana odreuje kontrastom osvetljenja.
4.
VETAKA OSVETLJENOST
Izvori vetakog osvetljenja su
5.
Uglavnom su izraene od volframa (jedna, dve ili tri spirale), a mogu biti vakumirane ili
55
punjene gasovima (dugotrajnije) koji ne stupaju u reakciju sa metalom (azot, kripton, argon). Ove lampe daju topliju sevetlost ali su neekonomine jer najvei deo energije odlazi na toplotu. U upotrebi su i halogene lampe punjene jodom koje su ekonominije, a uz to daju svetlost visokog intenziteta.
Svetlost pored toga to omoguava oveku da vidi predmete, utie i na stanje viih psiholokih funkcija i fizioloke procese u organizmu. Adekvatna osvetljenost 1. Deluje tonzilirajue na organizam 2. Izaziva oseaj ugodnosti i raspoloenja 3. Poveava produktivnost rada Neadekvatna osvetljenost 1. Naruava psihofiziki konfor 2. Dovodi do breg zamora vida i njegovog oteenja 3. Smanjuje produktivnost i pogoduje povreivanju. Boje takoe imaju psiholoko dejstvo o emu treba voditi rauna pri ureenju radnih prostorija i maina 1. Crveno-oran ubrzava nervno psihike reakcije 2. uto-zelena deluje umirujue 3. Plava deluje deprimirajue Delovi maina koji mogu uzrokovati povrede ne bi smeli biti obojeni tamnim i hladnim bojama Kao posledica neadekvate osvetljenosti moe doi do: ZABLETAVANJE Smanjenje ili nemogunost vienja samo za vreme dok traje vizuelni stimulans. ZASLEPLJENOST Smanjenje ili nemogunost vienja koje traje i neko vreme nakon ekspozicije. (termiko i OTEENJE RETINE fotohemijsko).
II - SVETLOSNI UREAJI SA
ELEKTRINIM PRANJENJEM
1.
Izvori svetlosti sa elektrinim pranjenjem su lampe i cevi u kojima svetlost nastaje kao posledica elektrinog pranjenja u gasu ili parama metala. Prolaskom struje kroz gas ili metalne pare dolazi do EM zraenja vidljivog i UV dela spektra. UV deo spektra se pretvara u vidljivi deo spektra pomou flurescentnog praha kojim se oblau ove lampe. Prema pritisku gasova i para kojima su napunjeni ovi izvori se dele na: Izvori niskog pritiska (Luminiscentne lampe) npr. punjene ivinim parama. Ove lampe daju ravnomerniju osvetljenost, svetlost je po spektru blia prirodnoj, manje zamaraju oi, imaju povoljniji psihofizioloki efekat na organizam i ekonominije su od lampi sa uarenim metalnim nitima jer se nezagrevaju. Prema kvalitetu svetlosti luminiscentne lampe se mogu podeliti na lampe belog, toplog belog, hladnog i dnevnog svetla. Izvori visokog pritiska Najekonominiji, pa su pogodni za osvetljavanje velikih povrina i radnih mesta gde se trai visok nivo osvetljenosti. Mana im je to emituju svetlost uskog spektralnog podruija, to se moe popraviti kombinacijom sa svetlou iz lampi sa metalnim nitima koja treba da ini 10-25% ukupne svetlosti. Relativno novijeg datuma su lampe visokog pritiska punjene Ksenonom koje zbog velikog UV-zraenja moraju biti zatiene silicijumskim staklom debljine bar 2 mm.
2.
1. 2. 3.
NORMATIVI
1. 2. Osvetljenost na radnom mestu mora da zadovolji etiri osnovna zahteva. Kvalitet svetla treba da bude to blii prirodnom osvetljenju. Nivo osvetljenosti treba da zadovolji zahteve dotinog radnog mesta. Ovi zhtevi svrstani su u 6 kategorija (veoma mali, mali, srednji, veliki, veoma veliki i izvanredno veliki. Osvetljenost treba da bude ravnomerna u prostoru i nepromenjivog intenziteta tokom vremena.
SVETLOSNE ARMATURE Imaju vanu funkciju u raspodeli svetlosne energije. Mogu biti postavljene na plafonu, zidovima ili samim radnim mestima. Pomou njih se na radnim mestima moe ostvariti direktna, indirektna ili difuzna svetlost, ime se utie na kvalitet osvetljenosti na radnom mestu.
KOMBINOVANA OSVETLJENOST
3.
56
4.
ZVUK - BUKA
Zvuk nastaje oscilatornim kretanjem estica vrstih, tenih ili gasovitih tela koje imaju osobinu elastinosti. Buka predstavlja svaki zvuk koji kod oveka izaziva subjektivni oseaj neprijatnosti. IZVOR ZVUKA Mesto na kome estice pod dejstvom neke sile zaponu oscilatorno kretanje. ZVUNI TALASI Nastaju prenosom oscilatornog kretanja estica zvunog izora na estice okolne sredine. Mogu biti I - Longitudialni- ako se oscilatorno kretanje estica sredine vri se u pravcu prostiranja zvunih talasa II - Transverzalni - ako se oscilatorno kretanje estica sredine vri upravno na pravac prostiranja z.t. BRZINA PROSTIRANJA ZVUNIH TALASA Zavisi od stanja sredine u kojoj se stvaraju (u vazduhu 343 m/s) ZVUNA ENERGIJA Kinetika E oscilatornog kretanja estica izvora zvuka prenosi se na estice okolne sredine, tako da i prostor oko izvora zvuka ima odreenu E (zvunu E) koja se izraava u Dulima (J) ZVUNA SNAGA Ukupna zvuna E koju zvuni izvor stvara u jedinici vremena, izraava se u Vatima (W). INTENZITET ZVUKA (Io) Predstavlja brzinu prenoenja zvune energije kroz jedininu povrinu koja je upravna na pravac prostiranja zvunih talasa, izraava se u Vatima po m2 (W/m2). ZVUNO POLJE Deo prostora oko zvunog izvora kroz koji se prostiru zvuni talasi. Razlikujemo: I - Slobodno zvuno polje - ako se zvuni talasi slobodno prostiru u svim pravcima od zvunog izvora. II - Difuzno zvuno polje - ako se zvuni talasi viestruko reflektuju od povrina prepreka. Pojam zvunog polja obino se vezuje za vazduni prostor koji okruuje izvor zvuka i kroz koji se zvuni talas prenosi do ula sluha oveka. ZVUNI PRITISAK (Po) U svakoj taki zvunog polja pod dejstvom zvunog talasa dolazi do promena u pritisku. Promenjiva komponenta ukupnog pritiska u nekoj taki zvunog polja, koja se superponira
9.
1. 2.
na stalni atmosferski pritisak naziva se zvunim pritiskom (Po), koji se izraava u Paskalima (Pa). SUBJEKTIVNE VELIINE ZVUKA 1. Glasnost Veliina oseaja koja se javalja pod dejstvom zvuka. Merna jedinica je Son. 2. Nivo glasnosti Merna jedinica je Fon 3. Nivo buke predstavlja korigovani nivo zvunog pritiska dobijen proputanjem signala buke kroz tz. subjektivni A filter. Merna jedinica je Decibel A (dBA).
3. 4.
5. 6.
Odlikuju se sluajnim promenama zvunog pritiska u toku vremena i te se pojave nikada ne ponavljaju na isti nain. Ovde nema smisla govoriti o pojedinanim frekventnim komponentama, ve samo o uim ili irim opsezima frekvence iz celokupnog frekventog spektra zvune pojave. umovi su najei zvuk u ivotu.
7.
8.
57
Gde su I i P vrednosti intenziteta zvuka, odnosno zvunog pritiska na pragu sluha, a Io i Po izmerene vrednosti. Na ovaj nain je raspon izmeu praga sluha i praga bola sveden na samo 130 dB to omoguava prikaz celog ujnog podruja oveka na jednom dijagramu.
TIPOVI BUKE
PREMA PROMENJIVOSTI NIVOA
1. 2. 3. 4. BUKA NEPROMENJIVOG NIVOA (Kontinuirana buka) - iji se nivo menja u opsegu do 5 dB. BUKA PROMENJIVOG NIVOA ako se nivo menja u opsegu veem od 5 dB. ISPREKIDANA BUKA buka koja traje vie od 1 sec sa vie prekida u toku trajanja. IMPULSNA BUKA jedan ili vie odvojenih akustikih inpulsa koji traju krae od 1 sec.
2. 3.
unutranjeg uha. Labirint ima tri kanalia Skala vestibuli, medija i timpani. Izmei skale vistibuli i medije nalazi se Membrana vestibuli, a izmeu skale medije i timpani nalazi se Bazilarna membrana na kojoj lei Kortijev organ. Bazilarna membrana kortijevog organa je sastavljena od 2000 niti, koje su zategnute, elastine i nejednake duine pa zato mogu da osciluju u razliitim frekfencijama. Kratke niti koje su lokalizovane u samoj bazi kohleje osciluju pri vrlo visokim frekfencijama, dok one due koje su pri vrhu kohleje osciluju pri niskim frekfencijama. Sam Kortijev organ koji lei na povrini bazilarne membrane sastavljen je od tri reda spoljanjih i jednog reda unutranjih treptastih elija koje predstavljaju receptorne elje. Baze ovih receptornih elija opletene su mreom zavretaka slunog nerva koji vodi do odgovarajueg centra u CNS-u. Prilikom pokreta perilinfe dolazi do savijanja bazalne membrane i nadraaja neurosenzornih elija Kortijevog organa odnosno do pretvaranja mehanike energije zvunih talasa u bioelektrini potencijal koji preko slunog nerva ide do produene modine, a odatle do centra za sluh u temporalnom delu kore velikog mozga gde se vri definitivna analiza zvuka. Nervna vlakna Kortijevog organa komuniciraju i sa vestibularnim aparatom ime se postie prostorna orjentacija i lokalizacija izvora zvuka.
4.
58
PRISUSTVO DRUGIH TETNOSTI Potvreno je sinergino dejstvo vibracije i buke i njihov kumulativni efekat. UPOTREBA OTOTOKSINIH LEKOVA I SREDSTAVA PRETHODNE AFEKCIJE SLUHA I VIRUSNE INFEKCIJE STANJE VASKULARNOG SISTEMA I VASKULARIZACIJA UNUTRANJEG UVA STANJE NEUROVEGETATIVNOG SISTEMA UZIMANJE ALKOHOLA, DUVANA I KOFEINA
1. 2. 3.
Usled dejstva buke na vegetativni nervni sistem (Poveanje tonusa simpatikusa), nastaju spazmi zavretka auditatibne arterije, koja snabdeva receptorne elije Kortijevog organa krvlju. ulne elije Kortijevog organa kao visoko diferentovane elije su jako osetljive na hipoksiju pa smanjenje prokrvljenosti dovodi do njihovog nepovratnog propadanja. Ovaj patoloki proces zahvata i nervne zavretke i sama vlakna slunog nerva. Zbog slabe prokrvljenosti bazilarnog dela kohleje i same lokalizacije ovog dela koji je prvi na udaru zvunih talasa on prvi strada pa se prvo javlja oteenje sluha na 4000 Hz. Ovako zapoeti proces na ulnim elijama Kortijevog organa je progradijentan, ireparabilan i neizleiv degenerativni proces. Stalnim izlaganjem zvunim oscilacijama, poveava se broj oteenih neurosenzornih elija dgovornih za prijem i prenoenje zvunih utisaka, pa vremenom dolazi do gluvoe.
KLINIKA SLIKA
1. 2. 3. PERIOD USPOSTAVLJANJA SLUNOG DEFEKTA Karakterie se privremenom hipoakuzijom za visoke tonove, da bi se posle nekoliko stati odmora sluh vratio na normalnu vrednost. Ovo stanje traje 2-4 nedelje uz sluni skotum u opsegu 3500-5000 Hz i oteenjem sluha od 30-40 dB. PERIOD LATENCIJE U ovom periodu prestaju subjektivne smetnje jer je dolo do adaptacije ula sluha na poveanu buku. Radnik dobro uje glasan govor, ali slabije uje apat, enski i deiji glas koji sadri visoke tonove. Ova faza traje nekoliko meseci ili godina. PERIOD NEPOTPUNE LATENCE Oteenje sluha se iri prema visokim i niskim tonovima, tako da skotom zahvata podruije od 2000-8000 Hz sa oteenjem sluha od 50 dB. PERIOD MANIFESTNE NAGLUVOSTI ILI GLUVOE Dolazi do definitivnog oteenja sluha. Radnik uje govor ali ga nerazume. On ne uje tihi govor i apat, ima neprekidno zujanje u uima i vee psihike smetnje. Sluni zubac se produbljuje, proiruje i zahvata sluno podruije od 1000-8000 Hz sa oteenjem sluha do 60 dB i vie.
Javlja se kod radnika koji su izloeni tetnom dejstvu buke nieg nivoa (preko 90 dB) u toku osmoasovnog radnog vremena, tokom dueg perioda ekspozicije kao to je industriska buka. Industriska buka je najei uzrik profesionalne nagluvosti i gluvoe. Poveana ekspozicija postoji u: - Rudnicima - elezarama - Avijaciji i brodogradnji - Metalopreraivakoj industriji - Industriji oruja - Tekstilna industrija - Graevinarstvo - Kamenolomima
4.
PATOGENEZA
Dominantan mehanizam nastanka oteenja kod hronine akustike traume je: 1. ZAMOR I ISCRPLJENOST SENZORNIH ELIJA KORTIJEVOG ORGANA 2. HIPOKSIJA ZBOG SPAZMA AUDITIVNE ARTERIJE Tok ovog oteenja je progradijentan, a patoloki mehanizmi se odigravaju u unutranjem uhu.
59
Kriva kotane sprovodljivosti prati krivu vazdune sprovodljivosti. 4. Ispadi se najpre pojavljuju u opsegu visokih frekvenci, a kasnije i u niim frekvencijama. 5. U poetnoj fazi bolesti ispitanik ne uje apatni govor, a u zavrnoj glasan govor. 6. Profesionalna nagluvost se poveava pod stalnim uticajem buke (Progradijentno oboljenje). 7. Po prestanku izloenosti sluni defekt se zadrava i ne iri vie. 8. Profesionalna gluvoa je neizleiva i Sluni aparati ne pomau.
3.
4. 5.
izazvane stimulacijom receptore u masnom tkivu (pojaana lipoliza). ISHEMIJA MIOKARDA VAZOKONSTRIKCIJA PERIFERNIH KRVNIH SUDOVA Javlja se spazam kapilarne zone i smanjenje pulsnih oscilacija (prsti, une koljke).
DIJAGNOZA
1. ANAMNEZA
- Radna anamneza - Podatak o radu na radnim mestima gde postoji ekspozicija buci. - Lina anamneza - Obratiti panju na ranija oboljenja ula sluha i uzimanje ototoksinih lekova. - Socijalna anamneza - Znaajni su podaci koji se odnose na konzumiranje alkohola i cigareta. 2. KLINIKA SLIKA Oslabljen sluh i tegobe koje potiu od ekstraauditivnih efekata buke.
DEJSTVO NA KVS
1. 2. 3. POVEANJE KRVNOG PRITISKA Objanjava se poveanje tronusa simpatikusa to dovodi do spazma arteriola i porasta krvnog pritiska POVEANJE SRANE FREKVENCE, KONTRAKTILNOSTI I KORONARNOG PROTOKA Objanjava se pojaanom -adrenergikom aktivnou simpatikusa i istezanja zidova desnih pretkomora POVEANJE RIZIKA ZA NASTANAK ATEROSKLEROZE I KORONARNE BOLESTI Zbog poveanja holesterola, trigliceridai i LDL koje nastaje usled poveanog luenja kateholamina, gliko i mineralokortikoida
DEJSTVO NA GIT
1. 2. 3. PILOROSPAZAM POREMEAJ LUENJA ELUDANE KISELINE EA POJAVA IRA NA 12TOPALANOM CREVU
60
4.
Karakteristian audigram (bilateralno, simetrino oteenje, karakteristian skotom na 4000 Hz, perceptivno oteenje).
ZATITA OD BUKE
ZATITA NA IZVORU ZVUKA
I - SMANJENJE POBUDNIH SILA
1. 2. 3. 4. Smanjenje sile udara i sile trenja Balansiranje pokretnih masa Centriranje i podmazivanje leita, osovina, prenosa i sl Ugradnja rezonatornih sistema
2.
3.
II - PRIGUENJE ELEMENTATA NA KOJE DELUJU POBUDNE SILE 1. Promena frekfencija rezonatornog elementa promenom debljina ploa ili promenom njihove mase. 2. Poveanje elastinih gubitaka ljepljenjem plastinih materjala na rezonatorne elemente. III - PROMENA REIMA RADA Podrazumeva konstrukcione izmene tj.supstituciju tehnolokog procesa npr. Zamena klipnih motora turbinskim motorima, zamena motora sa unutranjim sagorevanjem elektrinim motorima itd.
4. 5.
6.
3.
61
5. 6.
Zatvaranje zvunih izvora u komore ija je konstrukcija odvojena od konstrukcije zgrade. Poveanje apsorpcije.
glave. koljka potpuno obuhvata une koljke, a jastuii omoguuju prijanjanje koljke uz glavu i ne smeju smetati noenju naunica. Naunice smanjuju nivo buke za najmanje 25 dB. III - ZATITNE KACIGE Pokrivaju u vidu lema najvei deo glave i vrata tako da smanjuju nivo buke i do 40 dB. Primenjuju se u kombinaciji sa titnicima i antifonima. lemovi sa naunicama koriste se za zatitu od buke iji nivo ne prelazi 110 dB. Oni smanjuju i kotanu provodljivost. IV - ZATITNA ODELA Koriste se kada je potrebno zatititi sve organe ljudskog tela od intenzivnog zvuka.
I - EPOVI (ANTIFONI) 1. epovi od vate Za zatitu sluha esto se koristi obina vata od koje se formira ep za sluni kanal. Bolji ep se dobija kada se vata pomea sa voskom ili nekim drugim plastinim materijalom. Nedostatak im je to posle odreenog vremena ne prijanjaju uz sluni kanal pa se moraju promeniti, zata obino nepostoje higijenski uslovi. ep od vate smanuje buku za svega nekoliko dB na niskim i 10-15 dB na visokim . 2. epovi od staklene vune Staklena vuna prenika oko 1 mikrometar je pogodnija za izradu epova jer se lake oblikuje, bolje prijanja, ne iritira kou. epovi od staklene vune smanjuju buku za 5 do 10 dB. 3. Fabriki epovi Prave se od materijala koji loe prenose zvuk, ne nadrauju uni kanal, lako se odravaju (peru i dezinfikuju), koji nisu lako zapaljivi, ne putaju boju i ne menjaju oblik pri temperaturi tela. Mogu se koristiti vie puta. Proizvode se u vie veliina. Bolje prijanjaju uz uni kanal jer su fiksirani pomou elastinih draa. U poslednje vreme se proizvode epovi sa nekoliko tankih pregrada koje formiraju vie zatvorenih prostora koji priguuju zvuk. Dobrim epovima zvuk se moe priguiti i za preko 30 dB. epovi slue i za zatitu od UZtalasa. II - NAUNICE (TITNICI) Obuhvataju ceo predeo uva zajedno sa unom koljkom. Sastoje se od dve koljke i elastinog polukrunog nosaa. koljka se sastoji od tela koljke i jastuia, a elastini polukruni nisa od jedne ili dve elastine trake savijene prema obliku lobanje i povezane tako da se mogu podeavati prema veliini
62
2.
3.
potrebno za oporavak sluha (normalno se oporavak zavri unutar dva sata od izlaganja buci). Audiogram je obavezan kako bi se tokom periodinih pregleda poreenjem audiograma odredio stepen napredovanja oteenja sluha. Periodini pregledi Imaju za cilj praenje stanja sluha. Kotrola sluha kod radnika izloenih buci treba da se vri u intervalima ne duim od 6 meseci, a kod radnika koji su tek poeli da rade i svakodnevno. Vanredni pregledi Obavljaju se nakon izlaganja buci visokog intenziteta ili nakon oboljenja slunog aparata koji mogu doprineti gubitku sluha.
III - UTVRIVANJE RADNIH MESTA SA POVEANIM RIZIKOM Rada mesta na kojima buka prelazi nivo od 85 dB(A) su radna mesta sa posebnim uslovima rada. Na ovakvim radnim mestima ukoliko se tehnikim i linim zatitnim sredstvima nivo buke ne moe smanjiti ispod 85 dB uvodi se i Skraenje vremena ekspozicije. IV - ZDRAVSTVENO PROSVEENJE I EDUKACIJA Usmerena je na znaaj i neophodnost noenja linih zatitinih sredstava i njihovu redovnu i pravilnu upotrebu. Radnika treba upoznati sa dodatnim tetnim dejstvom buke van radnog mesta, kao i sa mogunou oporavka privremenog gubitka sluha.
granice ujnosti ljudskog uva (iznad 16000 ili 20000 Hz). UZ se u vidu mehanikih talasa prenosi kroz sve elastine sredine (vrste, tene i gasovite), ali ne se ne prostire kroz vakum. U gasovima i tenostima iri se u vidu longitudialnih talasa, dok se u vrstim telima moe iriti i u vidu transvrezalnih talasa. UZ se kroz vrstu i tenu sredinu relativno dobro prenosi dok ga vazduh brzo apsorbuje. Brzina prostiranja UZ talasa zavisi od karakteristika sredine kroz koju prolazi. Pri promeni brzine prostiranja menja se talasna duina UZ-talasa, dok frekfencija ostaje ista. Pri prolazu kroz materijalnu sredinu dolazi do slabljenja UZ talasa zbog apsorpcije, rasipanja, refleksije i drugih fenomena. Kroz ivo tkivo prostiranje UZ-talasa je neujednaeno zbog nejednake gustine i razliitih karakteristika sredine. VRSTE UZ TALASA 1. Kontinuirani 2. Isprekidani 3. Impulsni 1. 2. 3. 4. BITNE VELIINE Ukupna snaga UZ izvora - izraava se u W. Intenzitet ultrazvuka - izraava se u W/m2. Nivo intenziteta ultrazvuka - izraava se u dB. Nivo pritiska ultrazvuka - izraava se u dB.
IZVORI ULTARAZVUKA
PRIRODNI
U prirodi ultrazvuni talasi stvaraju se u toku grmljavine, oluje, bure i drugih nepogoda. Mnoge ivotinje (slepi mievi, kitovi, delfini, neki insekti) proizvode UZ, nekima on slui za orijentaciju.
VETAKI
Neka svojstva UZ kao to su zagrevajue, mehaniko, kavitaciono, osobina da se odbija i vraa ka izvoru (Doplerov efekt) nala su svoju primenu u tehnici, medicini, industriji kao i u svakodnevnom ivotu: Za otkrivanje podvodnih objekata, ispitivanje podvodnih reljefa, merenje dubine i praenje riba. U daljinskim upravljaima za TV, otvaranje daljinski vrata, u alarmnim sistemima protiv provala. Za odreivanje daljine kod fotokamera U aparatima za rasterivanje glodara, ptica, insekata, pasa i dr. Za seenje, zavarivanje, buenje i obradu metala. Za ienje metalnih delova potopljenih u UZ kadu.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
ULTRAZVUK
Ultrazvuk predstavlja mehanike oscilacije u elastinoj sredini frekfencija iznad gornje
63
7.
U medicini u Dg i Th svrhe, u hirurgiji (UZ no i kauter), za skidanje zubnih naslaga. Ultrazvuni aparati koji se koriste u ove svhe su vetaki izvori ultrazvunih talasa.
4. 5.
HLADNOA I UTRNULOST PRSTIJU Po prestanku ekspozicije ULTRAZVUNA BOLEST Podrazumeva niz promena koje se javljaju kod ljudi dugotrajno izloenih dejstvu UZ iz vazduha niih frekfencija (preko 100 dB) i buci veeg intenziteta. Manifestuje se 1. Oseaj neprijatnosti, punoe, zujanja i bola u uima 2. Bol u slepoonicama i glavobolja 3. Umor i poremeaj sna 4. Muka i povraanje 5. Vrtoglavica i nestabilnost pri hodu 6. Prolazno oteenje sluha Navedene smetnje objanjavaju se dejstvom UZ na nervni sistem, KVS, ulo sluha i vestibularne funkcije. Mnogi autori osporavaju postojanje ove bolesti kao posebnog entiteta.
ZATITA OD ULTRAZVUKA
TEHNIKE MERE ZATITE
1. AUTOMATSKA I DALJINSKA KONTROLA U cilju eliminisanja direktnog kontakta sa izvorom UZ - Ukoliko se UZ prenosi kroz tenost (UZkade) ne treba uranjati ruke u kadu sa tenou - Oblaganje vrstih predmeta kroz koje se prenosi UZ i sa kojima radnik dolazi u kontakt materijalom koji apsorbuje ultazvune talase. 2. IZBOR UREAJA SA NAJMANJIM INTENZITETOM UZ 3. IZOLACIJA UZ UREAJA U POSEBNE PROSTORIJE 4. POSTAVLJANJE EKRANA OD METALNIH PLOA OBLOENIH GUMOM
Smatra se da UZ intenziteta ispod 110 dB ne moe da izazove znaajnije neeljen zdravstvene efekte, kao i kratkotrajno izlaganje UZ iz vazduha intenziteta do 120 dB.
2.
3.
64
Granina vrednosti izraene u nivou zvunog pritiska obuhvataju podruje od 75-110 dB za kontinuiranu ekspoziciju tokom osmoasovnog radnog vremena. Granine vrednosti mogu da budu i vie ako je dnevna ekspozicija kraa, a radnici snabdeveni linim zatitnim sredstvima.
OSTALI SIMPTOMI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Zamor Malaksalost Pospanost Kaalj Glavobolja Snien apetit Muka i bol u eludcu Poremeaj ravnotee Pritisak u grudima i abdomenu Umor i nedostatak koncentracije Oseaj suvoe i grebanja u drelu Uznemirenost i razdraljivost ili tromost i apatija
INFRAZVUK
Infrazvuk predstavlja mehanike oscilacije u elastinoj sredini ispod donje granice osetljivosti ljudskog uva (ispod 16 ili 20 Hz). iri se u vidu talasa koji mogu da se prostiru na veoma velika odstojanja, kroz vazduh, vodu i po zemljinoj povrini. Prirodu IZ karakteriu pomeraj, brzina, ubrzanje, zvuni pritisak, nivo intenziteta, nivo pritiska
ZATITA OD INFRAZVUKA
TEHNIKE MERE ZATITE
1. 2. 3. Izbor postrojenja koje ne stvara infrazvuk Izolacija maina ili ureaja u posebne prostorije Apsorpcija infrazvuka
IZVORI EKSPOZICIJE
Infrazvuni talasi nastaju pri mehanikom i turbulentnom kretanju gasova i tenosti. Javlja se: 1. U toku kretanja i udara morskih talasa, pri kretanju lavina, pri zemljotresima itd. 2. U industriji kod maina velike snage pri malom broju obrtaja, hodova ili udara. 3. Kod ventilatora, kompresora, agregata. 4. Pri kretanju transportnih sredstava.
BIOLOKO DEJSTVO
Infrazvuk moe da prodire u organizam oveka preko vazduha ili putem direktnog kontakta sa vstim povrinama i tenostima. Smatra se da je prirodni IZ znaajan za bioritam oveka. Patogenetski mehanizami dejstva IZ na oveka jo uvek nisu dovoljno proueni. Pretpostavlja se da se radi o mehanikom dejstvu IZ-talasa na ulo sluha i mehanoreceptore u koi, a preko perifernih nerava na CNS i neurovegetativni sistem. Za oveku najveu opasnost predstavlja podruje infrazvuka od 8 Hz jer se poklapa sa alfa ritmom bioelektrinih struja u mozgu.
ZAKONO-ADMINISTRATIVNE MERE
Dozvoljeni nivo zvunog pritiska IZ u oktavnim pojasevima sa centralnim frekfencijama od 2,4,8 i 16 Hz iznosi 105 dB, a ukupni nivo je ogranien na 110 dB.
VIBRACIJE
Vibracije predstavljaju oscilatorno kretanje tela (dela tela) pri emu se telo (deo tela) naizmenino kree u dva suprotna smera u odnosu na svoj ravnoteni poloaj. Zavisno od oblika putanje po kojoj se vri vibraciono kretanje moe biti pravolinisko ili ugaono.
1. FREKFENCIJA VIBRACIJA Predstavlja broj oscilacija u jedinici vremena i izraava se u Hz. Prema frekvenciji vibracije mogu biti: visokofrekventne, srednje frekventne i niskofrekventne (ispod 16 Hz potresi).
65
Ljudsko telo percipira i apsorbuje vibracije od 11000 Hz. 2. POMERAJ VIBRACIJA Rastojanje tela od njegovog ravnotenog poloaja, izraava se u metrima i neprekidno se menja pa se radi merenja definiu neke stalne veliine pomeraja kao to su: - Trenutni pomeraj - rastojanje od ravnotenog poloaja koje telo dostigne u odreenom trenutku - Maksimalni pomeraj - najvee rastojanje od ravnotenog poloaja koje telo dostigne tokom vibriranja - Srednji pomeraj - srednja vrednost trenutnih pomeraja u nekom vremenskom intervalu.. - Apsolutni srednji pomeraj - uzima apsolutne vrednosti trenutnih pomeraja (ne moe imati vrednost 0). - Efektivni pomeraj - posebna vrsta srednje vrednosti 3. BRZINA VIBRACIJA Rastojanje koje vibrirajue telo pree za jedinicu vremena, izraava se u m/s. I za brzinu se definiu trenutna brzina, maksimalna brzina, srednja brzina i efektivna brzina. 4. UBRZANJE VIBRACIJA Predstavlja promenu brzine vibracije u jedinici vremena, izraava se u m/s2. I za ubrazanje se definiu: trenutno ubrzanje, maksimalno ubrzanje i efektivno ubrzanje.
Frekventni intervali u kojima se vre merenja zovu se oktave koje se mogu podeliti na terce. Svaka oktava je odreena graninim frekvencama, ali je uobiajeno da se za njenu identifikaciju upotrebljava tz. sredinja frekvenca (oktavna analiza). I kod sluajnih vibracija osnovna veliina koja se meri je efektivna vrednost izabranog parametra, stim to se ovde mora izraunati i statistika srednja vrednost. Ukoliko su statistike srednje vrednosti odreene u razliitim vremenskim intervalima priblino iste sluajne vibracije se nazivaju stacionarnim, u suprotnom imamo nestacionarne sluajne vibracije koje su najtee za ispitivanje. 1.
OPTE VIBRACIJE Javljaju se kada se ovek nalazi u vibrirajuem medijumu i deluju na celo telo npr. kada sedi, lei ili stoji na nekoj vibrirajuoj potpornoj povrini. Pravci delovanja optih vibracija odreeni su prema trima anatomskim osama oveka (X, Y i Z) koje se seu u predelu srca. LOKALNE VIBRACIJE Deluju na pojedine delove oveijeg tela npr. lokalne rune vibracije, gde je pravac delovanja odreen pravouglim koordinatnim sistemom koga ine tri ose (Xh, Yh i Zh) koje se seku u predelu tree metakarpalne kosti ake.
2.
VRSTE VIBRACIJA
1. PERIODINE VIBRACIJE Ovde se oscilatorno kretanje tela posle odreenog vremenskog intervala ponavlja na isti nain. Najkrai vremski interval u kome se vibraciono kretanje ponovi je perioda, a broj perioda u jedinici vremena je frekfenca periodine oscilacije. Periodine vibracije mogu biti: - Prostoperiodine Oscilatorno kretanje se vri samo sa jednom uestalou - Sloenoperiodine - Oscilatorno kretanje je sastavljeno od veeg broja prostoperiodinih vibracija, sa razliitim frekfencijama, odnosno veeg broj frekfentnih konponenti ili harmonika. Harmonik sa najniom frekfencom je osnovni harmonik, a ostali su vii harmonici NEPERIODINE VIBRACIJE Ovde se promene karakteristinih parametara (pomeraj, brzina, ubrzanje) u toku vremena deavaju sluajno, nema ponavljanja. Zato kod njihovog ispitivanja nema smisla govoriti o pojedinanim frekfentnim konponentama ve o uim ili irim intervalima frekfencija, koji se mogu izdvojiti iz ukupnog frekfentnog spektra (spektralna tj. frekventna analiza).
IZVORI EKSPOZICIJE
Skoro da nema privredne grane u kojoj se ne primenjuje neki od vibrirajuih alata 1. umarstvo 2. Rudarstvo 3. Metalurgija 4. Drvna industrija 5. Tekstilna industrija 6. Kamenolomi 7. Graevinarstvo 8. Putogradnja 9. Tunelogradnja itd Vibrirajui alati mogu biti stabilni i mobilni, sa udarno-odbojnim ili rotacionim dejstvom. Kao pogonsko sredstvo koriste Komprimovani vazduh Pneumatski eki i pitolji, pneumatske prese Elektriua energiju - Razne builice i brusilice Teno gorivo - motorne testere, kompresori i dr. Vracijama su izloeni radnici koji rade sa pomenutim alatima, kao i profesionalni vozai, kondukteri, traktoristi, konbajneri, radnici na graevinskim mainama i sl.
1. 2. 3.
2.
66
Oteenja koja izazivaju vibracije najizrazitija su na samom mestu njihovog delovanja. Najosetljiviji delovi tela na vibracije su distalni delovi ekstremiteta i predeo trbuha. Svako tkivo moe biti dobar provodnik vibracija pa se tako potresi recimo mogu preneti sa ruku sve do kimenog stuba i trbuha. Mogua je i pojava rezonancije vibracija u organizmu tako da i vibracije malih amplituda mogu dovesti do opsenih poremeaja u unutranjim organima. Najefikasniji priguivai vibracija u organizmu su zglobne i vazdune upljine. Vibracije visoke frekvence i male amplitude imaju veliku brzinu ali se brzo apsorbuju pa im je domet mali, dok vibracije male frekvence. i velike amplitude imaju malu brzinu ali se slabo apsorbuju pa im je domet veliki. Na visokofrekfentne vibracije su posebno osetljive neuro-vaskularne strukture u organizmu, dok su na niskofrekfentne vibracije (potrese) posebno osetljive kotano-zglobne i miino-aponeurozno-tendinozne strukture posebno kod due kontinuirane ekspozicije potresima.
VASKULARNI POREMEAJI
1. 2. Nastanak vaskularnih poremeaja objanjava se dejstvom vibracija na lokalne adrenoreceptore (-1, -2). ANGIOSPASTINE PROMENE - U poetku usled nadraaj -1 receptora koji dovodi do vazokonstrikcije ANGIODISTROFINE PROMENE - U odmaklim stadijumima, kada odgovor -1 receptora slabi uz istovremenu blokadu -2 receptora. Ovi poremeaji prolaze kroz vie stadijuma: Vazomotorna faza poetna faza koju karakteriu funkcionalni prolazni spazmi Vazospastina faza javlja se naizmenino spastio i atonino stanje kapilara Vazoparalitina faza - Kapilari su atonini, deformisani, redukovani sa poveanom propustljivou Funkcionalni poremeaji krvnih sudova kompromituju cirkulaciju to ima za posledicu trofike promene u koi, miiima, tetivama i aponeurozama ali je mogua i generalizacija vaskularnih poremeaja. Strukturne promene koje se mogu videti na krvnim sudovima 1. Hipertrofija miinog sloja zida krvnih sudova - sa subokluzijom i okluzijom 2. Prisustvo aneurizmi 3. Fibrotine promene u zidu krvnog suda 4. Hijelinizacija u arterijama
1. 2. 3.
VIBRACIONA BOLEST
PATOGENEZA
Patogeneza vibracione bolesti nije do kraja razjanjena i zavisi od brojnih faktora. Smatra se da morfoloke i funkcionalne promene koje se javljaju nastaju kao posledica 1.
NEUROLOKI POREMEAJI
MONO I POLI NEUROPATIJE - Usled oteenja perifernih nerava sa senzitivnim i motornim ispadima u vidu polineurotinog sindroma praenog raznovrsnim senzitivnim, trofikim i vaskularnim poremeajima. 2. ASTENINA I NEURASTENINA STANJA - Usled poremeaja u CNS-u Strukturne promene koje se mogu videti u nervnom sistmu 1. Polineuritis perifernih nerava - Slika demijelinizirajue neuropatije, sa smanjenjem broja nervnih vlakana i perineuralnom fibrozom. 2. Degenerativne promene u kimenoj modini - sa propadanjem nervnih elija i reakcijom glije. 3. Hiperemija sudova i edem pojedinih neurona u velikom mozgu.
I - DIREKTNOG MEHANIKO DEJSTVAO VIBRACIJA Koje izaziva odgovarajue traumatske fenomene na mestu njihovog delovanja II - INDIREKTNOG RAZDRAUJUE DEJSTVO VIBRACIJA NA NERVE Razdraujue dejstvo vibracija na nerve i nervne zavretke preko sloenim reflektornim mehanizama utie na razliite delove nervnog sistema kao posledica ega mogu nastati razni poremeaji na nivou: - Krvnih sudova i srca - Nevnog sistema - Kostiju, Zglobova i Miia - Senzibiliteta - ula sluha,vida i ravnotee - Koe - eluca - Endokrinog sistema - Metabolizma i dr.
MIINI POREMEAJI
1. 2. SMANJENJE RAZDRALJIVOSTI, TONUSA I REFLEKSA MIIA PROMENA MIINE SNAGE
KLINIKA SLIKA
67
- Prvih godina rada sa vibrirajuim alatima zapaa se izvesno poveanje miine snage. Meutim kasnije ona sve vie opada uz istovremeno smanjenje i izdrljivosti miia. 3. POSTEPENA ATROFIJA MALIH MIIA AKA
5.
Najmanje izraeno, obino kod visokofrekventnh vibracija. PAREZE I PARALIZE I SINDROM KARPALNOG TUNELA - ree se javljaju.
KOTANO-ZGLOBNI POREMEAJI
Promene su najee na kostima zglobova ruja, metakarpofalagealnim i lakatnim zglobovima, ali se mogu javiti i na drugim kostima, u zavisnosti od pravca irenja vibracija.. Dolazi do: OTEENJE ZGLOBNIH HRSKAVICA (fisure, degeneracije, raslojavanje i fragmentacije) STVARANJE OSTEOFITA - na rubovima zglobnih povrina kao regenerativni proces hrskavice SKLEROTINE PROMENE I CISTINA RASVETLJENJA U KOSTIMA DEFORMIUA SPONDILOZA OSTEOPOROZA - Zbog kompresije krvnih sudova i ishemije u miiima, u krvnim sudovima kostiju javlja se refleksna vazodilatacija sa usporavanjem cirkulacije i padom pH, to uslovljava proliferaciju osteoklasta i nastanak osteoporoze. OSTEOMI, EDOSTOZE I EGZOSTOZE ASEPTINA NEKROZA, POJAVA CISTI I FRAKTURA U KOSTIMA OKOTAVANJE TETIVA Kotano zglobne promene praene su 1. Bolovima u miru i pri pokretima, nekad i nou, za vreme odmora i pri palpaciji 2. Oslabljenom grubom motornom snagom 3. Ogranienom pokretljivou. 1.
POREMEAJ SLUHA Kod rada sa vibrirajuim alatima, na radnik pored vibracija deluje i buka. Meutim snienje percepcije zvunih nadraaja u niskim frekvencijama se pripisuje uticaju vibraija, koje se preko kostiju prenose do Kortijevog organa u unutranjem uvu. Sa druge strane utvreno je da dugotrajno dejstvo vibracija pojaava tetno dejstvo buke, to dovodi do jo breg i teeg oblika profesionalne gluvoe. POREMEAJ VIDA Kod obavljanja poslova koji zahtevaju veliku preciznost uz istovremeno dejstvo vibacija zapaena je pojava dvosrukog vida, stvaranja mree pred oima i slabijeg vida. Pored toga utvreno je postojanje izrazitog spazmana krvnim sudovima mrenjae pod uticajem vibracija. POREMEAJ VESTIBULARNOG SISTEMA
1. 2. 3. 4. 5.
2.
3.
6. 7. 8.
TROFIKE PROMENE
1. 2. 3. HIPERKERATOZE, ZARAVNJENJE KONIH NABORA I RAGADE NA KOI HIPOTROFIJA I ATROFIJA MIIA AKE FENOMEN PRAZNIH PRSTIJU - Pri palpaciji jagodica prstiju uoava se nedostatak turgora uz utisak da postoji viak koe na tom delu prsta i oseaj da je koe nalegla na kost distalne falange DUPUYTRENOVA KONKRATURA 3 I 4 PRSTA TENDO-ANGINITIS - Recidivirajui i hronini. GANGRENOZNA STANJA - U najteim sluajevima.
POREMEAJ SENZIBILITETA
1. Javlja se postepeno snienje svih vidova konog senzibiliteta bez jasnih granica izraenije distalno. SMANJENJE SENZIBILITETA ZA VIBRACIJE Obino prvo javlaj i predstavlja rani simptom oboljenja. SMANJENJE SENZIBILITETA ZA BOL U poetku se javlja samo na krajnjim falangama prstiju ruku i nogu, da bi se kasnije proirilo na celu aku ili ak podlakticu, odnosno na celo stopalo ili podkolenicu. Moe da ide do potpune anestezije. SMANJENJE SENZIBILITETA ZA TOPLOTU Slabije je izraen u odnosu na prethodna dva. Kada postoji protie po tipu rukavica i arapa. SMANJENJE TAKTILNOG SENZIBILITETA 4. 5. 6.
2.
SEKRETORNI POREMEAJI
1. HIPO ILI HIPERHIDROZA - Ispoljavaju se
u vidu preterano suve koe ili preteranog znojenja aka.
3.
RAYNAUDOV SINDROM
Oboljenje u ijoj se osnovi se nalaze morfoloki i funkcionalni poremeaji u malim krvnim sudovima i perifernim nervima ruku nastalih dejstvom vibracija, koji dovode odgovarajuih lokalnih promena, uz
4.
68
2.
PATOGENEZA
Poetna faza oboljenja kod koje dolazi samo do preteranog Vazospazma malih krvnih sudova reverzibilnog karaktera. Vazospazam se ovde smenjuje sa vazodilatacijom krvnih sudova pri zagrevanju II - IREVERZIBILNA FAZA Gde postoji Stalna anatomska opstrukcija malih krvnih sudova tako da se i posle zagrevanja neuspostavlja cirkulacija pa samim tim ni normalna pletizmografska kriva. Smatra se da je prvi odgovor na vibracije relaksacija malih krvnih sudova i povean permeabilitet njihovih zidova to za posledicu ima nagomilavanje tenosti u njihovoj okolini. Otuda postoji oseaj nabreklosti, a objektivno otok u prstima koji konprimira nervne zavretke i dovodi do oseaja utrnulosti. Kasnije dolazi do Hipertrofije miinog sloja i nastanka fibrotinih promena u zidovima k. sudova to dovodi do smanjenja njihovog lumena emu doprinosi i sekundarna tromboza. Sa napredovanjem bolesti dolazi do potpune okluzije krvnih sudova to dovodi do trofikih poremeaja koe. Krajnji ishod obliteracije krvnih sudova prstiju su gangrenozne promene.
I - REVERZIBILNA FAZA
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Napadi belih prstiju - najpre zahvta jagodice a potom i srednje i proksimalne lanke jednog ili vie prstiju, jedne ili obe ruke. Bledilo se obino javlja pri provociranju hladnoom, ujutru ali i pri psihikim stresovima i uznemirenosti. Nastavljanjem rada sa vibrirajuim alatima napadi bledila prstiju su ei. Napadi traju od nekoliko minuta do jednog sata i zavravaju se reaktivnom hiperemijom, esto uz oseaj intenzivnog bola. Za vreme napada oseaj za bol, dodir i temperaturu su znatno smanjeni. Temperatura koe aka je sniena Kod nekih se javljaju grevi u prstima Senzibilitet je znatno snien Pojava asteninih i neurasteninih reakcija Poremeaj funkcije KVS-a Hiperfunkcija tireoideje Poremeaji metabolizma
KLINIKA SLIKA
I - PRVI STADIJUM 1. Lako izraeni bolovi u prstima i rukama 2. Parastezije u rukama (oseaj trnjenja, mravinjanja, ukoenost i umrtvljenosti) naroito van rada 3. Pojava otoka i oseaj zatezanja i napetosti u prstima 4. Snienje vibracionog senzibiliteta 5. Lake promene trofike miia ramenog pojasa II - DRUGI STADIJUM 1. Bolovi i parastezije su jae izraeni i postojaniji su 2. Temperatura koe prstiju pa ak i itave ake je sniena 3. esta je cijanotina prebojenost koe i pojaano znojenje aka 4. Snienje senzibiliteta zahvata sve prste aka i iri se na predeo podlaktice 5. U miiima se palpiraju izraeni bolni vorovi u predelu podlaktice i lopatice III - TREI STADIJUM 1. Intenzivni bolovi u rukama
IV - ETVRTI STADIJUM Retko se sree. Karakterie se generalizacijom vaskularnih poremeaja nastalog kao posledica oteenja viih delova CNS-a koji regulie funkcije vaskularnog sistema. Nastale promene su praktino ireverzibilne i uslovljavaju znatno smanjenje radne sposobnosti, ak i njen potpuni gubitak. Vaskularni poremeaji ispoljavaju se ne samo na rukama ve bivaju izraeni i na nogama Angiospastike krize mogu zahvatiti koronarne i cerebalne krvne sudove pa se mogu jeviti anginozni bolovi, napadi vrtoglavice, glavobolje i omaglice Veoma su izraeni i rasprostranjeni poremeaji senzibiliteta.
CEREBRO-VASKULARNI SINDROM
Nastaje kao posledica dejstva optih vibracija koje dovode do generalizacije vaskularnih poremeaja usled oteenja u CNS-u i vegetativnim centrima koji reguliu vaskularni tonus. Subjektivno Zamor, Glavobolja i Nesvestica Munina i Povraanje Gubitak ravnotee i Vrtoglavica Bolovi tipa stenokardije Bolovi u nogama i Poremeaj sna Objektivno Labilnost pulsa i pritiska EKG znaci poremeaja koronarne cirkulacije Poremeaj senzibiliteta Vegetativni poremeaji Znaci vegetativnog polineurita na nogama
1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4.
5.
SPINALNI SINDROM
69
Nastaje kao posledica organskog oteenja kimene modine. Razlikujemo dve forme 1. Siringomijeloidna forma - Kararkterie se rasprostranjenim poremeajima senzibiliteta ruku, nogu i grudnog koa. Nalik je na segmentarne poremeaje, javlja se po tipu rukavice, arape, kaputa 2. Amiotrofina forma - Postepeno dolazi do progresivne miine atrofije gornjih ekstremiteta, ramenog pojasa, nekada nogu. Duboki refleksi su oslabljeni ili isezavaju. Nastaju pareze perifernih ivaca.
4.
Jedina manifestacija oboljenja je sklonost ka akro-spazmima. Pri tom nema nikakvih bolova, koni senzibilitet je ouvan, nema poremeaja trofike, a radna sposobnost je ouvana. Ova forma bolesti se obino javlja kod osoba sa dobro razvijenim miinim sistemom i stabilnim VNS. Ovakvi bolesnici mogu dugo da nastave svoju profesionalnu delatnost
- Pozitivan pletizmografski nalaz POREMEAJ NA KOTANOM ILI NEURO-MUSKULARNOM SISTEMU (bar jedan) Poremeaji kotanog sistema podrazumevaju: - Radiografske promene na kostima ruja (artroze, egzostoze, aseptine nekroze ili ciste) ili - Radiografske promene na kostima laktaepikondilitis Poremeaji na neuromuskularnog sistema podrazumeva: - Obostrani EMNG ispad senzibiliteta na n.medianus ili n. ulnaris ili - Hipotrofija hipotenara ili tenara uz atrofiju koe. Ukoliko neki od ovih uslova nije ispunjen moe se postaviti dijagnoza Profesionalna osetljivost na vibraciju (Expositio cum vibratio prof.)
Lice obolelo od vibracione bolesti nije sposobno za dalji rad sa vibracijama kao ni za precizne manualne poslove i druge poslove koji zahtevaju vee fiziko angaovanje, kontakt sa vaskulotropnim, neurotropnim i osteotropnim noksama i rad u nepovoljnim mikroklimatskim i klimatskim uslovima. Promenu radnog mesta treba sugerisati i u sluaju postavljanja dijagnoze Expositio cum vibratio prof.
LEENJE
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Vazodilatatori Analgetici Vitaminski preparati Fizikalne procedure Sredstva sa tonizirajuim dejstvom Sredstva sa antiinflamatornim dejstvom
ZATITA OD VIBRACIJA
I - LINA ZATITNA SREDSTVA
1. 2. 3. Antivibracione rukavice - Izrauju se od koe, postavljene su filcom, a izmeu ova dva sloja je materijal koji amortizuje vibracije Asure za stajanje, kleanj ili sedenje Izraene su takoe od materijala koji amortizuje vibracije. Radne cipele - Od koe sa onom od gume koja amortizuje vibracije.
Da bi se vibraciona bolest proglasila profesionalni oboljenjem moraju biti ispunjeni sledei uslovi: POZITIVNA RADNA ANAMNEZA - Da su na radnom mestu prisutne vibracije kao profesionalna noksa iznad maksimalno dozvoljenih vrednosti - dokaz o ekspoziciji od najmanje 5 godina. IZRAENE TIPINE SUBJEKTIVNE TEGOBE POREMEAJ PERIFERNE CIRKULACIJE (obavezno) - to podrazumeva: - Napade belih prstiju ili snienje temperature koe (ispod 250C) - Pozitivan kapilaroskopski nalaz
1.
PREVENTIVNI ZDRAVSTVENI PREGLEDI 1. Prethodni pregledi - Od specifinih pregleda ispituje se Periferna cirkulacija, neuropsihijatriski nalaz, Rtg-distalnih delova ekstremiteta i ortopedski nalaz. 2. Periodini pregledi - Su obavezni jednom godinje, imaju za cilj sagledavanje dejstva vibracija.
2. 3.
70
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4.
PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I SELEKCIJA Kontraindikacije za rad sa vibrirajuim alatima su: - Oboljenja CNS i PNS - Oboljenja krvnih sudova i srca - Oboljenja nerava - Endokrini poremeaji - Psihiki poremeaji (Psihoneuroze) - Oboljenja kotano-zglobnog sistema - Oboljenje sluha i vestibularnog aparata - Trudnoa ZDRAVSTVENO PROSVEENJE I EDUKACIJA Upoznavanje radnika sa tetnostima Znaaj primene mera zatite Uticaj puenja i konzumacije alkohola Znaaj pravilne ishrane i dr. RANO OTKRIVANJ PROFESIONALNOG OTEENJA Opti pregled Kona termometrija Radiografija aka na 5 godina Pletizmografija ekstremiteta Dinamometrija Organizovan prevoz Adekvatna ishrana Boravak u zagrejanim prostorijama Godinji odmor uz organizovan preventivni fizikalni tretman.
ULTRAVIOLETNO ZRAENJE
UV zraenje ima najveu energiju fotona u odnosu na ostala nejonizujua zraenja tako da je bioloki i najaktivnije, ali ne dovoljno da izazove jonizaciju. Ovo zraenje obuhvata podruije talasnih duina od 100 do 400 nm i zauzima mesto izmeu rendgenskog zraenja i vidljive svetlosti. Deli se na: 1. UV-A podruije ( = 315-400 nm) Podruije crne svetlosti 2. UV-B podruije ( = 280-315 nm) Podruije eritema koe 3. UV-C podruije ( < 280 nm)Germicidno podruije
1.
Za odreivanje UV zraenja uglavnom se meri Zrana snaga - ozraenost koja pada na jedinicu povrine (W/m2) i 2. Zrana ekspozicija - ukupna energija zraenja na jedinicu povrine (J/ m2).
Naim zakonodavstvom nisu posebno propisane dozvoljene vrednosti ekspozicije vibracijama. Koriste se ISO standardi za ekspoziciju vibracijama koje se prenose preko ruku i koje deluju na celo telo. Prema ovim standardima dozvoljena vrednost za opte vibracije je 1-80 Hz, a za lokalne 81000 Hz.
NEJONIZUJUE ZRAENJE
Nejonizujue zraenje obuhvata deo spektra EM zraenja koje nema energiju fotona dovoljnu da izazove jonizaciju u ivom tkivu. Podruije nejonizujueg zraenja obuhvata: TALASNA VRSTA ZRAENJA DUINA Ultravioletno zraenje = 100-400 nm Vidljiva svetlost = 400-780 nm Infracrveno zraenje = 780 nm-1,0 mm Radiofrekfentno = 1,0 mm-3000 m zraenje Elektrina i magnetna = 1-10 km polja Lasersko zraenje 1.
SUNCE Prirodno UV-zraenje potie od sunca, najvei deo ovog zraenja apsorbuje se u atmosferi, naroito u ozonu tako da do zemljine povrine dopire samo UV zraenje talasne duine vee od 290 nm. Prirodnom UV zraenju su u veoj meri izloeni ljudi koji po prirodi posla vei deo godine provode na otvorenom prostoru - Zemljoradnici - Graevinski radnici - Mornari i ribari - Radnici u solanama - Geometri - Radnici na dalekovodima - Radnici na odravanju pruga - Putari - Planinari i skijai i sl.
2. 3.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
4.
5.
71
Vetakom UV zraenju su eksponovani: 1. Zavarivai 2. Fizioterapeuti i kozmetiari 3. Defektoskopisti 4. tampari 5. Laboratorisko i medicinsko osoblje 6. Radnici na fotohemijskim procesima itd UV-zraenje je nalo svoju primenu 1. U elektrozavarivanju i obradi metala 2. U prehrambenoj, hemiskoj i farmaceutskoj industriji 3. Za sterilizaciju vazduha, hrane i vode 4. U defektoskopiji 5. U proizvodnji svetlosti pomou flurescentnih lampi.
i nekih ekcema pri emu izlaganje UV zracima dovodi do pogoranja ovih bolesti - Kebnerov fenomen. EGZOGENA FOTOSENZIBILIZACIJA ispoljava se u dva oblika: 1. Fototoksine reakcije (Iritacija) Ispoljavaju se u vidu: - Eritema - Vezikula ili Bula - Hiperplazija i ljutenja koe - kasnije - Pogoranja nekih sistemskih bolesti kao to su lupus i herpes. 2. Fotoalergijske reakcije (Alergija) Ispoljava se o obliku - Urtikarije - Ekcema - Papula - Vezikula - Eritema (ploasti ili difuzni) Nastaje usled senzibilizacije na neke hemijske supstance koje se stvaraju pod dejstvom UV zraka. III - PRERANO STARENJE KOE Javlja se kod dugotrajnog izlaganja UV-B zraenju. Manifestuje se oteenjem vezivnog tkiva. - Neelastina, suva, gruba i smeurana koa - Pojava pega - Pojaane pigmentacije - Taleangiektazije. IV - POVEAN RIZIK ZA NASTANAK MALIGNIH OBOLJENJA KOE Izlaganje UV-B zraenju dovodi do ee pojave 1. Karcinoma spinoznih i bazalnih elija 2. Malignog melanoma koe (naroito kod ljudi svetlije koe).
1. 2. 3. 4. 5.
OTEENJE KOE
I - ERITEM, OPEKOTINE, HIPERPIGMENTACIJA I HIPERPLAZIJA EPIDERMA Za razliku od UV-B zraka, UV-A zraci izazivaju hiperpigmentaciju bez prethodnog eritema. II - FOTOSENZIBILIZACIJA KOE Pojava preosetljivosti koe prema UV zraenju, pri emu promene nastaju ve pri izlaganju veoma maloj dozi zraenja. Fotosenzibilizacija moe biti endogenog i egzogenog porekla. ENDOGENA FOTOSENZIBILIZACIJA Javlja se kod osoba koje boluju od limnfagranulomatoze, herpesa, folikularne keratoze
OTEENJA OKA
I - AKUTNI FOTO-KERATO-KONJUKTIVITIS
(Sneno slepilo) Etiologija - Javlja se kod izlaganja UV-B zraenju (najee kod varioca). Patogeneza - Dolazi do zapaljenja venjae (konjuktivitis) i oteenja i ljutenja povrine
72
epitela ronjae (keratitis) ime se razgoliuju poeci senzitivnih nervnih vlakana. Klinika slika - Posle latentnog perida od 4-6 sati javlja se peenje, bol, oseaj peska u oima, osetljivost na svetlost (fotofobija), blefarospazam i suzenje. Venjaa je otekla i hiperemina. Promene traju 1-5 dana i prolaze bez posledica. Leenje - Lokalna aplikacija Anestetik, Uljanog rastvora vitamin A i Antibiotske masti Ocena radne sposobnosti - Nesposobnost za rad traje 2-3 dana.
1. 2. 3.
Unoenje vee koliine tenosti Primena atiinflamatornih preparata (steroidnih i nesteroidnih) Kod fotooftalmije - Hladne obloge - Ukapavanje uljanog rastvora vitamina A i D - Mirovanje u mraku - Noenje tamnih naoara.
INFRACRVENO ZRAENJE
IC zraenje ili tamno toplotno zraenje u spekru EM zraenja zauzima mesto izmeu Radiofrekfentnog (mikrotalasnog) zraenja i vidljive svetlosti. Ovo zraenje potie od energije tolotnog kretanja (vibracije i rotacije) atoma i molekula tela zagrejanih iznad apsolutne nule, pa se jo naziva i toplotnim zraenjem to je teperatura tela vea emituju se IC-zraci zraci manje talasne duine. IC zraenje obuhvata podruije talasnih duina od 780 nm do 1,0 mm koje se deli na tri opsega 1. IC-A (Kratko) - Talasne duine 7801400 nm 2. IC-B (Srednje) - Talasne duine 14003000 nm 3. IC-C (Dugo) - Talasne duine 3000 nm-1mm Za odreivanje IC zraenja uglavnom se meri: 1. Zrana snaga - ozraenost koja pada na jedinicu povrine (W/m2) i 2. Zrana ekspozicija - ukupna energija zraenja na jedinicu povrine (J/ m2)
MERE ZATITE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Primena zatitinih konih preparata - koji apsorbuju UV zrake i spreavaju njihovo prodiranje u kou. Izbegavanje preteranog izlaganja zraenju Postavljanje ekrana ispred izvora zraenja i poveanje rastojanja od izvora zraenja Upotreba linih zatitinih sredstava Naoare sa posebnim filterima, zatitne maske Skraenje vremena ekspozicije Kotrolni i periodini pregledi radnika izloenih UV zraenju Profesionalna orijentacija i selekcija Kontraindikacije za rad sa UV-zraenjem su: - Oteenje onog soiva i oboljenja oka - Oboljenja koe i preosetljivost koe na UVzraenja - Psihoze i neuroze - Oboljenja CNS-a - Oboljenja KVS-a - Graviditet Otetenja izazvana dejstvom UV zraka nalaze se na listi profesionalnih oboljenja.
SUNCE Prirodno IC- zraenje potie od sunca. Pri prolasku kroz atmosferu intenzitet ovog zraenja se smanjuje naroito onog sa talasnom duinom preko 1000 nm. Prirodnom IC zraenju su u veoj meri izloeni ljudi koji po prirodi posla vei deo godine provode na otvorenom prostoru: - Zemljoradnici - Graevinski radnici - Mornari i ribari - Radnici u solanama - Geometri - Radnici na dalekovodima - Radnici na odravanju pruga - Putari - Planinari i skijai i sl.
LEENJE
73
1. 2. 3.
ZAGREJANI I USIJANI IZVORI IZVORI SA ELEKTRINIM PRANJENJEM KROZ GASOVE LASERI (CO2) Vetakom IC zraenju su eksponirani radnici u toplim pogonima: - Visoke pei - Topionice - Livnicama - Valjaonice - Kovanice - Loionice - Suare - Varioci - Stakloduvai - Radnici na peenju cigle, cementa i krea - Radnici na suenju uglja - Fizioterapeuti IC-zraenje je nalo svoju primenu u: 1. U industriji boja, tekstila, koe, lekova, hrane i automobila 2. Za detekciju poara 3. Za odreivanju poloaja i broja ljudi (u vojsci) 4. Za praenju poloaja nebeskih tela 5. U medicini Termografija (otkrivanje vruih zona - tumori i hladnih zona opstrukcija cirkulacije) 6. U fizikalnoj medicini - za zagrevanje odreenih delova tela.
MERE ZATITE
MERE ZATITE KOD RADA NA OTVORENOM PROSTORU
1. LZS (Zatitna odea od pamuka svetle boje, Zatita glave kapama i eirima) 2. Veinu poslova organizovati u jutarnjim asovima 3. Za vreme odmora omoguiti tuiranje i uzimanje napitaka 4. Ishranu prilagoditi energetskim potrebama i klimatskim uslovima.
OTEENJA KOE
Kone promene nastaju pod dejstvom IC-A zraka (IC-B i IC-C su bezopsni). 1. TOPLOTNI ERITEM - nastaje brzo po izlaganju zbog vaskularne dilatacije 2. OPEKOTINE - mogu izazvati IC-A zraci veeg intenziteta 3. RETIKULARNI DERMATITIS - Pri dugotrajnoj izloenosti IC zraenju 4. SMEA PIGMENTACIJA KOE (Mramorizacija) 5. MREASTA APIGMENTACIJA 6. TALEANGIEKTAZIJE I DESKVAMACIJA 7. KERATOZA I VARUKOZNE TVOREVINE
74
7.
za
tuiranje
nakon
PRIMENA RF ZRAENJA
U telekomunikacijama: TV, Radioveze, Radari, Radiodifuzija, Radiolokacija, Radionavigacija U industriji: Industrijski RF grejai, Industrijske mikrotalasne pei U medicini: Ureaji za kratkotalasnu i mikrotalasnu dijatermiju U nauno istraivakom radu U domainstvu: Mikrotalasne pei
2.
I - OPTA HIPERTERMIJA Nastaje usled termikog optereenja organizma koje regulacioni mehanizmi ne mogu da kompenzuju. Najvee zagrevanje tkiva izaziva zraenje frekvencije 30-300 MHz jer se najvie apsorbuje u telu. II - LOKALNA HIPER-TERMIJA Povrinsko zagrevanje tkiva izaziva zraenje frekfence preko 2000 MHz i manje od 30 MHz 1. CRVENILO, OPEKOTIN I NEKRIZA KOE Opekotine se javljaju pri lokalnom ozraivanju visokim intenzitetima RF zraenja. Manifestuju se crvenilom na koi, pojavom
75
2.
3. 4.
vezikula, intersticijalnim edemom, pa i koagulacionon nekrozom. KATARAKTA Ono soivo je veoma osetljivo na zagrevanje RF zraenjem. POREMEAJ SPERMATOGENEZE
oseaja peckanja i bola, kao i opekotina po koi, a pri jaim pranjenjima do graevitog stezanja provodnika, spazma respiratorne muskulature, pa i smrti.
LEENJE
1. 2. 3. 1. 2. 3. Lokalne termike povrede Hlaenje rane fiziolokim rastvorom ienje i debridman tkiva Antibiotici po potrebi Postraumatski stres i hipertenzija (nakon akcidenata) Antihipertenzivi Anksiolitici Krai psihijatriski tretman
5.
NETERMIKI EFEKTI
Netermiki efekti RF zraenja niskih intenziteta nisu dovoljno objanjeni, ali je evidentno da oni postoje, mada po ovom pitanju postoje podeljena miljenja. Neki autori navode da RF zraenja dovodi do: NEUROPATIJE I POREMEAJA SENZIBILITETA NA PRSTIMA U sluajevim ponovljenog lokalnog izlaganja ruku neto niim intenzitetima zraenja. Objanavaju se - Poremeajem funkcije nervnih i miinih elija - izazovanog RF-zraenjem frekfencije ispod 1MHz zbog stvaranja indukovanih struja u organizmu koje stimuliu nervne i miine elije. - Poremeajem eliskog membranskog potencijala i sinteze i transkripcije DNK NEURASTENINI SINDROM Konpleks siptoma i promena preteno na nervnom i KVS sistemu koji su opisali autori iz istonih zemalja 60-tih godina ali veina drugih autora nije nala ove promene. - Nervni sistem (glavobolja, poremeaj sna, umor, slabost, malaksalost, razdraljivost, smanjenje libida) - Kardiovaskularni sistem (bradikardija, labilnost TA) POREMEAJ IMUNOLOKOG SISTEMA LIMFOBLASTA TRANSFORMACIJA LIMFOCITA 1.
MERE ZATITE
TEHNIKE MERE ZATITE
Kontrola intenziteta RF-zraenja na radnim mestima bar jednom godinje. (Maksimalni nivo izlaganja za opseg frekvencija od 30 MHz do 300 GHz iznosi 1 mW/cm2). Supstitucija generatora koji su izvor intenzivnog zraenja manje snanim ureajima. Smanjenje intenziteta zraenja na samom izvoru. Ugradnja ureaja koji apsorbuju, reflektuju ili slabe energiju zraenja (zatitni ekrani i sl.). Oblaganje izvora zraenja, sanacija pukotina u oklopu i dodatno oklapanje izvora zraenja. Ograniavanje pristupa zonama radiofrekfentnog zraenja visoke snage (radarske antene, TV-tornjevi). Smanjenje snage emitovanja za vreme radova na odravanju pomenutih ureaja. Automatsko upravljanje ureajima sa mesta udaljenog od izvora zraenja.
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
2.
3. 4.
SKAKANJE VARNICA
Zraenje fekfenca od 300 Hz do 100 kHz ukoliko se u polju zraenja nae neki vei metalni predmet moe usled pranjenja elektriciteta da dovede do skakanja varnica i
76
sprovedenog leenja i prekida ekspozicije u cilju kontrole efekata primenjenih mera. Kontrolni pregledi su neophodni barem jednom godinje.
1. 2. 3. 4.
II - PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I SELEKCIJA Kontraindikacije za rad sa izvorima ovih zraenja su: - Organske lezije i funkcionalni poremeaji CNS-a - Zamuenje soiva - Poremeaji hematopoeznog sistema - Endokrini pormeaji - Tuberkuloza - Maligna oboljenja - Graviditet
Jaina elektrinog polja - jedinica je volt po metru (V/m). Jaina magnetnog polja - jedinica je amper po metru (A/m) Magnetska propustljivost - u biolokom materijalu slina je kao u vazduhu. Magnetna idukcija - predstavlja proizvod jaine magnetnog polja i magnetne propustljivosti ( Tesla-T).
IZVORI EKSPOZICIJE
PRIRODNI IZVORI E I M POLJA 1. PRIRODNO ZEMLJINO ELEKTRINO
POLJE Potie od naelektrisanja zemlje i njenog omotaa i ima srednju vrednost oko 130 V/m. Varira u toku dana i godinjeg doba, a zavisi i od atmosferskih prilika. 2. PRIRODNO ZEMLJINO MAGNETNO POLJE Potie od zemlje kao velikog magneta. Horizontalna komponenta zemljinog magnetnog polja je najvea na ekvatoru, a vertikalna na polovima.
Poebno su opasni oni velike snage koji se najvie se koriste u industriji i energetici. 2. ELEKTRINE INSTALACIJE U stanovima od toka naizmenine struje frekvence 50 Hz.
1. 2.
Promenjivim E i M poljima ekstremno niskih frekfencija (ELF) od 0 do 300 Hz su u najvie izloeni 1. Zavarivai 2. Elektriari 3. Elektroinenjeri 4. Elektrotehniari 5. Livci 6. Radio i TV serviseri 7. Radnici na elktrinim indukcionom peima 8. Radnici na proizvodnji elektrine energije 9. Radnici na odravanju prenosnih i distributivnih linija i transformatora 10. Vozovoe i radnici na odravanju elektrine eleznice
77
polja na povrini ovekovog tela i elektrino polje u telu koje indukuje elektrine struje u organizmu. U biolokom materijalu pod dejstvom E polja dolazi do stvaranja dipola u atomima i molekulima unutar elija koji sa slobodnim jonima u ekstracelularnoj tenosti tee da se postave du linija sile elektrinog pollja. Elektrino polje jaine 10-30 kV/m - moe da izazove: OSEAJ DIKONFORA VIBRACIJU KOSE PECKANJE ISPOD ODEE
Naeno je da M polje suprimira produkciju melatonina u epifizi. Melatonin je supstance koja spreava tetno dejstvo slobodnih radikala na DNK, to znai da je DNK pri snienom nivou melatonina osetljiviji.
MERE ZATITE
1. 2. 3. Udavaljanje od izvora Skraenje vremena izlaganja Oklapanje izvora i ekranizacija za E polja (za M polja ovo je malo efikasno, a i skupo).
1. 2. 3.
NORMATIVI
Gornji dozvoljeni nivo E i M polja frekvencije 50/60 Hz za profesionalno izlaganje iznosi: 1. Za osmoasovno izlaganje 10 kV/m i 0,5 mT. 2. Za dvoasovno izlaganje 30 kV/m i 5 mT. Gornji dozvoljeni nivo izloenosti statikom M polju iznosi: 1. Za dugotrajno izlaganje celog tela 0,06 T. 2. Za kratkotrajno izlaganje ili za izlaganje samo ekstremiteta 3 T. Dozvoljene jaine statikog elektrinog polja iznosi 40 kV/m.
LASERSKO ZRAENJE
Laser je izvor EM zraenja ije su talasne duine uglavnom iz oblasti UV, IC i vidljive svetlosti, mada neki laseri mogu da emituju i jonizujue zraenje. Bitne fizike veliine vezane za lasersko zraenje su: 1. OZRAENOST - Snaga zraenja koja pada na jedinicu povrine W/ m2 2. ZRANA EKSPOZICIJA - Ukupna energija zraenja koja pada na jedinicu povrine J/m2
1. SKAKANJE VARNICE
U jaem EM polju dolazi do nakupljanja elektriciteta na veim neuzemljenim predmetima. Pri dodiru ovakvih predmeta dolazi do pranjenja elektriciteta u vidu varnica koje izazivaju peckanje i bol. Mogu izazvati EM polja veeg intenziteta. Veliki broj istraivanja bio je usmeren na mogue kancerogene efekte E i M polja ali za sada jo uvek nema dovoljno dokaza za to.
LASERSKI APARATI
Svaki laser u sebi sadri aktivnu materiju (npr. rubin, argon, helijum, neon, rastvori organskih boja i dr.) koja je zatvorena izmeu dva ogledala (jedno koje ima osobinu potpune refleksije i drugo koje je delimino prozrano). U aktivnu materiju se spolja dovodi ekscitaciona energija (elketrina, hemijska, optika i dr.) koja izazova prelazak atoma aktivne materije sa osnovnog na neki vii energetski nivo. Pri silasku ovih atoma na osnovni energetski nivo emituju se fotoni iste energije i u fazi jedan za drugim.
78
Prolazei kroz aktivnu materiju izmeu dva ogledala, broj fotona se viestruko poveava sve dok neizbije kroz poluprozrano ogledalo u vidu tankog, pravoliniskog i strogo usmerenog zraka, odreene talasne duine (Laserski zrak). U zavisnosti od reima rada razlikujemo: 1. LASERE SA KONTINUIRANIM REIMOM RADA 2. LASERE SA IMPULSNIM REIMOM RADA
4. Apsorbuje
Apsorpcija u tkivu podrazumeva pretvaranje energije fotona laserskog zraenja u neki drugi vid energije to izaziva odreene bioloke efekte ukljuujui i oteenje tkiva naroito oiju i koe. Osnovni vidovi interakcije laserskog zraenja sa ivim tkivom jesu: ZAGREVANJE TKIVA Nastaje pri transformacije energije laserskog zraenja u toplotu kao posledica ega mogu da nastanu opekotine, suenje tkiva (vaporizacija) ili ugljenisanje tkiva. FOTOHEMIJSKI EFEKTI Nastaju kad se usled apsorpcije energije laserskog zraenja molekuli u tkivu podignu na vii energetski nivo ime se olakava njihova interakcija sa drugim hemijskim strukturama, to izaziva oteenje tkiva, a pri tom mogu da se stvaraju i slobodni radikali. npr. fotohemijsko oteenje ronjae i mrenjae oka. RASKIDANJE MOLEKULSKIH VEZA Nastaje kada u tkivu doe do direktnog transfera energije laserskog zraenja u energiju koja dri molekul u celini, te nastaje raskidanje veza i cepanje molekula. FLURESCENCIJA Pojava da posle apsorpcije energije laserskog zraenja u tkivu (kome je dodata strana supstanca), dolazi do re-emitovanja vidljive svetlosti. Ovo je nalo primenu u dijagnostikovanju tumora. POJAVA UDARNOG TALASA Javlja se kod upotrebe lasera sa kratkim trajanjem impulsa, pri emu se fokusiranjem postie velika gustina snage na maloj povrini, pri tom dolazi do naglog stvaranja visoke T i mehanikog udarnog talasa to rezultira veoma velikim oteenjima. Ovo je nalo primenu u razbijanju kamena u bubregu. JONIZACIJA Neki laseri velike snage iz podruija nejonizujueg zraenja mogu u ivom tkivu dovesti do jonizacije zbog apsorpcije vie od jednog fotona u tzv. multi-fotonskom procesu.
1.
2.
IZVORI EKSPOZICIJE
3.
U graevinarstvu - Za dranje pravca u tunelogradnji - Za merenje daljine - Za nivelisanje terena U tamparijama - Kod ofset tampe - Kao optiki itai U vojne svrhe - Kad daljinomera - Za navoenje raketa U trgovini - Za oitavnje bar kodova U medicini - Za ispitivanje i leenje oka - Za otkrivanje malignoma - Za incizije i zavarivanje tkiva - Za biostimulaciju - Za razbijanje kamena u bubregu U svakodnevnom ivotu - Vzuelni efekti na estradi - Oitavanje kompakt diskova
4.
5.
6.
OTEENJA OKA
I - OTEENJE SOIVA (Akutna katarakta) 1. TERMIKO OTEENJE SOIVA Izaziva lasersko zraenje iz IC spektra. 2. FOTOHEMIJSKO OTEENJE SOIVA - Izaziva lasersko zraenje iz UV spektra. II - OTEENJE RONJAE 1. RUPURA RONJAE - Moe je izazvati lasersko zraenje iz UV i IC spektra.
Lasersko zraenje u zavisnosti od talasne duine i osobine tkiva, moe da se: 1. Odbije od povrine tkiva 2. Proe bez znatnijeg gubitka energije 3. Raseje
79
Kao posledica rupture i oiljka na ronjai moe doi do gubitka vida ili smanjenja otrine vida.
III - OTEENJE MRENJAE 1. MEHANIKO OTEENJE I RUPTURA MRENJAE Mogu izazvati impulsni laseri velike snage usled naglog isparavanja vode u tkivu pod dejstvom visoke temperature ili usled pojave udarnog talsa. 2. TERMIKO OTEENJE MRENJAE (Opekotine) Izazva lasersko zraenje iz vidljivog i IC dela spektra. 3. FOTOHEMIJSKO OTEENJE MRENJAE Izazva lasersko zraenje iz UV i kraih vidljivog dela spektra.
Ozleda na mrenjai stvara oiljak i skotom, a gubitak otrine vida zavisi od veliine povrede i njene blizine fovei (ozlede na fovei dovode do potpunog slepila).
Korienje upozoravajuih signala i natpisa Potovanje strogo propisanih radnih postupaka 4. Pravilno odravanje opreme 5. Obuka radnika III - LINA ZATITNA SREDSTVA 1. Zatitne naoare 2. Zatitna odea i rukavice tamne boje 3. Zatitna maska za lice IV - MEDICINSKE MERE ZATITE 1. Prethodni pregledi - gde posebnu panju treba obratiti na oftalmoloki pregled i pregled koe 2. Periodini pregledi - Jednom godinje 3. Vanredni pregledi - Posle akcidenata 4. Profesionalna orijentacija i selekcija Kontraindikacije za rad sa laserima su: - Oboljenja oka (posebno soiva) - Oteenja koe - Psihoze i neuroze - Graviditet - Poremeaji endokrinog sistema (dijabetes, hipotireoidizam) - Maligna oboljenja koe i drugih organa - Hronina oboljenja plua i srca - Hronina oboljenja CNS-a.
2. 3.
LEENJE
I - POVREDE RONJAE 1. Lokalno midrijatici i antibiotici 2. Pokrivanje povreenog oka gazom 3. U sluaju perforacije ronjae oko se pokriva posebnim titnikom i ne stavljaju se kapi II - POVREDE MRENJAE 1. Oko ne treba prekrivati 2. Pri krvarenju u staklastom telu glavu prvih nekoliko dana drati podignuto 3. Vitrektomija - kasnije ako ne doe do resorpcije krvi III - OPEKOTINE KOE Obino nisu duboke, a princip leenja je isti kao i kod savake druge opekotine.
MERE ZATITE
I - TEHNIKE MERE ZATITE 1. Tehnika kontrola svih delova lasera 2. Izolacija laserskih ureaja u specijalno graene prostorije 3. Automatizacja rada sa laserskim ureajima 4. Povrine podova i zidova treba da budu od materijala sa loom refleksijom 5. Metalne povrine treba da budu crne ili tame boje sa takoe loom refleksijom 6. Na prozore se stavljaju zastori crne boje II - ORGANIZACIONE MERE ZATITE 1. Ograniavanje pristupa u opasnim zonama
80
Vreme za koje se desi dezintegracija jedne polovine atoma nekog radioaktivnog izvora.
Alfa estice se emituju u toku dezintegracije jezgara atoma nekih tekih elemenata npr. Radijum se dezintegrie na Gas radon i Jezgro atoma helijuma (dva protona i dva neutrona) koje predstavlja alfa esticu. Zbog velike mase alfa estice izazivaju vrlo gustu jonizaciju, ali im je zato prodornost mala (50 m u tkivima), pa je zatita od spoljnog zraenja laka, velika opasnost postoji ukoliko doe do unutranje kontaminacija. Beta estice su brzi elektroni koji se emituju iz jezgra atoma nekih radionukleida. Nastaju pri transformaciji neutrona u jezgru u proton pri emu se emituje negativni elektron ili pri transformaciji protona u neutron pri emu se emituje pozitivan elektron (pozitron). -estice su veoma male pa imaju veliku prodornu mo (nekoliko cm), ali na svom putu proizvode mnogo manju jonizaciju od alfa estica. Neutroni se emituju iz jezgra atoma koje je postalo nestabilno bilo zbog fisije kojoj je jezgro podleglo, bilo nakon sudara sa brzim naelektrisanim esticama. Na svom putu neutroni predaju velike iznose energije, tako da proizvode velike radiobioloke efekte. X zraenje je elektomagnetno zraenje koje se proizvodi u rendgenskim cevima na taj nain to se zagrevanjem katode emituju elektroni koji se zatim visokim elektrinim naponom usmeravaju i ubrzavaju ka anodi. Odlikuju se velikom prodornou. EM-zraenje neto krae talasne duine od Xzraenja. Jedina razlika izmeu ove dve vrste jonizujuih zraenja je u tome to gama zraenje potie iz jezgra atoma, a X- zraenje iz njegovog omotaa. Gama zraenje kao i Xzraenje ima veliku prodornu mo i veliki domet.
JONIZUJUE ZRAENJE
Jonizujue zrenje je zraenje koje se sastoji od EM-talasa ili estica koje raspolau kinetikom energijom dovoljnom da proizvedu jonizaciju supstance kroz koju prolaze. Pri jonizaciji iz atoma sredine izbacuju se orbitalni elektroni kao negativni joni, a od ostatka atoma nastaje pozitivan jon. Ako se taj proces deava u nekoj eliji tkiva kao posledica nastale jonizacije pojavljuju se bioloki efekti. Najznaajnije fizike veliine koje definiu jonizujue zraenje (JZ) jesu: APSORBOVANA DOZA JZ (D) - Jedinica je Grej (1Gy = 1J/1kg). Energiju jonizujueg zraenja koja se apsorbuje po jedinici mase (D=dE/dm). JAINA APSORBOVANE DOZE JZ (D.) Jedinica je Grej u sekundi (Gy/s) Prirataj apsorbovane doze u vremenskom intervalu (D. =dD/dt). EKSPOZICIONA DOZA JZ (X) - Jedinica je Kulon po kilogram ili Rendgen. Zbir svih jona istog znaka (dQ) koji nastaju jonizacijom vazduha u elementu zapremine vazduha mase (dm) pri transformisanju energije upadnog fotona (X=dQ/dm). JAINA EKSPOZICIONE DOZE JZ (X. ) Jedinica je Kulon po kilogramu u sekundi (C/kg/s). Prirataj ekspozicione doze u vremenskom intervalu (X. =dX/dt). EKVIVALENTNA DOZA (H) - Jedinica je Sivert (SI= J / kg). Pokazuje sposobnost apsorbovane doze zraenja da izazove oteenje u organizmu. Jednaka je proizvodu apsorbovana doze (D) i faktora kvaliteta (Q). EFEKTIVNA DOZA (E) Zbir svih ekvivalentnih doza u svim organima i tkivima korigovanih teinskim faktorima tkiva. AKTIVNOST (A) - Jedinica je Bekerel (Bq) ili Kiri (Ci). Prosean broj spontanih dezintegracija atoma radioaktivnog izvora koje se desi u jedinici vremena. VREME POLURASPADA (T 1/2)
2. BETA ZRAENJE
1.
2.
3. NEUTRONSKO ZRAENJE
3.
4.
4. RENDGENSKO ZRAENJE
5.
5. GAMA ZRAENJE
6. 7.
IZVORI EKSPOZICIJE
PRIRODNI IZVORI JONIZUJUEG ZRAENJA
8.
81
1. KOSMIKO ZRAENJE
Stvara se u svemiru i prodire kroz atmosferu sve do povrine zemlje. Zavisi od nadmorske visine (poveava se sa visinom) i geografske irine. Uglavnom ga ini neutronsko i gama zraenje. Od svih kosmogenih radionukleotida jedino 14 C zasluuje panju. POREKLA Od znaaja su oni ije je vreme poluraspada izuzetno dugo kao to su 40K, 238U, 232Th od manjeg su znaaja 87Rb i 235U. Tehnoloki izmenjeni prirodni izvori jonizujuih zraenja nalaze se u ostacima sagorevanja nafte i uglja, ima ih i u vetakom ubrivu, a posebno je znaajan gas radon koji se oslobaa iz zemljita i graevinskog materijala u atmosferu gde se zadrava.
2. RADIONUKLEIDI ZEMALJSKOG
Podrazumeva nastanak biolokih efekata kao posledicu jonizacije vode u organizmu. Jonizujue zraenje izaziva jonizaciju vode pri emu nastaju veoma reaktivni slobodni radikali (H, OH, HO2, H2, O2 i H2O2) koji reaguju sa organskim molekulima u elijama pri emu dolazi do kidanja molekuskih veza i stvaranja organskih slobodni radikala od ostataka molekula. Organski slobodni radikali stupaju u reakciju sa drugim radikalma stvarajui nove tipove molekula koji nemaju normalnu bioloku funkciju. DEJSTVO JZ NA PROTEINE - Pod dejstvom jonizujueg zraenja najee dolazi do Kidanja bonih lanaca u molekulu protina (na slabijim disulfidnim i vodoninim vezama) to moe da dovode do promena u redosledu AK u peptidnom lancu i do kidanja slabih, nekovalentnih i nepolarnih veza koje odravaju sekundarnu, tercijalnu i eventualno kvaternarnu strukture proteina to dovodi do promena u njihovoj konfiguraciji. Kao posledica ovakvih promena proteini gube svoju osnovnu funkciju to dovodi do brojnih poremeaja zavisno od vrste proteina (enzimi, hormoni, antitela). DEJSTVO JZ NA NUKLEINSKE KISELINE - Sobzirom da je difuzija slobodnih radikala u jedro mala predpostavlja se da jonizujue zraenje oteuje DNK direktnim dejstvo u sluaju kada radioaktivne estice prolaze kroz samu DNK ili hromatin, pri emu nastaju oteenja u vidu radiacionih grozdova. Pri tom se sva energija zraenja deponuje u malom delu hromatina i DNK to izaziva velike promene na genetikom materijalu - genske mutacije. 1. Genska mutacija u gametima - dovodi do naslednih genetskih bolesti, a 2. Genska mutacija u somatskim elijama dovodi do poremeajem sinteze belanevina. Mutacije u somatskim elijam mogu da izazovu aktivaciju elijskih onkogena i time zaponu kancerogenezu (sinteza izmenjenih belanevina koje deluje kancerogeno). DEJSTVO JZ NA LIPIDE - Slobodni radikali nastali dejstvom JZ dovode do degradaciju lipida. DEJSTVO JZ NA UGLJENE HIDRATE Visoke doze JZ mogu da dovedu do razlaganja molekula UH na razne produkte. Molekuli ugljenih hidrata mogu da budu razloeni na subjedinice ili prekinuti.
1.
2.
3.
4.
2.
82
1.
2.
Prag zavisnosti - Kod nestohastikih efekata. Ovde postoji prag doze ispod koje nema efekta, a iznad koje se efekti javljaju i postaju sve jai sa porastom doze. Npr benigna oteenja koe i katarakta. Linearna zavisnost - Kod stohastikih efekata. Ovde nepostoji prag doze tako da svaka pa i najmanja izloenost zraenju moe dovesti do oteenja. Npr genetska, teratogena, i kancerska oteenja.
III - NERVNI OBLIK (preko 20 Gy) Doza od preko 20 Gy dovodi do oteenja CNS-a, KVS-a i RES-a.
1.
2.
3. 4.
- Krvarenja iz prirodnih otvora - Krvarenja iz koe - Oteano disanje - Tahikardija - Poviena temperatura - Sekundarne infekcije - Sepsa - Bolovi u trbuhu u vidu greva - Krvavi prolivi i povraanje krvavog sadraja - Poremeaji svesti - Grevi miia - Inkoordinacija pokr eta Ova faza traje 10-tak dana i zavrava se najee letalno.
IV - STADIJUM OPORAVKA Traje vie meseci.
DIJAGNOZA
83
1. 2. 3. 4. 5.
Vidi poglavlje zatita od JZ (Kontrolno periodini pregledi). ANAMENSTIKI PODACI O OZRAIVANJU KLINIKA SLIKA Intenzitet i vreme pojave prvih simptoma, duina latentnog perioda LABORATORIJSKA I DRUGA DOPUNSKA ISPITIVANJA DOZIMETRISKA KONTROLA RADNE SREDINE I LINA DOZIMETRIJA U cilju utvrivanja ekspozicionih i apsorbovanih doza. BIODOZIMETRIJA Merenje radioaktivnosti sekreta, ekskreta i dlaka spektrometrijski.
LEENJE
1. 2. 3. 4. 5. HOSPITALIZACIJA U aseptinim uslovima uz apsolutni fiziki i psihiki mir. SIMPTOMATSKA TERAPIJA antiemetici, analgetici, antipiretici, antiaritmici itd. PARENTERALNA ISHRANA Sa ukljuivanjem elektrolitnih rastvora. PROFILAKSA I LEENJE INFEKCIJA Sterilni uslovi, higijena, dekontaminacija creva, antibiotici. LEENJE KRVARENJA Transfuzija koncentrovanih trombocita, transplatacija kostne sri.
Pri akutnom ozraivanju jonizujuim zraenjem brojni poremeaji nastaju kao posledica oteenja krvnih sudova u organizmu. Prvo se javlja prolazna vazodilatracija zbog ega dolazi do jaeg protoka krvi i hiperemije. Sledi poveanje propustljivosti malih arterija zbog ega nastaje edem. U elijama zida krvnog suda nastaje degeneracij, elastina vlakna postaju kruta tako da irina lumena krvnog suda ne moe da se menja . Endotel zadebljava pa se lumen i dalje suava. Unutranja povrina krvnog suda zbog ovih promena postaje neravna pa se na njoj stvaraju trmbi koji zaepe lumen krvnog suda tako da cirkulacija prestaje. Tkivo u okolini postaje ishemino pa nastaje nekroza. Opisani nain poremeaj prokrvljenosti moe da zahvati razna tkiva.
1. 2. 3. 4.
84
I - USPORENA MATURACIJA I DIFERENCIJACIJA KRVNIH PREKURSORA Hipofunkcija kosne sri dovodi do smanjenja broja elija u perifernoj krvi II - POREMEAJ U METABOLIZMU ZRELIH KRVNIH ELIJA Opadanje njihove funkcije, skraenje ivotnog veka, poremeaj kinetike i dr. 1. Poremeaji u eritrocitima ivotni vek eritrocita je skraen (zbog poremeaja u procesu glikolize), to dovodi do konpenzatornog poveanja produkcije eritrocita koja posle dueg vremena dovdi do hipoplazije eritrocitne loze. Poremeena je sinteza Hg zbog slabijeg ugraivanja gvoa u hem. 2. Poremeaj u granulocitima Funkcija granulocita je poremeena usled smanjene ktivnosti njenih enzima. - Inhibicija mijeloperoksidaze (MPO) - remeti migraciju granulocita i smanjuje zapaljenjski odgovor. - Inhibicija alkalne fosfataze (ALP) - utie na specifinu odbranu i reakcije preosetljivosti. 3. Poremeaj u trombocitima Smanjena aktivnost enzima trombocita moe uticati na njihovu ulogu u procesu hemostaze. 4. Poremeaj u limfocitima Linfociti su veoma radiosenzitivni zbog obilnog DNK materijala, te kao posledica zraenja moe doi do Mutacija i Aberacija. Prvi znak depresije kosne sri je Limfocitoza koja brzo prelazi u limfopeniju. Kao posledica dugotrajne ekspozicije jonizujuem zraenju vremenom dolazi do hipoplazije kotane sri sa hroninim citopenijam, a potom i do aplazije, fibroze i displazije kotane sri. Oteenja DNK uzrok su nastanka leukeminog klona elija. Kao posledice oteenja hematopoeznog sistema malim dozama zraenja moe doi do nastanka: 1. ANEMIJA 2. LEUKOPENIJA I LEUKOCITOZA 3. TROMBOCITOPENIJA 4. TROMBOCITOASTENIJA 5. MIJELOFIBROZA 6. MIJELOSKLEROZA 7. MIJELODISPLASTINOG SINDROMA 8. MIJELOPROLIFERATIVNE BOLESTI 9. LEUKEMIJA 10. STEENE IMUNODEFICIJENCIJE
1. 6. 7. 8.
Vidi poglavlje zatita od JZ (Kontrolno periodini pregledi). RADNA ANAMENZA Anamnestiki podatak o radu sa radioaktivnim izvorima. KLINIKA SLIKA LABORATORIJSKA I DRUGA DOPUNSKA ISPITIVANJA DOZIMETRISKA KONTROLA RADNE SREDINE I LINA DOZIMETRIJA U cilju utvrivanja ekspozicionih i apsorbovanih doza.
AKUTNI RADIODERMATITIS
Nastaju kod ozraivanja koe velikom dozom jonizujueg zraenja u kratkom vremenskom periodu. U zavisnosti od primljene doze zraenja razlikujemo tri stepena ovog oboljenja:
RADIODERMATITIS ERYTHEMATOSA (Doza od 4-8 Gy) 1. ERITEM - nastaje 4-7 dana nakon ozraivanja
i prolazi posle 3-4 nedelje.
3. PLIKOVI - ispunjeni seroznom tenou, koji 4. EROZIJE - koje prolaze za 8-12 nedelja
ostavljajui
DIJAGNOZA
85
RADIACIONA KATARAKTA
Godinja doza od 150 mSv izazvae promene na onom soivu (Kataraktu), ali i znatno manje godinje doze, posle dueg vremena mogu izazvati iste promene zbog kumulativnih efekata radiotoksina. Najmanja jednokratna doza koja izaziva kataraktu je 0,45 Gy, a ona sigurno nastaje pri dozi od 3 Gy. Kao profesionalno oboljenje via se kod radiologa, rendgen tehniara, osoblja u radiolokim institutima.
HRONINI RADIODERMATITIS
Nastaju usled kumulativnih efekata dugogodinje lokalizovane ekspozicije koe malim dozama jonizujueg zraenja, mada moe nastati i posle akutnog radiodermatitisa. Lokalizacija promena zavisi od naina rada i najee je na rukama, ree na licu, vratu i grudima. Hronini radiodermatiris zavisi od doze i duine izloenosti. Razlikujemo tri stepena ovog oboljenja:
NAIN NASTANKA
1. Radiaciona katarakta nastaje kao posledica: DIREKTNOG OTEENJA EPITELA SOIVA Jonizujue zraenje remeti mitozu epitelnih elija na ekvatoru soiva to dovodi do nepravilnog formiranja mladih soivnih vlakana koja gube providnost. Pored toga JZ izaziva i denaturaciju proteina. Dejstvo je izrazitije kod mladih osoba jer je rast i metabolizam soiva ivlji OTEENJEM KRVNIH SUDOVA KOJI ISHRANJUJU SOIVO
KUTANE DISTROFIJE
1. 2. 3. 1. 2. 3. U POETKU Koa je prozirna, sjajna i ispucala Depigmentacija i hiperpigmentacija Epilacija KASNIJE Koa je hrapava i puca Javljaju se ragade (inficiraju se) Nokti krti, izbrazdani bez sjaja NA KRAJU 1. Hiperkeratoza 2. Papilomi 3. Bradavice
2.
POETAK BOLESTI
1. AKSIJALNO - sa vakuolama i zrnastim zamuenjem u zadnjem subkapsularnom delu soiva. 2. PERIFERNO - sa zamuenjem na periferiji soiva pri emu nastaje prstenasto oteenje.
TARDIVNE RADIONEKROZE
1. TARDIVNI ULKUS - Dubok sa strmim rubovima i dnom prekrivenim tetidnom sekrecijom. Nastaju zbog tekog oteenja potkonih k. sudova. Na rubovima ovih ulkusa esto nastaje radiacioni Ca.
KLINIKE KARAKTERISTIKE
1. 2. 3. Kliniki ima karakteristike presenilne katarakte: Opaanje tamnih mrlja i magle prema svetloj podlozi. Kod aksijalnog zamuenja vid je bolji pri slabijem osvetljenju, a obrnuto kod periferno. Lateralna diplopija i neraspoznavanje boja (plave i ljubiaste).
RADIACIONI KARCINOM
Nastaje posle due ekspozicije (20-30 god), najee planocelularni (znatno ree bazocelularni, a izuzetno retko fibrosarkom), sporo metastazira u regionalne limfne lezde.
86
to je raniji stadijum trudnoe radiosenzitivnost ploda je vea pa su najopasnija zraenja u prva 3 meseca 1. POBAAJ - Obino nastaje pri ozraivanju trudnice u prvom mesecu trudnoe 2. NAKAZNOSTI DETETA - Ozraivanja u kasnijim mesecima trudnoe dovodi do poremeaji u razvoju onih organa koji se u tom trenutku najitenzivnije razvijaju. Zbog ovoga se predlae zabrana Rtg-snimanja ena u reproduktivnom periodu od desetog dana menstruacije.
1. 2.
87
1.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. PRIRODNI Zemaljskog ili kosmikog porekla (C14, 3H, Tricijum, 40K, Uran, Torijum, Radijum i Radon VETAKI Iz tehnoloki otvorenih izvora - Radioaktivni jod, Radiocezijum i Stroncijum U radnoj sredini - Do kontaminacije dolazi pri radu sa otvorenim izvorima jonizujueg zraenja. Radioaktivni izotopi se primenjuju u medicini, farmaceutici, laboratorijama, izradi asovnika, kompasa, mernih instrumenata, nonih niana, zatim u proizvodnji oruija i svetleih boja, u nuklearnim postrojenjima, u nalazitima radioaktivnih ruda i njihovoj preradi. To su najee 131J, 99mTc, 59Fe, 57Co, 58Co, 59 Co, 60Co, 51Cr, 3H. APSORPCIJA RADIONUKLIDA 1. PREKO RESPIRATORNOG TRAKTA Preko respiratornog trakta mogu prodreti radionuklidi u obliku aerosoli, gasova ili para. elije mikrocilijarnog epitela vraaju deo radioaktivnih estica u nazofarinks gde se zadravaju ili bivaju izbaene napolju, mada deo moe dospeti i u jednjak i dalje u GIT. Makrofagi fagocituju dospele estice i odnose ih u intersticijum plua i torakalne linfne nodule gde se zadravaju. Rastvorljive estice iz limfnih nodula i intersticijuma plua ulaze u krv direktno ili preko limfotoka. PREKO DIGESTIVNOG TRAKTA Unos radionuklida preko digestivnog trakta najee ide preko hrane. Sluzokoa digestivnog trakta brzo resorbuje unete estice, tako da se one ve posle nekoliko sati mogu nai u krvi, zavisno od njihove rastvorljivosti. Neke radioaktivne supstance pak mogu stupati u hemiske reakcije sa konstituentima digestivnog trakta i stvarati stabilne konplekse koji se teko apsorbuju. PREKO KOE Prodiranje RN preko koe je znatno sporije i zahteva dui kontakt. RN moe proi kroz sve slojeve koe u krv pasivnim transportom ili kroz folikul dlake, kanale lojnih i znojnih lezda. TRANSPORT RADIONUKLIDA
2.
3.
1. 2. 3. 4. 5.
2.
RN se transportuju krvlju do tkiva gde se deponuju. Vezivanje RN za tkiva moe biti reverzibilno ili ireverzibilno, kada due ili trajno ostaju u njima. Prelazak RN iz krvi u tkivo moe se obaviti: Penetracijom celog kompleksa-nosaa, koji se u tkivu raspada uz oslobaanje toksine supstance. Zarobljavanjem od strane tkivnih fagocita pri prolasku kroz tkivo. Aktivnim jonskim transportom. Preko nosaan na spoljnoj i unutranjij povrini eliskih membrana. Koloidnom apsorpcijom. RN se ili ravnomerno deponuju u svim tklivima ili samo u nekima u zavisnosti od afiniteta za odreenim tkivima. Neravnomerno se deponuju uglavnom u miiima, slezini, jetri ili u kostnoj sri. ELIMINACIJA RADIONUKLIDA
3.
Deo RN koji se nije zadrao u depoima ili se iz depoa vratio u krv eliminie se iz organizma preko: 1. URINA 2. STOLICE 3. ZNOJENJEM 4. IZDAHNUTIM VAZDUHOM Fiziko vreme poluraspada (Tf) - Vreme za koje se aktivnost RN usled radioaktivnog raspada smanji na 1/2 Bioloko vreme poluisezavanja (Tb) Vreme od unosa RN do opadanja telesnog optereenja RN na 1/2. Efektivno vreme poluisezavanja (Tef)-Vreme za koje poetna radioaktivnost opadne na pola usled raspada.
88
KLINIKA SLIKA
I - AKUTNA KONTAMINACIJA VELIKIM
KOLIINAMA RN - Dominiraju Simptomi i Znaci Akutnog radiacionog sindroma. - Trajanje bolesti i ishod zavise od vrste RN koji je postao unutranji izvor kontaminacije. 1. Ako se radi o dugoivuim RN Klinika slika zavisi od tipa radioaktivne emisije i predilekcionog organa depozicije Simptomi i znaci mogu veno trajati i ukoliko se ne lee dovesti do smrti 2. Ako se radi o kratkoivuim RN Klinika slika zavisi od brzine eliminacije i fizikog poluraspada. Nakon eliminacije ovih RN dolazi do oporavka ije vreme zavisi od doze koja je bila apsorbovana. Pri izuzetno visokim dozama mogu ostati i trajna oteenja u vidu - Hroninih bolesti (hematoloke bolesti, hipotireoza, katrakta, fibroza plua itd.), a - Maligne bolesti - posle latentnog perioda. II - HRONINA KONTAMINACIJA MALIM DOZAMA Dominiraju Simptomi i Znaci Hroninog radiacionog sindroma. Kontaminacija iz ivotne okoline zavisi od radioaktivnosti hrane i vode, a profesionalna od kontaminacije radnih povrina i predmeta. Posledice hronine kontaminacije zavise od apsorbovane doze i toksinih osobina radionukleida i ispoljavaju se efektima na radiosenzitivnim organima i tkivima.
II - SPREAVANJE APSORPCIJE 1. Ispiranje eludca 2. Jonski izmenjivai 3. Antacidi sa Al-solima 4. Emetici i Mukolitici 5. Soli aliginata 6. Ba, Na, Al i Mg- sulfat III - SPREAVANJE AKUMULACIJE RN 1. Akumulacija radiojodida inhibira se primenom Stabilnog jodida (K i Na-jodida) 2. Akumulacija stroncijuma moe se smanjiti davanjem Stabilnih stroncijumovih jedinjenja. IV - BLOKIRANJE I IZVLAENJE RN IZ DEPOA 1. Hormonski preparati 2. Antitireoidni preparati 3. Propiltiuracil 4. Metimazol V - UBRZANJE ELIMINACIJE RN 1. Diuretici 2. Ekspektoransi 3. Amonijumhlorid 4. Helati (DTPA)
VANIJI RADIONUKLIDI
URAN TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Inhalacijom ili kroz Kou (preko GIT-a se resorbuje do 5% unete koliine). 2. DISTRIBUCIJA Rastvorljiva jedinjenja urana iz RES-a prelaze u krv, dok se manje rastvorljiva zadravaju u pluima. Transportuje se krvlju vezan za proteine plazme, manjim delom za Er. Deponuje se: - U pluima - se deponuju manje rastvorljiva jedinjenja. - U bubrezima i kostima - se deponuje estovalentni uran. - U jetri - se deponuje etvorovalentni uran. - U slezini, pankrasu i nadbubregu - se deponuje samo manji deo urana. 3. ELIMINACIJA Oko 54% resorbovanog urana se nakon sat vremena direktno eliminie. - Urinom - najvei deo - Preko ui stolicom - manji deo. 1.
DIJAGNOZA
- MERENJE RADIOAKTIVNOSTI U BIOLOKOM MATERIJALU Vri se radiotoksikolokom kvalitativnom i kvantitativnom analizom koja prua uvid u spektara RN. Na osnovu gama-spektometriske analize mogue je izraunati apsorbovanu dozu. II - PROCENA APSORBOVANE DOZE NA OSNOVU BIOLOKIH EFEKATA Analiza frekvencije hromozomskih aberacija u limfocitima periferne krvi. Postojanje samo jedne karakteristine promene na 200 elija ukazuje na poveanu apsorbovanu dozu iznad dozvoljene. I
LEENJE
I - DEKONTAMINACIJA 1. Ca ili Na-alginat - Kod unosa stroncijumom 2. Feri-fero-cijanid - Kod unosa radiocezijuma 3. Kalijum-jodid - Kod unosa radioaktivnog joda 4. Ca-DTPA - Kod unosa transuranskih elemenata.
TOKSIKODINAMIKA
1. OTEENJE BUBREGA Je najvee jer je to organ u kome se uran i deponuje i preko koga se ekskretuje. Dolazi do oteenja tubulskih elija i glomerulske membrane. Nastaje neravnomerno oteenje nefrona u celini. Najvie su pogoeni proksimalni kanalii gde dolazi do nekroze
89
kubiastih elija sa posledinom opturacijom tubula. Kod dueg prisustva uranil-jona moe doi do potpune nekroze tubula i insuficijencije nefrona i postepeni razvoj bubrene insuficijencije. 2. OEENJE PLUA U sluaju inhalacije urana i njegovog zadravanja u pluima javljaju se Zapaljenski procesi i Nekroza bronhijalnog epitela. 3. OTEENJE ERITROCITA Uranil-jon vezujui se za eritrocite dovodi do njihovog oteenja i skraenja ivotnog veka, tako da se razvija Hemolitiki sindrom, mada najee diskretnog tipa. 4. OTEENJE KOSTIJU Pri hroninoj kontaminciji malim dozama urana on se prevashodno deponuje u kostima. Dugogodinje ozraivanje kotanog tkiva moe da dovede do osteosarkoma.
Uran se radioaktivno raspada do Radijuma226, a ovaj dalje do gasa Radona-222, koji se dalje raspada na kratkoivue i dugoivue potomke sve do stabilnog Olova. Poveana koncentracija radona moe se nai U graevinskim objektima, naroito na niim etaama, a moe poticati iz tla, graevinskog materijala, betona, ljake i dr. APSORPCIJA Radon se unosi Inhalacijom pri boravku u zatvorenim prostorijama (Profilaksa - Dobra ventilacija) DISTRIBUCIJA Sam radon je inertan gas i ne vezuje sa za tkiva. Pri inhalaciji radona glavnu opasnost predstavljaju njegovi kratkoivui potomci koji se zadravaju u respiratornim putevima gde nastavljaju svoj radioaktivni raspad, pri emu se emituje alfa zraenje koje vri jonizaciju bronijalnog epitela i plua. MALIGNA OBOLJENJA RES-a - Kod dugogodinja izoenost radonu NEBERSKA BOLEST PLUA
TOKSIKOKINETIKA
1. 2.
KLINIKA SLIKA
I - KOD AKUTNE KONTAMINACIJE 1. Bubrena insuficijencije - Manifestuje oligurijom, proteinurijom, mikrohematurijom i leukociturijom i kao posledica toga elektrolitnim disbalansom i acidozom. 2. Akutna intravskularna hemoliza - je mogua nakon intenzivne interne kontaminacije. 3. Oteenje pankreasa, nadbubrega i nervnog sistema - je takoe mogue. II - KOD HRONINE KONTAMINACIJE 1. Hronina hemoliza pa i manifestna anemije - usled deponovanja urana u kostima. 2. Leukocitopenija zbog iscrpljenja leukocitopoeze u kosnoj sri. 3. Bronhitis, emfizem i fibroza plua - kod rudara usled dugotrajnog udisanja praine urana. 4. Periferne neuropatije, ataksija i nistagmus 5. Maligni tumori (Ca-bronha, osteosarkom, leukoze, tumori jetre) - Javljaju se nakon 2025 godina. 4. neberska bolest plua (Radiacioni pneumonitis) Karcinom plua nastao udisanjem radona odnosno radioaktivnog uranijuma. Javlja se kod rudara u rudnicima uranijuma posle latentnog perioda od oko 20 godina. Moe se proglasti za profesionalno oboljenje. 1. 2.
KLINIKA SLIKA
TOKSIKOKINETIKA
1. 2. 3.
LEENJE
Peritonealna dijaliza ili hemodijaliza - kod akutnih trovanja. Simptomatska terapija - zavisi od oteenog organa i sistema.
KLINIKA SLIKA
HEMATOLOKE BOLESTI - Hipoplazija i aplazija kosne sri
90
- Apalstika i refrakterna anemija - Mijelofibroza - Mijelodisplastiki sindrom - Leukemija OBLOLJENJA TIREOIDEJE - Radiacioni tireoiditis - Hipotireoza - Karcinom tireoideje (retko) MALIGNI PROCESI NA ORGANIMA
6.
7. DRUGIM
ukljuivanje aparata ukoliko vrata od prostorije u kojoj se nalazi izvor nisu zatvorena. Prostorija u kojoj se nalazi izvor treba da bude pod video nadzorom sa monitorima pored komandnog stola u drugoj prostoriji, preko kojih se prati proces odvijanja zraenja Ako je neizbena direktna komunikacija izmeu izvrioca i izvora, zatita se ostvaruje primenom linih zatitnih sredstava (skafander, kecelje, naoare, rukavice).
S obzirom da i najmanja doza zraenja moe imati tetne efekte po zdravlje preporuka je da treba izbegavati svako nepotrebno izlaganje zraenju i da nivo izlaganja pri radu treba da bude to je mogue nii. U vezi sa ovim principom je uvedena koncepcija graninih nivoa doza. Izvor zraenja mora da bude osiguran kako ne bi dolo do oteenja ili nestrunog rukovanja Broj raspored i veliina prostorija moraju zadovoljiti norme koje zavise od vrste izvora. Za izgradnju objekata koriste se standardni materijali, a kao dodatna zatita upotrebljavaju se i specijani materijali (olovni lim, olovno staklo, baritni malter itd.). Zatitne barijere moraju biti projektovane tako da na spoljanjoj povrini jaina apsorbovane doze ne sme da bude vea od vrednosti koja moe izazvati prekoraenje propisane granice ekvivalentne doze. Beton odgovarajue debljine u izgradnji podova i zidova moe da zameni zatitne barijere. Vetaka ventilacija je obavezna u prostorijama u kojima se koriste izvori jonizujueg zraenja. Mere zatite od poara imaju poseban znaaj, jer bi sem tete od vatre, postojala i dodatna opasnost od kontaminiacije irih razmera.
4.
3.
5. 6. 7.
I - PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I SELEKCIJA II - KONTROLNO PERIODINI PREGLED Treba da obuhvati OPTI PREGLED - Posebno obratiti panju na kou, sluzokoe, nokte i kosu RUMPEL LEEDOV TEST LABORATORISKO ISPITIVANJE 1. Pregled urina 2. Urea
91
3. Kretinin 4. Hepatogram 5. Transaminaze 6. Proteinogram 7. Alkalna fosfataza 8. Vreme krvarenja i koagulacije 9. Koncentracija hemoglobina 10. Broj Le, Tr i Er 11. Razmaz periferne krvi - trae se - Toksine granulacije - Karioshizme - Vakuolizacija jedara - elije sovine oi - Binuklearni limfociti EKG PREGLED ONOG SOIVA - Zbog sumnje na kataraku PLETIZMOGRAFIJA KAPILAROSKOPIJA SPERMATOGRAM Kod branog steriliteta PREGLED HROMOZOMA - Jednom u 3 godine RTG PLUA - Jednom u 2 godinae SPIROMETRIJA - Jednom u 2 godine SPECIJALISTIKI PREGLEDI 1. Ginekolog 2. Otorinolaringolog 3. Dermatolog 4. Neuropsihijatar 5. Oftamolog II - RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OTEENJA 1. Opti pregled 2. Detekcija radionukleida u 24 satnom urinu 3. Aktivnost alkalne fosfataze u granulocitima 4. Pregled onog soiva na 24 meseca 5. Hromozomske aberacije na 36 meseci IV - MEDICINSKA PROFILAKSA Zadatak ovih mera je da se raznim jedinjenjima povea otpornost ljudskog organizma na dejstvo radijacije. Najpoznatiji su Cistein i Cistamin koji se vezuju za slobodne radikale koji nastaju radiolizom vode, spreavajui na taj nain njihovo tetno dejstvo. Poto ovi radikali imaju kratak vek trajanja, potrebno je da se daju neposredno pre oekivane ekspozicije radijaciji, npr. kod radnika koji se spremaju da izvre popravku nuklearnih reaktora.
Srednja dozvoljena doza za stanovnitvo za isti period je znatno manja i iznosi 1 mSv godinje.
1. 2. 3. 4.
5.
92
6.
7. 8.
Nastale usled hroninog izlaganja JZ u vidu promena u broju, izgledu i funkciji krvnih elemenata Privremena nesposobnosta za rad u zoni jonizujueg zraenja, do izleenja. Ako se promene odravaju ili nastane hematoloko oboljenje, trajno su nesposobni za rad u zoni zraenja. Nastalo oteenje je profesionalno. HRONINI RADIODERMATITIS Prvog stepena Privremena je kontraidikacija za rad u zoni zraenja do izleenja Drugog i treeg stepeana - Kontraindikacija je za dalji rad sa JZ.- profesionalno oboljenje PREKANCEROZNE LEZIJE I MALIGNE ALTERACIJE NA KOI IZAZVANE J.Z. Fibroze, konkrature, keratomi Kotraidikacija su za dalji rad sa jonizujuim zraenjem -profesionalne bolesti.
Anemija - Profesionalnim oboljenjem kod ekspozicije JZ od najmanje 3 godine Maligne alteracije kotane sri Profesionalnim oboljenjem kod ekspozicije JZ od najmanje 10 godina 7. HRONINI RADIODERMATITIS Moe proglasiti za profesionalno oboljenje u sluaju ekspozicije JZ od najmanje 10 godina. 8. HRONINA RADIACIONA KATARAKTA Moe proglasiti za profesionalno oboljenje u sluaju ekspozicije JZ od najmanje 5 godina. 9. RADIOTIREOIDITIS I HIPOTIREOZA 10. MALIGNE BOLESTI 11. NEBERSKA BOLEST I KARCINOM PLUA Moe se proglasiti profesionalnim oboljenjem kod rudara koji udiu prainu radioaktivnog uranijuma.
HRONINA RADIJACIONA KATARAKTA Kontraidikacija je za dalji rad sa jonizujuim zraenjem. Predstavlja profesionalno oboljenje Takoe i katarakta druge etiologije ako se javi kod ljudi mlae ivotne dobi predstavlja kontraindikaciju za dalji rad sa jonizujuim zraenjem. 9. RADIOTIREOIDITIS I HIPOTIREOZA Kontraidikacija je za rad u zoni jonizujueg zraenja i moe biti profesionalno oboljenje. 10. MALIGNE BOLESTI (plua, krvi, koe, tireoideje i drugih organa) Mogu se javiti kao posledica stohastikih efekata malih doza zraenja, kada se mogu proglasiti profesionalniom boleu. Sve maligne bolesti su apsolutna kontraindikacija za dalji rad u zoni jonizujueg zraenja, kao i sve druge bolesti radiosenzitivnih tkiva bez obzitra na uzrok.
93
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
U profesionalnim uslovima ksenobiotici u organizam najee dospevaju inhalacijom, ree ingestijom ili preko koe, a izuzetno retko putem implatacije strane materije. Apsorpcija preko respiratornog trakta Toksini efekti mogu se ispoljiti na mestu kontakta kao direktno oteenje respiratornog epitela ili se nakon apsorpcije ispoljavaju kao sistemska bolest.
Gasovi i pare
Nain apsorpcije - Procesom direktne difuzije kroz epitelne elije alveolarnih prostora. Veliina apsorpcije Zavisi od rastvorljivosti gasa u vazduhu i krvi (Deobnog koeficijenta gas-krv). Hemikalije sa visokim deobnim koeficijentom gas-krv prodiru u
94
cirkulaciju u visokom procentu u odnosu na hemikalije sa niskim deobnim koeficijentom. Hemikalije slabo rastvorljive u krvi nee promeniti veliinu apsorpcije pri poveanju respiracije, ali e se aspsorpcija znatno uveati sa poveanjem protoka krvi (Perfuziono limitiranje). Poveanje respiracije znatno menja veliinu apsorpcije gasova dobro rastvorljivih u krvi (Ventilaciono limitiranje). Mesto apsorpcije - zavisi od rastvorljivosti gasova i para u vodi. Gasovi dobro rastvorljivi u vodi (Hlor) deluju nadraajno vea na gornje disajne puteve i retko dospevaju do alveola. Gasovi slabo rastvorljivi u vodi (azotni oksidi) neznatno deluju na gornje disajne puteve to im omoguava prodiranje do alveola.
enzimi, lipaze, mukus i dr.), sadraja i motaliteta eludca i creva i dr. U GIT-u se odvijaju svi oblici apsorpcije (proces difuzije kroz elije, pore i izmeu elija, olakana difuzija, aktivni transport i endocitoza). Sve hemijske supstance apsorbovane u GIT-u portnim krvotokom dospevaju u jetru gde podleu procesima biotransformacije i detoksikacije. Apsorpcija preko koe - Apsorpcija hemijskih supstanci kroz kou odvija se iskljuivo prostom difuzijom. Hemijska supstanca pri kontaktu sa koom moe prodreti u cirkulaciju trans-epidermalnim ili trans-apendektalnim putem (folikuli dlake, lojne i znojne lezde). Najvea koliina hemiklija ulazi u kou difuzijom izmeu elija stratuma korneuma, manji deo difuzijom kroz same elije, dok je trans-apendektalni put ulaska od najmanjeg znaaja. Poto prodre kroz stratum korneum difuzija kroz ostale slojeve koe vrlo je brza za veinu materija.Veliina perkutane apsorpcije zavisi od brojnih faktora: 1. Karakteristike toksikanta (koncentracija, rastvorljivost, duina ekspozicije, pH sredine, T i dr.) 2. Oteenja stratuma korneuma (iritacija, inflamacija i dr.) 3. Starosti koe, njene hidratacije i bolesti koe (ekcem, psorijaza i dr.) 4. Mesta kontakta -najveu propustljivost ima koa skrotuma i predela iza uiju a najmanju dlanovi i tabani.
DISTRIBUCIJA
Rana faza distribucije kesenobiotika zavisi prvenstveno od protoka krvi. Distribucija je mnogo bra u visoko perfundovana tkiva, kao to su mozak, jetra i bubrezi, nego u masno tkivo i miie. Prelazak ksenobiotika iz krvi u ekstracelularni prostor ili intersticijum odvija se kroz kapilarnu membranu i zavisi od njegove rastvorljivosti u mastima i vodi, vezanosti za proteine plazme, naelektrisanja i vezivanja u intracelularnom prostoru. Krvno-modana barijera predstavlja anatomsku prepreku za hidrosolubilne materije, dok liposolubilne materije lako difunduju kroz nju. Distribucija hemijskih supstanci po razliitim organima zavisi od mogunosti transporta tih sustanci u elije. Proces je aktivan u jetri, bubrezima, crevima i pluima. Primarna funkcija ovog procesa je eliminacija stranih supstanci iz krvi. Mesto apsorpcije znatno utie na dalju distribuciju i toksine efekte ksenobiotika. Sve supstance apsorbovane u digestivnom traktu portnim krvotokom prvo dospevaju u jetru koja raspolae velikim kapacitetom ekstrakcije i biotransformacije ksenobiotika. Ksenobiotici
95
apsorbovani u respiratornom traktu zaobilaze jetrinu barijeru i direktno se ditribuiu u intracelularne prostore ili u elijama tkiva. Veina hemijskih supstanci vezuje se u cirkulaciji za proteine plazme naroito za albumine i globuline. Zbog svoje veliine kompleks proteinsupstanca ne moe da pree iz cirkulacije u tkivo Samo slobodne nevezane hemijske supstance mogu reagovati sa biolokim receptorima i prei u tkivo. Zbog toga intenzitet vezivanje za proteine moe znatno da utie na toksinost ksenobiotika. Toksine supstance se mogu vezivati i za proteine unutar elija (npr. metali se vezuju za metalotioneine) to znatno utie na bioloki poluivot supstance. Redistribucija liposolubilnih supstanci iz dobro perfundovanih tkiva u kojima se deponuju neposredno posle apsorpcije u slabije perfundovano tkivo mehanizam je kojim se objanjavaju kasni efekti ksenobiotika.
Hidroliza - Hidroliza estara, amida i epoksida predstavlja hemijsku reakciju koja igra znaajnu ulogu u biotransformaciji ovih ksenobiotika. Druga faza - U kojoj se enzimskim procesima konjugacije iz produkata prve faze stvaraju inaktivni ekskretorni produkti. U ovoj fazi metabolit iz prve faze transformacije vezuje se za endogena jedinjenja (glukuronsku kiselinu, sulfate i dr.) gradei konjugate. Aktivnost enzimskih sistema koji su ukljueni u proces biotransformacije genski je regulisana. Meutim postoji genski polimorfizam u aktivnosti ovih enzima. Tim polimorfizmom se mogu objasniti individualne razlike u reakciji organizma na iste ksenobiotike.
ELIMINACIJA
Naini eliminacije - Najznaajniji naini izluivanja ksenobiotika iz organizma jesu: Izdahnutim vazduhom - Eliminiu se supstance slabo rastvorljive u krvi i sa visokim pritiskom pare. Preko bubrega urinom - Eliminiu se supstance dobro rastvorljive u vodi jer nakon glomerularne filtracije one ne mogu da difunduju kroz tubularnu membranu, za razliku od liposolubilnih koje difuduju iz lumena tubula i vraaju se u intersticijalni prostor i krv. Preko ui - U hepatocitima ksenobiotici podleu procesima biotransformacije gradei polarne metabolite koji se aktivnim transportom mogu eliminisati putem ui. Putem ui se sekretuju polarni metaboliti molekulske mase od 325 do 350 daltona, dok se hemikalije sa manjom masom preteno izluuju urinom. Ostali putevi izluivanja hemijskih supstanci su manje znaajni: Preko pljuvanih lezdi - Joni nekih metala (Pb, Hg, As, Cu i dr.), bromidi, jodidi, metanol i dr. Preko koe znojnim i lojnim lezdama - Mnogi organski rastvarai i neki metali (Pb, Hg,As). Preko mlenih lezda - Metali, organski rastvarai, pesticidi. Od znaaja je za majke dojilje. Ugraivanjem u dlake i nokte - Teki metali i dr. Moe posluiti kao pokazatelj stepena ekspozicije Preko sluzokoe digestivnog trakta. Bioloko vreme izluivanja - predstavlja vreme koje je potrebno da se iz organizma eliminie, svim putevima eliminacije, 50% od ukupne koliine toksikanta u organizmu. Brzina i veliina eliminacije zavisi od fiziko-hemijskih osobina hemijske supstance, nivoa ekspozicije, vremena proteklog od prestanka ekspozicije, puteva ulaska, distribucije, kumulacije, perfuzije tkiva i dr. Ubrzanje eliminacije - Eliminacija toksinih supstanci iz organizma moe se ubrzati 1. Hiperventilacijom 2. Hiperbarinom oksigenacijom
BIOTRANSFORMACIJA
Veina hemijskih supstanci unetih spolja podlee hemijskoj transformaciji, koja menja njihovu strukturu i karakteristike. Proces reguliu enzimski sistemi, koji preko serije nestabilnih meuprodukata daju stabilne metabolite. Biotransformacija ksenobiotika ima za cilj da pretvori nepolarne liposolubilne materije u polarne, hidrosolubilne metabolite, koji lake prolaze kroz bioloke membrane, manje se distribuiraju u tkiva, lake resorbuju i izluuju. Proces biotransformacije vodi stvaranju manje toksinih ili netoksinih produkata i predstavlja detoksikaciju ksenobiotika. Meutim esto su stvoreni metaboliti aktivniji od polazne supstance i ispoljavaju iste ili druge toksine efekte. Bitransformacija se odvija u svim tkivima, ukljuujui i krv, ali je naroito izraena u jetri, pluima i bubrezima. Sposobnosti pojedinih organa da transformiu ksenobiotike vezane su za specifinosti enzimskih sitema u njima. Proces biotransformacije moe se podeliti u dve faze: Prva faza - U kojoj se odvijaju reakcije koje menjaju funkcionalne hemijske grupe ksenobiotika pri emu nastaju inaktivni, aktivni ili metaboliti sa izmenjenim tipom aktivnosti. Najee reakcije u ovoj fazi su: Oksidacija - Reakcija oksidacije je najei hemijski proces prve faze biotransformacije. Odvija se pod uticajem enzimskog sistema koji se naziva Monooksidanzni sistema meovitih funkcija (MFO), u kome Citohrom P450 igra glavnu ulogu. Redukcija - Reakcija redukcije mnogo je rea i obuhvata transformaciju azotnih jedinjenja, aromatinih nitrata i izvesne halogene derivate ugljovodonika.
96
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Ispiranjem eludca ienjem creva Forsiranom diurezom Peritonealnom dijalizom Hemodijalizom Hemoperfuzijom Plazmaferezom Eksagvinotransfuzijom Davanjem helata Volumen distribucije - hemijskih supstanci zavisi od njihove rastvorljivosti u mastima i vodi, vezanosi za proteine plazme i vezivanja u intracelularnom prostoru. Volumen distribucije je neophodan za procenu Telesnog optereenja (ukupne koliine hemikalije u telu u odreeneom vremenskom trenutku). Klirens je termin koji oznaava sposobnost organizma da oisti krv od neke supstance u jedinici vremena.
INTERAKCIJA
U profesionalnoj toksikologiji retki su primeri izolovane ekspozicije jednom ksenobiotiku. Obino se radi o kombinaciji vie hemijskih materija, eventualno i o istovremneom delovanjui fizikih i biolokih agenasa. U meusobnu reakciju mogu stupiti hemijske materije sa radnog mesta, iz kue, lekovi, unete hranom, piem i dr. Broj potencijalnih kombinacija je beskonaan pa ih je nemogue sistematizovati. Prilikom simultanog delovanja na organizam vie agenasa, interakcija moe biti: 1. Nezavisna - kada svaki agens usled razliitih mehanizama delovanja izaziva razliite nezavisne efekte. 2. Aditivana - kada je udrueni efekat vie agenasa jednak zbiru njihovih pojedinanih efekata. 3. Sinergetska - kada je efekat udruenog delovanja vei od aditivnog. 4. Antagonistika - kada je komnbinovani efekat manji od aditivnog.
PROCENA RIZIKA
Osnovni zadatak u zatiti od neeljenih efekata ksenobiotika jeste procena rizika. Taj zadatak se najpreciznije moe ostvariti biomarkerima ekspozicije, efekta i osetljivosti. Proces procene rizika podrazumeva Identifikaciju rizika Kvalitativna evaluaciju po zdravlje nepovoljnih efekata neke hemijske supstance. Procena da li ekspozicija hemijskim agensima predstavlja rizik po zdravlje oveka je konpleksan proces. Procenu odnosa doza-ogovor - Proces kojim se ocenjuje odnos izmeu doze neke
supstance i incidencije nepovoljnog zdravstvenog efekta. Za ovo postoje brojni matematiki modeli. Procenu ekspozicije - Podrazumeva evaluaciju intenziteta, vrste i trajanja aktuelne i ranije ekspozicije. Podrazumeva ocenjivanje nivoa ekspozicije individue ili manje grupe i cele radne grupe. Karakterizacija rizika - Predstavlja procenu mogue incidencije po ljude nepovoljnih zdravstvenih efekata u uslovima razliite ekspozicije. Spoljanja ekspozicija - odreena je poznavanjem koncentracije hemijskog agensa u svemu to je u direktnom kontaktu sa ovekom (vazduh, voda, hrana, medikamenti i dr.). Ukupna spoljanja ekspozicija vodi rauna o intenzitetu, trajanju i frekfenciji ekspozicije i putevima unoenja ksenobiotika. Procenjuje se ambijentalnim monitoringom jednokratnim ili kontinuiranim, pomou stacionarnih ili personalnih sakupljaa. U praksi se najee u tu svrhu korisi samo analiza uzorka vazduha u radnoj atmosferi. Unutranja ekspozicija - podrazumeva ukupni unutranji teret otrova, bez obzira na razliite izvore spoljanje ekspozicije i razliite puteve ulaska otrova u organizam. Otrov se rasporeuje u razliite delove organizma, a tetni efekti zavise pre svega od unutranjeg tereta na mestu uinka. Veliine koje definiu meusobni odnos unutranje ekspozicije i efekta Kritina koncentracija - koncentracija tetnog agensa u eliji koja uzrokuje neeljene funkcionalne promene. Kritina koncentracija za organ - Srednja koncentracija tetne materije u organu u vreme kada bilo koja od njegovih elija dostigne kritinu koncentraciju Kritini organ - Odreeni organ koji prvi postigne svoju kritinu koncentraciju. Doza - Koliina agensa primljena u telo po jedinici vremena u odreenom vremenskom periodu. Efekat - Bioloke promene uzrokovane ekspozicijom odnosno dozom. Kritini efekat - Bioloka promena u kritinom organu. Subkritini efekat - Promena izazvana ekspozicijom niom od one koja izaziva kritinu koncentraciju u organu Odnos doza-efekat - Odnos doze ili procene doze i gradacije specifinog pokazatelja efekta. Odnos doza-odgovor - Odnos doze ili procene doze i procenta osoba sa specifinim pokazateljom efekta.
BIOLOKI MONITORING
Bioloki monitoring u toksikologiji oznaava procenu ukupne ekspozicije hemijskim
97
supstancama na osnovu merenja pogodnih detrminanti u biolokim uzorcima eksponiranih osoba u odreenom vremenskom periodu sa ciljem da se ukae na izloenost i eventualno rizik po zdravlje radnika. Podrazumeva merenje hemijskih supstanci, njihovih intermedijlanih i krajnjih metabolita ili njihovih specifinih efekata u biolokom matrerijalu (tkivima, telesnim tenostima, sekretima, ekskretima, izdahnutom vazduhu i dr.) Da bi bio celishodan bioloki monitoring mora da zadovolji etiri zahteva: 1. Da je sredina u kojoj se nalazi hemijska supstanca ili njen metabolit podesna za uzorkovanje; 2. Da su metode za analizu pouzdane i praktine; 3. Da je analitika tehnika adekvatna i reprezentativna; 4. Da se rezultati mogu lako i pouzdano tumaiti. Bioloki monitoring ine biomarkeri ekspozicije, biomarkeri efekta i biomarkeri ostljivosti.
promene.
Najznaajniji
Biomarkeri tiksinog oteenja hematopoeznih organa i periferne krvi Markeri hipoplastikog i aplastikog delovanja (citopenije, hipoplazija i aplazija kosne sri); Markeri mijelotoksinosti (ferokinetika); Markeri poremeaja sinteze hema (intremedijari sinteze hema, enzimi koji reguliu sintezu hema); Markeri promene hemoglobina (methemoglobin, sulfhemoglobin); Morfoloke i strukturne promene u elijama krvi.
BIOMARKERI EKSPOZICIJE
Odreuju se kvalitativnim i kavantitativnim analizama hemijskih supstanci, njihovih metabolita ili produkata interakcije u tkivima, telesnim tenostima i ekskretima. Merenja se mogu vriti u krvi, urinu, fecesu, izdahnutom vazduhu, sputumu, salivi, pulmonalnom lavatu, kosi, noktima, znoju, zubima, mleku, amnionskoj tenosti, spermi, bioptikom materijalu i dr. Biomarkeri ekspozicije mogu se primeniti samo za hemijske tetnosti sa poznatom toksikokinetikom i toksikodinamikom. Primenjuju se radi iskljuivanja tetne ekspozicije, odreivanja nivoa ekspozicije i praenja efekta preterane ekspozicije. U biomarkere ekspozicije spadaju Hemijske supstance u biolokom materijalu (metali, organski rastvarai i dr.); Intermedijarni i krajnji produkti biotransformaije (hipurna kiselina, aminofenol, nitrofenol i dr.); Bioloki pokazatelji odgovora (methemoglobin, sulfhemoglobin, acetilholinesteraza i dr.); Navedenim biomarkerima ne moe se precizno proceniti ukupni unutranji teret otrova za hemijske supstance koje se sa posebnim afinitetom deponuju u odreenim tkivima.
Biomarkeri toksinog oteenja jetre Za otkrivanje poremaaja sintetske funkcije jetre (frakcije proteina, holesterol i frakcije, pseudoholinesteraza, une kiseline); Za otkrivanje holestaze (frakcije bilirubina, une soli, holesterol, aktivnost enzima); Za otkrivanje nekroze (aktivnost enzima i izoenzima, lipidna peroksidacija); Za otkrivanje indukcije enzima i njihove sinteze de novo. Biomarkeri toksinog oteenja bubrega Funkcionalni markeri (kreatinin, beta-2mikroglobulin u serumu, proteini u urinu); Markeri citotoksinosti (tubularni antigeni); Biohemiski markeri (fibronektin, kalikrein, glukozaminoglikani); Enzimi u urinu (N-acetil-glukozaminidaza, betagalaktoziodaza). Biomarkeri imunotoksinosti Za identifikaciju uzronika senzibilizacije (Kutani testovi, Inhalacioni test, In-vitro testovi, Koncentracija specifinih antitela) Za otkrivanje imunoloke supresije (T limfociti, B limfociti, Makrofagi, Odnos T-helper/Tsupresor, Kiler elije, Imunoglobulini). Biomarkeri toksinog oteenja organa za disanje Markeri plunih funkcija (Spirometrija, Pletizmografija, Analiza gasova u krvi i dr.); Markeri hiperreaktivnosti (Metaholinski test); Markeri hipersenzitivnosti (Bronhijalni provokacioni test sa alergenima); Markeri bronhoalveolarnog lavata (Broj i vrsta elija, Koncentracija proteina, Aktivnost enzima, Koncentracija citokina, Tumorskog nekroznog faktora i dr.); Markeri nazalnog lavata.
BIOMARKERI EFEKTA
Otkrivaju biohemijske, fizioloke, bihevioralne i druge promene organa i sistema u preklinikoj fazi i procenjuju rizik od kancerogena. Koriste se u identifikaciji tetnosti ili kao deo procene odnosa doza-odgovor. Mnogi biomarkeri efekta koriste se u klinikoj dijagnostici, a za prevenciju su bitni biomarkeri koji registruju jo
Biomarkeri neurotoksinih oteenja Markri preklinikog oteenja perifernih nerava (EMNG); Markeri disfunkcije CNS-a (EEG); Markeri oteenja modanih struktur (CT, NMR); Procena kognitivnih funkcija;
98
Odreivanje aktivnosti acetiholinesteraze neurotoksine esteraze u krvi. Biomarkeri toksinih efekata reprodukciju i plod Broj i karakteristike spermatozoida; Odreivanje hormonskog statusa; Rana fetalna smrt; Spontani prekid trudnoe; Smanjenje teine na roenju; Malformacija organa.
i na
Biomarkeri kancerogenih efekata Biomarkeri genotoksinih kancerogena (ineraguju sa DNK) Promene na DNK (Alkilirani purini, Alfatoksin, Guanin, Cis-platina, Timinglikol i dr.) Hromozomske aberacije - Nestabilne (Acentrini fragmenti, Ring hromozomi, Druge asimetrine aberacije) Stabilne (Dicentrini hromozomi, Uravnoteene translokacije i inverzije). Sestrinske hromatide - Znaajan pokazatelj genotoksinih potencijala razliitih agenasa Mikronukleusi - Indikator prethodno postojeih hromozomskih aberacija
Biomarkeri ne-genotoksinih kancerogena (ne-ineraguju sa DNK) elijska replikacija (Replikacija DNK u S fazi); elijska proliferacija (Inkorporacija DNK prekursora u celularni DNK u S fazi).
BIOMARKERI OSETLJIVOSTI
Biomarkerima osetljivosti identifikuju se uroene ili steene individualne razlike u reakciji organizma na tetne efekte ksenobiotika. Individualne karakteristike obuhvataju godine starosti, pol, zdravstveni status, preegzistentnu ekspoziciju, istovremenu ekspoziciju drugim .
agensima, uroene ili steene varijacije u metabolizmu i dr. U markere osetljivosti spadaju: Poveana ili smanjena enzimska aktivnost Glutation-S-transferaze; Poveana ili smanjena enzimska aktivnost Nacetiltransferaze; Poveana ili smanjena enzimska aktivnost Citohroma P450; Poveana ili smanjena enzimska aktivnost Izoenzima CYP1A1 i CYP2D6; Merenje klirensa lekova; Antigenspecifina antitela i dr. Rezultati biolokog monitoringa procenjuju se poreenjem sa odgovarajuim referentnim vrednostima. Mogu se koristiti dve vrste referntnih vrednosti: Vrednosti koje se primenjuju za profesionalno neizloenu populaciju predstavljaju koncentracije hemikalija u biolokom uzorku zdravih neizloenih osoba koje ive u istim uslovima kao i rizina grupa ili individua koja se ispituje. Bioloki tolerantne vrednosti za profesionalno izloenu populaciju (BAL) predstavljaju one koncentracije koje ne izazivaju nikakve bioloke efekte, tj. one koncentracije hemijskih agenasa u biolokom materijalu iznad kojih dolazi do promena zdravstvenog stanja. Mogu se posmatrati direktno poreenjem odnosa doza-efekat i dozaodgovor i poreenjem sa koncentracijama ambijentalnog monitoringa. Veina BAL koncentracija odreena je na osnovu vrednosti maksimalno dozvoljenih koncentracija hemijskih agenasa. Preporuuje se da BAL koncentracije budu u granicama koje kod 95% ispitanika ne naruavaju zdravlje u uslovima higijenskih standarda.
99
IZVORI EKSPOZICIJE
U topionicama, livnicama i akumulatorkoj industriji (najea trovanja). 2. U industriji nafte (Olovni tetraetili i tetrametil dodaju se bezinu kao antidetonatori). 3. Pri proizvodnji elektroda i zavarivanju. 4. U gumarskoj industriji i prizvodnji elektrinih kablova. 5. Proizvodnja i upotreba zatitnih boja i lakova (zatita od korozije, bojenje brodova, mostova i metala). 6. Proizvodnja pesticida i eksploziva - Olovni arsenat i azid. 7. Proizvodnja olovnog stakla - Olovni borat. 8. Izrada keramikih i grnarskih proizvoda Olovni silikat. 9. U izradi fotografija i litografiji - Olovni nitrat. 10. U tamparijama (izrada tamparskih slova, pigmenata i dr.) - Olovni acetat. 1.
TOKSIKODINAMIKA
Toksinost se prvenstveno vezuju za inerakciju olova sa brojnim enzimima koji sadre sulfhidrilne grupe pri emu nastaju merkaptidi, a sami enzimi gube svoju funkciju (inaktiviu se). Izaziva: I Anemija Do nastanaka anemije kod trovanja olovom dolazi iz vie razloga. Olovo: 1. Inhibie dehidratazu delta-amino-levulonske kiseline, - Enzima koji reguliu biosintezu hema kao posledica ega dolazi do gomilanja ALA, Koproporfirina i Protoporfirina u Er, plazmi i urinu. Nagomilana ALA autooksidacijom stvara slobodne radikale. 2. Oteava ugradnju gvoa u hem - to dovodi do gomilanja Fe i pojave Sideroblasta u kosnoj sri, odnosno Siderocita u perifernoj krvi. 3. Inhibie enzime koji razgrauju ribozomalnu RNK u eritrocitima - to dovodi do gomilanja nepotpuno razgraenih ribozoma u vidu bazofilnih punktacija - BPE 4. Izaziva hemolizu eritrocita - Poremeaji u sazrevanju Er stvaraju defektne eritrocite koji bre i lake podleu hemolizi. Pored toga olovo oteuje i zdrave Er formiranjem Haptena na njihovoj povrine koji pokreu imunoloku reakciju. II - Olovna encefalopatija Do oteenja CNS-a verovatno dolazi usled poremaaja funkcije brojnih enzima u neuronima, to izaziva niz poremeaja kao to su: 1. Promene u permeabilitetu membrane nervne elije (inhibicija ATP-aze);
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Apsorpcija preko respiratornog trakta je glavni put unoenja olova u profesionalnim uslovima. Preko digestivnom trakta olovo se unosi hranom, vodom i prljavim rukama. Apsorpcija preko koe mogua je samo u sluaju ekspozicije tetraetil i tetrametil olovu. DISTRIBUCIJA Nakon apsorpcije olovo se transportuje krvlju, najveim delom vezano za eritrocite (oko 95%), zatim za albumine plazme i najmanjim delom u obliku jona ili vezano sa niskomolekulskim proteinima (difuzibilna frakcija). Samo deo olovo u jonizovanom stanju je odgovorno za toksine efekte. Olovo se u poetku vezuje za opnu eritrocita, odakle prodire u eritrocit i vezuje se najveim delom za hemoglobin (oko 90%), a manji deo za proteine niske molekulske mase (slini metalotioneinima).
100
2.
III - Olovna motorna neuropatija Dejstvom olovan na PNS nastaje Masivna aksonska degeneracija koja vie zahvataju proksimalne delove (Promene izraenije na gornim ekstremitetima). Smatra se da ovi poremeaji nastaju usled neurotoksinog delovanja ALA-e koja se gomila u prisustvu olova i koja autooksidacijom stvara slobodne radikale koji dovode do oteenja. Promene se selektivno javljaju na motornom neuronu (pareze i paralize) sa neznatnim ispadima u senzibilitetu. IV - Spazam glatkih miia krvnih sudova i creva Nastanak spazma glatkih miia krvnih sudova i creva nije potpuno razjanjen. Mogua objanjeja su: 1. Direktno dejstvo olova na miina vlakna 2. Indirektno delovanje preko plexus myentericusa; 3. Spazogeno delovanje ALA-e; 4. Nakupljanje mlene kiseline. Kao posledica spazama javlja se Bledilo, Hipertenzija, Olovne kolike i Pad glomerulske filtracije. V - Olovna nefropatija Razvija se Hronina intersticijalna fibroza i promename na malim krvnim sudovima (poveanje permeabilnosti i angiospazam koji dovodi do smanjenja renalne cirkulacije). Promene su naizraenije u proksimalnim tubulima i dovode do progresivnog gubljenja renalnih funkcija. Funkcionalni poremeaji elija proksimalnih tubula ispoljavaju se u vidu 1. Smanjenje reapsorpcije aminokiselina, glikoze i fosfata to dovodi do tz. Fankonijevog trijasa Aminoacidurija, Glikozurija i Fosfaturija sa Hipofosfatemijom. 2. Poveanje reapsorpcije urata to dovodi do Hiperurikemije. 3. Poveanje koncentracije mokrane kis. u krvi sa taloenjem njenih kristala u tkivima - Olovni giht. VI - Hronini intersticijalni nefritis Javlja se posle intenzivne i dugotrajne ekspozicije kao progresivno ireverzibilno oboljenje, koje se esto zavrava letalno. Danas se takve promene javljaju jo samo kod dece, koja su osetljivija.
VII - Oteenje jetre Objanjava se Inaktivacijom vanih intrahepatrocitnih enzima za koje se olovo vezuje, to dovodi do Poremeaja oksidativne fosforilacija, Sinteza hema i Detoksikacionih procesi u hepatocitima. Poremeaj sinteze hema dovodi do nakupljanja ALA-e, koja autooksidacijom stvara slobodne radikale koji dalje oteuju elije jetre. VIII - OTEENJE KOSTIJU 1. 2. 3. 4. Smanjenje depozicije minerala; Porast aktivnosti osteoklasta; Oteenje mitohondrija; Oteenje drugih enzimskih sistema.
IX - OTEENJE KVS-a Nema sigurnih dokaza o oteenju KVS-a pri akutnom trovanju olovom. Kod hroninog trovanja postoji: 1. Poveani rizik od cerebro-vaskularnog insulta; 2. Uestalija pojava hipertenzije.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE AKUTNO PERORALNO TROVANJE - Gaanje i Povraanje - Bledilo i Hipertenzija - Abdominalni bolovi - Albuminurija, Oligurija - Metalni ukus u ustima - Znaci oteenja jetre AKUTNO INHALACIONO TROVANJE - Slab lokalni nadraaj sluzokoe disajnih puteva - Livanka groznica - kod udisanje sveih oksida.
Ree (kod dece) akutne encefalopatije sa deilirijumom, stuporom, ataksijom, konvulzijama i komom. HRONINO TROVANJE Profesionalna trovanja su skoro iskljuivo hronina i danas se obino otkrivaju u ranim oblicima skrining testovima (odreivanje aktivnosti Dehidrataze ALA-e i Eritrocitnog protoporfirina). LAKI OBLIK
-Nesanica -Glavobolja -Malaksalost -Razdraljivost, -Gubitak apetita -Bolovi u miiima i zglobovima -Bledilo, -Bledoukasta prebojenost koe i sluzokoe, -Olovni rub du ivica desni (olovni sulfid).
101
TEI OBLIK
GASTROINTESTINALNI POREMEAJI - Olovne kolike - Muka i Povraanje - Prolivi ili uporne opstipacije - Usporen puls i Povean TA - Trbuh uvuen i zategnut u obliku una - Meteorizam i Fetor ex ore - Oligurija sa estim nagonom na mokrenje NEUROMUSKULARNI POREMEAJI - Pareze i paralize Najee ekstenzora aka, ree su zahvaeni bicepsi i deltoideus ENCEFALOPATSKI POREMEAJI - Pospanost i Umor - Glavobolja - Vrtoglavica - Razdraljivost - Apatija - Poremeaj pamenja - Delirijum sa halucinacijama - Konvulzije i koma - Razliiti cerebralni ispadi OSTALI POREMEAJI - Znaci oteenja jetre i bubrega - Olovni giht praen gojaznou i dijabetom (retko)
Radna sposobnost je ouvana uz eu zdravstvenu (toksikoloku) kontrolu. II PRESATURNISMUS Tei oblik - Eliminacija olova urinom vea od 30 mmola tokom 5-todnevnog mobilizacionog helatnog testa sa CaNa2EDTA, poviene vredenosti ALA u urinu i EPP 9 u eritrocitima. Privremena radna nesposobnost za rad sa olovom u trajanju od 2-3 meseca III - SATURNISMUS Postojanje presaturnisma i specifinih oteenja nervnog sistema ili bubrega. Jasno izraena klinika slika (anemija, znaci oteenja nervnog sistema, GIT-a, bubrega, jetre, hipertenzija) uz poviene vrednosti toksikolokih pokazatelja. Postoje gastrointestinalni, neuromuskularni i encefalopatski tip. Hospitalizacija 2-4 nedelje, uz radnu nesposobnost jo toliko, a bez kontakta sa olovom 6 meseci. Ako ostanu sekvele ili doe do ponovnog trovanja ak i kad nema sekvela zabranjuje se dalji rad sa olovom. Ocena radne sposobnosti za druge poslove zavisi od vrste sekvela.
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Poveana koncentracija olova u krvi, urinu, kostima i kosi; Odreivanje koliine olova mobilisanog helatima; Smanjena aktivnost dehidrataze delta aminolevulonske kiseline u krvi; Poveana koncentracija delta aminolevulonske kiseline, koproporfirina i porfobilinogena u urinu; Poveana koncentracija protoporfirina (EPP 9) u eritrocitima; Pojava bazofilnih granulacija u eritroblastima i bazofilno punktiranih eritrocita u krvi; Pojava sideroblasta u kostnoj sri i siderocita u perifernoj krvi Anemija (u poetku normohromna, a kasnije sideropenijska).
LEENJE
Provokacija povraanja i gastrina lavaa - kod ingestije otrova; Kalcijum glukonatom - za kupiranje olovnih kolika; Barbiturati - kod konvulzija i Manitol - u sluaju pojave cerebralnog edema; Helatna terapija - kod akutnog trovanja kombinovana helatna kura BAL-om i CaNa2EDTA. Kod hroninog trovanja daje se samo CaNa2EDTA u trajanju od 5 dana.
102
LEENJE 1. Visoke doze sedativa 2. Korekcija acidobaznog stanja 3. Dvanjem helata postie poboljanje
se
neznatno
2. TROVANJE IVOM
iva je srebrnasto beli metal u tenom stanju koji ve na sobnoj temperaturi isparava. Gradi uglavnom dobro rastvorljiva dvovalentna jedinjenja. U prirodi se nalazi u obliku sulfida (Cinabarit) ijom preradom se dobija elementarna iva. iva sa drugim metalima gradi legure Amalgame (najpoznatiji sa srebrom, zlatom i kalajem).
TOKSIKOKINETIKA Apsorpcija - Najzanajniji put unosa je inhalacija, ali se mogu uneti i ingestijom i preko koe. Distribucija - U krvi se vezuju za lipidnu frakciju pa se najvie kumuliraju u nervnom sistemu. U jetri podleu metabolikoj transformaciji gradei trialkilna jedinjenja i neorgansko olovo. TOKSIKODINAMIKA 1. Oteenje nervnog sistema - Alkili su u interferenciji sa oksidacionim procesima u elijama, ime se i objanjava njihova neurotoksinost. Oteenje parenhimskih organa - Deluju toksino pre svega na jetru i plua. Na bioseintezu hema ne utiu pa nema ni anemije.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. U rudnicima cinabarita i pri metalurkom dobijanja elementarne ive iz cinabarita 2. Pri proizvodnji filca i eira 3. U industriji boja, porcelana i elektromaterijala 4. Industrija mernih instrumenata - termometri, barometri i dr. 5. Proizvodnja ivinih i flurescentnih svetiljki 6. Postrojenja za proizvodnju hlora zasnovana na hidrolizi NaCl, gde se kao katoda koristi iva 7. U metalurgiji za dobijanje srebra i zlata iz rude 8. Proizvodnja i primena ivinih amalgama - sa srebrom, zlatom, bakrom i kalajem 9. Kao fungicid - za zatitu semena, drveta, boja, lakova, paira, konzervisanju biljaka i ivotinja 10. Za proizvodnju detonatora (ivin fulminat) 11. U famaceutskoj industriji i medicini IZVORI EKSPOZICIJE POPULACIJI 1. U OPTOJ
2.
KLINIKA SLIKA RANI SIMPTOMI (6-12 sati nakon nosa) - Poremeaj sna - Anoreksija, - Muka i Povraanje - Metalni ukus u ustima - Razdraljivost, - Nervoza i Strah - Poremeaj vida - Bledilo i Bradikardija - Tremor KASNI SIMPTOMI - Anksioznost - None more - Miina slabost - Ataksija - Pojaani refleksi - Pad temperature i TA - Dezorijentacija, - Manijakalna stanja i halucinacije - Smrt u komi ili za vreme konvulzija
2. 3. 4.
Kontaminirana hrana - Spiranjem zemljita na kome su usevi bili zatieni pesticidima na bazi ive velike koliine ive dospevaju u vodotoke, odakle prelazi u razliite vodene biljke, alge i mikroorganizme, pa zatim u ribe u ijim se miiima deponuje. Korienjem ove ribe u ishrani iva dospeva u ljudski organizam. Na opisani nain moe doi masvnog trovanja npr. u Japanu. Trovanja semenom koje je tretirano ivinim fungicidima, a koje je pogreno korieno u ishrani. Postepeno otputaje ive iz ivinih amalgama koji se koriste u stomatologiji Isparavanje ive sa povrina zatienih ivinim bojama.
103
TOKSIKOKINETIKA
I - ELEMENTARNA METALNA IVA Apsorpcija - Pare elementarne ive gotovo se 100% apsorbuju u pluima. Apsorpcija preko digestivnog trakta i koe je zanemarljiva. Distribucija - Posle apsorpcije metalna iva se preteno nalazi u Eritrocitima gde se oksidie u dvovalentnu ivu koja se potom vezana za eritrocite ili proteine plazme transportuje do svojih depoa u bubrezima, jetri, zidu tankog creva, miiima, slezini, srcu i pluima. Deo ive koji pree u CNS pre nego to se oksiduje deponuje se u CNS-u jer ne moe da proe nazad kroz hematoencefalnu barijeru. II - NEORGANSKA JEDINJENJA IVE Asorpcija - Glavni put apsorpcije je preko Respiratornog trakta Apsorpcija preko GIT-a je oko 10%, a preko koe je zanemarljiva. Distribucija - Neorganska jedinjenja se posle apsorpcije preteno nalaze u plazmi i podleu oksidaciji (jonizaciji), nakon ega se vezuju za proteine plazme i transportuju do svojih depoa. glavni depo su bubrezi (posebno tubulociti proksimalnih tubula u kojima se iva vezuje za metalotioneine). III - ORGANSKA JEDINJENJA IVE Asorpcija - Organska jedinjenja imaju visok stepen apsorpcije u pluima Apsorpcija u digestivnom traktu je oko 90%, a kroz kou maksimalno do 5%. Distribucija - Organska jedinjenja ive se nakon apsorpcije transportuju u jetru gde se metaboliu pri emu se odvaja organski deo i nastaje jon dvovalentne ive iji je dalji metabolzam isti kao kod neorganske ive. Eliminacija - Elementarna iva, kao i neorganska i organska jedinjenja ive uglavnom s eliminiu urinom. Znatno manji deo eliminie se preko GIT-a, ui, plua, mlenih, znojnih, lojnih i pljuvanih lezda, kao i preko koe i njenih andeksa.
transferu elektrona i pojave curenja elektrona koja vodi nastanku slobodnih radikala. Slobodni radikali izazivaju peroksidaciju lipida ime oteuju membranu tubula i remete procese tubularne apsorpcije i sekrecije.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE INHALACIJA IVINIH PARA - Slabost i Malaksalost - Kaalj, - Drhtavica i Glavobolja - Dispneja i - Gingivitis, Stomatitis i - Tahipneja - Faringitis - Bol u grudima i - nakon 3-4 dana trbuhu - ivin rub - tamna - Oseaj metalnog prebojenost upaljenih ukusa u ustima gingiva - Hipersalivacija - Gastroenteritis sa - Muka, Gaenje i ulceracijama - Povraanje - u teim sluajevima - Krvave stolice - Edem plua i Smrt - kod visoke ekspozicije INGESTIJA NEORGANSKIH JEDINJENJA IVE - Muka i Ukoliko je ingestirana vea Gaenje koliina ive - Povraanje - Sluzavo-krvave stolice - Bol u ustima - Poremaejem elektrolita - Bol u predelu - Mogua perforacija creva eludca - Poremeaj rada srca - Hepato-renalna insuficijencija INHALACIJA ORGANSKIH JEDINJENJA IVE - Gubi se osetljivost u - Slabost prstima, jeziku i oko usana - Oseaj - Ataksija uz poremeaj neprijatnosti govora, gutanja i pisanja - Glavobolja - Intencioni tremor - Emocionalna - Koncentrino suenja nestabilnost vidnog polja i Gubitak - Slabljenje sluha pamenja i - Konvulzije koncentracije HRONINO TROVANJE Pored nespecifinih simptoma (slabost, malaksalost, stalni umor, gubitak apetita i teine) javlja se:
TOKSIKODINAMIKA
I - KOROZIVNO DEJSTVO NA SLUZOKOU RES-a i GIT-a II - OTEENJE NERVNOG SISTEMA Nastaje zbog: 1. Oteenja elijskih membrana 2. Lakeg oslobaanja ACTH u sinapsama 3. Interakcije ive sa molekulima DNK i RNK koja smanjuje sintezu proteina u neuronima. III - OTEENJE BUBREGA Nastaju zbog inhibicija enzima sa SHgrupom u tubulocitima to dovodi do poremeaju u
104
OROFARINGEALNI SINDROM - Oseaj suvih usta - Upala desni - Bol u ustima - Zubi se klimaju i spontano ispadaju NEURASTENINI SINDROM
3.
ASTENO-VEGETATIVNI - Trajni umor - Loe raspoloenje - Gubitak pamenja SINDROM - Nesanica - Gubitak volje za rad - Nervoza IVIN TREMOR - prvo na onim kapcima i sitnim miiima jezika (oteava govor). Izraen je i tipini intencioni tremor koji se pojaava pri voljnim pokretima i pokuajima pacijenta da ga suzbije. U poetku se javlja sitan, brzi tremor koji vremenom postaje sve grublji i nepravilniji. Daljom ekspozicijom tremor se iri iz distalnih delova ka proksimalnim da bi na kraju zahvatio itavo telo. IVIN ERETIZAM - javlja se kod osoba koje usled dugotrajne ekspozicije ve imaju izraen tremor. Odlikuje se razdraljivou pacijenta. Ova pojava povezana je sa gubitkom samopouzdanja, strahom od gubitka posla i naroito burno se manifestuje ukoliko ga neko posmatra dok radi. U periodima izmeu ataka agitacije bolesnik je depresivan, moe imati halucinacije, pa ak i suicidalne tendencije OSTALI POREMEAJI SENZOMOTORNA POLINEUROPATIJA OTEENJE BUBREGA ATKINSONOV ZNAK - Nastaje pri dugotrajnoj ekspozicija ivi - Oteenje glomerularne filtracije ili tubularne funkcije. - Braonkasti refleks onog soiva zbog nakupljanja ive Laki oblik trovanja bez sekvela - po sprovedenoj terapiji, rehabilitaciji i posle dueg prekida ekspozicije, dozvoljava se rad u istim uslovima uz tromesenu kontrolu. Tea oblik trovanja sa sekvelama (CNS, jetra, bubreg) - zahtevaju trajan prekid ekspozicije, a osobe su nesposobne za rad sa neurotoksinim, hepatotoksinim i nefrotoksinim materijama, kao i za teka fizika optereenja.
1. 2. 3.
EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracije ive u krvi, kosi, urinu i izdahnutom vazduhu; Petodnevni test mobilizacije ive DPenicilaminom.
LEENJE
1. Akutno trovanje Gastrina lavaa, primena emetika i laksativa kod ingestije; Helatna terapija (Dimerkaprol-BAL, Dimeraptosukcinilna kiselina ili 2,3 Dimerkaptopropan-l-sukcinat); Simptomatska i antiok terapija. 2. Hronino trovanje 1. Terapija helatima (D-penicilamin).
105
35 mg/g kreatinina) pri tri uzastopna merenja (uz prekid ekspozicije), s vremenskom distancom od 15 dana izmeu svakog merenja. Da postoje dva od tri navedena poremeaja: 1. Orofaringealni sindrom (hipersalivacija, metalan ukus u ustima, ulceracije sluzokoe), 2. Neurovegetativni sindrom (umor, gubitak apetita,nesanica,razdraljivost) 3. Atkinsonov znak (nataloena iva u prednjoj kapsuli onog soiva). RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OTEENJA 1. 2. 3. 4. Opti pregled Neuropsihijatrijski pregled (na 24 meseca) Pregled psihologa (psihofizike sposobnosti, karakteristike linosti, psihoorganski poremeaji) Laboratorija (iva u krvi i urinu na kraju petodnevne radne nedelje).
-Inhalacija je glavni put apsorpcije kadmijuma, preko GIT-a oko 5%, a preko koe minimalno. DISTRIBUCIJA Oko 90% kadmijuma u cirkulaciji je vezan za eritrocite, a preostalih 10% za proteine plazme. Najvie se deponuje u bubrezima, jetri i miiima. U tkivima se kadmijum nalazi vezan za metalotioneine ime se smanjuje njegovo toksino dejstvo. Kod dugotrajne ekspozicije kadmijum njegova koncentracija u krvi u prva tri meseca raste sve do postizanja platoa. Po prekidu ekspozicije tokom prvih meseci koncentracija kadmijum u krvi opada zbog kratkog biolokog poluvremena u eritrocitima sve do uspostavljanja novog platoa na koji se odrava vie godina zbog dugog poluivota kadmijuma u tkivnim depoima. Tokom ekspozicije u jetri se nalazi 15-20% unetog kadmijuma, a po prekidu ekspozicije kadmijum postepeno prelazi iz jetre u bubrege. U sluaju dugotrajne ekspozicije visokim koncentracijama kadmijuma dolazi do zasienja bubrenog mehanizma za vezivanje kadmijuma sa metalotioneinima. Nastaje oteenja tubulocita i poveana eliminacija kadmijuma urinom. ELIMINACIJA Kadmijum se eliminia preko GIT-a i urina u vidu kompleksa sa metalotioneinima
3. TROVANJE KADMIJUMOM
Mek srebrnasto-beli metal, lako topljiv i isparljiv. Na vlanom vazduhu se prekriva oksidom i gubi sjaj. Javlja se uglavnom u vidu minerala Grinokita, a najee se dobija iz ruda cinka kao nusprodukt.
IZVORI EKSPOZICIJE
U topionicama - pri proizvodnji kadmijuma tokom prenja rude i redukcije oksida 2. Pri galvanizaciji metala - u cilju zatite od korozije 3. Pri autogenom zavarivanju - seenju i termikoj obradi metala zatienih od korozije kadmijumom 4. Proizvodnja nikl-kadmijumskih baterija i akumulatora 5. Proizvodnja i upotreba kadmijuskih legura - u stomatologiji, prizvodnji leita i nakita 6. Proizvodnja boja, stakla, keramike i emajla gde se kadmijum koristi kao pigment 7. Prizvodnja plastinih masa - gde se kadmijum koristi kao stabilizator 8. Proizvodnja vetakog ubriva i pesticida 9. Elektronska industrija - U proizvodnji flurescentnih ekrana, ispravljaa, fotodioda i tranzistora 10. Nuklearna industrija - gde se koristi kao apsorber neutrona u reaktorima. 1.
TOKSIKODINAMIKA
Toksino delovanje kadmijuma svodi se nanjegovo vezivanje za enzime sa SH-grupama (inaktivacija enzima). I - OTEENJE BUBREGA Poremeaj glomerularne filtracije i tubularne resorpcije - Mehanizam ovih oteenja nije poznat. Urinom se gube najpre niskomolekularni proteini (2-mikroglobulini), potom i proteini vee molekuske mase (albumini, transferini, Ig-G), a kasnije i fosfati, glukoza, aminokiseline, kalcijum i dr. II - OTEENJE KOSTIJU Osteomalacija i osteoporoza - Nastaje usled Gubitka fosfata, glukoze i proteina Poveanja nivoa paratireoidnog hormona Inhibicije enzima koji uestvuju u produkciji vitamina D Inhibicije enzima koji uestvuju u metabolizmu kolagena. III - OTEENJE RES-a Iritacija sluzokoe disajnih puteva i oka Edem plua - kod ekspozicije veoma visokim koncentracijama kadmijuma usled oteenja
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
106
alveolarnog epitela dolazi do nakupljanja ekstravazata u alveolama i razvoja edema plua. IV - OTEENJE KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA (Anemija) V - OTEENJE JETRE VI - KANCEROGENO DEJSTVO (Karcinom plua i prostate) - kadmijum je dokazani kancerogen.
Bolovi u ekstremitetima i krsnom delu kime i Otean hod Rtg skeleta karlice - u predelu preponskih i sedalnih kosti i vratu butne kosti mogu se videti svetle pruge. Kotane strukture se ne raspoznaju i izgledaju kao posmatrani kroz mleno staklo PROMENE OD STRANE RES-a Nakon dugotrajne ekspozicije Hronini bronhitis Emfizem sa dispnejom Edem plua Kadmijumska kijavica (Hiposmijom Anosmije, Ulceracije na nazalnoj sluzokoi) 4. 3.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE PRI INHALACIJI Posle latentnog perioda od nekoliko sati javlja se klinika slika koja podsea na metalnu groznicu: Groznica i glavobolja Dispneja i kaalj Bolovi u grudima Konjuktivitis i rinitis. Kod ekspozicije veim koncentracijama: Akutni pneumonitis Bronhopneumonija Edema plua. R plua pri akutnom edemu - pojaan pluni crte, hilusi voluminozni nejasno ogranieni, perihilarno blaga, nehomogeno, nejasno ograniena pahuljasta zasenenja prenika od nekoliko mm do nekoliko cm. Vremenom pahuljaste senke postaju sve brojnije tako da u razvijenom edemu prekrivaju sva pluna polja sem vrhova i periferije. U najteim sluajevima razvija se akutna respiratorna insuficijencija i smrt. PRI INGESTIJI Nakon latentnog perioda od 15-30 minuta Muka i Gaenje Povraanje i Proliv U najteim sluajevima se razvija Hepatorenalna i kardiovaskularna insuficijencija ok i Smrt - nekoliko dana posle ingestije. HRONINO TROVANJE 1. Poremeaj funkcije bubrega Proteini male molekuske mase u urinu - u poetku Enzimurija, Proteinurija i Aminoacidurija - pri duoj ekspoziciji i teem oteenju tubula Kalciurija i Fosfaturija to dovodi do Renalne kalkuloze Smanjenje koncentracione sposobnosti bubrega PROMENE NA KOSTIMA (Osteoporoza i osteomalacija) - Javlaju se kod dugotrajne ekspozicije Skelet je u celini demineralizovan i atrofian 2.
do
OSTALE PROMENE - Ponekad se kod osoba dugotrajno izloenih kadmijumu javlja: Anemija Oteenje jetrine funkcije uta prebojenost vrata zuba (kadmijumsulfat) Karcinom plua i prostate - posebno kod ekspozicije Kadmijum oksidu.
PROGNOZA Simptomi nakon peroralnog uzimanja kadmijuma obino ne traju due od 24 asa. Posle udisanja kadmijuma preivljavanje vie od 4 dana vodi ozdravljenju, ali je za potpuni oporavak potrebno 6 meseci, nakon ega sledi oscena redne sposobnosti.
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Poveana koncentracija kadmijuma u krvi, kosi i urinu 2. Opti pregled urina (Proteinurija. Glikozurija, Aminoacidurija, Povean NAG - ukazuje na nekrozu) 3. Poveana koncentracija fosfata i kalcijuma u urinu Petodnevni test mobilizacije helatima (CaNa2EDTA) - koristi se za procenu veliine depoa Rtg karlice i plua Pregled prostate - posle etrdesete godine ivota je obavezan LEENJE 1. 2. 3. 4. 5. Provokacija povraanja i Gastrina lavaa kod ingestije Reanimacija respiratorne insuficijencije i leenje edema plua - kod inhalacionog trovanja Davanje CaNa2EDTA kod akutnog trovanja (O primeni kod hroninog trovanja - razliita miljenja) Simptomatska terapija oteenja bubrega i jetre Korekcija disbalansa vode i elektrolita
107
OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Osobe sa akutnim trovanjem kadmijumom bez posledica sposobne su za dotadanje poslove Tei oblici akutnog trovanja i hronino trovanje mogu ostaviti trajne posledice na pluima, bubrezima i jetri, koje mogu limitirati radnu sposobnost koja onda zavisi od teine oteenja atakovanih organa. Osobe kod kojih je utvreno profesionalno trovanje kadmijumom nisu sposobne za rad sa kadmijumom ili njegovim jedinjenjima, kao ni za rad u zoni izloenosti drugim profesionalnim tetnostima koje mogu pogorati funkcije oteenih organa. Sposobnost za rad na drugim poslovima direktno zavisi od preostalih sposobnosti oteenih sistema. funkcionalnih
Rendgenografija karlice i butnih kostiju na 5 godina posle petogodinje ekspozicije (osteoporoza, osteomalacija, spontane frakture)
4. TROVANJE MANGANOM
Srebrnasto-beli, krt metal, izuzetne tvrdoe. U prirodi se javlja u vidu oksida - Manganit. Esencijalni element neophoda za pravilan razvoj kostiju, funkciju melanocita i CNS-a. Maksimalno dozvoljena koncentracija mangana i njegovih jedinjenja u radnoj sredini je 2 mg/m3.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. Pri eksploataciji i preradi ruda mangana (metalurki pogoni) 2. U elianama - pri proizvodnju visoko kvalitetnog elika, legura aluminijuma i bakra 3. Pri zavarivanju predmeta napravljenih od manganskih legura 4. U proizvodnji Kalijum-permaganata i Hidrohinona 5. U proizvodnji stakla, keramike i suvih baterija 6. U poljoprivredi - aditiv u hrani za stoku i ivinu, vetako djubrivo, ulazi u sastav pesticida Porastom upotrebe bezolovnog benzina dolo je do znatnog porasta ekspozicije stanovnitva manganu.
I - PRVI KRITERIJUM
1. Da postoji eleminacija kadmijuma urinom vea od 10 mg/g kreatinina prilikom 3 uzastopna odreivanja, bez obzira na vremensku distancu izmeu merenja. 2. Da postoji oteenje bar jedanog od sledea dva organa i sistema Bubreg (Oteenje tubularne funkcije) Kosti (Rtg-dokazane promene na kostima Osteoporoza, Osteomalacija, Spontane frakture)
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Najee inhalacijom, ali je mogua i ingestijom i preko koe. DISTRIBUCIJA - Krvotokom se distribuira u mozak, jetru, bubrege, pankreas, miie i creva. ELIMINACIJA -Eliminie se preko ui u GIT i izbacuje fecesom. urinom se eliminie minimalno.
TOKSIKODINAMIKA
OTEENJE CNS-a (Degenerativne promene u mozgu, bazalnim ganglijama i meumozgu) Mehanizam nastanka oteenja nije do kraja jasan, a povezuje se sa Smanjenjem koliine dopamina u zahvaenim regijama CNS-a do koje dolazi usled inhibicije enzima Tiroksinhidroksilaze. Jon trovalentnog mangana potencira autooksidaciju dopamina, pri emu nastaju slobodni radikali koji izazivaju peroksidaciju lipida ime nastaju trajna oteenja neurona. IRITACIJA KOE I SLUZOKOE RES-a i OKA - Pri ekspoziciji solima mangana. OTEENJE BUBREGA I JETRE OTEENJE KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA
108
KLINIKA SLIKA
EKSPOZICIJA MANGAN OKSIDU Groznica i Glavobolja Dispneja i Kaalj Bolovi u grudima Konjuktivitis i Rinitis Funkcionalni poremeaji RES-a Pneumonija esto EKSPOZICIJA SOLIMA MANGAN OKSIDA Znaci iritacije koe i sluzokoe RES-a i oka Eritem, peckanje i svrab u oima, nadraajni kalj, kijanje AKUTNO TROVANJE Edemi Krvarenje Hipotenzija Atrofija neravaOteenje bubrega Konvulzije i Koma HRONINO TROVANJE Nastaje posle krae ili due ekspozicije parama ili praini mangana ili njegovih jedinjenja. Nakon latentnog perioda od 1 meseca do 10 i vie godina javljaju se kliniki znaci koji prolazi kroz 3 stadijuma: PRODROMALNI STADIJUM - Glavobolja - Slabost, Umor i Bezvoljnost - Promena raspoloenja - Gubitak apetita - Poremeaj sna i Pospanost - Pojaano znojenje - Hipersalivacija - Bolovi i grevi u miiima INICIJALNI STADIJUM - Agitiranost - Agresivnost - Pad libida i impotencija - Bolovi u leima - Usporenost i Nespretnost - Problemi pri govoru (Dizartija) MANIFESTNI SATDIJUM - Otean govor - Amimija - Nestabilnost pri hodu i stajanju - Intencioni tremor
jer se u krvi kratko zadrava, a izluivanje urinom je malo. Neuropsihijatrijsko ispitivanje (vreme reakcije, koordinacija pokreta, kratkotrajno pamenje).
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
1. Parkinsonova bolest 2. Wilsonova bolest 3. Multipla skleroza 4. Trovanje CO i druga degenerativna oboljenja mozga
PROGNOZA
Poetni stadijumi bolesti imaju relativno dobru prognozu i po prekidu ekspozicije dolazi do potpunog oporavka u toku nekoliko meseci. U sluaju manifestnog trovanja prognoza je mnogo nepovoljnija jer je dolo do trajnih oteenja CNS-a. Na razvoj i ishod bolesti utie i individualna osetljivost. Smatra se da su anemine osobe osetljivije na toksino delovanje mangana.
LEENJE
1. 2. Prekid dalje ekspozicije Petodnevna mobilizaciona terapija helatima (CaNa2EDTA) - Opravdano je ako je trovanje dijagnostikovano u inicijalnoj fazi, kada prekid ekspozicije dovodi do spontanog povlaenja neurolokih ispada, pri emu se helatima ovaj proces samo ubzava. Levo-dopa - Novija saznanja ukazuju da primena ovog leka moe biti ak i tetna jer poveava koliinu dopamina zbog ega njegovom autooksidacijom moe nastati vea koliina slobodnih radikala. Visoke doze vitamina E - Je savremena terapija kod manifestnog manganizma.
3.
4.
EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija mangana u krvi i urinu. Normalne vrednosti ne iskljuuju trovanje
109
petovalentna jedinjenja, redukciju arsenata u arsenite i metilaciju. ELIMINACIJA Arsen se najveim delom izluuje urinom, u nepromenjenom obliku ili u obliku Metilarsenske kiseline, Dimetilarsenske kiseline i Arsenobetaina. Manji deo fecesom i neznatne koliine drugim ekskretima.
TOKSIKODINAMIKA
Toksini efekti se objanjavaju velikim afinitetom arsena za sulfhidrilne grupe (SH-grupe) enzima. 1. remeti tkivno disanje i mitozu - vezivanjem za fosfataze, 2. oteuje krv i krvotvorne organe, 3. oteuje nervni sistem, Izaziva degeneraciju i nekrozu aksona i perifernih nerava (Arsenska polineuropatija) Izaziva cerebralni edem i intracerebrale hemoragije, 4. Oteuje jetru, bubrege i srce - izaziva degeneraciju i nekrozu u njima, 5. deluje paralitiki na glatke miie krvne sudove (poveava njihovu permeabilnosti), 6. oteuje kou i andeksa, 7. oteuje sluzokoe res-a i oka, 8. izaziva protein lizin enteropatiju, 9. ima kancerogeno dejstvo.
5. TROVANJE ARSENOM
Arsen je nemetal koji se javlja u dve alotropske modifikacije kao uti i sivi arsen. Arsenovodonik (Arsin) - veoma otrovan, bezbojan gas koji lako gori obrazujui Arsentrioksid.
KLINIKA SLIKA
PERAKUTNO TROVANJE Znaci oteenja jetre Znaci oteenja bubrega Stupor Konvulzije Koma Smrt - za nekoliko sati AKUTNO TROVANJE IZAZVANO INHALACIJOM Peenje u oima Peenje u nosu i drelu Stezanje u grudima Kaalj Dispneja Edem plua retko AKUTNO TROVANJE IZAZVANO INGESTIJOM GIT Gaenje i Povraanje Bol u trbuhu Prolivi - mirisa na beli luk KVS Cijanoza Hladna i vlana koa Aritmije
IZVORI EKSPOZICIJE
Topionice Ag, Cu, Pb, Ni i Sn - arsen je primesa ovih ruda Konzerviranje koe, krzna i drveta Proizvodnja stakla, emajla i boja Proizvodnja pesticida Industrija bojnih otrova Prepariranje ivotinja
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Arsenova jedinjenja se u organizam se mogu uneti preko plua, digestivnog trakta i koe. DISTRIBUCIJA Transportuje se krvlju najveim delom vezan za hemogobin Er, manja koliina za proteine plazme. Poetna akumulacija je najvea u jetri, bubrezima i pluima, dok je dugotrajna depozicija najvea u koi, kosi, noktima, zubima, skeletu, tireoideji, soivu, epididimisu i epitelu digestivnog trakta. Biotransformacija neorganskih arsenovih jedinjenja podrazumeva oksidaciju trovalentnih u
110
CNS Glavobolja i Letargija Kvadriplegija Delirijuma Konvulzija i Koma Poremeaj vida Smrt - za 24h - 4 dana Blai oblik trovanja - Navedene smetnje se javljaju u manjem stepenu, da bi se posle nekoliko dana razvile promene na koi, na koje se mogu nadovezati pareze i paralize i oteenje bubrega.
LEENJE
1. Leenje plunog edema, oteenja jetre i bubrega 2. Helati (BAL, Penicilamin) 3. Ispiranje eluca i provokacija povraanja 4. Dekontaminacija koe pranjem 5. Korekcija disbalansa vode i elektrolita 6. Hemodijaliza ili peritonealna dijaliza.
HRONINO TROVANJE
1. PROMENE NA KOI Eritem i Edem Folikulitis Bule i Ulceracije Papulo-pustulozni egzantem Psorijatiformne promene Hiperpigmentacija aka i stopala Hiperkeratoza Pojava bradavica Ekcematozne promene. 2. PROMENE NA ANDEKSAMA Trofike promene na noktima Mesove pruge (sivo-bele pruge irine 1-2mm uz matriks nokta) Trofike promene na kosi Alopacija. 2. PROMENE NA SLUZOKOAMA Oteenje i perforacija membranoznog septuma u nosu Hronini faringitis, traheitis i bronhitis. 3. ARSENSKA POLINEUROPATIJA Parastezije Bolne senzacije U teim sluajevima Gubitak dubokog senzibiliteta i motorne paralize. 4. 5. 6. 7. 8. 9. GUBITAK PAMENJA I PROMENE LINOSTI SPLENOMEGALIJA SA ZNACIMA HRONINOG HEPATITISA HRONINI NEFRITIS OTEENJE MIOKARDA I PERIFERNIH KRVNIH SUDOVA HEMATOLOKI POREMEAJI POVEAN RIZIK ZA NASTANAK KARCINOMA KOE, JETRE, LEUKEMIJE I LIMFOMA
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Poveana koncentracija arsena u krvi, kosi i noktima, 2. Poveana koncentracija arsena, metilarsenske i dimetilarsenske kiseline i arsenobetaina u urinu,
111
6. TROVANJE FOSFOROM
Beli (uti) fosfor - meka kristalna masa koja na svetlosti uti i spontano se pali na 300 C pri emu se stvara fosfor-pentoksid. Isparava na sobnoj temperaturi dajui pare fosfor-trioksida mirisa belog luka. Nerastvorljiv u vodi, a rastvorljiv u mastima. Ima veliki afinitet prema O2 pa je jako reduktivno sredstvo. Crveni fosfor - tamnocrveni prah, nerastvorljiv, neisparava i praktino se neresorbuje.
zahvaena donja vilica zbog lakog prodora bakterija kroz kariozne zube u kost. OTEENJE KOE (Opekotine i Koagulaciona nekroza) uti fosfor i kiseline fosfora IRITACIJA SLUZOKOE RES-a I GIT-a Pri ekspoziciji Fosfornim oksidima i halogenidima
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE 1. PRI INHALACIJI - Kaalj - Dispneja - Peenje i grbanje u nosu i drelu - Stezanje u grudima - Toksini edem plua - U teim sluajevima - Hemijski bronhitis i Astma - Kod ponovljene inhalacije. Ako se preivi etvrti dan obino dolazi do ozdravljenja. 2. PRI KONTAKTU SA KOOM Opekotine II i III stepena- nastaju pri kontaktu koe sa utim fosforom (bolne, duboke, sporo zarastaju) Koagulaciona nekroza- nastaju pri kontaktu koe sa kiselinama fosfora 3. PRI INGESTIJI U prvim satima iritacija GIT-a - Muka, Povraanje i Dijarea - Abdominalni bol i Hematemeza - Miris izdahnutog vazduha na beli luk Smrtnost je visoka i do 75%. Nakon 2-3 dana bez simptoma javlja se -Hepato-renalna insuficijencija -utica, Hipoglikemija, Oligurija -Poremeaj KVS-a - Hipotenzija, Cirkulatorni kolaps -Poremeaj RES-a -Dispneja -Poremeaj CNS-a -Tetanija, Stupor, Konvulzije, Koma - Petehije i ekhimoze. HRONINO TROVANJE Nekroza vilice U poetku se javlja hipersalivacija, fetor ex ore, bol u karioznim zubima i ponekad crvena mrlja na bukalnoj sluzokoi. Kasnije se bolovi pojaavaju, javlja se otok desni i hronini apscesi ree fistule. Proces se moe proiriti na orbitu pa ak i na meninge to se obino zavrava letalno. Dugotrajni procesi dovode do tekih deformacija i nakaznosti. Rengenski se vidi osteoporoza i nekroza. Promene na jetri i bubrezima - Manje su izraene nego pri akutnom trovanju. Kontaktni dermatitis - Kod hronine ekspozicije Tetrafosfornom trisulfidu.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pri proizvodnji fosfora U industriji petroleja (kao katalizator) U pirotehnici (za vojne svrhe) U industriji vetakih fosfornih ubriva Kao pesticidi (organofosforna jedinjenja) U industriji ibica, celuloze i papira U proizvodnji sapuna i deterdenata 8. U prehrambenoj industriji
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Beli fosfor se moe uneti inhalacijom, ingestijom i transkutano. Crveni fosfor se zbog neastvorljivosti praktino ne resorbuje. DISTRIBUCIJA Prenosi se krvlju verovatno nepromenjen i deponuje se u masnom tkivu, endotelu kapilara i jetri. ELIMINACIJA Eliminie se izdahnutim vazduhom, pljuvakom i neznatno preko bubrega.
TOKSIKODINAMIKA
BLOKADA ELIJSKOG DISANJA (Oksidativne fosforilacije) Usled blokade enzima to dovodi do poremeaja metabolizma ugljenih hidrata, masi i proteina sa redukcijom glikogena i depozicijom masti. Razvija se: Masna infiltracija i nekroza jetre, bubrega i miokrada Oteenje krvi i krvotvornih organa Ulceracije i krvarenja u GIT-u Oteenje nervnog sistema Edem plua i kongestija Hiperemija OTEENJE KOSTIJU (Osteoporoza, Dekacifikacija i Rarefrakcija) Kod hronine ekspoziciji kao posledica poremeaja cirkulacije u kostima zbog oteenja krvnih sudova. Sekundarne infekcije ovako izmenjenih kostiju dovode do nekroze i sekvestracije sa periostalnom reakcijom. Najee je
112
EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija fosfora u krvi i urin Znaci oteenja jetre i bubrega (bilirubin, albumini, transaminaze, alkalna fosfataza, kreatinin) Promene u krvnoj slici i elektrolitima EKG - promene u obliku akutnog infarkta miokarda, nespecifine promene na ST segmentu i T-talasu
LEENJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pri ingestiji - Provokacija povraanja i ispiranje eludca. Pri kontaktu sa koom - Ispiranje koe vodom, a opekotina bakarsulfatom ili kalijum permaganatom. Pri inhalaciji - sprovesti terapiju protiv toksinog edema plua. Korigovati disbalans vode i elektrolita, odrati normalnu glikemiju i kalcemiju. Korigovati poremeaj funkcije jetre, bubrega i KVS-a. Eksangviotransfuzija i hemodijaliza mogu biti od koristi. Fosforna nekroza kostiju lei se hiruki. Kod hroninog trovanja - Sanirati stanja u ustima.
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija fosforu ili njegovim jedinjenjima. Da postoji klinika slika trovanja sa oteenjima bar dva od sledeih est organa i sistema: 1. Kosti (fosforna nekroza vilice) 2. Jetra 3. Bubrezi 4. Nervni sistem 5. Krv i krvotvorni organi 6. Srce RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OBOLJENJA 1. 2. 3. Opti pregled Laboratorija (bilirubin, albumini, transaminaze, alkalna fosfataza, kreatinin) Radiografija donje vilice na 5 godina posle desetogodinje ekspozicije
7. TROVANJE BERILIJUMOM
Berilijum je zemnoalkalni metal poznat po svojoj lakoi i visokoj otpornosti na istezanje i koroziju. Dobija se iz rude Berila koja sadri 1013% berilijum oksida. Berilijum ima najveu primenu u raznim legurama (najee sa bakrom), a manjim delom se koristi kao slobodni metal i kao oksid.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. U automobilskoj, avionskoj i kosmikoj industriji - izrada motora, reaktora, opruga, leita i konica. 2. U elektronici - za izradu raznih delova elektroureaja i keramikih aplikacija. 3. U nuklearnim reaktorima - mea se sa uranijumom ime se smanjuje izlazak neutrona 4. U vojnoj industriji - u proizvodnji nukleranog oruija i sistema za navoenje. 5. U izradi rendgenskih i laserskih cevi 6. U izradi flurescentnih sijalica i neonskih lampi 7. Za izradu elktroda za zavarivanje.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Glavni put unosa u organizam jeste inhalacija (preko GIT-a i koe beznaajno). Nakon inhalacije vei deo se fiksira u pluima gde moe da perzistira due vreme. DISTRIBUCIJA Deo berilijuma koji pree u cirkulaciju transportuje se vezan za proteine plazme i najveim delom se distribuira u jetru, bubrege i kosti.
113
ELIMINACIJA Najveim delom stolicom, manjim delom urinom. Bioloko poluvreme je dugo zbog odlaganja berilijuma u skeletu i pluima. Detektuje se u urinu i 20 godina nakon prekida ekspozicije.
HRONINA BERILIJUMSKA BOLEST Javlja kod 1-5% eksponovanih radnika, nakon 10-tak godina od poetka ekspozicije. Obino poinje posle neke infekcije, operacije ili trudnoe. Razlikujemo etiri klinike varijante ove bolesti
ASIMPTOMATSKI OBLIK - Promene na radiografiji plua BLAG OBLIK - Neproduktivni kaalj - Guenje pri velikom naporu - Artralgije i malaksalost - Kalkuloza bubrega-komplikacija SREDNJE TEAK OBLIK - Izraen kaalj - Guenje - Gubitak teine - Osteoartropatije - Hepatosplenomegalija - Kalkuloza bubrega - Rtg promene na pluima TEAK OBLIK - Izraena kaheksija - Teak neproduktivni kaalj - Kontaktni dermatitis, ulkus i granulomi u koi (ponekad) KOMPLIKACIJE - Znaci oteenja desnog srca - Pneumotoraks
TOKSIKODINAMIKA
ALERGOGENO DEJSTVO Pretpostavlja se da je mehanizam toksinog delovanja berilijum alergogene prirode, emu idu u prilog i pozitivni koni testovi na ovaj metal po tipu kasne preosetljivosti. Smatra se da se vezivanjem berilijuma za tkivne proteine stvaraju antigeni koji pokreu imunoloku reakciju pri emu nastaje autoagresija i oteenje plua i drugih tikva i organa. Razvoj bolesti u mnogome zavisi i od individualne osetljivosti na berilijum (samo kod 2 % izloenih radnika razvija se pluna reakcija). INHIBIRA REPLIKACIJU I PROLIFERACIJU ELIJA Dejstvom na enzime koji uestvuju u metabolizmu nukleinskih kiselina. REMETI METABOLIZAM FOSFATA Inhibirajui vane enzime, posebno alkalnu fosfatazu. DOVODI DO OTEENJA Plua - Zapaljenjske i fibrozne promene sa ili bez granuloma. Jetre - Degeneracija i nekroza hepatocita. Koe - Dermatitis, ulkus i granulomi u koi. Oka - Konjuktivitis, Blefaritis. Kore nadbubrega. Hematopoeznog sistema - Pojava anemije. Kosti - Osteoskleroza kostiju karlice.
KLINIKA SLIKA
AKUTNA BERILIJUMSKA BOLEST Nazo-faringitis - Otok i hiperemija mukoze, Takasta krvarenja, Fisure i ulceracije, Mogua perforacija nosne pregrade. Traheo-bronhitis - Neproduktivni kaalj Substernalni bol i Dispneja, Niskotonski vizing (Auskultatorno), Pojaana bronhovaskularna ara (Radioloki). Akutni pneumonitis - U poetku Fibroza plua - Kasnije (Septalna bez stvaranja granuloma). Alergiski kontaktni dermatitis - Eritem, Papule i Vezikule praene Svrabom Alergiski stomatitis - Verovatno izazvan berilijumom iz keramikih proteza. Konjuktivitis, ulceracije korneje i alergiski blefaritis Oporavak od akutne berilioze traje 2-6 nedelja po prekidu ekspozicije, pri emu se laki oblici povlae bez rezidua. Bolest moe da se komplikuje trajnim oteenjem disajnih organa, bronhitisom ili fibrozom
Hronina berilioza moe proticati bez simptoma ili brzo progredirati u teku insuficijenciju. Kao komplikacija je mogua pojava spontanog pneumotoraksa i razvoj hroninog plunog srca.
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Testovi inhibicije makrofaga i blastne transformacije limfocita - za dokazivanje hipersenzitivnosti. 2. Pozitivna kona proba sa berilijumom - za dokazivanje hipersenzitivnosti (ne preporuuju se). 3. Odreivanje berilijuma u biomaterijalu (urinu). 4. Ispitivanje funkcije jetre (proteinogram hiperglobulinemija) 5. Poveana koncentracija kalcijuma u krvi i urinu RTG PLUA - Vidi se granulomatozna, difuzna intersticijalna fibroza. BIOPSIJA PLUA.
LEENJE
1. Prekid dalje ekspozicije i hospitalizacija
114
2.
Kada se osvetli dobar je provodnik elektrine struje dok mu je provodljivost u mraku daleko manja. MDK za selen je 0,1 mg/m3.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pri prerada sulfidnih ruda - u kojima je selen primesa sumporu U metalurkoj industriji - kao aditiv za poveanje tvrdoe u proizvodnji elika Pri proizvodnji gumenih kaieva i gumenih omotaa kablova - sredstvo za vulkanizaciju U industriji stakla, keramike i plastike - gde se koristi kao pigment U farmaceutskoj industriji - aktivni sastojak ampona protiv peruti i preparata za nadoknadu selena U industriji pesticida i vetakog ubriva koristi u sredinama sa niskim sadrajem selena u zemljitu U elektronskoj industriji za proizvodnju fotoelija - zbog fotoelektrinih svojstava Radnici u fotokopirnicama - selenski bubanj u fotokopir aparatima
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Selen se apsorbuje iz digestivnog trakta i preko plua. DISTRIBUCIJA Transportuje se vezan za Er. Deponuje se u bubrezima, jetri i miiima. U jetri se vri metilacija selena. Metilisani selen prolazi kroz placentnu. ELIMINACIJA Najvei deo selena (75%) eliminie se urinom, a manji deo putem ui i GIT-a.
RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OBOLJENJA 1. 2. 3. Opti pregled Upitnik za hronine respiratorne simptome Radiografija plua PA na 2 godine posle petogodinje ekspozicije
TOKSIKODINAMIKA
1. 2. 3. Deluje nadraajno na kou i sluzokoe Oteuje andeksa koe (kosa, nokti) Oteuje plua, jetru, bubrege, srce i nervni sistem
8. TROVANJE SELENOM
Selen je esencijalni nemetal, njegov manjak dovodi do raznih poremeaja od kojih su najpoznatija endemske osteoartropatija i miokardiopatija. Javlja se u 6 alotropskih modifikacija. Po svojim osobinama blizak je sumporu. Nerastvorljiv je u vodi. Gradi veliki broj organskih i neorganskih jedinjenja od kojih je najtoksiniji Selenvodonik.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE SELENOM
Za sada u literaturi ne postoje opisani sluajevi akutnog trovanja elementarnim selenom, podaci o njegovom toksinom dejstvo potiu iz eksperimenata na ivotinjama.
Inhalacija selena - Znaci nadraaja RES-a - Edema plua - ponekad Ingestija selena - Lezije u GIT-u. - Oteenje jetre, bubrega i CNS-a
115
U sluaju trovanja neophodan je prekid ekspozicije u trajanju od 3 meseca. Nakon zavretka leenja i sprovedene rehabilitacije ukoliko nema posledica trovanja, dozvoljava se rad u istim uslovima uz kontrole na 6 meseci. U sluaju da zaostanu oteenja organa i sistema radnik trajno nije sposoban za rad sa selenom, a radna sposobnost za druge poslove zavisi od stepena tih oteenja. Osobe sa utvrenim profesionalnim oboljenjem nisu sposobne za rad sa selenom ili njegovim jedinjenjima, za rad u zoni izloenosti respiratornim iritansima, kardiotoksinim, hepatotoksinim, nefrotoksinim materijama kao ni za druge poslove u zoni izloenosti profesionalnim tetnostima koje mogu pogorati funkciju oteenih organa.
EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija selena u krvi i urinu.
9. TROVANJE HROMOM
Izuzetno tvrd, sjajan, rastegljiv metal, otporan na koroziju. Esencijalni je oligoelement biljaka i ivotinja. U prirodi se nalazi u oblku raznih jedinjenja (Hromiti, Hromati, Hromidi) najee u trovalentnom obliku. Od posebnog toksikolokog znaaja su estovalentna jedinjenja.
LEENJE
Ingestirani otrov odstraniti provociranim povraanjem ili gastrinom lavaom. Visoke doze vitamina C - pretvaraju selenite u elementarni oblik selena. Leenje kardiovaskularne i respiratorne insuficijencije.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. U topionicam - za izradu legura 2. Za hromiranje i galvanizaciju - metalnih predmenta 3. U tekstilnoj i koarskoj industriji - za bojenje i tavljenje 4. U litografiji i izradi fotografija
116
5. 6. 7. 8. 9. 10.
U proizvodnji boja i za bojenje stakla U proizvodnji cementa U pirotehnici Za zatitu drveta Za izradu glazura za keramiku Za izradu katalizatora
1. 2.
Neophodan je za metabolizam glikoze jer poveava aktivnost insulina i utilizaciju glikoze. Spaja se sa proteinima u povrinskim slojevima koe stvarajui stabilne komplekse (nema dermatitisa).
TOKSIKOKINETIKA
ESTOVALENTI HROM (Cr6+)
APSORPCIJA Najee u gornjim delovima RES-a (u donjim delovima se redukuje u Cr3+ ija je apsorpcija slabija) i preko koe. eludani sok ga brzo redukuje u Cr3+ koji se slabo apsorbuje -oko 10%. DISTRIBUCIJA Transportuje se vezan za transferin seruma. Distribuira se u jetru, slezinu, miie, masno tkivo i kosti. Lako prolazi kroz eliske membrane i u citoplazmi se redukuje u Cr3+. Na taj nain ulazi u eritrocite i Vezuje se za hemoglobin. ELIMINACIJA Nakon inhalacije glavni put izluivanja je preko stolice, a nakon ingestije Urinom. TROVALENTNI HROM (Cr3+) APSORPCIJA - Slabo se apsorbuje u pluima, a veoma teko u digestivnom traktu i kroz kou DISTRIBUCIJA - Izuzetno teko prolazi eliske membrane
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE ESTOVALENTNIM HROMOM
KOD INHALACIJE - Grebanje u drelu - Stezanjem iza grudne kosti - Kaalj - kasnije sa sukrviavim ispljuvkom - Fokalne pneumonije sa hemoragijama - Pleuritis - Groznica i gubitak telesne teine - Oteenja jetre i, bubrega i smrt KOD INGESTIJE - Gastroenteritis - Muka, Bol u trbuhu, Povraanje, Prolivi - Trombocitopenija - Koagulopatija, Hemoragijska dijateza - Insuficijencija jetre -U toku prva 4 dana - Toksini nefritis - Oligurija do anurije - KVS-ok - Konvulzije,koma - Smrt
TOKSIKODINAMIKA
ESTOVALENTNI HROM (Cr6+)
Iritativno i alergogeno dejstvo na kou i sluzokoe Iritativni i alergijski dermatitis - Hromni ulkus Konjuktivitis i Keratitis Astma Usled alergogenog dejstva estovalentnog hroma Zapaljenje sluzokoa GIT-a - Ulcerozni gastritis, enteritis (Hromna enteropatija) Zapaljenje sluzokoe RES-a - Rinitis, Faringitis, Bronhitis, Foklane pneumonije i Hemoragije 2. Oteuje bubrege - Degeneracija i nekroza proksimalnih distalnih tubula 3. Oteuje jetru - Nekroza i degeneracija hepatocita 4. Oteuje miokard 5. Oteuje krvotvorne organe 6. Kancerogeno dejstvo- estovalentni hrom je dokazani kancerogen. Izaziva Ca-plua. 1.
EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija hroma u krvi i urinu.
LEENJE
1. 2. 3. 4. Prekid dalje ekspozicije Provokacija povraanja i ispiranje eludca Alkalna diureza Terapija helatima i BAL-om (efekti nisu pouzdani) 5. Hemodijaliza - kod renalne insuficijencije 6. Peritoneumska hemodijaliza 7. Eksangvinotransfuzija 8. Korekcija renalne, hepatine i KVS funkcije 9. Lokalne opekotina tretirati Na-bi-sulfatom 10. Ulkusi koe dobro reaguju na kvarcovanje
117
Privremena spreenost za rad traje tokom klinikih manifestacija bolesti. Trajna perforacija nosne pregrade nije kontraindikacija za rad u prisustvu hroma. Ako ulkus recidivira i ako su u pitanju alergiske manifestacije (alergiski dermatitis, astma) neophodan je trajni prekid ekspozicije hromu, kao i drugim respiratornim i konim iritansima. Kod ulceracija u digestivnom traktu potreban je prekid dalje ekspozicije i ograniavanje radne sposobnosti za vee fizike poslove. Kada pri hroninom trovanju postoje oteenja respiratornog sistema, jetre i bubrega potreban je prekid ekspozicije, a zavisno od stepena oteenja radnici nisu sposobni za rad sa respirtornim iritansima, hepatotoksinim i nefotoksinim materijama. Osobe sa utvrenim profesionalnim oboljenjem nisu sposobne za rad sa hromom ili njegovim jedinjenjima, kao ni za druge poslove u zoni izloenosti profesionalnim tetnostima koje mogu pogorati funkciju oteenih organa.
IZVORI EKSPOZICIJE 1. Za niklovanje drugih metala 2. U proizvodnji aparature otporne na alkalije - u hemijskoj industriji 3. U proizvodnji legura sa gvoem, bakrom i hromom 4. U elektrogalvanizaciji 5. U izradi nikl-kadmijumskih baterija 6. Za bojenje stakla, pravljenje keramikih glazura i emajla 7. Za izradu galvanskih kada 8. Kao nagrizajue sredstvo pri bojenju TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA Inhalacija je glavni put ulaska u organizam. Mogua je i apsorpcija preko GIT-a, dok je apsorpcija preko koe minimalna ali znaajna zbog mogueg kontaktnog alergiskog dermatita. DISTRIBUCIJA psorbovani nikl transportuje se plazmom vezan za makroglobuline. Ima tendenciju kumulacije u pluima, regionalnim linfnim vorovima, jetri, bubrezima i mozgu. ELIMINACIJA Nikl se izluuje stolicom, a kod poveane ekspozicije viak se izluuje urinom. TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. Iritativno dejstvo na kou i sluzokou res-a i oka Alergogeno dejstvo na kou Kancerogeno dejstvo
KLINIKA SLIKA AUTNO TROVANJE Akutna toksinost nikla i njegovih jedinjenja (izuzev karbonila) je mala. Mogu se javiti znaci iritacije koe i sluzokoe - pri ekspoziciji visokim nivoima rastvorljivih soli nikla. HRONINO TROVANJE
Kontaktni dermatitis Hronini rinitis i sinuzitis Intersticijalna fibroza plua Prolazna nefrotoksinost Maligna oboljenja RESa Iritativni i Alergijski Erozije - Perforacija nosne pregrade Ulceracije- Hiposmija do anosmije Praena Bronhitisom, ree Astmom
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. 2. Odreivanje nikla u krvi i urinu Odreivanje nikla u mukozi nosa Invanzivna metoda koja se retko primenjuje -
118
LEENJE I - AKUTNO TROVANJE 1. Privremeni prekid ekspozicije 2. Simptomatska terapija (respiratorna reanimacija i dr.) 3. Kod dermatita Kortikosteroidne kreme i masti Antibiotici Obloge 3% Acidi borici Sedativi II - HRONINO TROVANJE 1. Trajni prekid ekspozicije 2. Leenje komplikacija
RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OTEENJA 1. 2. 3. 4. Opti pregled Standardni upitnik za respiratorne simptome ORL pregled Radiografija plua PA na 3 godine posle petogodinje ekspozicije
LIVAKA GROZNICA
Nastje kao posledica udisanja dimova ili para metalnih oksida in status nascendi, uglavnom cinka i bakra, amoe i oksidima kadmijuma, aluminijuma, antimona, ive, nikla, selena, srebra i berilijuma.Bolest se ispoljava prvog dana nakon prekida ekspozicije od nekoliko dana. PATOGENEZA Nije u potpunosti razjanjena. Objanjava se delovanjem sveih oksida na plua gde zbog velike kinetike energije i elektrinog naboja oksida dolazi do deskvamacije elija i denaturacije proteina alveola, koji prodorom u krvotok deluju pirogeno kao strane belanevine ili zbog oslobaanja pirogenih materija iz leukocita, tranzitorne insuficijencije nadbubrega i/ili pokretanja imunolokih mehanizama. KLINIKA SLIKA Karakteristino je da do ataka ne dolazi kada su kratki intervali izmeu ekspozicija, odnosno razvija se neka vrsta imuniteta. Prekid ekspozicije za vikend, dovoljno je dug da se jave simptomi prvog radnog dana groznica u ponedeljak. Nakon latencije od 4 -8 h javljaju se simptomi u vidu bolova u miiima, nelagodnosti, hiperemije konjunktiva, groznice manjeg ili veeg stepena, malaksalosti umora i iscrpljenosti. Oboleli imaju nagon na povraanje, bolove u trbuhu, a temperatura moe biti poviena i do 39C, drhtavica traje 1-3h, iza toga nastaje dubok san iz kojeg se radnik budi potpuno oporavljen. Objektivno u napadu se zapaa hiperemija konjunktiva, nadraaj sluzokoe gornjih disajnih puteva, bronhitis, au teim sluajevima i pneumonija, lako uveana i bolno osetljiva jetra, tremor i midrijaza. U tipinim sluajevima u krvnoj slici javlja se tranzitorna leukocitoza (DDg znaaj prema influenci ili poetnim znacima tekih toksinih oteenja plua nekim metalima). LEENJE Terapija je simptomatska.
119
TROVANJA GASOVIMA
Akutno trovanje gasovima ima znaajno mesto u profesionalnoj patologiji. Klinika slika akutnog trovanja predstavlja skup sindroma meu kojima mogu dominirati: 1. Respiratorni 2. Kardiovaskularni 3. Neuropsihiki 4. Renalni 5. Hepatini 6. Hematoloki 7. Gastrointestinalni 8. Poremeaji acido-bazne ravnotee. Klinika slika zavisi od 1. Koncentracije i parcijalnog pritiska gasa 2. Duine izloenosti 3. Toksikokinetike 4. Toksikodinamike 5. tetnog gasa 6. Individualnih karakteristika otrovanog. Pema svom dejstvu na organizam trovanja gasovima se mogu podeliti na sledei nain: A - NADRALJIVCI a) Gornjih disajnih puteva 1. Hlor 2. Fluor 3. Sumpordioksid 4. Amonijak b) Donjih disajnih puteva 1. Nitrozni gasovi 2. Fozgen B - ZAGULJIVCI a) Prosti zaguljivci 1. Ugljendioksid 2. Azot 3. Metan 4. Vodonik b) Hemijski zaguljivci 1. Ugljenmonoksi 2. Cijanidi 3. Sumporvodonik C - ORGANOMETALNI GASOVI 1. Arsenvodonik 2. Fosforvodonik 3. Karbonil nikl D - ANESTETICI Kao profesionalna priznaju se trovanja: 1. Halogenim elementima ili njihovim jedinjenjima 2. Sumorom ili njegovim jedinjenjima 3. Azotnim jedinjenjima 4. Ugljen-monoksidom 5. Cijanom ili njegovim jedinjenjima Nadralljivci koji su dobro rastvorljivi u vodi (hlor, sumpordikosid, amonijak) svoje toksine efekte preteno ispoljavaju na gornjim disajnim putevima, dok nadraljivci koji su slabije rastvorljivi u vodi (azotni oksidi, Fozgen) toksinost ispoljavaju preteno na donjim disajnim putevima. Udisanjem nadraljivaca pri njihovom kontaktu sa vlagom tkiva nastaju odgovarajue kiseline ili baze sa kaustinim delovajem na gornje delove RES-a, a u zavisnosti od koncentracije nastaje slabiji ili jai nadraaj sluzokoe. Na alveo-kapilarnoj membrani dolazi do oteenja epitelnih elija alveola i endotelnih elija kapilara sa oslobaanjem endogenih amina i poveanja propustljivosti sa ekstravazacijom plazme i celokupne krvi u alveole (Toksini edem plua). Vrlo visoke koncentracije nadraljivaca dovode do refleksnog spazma laringsa i bronhija, paralize disanja i refleksnog zaustavljanja srca. Nadraajem simpatikusa dolazi do vazokonstrikcije na periferiji i dilatacije krvnih sudova u plunom krvotoku. Resorpcija gasova moe dovesti do metabolike acidoze sa smanjenjem alkalne rezerve krvi, stvaranja metahemoglobina i oksiazothemoglobina i vazodilatacije.
IZVORI TROVANJA
1. 2. 3. 4. 5. 6. Pri proizvodnji hlora i njegovih derivata U hemiskoj i farmaceurskoj industriji Pri hlorisanju vode za pie Pri dezinfekciji zagaenih voda Pri dekolorisanje u industriji hartije i tekstila U drvnoj industriji
A - TROVANJA NADRALJIVCIMA
120
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Hlor prodire u organizam inhalacijom.
LAKO AKUTNO TROVANJE TRANSFORMACIJA U kontaktu sa tkivom i vlagom u disajnim putevima nastaju hlorovodonina kiselina i hipohlorasta kiselina koja se dalje razlae na hlorovodonik i nascentni O2. -Kaustino dejstvo - imaju hlorovodonina i hipohlorasta kiselina (izazivaju koagulacionu nekrozu). -Oksidativno dejstvo - ima nascentni kiseonik (predstavlja protoplazmatski otrov). -Reakcije sa SH-grupama i disulfidnim vezama proteina - Ostvaruju gas hlor, hovodonina i hipohlorasta kiselina, kao i nascentni kiseonik
- Crvenilo venjaa - Crvenilo grla - Oseaj pritiska u grudima - Dispneja - Bronhitis - Blagi emfizem
HRONINO TROVANJE
- Konjuktivitis i Blefaritis - Rinitis, Faringitis i Laringitis - Hronini bronhitis - Hlorne akne na koi - Erozija zubne glei - Gastrointestinalni poremeaji - Opstruktivni poremeaji plunih funkcija (Usled intersticijalnog edema i bronhospazma)
LEENJE 1. 2. 3. 4. Akutno trovanje Prekid dalje ekspozicije, skidanje, utopljavanje, hospitalizacija i apsolutni mir Osloboditi disajne puteve i pokuati sa vetakoim disanjem Dati ovlaeni kiseonik to pre (u manjim koncentracijam i ne pod pritiskom) Medikamentozna terapija (bronhodilatatori, diuretici, kortikosteroidi, antibiotici i dr.) 1. Hronino trovanje Simtomatska terapija
TOKSIKODINAMIKA
1. Iritativno dejstvo na kou i sluzokoe RES-a i oka Dolazi do oteenja alveolokapilarne membrane sa oslobaanjem endogenih amina i ekstravazacijom plazme ili celokupne krvi u intersticijalni prostor i alveole to dovodi do Toksinog edem plua. 2. Refleksni spazam larinksa i bronhija sa paralizom disanja - Visoke koncentracije. 3. Refleksno zaustavljanje rada srca - Visoke koncentracije 4. Nadraaj simpatikusa - Vazokonstrikcije na periferiji uz vazodilataciju krvnih sudova u pluima.
KLINIKA SLIKA
PERAKUTNO TROVANJE
- Kratak greviti ekspirijum - Laringospazam - Presanak disanja - Cijanoza - Nekontrolisani pokreti - Gubitak svesti - Ubrzan puls - Prestanak rada srca - Smrt
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija halogenim elementima ili njihovim jedinjenjima. Klinika slika trovanja sa hroninim znacima - Iritacije koe (Hlorne akne)
121
- Iritacije sluzokoe oka i RES-a (Kataralne promene) - Poremeaja GIT-a - Erozija zubne glei Kod ekspozicije fluoridima trai se i postojanje promena na kostima (fluoroza kostiju) u vidu osteo-periostalne reakcije, subhondralne skleroze i spongio skleroze sa kalcifikacijama ligamenta i tetiva.
KLINIKA SLIKA
KOMBINOVANI OBLIK TROVANJA Javlja se kod udisanja smee azotmonoksida i azotdioksida. Prolazi kroz etiri stadijuma:
1. NADRAAJNI STADIJUM 3. STADIJUM EDEMA - Strah - Tahipneja - Malaksalosti - Cijanoza - Dispneja - Poviena T - Stezanja u grudima - Teko opte stanje - Kaalj - Konvulzije i Koma - Tahikardija - Smrt u prvih 24 h 4. STADIJUM OPORAVKA - Laka trovanja prou za nekoliko sati - Teka traju nekoliko dana ili nedelja
- Grebanje i peenje u nosu, grlu i oima - Nadraajni kaalj - Retrosternalni bol - Gaenje i Povraanje - Oteano disanje
IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pri proizvodnji anilinskih boja i celuloida Pri proizvodnji fotografskih filmova Pri proizvodnji azotnih ubriva Pri elektrozavarivanju i eksploziji mina Pri sagorevanju uglja, drveta i papira Pri radu dizel motora Pri poarima U silosima
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Nitrozni gasovi u organizam prodiru kroz respiratorni trakt, gde a vlanom povrinom sluzokoe grade azotastu i azotnu kiselinu. Ova reakcija se zbog slabe rastvorljivosti azotnih oksida u vodi, vie odigrava u donjim disajnim putevima. Javlja se: 1. Iritacija koe i sluzokoe GIT-a, RES-a I OKA 2. Koagulaciona nekroza u donjim disajnim putevima - sa oteenjem alveo-kapilarne membrane i ekstravagacijom tenosti u alveole (Akutni respiratorni distres sindrom). 3. Erozija zubne glei 4. Poremeaji od strane cns-a usled methemoglobinemije Methemoglobin se stvara reakcijom resorbovanih nitrata i nitrita (nastalih reakcijom nitroznih gasova sa alkalnim sastojcima sluzokoe) sa hemoglobinom. 5. Poremeaji od strane KVS-a usled nadraaj simpatikusa - Pod dejstvom nitrata Vazodilatacija sa padom krvnog pritiska 6. Blago anestetiko dejstvo - Pod dejstvom nitrata 7. Oslobaanje histamina i slobodnih radikala
AUSKULTATORNO Viskotonsko zvidanje, rano inspirijumsko i ekspirijumsko pucketanje (kod izraenog edema). LABORATORIJA - Povean broj Er, Tr, Le, hipoksija, hiperkapnija, acidoza, met-Hb ponekad. SPIROMETRIJA - Opstruktivno-restriktivni poremeaj ventilacije. EKG - Znaci optereenja desne pretkomore i hipoksije miokarada. RTG PLUA - U poetku tanke horizontalne linije u bazalnim delovima (prepunjeni linfni sudovi), kasnije Pahuljiasta nejasna zasenenja oko hilusa.
ASFIKTIKI OBLIK Javlja se pri udisanju smee u kojoj preovladava azotdioksida. 1. Asfiktina sinkopa i ok - Zbog refleksnog zastoja disanja, zatvaranja glotisa i bronhospazma REVERZIBILNI OBLIK Javlja se pri udisanju smee u kojoj preovladava azotmonoksid. 1. Znaci prolazne asfiksije - Nema plunog edema, a oporavak je brz HRONINO TROVANJE Javlja se pri prolongiranoj ekspoziciji niskim koncentracijama azotnih oksida kao:
122
- Hronini konjuktivitis - Grebanje i peenje u nosu i grlu - Nadraajni kaalj - Znaci iritacije sluzoke GIT-a (ree) - Zelene naslage na zubima
zadacima na kojima postoji ekspozicija azotnim jedinjenjima. Da postoje klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim efektima (kataralne promene) na: 1. Sluzokoi oka 2. Sluzokoi RES-a i GIT-a 3. Koi 4. Erozija zubne glei
Prognoza je obino loa i pored sprovedene erapije. este su kasne komplikacije (kontrola za 6 meseci).
2. TROVANJE FOZGENOM
Fozgen - karbonil hlorid (COCl2) je bezbojan gas, a na T 8,2bezbojana uljana isparljiva tenost mirisa na gnjilo voe. U reakciji sa vodom je nestabilan i daje CO2 i nascentnu HCl., a pri visokoj T i na svetlosti CO i Cl2 Spada u najtoksinije industrijske otrove.
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Povean broj eritrocita i lekocita u krvi 2. Poveana koncentracija methemoglobina
KOMPLIKACIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Pneumonija Hronini bronhitis Emfizem Astma Bronhiektazije Aktivacija TBC-arita
IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. U metalurgiji za separaciju ruda Pri proizvodnji ketona Pri proizvodnji poliuretana Pri proizvodnji kauuka i plastinih masa Pri proizvodnji boja i sintetskih vlakana.
LEENJE
1. 2. Prekid ekspozicije, utopljavanje, mirovanje, hospitalizacija, prekid unosa hrane, kiseonik Simptomatska terapija (kortikosteroidi, bronhodilatatori, diuretici, antibiotici, kardiotonici).
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Na sluzokoi donjih respiratornih puteva razlae se na CO2 i HCl. Hlorovodonina kiselina izaziva toksini edem plua, oteenjem pneumocita tip I nastajee alveolarni i intersticijalni edem, oteenjem pneumocita tipa II nekroza intersticijalnih elija i kolaps alveola. Visoke koncentracije fozgena su citotoksine i izazivaju blokadu brojnih enzima u reakcijama sa amino, hidroksilnim, sulfhidrilnim i imidazolskim grupamaproteina.
KLINIKA SLIKA
1. NADRAAJNI STADIJUM - Grebanje i peenje u oima i grlu - Hiperemija sluzokoa - Stezanje i bolovi iza grudne kosti - Oseaj nedostatka vazduha - Neproduktivni kaalj - Povrno i ubrzano disanje - Puls usporen 2. LATENTNI STADIJUM - Period bez simptoma, traje do 72 h 3. STADIJUM EDEMA - Opta slabost - Kaalj (suv, kasnije produktivan) - Uznemirenost - Povrno i ubzano disanje - Glavobolja - Puls je ubrzan, TA pada - Dispneja - Poviena T - Hiperventilacija - Diureza smanjena - Cijanoza - Koa cijanotina ili pepeljasta 4. STADIJUM OPORAVKA - Nastupa 2-3 dana nakon trovanja sa postepenim poboljanjem stanja.
123
AUSKULTATORNO Viskotonsko zvidanje, a kod izraenog edema rano IN i EX pucketanje. LABORATORIJA Hipoksija i hiperkapnija, zatim hipokapnija i acidoza. RTG PLUA - U poetku tanke horizontalne linije u bazalnim delovima (prepunjeni limfni sudovi), kasnije Pahuljiasta nejasna zasenenja oko hilusa.
1.
2. 3. 4.
KOMPLIKACIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Bronho-pneumonije Infarkt i apsces plua Tromboza i embolija ree Emfizem i astma Bronhiektazije i fibroza Aktivacija TBC-arita
Stvara se u jamama, tunelima, bunarima, kreanama, peinama, vinskim podrumima, trapovima sa krompirom i voem (rudari, bunardije, speleolozi, vulkanolozi, vinski rednici i dr.) Javlja se posle poara i koristi se za gaenje poara (vatrogasci) Koristi se u proizvodnji piva, ampanjca, eera, organskih ubriva i industriji gume U medicini za uklanjanje bradavica i pripremu histolokih preparata
TOKSIKOKINETIKA
Unosi se preko plua (neznatno preko koe). Eliminie se neizmenjen izdahnutim vazduhom. Ugljendioksid svojim prisustvom smanjuje pPO2 (poremeaji nastaju kada pPO2 padne na 1216%).
LEENJE
1. 2. 3. Prekid ekspozicije, utopljavanje, apsolutno mirovanje, hospitalizacija Kiseonik dati to pre, ne pod pritiskom, Korekcija acido-baznog stanja Kortikosteroidi, bronhodilatatori, diuretici, antibiotici, kardiotonici (kod slabosti srca)
TOKSIKODINAMIKA
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. U NISKIM KONCENTRACIJAMA Stimulie respiratorni centar Pojaava rad srca Ubrzava disocijaciju oksi-hemoglobina Ubrzava rastvaranje kiseonika u plazmi U VISOKIM KONCENTRACIJAMA Inhibira respiratorni centar Deluje kao anestetik Izaziva paralize miia (posebno sranog) Izaziva vazodilataciju Iiritira kou i sluzokoe
B - TROVANJA ZAGULJIVCIMA
a) TROVANJA JEDNOSTAVNIM ZAGULJIVCIMA
Deluju tako to svojim prisustvom u atmosferi smanjuju parcijalni pritisak O2 i uguenje nastaje zbog nedostatka kiseonika u udahnutom vazduhu. Ovde spadaju ugljendioksid, vodonik, metan, azot.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
KONCENTRACIJE 3-5% - Glavobolja - Vrtoglavica - Laka dispneja - Poremeaj miine koordinacije za finije pokrete - Smanjenje koncentracije panje i jasnog rasuivanja KONCENTRACIJE 8-10% - Cijanoza I Znojenje - Tahikardija i porast TA - Tahipneja - Smetnje vida KONC. 10-25% - Somnolencija - Ataksija - Pad krvnog pritiska - Gubitak svesti - Epileptiformi napadi (ponekad) KONC. 25-30% - Cirkulatorna insuficijencija - Komatozno stanje - Periodinhi napadi greva - Smrt zbog sranog zastoja
1. TROVANJE UGLJENDIOKSIDOM
Bezbojan gas, blago kiselog ukusa. Tei je od vazduha i ne gori.
IZVORI TROVANJA
HRONINO TROVANJE
Postojanje hroninog trovanja je sporno. Kod dugotrajne ekspozicije moe da se javi: opta slabost, glavobolja, anoreksija i nesanica.
124
LEENJE
1. 2. 3. 4. Prekid ekspozicije Apsolutno mirovanje Davanje kiseonika kao antidota Simptomatska medikamentozna terapija.
kroz alveokapilarnu membranu i u eritrocitima se vezuje za hemoglobin za mesto gde se normalno vezuje kiseonik stvarajui karboksi-hemoglobin. Hemoglobin u obliku karboksi-hemoglobina nije u stanju da prima i odaje kiseonik ime se smanjuje dopremanje O2 tkivima. 2. BLOKIRA ELISKO DISANJE - Deo CO koji ostaje rastvoren u plazmi difunduje u tkiva, naroito u nervno i miino gde se vezuje za enzimime koji kao prostetinu grupu imaju hem (Citohrom a3, P 450) ime remeti elisko disanje. 3. ELIMINACIJA Najvei deo CO se eliminie nepromenjen izdahnutim vazduhom, a manji deo se oksidie u CO2.
TOKSIKODINAMIKA
OTEUJE MIIE - U miinim elijama naroito u miokardu CO reaguje sa mioglobinom stvarajui Karboksi-mioglobin ime remeti elisko disanje to moe da dovede do - Nekroze miia - Aritmije - Hipotenzije - Kardiomegalije 2. OTEUJE CNS - Neurotoksinost CO objanjavaja se njegovim direktnim delovanjem na nervne elije, reduciranim protokom krvi i hipoksemijom. Javlja se - Nekroza i Edem - Demijelinizacija - Petehijalna krvarenja - Perivaskularni infiltrati 3. OTEUJE BUBREGE - Usled nekroze miia dolazi do mioglobinurije koja moe izazvati - Akutne bubrene insuficijencije sa hiperkalijemijom 4. OTEUJE PLUA - Nekardijalni pluni edem. 5. OTEUJE OKO - Edem papile i retinalna krvarenja 6. OTEUJE ULO SLUHA I RAVNOTEE - Oteenja labirinta, 8-nerva i modanih jedara 7. METABOLIKI POREMEAJI Hiperglikemia i glikozurija, poremeaj metabolizama fosfora. 1.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
U metalurkoj industriji (topionice, livnice) U rudnicima uglja i plinarama Pri destilacija uglja, nafte i drveta Pri autogenom zavarivanju U proizvodnji papira, formaldehida i karbida U ahtovima U kovanicama, perionicama, kuhinjama i kupatilima na butan gas 8. Ima ga u izduvnim gasovima automobila.
TOKSIKOKINETIKA
1. SMANJUJE DOPREMANJE KISEONIKA U TKIVA - CO u organizam prodire inhalacijom. Nakon udisanja brzo difunduje
125
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
PRI NISKIM KONC. CO - Opta slabost i Malaksalost - Vrtoglavica i Glavobolja - Pospanost i opijenost - Slabost u nogama - Muka i povraanje - Slabljenje vida i sluha - Dispneja i Lupanje srca PRI VIIM KONC. CO - Razdraljivosti - Slabost rasuivanja - Manijakalna ili delirantna stanja - Inkoordinacija pokreta - Oseaj toplote ili hladnoe - Izrazita miina slabost NASTAVKOM UDISANJA CO - Konvulzije i Kome - Gubitka tetivnih refleksa - Aritmije i pad TA - Poremeaj disanja - Inkontinencija alvi et urinae - Koa bleda, ruiasta ili cijanotin - Smrt - usled asfiksije, aritmije ili paralize disanja - Trenutna smrt
HRONINO TROVANJE
Simptomi i znaci hronine intoksikacije javljaju se posle 1-1,5 godine ekspozicije u vidu: - Gavobolja - Vtoglavica - um u glavi - Premeaj sna - Opta slabost - Brzo zamaranje - Slabljenje pamenja i panje - Bledilo i gubitka osetljivosti u prstima - Tremor - Oteenje labirinta - Ekstrapiramidalni poremeaji - Dizartija - Neuralgije - Encefalopatija - Psihoze - Aritmije i nestabilan TA - Ateroskleroza - Infarkti CV-krize.
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. 2. Povean nivo karbonil-hemoglobina u krvi. Poveana koncentracija rastvorenog CO u krvi i izdahnutom vazduhu.
2.TROVANJE CIJANIDIMA
126
Najotrovnije cijanovo jedinjenje jeste Cijanovodonik (HCN). U prirodi ga ima u semenkama voa (naroito trenje i badema). Cijanovodonik je jako isparljiva bezbojan tenost, mirisa na gorki badem. Dobro se rastvara u vodi i organskim rastvaraima. Sa bazama stvara soli cijanide, sa halogenima halogen-cijanide, a sa metalima stabilne konpleksne soli koje su manje otrovne.
3.
IZVORI EKSPOZICIJE
Pri poarima Kao fumigantno sredstvo u skladitima i silosima 3. Pri ekstrakciji zlata i srebra iz rude 4. U proizvodnji plastinih masa i galvanoplastici 5. U proizvodnji rastvaraa, boja i lakova 6. Pri ienju i kaljenju metala 7. U proizvodnji vetakih ubriva 8. U industriji koe i sintezi kauuka 9. Pri tampanju tkanina 10. Pri proizvodnji eksploziva i sode 1. 2.
OTEUJE KRV I KRVOTVORNE ORGANE - Perniciozna anemija Usled poremeaj metabolizma vitamina B12 i folne kiseline 4. OTEUJE TIREOIDEJU - Uveanje i Hipofunkcija 5. OTEUJE KOU, GIT I MIIE (Srce) 6. OTEUJE NERVNI SISTEM - Senzorne polineuropatije - Astenovegetativni sindrom - Atrofija optikog nerva - Retrobulbarni neuritis - Oteenje sluha - Nistagmus i Ataksija
KLINIKA SLIKA
LAKO AKUTNO TROVANJE Nastaje pri udisanju niih koncentracija HCNa. slika trovanja prolazi kroz etiri stadijuma 2.ASMATINI STADIJUM - Oteano, uestalo i duboko disanje - Fascikulacije mimike muskulature - Rigidnost i slabost muskulature - Bradikardija i Stenokardija - Poremeaj svesti
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Glavni put unose u organizam je Inhalacijom, a moe i ingestijom i preko koe. Najvei deo apsorbovanih cijanida transportuje se vazan za proteine plazme, a ostatak za Er. BIOTRANSFORMACIJA - U organizmu cijanidi stupaju u reakciju sa jedinjenjim koja sadre sumpor gradei manje toksina jedinjenja Tiocijanate ili Rodanide. Ovaj proces se najveim delom odvija u jetri. Kako su koliine slobodnog sumpora male to sa u detoksikaciji ukljuuje i - Cistein kao donator sumpor Pretvaranje hidroksikobalamina u cijanokobalamin i methemoglobina u cijanmethemoglobin ELIMINACIJA - U obliku Tiocijanata i Rodanida Mokraom.
1.POETNI STADIJUM - Metalni ukus u ustima - Stezanje u grudima - Tahipneja - Lupanje srca i Tahikardija - Glavobolja - Vrtoglavica - Pulsiranje u slepoonicama - Zujanje u uima - Slabost 3. KONVULZIVNI STADIJUM - Tonino-klonini grevi - Komatozno stanje - Gubitak tetivnih refleksa - Aritmino disanje - Midrijaza i Egzoftalmus - Ruiasta boja koe i saluzokoa
4. ASFIKTIKI STADIJUM - Pad krvnog pritiska - Ubrzan puls - Aritmije - Povrno i retko disanje - Pluni edem - Metabolika acidoza - Inkontinencija alvi et urinae - Paralize respiratornog centra - Smrt
TOKSIKODINAMIKA
1. BLOKIRA ELISKO DISANJE (Citotoksina hipoksija)-Cijan se vezuje za feri jon mitohondrijalne Citohromoksidaze izazivajui inhibiciju ovog enzima ime se onemoguava iskoritavanje O2 u eliji. Nastaje hipoksija koja prvenstveno deluje na organe osetljive na smanjenje kiseonika (Srce i CNS). IZAZIVA METABOLIKU ACIDOZU Nastaje zbog nemogunosti korienja O2 u oksidativnoj fosforilaciji, to aktivir anaerobni metabolizam koji dovodi do poveanje laktata i nastanak acidoze.
2.
- Gubitak svesti posle nekoliko udisaja (ak i jednog) - Disanje se produbljuje, a zatim slabi i postaje ubrzano - Puls je filiforman
127
HRONINO TROVANJE
NERVNI SISTEM - Labilnost VNS - Senzorne periferne neuropatije - Atrofije optikog nerva - Retrobulbarni neuritis - Glavobolja i Vroglavica - Psihike promene - Oteenje sluha - Nistagmus - Ataksija KOA - Skarlatiniformni egzantem - Ekcemi - Korozije - Eritem lica i gornjeg dela trupa (Pri ekspoziciji Ca-cijan-amidu) GIT - Gaenje i Povraanje - Gubitaka apetita - Greve u trbuhu - Opstipacija MIII - Miina slabost - Grevi u miiima KRV - Perniciozna anemija TIREOIDEJA - Uveanje - Hipofunkcija
PROFESIONALNO OBOLJENJE Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija cijanu. Klinika slika trovanja sa Astenovegetativnim sindromom i specifinim oteenjima bar DVA od sledea tri organa i sistema: 1. titasta lezda (Hipofunkcija) 2. Nervni sistem (Polineuropatija, Atrofija n. opticus-a) 3. Krv i krvotvorni organi (Perniciozna anemija)
3. TROVANJE SUMPORVODONIKOM
Sumporvodonik (H2S) je zapaljiv, ekspolozivan, bezbojan gas, mirisa na ukvarena jaja. Umereno je rastvorljiv u vodi. Daje veliko broj reakcija oksidacije iji su glavni produkti S, SO2 i Sumporna kiselina.
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Poveane koncentracije Cijanida, Cijanmethemoglobina i Tiocijanata u krvi i plazmi
IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Rad u bunarima, septikim jamama, kanalizaciji i tunelima Rafinerijama nafte, koksa i tekih metala Proizvodnji viskoznih vlakana i sintetskog kauuka Pri preradi koe i krzna U eeranama i pivarama U klanicama
LEENJE
1. Amil-nitrat i Natrijum-nitrat - koji za sebe vezuju cijan stvarajui cijan-met-hemoglobin, u kome je cijan nejonizovan, pa tako i netoksian. Na ovaj nain je zatien enzim citohrom oksidaza. Natrijum-tio-sulfat - Kako bi se stvorio netoksini natrijumtiocijanat koji se brzo eliminie urinom. Hidroksikobalamin (OHB12) - pri emu se OH grupa zamenjuje CN grupom stvarajui cijanokobalamin. Anticijanidna svojstva imaju i Kobaltovi helati.
2. 3.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Brzo se apsorbuje u respiratornom traktu, ali je mogua resorpcija i preko koe. DISTRIBUCIJA - Distribuira se u mozak, jetru, bubrege, pankreas i tanko crevo. Metabolie se procesima oksidacije i metilacije (u jetri i GIT-u) ili vezivanjem za disulfidne grupe proteina. ELIMINACIJA - Netoksini oksidativnii produki eliminiu se uglavnom preko bubrega. Deo H2S se u nepromenjenom stanju eliminie preko plua. IRITIRA KOU I SLUZOKOE GORNJEG RES-a I OKA Vee koncentracije mogu dovesti do edema plua. BLOKIRA ELISKO DISANJE - Inhibicijom enzim Citohrom oksidazu u mitohondrijamaime onemoguava iskoritavanje kiseonika u eliji (prestanak celularnog disanja).
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
128
3.
4.
IZAZIVA METABOLIKU ACIDOZU Zbog nemogunosti korienja kiseonika u oksidativnoj fosforilaciji, aktivira se anaerobni metabolizam koji dovodi do poveanja laktata i nastanaka acidoze. OTEUJE PLUA I CNS-a - Izaziva paralizu respiratornog centra u mozgu to dovodi do smrti
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
NISKE KONCENTRACIJE H2S - Peenje i suzenje u oima - Fotofobija i Blefarospazam - Peenje u nosu i grlu - Nadraajni kaalj - Dispenja i Cijanoza - Penuav i sukrviav ispljuvak - Nekardijalni edem plua VISOKE U TEIM KONCENTRACIJE SLUAJEVIMA H2S - Glavobolja - Letargija - Vrtoglavica - Nistagmus - Gaenje - Tahikardija - Povraanje - Hipertenzija - Somnolencija - Koma - Uzbuenost
PODELA
Postoje razliite podele organskih rastvaraam, najee je u upotrebi podela na:
A - ALIFATINI UGLJOVODONICI B - AROMATINI (CIKLINI) UGLJOVODONICI C - HALOGENI DERIVATI UGLJOVODONIKA D - ALKOHOLI, ETRI, ESTRI, ALDEHIDI I KETON E - ALICIKLINI UGLJOVODONICI F - UGLJENDISULFID
1. 2. 3. 4. 5. 6. Kao profesionalna priznaju se trovanja sledeim organskim rastvaraima: Alifatini ugljovodonici Ciklini ugljovodonici i homolozi Nitro i amino derivati ugljovodonika Halogeni derivati ugljovodonika Alkoholi, estri, etri, aldehidi, ketoni Ugljendisulfid
SUBAKUTNO TROVANJE Kod kontinuiranog izlaganja od nekoliko sati umerenim koncentracijama H2S. -Gaenje i Povraanje -Smetnje u pamenju
- Iritacija sluzokoe oka i gornjih disajnih puteva -Glavobolja i Vrtoglavica Pri intermitentnom koncentracijam gasa. - Guenje - Povraanje -Gubitak u teini
HRNINO TROVANJE
izlaganju niskim
LEENJE
1. 2. 3. Prekid ekspozicije, dekontaminacija, ispiranje oiju, utopljavanje, mirovanje i oksigenoterapija. Natrijum nitrat izazivanje methemoglobinemije) Simptomatsaka terapija
IZVORI EKSPOZICIJE
U industriji se koriste kao rastvarai, reaktivi u hemiskim procesima i kao polazne sirovine. Meu radnicima su najea hronina trovanja, izuzetak su velike havarije, kada dolazi do velikih akutnih trovanja i zadesna trovanja u domainstvu. Poveanoj ekspoziciji mogu biti izloeni: Farbari i moleri Radnici na ienju i odmaivanju Radnici u metalnoj, elektronskoj i grafikoj industriji Radnici na preradi drveta i izradi nametaja
129
Radnici u industriji gume i plastike Radnici u hemijskoj industriji Radnici na izradi tekstila, odee, koe i obue 8. Radnici u prehrambenoj industriji 9. Radnici u hemijskim laboratorijama 10. Radnici koji imaju kontakt sa anesteticima 11. Pri distribuciji benzina ili opravci opreme 12. Narkomani kao sredstvo za uivanje
5. 6. 7.
5.
Hematotoksino delovanje (anemija i leukemija) 6. Hepatotoksinost 7. Nefrotoksinost 8. Kardiotoksinost (aritmije) 9. Dejstvo na gonade (spermatotoksinost) 10. Kancerogena, mutagena i teratogena dejstva
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
Najznaajnije fizike karakteristike organskih rastvaraa sa stanovita toksikologije jest njihova isparljivost i rastvorljivost u mastima. Laka i brza isparljivost organskih rastvaraa dovodi lako do kontaminacije radne sredine ime se poveava mogunost trovanja radnika, a dobra rastvorljivost u mastima omoguuje brzu apsorpciju organskih rastvaraa preko plua i njihovu distribuciju u tkiva bogate mastima gde e ispoljiti svoje toksine efekte.
APSORPCIJA Inhalacija je glavni put apsorpcije za lako isparljive orgnaske rastvarae jer se radi o isparljivim tenostima ije su pare liposolubilne i lako prolaze kroz alveokapilarnu membranu. Apsorpcija preko koe i digestivnog trakta je taokoe mogua. DISTRIBUCIJA Nakon ulaska u organizam, rastvarai se prenose krvlju u tkiva i organe gde podleu biotransformaciji (prvenstveno u jetri i bubrezima) ili se kumuliraju. Distribucija je najvea u tkiva bogata lipidima (masno tkivo, nervni sistem i jetra) i u organe bogate krvlju (srce, miii). Neki metaboliti i intrmedijarna jedinjenja mogu biti toksiniji od osnovne materije. Akumulacija u organizmu pak moe da dovede do razvoja trovanja i vie godina nakon prestanka ekspozicije. ELIMINACIJA Eliminacija otrova se najveim delom odvija preko plua u nepromenjenom obliku, manjim delom preko bubrega, koe i lezda (znojne, mlane). Pojedina jedinjenja iz ove grupe izazivaju oteenja upravo pri njihovom izluivanju, odnosno prolasku kroz organizam.
IZVORI EKSPOZICIJE Glavni prirodni izvori alkana su destilati nafte i produkti biljne fermentacije i degradacije. Koriste se 1. Kao rastvarai - farbi, lakova, premaza i lepkova 2. U proizvodnji smola, svea i tamparskih boja 3. U prizvodnji nametaja, plastike, kauuka i koe 4. U petrohemiji i rafinerijama (benzin) 5. Pri rukovanju pogonskim gorivom 6. Pri odmaivanju metala itd TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA - Dobro se apsorbuju nakon Inhalacije (apsorpcija preko koe je ograniena). DISTRIBUCIJA - Akumuliraju se u Masnom tkivu. Metaboliu se sve do CO2 ili se konjuguju sa glukuronskom kiselinom i izluuju urinom. ELIMINACIJA - Najvei deo se eliminie u nepromenjenom obliku izdahnutim vazduhom.
TOKSIKODINAMIKA
1. 2. Toksinost alkana je mala, deluju kao: JEDNOSTAVNI ZAGULIVCI (Alkani sa 1-4 C-atoma) - smanjenjem pO2 u udahnutom vazduhu IRITANSI KOE I SLUZOKOE RES-a I OKA
KLINIKA SLIKA
1. 2. 3. 4. Neurotoksinost (narkotiki efekat, neuropatije) Iritacija mukoze oka i disajnih puteva Promene na koi (Dermatitis) Astma i druge alergijske reakcije
130
3.
NARKOTICI - (Alkani sa 5-9 C-atoma) Lako isparavaju pri emu nastale pare deluju narkotiki Heksan se izdvaja iz prirodnog gasa i sirove nafte. est je sastojak razliitih preparata rastvaraa, boja i razreivaa.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. Industriski intermedijeri 2. U proizvodnji polimera 3. Kao anestetici Do profesionalne ekspozicije najee dolazi inhalacijom para pri proizvodnji polimera.
HEKSAN
IZVORI EKSPOZICIJE u prehrambenoj industriji za ekstrakcije biljnih ulja iz soje, semena lana, kikirikija, semena itarica, pamuka; kao sredstvo za ienje; kao rastvara u polimerazaciji guma; kao laboratorijska hemikalija; u izradi termometara za niske temperature; u proizvodnji lekova i drugo.
TIKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
1. 2. 3. JEDNOSTAVNI ZAGULJIVCI - Nii alkeni IRITANSI KOE I SLUZOKOE NARKOTICI Vii alkeni, sa porastom molekuske teine raste iritativno i narkotiko dejstvo.
3. ALKINI (ACETILENI)
Alkini su nezasieni ugljovodonici sa jednom ili vie trogubih veza izmeu C-atoma u molekulu.
TOKSIKOKINETIKA Heksan se lako apsorbuje kroz plua sa retencijom od 15-20% i dobro distribuira u tkivima. Ulazi i u fetus. Nakon apsorpcije rastvara se akumulira u masnom tkivu. Apsorbovani heksan uglavnom se nepromenjem brzo eliminie izdahnutim vazduhom dok se ostatak eliminie urinom u obliku metabolita. TOKSIKODINAMIKA Pored iritativnog i narktikog dejstva izaziva i 1. Senzomotornu perifernu neuropatiju Smatra se da metabolit 2,5-Heksandion (HD)oteuje nerve. 2. Neuro-bihevioralne poremeaje EKSPOZICIONI TESTOVI Odreivanje koncentracije 2,5HD-a u urinu ili n-heksana u izdahnutom vazduhu na kraju radne smene.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. Pri autogenom zavarivanju Proizvodnji plastinih masa, vetake gume i trihloretilena.
TIKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
Otrovnost im je naznatna, ist acetilen deluje kao blagi anestetik.
4. NAFTA
Nafta je nastala u prolosti raspadanjem organskih materija pod dejstvom visoke temperature i pritiska. Eksploatacija se vri crpljenjem nafte iz njenih leita nakon ega se najvei deo prerauje u rafinerijama frakcionom destilacijom (tokom ovih procesa nema vee ekspozicije sirovoj nafti). Najznaajniji proizvodi nastali frakcionom destilacijom nafte jesu benzin, ulja i asfalt. Nafta je viskozna tenost tamnute, braon ili zelenocrne boje sa karakteristinim ugljovodoninim mirisom, ponekad zbog prisustva vodoniksulfida mirie na pokvarena jaja. Radi se o meavini zasienih i nezasienih ugljovodonika u razliitom meusobnom odnosu. U njenom sastavu ulaze i aromatini ugljovodonici, sumpor i razliiti metali i metaloidi.
2. ALKENI (OLEFINI)
Alkeni su nezasieni alifatini ugljovodonici sa jednom ili dve dvogube veze izmeu C-atoma. Fiziko stanje im zavisi od broja C-atoma. Manje su otrovni, zapaljivi su i eksplozivni. U njih se ubrajaju: - Etilen - Propilen - Butilen - Amilen - Heksilen - Heptilen - Butadien - Izopren
IZVORI EKSPOZICIJE
1. ienje tankova i cisterni u kojima se nalazi nafta - glavni izvor ekspozicije i trovanja
131
2. 3. 4. 5.
Rukovanje naftom i njenim derivatima u zatvorenim prostorijama sa neadekvatnom ventilacijom U industriji boje i lakova Kod proizvodnje gume, plastinih masa, vetakih vlakana Kao pogonsko gorivo
OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Ukoliko nakon zavretka leenja nema posledica radnik je sposoban za rad na svom radnom mestu U sluaju razvoja senzibilizacije na naftu, potreban je prekid dalje ekspozicije
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Glavni put unosa je preko koe i inhalacijom para, veoma retko ingestijom nafte. DISTRIBUCIJA - Ide preko cirkulacije i deponuje se u tkiva bogata mastima-masno, nervno, miino ELIMINACIJA - Urinom u vidu metabolita organskih rastvaraa koji ulaze u njen sastav. TOKSIKODINAMIKA IRITIRA KOU Dovodi do suenja i razmekavanja keratinskog sloja, zatvara izvodne kanale lojnih lezda to izaziva zapaljenjske reakcije, a moe da izazove i alergiske reakcije na koi. 2. IRITIRA SLUZOKOU RES-a Izaziva nadraajni kaalj i moe se razviti hemiski pneumonitis. 3. NADRAAJNO I NARKOTIKO DEJSTVO NA CNS Nastaje ako se u nafti nalaze vee koliine H2S-a. 4. KANCEROGENO DEJSTVO U IARC klasifikaciji nafta je svrstana u treu grupu kancerogena. KLINIKA SLIKA AKUTNO TROVANJE
PRI INHALACIJI - Nadraajni kaalj - Hemijski pneumonitis KONTAKT SA KOOM - Urtikarijalne promene PRI INGESTIJI AKO U NAFTI IMA H2S-a - Ekscitaci - Tremor - Euforija - Konvulzije - Glavobolja - Gubitak svesti - Muka - Koma - Gubitak orijentacije - Smrt
5. BENZIN
Meavina ugljovodonika, preteno alkana, a esto u malim koliinam ima i benzena. Bezbojna veoma zapaljiva tenost, a u odreenim koncentracijam u vazduhu postaje i eksplozivan.
1.
IZVORI EKSPOZICIJE 1. Pri distribuciji benzina 2. Pri ienju benzinskih tankova i cisterni 3. Automehaniari 4. U metalnoj industriji (kao odmaiva) 5. U industriji boje, guma i lakova (kao rastvara) 6. Pri proizvodnji etilena u hemiskoji industriji TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA - Glavni put apsorpcije u profesionalnim uslovima je Preko RES-a, mada se odreene koliine mogu resorbovati i preko koe, a mogua je, mada retko i zadesna ingestija. DISTRIBUCIJA - Po apsorpciji distribuira se U tkiva bogata mastima ELIMINACIJA - Najveim delom Izdahnutim vazduhom, manjim delom urinom. TOKSIKODINAMIKA 1. IRITIRA KOU I SLUZOKOE Oteuje kapilare u sluzokoi to dovodi do eksudacije i hemoragija. 2. NARKOTIKO DEJSTVO NA CNS Intenzitet zavisi od sadraja ugljovodonika. U veim koncentracijama moe izazvati paralizu disajnog centra. Nastanak se povezuje sa hipoksijom. 3. KANCEROGENO DEJSTVO Benzin je po IARC klasifikaciji svrstan u II b kategoriju kancerogena.
HRONINO TROVANJE
- Koa je suva, hiperpigmetisana, crvena, upaljena i svrbi - Usled eanja este su sekundarne infekcije - Folikulitis i Fotodermatitis, a ponekad - Iritativne promene na sluzokoi RES-a
132
KLINIKA SLIKA
1.
Akutno trovanje
PRI INHALACIJI - Iritacija sluzokoe RES-a - Slika tekog pijanstva - Dilirijum i Konvulzije Visoke koncentracije: - Letargija - Somnolencija - Stupor - Koma PRI INGESTIJI - Iritacija sluzokoe GIT-a - Peenje u ustima - Muka, gaenje i povraanje Ree: - Hematemeza i Melena - uta atrofija jetre - Akutna bubrena i srana insuficijencija sa aritmijama PRI ASPIRACIJI U RES Hemijski pneumonitis - Kaalj - Oteano disanje - Bol u grudima U teim sluajevima: - Letargija - Cijanoza - Bronhospazam - Gubitak svesti - Ubzano disanje - Koma
Opekotine koe - pri radu sa zagrejanim asfaltom 2. Iritativne i alergiske promene na koi 3. Fotosenzibilizacija koe 4. Nadraaj sluzokoe gornjim RES-putevima 5. Nadraaj sluzokoe prednjeg segmenta oka 6. Kancerogene promene na koi
7. ULJA
1. Ekspozicija uljima moe dovesti do: SEKUNDARNE KONE INFEKCIJE (Eritem, Folikulitisi, Papule i Pustule) Ulja zapuavaju kanale znojnih i lojnih lezdato stvara uslove za razvoj sekundarnih infekcija. 2. ALERGIJSKIH PROMENA NA KOI (Hronini ekcem) Ukoliko doe do senzibilizacije koe na sastojke ulja. 3. PREKANCEROZNE I KANCEROZNE KONE PROMENE 4. LIPOIDNA PNEUMONIJA Sa stvaranjem lipoidnih granuloma. Kod inhalcije ulja. esto prolazi asimptomatski
Hronino trovanje
- Benzino-manija (zavisnosti prema benzinu) - Kataralne promene na sluzokoama gornjeg RES-a - Smenjivanje nervne razdraljivosti sa depresijom - Miine fasikulacije, bolovi i grevi u miiima - Nistagmus - Parastezije i Tremor - Nesanica - Gavobolja i Vrtoglavica - Gubitak apetita i telesne teine - Periferne neuropatije - Hipoplazija kotane sri sa Anemijom - Oteenjem jetre i bubrega
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim zadacima na kojima postoji ekspozicija alifatinim ugljovodonicima. Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjima DVA od navedena etiri organa ili sistema: 1. Jetra 2. Bubreg 3. Krv i krvotvorni organi 4. Nervni sistem (periferna distalna polineuropatija pri ekspoziciji n-heksanu)
LEENJE 1. 2. 3. Prekid dalje ekspozicije i dekontaminacija (svui bolesnika i okupati ga). Intubacija, oksigenoterapija i bronhodilatatori kod izraene respiratorne simptomatologije. Simptomatska terapija.
TROVANJE ALICIKLINIM UGLJOVODONICIMA Zasieni i nezasieni ugljovodonici, gde tri i vie ugljenikova atoma ine prsten. Sa toksikolokog stanovita posebno treba istai: 1. Cikloheksan 2. Metil-cikloheksan 3. Naftalen 4. Tetra-hidro-naftalen 5. Deka-hidro-naftalen 6. Terpentin 7. Antracen
6. ASFALT
Asfalt je tamnomrka masa koja moe biti u vrsto, poluvrstom ili tenom stanju.
TOKSIKODINAMIKA
133
IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. Kao organski rastvarai (npr Cikloheksan za dobijanje najlona) U organskoj sintezi U proizvodnji organskih jedinjenja
TOKSOKOKINETIKA
APSORPCIJA Uglavnomje preko Respiratornog trakta (pare), apsorpcija je mogua i preko koe ako doe do direktnog kotakta sa aromatinim ugljovodonicima u tenoj fazi. DISTRIBUCIJA - Manji deo se akumulira u organima i tkivima bogatim mastima, najvei deo podlee biotransformaciji preko brojnih meuproizvoda sve do krajnjeg metabolita. ELIMINACIJA - Najveim delom se eliminiu Urinom u obliku odgovarajuih krajnjih metabolita, a manjim delom u nepromenjenom obliku Izdahnutim vazduhom.
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA APSORPCIJA Veina ovih jedinjenja se unosi inhalacijom, apsorpcija preko koe je od manjeg znaaja. ELIMINACIJA Uglavnom u neizmenjenom obliku mokraom, u manjoj meri izdahnutim vazduhom. TOKSIKODINAMIKA 1. 2.
3.
TOKSIKODINAMIKA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Oteuju krvotvorne organe Iritativno dejstvo na kou i sluzokoe Narkotiko dejstvo Oteuju nervni sistem Oteuju jetru i bubrege Bronhijalna astmu - neki Kancerogeno dejstvo - neki Promene u bazalnom metabolizmu
Jedinjenja koja sadre jedan ili vie benzenovih prstenova. Zamenom vodonikovog atoma u benzenovom prstenu nekim drugim atomom ili radikalom nastaju svi aromatini ugljovodonici. Imaju karakteristini slatki aromatini miris, slabo su rastvorljivi u vodi, isparljivi su i zapaljivi. Dobijaju se najveim delom iz Sirove nafte, manjim delom iz Katrana kamenog uglja
a) BENZEN
IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. Veoma je otrovan zbog ega se sve manje koristi, a u nekim zemljama je njegova upotreba i zabranjena. Koristi se kao rastvara i razreiva: U industriji gume, kauuka, boja i lakova U proizvodnji plastinih masa i eksploziva U proizvodnji minke i sapuna
PODELA
1. 2. BENZEN HOMOLOZI BENZENA (Toluen, Ksilen, Stiren, Solvent nafta) 3. DERIVATI BENZENA Nitro-derivati - Nitrobenzen - Dinitrobenzen - Trinitrotoluen Amino-derivati - Anilin - Benzidin - Ursol Hidroksilni-derivati - Fenol Halogeni-derivati - Nitrohlorbenzen - Dinitrohlorbenzen
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Najee Inhalacijom, mada je mogua i apsorpcija preko koe ukoliko doe do direktnog kontakta sa tenim benzenom. DISTRIBUCIJA - Deo apsorbovanog benzena se deponuje U tkiva i organe bogate mastima. ELIMINACIJA - Najvei deo se oksidie u jetri sve do fenola koji se konjuguje sa sumpornom i glukuronskom kiselinom i izluuje Urinom. Manji deo se eliminie nepromenjen preko plua.
TOKSIKODINAMIKA
1. OTEENJE JETRE, BUBREGA, I NERVNOG SISTEMA Usled dejstva Benzeneroksida koji se stvara tokom metabolizma benzena i koji kao
134
2.
3. 4. 5. 6.
slobodni radikal izaziva oteenja raznih tkiva i organa u organizmu. DEFICIT VITAMINA C - Tokom metabolizma benzena troi se sumpor, koji je neophodan za sintezu glutationa. Glutation je potreban za regeneraciju aksorbinske kiseline pa se javlja manjak vitamina C. HIPOKSIJA - Usled intenzivne oksidacije benzena i intermedijalnih proizvoda, ime se troi O2 u krvi NARKOTIKO DEJSTVO NA CNS (Depresija CNS-a) IRTACIJA KOE I SLUZOKOE OKA I RES-a DEPRESIJA KOTANE SRI (Anemija, leukopenija, trombocitopenija, a mogua je i leukemija).
b) HOMOLOZI BENZENA
Toluen, ksilen i stiren su isparljive bezbojne tenosti karakteristinog aromatinog mirisa, nerastvorljive u vodi i zapaljive.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. Koristi se kao rastvarai i razreivai : U industriji celuloznih boja i lakova, lepaka U proizvodnji plastinih masa i kauuka i asfalta U petrohemijskoj industriji, laboratorijama i tamparijama Kao konstituensi avionskog goriva.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE ZNACI OTEENJA NERVNOG SISTEMA - Vrtoglavica - Muka - Glavobolja - Teturav hod - Konfuznost - Narkoza - Opijenost - Koma i Smrt ZNACI IRITACIJE KONJUKTIVE ZNACI IRITACIJE KOE HEPATITIS NEFRITIS HRONINO TROVANJE ZNACI DEPRESIJE KOTANE SRI - dominiraju - Trombocitopenija - Leukopenija - Anemija - Leukemija (kasna komplikacija) ZNACI OTEENJA NERVNOG SISTEMA KONE ALERGISKE PROMENE HEPATITIS NEFRITIS
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Najee inhalacijom para, mada je mogua i ograniena apsorpcija preko koe. TOLUEN -Metabolie se oksidacijom u benzilalkohol, a zatim pod dejstvom alkoholdehidrogenaze u benzaldehid, ijom oksidacijom nastaje benzoina kiselina. Konjugacijom sa glicinom nastaje hipurna kiselina koja se eliminie urinom. KSILEN -Transformie se, skoro u celini, u metilbenzojevu kiselinu koja se zatim konjuguje sa glicinom i stvara metilhipurnu kiselinu. Ksileni su jai narkotici od toluena. Narkotine osobine ksilena predstavljaju glavnu opasnost po zdravlje. STIREN - se skoro isljuivo metabolie preko mandeline i fenilglioksalne kiseline, koje se izluuju urinom. Za monitoring stirena preporuuje se odreivanje mandeline i fenilglioksalne kiseline u uzorku urina na poetku jutarnje smene. Alkohol inhibira metabolizam stirena. TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. 4. 5. Iritativno dejstvo na kou, sluzokou RES-a i oko Alergogeno dejstvo na kou i sluzokou RES-a Oteuju nervni sistem Oteuju jetru i bubrege - ponekad Oteenju krv i krvotvorne organe - manje izraeno
EKSPOZICIONI TESTOVI
1.
Poveana
LEENJE 1. 2. Prekid dalje ekspozicije, odravanje vitalnih funkcija i simptomatska terapija. Ishrana bez masti i mleko da bi se onemoguila apsorpcija benzena preko digestivnog trakta.
OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Kod postojanja sumnje na oteenje kotane sri, ugroenog treba privremeno premestiti na drugo radno mesto na kome nee biti izloen organskim rastvaraima do normalizacije zdravstvenog stanja. Kod postojanja ireverzibilnog oteenja kritinih organa zapoljeni nije sposoban za rad sa toksinim materijama koje pokazuju trepizam na navedene organe i sisteme, za tee psihike i fizike napore, rad na visini (kod oteenja CNS-a), u toplim i hladnim pogonima, terenski i smenski rad.
135
KLINIKA SLIKA
Akutno trovanje
TOLUEN - Iritacija sluzokoe RES-a i oka - Muka i povraanje - Anoreksija -Aritmije -Pneumonitis -Smrt Nie koncentracije: glavoboljom, vrtoglavicom, konfuzijom, halucinacijama, ataksijom oteenje jetre i bubrega. KSILEN STIREN oteenja jetre, trombocitopenije, neurastenine manifestacije i oteenja perifernog nervnog sistema.
-iritacija sluzokoe nosa i drela, -konjuktivitis, -aritmija, -akutni edem plua, -depresija disanja, -konfuznost i koma.
kao dezinficijens, kao hemijski intermedijar za fenolne smole. Krezol se koristi kao: dezinficijens, u fotografiji, za bojenje i tavljenje koe, kao hemijski intermedijar za adhezive, boje i u farmaciji. TOKSIKOKINETIKA Fenol se lako apsorbuje svim putevima apsorpcije i brzo distribuira u sva tkiva. Apsorbovani fenol transformie se u jetri, pluima i mukozi gastrointestinalnog trakta i konjuguje, uglavnom glukuronskom i sumpornom kiselinom. Fenol se u manjem stepenu hidroksilizuje u katehol i hidrohinol. Izluuje se urinom. TOKSIKODINAMIKA Fenol je opti protoplazmatski otrov koji denaturie proteine (kovalentno se vezuju za proteine plazme i tkiva).
AKUTNO TROVANJE -malaksalost, -glavobolja, -vrtoglavica, -oteano luenje pljuvake, -iritacija sluznice gornjih disajnih puteva (simptomi se javljaju 5-30 minuta od poetka ekpozicije). u urinu se nalaze belanevine i eritrociti. -u tekim trovanjima brzo se razvija depresija CNS-a sa - komom i respiratornim arestom -konvulzije. hipotenzija i ventrikularna tahikardija. na koi hemijske opekotine. HRONINO TROVANJE
Hronino trovanje
TOLUEN KSILEN glavobolja, zamor, malaksalost, dispeptiki poremeaji, poremeaji spavanja (pospanost danju, nesanica nou). iritativne promene na koi (odmaivanje, eritem, suvoa) i iritativne promene na sluzokoama (hronini konjuktivitis, rinitis, bronhitis). STIREN
- promene na CNS-u (encefalopatija), perifernom nervnom sistemu (polineuropatija), a od kranijalnih nerava zahvaen je optiki nerv.
-maksalost, -znojenje, -razdraljivost, -povean umor, -slab san, -glavobolja, -vrtoglavica, -dispeptike smetnje, -pomereaj CNS-a, -promene na elucu, -toksini hepatitis, -suvoa koe i dermatitis.
FENOL
Fenolna jedinjenja predstavljaju grupu aromatinih jedinjenja koja se odlikuju postojanjem jedne hidroksilne grupe ili vie njih na benzenovom prstenu. Fenoli sa jednom OH-grupom izrazito su toksine materije. Eugenol je fenolno je jedinjenje koje se nalazi u cigaretama. IZVORI EKSPOZICIJE Fenol se primenjuje kao sredstvo za ienje i za skidanje boja,
LEENJE
Treba ukloniti svu kontaminiranu odeu. Fenol sa koe se odstranjuje trljanjem koe pamunom krpom natopljenom maslinovim uljem. Kontrolisati disanje i cirkulaciju, uraditi intubaciju, obezbediti intravenske linije,nadoknada tenosti i kardijalni monitoring. Antidoti ne postoje.
136
Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjima DVA od navedena etiri organa ili sistema: 1. Jetra 2. Bubreg 3. Krv i krvotvorni organi 4. Nervni sistem.
UGLJENTETRAHLORID
Ugljentetrahlorid (tetrahlormetan), nerastvorljiv je u vodi, bezbojna je, isparljiva i nezapaljiva tenost s blagim eterinim mirisom. Dobija se u reakciji ugljendisulfida s hlorom u prisustvu katalizatora ili hlorinacijom metana. IZVORI EKSPOZICIJE Ugljentetrahlorid se koristi u proizvodnji fluorougljvodonika.U smeama fumiganata, kao insekticid i za smanjenje zapaljivosti. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Ugljentetrahlorid se apsorbuje kroz plua kao para i neznatno preko koe. U jetri se transformie do slobodnih radikala (-Cl3), koji izazivaju oteenje elija preko lipidne peroksidacije. Male koliine se transformiu do ugljendioksida i ureje. Oko polovine apsorbovanog CCl4 eliminie se nepromenjeno izdahnutim vazduhom, a ostatak u obliku metabolita urinom i fecesom. Za sada nema poznatih metabolita CCl4 u krvi i urinu. Ugljentetrahlorid izaziva depresiju CNS-a, akutna i hronina oteenja jetre (nekrozu hepatocita i masnu infiltraciju) i bubrega (masna degeneracija i nekroza epitela tubula). Dui kontakat tenog rastvaraa sa koom moe izazvati dermatitis. KLINIKA SLIKA Ekspozicija visokim koncetracijama CCl4 izaziva simptome depresije CNS-a , ukluujui vrtoglavicu, gubitak koordinacije pokreta i konfuznost. esti su abdominalni bolovi, muka, povraanje i proliv. Smrt je, najee, posledica oteenja bubrega sa sekundarnom kardijalnom insuficijencijom. Nekad se registruju i fatalne srane aritmije. Nekoliko dana nakon akutne ekspozicije javlja se utica i oteenje jetre sa znacima toksine nekroze. U isto vreme javlja se i akutni nefritis sa oligurijom, anurijom, retencijom azota i uremijom. Dijagnozu potvruju visoke koncetracije CCl4 u izdahnutom vazduhu.
IZVORI EKSPOZICIJE
Koriste se kao: rastvarai pri odmaivanju, hemijskom ienju, procesima ekstrakcije; u aerosolima, sredstvima za hlaenje, kao fumiganti, insekticidi, sredstva za gaenje poara i intermedijari u organskoj sintezi. TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA: preko plua, ree preko koe i digestivnog trakta. TRANSFORMACIJA: metabolizam se obavlja najee u jetri, ree u bubrezima. ELIMINACIJA: izluuju se nepromenjeni preko plua i bubrega, u vidu metabolita ili potpuno razloani. TOKSIKODINAMIKA Imaju narkotiko dejstvo, u zavisnosti od broja atoma Cl. Narkotiko dejstvo derivata etana je jae od derivata etilena. Poveanjem broja atoma Cl poveava se narkotinost. Izazivaju iritativno dejstvo na koi i sluzokoi i oteenja parenhimskih organa. Retko imaju hematotoksini efekat (halotan) i kancerogeno dejstvo.
HLOROFORM
Hloroform (trihlormetan ), je bezbojna nezapaljiva tenost specifinog mirisa, mea se sa veinom
137
rastvaraa, dok je u vodi slabo rastvorljiv. U vazduhu nastaje spontano fotohemijskom razgradnjom trihloretilena. Na suncu se spontano razgrauje u fozgen, hlorovodonik i hlor. IZVORI EKSPOZICIJE Ranije se koristio kao anestetik, a sada u proizvodnji fluorougljovodonika, kao sredstvo za hlaenje, rastvara u laboratorijama, insekticid, u ekstrakciji i za skidanje mrlja. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Apsorbuje se inhalacijom, ingestijom i kroz kou. Apsorbovani hloroform delom se ekspirira nepromenjen a delom transformie do ugljendioksida. Identifikovano je vie metabolita koji se kovalentno vezuju sa tkivnim makromolekulima jetre i bubrega. To su trihlormetanol, koji se dehlorinacijom konvertuje u fozgen, a mogui intermedijari su CHCl2 i CCl3 radikali i formaldehid. Toksini efekti hloroforma ispoljavaju se na nervnom sistemu i jetri. Izaziva narkozu, respiratornu paralizu, arest i smrt zbog oteenja jetre i bubrega. KLINIKA SLIKA Akutna ekspozicija uzrokuje glavobolju, opijenost, vrtoglavicu, muku, povraanje, konvulzije, komu i smrt. Hloroform takoe senzibilizira srce na delovanje kateholamina. Hronina ekspozicija stvara zavisnost sa simptomima koji lie na hronini alkoholizam. Izaziva hepatomegaliju i toksini hepatitis.
METILENHLORID
Metilenhlorid (dihlormetan), slabo je rastvorljiv u vodi, bezbojna je tenost, koja se veoma mnogo koristi kao rastvara u industriji, a u domainstvu za skidanje boja. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Apsorbuje se preko plua i koe. Metabolizam metilenhlorida odvija se ili oksidacijom pomou sistema citohrom P450 u CO i HCl preko reaktivnog intermedijara formilhlorida, ili pomou enzima konjugacijom sa glutationom i stvaranjem formaldehida, mravlje kiseline i CO2. Izmeu 25 35% apsorbovanog metilenhlorida transformie se u CO, a ostatak u mravlju kiselinu i CO2, koji ulaze u monokarbonski metaboliki put. CO i karboksiHgb pri ekspoziciji metilenhloridu sporije nestaju iz krvi nego pri ekspoziciji samom CO. Drugi efekti su depresija CNS-a, iritacija koe, oiju i plua i anoksija, a toksinost metilenhlorida vezuje se za CO i stvaranje karboksi-Hgb.
Hloretani su hlorovana organska jedinjenja strukturno vezana za etan u kojima su jedan ili vie atoma vodonika zamenjeni atomima hlora. Na sobnoj temperaturi monohloretan je gas, heksahloretan je vrsta materija, a ostalih osam su tenosti. Etilhlorid (monohloretan) Predstavlja hemijski intermedijar i opti i lokalni anestetik, koji na koi izaziva hladne opekotine. U zubarstvu i elektronici slui za lokalno hlaenje. Dominantno je anestetik i izaziva pormeaj koordinacije i opijenost. Srane disritmije se javljaju pri visokim koncetracijama. Etilendihlorid (1,2dihloretan) Na obinoj temperaturi je bezbojna, uljana, lako isparljiva, hidrosolubilna tenost slatkastog ukusa. Koristi se kao intermedijar u sintezi vinilhloridmonomera, i neto manje, u sintezi razliitih hlorovanih rastvaraa. Nalazi se kao antidetonator u aditivima benzina. Lako se apsorbuje inhalacijom, ingestijom ili perkutano i distribuira u celom organizmu. Transformie se mikrozomalnom oksidacijom posredavanom citohromom P450 u 2-hloracetaldehid i 2hloretanol. Akutna zadesna ekspozicija 1,2dihloretanu, inhalacijom ili ingestijom, dovodi do razliitih oteenja CNS-a, jetre, bubrega, plua i kardiovaskularnog sistema. Metilhloroform (1,1,1-trihloretan) Je slabo rastvorljiv u vodi, veoma se mnogo koristi kao rastvara i smatra se jednim od najmanje toksinih halogenih ugljovodonika U oganizam se unosi inhalacijom, ingistijom i preko koe. Oko 90% trihloretana se eliminie nepromenjeno izdahnutim vazduhom, a ostatak se metabolie u trihloretanol i trihlorsiretnu kiselinu. Ima nizak narkotini efekat. Akcidentalno narkozu prati puni oporavak. U vrlo visokim koncetracijama izaziva srane artmije senzbilizacijom na kateholamine.
TRIHLOTETILEN
Trihloretilen (trihloreten), je bistra bezbojna tenost slatkastog mirisa slabo rastvorljiva u vodi.Odlian je organski rastvara. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Trihloretilen se apsorbuje uglavnom kao para kroz plua, a izvesna koliina i kroz intaktnu kou pri direktnom kontaktu. Transformie se oksidacijom dvogube veze i translokacijom hlora. Oksidacijom nastaje hloralhidrat, koji se dalje redukuje u trihloretanol (THE) ili oksidie u trihlorsiretnu kiselinu (THA). Metaboliti se dalje konjuguju sa glukuronskom kiselinom i eliminiu urinom.
HLOROVANI ETANI
138
Urinarne koncetracije THE odraavaju skoranje nivoe ekspozicije, a THA kumulativnu ekspoziciju tokom prethodnih nekoliko dana. Zbog toga za procenu ekspozicije treba koristiti uzorke urina posle radne smene dobijene nakon 3-4 sukcesivna radna dana. KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE LAKI OBLIK -umor, -glavobolja, -muka, -povraanje, -bol u trbuhu, -promene na koi, -vrtoglavica i -utica. TEI OBLIK -narkoza, -poremeaj koordinacije, -gubitak svesti, -koma i -smrt. HRONINO TROVANJE
pogorava hladnoom). Koa aka i nadlaktica pokazuje zadebljanje i vorie. Radiografski nalaz ukljuuje litike lezije u distalnim falangama prstiju aka i u stiloidnim nastavcima ulne i radijusa, kao i u sakroilijanim zglobovima. Meu ostalim efektima vinilhlorida istiu se trombocitopenija, splenomegalija, hepatomegalija i fibroza kapsule jetre. Necirotina portalna fibroza esto je oteenje jetre, a moda je i perkursor angiosarkoma. Mutageni i kancerogeni efekti vinil hlorida se pripisuju alkiliuem delovanju meuprodukata, naroito monohloretilenoksida i hloracetaldehida. LEENJE Pri akutnom trovanju, radnika treba ukloniti iz radne sredine u kojoj je izloen noksi, dati kiseonik, obezbediti vetaku ventilaciju i preduzeti druge mere. Radnici sa obaljenjima jetre i akroostelizom lee se simptomatski.
-oteenje koe (kontaktni i eksfolijativni dermatitis), -toksikomanija, -intolerancija na alkohol, -polineuropatije sa tropizmom za I, V i VII kranijalni nerv, -oteenja VNS, -oteenje jetre, -oteenje bubrega i -poremeaj sranog ritma.
VINILHLORID
Vinilhlorid je slabo rastvorljiv u vodi, bezbojan je, eksplozivan i zapaljiv gas prijatnog mirisa. Znaajan je hemijski intermedijar, koji se uglavnom koristi u polimerizaciji za dobijanje polivinilhlorida. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Vinilhlorid se uglavnom apsorbuje kroz plua. Iskljuivo se transformie oksidacijom. Glavno mesto oksidacije vinilhlorida jesu hepatociti. Njegov epoksid, 2-hloretilenoksid, reaguje sa nukleinskim kiselinama. Deo apsorbovanog vinilhlorida izluuje se izdahnutim vazduhom, a ostatak urinom, delom nepromanjen, a delom u obliku metabolita. Za bioloki monitoring se primenjuje odreivanje vinilhlorida u izdahnutom vazduhu i tiodiglikolne kiseline u urinu. KLINIKA SLIKA Primarni efekat akutne ekspozicije jeste depresija CNS-a. Dovodi do vrtoglavice, muke otupljenja vidnih i slunih funkcija, iritacije oiju sa konjuktivititisom, iritacije disajnog sistema sa kaljem i dispnejom i iritacije koe. Hronina ekspozicija vinilhloridu dovodi do akroosteolize (degeneracija terminalnih falangi prstiju). Prva manifestacija koju zapaaju radnici jeste Raynaudov fenomen (sa belim i bolnim prstima ruku, nekada i nogu, koji poinje ili se
HLORBENZENI
Monohlorbenzen (MCB) Nerastvorljiv je u vodi, a na sobnoj temperaturi je bezbojna isparljiva tenost neprijatnog mirisa. IZVORI EKSPOZICIJE:Danas se uglavnom upotrebljava u sintezi nitrohlorbenzena i difeniloksida. Slui i kao rastvara u odmaivanju metala i u hemijskim istionicama, za rastvaranje boja, adheziva, voskova, premaza; kao prenosilac toplote. TOKSIKOKINETIKA: Apsorbuje se posle inhalacije i kroz kou. Zbog liposolubilnosti, akumulira se u masnom tkivu i u mleku. Sistem mikrozomalnih citohroma P450 oksidie hlorbenzen u reaktivne epoksidne intermedijare. Kovalentno vezivanje tih epoksida za razliite konstituente tkiva objanjava citotoksine efekte. Glavni metaboliti hlorbenzena su p-hlorfenol i 4hlorkatehol, koji se urinom eliminiu u obliku konjugata sa sulfatom i glukuronidom. Najbolji
139
biomarkeri ekspozicije hlorbenzenu su 4hlorkatehol i p-hlorfenol u urinu. KLINIKA SLIKA:Monohlorbenzen je snaan narkotik i izaziva oteenja CNS-a slina akutnom trovanju benzenom, meutim MCB nije mijelotoksian. On izaziva i promene u parenhimu jetre i bubrega. Pri hroninoj ekspoziciji opisani su glavobolja, vrtoglavica, stupor i tekoe sa mokrenjem. Dihlorbenzeni su iritansi koe i sluzokoa, ali su manje narkotini od monohlorbenzena. Pri viim koncetracijama javljaju se simptomi depresije CNSa, glavobolja i znaci oteenja jetre. Heksahlorbenzen (C6Cl6), primenjuje se kao fungicid i u organskoj sintezi. Induktor je citohroma P450 u mikrozomima jetre.
140
pridruena benzenova prstena najvaniji su benzedin, o-tolidin, o-dianizidin, 3,3-dihlorbenzidin i 4- aminobifenil. Naftilamini i aminoantraceni, su sa kondezovanim prstenovima i znaajni su zbog svoje kancergenosti. Aromatini amini pri akutnoj ekspoziciji i trovanju daju methemoglobinemiju, a pri hroninoj ekspoziciji maligna oboljenja urinarnog trakta, posebno mokrane beike i senzibilizaciju koe i disajnog trakta. ANILIN Anilin(C6H5-NH2), je u vodi slabo rastvorljiva, bezbojna ili mutnouta, zejtinjava, zapaljiva, srednje isparljiva i liposolubilna tenost aromatinog mirisa. Izvori ekspozicije. Dobija se katalitikom hidrogenizacijom nitrobenzena pri visokoj T i pod pritiskom. Koristi se u izradi boja, lakova, smola, gume, lekova, parfema, kao rastvara. Toksikokinetika. Pare anilina uglavnom se apsorbuju kroz plua a mogua je i apsorpcija kroz kou. Od 15-60% apsorbovanog anilina oksidie se u p-aminofenol, koji se urinom izluuje kao konjugat sa glukuronskom ili sumpornom kiselinom. Intemedijarni metabolit anilina, hidroksilamin, najverovatnije je odgovoran za toksine efekte anilina (methemoglobinemiju). Klinika slika. Anilin stvaranjem methemoglobina izaziva anoksiju. Iako su pri ponovljenoj ekspoziciji anilinu zabeleena oteenja jetre i efekti na CNS- u, opte prihvaeno miljenje je da hroninih efekata nema. Testovi ekspozicije. Znaci hemolize su prisutni, Heinzova telaca u Er i povieni nivoi methemoglobina. Indikator ekspozicije anilinu je odreivanje paminofenola u urinu. Drugi indikator ekspozicije jeste povien nivo methemoglobina u krvi, koji normalno ne prelazi 1,5 gr na 100 gr hemoglobina. Leenje. Otrovanog treba skloniti van domaaja nokse uz skidanje odee i pranje celog tela vodom i sapunom. Uz mirovanje, daje se kiseonik radi otklanjanja glavobolje i oseaja opte slabosti. Ostala aromatina aminojedinjenja kao to su 4aminobifenol, ksenilamin, difenilanilin i dr. su jaki kancerogeni, koji najee dovode do raka mokrane beike (ksenilamin), ali daju i methemoglobinemiju, toksina oteenja jetre i alergijski dermatitis.
se prema sastavu ugljovodonika (alifatini, aliciklini, aromatini) i broju nitrogrupa (mono, di, tri i polinitro jedinjenja. Njima se mogu prikljuiti estri alkohola i azotne kiseline. ALIFATINI NITROJEDINJENJA U alifatina nitrojedinjenja mononitroalkani, polinitroalkani, alkilni nitriti i nitrati.
IZVORI EKSPOZICIJE
ubrajaju se nitroalkeni i
Kao rastvarai celuloznih estara, smola, ulja, masti, voskova i boja i kao intermedijari u sintezi drugih organskih jedinjenja, naroito aminoalkohola. Nitrometan i nitroetan se koriste za rastvaranje i skidanje boja. Oba jedinjenja podleu metabolizmu u jetri i stvaraju nitrite. Nitroetan se eliminie nepromenjen izdahnutim vazduhom (oko 10%) i transformie u etilmerkapturnu kiselinu i 2-c fragmente koji ulaze u metaboliki put. Alkilnitriti se industrijski koriste kao eksplozivi, a medicinski kao vazodilatatori. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Nitroalkani deluju depresivno na CNS i izazivaju oteenja jetre i bubrega, iritaciju konjuktiva i mukoza gornjih disajnih puteva i toksine simptome pre nastupanja narkoze. Neki nitroalkeni (nitrobuten, nitroheksen) brzo nakon ekspozicije daju hiperekscitabilnost, konvulzije, depresiju, ataksiju, cijanozu, asfiksiju a najizraenije su promene na plu}ima. Inhalacija alkilnitrita izaziva iritaciju gornjeg respiratornog trakta, a visoke koncentracije refleksnu iritaciju medularnih centara sa prolaznom hipertenzijom, bradikardijom i glavoboljom. Veoma su toksini pa intenzivnija ekspozicija izaziva vrtoglavice, abdominalne bolove, povraanje, krvave prolive, konvulzije i kolaps. Pri hroninoj ekspoziciji javlja se opta slabost, depresija, glavobolja i mentalni poremeaji. Stvaranje methemoglobina zavisi od konverzije nitrata u nitrite pod dejstvom gastrointestinalnih mikroorganizama koji poseduju nitratne reduktoze. NITROPROPAN 2-nitropropan, slabo se rastvara u vodi i veoma je korien rastvara u graevinarstvu, grafikoj industriji, brodogradnji , industriji nametaja, pakovanju hrane i proizvoda od plastike. 2nitropropan se smatra moguim humanim kancerogenom. Pri profesionalnoj akutnoj ekspoziciji registrovani su smrtni sluajevi. Nakon vie sati ekspozicije javlja se glavobolja, muka, povraanje, dispepsija i
141
bol u grudima. Nekoliko dana kasnije dolazi do akutne utice, hematemeze i hepatomegalije, edema, oligurije/anurije sa komom i smru. AROMATINA NITROJEDINJENJA Aromatina nitrojedinjenjana na elu sa nitrobenzenom predstavljaju grupu organskih jedinjenja izvedenih iz benzena, toluena, ksilena, naftalena i antracena zamenom atoma vodonika sa jednom nitrogrupom ili sa vie njih. Od jedinjenja vei znaaj imaju nitrobenzen, mono, di i trinitrotoluen, tetril, mononitrohlorbenzeni, nitroanilini, nitrohlortolueni i dr. Izvori ekspozicije. Aromatina nitrojedinjenja slue kao eksplozivi i rastvarai pri izradi boja, pigmenata, insekticida, tekstila, smola, lekova i herbicida, slue i kao dodaci gorivima i antioksidansi. Toksikokinetika. Rastvorljiva su u mastima, pa su brzo apsorbuju preko koe. Delom se nepromenjeni izluuju urinom, a delom se redukuju u nitrozo i hidroksil derivate amina, koji se razgruju u orto i para analoge aminofenola i izluuju urinom. Toksikodinamika. Zajednike odlike trovanja amina i nitrojedinjenja ugljovodonika su methemoglobulinemija i sulfhemoglobunemija. Methemoglobinemija se definie kao stanje u kome je vie od 1,5% hemoglobina pretvoreno u methemoglobin. Javlja se pri deficitu normalnih redukujuih sistema (deficita enzima citohrom b5 reduktaze), oteenju struktura hemoglobina (M hemoglobini rezistentni na redukciju) i pri postojanju oksidirajuih supstrata. Poluvreme eliminacije fiziolokog methemoglobina iznosi oko 55 min. i odvija se preko kinetike prvog reda, ali pri deficitu methemoglobin reduktaze produeno na 126 min. Efekti methemoglobinemije. Prva manifestacija methemoglobinemije jeste cijanoza, koja se u blaim sluajevima javlja samo na usnama i mukoznim membranama. Kod zdravih osoba nivo methemoglobina mora da iznosi 10% hemoglobina da bi se kliniki uoila methemoglobinemija, a na nivoima od 20-30% javljaju se samo blagi simptomi: glavobolja, muka i umor. Dispneja pri naporu, letargija i tahikardija belee se na nivoima od 30-40% a na nivoima od 50-70% aritmije, koma, respiratorni distres i acidoza. Pri nivou iznad 70%, ako se ne preduzme leenje, dolazi do kardiovaskularnog kolapsa sa visokom stopom letaliteta. Leenje. U okviru opte terapije, cijanotoninim pacijentima treba odmah osloboditi disajne puteve, pruiti respiratornu reanimaciju i dati kiseonik. Pri ingestiji je indukovana gastrina lavaa tokom 2-4 sata nakon ekspozicije. Hipotenzija zbog vazodilatacije ili smanjeni minutni volumen obino
zahtevaju intravensku tenost i Trendelenburg poloaj, ali i vazopresore. Metilensko plavo je antidot izbora. Deluje kao egzogeni kofaktor koji jako ubrzava put redukcije methemoglobina preko NADPH-zavisnog sistema methemoglobinreduktaze. Metilensko plavo u svom oksidisanom obliku redukuje se do bezbojnog leukometilenskog plavog primanjem elektrona sa NADPH. Leukometilensko plavo slui kao donor elektrona za redukciju methemoglobina. Izluuje se urinom ili putem ui. Metilensko plavo u terapijskim dozama izaziva plaviastu prebojenost koe i urina, stvarajui cijanozu, oteava kliniku procenu stanja methemoglobinemije. Viak metilenskog plavog moe izazvati hemolizu, posebno kod osoba sa deficitom G6PDH. Terapija metilenskim plavim kontraindikovana je pri deficitu G6PDH. NITROBENZEN Nitrobenzen je bezbojna tenost sa mirisom na gorke bademe. Izvori ekspozicije. Primenjuje se u sintezi anilina, u izradi boja i eksploziva i kao hemijski intermedijar i rastvara. Toksikokinetika. Pare nitrobenzena apsorbuju se kroz plua sa 80% efikasnosti. Mogua je spora apsorpcija para nitrobenzena kroz kou. Nitrobenzen se transformie oksidacijom i redukcijom. Oksidacijom se stvara p-nitrofenol a redukcijom anilin, koji se dalje oksidie u paminofenol. Oba se eliminiu kao konjugati sa glukuronskom ili sumpornom kiselinom. Klinika slika. Ekspozicija parama nitrobenzena izaziva vrtoglavicu i vertigo, ekscitaciju i tremor koji su praeni depresijom, nesvesticom i komom. Javljaju se sulfhemoglobinemija i methemoglobinemija, hemolitika anemija, oteenje jetre i periferna neuropatija. AROMATINA DINITROJEDINJENJA Iz ove grupe jedinjenja izdvajaju se dinitrofenol i dinitroortokrezol, supstance ute boje koje ne izazivaju methemoglobinemiju. Koriste se kao boje za tekstil, u sintezi fotografskih razvijaa i kao sredstva za zatitu drveta. Dinitroortokrezol se koristi kao pesticid i herbicid u poljoprivredi. Ova jedinjenja su ranije sluila kao sredstva za mravljenje (podizanjem bazalnog metabolizma dovode do gubitka telesne mase), ali je primena prekinuta zbog tekih nuzefekata kao to su alergijske reakcije (urtikarija, dermatitis), utica, neutropenija, agranulocitoza, periferni neuritis i poremeaj ukusa, hiperpireksija, hipotenzija i albuminurija. AROMATINA TRINITROJEDINJENJA
142
Trinitrotoulen (TNT) je efikasan eksploziv, a koristi se u vojne i industrijske svrhe. Pri proizvodnji i primeni TNT-a postoji stalna opasnost od eksplozije. Toksikokinetika. Lako se apsorbuje inhalacijom i ingestijom, a u manjem stepenu kroz kou. Metabolizam TNT-a ide preko nitroredukcije i oksidacije izomera u 2,6-dinitro-4-aminotoluen ili 4-aminodinitrotoluen. Metaboliti su jako toksine materije, koje se urinom izluuju slobodne ili konjugovane. Toksikodinamika. TNT izaziva lokalne i sistemske efekte. Izaziva iritaciju digestivnog trakta, methemoglobinemiju, toksinu uticu, aplastinu anemiju i kataraktu. Pri ekspoziciji TNTa zapaeni su brojni efekti: hipertenzija i arteroskleroza, oteenje glomerularne filtracije, miokarda, nadbubrega, metabolizma vitamina B12 i poremeaji menstrualnog ciklusa. Promene se javljaju i na mestu kontakta u vidu ute ili zelenoute prebojenosti koe aka, noktiju, kose i obrva a povlae se smanjenjem ili prekidom ekspozicije. Klinika slika. Od optih znakova pri akutnom trovanju prvo se javlja dispepsija, gastritis sa nauzejom, povraanjem i epigastrinim bolom. Mogui su znaci methemoglobinemije i pojava toksine utice pri izraenoj intoksikaciji. Najvaniji efekti intezivne hronine ekspozicije TNT-u su hipoplazija i aplazija kostne sri, hemolitika anemija i toksini hepatitis. KRITERIJUMI DA SE TROVANJE AMINO I NITRO DERIVATIMA UGLOVODONIKA PRIZNA KAO PROFESIONALNO OBOLJENJE Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija nitro i amino derivatima ugljovodonika (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije). Klinika slika trovanja sa pojavom katarakte ili specifinim oteenjem dva od sledeih organa ili organskih sistema Krvi i krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i Nervni sistem.
Najee upotrebljavani alkoholi u industriji su: 1. Etil-alkohol 2. Metil-alkohol 3. Etilen-glikol (Antifriz) 4. Propil i Izopropil-alkohol 5. Butil-alkohol 6. Amil-alkohol
1. ETIL-ALKOHOL
Etanol je u manjim dozama drutveno prihvaen anksiolitik, dok je u visokim dozama otrovan i moe da dovede do respiratorne depresije i smrti. Trovanje etanolom je od posebnog su sociomedicinskog znaaja zbog stvaranja zavisnosti i tolerancije na etanol. Znaaj etanola je i u tome to potencira toksinost brojnih drugih organiskih rastvaraa. TOKSIKOKINETIKA Popijeni alkohol se nakon jednog sata resorbuje i poinje njegova eliminacija. 1. Manji deo resorbovanog etanola (2-10%) izluuje se nepromenjen preko plua i bubrega. 2. Najvei deo se u jetri oksidie preko Siretne kiseline i Acetilkoenzim A sve do CO2 i H2O. 3. Mali deo resorbovanog alkohola (1-2%) oksidie u Acet-aldehid. TOKSIKODINAMIKA 1. Depresijacns-a - Najpre se javlja ekscitacija, a potom depresija do narkotikog efekta. 2. Metabolika acidoza - zbog stvaranja kiselih produkata (Acet-aldehid i Siretna kiselina) 3. Hipoglikemija - zbog poremeaja glikogenolize 4. Inhibicija termoregulacije - centralno 5. Poveana gastrina sekrecija 6. Gaenje i povraanje 7. Poveana diureza - posledica veeg unosa tenosti KLINIKA SLIKA Simptomi akutnog trovanja etanolom zavise od nivoa alkohola u krvi, straosti, navike i ritma pijenja, zdravstvenog stanja 1. 2. 3. 4. EKSPOZICIONI TESTOVI Odreivanje etanola u krvi i urinu Odreivanje pH krvi (ketoacidoza) Odreivanje eera u krvi (blag porast glikoze) Odreivanje nivoa K, Mg, Ca, Zn i P u krvi (smanjeni)
a) ALKOHOLI
143
Oteenje oka (Retrobulbarni neuritis) Nekroza retinalnih neurona i atrofija onog ivca KLINIKA SLIKA AKUTNOG TROVANJA
1. STADIJUM PIJANSTVA
3. MANIFESTNI STADIJUM KOD LAKOG TROVANJA Neurosenzorne smetnje - Glavobolja - Vrtoglavica - Gaenje Poremeaj ravnotee - Po ozdravljenju mogu da ostanu - Neuroloke sekvele - Gluvoa - Oslabljena motorna funkcija - Rigidnost, spasticitet i hiperkinezija - Poremeaj funkcije pankreasa i jetre
2. METIL-ALKOHOL
Metanol je uzrok najteih profesionalnih trovanja. MDK iznosi 50 mg/m3 vazduha. IZVORI EKSPOZICIJE 1. Pri industriskoj proizvodnji metanola 2. U industriji nametaja 3. U hemijskoj industriji TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA - U organizam se unosi najee inhalacijom, moe i ingestijom i preko koe. TRANSFORMACIJA - Metabolie se u jetri pod dejstvom alkohol dehidrogenaze, pri emu nastaje Formaldehid i Mravlja kiselina koji izazivaju poremeaje u oksidativnim i glikoliznim procesima. 4. Formaldehid - je odgovoran za efekte na oku 5. Mravlja kiselina - je odgovorna za nastanak acidoze ELIMINACIJA - Metanol i njegovi metaboliti eliminiu se preko bubrega i to maksimalno 2-3 dana nakon unosa, Samo 15% nerazgraenog metanola eliminie se preko plua izdahnutim vazduhom. samog
Posle 2-3 dana - Smetnje u vidu Skotomi i Fotofobija - Suenje vidnog polja - Slepilo
LEENJE
1. Ispiranje eludca 3-5% natrijumkarbonatom 2. Davanje etanola (per os ili u infuziji) 3. Sprovoenje mera kardiocirkulatorne
i respiratorne reanimacije 4. Korekcija acidoze 5. Hemodijaliza kod tekog trovanja (moe i peritonealna) 6. Supraorbitalno davanje atropina i hidrokortizona kod poremeaja vida OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Zavisi e od posledica, kao i od procene stanja ula vida, nervnog sistema, funkcije jetre i pankreasa. b) ETRI IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. 4. U samoj industriskoj proizvodnji etra U pirotehnici U industriji boja, kauuka, lepkova i vetake svile Pri upotrebi etra kao rastvaraa, odmaivaa i anestetika
TOKSIKODINAMIKA
Oteenje nervnog sistema (Edem mozga i simetrina nekroza putamena)
144
TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. blago iritativno dejstvo na kou i sluzokoe narkotiko dejstvo na cns periferne neuropatije nadraaj simpatikusa oteenje bubrega nadraaj suprarenalnih elija
4. 5. 6.
TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. 4. 5. Nadraajno dejstvo na kou i sluzokoe Oteuju jetru i bubrege Depresivno dejstvo na cns-u (narkoza) Degenerativne promene u pns Inhibiu aktivnost acetilholinesteraze - estri fosforne kiseline
KLINIKA SLIKA AKUTNO TROVANJE - Nadraaj sluzokoe RES-a, GIT-a i Oka - Vrtoglavica - Poremeaj u ponaanju - Narkoza i kome - Simetrina paraliza ekstremiteta - Hipotenzija - Hiportermija - Hiperglikemija - Acidoza - Paraliza vitalnih centara i smrt HRONINO TROVANJE - Zapaljenjske promene na koi i sluzokoi RES-a i GIT-a - Alergiske promene na koi i sluzokoi RES-a i GIT-a - Glavobolja - Neurastenini simptomi - Progresivan gubitak u teini - Hipotenzija - Methemoglobinemija - Hajncova telaaca u eritrocitima - Anemija - Oteenje bubrega (ponekad)
EKSPOZICIONI TESTOVI 1. 2. 3. 4. 5. Odreivanje broja eritrocita (smanjena) Pojava Hajncovih telaaca Odreivanje methemoglobina (poveana) Odreivanje aktivnosti holinesteraze (smanjena) Patoloke vrednosti testova za procenu stanja funkcije bubrega
HRONINO TROVANJE
- Simptomi iritacije sluzokoe gornjih disajnih puteva i konjuktiva - Toksini dermatitis - Alergiske manifestacije na koi i sluzokoama
OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Zavisi od posledica koje ostanu nakon zavretka leenja. Procenjuje se funkcija CNS, PNS, KVS, RES, jetra, bubrega, organi za varenje, kao i stanje promena na koi u odnosu na zahteve radnog mesta. c) ESTRI Estri su jedinjenja koja nastaju reakcijom izmeu aklohola i kiselina, kada se jedan atom vodonika iz kiseline zameni alkoholom. Sa toksikolokog stanovita posebno treba istai Triortokrezilfosfat. IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. Koriste se u proizvodnji Lakova i boja Plastinih masa Vetakih vlakana (poliester)
2. AKROLEIN IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. 4. U farmaceutskoj industriji U prizvodnji sapuna i linoleuma Pri sagorevanju masti i ulja Za podmazivanje pogonskih maina i ureaja
TOKSIKODINAMIKA 1. 2. IRITATIVNO DEJSTVO NA SLUZOKOU OKA I RES-a - pare akroleina NARKOTIKO DEJSTVO NA CNS - jae od etilakohola
145
PRI INHALACIJI
- Laringitis - Zpaljenje plua - Pluni edem
F - TROVANJE UGLJENDISULFIDOM
IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. 4. U industriji vetakih vlakana (celuloze) U gumarskoj i farmaceutskoj industriji U proizvodnji pesticida i insekticida U proizvodnji optikih stakala
e) KETONI Ketoni su organska jedinjenja koja kao rastvarai imaju iroku primenu u industriji Kao profesionalni otrovi ne predstavljaju veu opasnost izuzev Halogeniranih nezasienih ketona.
TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA - Unosi se inhalacijom, a mogua je i apsorpcija preko koe. ELIMINACIJA 1. vezivanjem sa aminokiselinama (stvaranje tiokarbamata) i glutationom (stvaranje 2-tiotiazolidin-4-karboksilne kiseline). 2. oksidatitivnom desulfuracijom uz pomo mikrozomalnih oksidaza (stvaranje i osloba|anje atoma sumpora). Tiokarbamati su jedinjenja labilna pod dejstvom kiselina koja se izluuju urinom. Deo ugljendisulfida konjuguje se sa glutationom stvaraju}i kao krajni proizvod 2-tiotiazolidin-4karboksilnu kiselinu (TTCA), a zatim i 2oksitiazolidin-4-karboksilnu kiselinu. TTCA se koristi kao bioloki indikator ekspozicije CS2. Mikrozomalne oksidaze obavljaju oksidativnu desulfuraciju CS2 verovatno u 2 faze. U prvoj fazi osloba|a se atom sumpora i stvara karbonilsulfid (COS) kao intermedijarni produkt. U drugoj fazi oslobaa se drugi atom sumpora i stvara CO2 kao krajnji proizvod. Apoprotein citohroma P450 osnovno je mesto toksinog delovanja osloboenog atoma sumpora. Lezija apoproteina smanjuje afinitet i/ili broj mesta koja se vezuju za hem unutar mikrozoma. Posledica je gubitak hema, kao i manje korienje novoformiranog hema od strane apoproteina s veom degradacijom hema u une boje. Na ovaj na~in dolazi do denaturacije molekula citohrom P450, peroksidacije lipida i destrukcije citohroma P450 i P488. DISTRIBUCIJA - Nagomilava se u nervnom tkivu i parenhimatoznim organima TOKSIKODINAMIKA
1. ACETON IZVORI EKSPOZICIJE 1. Koristi se kao rastvara masti, ulja, gume, celuloze i acetilena 2. U industriji boja, lakova, svile, kauuka, kozmetikih sredstava i plastinih masa TOKSOKOKINETIKA U organizam se unosi inhalacijom i skoro u celini eliminie nepromenjen izdahnutim vazduhom TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. 4. Narkotiko dejstvo Iritira sluzokou res-a i oka Oteuje bubrege Izaziva dismenoreine smetnje kod ena
HRONINO TROVANJE
- Glavobolja - Hronini konjuktivitis - Hronini bronhitis - Laka anemija (ponekad)
EKSPOZICIONI TESTOVI 1. 2. 3. 4. Aceton u urinu bez hiperglikemije Odreivanje pH krvi (acidoza) Odreivanje eera u krvi (hipoglikemija) Patoloke vrednosti testova za procenu stanja finkcije bubrega
2. Remeti
OCENA RADNE SPOSOBNOSTI KOD TROVANJA ALKOHOLIMA, ETRIMA, ESTRIMA, ALDEHIDIMA I KETONIMA Zavisie od teine posledica posle zavrenog leenja. Definitivna procena zavisi e od poremeaja funkcije CNS, PNS, KVS, RES, jetre i bubrega, kao i promena na koi.
metabolizam masti, eera, kateholanima i vitamina b6 3. Izaziva aterosklerozu 4. Oteuje vid (atrofija n. optikusa, a na onom dnu eksudacije, hemoragije i mikroaneurizme) 5. Smanjuje funkciju endokrinih lezda (nadbubreg, tireoideja i polne lezde) KLINIKA SLIKA
146
AKUTNO TROVANJE
oblik pripitog stanja - Stanje slino pijanstvu - Povraanje i Prolivi - Glavobolja i Vrtoglavica - Poremeaj pamenja manijani oblik - Psihomotorni nemir - Halucinacije - Delirijumom - Agresivnost - Sklonost ka izvrenju teih prestupa narkotiki oblik - Gubitkak refleksa - Grevi - Pad telesne temperature
Posle tekog akutnog trovanja moe se razviti: 1. Toksina Encefalopatija 2. Sklonost depresivnim stanjima 3. Poremeaj koordinacije 4. Senzoriki poremeaji HRONINO TROVANJE
- Glavobolja - Somnolentno stanje - Telesna astenija Kasnije - Dispeptine tegobe - Slabljenje ula mirisa - Slabost i bolovi u miiima - Oslabljeni tetivni refleksi - Parastezije i Senzorine smetnje Posle relativno duge ekspozicije - Manijano stanje - Psihomotorni nemir ili depresija - Polineuropatije na donjim ekstremitetima - Poremeaj koagulacije (zbog oteenja jetre) - Vaskulopatije i mikroaneurizme na onom dnu - Dermatitis, iritacija, hiperpigmentacija i ekcemi na koi - Konjuktivitis i Bronhitis - Metaboliki poremeaji lipida
zagaivai ivotne sredine. Pored toga to mogu da dovedu do akutnih trovanja, kod hronine ekspozicije moe doi i do razvoja karcinoma i genotoksinih efekta. Zbog toga se nastoji da se njihova upotreba to vie smanji. Tenja je da se sadanji pesticidi zamene biolokim koji nee biti tetni po ljudsko zdravlje i nee zagaivati ivotnu sredinu. Proizvode se u vidu praiva, praha za suspenzije, koncentrovane suspenzije, granula i ubriva. Pre upotrebe se rastvaraju u vodi ili nekom organskom rastvarau. PODELA PREMA NAMENI 1. Herbicidi - za unitavanje korova 2. Insekticidi - za unitavanje insekata 3. Fungicidi - za unitavanje gljivica 4. Rodenticidi - za unitavanje glodara 5. Limacidi - za unitavanje pueva 6. Moluscidi - za unitavanje mekuaca 7. Algicidi - za suzbijanje algi 8. Nematocidi - za unitavanje valjkastih crva 9. Akaricidi - za unitavanje grinja i paukova 10. Arboricidi - za unitavanje drvenastih korova 11. Defolijanti - za izazivanje prevemenog opadanja lia 12. Desikanti - za izazivanje uvenua i suenja biljaka 13. Repelenti - za odbijanje insekata i drugih tetoina 14. Baktericidi - za suzbijanje bakterija 15. Hemosterilizanti - za suzbijanje insekata i dr. U svetu se najvie koriste herbicidi (40%), zatim insekticidi (30%), fungicidi (20%), svi ostali (10%) PREMA HEMIJSKOM SASTAVU 1. Organofosfatna jedinjenja Insekticidi 2. Organohlorna jedinjenja Insekticidi 3. Karbamati Insekticidi 4. Diotiokarbamati Fungicidi 5. Supstituisani fenoli Insekticid 6. Triazini Herbicidi 7. Dipiridili (Parakvat i Dikvat) Herbicidi 8. Piretrini i Piretroidi Insekticidi 9. Derivati fenoksisiretne kis. Herbicidi 10. Derivati ureje Rodenticidi 11. Kumarinska jedinjenja Rodenticidi 12. Jedinjenja metala Fungicidi 13. Fumiganti Insekticidi PREMA NAINU DELOVANJA 1. Pesticidi koji deluju preteno (Organohlorna jedinjenja) na CNS
OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Posle akutnog trovanja sa prestankom simptoma radna sposobnost je ouvana U sluaju postojanja sekvela nije sposoban za rad gde e biti izloen organskim rastvaraima. KRITERIJUMI DA SE TROVANJE UGLJENDISULFIDOM PRIZNA KAO PROFESIONALNO OBLOLJENJE Da je radnik radio na poslovima i radnim zadacima na kojima postoji ekspozicija ugljen disulfidu Klinika slika trovanja sa specifina oteenjem Dva od sledea tri organa i sistema ili tri od ostalih organa i sistema: - CNS - Jetra - PNS - KVS - Oko - Mozak - Bubrezi
TROVANJE PESTICIDIMA
Pesticidi su hemijske materije koje slue za suzbijanje i unitavanje raznih tetoina. Veliki su
147
2. 3.
Pesticidi koji pojaavaju oksidativne procese u organizmu (Dinitrofenol, Dinitrokrezol) Pesticidi koji smanjuju oksidativne procese u organizmu (Fungicidi)
Inhibiu neke druge enzime (Pseudoholinesteraze, Neurotoksine esteraze) Iritativno i alergogeno dejstvo na kou Mutageno, kancerogeno i teratogeno dejstvo KLINIKA SLIKA AKUTNO TROVANJE
MUSKARINSKI EFEKTI Suenje zenica i Nejasnoa vida Stimulacija lezda sa spoljanjim luenjem - Hipersalivacija - Znojenje i Suzenje - Sekrecija iz lezdi u GIT-u - Sekrecija iz nosa i bronha - Gomilanje sekreta u pluima (mogu edem) Kontrakcija glatkih miia u GIT-u - Abdominalni bolovi i grevi - Povraanje i Prolivi Inkontinencija urina Bradikardija, Srani blokoi i Aritmije NIKOTINSKI EFEKTI - Nekontrolisani trzaji pojedinih miia - Toniko-klonini grevi - Gubitak refleksa - Paralize CENTRALNI EFEKTI Faza ekscitacije - U poetku - Glavobolja Strah Promena ponaanja - Vrtoglavica Komfuzija Grevi - Slabost Halucinacije Faza depresije Kasnije - Gubitak svest - Paraliza respiratornih miia senzomotorna neuropatija (distalna i simetrina) poremeaj funkcije kvs-a poremeaj funkcije jetre hronini gastritis alergiski dermatitis opstruktivni bronhitis
IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Profesionalna ekspozicija postoji kod: Poljoprivredni radnici (traktoristi, ratari, voari, vinogradari, radnici u staklenicima, markireri itd.) Radnici na proizvodnji pesticida Radnici na pakovanju, skladitenju i transportu pesticida Radnici na odravanju ureaja za primenu pesticida (mehaniari, elektriari, piloti) Radnici na utovaru pesticida, magacioneri, prodavci u poljoprivrednim apotekama Radnici koji rade na dezinsekciji i deratizaciji Radnici koji rade na tretiranju semenskih sorti itarica pesticidima Kontakt s kontaminiranim osobama ili opremom. Kontakt s ostacima pesticida na biljkama i plodovima (radnici na polju, berai, sortireri, pakeri)
1. 2.
3.
1. ORGANOFOSFORNA JEDINJENJA Po hemijskom sastavu radi se o veoma toksinim estrima fosforne kiseline. Ne akumuliraju se u organizmu i brzo se razgrauju u spoljanjoj sredini (ne zagauju ivotnu sredinu). Koriste se za unitavanje tetnih insekata, grinja, gljivica, korova i nematoda. Najee su u upotrebi: 1. Paration 2. Malatoin 3. Etiol 4. Sistemin 5. Etafon 6. Fosalon 7. Heksa-etil-tetra-fosfat 8. Tetra-etil-para-fosfat itd. TOKSIKOKINETIKA Apsorpcija - Najee preko Koe, zatim inhalacijom, dok je ingestija od manjeg znaaja. Eliminacija - Neka od ovih jedinjenja se metaboliu u znatno toksinije metabolite (npr. Paration u Paraoksan). Krajnji produkt su Alkilfosfati i Fenoli koji se brzo eliminiu urinom. TOKSIKODINAMIKA Ireverzibilno inhibiu enzim acetilholinesterazu Za posledicu ima nakupljanje acetilholina na sinapsama nervnih elija ime se muskarinski i nikotinski receptori nadrauju due nego u fiziolokim uslovima.
4. 5.
HRONINO TROVANJE
poremeaji CNS-a - Umor -Razdraljivost i Anksioznost -Promena raspoloenja -Slabljenje pamenja -Slabljenje koncentracije
EKSPOZICIONI TESTOVI Odreivanje aktivnosti acetilholinestera-ze i butil-pseudoholinesteraze i uporeivanje sa vrednostima pre ekspozicije smanjenje aktivnosti na 70% zahteva prekid dalje ekspozicije. 1. Odreivanje p-Nitrofenola u urinu - kod ekspozicije Parationu 2. Odreivanje p-Nitrokrezola - kod ekspozicije Fenitrotionu 3. Odreivanje Neurotoksine esteraze - kod ekspozicije neurotoksinim organofosfornim pesticidima LEENJE 1. 2. Prekid dalje ekspozicije Dekontaminacija - Pranje koe vodom i sapunom, ispiranje oiju, usta i eludca sodom bikarbonom
148
3. 4. 5. 6.
Oslobaanje disajnih puteva (aspiracija sekreta) i vetako disanje Atropin-sulfat - kao antagonist acetilholinu, blokira muskarinske efekte, ali ne i nikotinske i centralne Oksimi (Pralidoksin i dr.) - su reaktivatori inhibirane holinesteraze (Prava kauzalna terapija) Simptomatska terapija Kardiotonici, Bronhodilatatori, Antibiotici, Kiseonik, Dijazepam i dr.
Distribucija - Nakon apsorpcije iz krvi se brzo distribuiraju u tkiva bogata mastima. Budui da se sporo eliminiu pri ponovljenoj ekspoziciji dolazi do akumulacije ovih jedinjenja. TOKSIKODINAMIKA Taan patofizioloki mehanizam delovanja nije poznat. Predpostavlja se da 1. Remete prelaz nervnih impusa sa nervnih zavretaka na miinu plou Blokadom prenosa jona u nivou membrane aksona, kao posledica ega se javljaju tremor i grevi. 2. Oteuju nervni sistem 3. Oteuju jetru, bubrege, nadbubrega, srce i tireoideju 4. Iritiraju sluzokou RES-a i oka 5. Kancerogeno dejstvo (Karcinom jetre i bilijarnog trakta) KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE - Muka i - Poremeaj povraanje - kod ravnotee ingestije - Slabost - Oteenje - Parastezije funkcije jetre, - Miini bubrega i srca tremor - Depresija RES- Konvulzije centra i Cijanoza - Koma (Hlordan) - Pneumonitis (Toksafen) - Iritacija sluzokoe oka, nosa i grla (Lindan) HRONINO TROVANJE - Oteenje Astenovegetativni - Opta tireoideje i sindrom slabost nadbubrega - Vegetativno- Gubitak - Iritativni ili senzitivni apetita alergiski efekti na polineuritis - Brzo koi - Oteenje zamaranje - Aplastina funkcije jetre i anemija i Dijencefalitis bubrega Trombocitopenija - Oteenje KVS- Karcinoma jetre a, RES-a i GIT-a i bilijarnog trakta ( rizik) - Strah - Glavobolja - Dezorjentacija - Razdraljivost - Vrtoglavica - Konfuzija
OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Kod akutnog trovanja bez posledica otrovani e biti privremeno nesposoban za rad do saniranja klinikih manifestacija, nakon ega ga treba privremeno premestiti na druge poslove sve dok aktivnost holinesteraze ne dostigne nivo koji je imala pre ekspozicije, kada se moe vratiti na staro radno mesto. Kod akutnog trovanja sa posledicama ili recidiva trovanja indikovana je trajna promena radog mesta. Kod hroninog trovanja postoji privremena radna nesposobnost do izleenja ako nema posledica radnik se moe vratiti na staro radno mesto, a ukoliko postoje trajna oteenja neophodna je promena radnog mesta i odreivanje poslova na kojima nee biti izloen toksinim materijama. 2. ORGANOHLORNA JEDINJENJA Cikline strukture, velike molekulske mase, dobro rastvoljiva u mastima, a nerastvorljiva u vodi. Manje su toksini od organo-fosfatnih insekticida (rastvara je nekad toksiniji od samog pesticida). Sporo se razgrauju u spoljnoj sredini (veliki zagaivai ivotne sredine), zbog ega je upotreba nekih od njih kao to je DDT u veini zemalja zabranjena. Primenjuju se kao insekticidia. Najpoznatiji su 1. DDT 2. Hlordan 3. Lindan 4. Toksafen 5. Endrin 6. Diedrin 7. Aldrin 8. Endosulfan 9. Dikofol 10. Heptahlor 11. Komfehlor 12. Metoksihlor TOKSIKOKINETIKA Apsorpcija - Najee preko koe, pored toga mogu da se unesu i inhalacijom i ingestijom.
EKSPOZICIONI TESTOVI Odreivanje pesticida i njihovih metabolita u krvi i urinu Odreivanje aktivnosti pojedinih enzima i elektrolita Ispitivanje funkcije jetre i bubrega LEENJE 1. Prekid ekspozicije, spreavanje apsorpcije i ubrzanje eliminacije 2. Kupiranje konvulzija davanjem Diazepama
149
3. 4.
3.
OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Kod lakih trovanja kod kojih dolazi do potpunog izleenja postoji samo privremena radna nesposobnost Kod teih trovanja sa posledicama postoji dua neposobnost za rad uz obaveznu promenu radnog meta Kod poveane osetljivosti i senzibilizacije na ove preparate neophodna je promena radnog mesta 3. KARBAMATI Karbamati predstavljaju Estre karbaminskih kiselina. Koriste se kao insekticidi, herbicidi i fungicidi Ne akumuliraju se u organizmu i brzo se razgrauju u spoljanjoj sredini (ne zagauju ivotnu sredinu) Predstavnici ove grupe pesticida su: Asulam, Butilat, Cikloat, Molinat, Karbaril, Propuksor i dr. TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA - Najee preko koe i inhalacijom, ingestija je od manjeg znaaja. ELIMINACIJA - Brzo se razgrauju do amina, alkohola ili derivata fenola koji se izluuju urinom. TOKSIKODINAMIKA Reverzibilno inhibiu enzim acetilholinesterazu to znai da se ovi enzimi reaktiviraju ve nekoliko sati po prestanku ekspozicije, tako da ovde nema kumulativne inhibicije aktivnosti holinesteraze. Izazivaju met-hemoglobinemiju Oteuju krv i krvotvorne organe (Eritrocitopenija, Leukopenija, Anemija) Iritiraju kou i sluzokoe KLINIKA SLIKA Klinika slika akutnog trovanja karbamatima je slina kao kod akutnog trovanja Organofosfornih jedinjenjima samo su manifestacije znatno blae (Muskarinski, Nikotinski i Centralni efekti) Do smrtnog ishoda dolazi retko jer se prvi simptomi javljaju dosta rano, a smrtna doza je izuzetno visoka Nije zabeleeno da nakon akutnog trovanja ostaju bilo kakve sekvele i nepostoji hronino trovanje EKSPOZICIONI TESTOVI 1. Odreivanje aktivnosti Acetilholinesteraze odmah nakon prekida ekspozicije 2. Odreivanje 1 - Naftola u urinu - kod trovanja Karbarilom
LEENJE Prekid dalje ekspozicije, dekontaminacija, oslobaanje disajnih puteva, simptomatska terapija Atropinsulfat - kao antagonist acetilholinu, blokira muskarinske efekte OCENA RADNE SPOSOBNOST Radna sposobnost je nakon akutnog trovanja uglavnom ouvana. 4. KUMARINSKA JEDINJENJA Kumarinska jedinjenja spadaju u grupu Antikoagulantnih rodenticida. Za unitavanje glodara najvie se koriste antikoagulantna sredstva sporog dejstva zbog male opasnosti za oveka kao to su: 1. Kumarin 2. Kumahlor 3. Varfarin 4. Difakum 5. Difenakum 6. Metetralil i dr. U sluaju rezistentnosti glodara na ova jedinjenja koriste se i antikoagulantna sredstva sa brzim dejstvom koja su veoma toksina za oveka kao to su 1. Arsenvodonik 2. Cinksulfid 3. Natrijum fluoro-acetat 4. Talijumsulfat i dr. TOKSIKOKINETIKA Apsorpcija - Unose se preko digestivnog trakta i koa, kao i inhalacijom koja je manje vaan put. Eliminacija - Izluuju se urinom nepromenjeni ili u obliku svojih metabolita. TOKSIKODINAMIKA Inhibiu sintezu faktora koagulacije 2,7,9 i 10 u jetri. Smatra se da deluju tako to inhibu enzime Epoksid-reduktazu i Vitamin K-reduktazu u ciklusu stvaranja aktivne forme vitamina K u jetri. Ovo ima za posledicu poremeaj koagulacije krvi i oteenja kapilara. KLINIKASLIKA
U poetku - Krvarenje iz nosa i desni - Krvarenja u koi Kasnije - Hematurija, Melena i Hematemeza - Krvarenja u drugim organima Simptomi - Malaksalost i Zamor - Bolovi u abdomenu i zglobovima
150
EKSPOZICIONI TESTOVI Protrombinsko vreme i veme koagulacije produeno. Vreme krvarenja je normalno. LEENJE 1. 2. Prekid dalje ekspozicije i dekontaminacija. Vitamin K - specifini antidot, daje se dok se protrombinsko vreme ne normalizuje. 3. Transfuzija, preparati gvoa i Vitamin C - kod tekih trovanja. OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Nakon zavrenog leenja, normalizacije protrombinskog vremena (zata je potrebno oko 2 mesesca) i potpunog oporavka, radnik e biti sposoban da nastavi posao na svom radnom mestu. NATRIJUM FLUORO-ACETAT Vrlo efikasan rodenticid, ali izuzetno otrovan za oveka, zbog ega je njegova upotreba dozvoljena samo dobro obuenim ljudima koji se bave deratizacijom, tako da je profesionalno izloen mali broj ljud. TOKSIKOKINETIKA Apsorpcija - U organizam prodire inhalcijom, preko koe i digestivnog trakta. Transformacija - Metabolie se u Fluorocitrat TOKSIKODINAMIKA Inhibie oksidaciju acetata u krebsovom ciklusu - Dejstvo fluoro acetata KLINIKA SLIKA
SIMPTOMI POREMEAJA CNS - Strah Ukoenost lica - Facijalni trzaji Povraanje - Slune halucinacije Epileptiformni grevi MOE SE JAVITI I Ventrikularna fibrilacija - Smrt
7.
ZATITA OD TROVANJA PESTICIDIMA TEHNIKE MERE ZATITE 1. 2. 3. 4. 5. Upoznavanje radnika sa opasnostima od pesticida i snabdevanje sa uputstvima za bezbedno rukovanje. Omoguiti radnicima pranje ruku pri prekidu posla i tuiranje na kraju radnog vremena. Obezbediti pruanje prve pomoi u sluaju trovanja. Oznaiti svaki preparat ukoliko je otrovan, nain njegovog rastvaranja sa preporukom za namenu, zatitne mere i savet kod trovanja. Svi radnici koji rade sa toksinim pesticidima moraju biti zatieni radnim odelima, kapom sa titnikom, nepropustljivim zatitnicima za ramena, rukavicama, respiratorima i naoarima. Kod prskanja pesticida iz aviona, pilot ne sme uestvovati u njihovom utovaru, ne sme leteti kroz maglu i mora da nosi beli konbinezon. Za ovakve poslove moraju se upotrebljavati specijalni avioni
6.
MEDICINSKE MERE ZATITE Sistematski pregledi u okviru kojih se odreuje stepen ekspozicije pomou laboratoriskih metoda npr. 1. Odreivanje aktivnosti Acetilholinesteraze - Pri radu sa Organofosfornim pesticidima 2. Odreivanje protrombinskog vremena i protrombina - Kod rada sa Kumarinskim pesticidima
KONTRAINDIKACIJE ZA RAD SA PESTICIDIMA 1. 2. 3. 4. 5. Endokrina oboljenja Neurovegetativna oboljenja Hronina oboljenja respiratornog sistema Hronina oboljenja parenhimatoznih organa Bolesti krvi
Plastine mase predstavljaju veoma heterogenu grupu materija, koje nalaze sve veu primenu. Doskora su se uglavnom koristile za izradu ambalae, ali sa poboljanjem njihovih svojstava danas sve vie zamenjuju metal, staklo, drvo i druge prirodne materijale.
151
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Radnici na preradi sekundarnih sirovina Radnici koji rade na pakovanju Vatrogasci pri gaenju poara U graevinarstvu U automobilskoj industriji U brodogradnji i avijaciji U hemisjkoj i elektro industriji
Uobiajna je podela plastinih masa prema poreklu na Prirodne, Poluprirodne i Vetake. Sobzirom na praktine aspekte proizvodnje i upotrebe, plastine mase se dele na:
TERMOPLASTINE MASE - Prilikom zagrevanja omekavaju i mogu se ponovo oblikovati 1. Poli-etilen 4. Teflon 7. Akrilati 2. Poli-propilen 5. Poli-amidi 8. Polivinilacetat 6. Poli-stireni 3. Polivinilhlorid TERMOREAKTIVNE MASE - Zagrevanjam se ne mogu ponovo oblikovati: 1. Poli-estri 3. Poliuretani 5. Aminoplasti 4. Epoksidi 6. Alkidne smole 2. Fenoplasti
PROIZVODNJA PLASTINIH MASA SINTEZA POLIMERA Zasniva se na polimerizaciji osnovnih hemikalija (uglavnom derivata nafte), pri emu se osnovne supstance prevode iz monomernog stanja u polimere. Proces polimerizacije je najee automatizovan sa relativno malim brojem radnika koji mogu biti izloeni polaznim supstancama (monomerima), intermedilanim proizvodima i gotovim polimerima. KOMPONOVANJE Podrazumeva meanje polimera sa aditivima da bi se dobio polufabrikant eljenih svojstava. U ovoj fazi proizvodnje glavni izvori tetnosti u radnoj sredini jesu upravo aditivi koji se mogu podeliti:
- Kao jeftine materije dodaju se plastinim masama da bi im se smanjila cena. Npr. - Kalcijum-karbonat, Drveno brano, Kaolin, eer, Pamuk - Dodaju se plastinim masama radi poboljanja njihovih mehanikih svojstava. Npr. - Staklena vuna, Karborund, Kremen 1. Plastifikatori - Daju mekou i fleksibilnost plastinim masama 4. Boje i dr. 2. Stabilizatori - Spreavaju termiku razgradnju i oksidaciju 3. Katalizatori - Ubrzavaju uvrivanje plastinih masa
A - TERMOPLASTINE MASE POLI-ETILEN Nastanak - Nastaje polimerizacijom Etilena. Prilikom proizvodnje polietilena moe doi do ekspozicije etilenu, a pri njegovoj termikoj razgradnji javlja se CO, akrolein i formaldehid. Primena U proizvodnji filmova, kutija, rezervoara, plastine ambalae, kuhinjskih predmeta, igraaka i dr. Ovim produktima izloeni su radnici koji rade na pakovanju hrane u polietilenske kese koje se zatvaraju primenom toplote (varenjem), kao i oni koji vrelom icom seku polietilenske filmove. DEJSTVO - Kod ovih radnika registrovana je vea uestalost pojava Astme. POLI-PROPILEN Nastanak - Nastaje polimerizacijom propilena. Tokom polimerizacije moe doi do ekspoziije propilenu i organskim rastvaraima. Primena Za proizvodnju vlakana za izradu tkanine za odeu i podne obloge, kao i za proizvodnju medicinske plastike (priceva), kuita za baterije, slavina i drugih livenih plastinih predmeta. Dejstvo - Najnovije epidemioloke studije ukazuju na poveani incidencu Adenokarcinoma kolona i rektuma kod eksponovanih. Za sada se jo uvek ne nalazi na listi humanih kancerogena POLI-VINIL-HLORID (PVC) Nastanak - Nastaje polimerizacijom vinilhlorida pod visokim pritiskom. Tokom proizvodnje polivinilhlorida postoji mogunost ekspozicije Vinilhloridmonomeru koji je i glavni nosilac toksinih svojstava. Pri termikoj obradi gotovih proizvoda od polivinilhlorida postoji mogunost oslobaanja i ekspozicije Vodonikhloridu i Di-etil-heksil-adipatu. Primena - Za proizvodnju delova za automobile, obloga za kablove, predmeta za
ISPUNE
OJAIVAI
PROIZVODNJA GOTOVIH PROIZVODA U ovoj fazi delovanjem toplote i/ili pritiska na polufabrikant i njegovim modeliranjem dobijaju se gotovi proizvodi. Najee se primenjuju tehnologije Brizganja i Ekstruzije. Prilikom zagrevanja polufabrikanta oslobaaju se zaostali monomeri, intermedijarni produkti i aditivi koji prelaze u radnu sredinu, a ako doe do pregrevanja polufabrikanta u radnoj sredini se mogu nai i produkti njegovog sagorevanja. Odreeni rizik po zdravlje radnika postoji i pri obradi gotovih proizvoda, jer se pri tom razvija praina u kojoj se pored polimera mogu nai i silikati i azbest. PODELA PLASTINIH MASA
152
domainstvo slavina, podnih obloga, muzikih ploa i dr. Dejstvo - Manifestuje se Iritacijom respiratornih puteva i veoma estom pojavom Astme. B - TERMOREAKTIVNE MASE POLI-ESTRI Nastanak - Kondenzacijom anhidrida ftalne, fumarne i maleinske kiskiselina sa Etilenglikolom i Propilenglikolom. esto se poliestrima dodaje Stiren i Hidrohinon. Primena - Za proizvodnju delova za automobile i amce, proizvodnji boja, u graevinarstvu, kao zamena za staklo i u opikoj industriji. Dejstvo Kod radika izloenih praine poliestara registrovane su: 1. Blage opstruktivne promene plune ventilacije. 2. Blago iritativno dejstvo na sluzokoe oka i gornjih disajnih puteva. 3. Povean mortaliteta od raka plua FENOL-FORMALDEHIDNE SMOLE (FENOPLASTI) Nastanak - Od fenola i formaldehida uz prisustvo kiselog ili baznog katalizatora. Kod korieenja kiselog katalizatora dodaje se i Heksametilen-tetra-amin, pri emu se dobija polufabrikat Novolaka. Primena - Za izradu delova menjaa i konica, kao izolatori (Bakelit) i u izradi razliitih lepkova. Dejstvo Glavni zdravstveni rizik predstavlja ekspozicija fenolu, formaldehidu i heksa-metilen-tetra-aminu. Plufabrikat fenoplasta u vidu praha moe dovesti do 1. Respiratornih tegoba, pa i Pneumokonioza 2. Poveana je i incidencija Alergiskih promena na koi. POLIURETAN Nastanak - Reakcijom Izocijanata sa Dialkoholima ili Polialkoholima. Primena - Za proizvodnju lepkova, boja, gume, prekrivaa i tvrdih i mekih poliuretanskih pena. 1. Tvrde pene se koriste kao izolacioni materijal u graevinarstvu 2. Meke pene koriste se pri pakovanju, proizvodnji nametaja, jastuka i sedita za automobile. Dejstvo Poliuretanske mase nisu toksine, meutim prilikom njihove proizvodnje, prerade i upotrebe dolazi do ekspozicije izocijanatima koji su izrazito toksini. EPOKSIDNE SMOLE
Nastanak - Kondenzacijom Epi-hlor-hidrina sa Di-glicidil-etrom bis-fenola. Mogu biti u vrstom ili tenom stanju kojima se pre primene dodaje utvriva i prelaze u vrsto stanje. Primena Za proizvodnju lepaka, boja, lakova i sredstava za povrinsku zatitu metala i drveta. Dejstvo Prilikom proizvodnje i primene epoksidnih smola moe doi do ekspozicije epihlor-hidrinu i fenolnim jedinjenjima. Epi-hlorhidrin deluje. 1. Veoma iritativno na kou i sluzokoe tako da nema mogunosti za intenzivnu ekspoziciju 2. Hepatotoksino i nefrotoksino - Izrazito 3. Alergogeno i 4. Kancerogeno - prema IARC svrstan je u verovatne kancerogene. AMINOPLASTI Nastanak - Reakcijom Formaldehida sa amino grupom Ureje ili Melamina u prisustvu kiselih katalizatora i toplote. Nastala masa moe biti u tenom ili vrstom stanju. Primena 1. Teni aminoplasti koriste se pri proizvodnji perploa, iverice i panela i za impregnaciju tkanina. 2. vrsti aminoplasti koriste se za livenje razliitih predmeta (elktroureaji, prekidai, posue i dr.). Dejstvo Pri proizvodnji aminoplasta postoji mogunost ekspozicije formaldehidu. Mogua je i pojava Alergiskih reakcija na koi iritacije sluzokoe oka i gornjih disajnih puteva Glavobolje, muke, gaenja i povraanja INDIVIDUALNE MERE ZATITE 1. 2. 3. 4. 5. Noenje zatitnih maski i odela u sluaju tehnikih smetnji. Noenje gumenih rukavica stegnutih u gornjem delu radi spreavanja uvlaenja praine. Upotreba izolacionih pasti i zatitnih krema (tz. nevidljive rukavice) Briljivo pranje koe Pri zapoljavanju voditi rauna na postojanje konih promena buduih radnika MEDICINSKE MERE ZATITE Stalna zdravstvena kontrola posebno funkcije jetre, stanja kotanog sistema i periferne ciruklacije.
153
ZATITA OD PRAINE TEHNIKE MERE ZATITE Tehnika reenja za smanjenje aerozagaenja - pri samom projektovanju maina i alata. Hermetizacija procesa - najbolje reenje jer se praina odvodi zatvorenim sistemima. Maine i ureaji koji stvaraju prainu postavljaju se u posebne prostorije ili se prostorno izoluju (npr. kod peskarenja) Mehanizacija i automatizacija - zamenjuje runi rad radnika na mainama i ureajima pri ijem se radu stvara praina (npr. kod punjenja vrea cementom, ugljem, branom). Lokalna odvodna ventilacija - Na izvoru praine stavlja se usisna kapa ventilacionog sistema, koji odvodi prainu na mesto gde e se skupljati i filtrirati. Usisna kapa moe biti otvorenog ili zatvorenog tipa, a njena veliina i oblik zavise od radne operacije, ureaja i vrste praine koja se stvara. Usisne cevi i kanali treba da su krai i po mogunosti vertikalni i koso postavljeni radi spreavanja taloenja praine. Brzina strujanja vazduha u usisnim cevima za lake praine mora biti 10 m/s, a za teke 25 m/s. Usisana praina se deponuje u zatvorenu posudu (silos, talonik, separator, odeljiva, filter). HIGIJENSKE MERE ZATITE 1. 2. 3. ienje prostorija pomou usisivaa velike snage kako bi se spreilo sekundarno aerozagaenje Vlano ienje predmeta i povrina Higijena radne odee i lina higijena
titnik za oi - sastoji se od okvira koji pokriva ona udubljenja, providne ploe i trake za fiksiranje Zatitne rukavice - napravljene najee od koe Zatitna obua - Obino od koe sa gumenim onom Zatitna odela (konbenezon ili dvodelna) satkano od materijala koji spreava lako prodiranje praine. MEDICINSKE MERE ZATITE Preventivni zdravstveni pregledi Prethodni pregledi - Imaju za cilj spreavanje zapoljavanja radnika na radnim mestima na kojima bi moglo doi do pogoranja postojeeg zdravstvenog stanja ili nastanka oboljenja. U okviru ovog pregleda obavezan je rendgenoloki pregled plua i funkcionalno ispitivanje plua. Periodini pregledi - Slue kao monitor odbranbenih reakcija organizma radnika i preduzetih mera zatite. Rendgenoloko i funkcionalno ispitivanje plua je i ovde obavezno jednom godinje. Profesionalna orjentacija i selekcija Kontraindikacije za rad u uslovima poveane zapraenosti su: - Oboljenja respiratornog sistema - Ve postojea senzibilizacija na alergene radnog mesta - Oteenje funkcije disajnih organa. Prekvalifikacija - Ako nakon sprovedenog leenja i rehabilitacije doe do pojave patolokih efekata. ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE JUS o maksimalno dozvoljenim koncentracijama praine u atmosferi radnih prostorija i radilita je standard koji je zakonski propisan. Dozvoljene granine vrednosti zavise od hemiskog sastava i veliine estica praine. Veliki broj zakonskih i podzakonskih akata regulie tehniku zatitu u raznim industriskim granama. ZATITA OD GASOVA I PARA TEHNIKE MERE ZATITE Supstitucija toksinih materija (gasa ili pare) netoksinim materijama Hermetizacija, automatizacija i mehanizacija primenjuju se u savremenoj hemiskoj proizvodnji Izdvajanje maina i ureaja koji vre preradu toksinih materija u posebne prostorije Lokalna odvodna ventilacija na mestima na kojima dolazi do izdvajanja para, magle ili gasa. Moe biti izvedena u zatvorenim kabinama pri
LINA ZATITNA SREDSTVA Respiratori - Prema nameni dele se na respiratore za zatitu od: 1. Grube neagresivne i neotrovne praine 2. Fine industriske praine koja ne sadri slobodan SiO2 3. Fine industriske praine, dima i magle, koje sadre slobodan SiO2 ili radioaktivne estice 4. Fine praine ili od tetnih doza u manjim koncentrac. - Prema konstrukciji dele se na: 1. Respiratori sa filterom - Imaju poluobrazinu, filter, ventil za udisanje, ventila za izdisanje i trake za privrivanje 2. Respiratori bez filtera - Ovde poluobrazina istovremeno predstavlja i filterski element Kape - izraene od gusto tkanih materijala koji se lako odravaju u istom stanju titnik za oi i lice - sastoji se od obrua za glavu, polukrunog eonog nosaa i providne ploe od plastike ili ianog platna koja ne sme zadravati vie od 10% vidljive svetlosti.
154
emu je radnik van kabine a samo ruke provlai kroz posebne otvore unutar kabine. Ventilacione kape koje se postavljaju iznad maina i ureaja treba da budu veih dimenzija od otvora kako bi se uhvatili i gasovi i pare koji se ire iznad maine ili ureaja. Usisani vazduh pre izbacivanja u atmosferu mora da se filtrira, preisti i izbaci na visinu od bar 1m iznad krova. Opta ventilacija se koristi kao pomona tehnika mera jer ne daje dobre rezultate. HIGIJENSKE MERE ZATITE Otkalnjanje toksinih materija u tenom stanju sa radnih povrina, maina ili poda Dranje sirovina i gotovih proizvoda u posebne i zatvorene prostorije gde radnici ne borave Higijena odee i lina higijena LINA ZATITNA SREDSTVA Kapuljae - Koriste se u pogonima gde postoji mogunost kvaenja. Izrauju se od nepromoivih tkanina, mogu biti podeene za spajanje sa titnicima za oi ili sa gas-maskom. titnici za oi i lice i zatitne naoare koriste se za zatitu oiju od nagrizajuih materija Zatitne rukavice od gume - Za zatitu ruku od vode, toksinih i infektivnih materija. Mogu biti: 1. Lake - za poslove kod kojih se trai velika osetljivost ula dodira, a nema mehanikih optereenja 2. Srednje teke - za poslove kod kojih se trai umerena osetljivost ula doira 3. Teke - za poslove kod kojih nije potrebna osetljivost, a vea je izloenost mehanikim oteenjima. Zatitna obua (cipele i izme) - Od materijala otpornog na nagrizajue materije i rastvarae. Zatitna odela od gumiranog platna - Za rad sa nagrizajuim otrovnim materijama. Izrauju se od materijala koji izloen direktnom dejstvu kiseline, baze i sl. ostaje nepromenjen najmanje 8 asova. Gasne maske Namenjene su za zatitu organa za disanje od kodljivih gasova, para i aerosola u uslovima kada u radnoj atmosferi ima najmanje 16% O2 i kada je koncentracija kodljivih gasova i para priblino poznata i nije vea od koncentacija pri kojima je gasna maska ispitivana. Pre upotrebe zatitne maske mora se identifikovati vrsta kodljivog gasa ili pare i priblino odrediti koncentracija u vazduhu radne sredine, koja ne sme prei 2% po volumenu. Gasne maske mogu biti monovalentne ako tite samo od jedne nokse ili polivalentne ako istovremeno tite od veeg broja noksi. Proizvode se u tri oblika: 1. Gasne maske sa obrazinom Slue za zatitu organa za disanje i oiju. Sastoje se od
obrazine sa ugraenim zatitnim staklima, ventila za izdisanje i udisanje, elastinih podesnih trake i cedila. 2. Gasne maske sa poluobrazinom Slue za zatitu organa za disanje. Sastoje se od poluobrazine, ventila za udisanje i izdisanje, elastinih podesnih traka i cedila. 3. Gasne maske sa usnikom slue za kratkotrajnu zatitu organa za disanje. Sastoje se od usnika, ventila za udisanje i izdisanje, elastinih traka za podeavanje i cedila. Cedilo - ini kutija u kojoj se nalazi sredstvo za upijanje tetnih gasova i para. Moe da bude ugraeno u filter za zadravanje aerosola i ventil za udisanje ukoliko nije ugraeno u obrazinu. Cedila se oznaavaju slovima i bojom prema vrsti tetnosti za koju su namenjena npr. za zatitu od ivinih para oznaka je Hg i sive su boje, za zatitu od HCl oznaka je J, crvene su boje sa plavom trakom, za zatitu od amonijaka oznaka je K i zelene su boje itd. U cedilu se kao apsorbens koristi najee aktivni ugalj, silik-gel i druge zrnaste materije natopljene razliitim hemiski aktivnim materijama koje reaguju i neutraliu materiju iz vazduhu za koju je cedilo namenjeno. Svako cedilo ima ogranieno vreme upotrebe jer vremenom dolazi do njegovog zasienja toksinim gasom. To vreme zavisi od veliine cedila, vrste apsorbensa, koncentracije toksinih gasova u vazduhu radne sredine, kao i od veliine fizikog naprezanja radnika u toku rada. Posle svake upotrebe gasnu masku treba oistiti, oprati i dezinfikovati, zameniti filter ako je dolo do zasienja i tako pripremiti masku za ponovnu upoterbu. Posebno vanu ulogu ima i obuka radnika koja treba da obuhvati uvebavanje rada sa maskom. Izolacioni aparati Koriste se za zatitu organa za disanje od kodljivih gasova, para i aerosola u uslovima kada je u radnoj atmosferi koncentracija kiseonika manja od 16%. Razlikujemo Cevna maska sa dovodom istog vazduha (udisanjem ili pomou duvaljke) - upotrebljava se u sluaju kada za dovod istog vazduha nije potrebna cev dua od 10 m. Sastoji od obrazine ili poluobrazine, ventila za udisanje i izdisanje, podesivih traka, prikljuka za rebraste cevi, rebrastih cevi koje idu od maske do opasaa, opasaa sa prikljucima za rebraste cevi i prikljukom za dovodnu cev, dovodna cev za ist vazduh, i rune duvaljke ili meha. Cevna maska sa dovodom konprimovanog vazduha - pored gore navedenih delova ima i izvor komprimovanog vazduha. Komprimovani vazduh mora biti ist i bez mirisa, a cevi za dovod komprimovanog vazduha mora biti dimenzionirana prema minimalno potrebnom protoku vazduha od 140 l/min i izraene od materijala koji je sposoban da izdri radni pritisak.
155
Aparati sa kiseonikom - imaju sopstveni izvor snabdevanja istim vazduhom koji se obino nosi na leima. Koriste se u radnoj sredini gde su konc. toksinih materija visoke, a konc. O2 ispod 16%. Cevna maska sa kapuljaom ili lemom koristi se na poslovima gde dolazi do obilnog kvaenja glave i vrata ili gde postoji opasnost od mehanikih povreda glave. Filtirajui samospasilac - upotrebljava se pri ekspoziciji visokim koncentracijama CO u sluaju poara i evakuacije ugroenih radnika. Radi na principu pretvaranja CO u CO2 posredstvom oksida mangana, bakra ili molibdena. Pri ovoj reakciji stvara se toplota to ograniava upotrebu aparata na oko 30min. Aparat je za jednokratnu upotrebu, sastoji se od kutije za hermetiko uvanje, usnika sa tipaljkom za nos, ventila za udisanje i izdisanje, katalizatora i filtra za prainu. Kiseonini samospasilac - obezbeuje ist vazduh u trajanju od 45 minuta, sastoji se od boce sa kiseonikom pod pritiskom od 30000 kPa, posude sa aktivnom materijom, kese za disanje, ventila za regulaciju visokog pritiska sa kontrolnim doziranjem i prikljunog automata sa rebrastim crevom sa usnikom i tipaljkom za nos. MEDICINSKE MERE ZATITE Preventivni zdravstveni pregledi Obim prethodnih i periodinih pregleda odreen je odgovarajuim pravilnikom. Da bi se pravilno isplanirao preventivni pregled, potrebno je prethodno izvriti identifikaciju hemiskih noksi, izmeriti njihove koncentracije i imati u vidu mogui aditivni i sinergini efekat. Posebna panja prilikom obavljanja preventivnih pregleda posveuje se prvim znacima i efektima hemiskih noksi sa kancerogenim svojstvima. Prethodni pregledi - Posebno treba voditi rauna o postojanju senzibilizacije na hemiske nokse prisutne na buduem radnom mestu, to predstavlja kontraindikaciju za zapoljavanje na takovom radnom mestu. Periodini pregledi Vanredni pregledi - Vre se u sluaju iznenadno poveanih koncentracija noksi u radnoj sredini i poremeaja zdravlja veeg broja radnika pri uvoenju nove tehnologije ili nove sirovine. Kontrolni pregledi - Vre se u cilju praenja oporavka posle nastalih poremeaja Dodatne mere zatite Preduzimaju se na radnim mestima gde je radnik izloen koncentracijam hemiskih noksi koje viestruko prelaze maksimalno dozvoljene koncentracije. Skraenje vremena ekspozicije Skraenje radnog vremena Produenje godinjeg odmora - koji se koristi u dva ili tri dela
ZDRAVSTVENO PROSVEIVANJE I EDUKACIJA Radnika treba upoznati sa prirodom hemiskih noksi, dejstvom na organizam i posledicama po zdravlje, sa mogunostima prevencije i njegovim udelom u tome. Istovremeno treba ukazati na dodatne tetne efekte od konzumacije alkohola, puenja duvana ili pogrenih navika u ishrani. ZAKONODAVNO MERE 2. ADMINISTRATIVNE
Jugoslovenski standard o maksimalno dozvoljenim koncentracijama kodljivih gasova, para i aerosola u atmosferi radnih prostorija i radilita - Sadri maksimalno dozvoljene koncentracije za 1165 razliitih hemijskih tetnosti i njihovu klasifikaciju prema kancerogenosti. 3. Pravilnik o uslovima za vrenje prethodnih i periodinih pregleda - odreuje obim pregleda. 4. Na listi profesionalnih bolesti nalaze se i trovanja, maligne neoplazme i astma - nastali kao posledica izlaganja gasovima i parama.
156
Osim ovih uzroka na razvoj oboljenja mogu uticati: Vokalna trauma Opta oboljenja Alergija Predispozicija Premorenost Slaba ishrana Strana tela u gornjim RES-putevima Imunoloki deficit Puenje itd.
OBOLJENJA LARINKSA POVREDE LARINKSA LARYNGITIS (Infektivni, Alergijski) TUMORI LARINKSA ANGIONEUROTSKI EDEM DISAJNIH PUTEVA Iritativni, GORNJIH
PODELA
OBOLJENJA NOSA I PARANAZALNIH UPLJINA
RHINITIS (Infektivni, Iritativni, Kadmijumska kijavica, Alergijski, Vazomotorni,) POLIPOZA NOSA ULCERCIJA I PERFORACIJA NOSNOG SEPTUMA RHINOLITHIASIS SINUSITIS (Akutni, Hronini, Aerosinusitis) OLFAKTIVNI POREMEAJI TUMORI NOSA I PARANAZALNIH UPLJINA
Iritativni,
157
Kijavica Peenje i grebanje u nosu Jaka sekrecija Epistaksa Sitne ulceracije na hrskaviavim delovima i donjim nosnim koljkama. Posle due ekspozicije promene postaju hronine uz gubitak oseaja mirisa i este kijavice.
OZENA - Posebna forma ovog oboljenja kod koje atrofija ne napada samo sluznicu ve i duboke strukture ukljuujui i hrskavicu i kost. lezde produkuju patoloki izmenjen sekret neprijatnog mirisa. SCLEROM - Retko, endemsko oboljenje, koje se karakterie hroninim simetrinim infiltarciskim, zapaljenski procesom koji se iri u podsluzninom sloju, sa stvaranjem vrstih oiljaka, ranijeg infiltrata. Napada najee zemljoradnike, ali i radnike koji ive u loim higijenskim uslovima. DIJAGNOZA Anamneza Kliniki pregled - crvenilo sluznice nosa i obilje sekreta u nosnom hodnicima. LEENJE Strogo mirovanje, Aspirin, Vitamin C, Lokalno sredstva za dekongestiju. U sluaju sekundarne bakteriske infekcije antibiotik i antihistaminika.
ALERGIJSKI RINITIS
ETIOPATOGNEZA Od alergijskog rinitisa pati oko 5% populacije. Ove osobe imaju ili sezonske alergijske reakcije na polen (Polenska kijavica) ili viegodinje simptome ako su alergine na unutranje alergene. Od alergena iz radne sredine koji mogu izazvati alergijski rinitis navode se ivotinjski antigeni Sirova kafa Ricinus Proteolitiki enzimi itarice Atigeni insekata Lateks Anhidridi kiselina Kolofonijum KLINIKA SLIKA
- Kijanje i Svrab u nosu - Nazalna opstrukcija i kongestija - Bistra rinoreja - Krvarenje iz nosa - Slivanje sekreta iz nosa u drelo - Poremeaj ula mirisa i ukusa
IRITATIVNI RINITIS
ETIOPATOGENEZA Nastaje dejstvom razliitih hemijskih iritanasa ukluujui gasove, isparenja, prainu i dim. Najei profesionalni iritansi su Kadmijum, Nikl, Selen, Arsen, Berilijum, Hrom, Antimon i Cement Iritirajua sposobnost nekog jedinjenja prvenstveno zavisi od njegove rastvorljivosti u vodi. KLINIKA SLIKA
Oboljenje se javlja u akutnoj i hroninoj formi. Klinika slika je slina kao kod infektivnog rinitisa. Karakteristina je pojava simptoma nakon iritacije. Poboljanje tokom noi i vikendom govori u prilog iritativnom rinitisu.
Kod profesionalne etiologije postoji prostorna i vremenska povezanost pojave simptoma sa boravkom radnika na radnom mestu. DIJAGNOZA Anamneza Rinoskopija (sluzokoa bleda, vlana i plaviasta) In vivo koni test (PRICK ili Intradermalni test) Odreivanje ukupnog i specifinog IgE u serumu Merenje maksimalnog nosnog protoka Nespecifian nazoprovokacioni test Citoloko ispitivanje nazalnog lavata (Eozinofili) Test mukocilijarnog ienja Testovi za ispitivanje olfaktivne sposobnosti CT-sinusa i Spirometrija
LEENJE Ispiranje nosne sluzokoe fiziolokim rastvorom Primena steroida i holinergikih blokatora
KADMIJUMSKA KIJAVICA
Nastaje inhalacijom para kadmijuma koje nadrauju konjuktivu i sluznicu gornjih RESputeva. Nakon latentnog perioda od 36 sati javlja se
PREDLOG KRITERIJUMA ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE(Prema sada vaeem zakonu oboljenje se ne nalazi na listi profesionalnih bolesti)
Da radnik nije pua i da pre zaposlenja nije postojalo alergijsko oboljenje nosa.
158
ORL nalaz (karakteristian nalaz fizikalnim pregledom) Dokaz postojanja specifine senzibilizacije (test ekspozicije, koni test, IgE, Nazoprovokacioni test dr.) OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Radnik sa utvrenim profesionalnim oboljenjem (Profesionalni alergijski rinitis) nije sposoban za poslove koje obavlja niti za druge poslove gde bi bio izloen materijama na koje je dokazana preosetljivost kao ni respiratornim tetnostima bilo kog porekla. PREVENCIJA Uklanjanje dokazanih alergena. Uklanjanje radnika iz zone gde je prisutan alergen. Kontrola radnih uslova, poboljanje ventilacije. Upotreba linih zatitnih sredstava. Profesionalna selekcija i orjentacija. Edukacija radnika i zdravstveno vaspitni rad. LEENJE Antihistaminici Nosni steroidi Stabilizatori mastocita Kromolin sodijum
krvni pritisak je nizak. Kao posledica infekcije i alergije u jednom momentu dolazi do transudacije i eksudacije tenosti i pod dejstvom sile tee formira se polip. KLINIKA SLIKA Nazalna opstrukcija i sekrecija iz nosa (seromukozna ili mukopurulentna). Glavobolja i lokalni bolovi -prolaznog su karaktera. DIJAGNOZA Anamneza Rinoskopija Rendgensko snimanje Kone probe i pregled nosnog sekreta na eozinofile - Dokazivanje alergije. LEENJE Hirurko
VAZOMOTORNI RINITIS
ETIOPATOGENEZA Termin koji se koristi za opisivanje poveane nosne reaktivnosti na specifine fizike stimuluse kao to niska vlanost, ekstremne i nagle promene temperature i ekscesivno kretanje vazduha. Verovatno povezano sa ovom dijagnozom je i gustatorni rinitis koji nastaje kod uzimanja zainjene hrane. KLINIKA SLIKA Rinoreja - dominira klinikom slikom LEENJE Eliminacija fizikih stimulanasa u radnoj sredini. Ispiranje fiziolokim rastvorom. Dekongestioni nosni sprejeve. Ipratropijum bromid oprezno.
izlaganja
iritansima
RHINOLITHIASIS
ETIOPATOGENEZA Nekada strana tela u nosu mogu da ostanu nezapaena due vreme, a da ne izazivaju znaajnije tegobe. Meutim, ona mogu da poslue kao nukleus oko koga se taloe krene soli iz nosnog sekreta. Najee su to manji sekvestri kosti, koagulumi krvi ili sluzi. Tako nastale tvorevine u nosnom hodniku zovu se rinoliti. Oni mogu biti razliite veliine i izgleda. Obino su rapave povrine, mrko sive boje. KLINIKA SLIKA - Jednostrane opstrukcije nosa;
POLIPOZA NOSA
Polipi nosa su krukolike formacije lokalizovane u nosnoj upljini (ree u sinusima), razliite veliine, glatke i sjajne povrine plaviasto-beliasto-ruiasto-sivkaste boje. ETIOPATOGENEZA Kao etioloki inioci navode se hronina infekcija, alergija i lina predispozicija. Predilekciono mesto je duplikatura sluznice u srednjem nosnom hodniku i u etmoidu. Na ovim mestima sluznica nije vrsto srasla sa podlogom, a
159
- Mukopurulentna sekrecija. DIJAGNOZA Anamneza, Prednje rinoskopija, Rendgengrafija LEENJE Odstranjivanju rinolita, koga je ponekad potrebno zdrobiti pre ekstrakcije.
- este infekcije donjih RES-puteva - Usled slivanja sekreta - Hiperemija, edem, hipertrofija i atrofija sluznice sinusa, - Infiltracije limfocita, polimorfonukleara i plazma elija
AKUTNI SINUSITIS
ETIOPATOGENEZA Najei uzrok je virusna infekcije sluznice nosa, koja direktno prodire u sinuse. Ree do infekcije dolazi usled zapaljenjskih procesa na korenu zuba. Do sinusitisa moe doi i kod nekih infektivnih bolesti usled oslabljenih odbrambenih snaga organizma, kao i pri ronjenju u zagaenim vodama. KLINIKA SLIKA Poveana T Opta slabost Glavobolja Lokalni bol Oteano disanje na nos Anosmija Sluzavo-gnojna sekrecija iz nosa Hiperemija i edem sluznice sinusa DIJAGNOZA Anamneza - Podatak da je oboljenju predhodila rinogena infekcija. Lokalni pregled nosa - Slivanja sekreta preko donje nosne koljke, niz zadnji zid faringsa i rubova hoana. Osetljivost na Valleixovim takama pri palpaciji. Rendgen snimak sinusa - pokazuje smanjenu transparenciju sa nivoom eksudata u sinusu LEENJE Kapi sa vazokonstriktornim dejstvom Aspiracija sekreta iz nosa Antibiotik prema antibiogramu Simptomatska terapija
DIJAGNOZA Anamneza, Kliniki pregled, Rendgengrafije sinusa i sinusoskopija. LEENJE Konzervativno -Isto kao kod akutnog sinusitisa. Moe se pokuati i sa punkcijom maksilarnog sinusa. Hirurko - Ukoliko konzervativno leenje ne daje zadovoljavajue rezultate.
AEROSINUSITIS
ETIOPATOGENEZA Lezija sluznice jednog ili vie sinusa, koja nastaje prilikom nagle promene spoljanjeg atmosferskog pritiska, To se najee deava pri naglom sputanju aviona, kao i pri izlasku iz kesona. U normalnim uslovima vazduni pritisak se u sinusima izjednaava preko prirodnih otvora. Meutim, ukoliko postoje prepreke aeracije, doi e do pojave negativnog pritiska u sinusu. Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom, a nekad i do delimine ablacije sluznice od kostne podloge. Ovako stvoreni sekret u sinusu podloan je infekciji, usled ega se javlja akutno zapaljenje sinusa. KLINIKA SLIKA Jak bol u predelu lediranog sinusa, pojava sekrecije, a esto i krvarenje iz nosa. LEENJE Kao i kod akutnog sinuzitisa, sanaciju svih patolokih stanja u nosu. Poveana prevalenca sinusitisa naena je kod: krznara, povrtara, radnika koji rade sa zainima, konopljom, penicom i branom.
HRONINI SINUZITIS
ETIOPATOGENEZA Najee nastaje od protrahovanog akutnog sinusitisa koji nije odgovarajue leen. Nedovoljna drenaa sinusa, gnojni procesi na korenovima zuba, oslabljena otpornost organizma, alergijska oboljenja gornjih disajnih puteva, razliiti hemijski i fiziki iritansi, kao i naslee, igraju znaajnu ulogu. KLINIKA SLIKA
OLFAKTIVNI POREMEAJI
PODELA KVANTITATIVNI - Hiposmija - Umanjenje percepcije mirisa - Anosmija - Odsustvo percepcije mirisa KVALITATIVNI - Agnososmija - Umanjenje sposobnosti identifikacije mirisa - Disosmije - Poremeaj percepcije mirisa
160
ETIOPATOGENEZA Kvantitativni i kvalitativni olfaktivni poremeaji mogu se javiti pri ekspoziciji: Kadmijumu i Niklu - U proizvodnji alkalnih baterija i kod kazandija. Rastvaraima i akrilnoj kiselini - U proizvodnji boja. Amonijanoj i sumpornoj kiselini - U hemiskoj industriji. Hidrogen sulfidu - Izaziva akutnu reverzibilnu olfaktivnu paralizu. Toluenu i ksilenu - Izazivaju reverzibilni olfaktivni deficit. Izlaganje hemijskim iritansima moe izazvati hiposomiju preko zapaljenja i sledstvene nosne opstrukcije ili usled direktnog oteenja olfaktivnog epitela. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Povrede glave Hronina opstrukcija nosa Postinfekcijske inflamacije Neurodegenerativni i endokrini poremeaji Oboljenja jetre i bubrega Neoplazme Ekspozicija jonizujuem zraenju Primena razliitih lekova
Nastaje pod dejstvom alergena iz ivotne i radne sredine, koji kao antigeni izazivaju zapaljenjske reakcije alergijskog tipa na sluzokoi drela. KLINIKA SLIKA Slina je kao i kod ostalih zapaljenja sluzokoe drela. - Hiperemija sluznice drela - Lak edem - Staklast sekret - Vezikule i Ulceracije - U teim sluajevima ANGIOEDEM FARINKSA - Alergijski faringitis koji zahvati hipofarinks. - Izaziva oteano gutanje i disanje LEENJE Antihistaminici, nosni steroidi, stabilizatori mastocita i kromolin sodijum. Izbegavanje alergena, primenom linih zatitnih sredstava i kontrolom proizvodnog procesa. Kod nekih osoba potrebno je promeniti radno mesto.
IRITATIVNI FARINGITIS
ETIOPATOGENEZA Nastaje pod dejstvom razliitih hemijskih iritanasa ukluujui gasove, isparenja, prainu, dim, smog, duvanski dim, ljuta jela i estoka pia, hladne i vrele napitke i dr. Kada se radi o radnoj sredini kao najei iritansi izdvajaju se iva. KLINIKA SLIKA Siptomatologija je slina kao kod infektivnog oblika. OROFARINGEALNI SINDROM IZAZVAN IVOM - Nastaje usled iritativnog dejstva ive. Na sluznici farinksa javljaju se tipine promene u obliku naslaga crne ili rumene boje poznate pod imenom Kusmaulovo lak drelo.
HEMIJSKE POVREDE
ETIOPATOGENEZA
ALERGIJSKI FARINGITIS
ETIOPATOGENEZA
161
Najee nastaju u okviru korozivnih oteenja farinksa i jednjaka pri zadesnim, a naroito samoubilakim trovanjima. Izolovane povrede larinksa su retke. U profesionalnim uslovima mogu nastati pri udisanju para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrikim halama (amonijak, fenol, kiseline). KLINIKA SLIKA - Jak bol u grlu - Promuklost - Oteano disanje i gutanje - Stanje oka i Smrt (esto) LEENJE Leenje optih toksinih dejstva na organizam. Obezbeenje respiracijske funkcije. Spreavanje infekcije i leenje oka. Prevencija stenoze u larinksu. - Hiperemija, edem i fibrinske naslage na sluznici - Adhezije i oiljci u vestibulumu larinksa
IRITATIVNI LARINGITIS
Nastaje delovanjem hemijskih noksi i moe imati akutni ili hronini karakter. Moe se manifestovati: zapaljenjskim promenama na sluzokoi larinksa praenim edemom i disfonijom - Pri niim konc. Refleksnim laringospazmom - Pri ekspoziciji visokim koncetracijama hemijskih noksi Ulceracije na larinksu - Kod due ekspozicije (npr. pri ekspoziciji hromu). LEENJE Udaljavanje obolelog Saniranje zapaljenja. iz zagaene sredine.
ALERGIJSKI LARINGITIS
Oboljenje nastaje delovanjem profesionalnih agenasa sa alergogenim svojstvima, pri emu dolazi do zapaljenjskih procesa na sluzokoi larinksa kao posledica reakcije antigen-antitelo. AKUTNI OBLIK KLINIKA SLIKA - Edem u submukoznom tkivu - Promuklost - Oteano disanje - Cijanoza QUINCKEOV EDEM GLOTISA - Najtei oblik oboljenja, praen i drugim alergijskim manifestacijama. LEENJE Antihistaminici, Kortikosteroidi, eventualno Adrenalin. Klacijum,
FIZIKE POVREDE
ETIOPATOGENEZA Nastaju dejstvom vrelog vazduha, pregrejane vodene pare, gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka, dejstvom izrazito niskim temperaturama vazduha, elektrinom strujom, radijacijom itd. U profesionalnim uslovima ove povrede mogu nastati kod radika na parnim kotlovima i vatrogasac. Zavisno od spomenutih uzroka moe nastati opeenost ili oparenost larinksa. KLINIKA SLIKA Promene na sluznici su u vidu opekotina prvog (crvenilo) ili drugog (vezikule) stepena. Javlja se promuklost, bol u grlu, oteano disanje i smetnje pri gutanju.
HRONINI OBLIK
ETIOLOGIJA - Nastaje pri duem delovanju tetnih agenasa. KLINIKA SLIKA - Slina kao i kod drugih laringita. LEENJE - Prekid daljeg izlaganja alergogenim supstancama i higijensko-dijetetski reim.
INFEKTIVNI LARINGITIS
Oboljenje nastaje pod uticajem virusa i bakterija, izolovano ili u sklopu infekcije i drugih RESputeva. AKUNI OBLIK
- Promuklost - Kaalj - Bol u grlu - Oteano gutanje - Oteano disanje - Laki otok sluznice - Pojaana sekrecija - Hiperemija glasnica - Sitnoeliska infiltracija
HRONINI OBLIK
162
Nastaje pri estim i nedovoljno leenim akutnim laringitisima, oboljenjima nosa, sinusa i drela. Kao favorizujui faktori navode se duvan, alkohol, klimatski faktori i optereenje glasa. Razlikujemo KATARALNI HRONINI LARINGITIS - Promuklost i suv kaalj - Suvoa i peenje u grlu -Glasnice su edematozne ili sivo-crvene boje sa proirenim krvnim sudovima - Ostali delovi sluznice normalni ili hiperemini sa pojaanom sekrecijom. HIPERTROFINI HRONINI LARINGITIS - Tegobe sline kao kod katarlanog laringita, samo to je promuklost mnogo izraenija. - Glasnice su sivo-ruiaste i vretenasto zadebljane. Sobodne ivice im mogu biti nazubljene. -Gornja povrina glasnica je posuta neravnomernim zadebljanjima, a kasnije se vide beliaste promene. ATROFINI HRONINI LARINGITIS Nastaje sputanjem procesa iz gornjih RES-puteva i kod dugotrajnog rada u zagaenoj atmosferi. Obino je udruen sa ozenom ili drugim atrofinim promenama u nosu i drelu. Karakterie ga: - Promuklost - Suvou i peenje u grlu - Povremeno izbacivanje suvog, lepljivog sekreta ili sasuenih krusti - Oteano disanje - ako se stvore vee kruste LEENJE Otkalanjanje uzroka zapaljenja Higijensko-dijetetske mere Aerosol terapija Vitaminska terapija Kortiko preparati (Kortizol) Hirurko odstranjenje hipertrofine sluznice.
TUMORI LARINSA
Prilino su esti. Meu spoljanjim faktorima rizika za nastanak ovih tumora navode se izloenost sluznice larinksa razliitim mehanikim, fizikim, hemijskim, inflamacijskim i funkcijskim nadraajima. PODELA PRAVI BENIGNI TUMORI 1. Mezenhimski tumori (fibromi,myomi chondromi) 2. Epitelni tumori (papilomi, adenomi) PSEUDO TUMORI 1. Polipi glasnica 2. vorii glasnica MALIGNI TUMORI 1.Karcinomi 2. Sarkomi
163
mesta (potvrena nalazom specijaliste za uho, grlo i nos) Pozitivni koni testovi na materijale s radnog mesta ili pozitivan specifini IgE u serumu.
PNEUMOKONIOZE
DEFINICIJA
Pneumokonioze su oboljenja koje se definiu kao akumulacija praine u pluima i reakcija tkiva na njeno prisustvo, gde se pod terminom praina podrazumeva aerosol vrstih neivih estica.
KLASIFIKACIJA
PREMA UZORONIKU
PNEUMOKONIOZE IZAZVANE NEORGANSKOM PRAINOM PRAINE KVARCA
Silikoza Silikoantrakoza Silikotuberkuloza Reumatoidna silikoza (Kaplanov sidrom)
NEKOLAGENSKE PNEUMOKONIOZE
Ovo je benignije oboljenje, alveolarna graa je intaktna, reakcija strome je minimalana i sastoji se uglavnom u stvaranju retikulinskih vlakana, a reakcija plunog tkiva na prainu potencijalno je revrzibilna. iste nekolagenske pneumokonioze su stanoza, baritoza i sideroza.
MEANE PNEUMOKONIOZE
Istovremeno imaju odlike i kolagenske i nekolagenske pneumokonioze usled ekspozicije meanoj praini. Meane pnmeumokonioze su talkoza, silikoantimoza i dr.
PRAINE SILIKATA
Azbestoza Talkoza Kaolinoza
PRAINE METALOIDA
Pneumokonioza rudara u ugljenokopima Grafitna plua
PATOGENEZA
HEMIJSKA TEORIJA metasilicijumova i ortosilicijumova kiselina imaju direktno toksino dejstvo na elije plunog tkiva kao posledica rastvorljivosti kvarca. Moe se primeniti samo kod silikoze. TEORIJA ANGULARITETA ivice kvarcnih estica fiziki ozleuju pluno tkivo, izazivajui stvaranje fibroze nodularnog tipa. TEORIJA IZOELEKTRINOSTI se zasniva na izoelektrinim svojstvima nekih vrsta praine (barijum, titanit itd.) kojima se moe izazvati fibroza plua. TEORIJA NEGATIVNOG NABOJA estica kvarca je negativno naelektrisana na povrini, a protoplazma elija ima pozitivan naboj pa dolazi do njihovog spajanja, razgradnje parenhimatoznih elija i konsekutivne fibroze. TEORIJA RASTVORLJIVOSTI stepen fibroze u pluima zavisi od stepena rastvorljivosti minerala koji sadre SiO2. Kasnije je ova teorija modifikovana tumaenjem da pH silicijumove kiseline bitno utie na polimerizaciju silicijumdioksida. INFEKCIONA TEORIJA same estice kvarcne praine ne dovode direktno do fibroznog procesa, ve aktiviraju latentnu infekciju u pluima, posebno
PRAINE METALA
Sideroza Aluminoza Baritoza Stanoza Pneumokonioze od hroma Antimnoza
DRUGE PNEUMOKONIOZE
Pneumokonioze izavane bakelitom Titanska pneumokonioza Pneumokonioze izazvane vetakim vlaknima Pneumokonioze izazvane cirkonijumom
164
tuberkuloznu infekciju koja je i razlog nastanka fibroze. IMUNOLOKA TEORIJA pretpostavlja da silicijum svojim nekrotinim delovanjem oteuje tkivo i omoguava stvranje autoantitela i heteroantitela pri emu se razvijaju mehanizmi autoagresije i oteenja plunog tkiva. Kasnije je utvreno da SiO2 nije antigen, ve da antigena svojstva imaju supstance koje se oslobaaju iz makrofaga.
3/2 - Gustina pripada kategoriji 3 ali se i kategorija 2 uzima kao ozbiljna alternativa 3/3 - Gustina sasvim sigurno pripada kategoriji 3 3/+ - Gustina malih promena na snimku vea je od 3 (odnosno 3/3) Oblik i veliina malih zasenenja Pravilna (okruglasta) p- Prenik promene do 1,5 mm q- Prenik promene 1,5 mm do 3 mm r- Prenik promene 3 mm do 10 mm Nepravilna (trakasta) s- Prenik promene do 1,5 mm t- Prenik promene 1,5 mm do 3 mm u- Prenik promene 3 mm do 10 mm Pri obeleavanju oblika i veliine malih zasenenja moraju se upotrebiti dva slova npr. p/p ako su na snimku sva mala zasenenja pravilna i prenika do 1,5 mm ili q/t ako na snimku preovladavaju pravilna mala zasenenja prenika 1,5 do 3 mm (q), ali ima i nepravilnih malih zasenenja prenika 1,5 do 3 mm. (t). Slovo q je prvo jer preovladava a vrsta zasenenja. Prostranstvo koje mala zasenenja zahvataju Prostranstvo se ogleda u broju zahvaenih plunih polja i obeleava se na sledei nain: RU - Ako je zahvaeno gornje desno pluno polje (Right upper) RM - Ako je zahvaeno srednje desno pluno polje (Right middle) RL - Ako je zahvaeno donje desno pluno polje (Right lower) LU - Ako je zahvaeno gornje levo pluno polje (Leftt upper) LM - Ako je zahvaeno srednje levo pluno polje (Left middle) LL - Ako je zahvaeno gornje desno pluno polje (Left lower) Velika zasenenja (peko 10 mm) Kategorija A Jedno zasenenje iji je prenika vei od 10 mm ali ne prelazi 50 mm, ili vie zasenenja iji zbir najduih prenika iznosi vie od 10 mm, ali ne prelazi 50 mm. Kategorija B Jedno zasenenje vee nego u kategoriji A, ali ne prelazi veliinu gornjeg desnog plunog polja, ili vie zasenenja koja su ukupno vea nego u kategoriji A, ali ne prelaze veliinu gornjeg desnog plunog polja. Kategorija C Jedno zasenenje ija ukupna povrina premauje veliinu gornjeg desnog plunog polja ili vie
Parenhimske promene
Mala zasenenja (do 10 mm) Gustina malih zasenenja (profuzija) Odreuje se uporeivanjem rendgenskog snimka koji se analizira sa standardnim setom rendgenskih snimaka na kojima su prikazani primeri razliitih stepena perfuzije. Postoje etiri osnovne kategorije perfuzije: 0 - Ne vide se mala zasenenja ili se vide ali je njihova gustina manja nego u kategoriji 1. 1, 2, 3, - Mala zasenenja su vee profuzije, a odreena gustina prikazana je na standardnom setu. Pored ove etiri glavne kategorije, gustina se moe izraziti i meukategorijama, ime se dobija dvanaestostepena skala profuzije, kojom je mogue obuhvatiti sve stepene gustine. 0/- Potpuno normalna rendgengrafija 0/0 - Nema malih zasenenja ili ih ima tako malo da se ne mogu prihvatiti kao kategorija 1 0/1 - Gustina pripada kategoriji 0 ali se i kategorija 1 uzima kao ozbiljna alternativa 1/0 - Gustina pripada kategoriji 1 ali se i kategorija 0 uzima kao ozbiljna alternativa 1/1 - Gustina sasvim sigurno pripada kategoriji 1 1/2 - Gustina pripada kategoriji 1 ali se i kategorija 2 uzima kao ozbiljna alternativa 2/1 - Gustina pripada kategoriji 2 ali se i kategorija 1 uzima kao ozbiljna alternativa 2/2 - Gustina sasvim sigurno pripada kategoriji 2 2/3 - Gustina pripada kategoriji 2 ali se i kategorija 3 uzima kao ozbiljna alternativa
165
zasenenja ija ukupna povrina premauje veliinu gornjeg desnog plunog polja.
Pleuralne promene
1. 2. 3. 1. 2. 3. Pleuralna zadebljaja Lokacija irina - Debljina Duina - Rasprostranjenost Pleuralne kalcifikacije Lokacija Duina Rasprostranjenost irina - Debljina
1 Jedna kalcifikacija iji najvei prenik nije vei od 20 mm ili zbir najveih prenika vie kalcifikacija koji nije vei od 20 mm. 2 Jedna kalcifikacija iji najvei prenik premauje 20 mm, ali nije vei od 100 mm ili zbir najduih prenikavie kalcifikacija koji iznosi vie od 20 mm, ali nije vei od 100mm 3 Jedna kalcifikacija iji je najdui prenik vei od 100 mm ili zbir najduih prenika vie kalcifikacijavei od 100 mm.
Pleuralna zadebljaja
Lokacija pleuralnih zadebljanja Zid grudnog koa Kod ove lokacije treba obeleiti stranu na kojoj se nalazi zadebljanje, irinu i duinu zadebljanja. Dijafragma I ovde ovde treba obeleiti stranu na kojoj se nalazi zadebljanje, irinu i duinu zadebljanja. Kostodijafragmalni sinusi Obeleavanje obliteracije kosto dijafragmalnih sinusa vri se nezavisno od obeleavanja pleuralnih zadebljanja. Ukoliko je obliteracija ovog sinusa udruena sa pleuralnim zadebljanjem koje se penje uz lateralni zid grudnog koa, tada treba kodirati posebno obliteraciju sinusa, a posebno pleuralno zadebljanje. irina pleuralnog zadebljanja Meri se od unutranje ivice zida grudnog koa do unutranje ivice zadebljanja. a- Najvei prenik zadebljanja ne premauje 5 mm b- Najvei prenik zadebljanja iznosi vie od 5mm, ali ne premauje 10 mm. c- Najvei prenik zadebljanja premauje 10 mm. Duina pleuralnog zadebljanja Predstavlja maksimalnu duinu jednog ili zbir maksimalnih duina vie zadebljanja u odnosu na projekciju lateralnog torakalnog zida. 1- Ukupna duina svih zadebljanja ne prelazi projekcije lateralnog torakalnog zida. 2- Ukupna duina svih zadebljanja je izmeu i projekcije lateralnog torakalnog zida. 3- Ukupna duina svih zadebljanja premauje projekcije lateralnog torakalnog zida.
Pleuralne kalcifikacije
Lokacija pleuralnih kalcifikacija Zid grudnog koa Kod ove lokacije treba obeleiti stranu na kojoj se nalazi zadebljanje, debljinu i duinu zadebljanja. Dijafragma I ovde ovde treba obeleiti stranu na kojoj se nalazi zadebljanje, debljinu i duinu zadebljanja. Ostale (medijastinum, perikard i dr.) Duina pleuralnih kalcifikacija
166
Javlja se ako je koncentracija kvarca u meanoj praini vea od 18 %, a ekspozicija 20 i vie godina. Bolest je progresivnog toka i moe dovesti do invalidnosti i smrti obolelog.
IZVORI EKSPOZICIJE
Radnici u kamenolomima i na drobilicama kamena Radnici na matiranju stakla Radnici u proizvodnji amotnih opeka, keramike, porcelana i cementa Rudari, Mineri, Kamenorezci, Livci, Topioniari Elektrozavarivai, Fasaderi, Taraceri, Polireri, Vajari i drugi
PATOGENEZA
Patogeneza silikoze nije do kraja razjanjena. Postoje brojne teorije o nastanku ovog oboljenja: imunoloka, endokrinoloka, neuroloka, mehanika, infektoloka, pizoelektrina, stereohemiska i dr. Smatra se da inhalalirane estice SiO2 bivaju fagocitovane od strane makrofaga na koje SiO2 deluje citotoksino i dovodi do smrti makrofaga i oslobaanja SiO2 koji biva fagocitovan od strane drugih makrofaga i taj ciklus se kontinuirano ponavlja. U intersticijumu se tako gomila SiO2 koji dovodi do poremeaja u sazrevanju fibroblasta, a gomilaju se i razliita hemiska jedinjenja poreklom iz uginulih makrofaga koja stimuliu fibroblaste da produkuju kolagen (npr. Alfa ketogluterat). Zbog svega ovoga fibroblasti poinju preterano da produkuju kolagenska i retikulinska vlakna koji se taloe te se na taj nain vremenom formira silikotini vori. Kolagen vremenom prelazi u hijelin. Progresija silikoze nakon prestanka ekspozicije objanjava se upravo re-fagocitozom SiO2 osloboenog iz makrofaga.
Prve promene su u vidu gomilanja makrofaga u kojima se nalazi fagocitovani SiO2 u alveolarne prostore ime se stvaraju granulomatozne lezije okruene limfocitima i plazmocitima (monocitnog alveolitisa, zatim nodoznog endo i perialveolitisa). Kasnije dolazi do fibroziranja granuloma koji se pretvara vorie tzv. silikotini noduli (slika1a i 1b.). vorii su jajastog oblika prenika do 5mm, jasno ogranieni od okoline. Na njihovom preseku se vide fibrinska vlakna kao konci u klupku pri emu su retikulinska vlakna na periferiji, a kolagenska blie centru i izmeu njih se nalaze estice SiO2. Centar voria je bez elija, a na periferiji su brojni makrofagi i fibroblasti. Peribronhijalni vorii mogu prodreti u disajni put i zapuiti ga (isto vai i za krvne sudove). Disajni putevi su zadebljanih zidova sa znacima zapaljenja. Stvoreni vorii se meusobno spajaju i okruuju kolagenim slojevima dajui vee formacije tzv. Pseudotumore. Pseudotumori pokazuju sklonost ka kolikvacionoj nekrozi zbog oblitracije krvnih sudova koji ih ishranjuju fibroznim procesom, pri emu se stvaraju centralne upljine ispunjene kaastim detritusom. Ponekad pseudotumori mogu biti kalcifikovani. U odmaklim stadijumima pseudotumori zahvataju velika polja plua i pretvaraju ih u masivne oiljke izmeu kojis se nalaze ostaci emfizematoznog plunog parenhima (slika 2.). Prodiranje SiO2 u limfne sudove i lezde dovodi do limfangitisa i opstrukcije limfnih sudova, pri emu se i u samim limfnim lezdama mogu stvoriti silikotini vorii. Oko zahvaenih limfnih lezda u hilusu taloe se kreno fosforne soli obrazujui tzv. Rtg-sliku ljuske od jajeta (slika 3.). Makroskopski plua su hiperpigmentisana, este su pleuralne adhezije (najee na dijafragmalnoj i viscelarnoj pleuri) i znaci emfizema oko silikotinih voria. Plua su vre koezistencije, ispod viscelarne pleure vide se sivkasti silikotini vorii difuzno rasporeeni po celim pluima. Sinusi pleura su obino obliterisani, a meueliske incezure mogu biti pretvorene u debele varte. Slika 1a.
PATOMORFOLOKE PROMENE
167
Slika1b
Retikulinska vla kna
Ako ima bronhiektazija uju se i krupni vlani unjevi. Srana radnja je ubrzana, tonovi su tihi i tmuli, ponekad je drugi ton nad arterijom pulmonalis udvojen. ZAVRNI STADIJUM Kaheksija Uznemirenost Upale one duplje Zamaranje pri najmanjem naporu Neprekidni kaalj Znaci hroninog plunog srca
RADIOLOKI NALAZ
Slika 2. PROMENE U PARENHIMU Poetni stadijum- retko posejane punktiformne senke u srednjim plunim poljima (okrugle, prenika do 1,5mm). Daljom progresijom poveava se broj punktiformnih senki - koje se sada javljaju i u donjim, a posle odreenog vremena i u gornja pluna polja. Promene su simetrino rasporeene, u oba pluna krila (slika 4.). Poveana je prosvetljenost donjih plunih polja zbog emfizema koji se tu razvija Daljom progresijom poveava se broj promena (profuzija), ali i njihova veliina. Punktiformne senke prerastaju u mikronodularne (1,63,0 mm) i makronodularne (3-10 mm). Slika 4.
Konglomerati
Emfizem
Festoni
Slika 3.
KLINIKA SLIKA
PRVI STADIJUM Zamaranje Suv kaalj DRUGI STADIJUM Izrazitije zamaranje Dipneja Stezanje u grudima Kaalj sa iskaljavanjem sluzavo lepljivog ispljuvka u kome ima SiO2. TREI STADIJUM Poremeaj ventilacije plua sa poremeajem mehanike disanja. Znaci emfizema (bavast grudni ko, proireni meurebarni prostori, hipersonarnost). Disanje je oslabljeno javljaju se bronhogenih unjeva i vizinga, ree produen ekspirijum. Pojava silikoma (pseudotumorske formacije) koje nastaju spajanjem manjih zasenenja, najee u gornjem segmentu donjeg renja. Silikomi su solitarni, okruglog, ovalnog ili polumeseastog oblika. Trakcijom pomeraju medijastinalne organe. Plua dobijaju saasti izgled - Usled razvoja emfizema u delovima poteenih silikotinih promena. Reichmanove kine putanje - trakaste senke zadebljalog peribronhijalnog veziva, koje se pruaju od donjih polova hilusa ka dijafragmi. PROMENE NA PLEURI Poetni stadijum - atorasta uzdignua (festoni) Adhezivne promene u vrhovima ili na bazalnoj pleuri.
168
Vodoravna trakasta senka u srednjem desnom plunom polju - zadebljanje intralobularne pleure(slika 5.). Pseudotumorski stadijum - brojne zupaste adhezije na dijafragmalnoj pleuri, trakaste senke pleuralnih zadebljanja - na lateralnom torakalnom zidu, apikalno i intralobarnoj pleuri Obliteracija kostofreninih i kardiofreninih uglova.
LEENJE
PROGNOZA
Prognoza je nepovoljna. Mala zasenenja plua imaju bolju prognozu i obino ne skrauju znatnije ivotni vek ako se jave posle pedesete godine. Progresivna masivna fibroza ima lou prognozu, obino za 10-15 godina dovedu do hronine respiratorne insuficijencije, hroninog plunog srca i smrti.
SILIKOANTRAKOZA
ANTRAKOZA
Slika 5.. PROMENE U HILUSIMA Hilusne senke su proirene, nepravilnih rubova Vremenom hilusi postaju konpaktni Slika ljuske od jajeta - limfne lezde u hilusima proete Ca- solima PROMENE NA SRANOJ SENCI Pleuroperikardne adhezije Znaci hroninog plunog srca (neznatno uveanje senke desnog srca) PROMENE NA KOSTIMA Osifikacija na svim rebarnim rskavicama. Rebra su horizontalnije poloena, meurebarni prostori su proireni ISPITIVANJE PLUNE FUNKCIJE Zbog redukcije plunog parenhima nastaje restriktivni poremeaj ventilacije, ali se istovremeno javljaju i opstruktivne promene jer silikotini vorii vre konpresiju na disajne puteve, a moe da se razvije i hronini opstruktivni bronhitis i emfizem. Zbog toga su smanjeni i FEV1 i Tiffeneau indeks, pa je kod silikoze najei nalaz Poremeaj ventilacije plua meovitog tipa gde dominira opstrukcija. KOMPLIKACIJE Hronini opstruktivni bronhitis Emfizem plua Tuberkuloza Bronhiektazije Pneumotoraks (ree) Pluna antrakoza je vrsta pneumokonioze izazvana inhalacijom estica praine atmosferske ai i nagomilavanjem antakotinog pigmenta u pluima. Ove promene se u veem ili manjem stepenu nalaze kod svih odraslih osoba posebno onih koji ive u zagaenoj sredini industriskih gradova. Unete estice ovakve praine se najveim delom eliminiu preko mukusa, a manji deo fagocitovan od strane makrofaga se taloi u pluima ili preko linfnih puteva dospeva do linfnih voria gde se taloi. Tok ovog oboljenja se kod gradskog stanovnitva smatra bezopasnim. Dokazano je da praina istog ugljenika ne moe da izazove fibrozu ve samo blokadu linfotoka i iritaciju tkiva dovodei do kongestije, inflamacije i hipersekrecije.
SILIKOANRAKOZA
ETIOLOGIJA Silikoantrakoza je retikularno-nodularna fibroza koja se javlja kod rudara izloenih ugljenoj praini koja u sebi sadri SiO2 i u sutini predstavlja blau formu silikoze. Fibroza plua kod ovog oboljenja je posledica dejstva kvarca koji deluje na ve ugljenikom izmenjeno pluno tkivo. MAKROSKOPSKI NALAZ Plua su crnkasta, neto vra sa voriima u intersticijumu veliine 2-3 mm izgleda iarke koja vrsto urasta u okolno tkivo. Na pleuri se vide adhezije, a linfni vorovi su uveani i vrsti. MIKROSKOPSKI NALAZ
169
Sredinji deo lezije ini vori sastavljen od koncentrino postavljenih slojeva hijelina koji okruuje estice praine. Ivice ovih lezija prodiru u okolno pluno tkivo i sa centralno postavljenim voriem daju sliku Meduzine glave. Kolagen u sreditu esto degenerie i nekrotizira. Oko lezije se stvara emfizem. KLINIKA SLIKA Dispneja Bol u grudima Kaalj sa iskaljavanjem crnkastog ispljuvka RADIOLOKI NALAZ Pojaan i deformisan pluni crte - U poetku vrsta, nehomogena, nejasno ograniena zasenenja veliine 1-3 mm Kanije pojava pseudotumora - izuzetno retko hilusne senke mogu biti proirene i kompaktne.
SILIKOTUBERKULOZA
Oboljenje kod koga se pored silikoze u pluima razvija i TBC infekcija. Moe nastati na tri naina Na postojeu silikozu nadovezuje se tuberkuloza Najee (TBC je ovde komplikacija silikoze). Na postojeu tuberkulozu nadovezuje se silikoza retko. Obe bolesti istovremeno nastaju i evoluiraju izuzetno retko. Dokazano je da kvarc smanjuje lokalnu otpornost plunog tkiva i tako stvara uslove za reaktivaciju latentnih tuberkuloznih ognjita. Pored toga pojavi tuberkuloze doprinosi i smanjenje opte otpornosti organizma koje se obino javlja pri silikozi plua sa velikim zasenenjima. KLINIKA SLIKA SIMTOMI I ZNACI Umor Malaksalost Lako zamaranje pri naporu Nono znojenje Poviena temperatura Kaalj - posebno pri fizikom naporu Ekspektoracija - u poetku osudna kasnije obilnija Dispneja - u poetku pri naporu kasnije i u miru FIZIKI NALAZ Perkusijom - Suena Kroenigova polja na strani TBC-lezije, a u pojedinim podrujima plua moe se nai tmulost, a kad kad i hipersonarnost. Baze plua su slabije pokretne. Auskultatorno - Od normalnog nalaza do nalaza vizinga i pukota.
Istovremeno postoje i silikotine i tuberkulozne lezije u razliitim evolutivnim stadijumima. TBC-lezije u gornjim plunim poljima i hilusima Trakaste senke koje spajaju TBC-promene u vrhovima sa hilusima. Velika silikotina zasenenja u srednjim plunim poljima Prosvetljenost donjih plunih polja (Emfizem) Kod bronhogene diseminacije - TBC-promene se javljaju i u donjim partijama plua. Vee TBC-promene (senke) nastale spajanjem manjih promena, od silikotinih pseudotumora razlikuju se po tome to su nehomogene i nejasno ograniene. Siliko-tuberkulozni konglomerati - Od istih silikotinih razlikuju se po tome to su lokalizovani u vrhovima ili gornjim plunim poljima, mogu biti jednostrani i imaju spikularni rub. Hematogeni oblici tuberkuloze - Na silikotinim pluima najvei su dijagnostiki problem. TBC-vorii su manji i gui od silikotinih, slabijeg intenziteta i nejasne ogranienosti. Kavernozna TBC - Javlja se u vrhovima, karakterie se zadebljanjem apikalne pleuralne kape, nepravilnog je oblika, nejasno ograniena, neravnih i izreckanih ivica, sa centralnim rasvetljenjem, trakasto povezana sa hilusima i bez drenanog bronha. RADIOLOKI OBLICI Silikoza na koju se nadovezala tuberkuloza Ako su sve promene lokalizovane u gornjim i srednjim plunim poljima, a donja pluna polja su zahvaena emfizemom. Tuberkuloa na koju se nadovezala silikoza - Ako se u vrhovima i infraklavikularno vide specifine promene, a u srednjim i donjim plunim poljima postoje silikotine lezije. PLUNA FUNKCIJA Oteena zbog silikoze, a TBC dodatno pojaava restriktivne smetnje. Zbog postojanja prethodne opstrukcije najei nalaz je oteenje plune funkcije maovitog tipa. GASNE ANALIZE U poetku normalne, kasnije hipoksemija, a u odmaklom stadijumu i hiperkapnija. ZASEJAVANJE NA LWENSTEIN PODLOZI Neophodno je u cilju dokazivanja bacila TBC u iskaljanom sadraju.
KOMPLIKACIJE
Spontani pneumotoraks
Eksudativni pleuritis Pleuralne adhezije Bronhitis i emfizem Perforacija limfnih lezda i izlivanje sadraja u bronhije
DIJAGNOZA
RADIOLOKI NALAZ
170
Slika 6.
LEENJE
Antituberkulotici, hospitalizacija od najmanje devet meseci, nakon toga kontrola na tri meseca.
Znaci hroninog siliko-artritisa na zglobovima - Osteoporoza artikularnih delova kostiju, suenje zglobne pukotine, ivine periostalne reakcije periartikularnih kotanih delova.
IZVORI EKSPOZICIJE
Zbog svojih izvanrednih fizikih osobina azbest ima vema iroku primenu. Poveana ekspozicija postoji U rudnicima azbesta Azbestno-tekstilna i azbestno-cementna industrija Proizvodnja vatrostalnog materijala (odela, opeke) Proizvodnja obloga za konice, lamele i kvaila Proizvodnja ploica, cevi i krovnih pokrivaa Proizvodanja ploa, kartona i filtera Mainogradnja Industrija plastinih masa Prizvodnja izolacionih traka Automehaniari, stolari, graevinari i dr. PATOGENEZA Patogeneza azbestoze jo uvek nije poznata, postoji vie teorija: MEHANIKA TEORIJA
RADIOLOKI NALAZ
Slika prodavaca balona - Difuzno pojaan i deformisan pluni crte u gornjim i srednjim plunim poljima (intersticijalne promene), po kome su posute mrljaste, homogene, jasno ograniene okrugle senke, prenika 1 cm i vie, lokalizovane u perifernim partijama plua (Slika 6.).
171
-Po kojoj azbestna vlakna poput iglica traumatiziraju pluno tkivo i izazivaju mikrohemoragije. TEORIJA INDUKCIJE FIBROZE SILICIJUMOVOM KISELINOM -Koja se sporo oslobaa iz azbesta i deluje toksino na pluni parenhim. TEORIJA IMUNOLOKE REAKCIJE -azbestna telaca se u organizmu oblau proteinima, dobijaju antigena svojstva, nata ukazuje poveanje titra antinukleranog faktora i reumatskog faktora. Kao i kod drugih intersticijalnih fibroza plua i ovde se ceo proces odvija kroz nekoliko faza: Inicijalno oteenje Alveolitis Proliferacija fibroblasta Alveolarni kolaps i Produkcija i deponovanje kolagena u intersticijum plua FIBRINOGENOST AZBESTA - Azbestna vlakna koja su dospela ispod terminalnih bronhiola, da bi se eliminisala bivaju fagocitovana od strane alveolarnih makrofaga i epitelnih elija tip I. Ove elije nose azbestna vlakna u pluno tkivo i vre njihovu deliminu dezintegraciju. Fagocitoza je neefikasna za vlakna dua od 30 nm. Najfibozogenija su krocidolitska vlakna. KANCEROGENOST AZBESTA - Ogleda se u pojavi raka plua i mezotelijuma pleure PATOMORFOLOKE PROMENE Promene su u vidu relativno acelularne intersticijalne fibrozne reakcije. Fibroza poinje u oblasti respiratornih bronhiola i iri se prema periferiji acinusa. Vremenom zahvata peribronhijalne i perivaskularne prostore. Intraalveolarna fibroza obliterira alveolarne prostore. Fibroza je u poetku izraenija u donjim renjevima da bi se kasnije proirila na srednje i gornje renjeve. U gornjim renjevima se javlja emfizem (Slika7.). AZBESTNA VLAKNA - Nalaze se u prostorima zahvaenim fibrozom. Veina je obloena proteinima i feruginoznim materijalom obrazujui azbestna telaca. AZBESTNA TELACA - Braon ili crne boje, duine 10-100m, prenika 0,5-10m, vretenastog oblika sa krajevima u obliku buzdovana ili eksera, boje zlatno ute do braon ili zelenkaste. Makroskopski plua su crno-braonkasta sa zadebljanjima na pleuri (fibrozne ploe). Fibrozne ploe su este na pleuri ali i na dijafragmi i perikardu, ree na peritoneumu i u jetri. ine ih nakupine hijelinih vlakana, dimenzija od nekoliko milimetara do vie centimetara (Slika 8.). Slika7.
Slika 8.
KLINIKA SLIKA
Simptomi i znaci se obino javljaju nakon ekspozicije od 15 do 20 godina u vidu: Zamor i Dispneja ak i pre pojave radiolokih znakova na pluima Kaalj u poetku suv, kasnije produktivan sa sluzavognojavim sputumom Kasni inspirijumski pukoti - na bazama plua obostrano. Vremenom dolazi do razvoja hronine plune insuficijencije i hroninog plunog srca pa se javlja tahipneja, cijanoza, maljiasti prsti i znaci dekonpenzacije desnog srca. Azbestne bradavice retko se sreu, nastaju zbog zabadanja azbestnih iglica u otkrivenu kou. Kao komplikacije mogu se javiti - Okruglaste atelektaze - Hronini opstruktivni bronhitis - Emfizem plua - Bronhogeni karcinom i Mezotelijom pleure
RADIOLOKI NALAZ
PARENHIMSKE PROMENE Poetni stadijum Magliasto smanjenje transparencije u donjim plunim poljima. Vremenom se u ovoj oblasti formira trakasto-mreasto zasenenje slino paukovoj mrei. U daljem toku plua postaju sve mutnija i dobijaju izgled kao da se posmatraju kroz mleno staklo jer zasenenja postaju sve gua i intenzivnija
172
Konano plua dobijaju izgled pelinjeg saa - jer promene postaju tako guste i intenzivne da se zdravi delovi plunog parenhima vide samo u okcima mree intersticijalne fibroze. Slika upavog srca - nastaje usled naruavanja kontinuiteta ivice srane senke od strane trakastomreastog zasenenja, tako da se ova ivica nemoe u potpunosti pratiti. Kontinuitet ivice bazalne pleure takoe je zamaskiran - trakasto-mreastom formacijom. Pluni vrhovi i gornja pluna polja su poveane svetline (emfizem) Kerleyeve linije vodoravne linije, koje se pruaju, od sredine razmaka izmeu hilusa i lateralnog torakalnog zida, prema periferiji, duine 2-6 cm, debljina do 1 mm. Pojava ovih linija rezultat je razrastanja veziva u perilinfatike i perivaskularne prostore. TYPUS INVERSUS - Poseban Rtg-tip azbestoze, gde su gornja pluna polja zahvaena fibrozom, a donja emfizemom. PLEURALNE PROMENE Pleuralna zadebljanja Javljaju se na parijetalnoj pleuri, mada se mogu proiriti i na viscelarnu pleuru. Najee su bilateralna i locirana u srednjim plunim poljima. Plaeuralne plake Izolovana pleuralna zadebljanja, lokalizovana na parijetalnoj pleuri tendinoznog dela dijafragme (mogu biti locirane i u srednjim plunim poljima). Centralni deo im je kalcifikovan po emu se mogu razlikovati od pleuralnih zadebljanja. Obostrano locirane pleuralne plake siguran su znak izloenosti azbestnoj praini. Pleuralne kalcifikacije Javljaju se na parijetalnoj pleuri u srednjim plunim poljima, zatim na dijafragmalnoj i medijastinalnoj pleuri, a mogu se obrazovati i na perikardu. Nikada ih nema na interlobarnoj pleuri. Obino su multipne, pa ako konfluiraju stvaraju sliku geografske karte. Veliina im je 2-5 cm u preniku, povrina im je homogena ili granulirana, a ivice otre, jasne i valovite. - Na PA grafiji, dijafragmalne i medijastinalne kalcifikacije izgledaju kao linearne - Na kosim snimcima perikardijalne kalcifikacije izgledaju kao lune ili krune. Obliteracija kostofreninog ugla - usled pleuralnog izliva. RTG-SLIKA BRONHOGENOG KARCINOMA - Pojava nove senke na snimku plua, znatne promene u izgledu neke stare senke ili suspektne promene u plunom parenhimu RTG-SLIKA MEZOTELIJUMA PLEURE Lobularno zadebljana pleura i pojava eksudata. PLUNA FUNKCIJA
U poetku ouvana, a kasnije se javljaja restriktivni poremeaji ventilacije. Difuzioni kapacitet je esto smanjen, postoji smanjenje komplijanse i poremeaj parcijalnog pritiska kiseonika (najpre pri optereenju). BRONHOALVEOLARNI LAVAT Nalaz azbestnih telaaca neutrofila (alveolitis). SEROLOKI TESTOVI Poveanje titra antinukleranog reumatskog faktora. KOMPLIKACIJE Karcinom bronha Mezotelijum pleure Intersticijalna atipina pneumija Eksudativni pleuritis LEENJE Podrazumeva ireverzibilna. leenje komplikacija, bolest je faktora i i povean broj
IZVORI EKSPOZCIJE
U toku drobljenja i prerade serpentina, termolita i antofilita U industriji hartije, boje i kauuka U tekstilnoj, kozmetikoj i keramikoj industriji
173
PATOGENEZA
Inhalirane estice talka fagocitiraju alveolarni makrofagi i nose ih u pluni intersticijum gde izazivaju stvaranje retikulinskih vlakana i fibrozu. IST TALK - Izaziva samo laku peribronhijalnu fibrozu ili granulome tipa strano telo. Talk granulomi su sivkasto-beliasti vorii razbacani po pluima, prenika oko 5 mm, nastali embolijom grana plunih arterija. Oko granuloma je mogu razvoj emfizema. Talk koji se upotrebljava u hirurgiji moe dovesti do stvaranja gigantocelularnog granuloma pri kontaktu sa tkivom u peritonealnoj duplji TALK KOJI SADRI SiO2 - Dovdi do stvaranja Sitnih nejasno ogranienih vori u donjim lobulusima veliine 2-3mm, sivkaste boje, manje vrsti od silikotinih voria TALK KOJI SADRI AZBEST - dovodi do obrazovanja azbestih telaaca i Difuzne interticijalne fibroze pri emu se retikulinska vlakna ire u svim pravcima i razaraju elatino tkivo alveola. upljine koje se javljaju kod veih fibroznih promena su ishemine prirode (endarteritis grana plune arterije) Fibrozne promene mogu zahvatiti i pleuru pri emu dolazi do fibroznih adhezija
IZVORI EKSPOZICIJE
Proizvodnja keramike, porcelana i vatrostalnih opeka Tekstilana industrija Industrija plastinih masa Industrija hartije Elektrotehnika
PATOGENEZA
Iako se smatra da ist kaolin ne moe da izazove pneumokoniozu opisani su i sluajevi iste kaolinoze kod radnika koji rade u farmacetskoj industriji. Pretpostavlja se da kaolin u sprezi sa aluminijum fosfatom ima antigena svojstva ime se moe objasniti nastanak iste kaolinske pneumokonioze Pneumokonioza kod radnika u industriji keramike i porcelana su posledica dejstva SiO2 koji se nalazi kao primesa u glini. Kod kaolinoze plua su neto tvra sa difuznom fibrozom u gornjim renjevima i retkim nodularnim formacijama sivkaste boje (ne tako vrsti kao kod silikoze). U centru nodularnih formacija moe doi do nekroze kao posledica ishemije (endarteritisa grana plune arterije). Ponekad se nalaze i masivne pleuralne adhezije
KLINIKA SLIKA
Dispneja pri napou Bol u grudima Kaalj sa ili bez iskaljavanja Klinika slika slina azbestozi - Kod difuzne intersticijalne fibroze Nejasna klinika slika - Kod promenama granulomatoznog tipa.
KOMPLIKACIJE
Bronhiektazije Tuberkuloza Karcinom plua
RADIOLOKI NALAZ
Pojaan i deformisan pluni crte u srednjim i donjim plunim poljima Sitne mrljaste senke veliine 2-3 mm Ponekad pseudotumori (kod prisustva kaolina i cinka u talku) Pleuralna zadebljanja, plake i kalcifikacije Plune kalcifikacije (kod prisustva Ca u talku) - U obliku senki zvezdastog izgleda, prenika do 1mm
KLINIKA SLIKA
Dispneja pri naporu Bol u grudima Kaalj sa ili bez iskaljavanja.
KOMPLIKACIJE
Bronhiektazije Tuberkuloza Karcinom plua
PLUNA FUNKCIJA
U poetku ouvana, a opstruktivno-restriktivni restriktivni). kasnije se javljaju poremeaji (ee
RADIOLOKI NALAZ
PRI MANJEM PROCENTU SiO2 U RUDI
LEENJE
174
mikronodularna
PLUNA FUNKCIJA
U poetku ouvana, a opstruktivno-restriktivni restriktivni). kasnije se javljaju poremeaji (ee
Pigmentacija je intenzivnija, makule su vee i brojnije i okruene fibrozom. Vremenom se formira jedan ili vie veih voria prenika 2-3 cm (pseudotumori), iju kapsulu ine gruba hijelinizovana kolagenska vlakna poreana u snopove ili nepravilno. Izmeu kolagenskih vlakana nalaze se nakupine ugljenih estica i ostaci makrofaga, a u centralnim delovima moe doi do kolikvacione nekroze (tuberkulozne ili ishemine prirode). Gubitak elastinih vlakana izaziva pojavu centolobularnog emfizema u donjim delovima plua koji pluima daje saast izgled. Fibrozne promene zahvataju i plune arterije i vene pri emu nastaje njihova obliteracija, pluna hipertenzija i cor-pulmonale. Bolest se moe zavriti i letalno. Promene su obino asimetrine i zahvataju najee gornje delove plua Razlog prelaska jednostavne pneumokonioze u masivnu fibrozu nije poznat.
KLINIKA SLIKA
PROSTA PNEUMOKONIOZA - Protie bez izraenih subjektivnih tegoba. PROGRESIVNA MASIVNA FIBROZA - Javlja se: - Dispneja i cijanoza - Produktivni kaalj (crnkast sadraja) - Bol u grudima - Restriktivno opstruktivni tip poremeaja ventilacije plua - Pluna hipertenzija - Znaci hroninog plunog srca
PATOGENEZA
Nije dovoljno poznata, smatra se da imunoloki mehanizmi imaju najznaajniju ulogu u nastanku. estice praine uglja aktiviraju alveolarne makrofage, koji oslobaaju razne medijatore, pri tom se oslobaaju H2O2 i drugi slobodni radikali, to remeti oksidoreduktivne procese u elijama tkiva.Slobodni radikali su izgleda odgovorni za inflamatorne promene u malim disajnim putevima.
RADIOLOKI NALAZ
PROSTA PNEUMOKONIOZA Pojaan i deformisan pluni crte. Retka mrljasta, simetrina, okruglasta zasenenja veliine 1-5 mm u gornjim delovima plua PROGRESIVNA MASIVNA FIBROZA Jedna ili vie zasenenja, veliine 2-3 cm (pseudotumori) obino u u gornjim delovima plua. Donja pluna polja su upadljivo transparentna (emfizem). Brojne adhezije na pleuri
OBLICI
JEDNOSTAVNA (PROSTA) PNEUMOKONIOZA
Makroskopski se zapaa fokalna crna pigmentacija plua razdvojena velikim poljima nezahvaenog parenhima. Fokalne pigmentacije su u vidu okruglih crnih mrlja prenika 1-5 mm koje se nazivaju makule, a koje predstavljaju akumulaciju makrofaga natovarenih esticama uglja. Moe se javiti i neznatna fibrozna reakcija. Dilatirane respiratorne bronhiole zajedno sa alveolama mogu stvoriti venac centroacinusnog emfizema oko makule. Ove promene su simetrino rasporeene u oba pluna krila sa predilekcijom u gornjim segmentima. Bolest sporo napreduje i progresija se zaustavlja prestankom ekspozicije prini.
175
delom bivaju fagocitovane od strane makrofaga i transportovane limfnim sudovima u regionalne limfne lezde, a manjim delom se taloe u pluima ali ne izazivaju fibrozu.
Intenzivne mrljaste senke veliine do 5 mm difuzno rasejane Pleuralne adhezije, pleuroperikardne adhezijie i Festoni na bazalnoj pleuri
IZVORI EKSPOZICIJE
Javlja kod elektrovarioca, polirera, gravera, livaca i dr.
KOMPLIKACIJE
Tuberkuloza Karcinom plua
KLINIKA SLIKA
Oboljenje se manifestuje blagim simptomima i benignim tokom. klinikim
RADIOLOKI NALAZ
Diskretna zasenenja veliine 1-3 mm koja se povlae po prestanku ekspozicije.
SIDERO-SILIKOZA
Siderosilikoza je fibrozirajua pneumokonioza koja nastaje inhalacijom praine gvoa koja u sebi sadri SiO2. Stepen fibroze zavisi od sadraja SiO2 u praini, koji ima primarno dejstvo na nastanak fibroze, a sama praina gvoa dovodi do dodatnih promena ime nastaje modifikovana sideroza.
IZVORI EKSPOZICIJE
Radnici koji rade na kopanju i obradi boksita U industriji boje Pri ienju alumijumovih odlivaka Pri pravljenju posua i legura.
ETIOPATOGENEZA
Nije do kraja poznata. estice aluminijuma se fagocitiraju od strane alveolarnih makrofaga i prodiru u pluno tkivo izazivajui fibrozu plua. Smatra se da je oboljenje posledica mehanikog nadraaja estica praine i hemijskog dejstva aluminijuma na tkivne belanevine. Aluminijum u kombinaciji sa tkivnim belanevinama moe delovati antigeno to moe pokrenuti fibrozni proces u pluima. Najvea koncentracija estica praine se nalazi u hilarnom podruju, manje u apikalnom delu, a pri bazama samo u tragu.
IZVORI EKSPOZICIJE
Javlja se kod brusaa, rudara u rudnicima gvoa, u livnicama, valjaonicama, elianama itd.
PATOMORFOLOKE PROMENE
Kod siderosilikoze se mogu nai tri oblika patomorfolokih promena: Difuzni oblik - Minimalna, ali generalizovana fibroza (mahom u centralnim delovima plua), sa pojavom centrolobularnog emfizema oko prainskih fokusa. Nodularni oblik - Fibrozni vorii veliine do 1 cm u gornjim delovima plua ponekad razmekani u sredini. esto su prisutne i plune adhezije. Masivna fibroza - Zahvata gornje lobuse, sa difuznim adhezijama. Ovaj deo plua dobija ravo braon boju i prekriven je vrstim crvenim masama fibroznog tkiva. Ponekad moe doi do kolikvacije u fibroznom tkivu (tuberkulozne ili ishemine prirode), nastajanja bronhiektazija, emfizema i Caplua. Limfni nodusi u hilusu su uveani i proarani cigla-crvenim i crnim fibroznim tkivom (vorii). Histoloki izmeu vrtlono postavljenih kolagenih snopova vide se estice hematita i SiO2, a na krvnim sudovima prisutan je obliterantni endarteritis.
PATOMORFOLOKE PROMENE
MAKROSKOPSKI Intersticijalna fibroza Pleuralne adhezije MIKROSKOPSKI Proliferacija vezivnog tkiva u interlobularnim septama Dinovske elije sa kristalima holesterola
KLINIKA SLIKA
Subjektivne tegobe se obino javljaju posle 10 i vie godina ekspozicije, ali se mogu javiti i posle veoma kratke ekspozicije od 3 meseca. Progresivna dispneja Cijanoza - kasnije
KLINIKA SLIKA
Dispneja Kaalj sa iskaljavanjem
RADIOLOKI NALAZ
Pojaan i deformisan pluni crte Sitna nodularna zasenenja u srednjim i gornjim plunim poljima Festoni na dijafragmalnoj pleuri
RADIOLOKI NALAZ
Pojaan pluni crte
176
Patoloki proces izazvan hromom moe meutim zahvatiti i pluni intersticijum to se manifestuje pojavom difuzne hromne fibroze. Patomorfoloke promene karakterie pojava distrofije elija i deskvamacija epitela sluzokoe, atrofine i hetreotrofine promene muskulature, hipersekrecija i skleroza plunih arterija. Ponekad dolazi i do metaplazije na sluzokoi krupnih bronhiola, a kao komplikacija se javlja karcinom bronha.
IZVORI EKSPOZICIJE
Radnici na dobijanju i mlevenju barita Hemijska industrija Industrija boja Industrija plastinih masa
ETIOPATOGENEZA
Inhalirane estice braijuma fagocitiraju makrofagi i unose u plua gde izazivaju blagu intersticijalnu fibrozu. Stepen fibroze zavisi pre svega od sadraja SiO2 u baritnoj praini.
ETIOPATOGENEZA
Ovi metali deluju pre svega iritativno na sluzokou RES-a i dovode do razvoja hroninog bronhitisa. da bi kasnije kod due ekspozicije u pluima dolo i do nastanka fibroznih promena. Razvija se difuzna intersticijalna fibroza sa zadebljanjem intraalveolarnih pregrada i prisustvom gigantskih elija u alveolama i bronhiolama. Moe doi i do metaplazije alveolarnog epitela. U fibroznim lezijama mogu se nai vee koliine estica tvrdih metala. Nain nastanka fibroze nije poznat, a pretpostavlja se da je imunoloki posredovan.
KLINIKA SLIKA
Simptomi laringitisa, emfizema. traheitisa, bronhitisa i
RADIOLOKI NALAZ
Mikronodularne i nodularne senke lokalizovane najvie u srednjim plunim poljima. Znaci emfizema (poveana prozranost) u donjim delovima plua.
KLINIKA SLIKA
Bronhijalni iritativni sindrom sa slikom hroninog bronhitisa (u poetku). Simptomi difuzne fibroze (kasnije). Karakteristina je ireverzibilnost i progresivnost tegoba. Vremenom dolazi do pogoranja opteg stanja i respiratorne insuficijencije. Opisani su i smrtni sluajevi
RADIOLOKI NALAZ
U iritativnom stadijumu Normalan nalaz. U stadijumu fibroze Retikulonodularna zasenenja obostrano, vie bazalno i perihilarno. Hilusi proireni, kompaktni i nejasno ogranieni.
177
profesionalno izloen raznim vrstama vetakih vlakana. Do ekspozicije radnika moe doi: U proizvodnji i preradi vetakih vlakana U izradi tekstila, produkciji gurtni i konica U proizvodnji vodootpornih i termoizolacionih materijala itd.
BIOLOKO DEJSTVO
Do danas nisu opisane posebne patohistoloke promene odnosno specifine klinike manifestacije koje se javljaju kao posledica ekspozicije vetakim vlaknima. Neka eksperimentalna istraivanja pokazala su da se u pluima eksperimentalnih ivotinja posle inhalacije raznih mineralnih vlakana javljaju fibrozne promene sline onim kod azbestoze, ali je fibrozni odgovor znatno slabiji. Uneta pak direktno (intratorakalno, intrapleuralno ili intraperitonealno), ova vlakna izazvala su kod eksperimentalne ivotinje ne samo fibrozu ve i karcinom plua i mezoteliom.
Za dobijanje raznih legura sa bakrom, elikom, aluminijumom U mainogradnji U automobilskoj, avionskoj i kosmikoj industriji - izrada motora, reaktora, opruga, leita i konica. U elektronici - za izradu raznih delova elektroureaja i keramikih aplikacija. U nuklearnim reaktorima - mea se sa uranijumom ime se smanjuje izlazak neutrona U vojnoj industriji - U proizvodnji nukleranog oruija i sistema za navoenje U izradi rendgenskih i laserskih cevi U izradi flurescentnih sijalica i neonskih lampi Za izradu elektroda za zavarivanje.
ETIOPATOGENEZA
Berlijum se u organizam unosi najee inhalacijom i pokazuje viestruko bioloko dejstvo (toksino, alergogeno, fibrogeno i kancerogeno). Dovodi do oteenja raznih organa i sistema - Plua - Zapaljenjske i fibrozne promene - Jetre - Degeneracija i nekroza hepatocita - Koe - Dermatitis, ulkus i granulomi u koi - Oka - Konjuktivitis, Blefaritis - Kore nadbubrega - Hematopoeznog sistema - Pojava anemije - Kosti - Osteoskleroza kostiju karlice Pretpostavlja se da je mehanizam toksinog delovanja berilijuma alergogene prirode, emu idu u prilog i pozitivni koni testovi na ovaj metal po tipu kasne preosetljivosti. Smatra se da se vezivanjem berilijuma za tkivne proteine stvaraju antigeni koji pokreu imunoloku reakciju pri emu nastaje autoagresija i oteenje plua i drugih tikva i organa. Razvoj bolesti u mnogome zavisi i od individualne osetljivosti na berilijum (samo kod 2 % izloenih radnika razvija se pluna reakcija). Zapaeno je da se pluna fibroza ee razvija kod onih koji su ponovno eksponovani berilijumu posle izvesnog perioda prekida ekspozicije.
PATOMORFOLOKE PROMENE
AKUTNA BERILIOZA
Nastaje pri udisanju velikih koncentracija dima berilijuma oksida. Proces poinje kao akutni pneumonitis - Septalni zidovi su infiltrirani neutrofilima, dok su alveole isopunjene fibrinom, neutrofilima, Er i makrofagima. Aveolarni epitel otie, a u lumenu alveola se pojavljuju limfociti. Makroskopski se zapaa kongestija i edem plua. Kasnije dolazi do organizacije alveolarnog eksudata uz razvoj septalne fibroze bez stvaranja granuloma.
BERILIOZA
Berilioza je oboljenje plua izazvano inhalacijom para i praina berilijuma.
IZVORI EKSPOZICIJE
Berilijum se dobija se iz rude berila koja sadri 1013% berilijum oksida. Ima iroku primenu:
178
HRONINA BERILIOZA
Najpre se javlja intersticijalna a zatim konfluentna fibroza sa stvaranjem granuloma. Granulome ine kolekcije epitelnih elija okruene limfocitima i dinovskim Langerhansovim elijama oko kojih su laminarno istaloena kolagena vlakna. Kolageno tkivo vremenom postaje sve gue uz isezavanje eliskih elementa. Kasnije granulomi fibroziraju (oiljci) pa se dobija slika generalizovane fibroze sa obliteracijom alveola. Unutar granulomima najee ne dolazi do kazezne nekroze. Slini granulomi i fibrotina reakcija javlja se i u traheobronhijalnim i hilarnim limfnim lezdama. Makroskopski na povrini preseka plua zapaaju se u poetku mala ograniena sivo-beliasta polja (fibrinski noduli) koja se uzajamno povezuju tako da se fibroza neravnomerno poveava. U fibroznim poljima nalaze se bronhiektatine upljine to daje sliku saastih plua. U kasnijoj fazi bolesti usled raznoenja berlijuma iz primarnog arita granulomatozne promene se mogu javiti i u jetri, slezini, bubrezima, koi, skeletnim miiima i ekstratorakalnim limfnim lezdama.
Radioloki nalaz
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Silikoza Tuberkuloza Sarkoidoza
HRONINI BRONHITIS
Hronini bronhitis je oboljenje koje se karakterie hroninim porastom bronhijalne sekrecije to uzrokuje kaalj sa iskaljavanjem koje traje bar tri meseca u godini, najmanje dve uzastopne godine. Klasifikacija hroninog bronhitisa izvrena je na osnovu prisustva ili odsustva infekcije i opstrukcije na:
KLINIKA SLIKA
AKUTNA BERILIOZA
Akutni konjuktivitis i traheobronhitis - U poetku Kaalj, dispneja, poviena T i opta slabost - Kasnije Ovaj oblik berilioze obino traje 10-60 dana i laki oblici se povlae bez rezidua. Ponekad moe doi do akutne respiratorne insuficijencije sa letalnim ishodom.
BRONCHITIS
CHRONICA
SIMPLEX
HRONINA BERILIOZA
Kaalj i Dispneja Brzo zamaranje Gubitak teine Opta slabost
RADIOLOKA SLIKA
AKUTNA BERILIOZA
Slika bronhopneumonije ili lobarne pneumonije.
EMFIZEM
Emfizem je destruktivno, trajno, prekomerno poveanje alveolarnih vazdunih prostora distalno od terminalnih bronhiola sa razaranjem alveolarnih zidova i kapilara i bez vidljive fibroze.
HRONINA BERILIZOZA
Gusto posejane senke veliine do 1,5 mm, nejasno ograniene u srednjim i donjim plunim poljima. Pojaan i deformisan pluni crte sa neto irim i kompaktnim senkama Kasnije.
DIJAGNOZA
Radna anamneza Klinika slika
ETIOLOGIJA
179
Nastanak HOBP odnosno bronhoopstrukcije kao zajednike karakteristike jo uvek nije dovoljno razjanjen. Faktori rizika se mogu podeliti na:
SPOLJANJI FAKTORI
- Duvanski dim, infekcije, praina, zagaenost ivotne i radne sredine
UNUTRANJI FAKTORI
-Uroene ili steene predispozicije organizma, npr. -Nedostatak Alfa 1 inhibitora proteaze koji dovodi do poremeaja odnosa proteaza i antiproteaza.
PATOMORFOLOKE PROMENE
Hiperplazija i hipertrofija mukoznih i peharastih elija Poremeen je odnos izmeu seroznih i mukoznih lezda u korist mukoznih Odvodni kanali bronhijalnih lezda su proireni i ispunjeni sluznim epovima Uvean je broj peharastih elija uz redukciju cilindrinih elija Dolazi do obliteracije i suenja disajnih puteva Kod dugotrajnog hroninog bronhitisa moe doi do Isezavanja bronhijalnih lezda i Metaplazije pokrovnog epitela Poveanja debljine miinog sloja u zidovima disajnih puteva Fibroze, Endarteritisa i Peribronhitisa Prelaska zapaljenja u okolno tkivo
nastaje respiratorna acidoza Ovako nastala acidoza se metaboliki potpuno koriguje pa je pH u krvi normalan. U terminalnoj fazi bolesti nastaje respiratorna i metabolika dekompenzacija sa poremeajem gasne razmene koja je do te mere izraena da krv ne moe da obezbedi tkivima dovoljnu koliinu O2 pa dolazi do promene pH vrednosti i metabolike acidoze. Emfizem plua, takoe, dovodi do poremeaja plune funkcije i to iz vie razloga: Usled smanjenja elastinog veziva plua - dolazi do suenja lumena bronhiola, ime se poveanja ukupni otpor strujanju vazduha u disajnim putevima. Usled spajanja alveola i respiratornih bronhiola u vee prostore - atmosferski vazduh dospeva na veu udaljenost od zida alveola nego to je normalno to znatno oteava difuziju kiseonika kroz alveokapilarnu membranu i dovodi do nastanka hipoksemije u arteriskoj krvi. Redukcija kapilarne mree u zidovima alveola, takoe smanjuje difuziju kiseonika u arterisku krv, ali i eliminaciju CO2 preko plua pa pored hipoksemije nastaje i hiperkapnija. Kao kompenzatorni mehanizam dolazi do poveanja plunih volumena i poveanja inspiratornog protoka, to zahteva porast aktivnosti respiratornih miia.
KLINIKA SLIKA
Dispneja - razvija se postepeno tokom vie godina. Moe se javiti samo pri naporu (emfizem). Kaalj sa iskaljavanjem - obino ujutru i zimi, esto praeni svirnjem u grudima. Disanje kroz stisnuta usta Uvlaenje interkostalnih prostora, supraklavikularnih jama i juguluma u inspirijumu Bavast, slabo pokretljiv grudni ko Nabrekle vv. jugularis u ekspirijumu Bolesnici sa emfizemom su mravi, bledorumeni, najee sede i koriste pomonu muskulaturu Centralna cijanoza i poliglobulini facijes - u zavrnoj fazi bolesti.
KOD EMFIZEMA
Panacinusni emfizem - Kod ovog oblika emfizema svi delovi acinusa su razoreni, tako da na kraju ostaje ipkasta mrea potpornog tkiva. Promene su najvee u donjim i prednjim delovima plua. Centroacinusni emfizem - Kod ovog oblika emfizema razoreni su proksimalni i sredinji delovi acinusa, dok okolne alveole ostaju neoteene.
PATOFIZIOLOKE PROMENE
U poetnoj fazi HOBP javljaju se poetni poremeaji distribucije vazduha u pluima i laka hiperinflacija plunog parenhima. Sa napredovanjem bolesti smanjuje se ekspiratorni protok vazduha. U odmakloj fazi zbog neravnomerne ventilacije razliitih alveola javlja se poremeaj distribucije ventilacije plua, to dovodi do poremeaja odnosa ventilacije i perfuzije (V/Q). Kao posledica izmene ovog odnosa dolazi do poremeaja razmene gasova tj. do respiratorne insuficijencije. U cilju korekcije odnosa V/Q dolazi do hiperventilacije. Meutim, vremenom hiperventilacija postaje nedovoljna za korekciju V/Q to dovodi do pada ppO2 i poveanja ppCO2 i
AUSKULTATORNI NALAZ
Disajni um je oslabljen Produen EX i Rano IN pucketanje Visokotonski i niskotonski zviduci - ukazuje na opstrukciju Oslabljeni srani tonovi - pri tekom obliku HOBP.
RADIOLOKI NALAZ
Na emfizem ukazuju: Znaci hiperinflacije plua - Uveana visina plua i irina meurebarnih prostora, sputen i zaravnjen
180
svod hemidijafragme, poveana dubina retrosternalnog prostora na profilnom snimku. Redukcija sudovne are u spoljnoj 1/3 ili 1/2 plua na 1-1,5 cm od lateralnog zida toraksa Pojava bula.
Oksigenoterapija Nadoknada alfa1 antitripsina Nemedikamentozno Edukacija bolesnika i njegove porodice Psihoterapija sa vebama za relaksaciju Fizikalna terapija Balneoklimatoterapija Hirurko Lobektomija Transplatacija plua
FARMAKODINAMSKI TESTOVI
BRONHODILATACIONI TESTOVI
- Sprovode se u cilju ispitivanja reverzibilnosti bronhoopstrukcije.
BRONHOPROVOKACIONI TESTOVI
- Sprovode se u cilju ispitivanja hipereaktivnosti traheobronhijalnog stabla na odreene faktore iz unutranje i spoljanje sredine. - Primenjuje se u sluaju kada je rezultat bronhodilatacionog testa negativan, spirometrijski nalaz normalan, a pacijent ima karakteristine simptome dispneje.
LEENJE
Medikamentozno Bronhodilatatori Mukolitici Kortikosteroidi Antibiotici Sekretolitici Ekspektoransi
ASTMA
Astma je hronino oboljenje diasajnih puteva koje se karakterie: Hroninim zapaljenjem u svim strukturama bronhijalnog stabla Hiperreaktivnou traheo-bronhijalnog stabla (uroena ili steena)
181
Reverzibilnom generalizovanom bronhoopstrukcijom promenjivog intenziteta. Bolest se ispoljava: Napadima guenja Sviranjem u grudima i Kaljem
II - STEENA HIPERREAKTIVNOST
- se javlja usled: Pojaanog oslobaanju medijatora prilikom zapaljenja Poremeaja ravnotee izmeu alfa i beta adrenergikih receptora u korist ovih prvih Poremeaja funkcije NeadrenergikogNeholinergikog sistema Smatra se da uzronici zapaljenja stimuliu mastocite u bronhijalnoj sluzokoi iz kojih se prekomerno oslobaaju medijatori (histamin, leukotreini i dr.) koji deluju viestruko: Izazivaju spazam bronhijalne muskulature direktno ili preko vagusa Poveavaju luenje sluznih lezda sa stvaranjem sluzni epova u lumenu bronha Poveavaju propustljivost postkapilarnih venula to dovodi do stvaranja edema bronhijalne sluzokoe. Smanjenje prenika disajnih puteva (bronhoopstrukcija) nastaje dakle usled: Spazma i hipertrofije glatkih miia u zidu disajnih puteva Prisustva sekreta u lumenu disajnih puteva i Edema sluzokoe disajnih puteva U toku zapaljenjskog procesa u submukozi i mukozi nalaze se elije imunoloke reakcije sa prevagom eozinofila, Mastocita i Ig. Vremenom dolazi do aktiviranja fibroblasta u sluzokoi disajnih puteva to dovodo do fibroze, deformacije i ireverzibilne bronhijalne opstrukcije. Ove promene dovode do smanjenja strujanja vazduha kroz disajne cevi i poveanja otpora u njima. Usled poremeaja alveolarne ventilacije i perfuzije esto dolazi do poremeaja parcijalnih pritisaka respiratornih gasova i acidobaznog stanja u arteriskoj krvi (hipoksemije, a kasnije i hiperkapnije).
ETIOPATOGENEZA
Bronhokonstrikcija kod astme moe da se javi usled delovanja brojnih alergena ili iritanasa:
I - ALERGENI - Polen
- Proteini ivotinja - Dermatophagoides
II - MEDIJATORI - Histamin
- Leukotrein - Prostaglandini - Adenozin
PODELA ASTME
I -ALERGISKA ASTMA (Ekstrinzika) UROENA (Atopijska)
Javlja se u detinjstvu i genetski je uslovljena (poremeaj funkcije gena vezanog za 11 hromozom). Kod obolelih rano nakon kontakta sa alergenima dolazi do senzibilizacije anafilaktikog tipa (Imunoloka reakcija tip I) i stvaranja antitela iz grupe IgE. Kod 2-3% bolesnika umesto IgE stvaraju se antitela iz grupe IgG - Imunoloka reakcija tip III Veoma retko moe da postoji istovremo imunoloka reakcija Tip I i Tip III tzv. dvojna astma.
182
STEENA (Neatopijska)
Javlja se nakon senzibilizacije najee na inhalacione alergene u bilo kom ivotnom dobu. Radi se o meovitom tipu senzibilizacije - Imunoloka reakcija Tip I i Tip III.
STEPENOVANJE ASTME PREMA TEINI KLINIKE SLIKE Stepen teine Klinika slika pre terapije
- Dnevni simptomi do 2 puta nedeljno - Noni simptomi do 2 puta meseno - Bez simptoma izmeu napada - Dnevni simptomi ei od 2 puta nedeljno - Noni simptomi ei od 2 puta meseno - Simptomi utiu na fiziku aktivnost i spavanje - Stalni simptomi - Uestali noni napadi - Ograniena fizika aktivnost
Pluna funkcija
PEF ili FEV1 vei od 80% norme PEF varira manje od 20% PEF normalan posle bronhodilatatora
Laka astma
KLINIKA SLIKA
Asmatini napadi variraju u intenzitetu bronhokonstrikcije od blagih i kratkotrajnih do tekih koji traju satima i danima. Napadi mogu biti svakodnevni ili retki (1-2 puta godinje), ei su nou i pred zoru. Klasini simptomi i znaci napada su Guenje Sviranje u grudima Kaalj - u poetku suv kasnije produktivan Pri teem napadu dolazi do Angaovanje pomone RES-muskulature Cijanoze Nabrekle vene na vratu Perkutorno - Sonornost Auskultatorno - Visokotonski zviduci
Teka astma
PROGNOZA Kod oko 25 % obolele dece dolazi do potpune remisije simptoma u adolescentnom dobu. Kod oko 20% odraslih dolazi spontano do kraih ili duih remisija. Kod oko 40% odraslih asmatini napadi sa starenjem postaju rei i slabiji. Oko 1% umire u produenom napadu. LEENJE Bronhodilatatori (Beta 2 agonisti, teofilinski preparati) Kortikosteroidi Dinatrijumhromoglikat Nedohromisodijum Antibiotici - kod infekcije Hidratacija Specifina hiposenzibilizacija Oksigenoterapija
183
PROFESIONALNA ASTMA
Profesionalna astma je oboljenje uzrokovano agensima iz radne sredine koji dovode do asmatinih znakova i simptoma, bilo zato to je konc. agenasa visoka ili zato to je reakcija radnika na njih pojaana Prevalenca oboljenja je 3-20%, a oko 15% svih asmatiara povezuje svoju bolest sa radnim mestom. ETIOPATOGENEZA Vie od 200 razliitih materija sa radnog mesta mogu prouzrokovati asmatine napade. Delimo ih na:
Hemijske materije velike molekulske mase ee se ponaaju kao alergeni i dovode do alergijske astme. Hemijske materije male molekulske mase u veim koncentracijama deluju kao iritansi i uzrokuju inflamatornu bronhokonstrikciju ili sindrom poremeene reaktivnosti disajnih puteva (RADS).
2. Lekovi
- Penicilin - Cefalospini - Fenilglicin - Metildopa - Salbutamol - Tetraciklin - Sulfonamidi
3. Materijali
za sastavljanje i lemljenje
-Etanolamin -Kolofonijum
4. Diizocijanati
-Toluendiizocijanat - DifenilMetandiizocijanat -Naftalendiizocijanat
FARMAKOLOKA ASTMA
PROFESIONALNA
Javlja se pri ekspoziciji pamuku, konoplji, lanu, peninom branu i dr. Ove materije deluju dvojako, sa jedne strane akiviraju mastocite anafilaktikim putem, a sa druge aktiviraju sistem komplementa.
5. Boje
- Antrahinon - Karmin - Parafenildiamin
6. Anhidridi
- Ftalni - Trimetilni
7. Praine drveta
- Mahagoni - Hrast - Topola
8. Raznovrsne hemikalije
- Formaldehid - Etilendiamin - Etilenoksid - Organofosforni insekticidi
RIZINE PROFESIJE
184
Sindrom reaktivne disfunkcije disajnih puteva (RADS) Refleksna bronhokonstrikcija Farmakoloka bronhokonstrikcija. Imajui ovo u vidu moe se razumeti zato akutna ekspozicija visokim dozama odreenim industrijskim iritansima moe provocirati RADS sa jedne strane, dok hronina ekspozicija niskim dozama moe indukovati imunoloku ili farmakoloku profesinalnu astmu sa druge strane
1 dan. - Karakteristina je za farmakoloki oblik astme. DVOJAKA REAKCIJA - Prvo se javlja rana reakcija, a nakon 4-6 sati i kasna reakcija. - Najea je kod alergiske astme, ali je mogua i kod zapaljenjske.
DIJAGNOZA
ANAMNEZA - Iscrpna radna anamneza sa hronolokim pregledom poslova i faktora ekspozicije u toku ukupnog radnog staa do trenutka pregleda bolesnika je neophodna kako bi se moglo utvrditi vreme prve izloenosti materijama i uslovima koji ne moraju biti odmah uoljivi, a uzroni su faktori simptoma zbog kojih se obraa. - Lina i porodina anamneza (alergiske bolesti u detinjstvu i u porodici), Anamneza bolesti. KLINIKA SLIKA - Verifikacija asmatinih napada na radnom mestu ili 4-8 sati po zavretku rada od neprocenjivog je dijagnostikog znaaja, posebno ako je to u vie navrata potvreno. SPIROMETRIJA - Pad vrednosti PEF ili FEV1 za preko 15% u toku radnog vremena se smatra znaajnim pokazateljem uticaja profesionalne ekspozicije. Medjutim, vrlo esto je teko obaviti potrebna merenja rano ujutru pre posla ili kasno uvee posle posla. - Negativan rezultat ovakvog merenja ne bi trebalo da iskljui postojanje profesionalne asthma. PEAK-FLOW METAR - Radnik meri PEF svaka 2 sata od budjenja do odlaska na spavanje jednu nedelju kada je na radnom mestu, dve nedelje kada je na bolovanju i ponovo dve nedelje kada je na poslu. Ako se ustanovljeno smanjenje PEF-a poklapa sa radnom nedeljom ili poboljanje u dane bez ekspozicije u vie od 75% merenja, dijagnostikujemo profesionalnu astmu. BRONHODILATACIONI TESTOVI - Pozitivan nalaz ukazuje na reverzibilnost bronhoopstrukcije i ide u prilog astmi BRONHOPROVOKACIONI TESTOVI Nespecifini - Pozitivan nalaz potvruje hiperreaktivnost disajnih puteva to ide u prilog astmi ali se moe javiti i kod drugih oboljenja. Specifini - Rade se sa prepratima spremljenih od materjala sa radnog mesta za koje postoji sumnja da su uzronici asmatinih napada. Pozitivan rezultat predstavlja najznaajniji podatak u dijagnostici profesionalne astme. IMUNOLOKI KONI TESTOVI - Obuhvataju kone testove sa standardnim inhalacionim alergenima i materijalom sa radnog mesta. - Imaju znaaja u sluaju alergiske profesionalne astme MERENJE SPECIFINIH IgE i IgG U SERUMU
PATOGENEZA
Taan mehanizam nastanka profesionalne astme jo uvek nije u potpunosti jasan. Alergija zahvata samo deo radnike populacije eksponovane istim profesionalnim noksama. Zato se pri ekspoziciji istim noksam kod nekih radnikai pojavljuje ovo oboljenje a kod drugih ne, nije poznato. Antigenska specifinost i intenzitet imunoreakcije su izmeu ostalog i pod genskom kontrolom jedinke. Jo uvek meutim nisu poznati geni koji reguliu selektivan odgovor disajnih puteva na alergene. U osnovi su tri poremeaja: Inflamacija Hipereaktivnost Reverzibilna opstrukcija disajnih puteva Stalna inflamacije nakon vie godina dovodi do: Hipertrofije glatkih miia Hiperplazije epitela Proliferacije fibroblasta Pojave kolagenskih vlakana Rezultat ovih promena jeste pojava ireverzibilne opstrukcije disajne cevi.
KLINIKA SLIKA
Simptomi i znaci profesionalne astme isti su kao i kod neprofesionalne (guenje, sviranje, kaalj). Specifinost u klinikoj slici jeste vremenska i prostorna povezanost simptoma i znakova sa ekspozicijom na radnom mestu. Opstrukcija u disajnim putevima varira u intenzitetu i esto je kompetno reverzibilna po prestanku ekspozicije. Karakteristike asmatinih napada zavisi od tipa astme i koncentracije nokse u radnoj sredini.
185
- IgE antitela analizirana RAST ili ELISA testom, mogu potvrditi izlaganja nekim alergenima. INFLAMATORNI MEDIJATORI U KRVI - Najvie se govori o korelaciji nalaza Eozinofila sa teinom oboljenja. PREGLED SPUTUMA I BRONHOALVEOLARNOG LAVATA - Reprezentuje dobro eozinofile mada su ovi nalazi suvie varijabilni. BIOPSIJA PLUA - Najvalidnija ali agresivna metoda za procenu inflamacije kod astme.
materijama koje izazivaju iritativno dejstvo na disajne puteve (dokaz o ekspoziciji). Pozitivan nespecifini bronhoprovokacioni test, a negativan test sa fiziolokim rastvorom. Pozitivan test ekspozicije na radnom mestu Spirometrijski test pokazuje smanjenje FEV1 u toku radne smene za 20% i vie u odnosu na vrednosti FEV1 na poetku smene - potvren najmanje 3 puta U sluaju kada je izvoenje bronhoprovokacionih testova kontraindikovano (FEV1<50%) kao kriterijum se prihvataju pozitivni imunoloki testovi (nalaz specifinog IgE ili IgG4 antitela na materijale s radnog mesta).
LEENJE
Prekid dalje ekspozicije. Principi leenja kao i kod neprofesionalne astme.
KLASIFIKACIJA
Iako postoji mnogo razliitih antigena sposobnih da izazovu AB osnovni kliniki i patoloki nalazi su slini bez obzira na prirodu inhalirane praine. U zavisnosti od vrste antigena, najee se sreu Farmerska plua, Plua odgajivaa ptica i Ventilacioni pneumonitis mada se sve ee pominje i pneumonitis izazvan niskomolekularnim jedinjenjima: Farmerska plua Bolest odgajivaa ptica Ventilacijoni pneumonitis Plua pivarskih radnika Plua umarskih radnika Plua peraa sira
186
Plua laboratoriskih radnika Plua radnika sa kafom Plua beraa peurki Plua lakirera porcelana Enzimska plua Mlinarska plua Krznarska plua Bagasoza Suberoza Sekvojoza Plua radnika sa epoksidnim smolama Plua radnika na mlevenju paprike
PATOGENEZA
Osnovu za nastanak oboljenja ini imunoloki proces uslovljen genskom predispozicijom osobe koja udie odgovarajui antigen. Genetska predispozicija odnosi se na postojanje uroenog defekta u funkciji makrofaga koji nedovoljno brzo obrauju i eliminiu tetne materije iz spoljne sredine. Ove materije se tako due zadravaju u disajnim putevima to dovodi do luenja i aktivacije citokina koji oteuju membranu alveola i bronhiola to omoguava prodor tetnih materija u unutranjost plunog parenhima. U plunom parenhimu ove materije dobijaju svojstva antigena i sreu se sa makrofagima koji ih priprema za kontakta sa T i B limfocitima. Osobe predisponirane za ovu vrstu oboljenja pored uroenog defekta u funkciji makrofaga imaju i uroeni funkcionalni defekt T-supresornih limfocita to dovodi do pojaane reakcije T-helper limfocita, koji preko Interleukina 3 dovode do oslobaanja vazoaktivnih medijatora iz mastocita ime se poveava propustljivost kapilara i omoguava prodor monocita iz cirkulacije u plua to dalje omoguava prelaz imunolokog u inflamatorni odgovor. Sa druge strane kontakt antigena sa B-limfocitima dovodi do stvaranja atitela koja se spajaju sa antigenima stavarjui imunokoplekse koji aktiviraju komplement to kao krajnji rezultat ima takoe nastanak inflamatorne reakcije. Trajno stvaranje imonokopleksa izaziva hroninu inflamaciju plunog parenhima. Nepuai ee obolevaju od puaa cigareta. Pretpostavlja se da je razlog smanjena prezentacija antigena T-helper limfocitima koja postoji kod puaa.
Sa makrofagima u alveolama i limfocitima u interalveolarnim pregradama. Intersticijalni pneumonitis i prisustvo granuloma - U kasnijim fazama bolesti Granulome ine dinovske elije zajedno sa makrofagima, monocitima i limfocitima. Intersticijalna fibroza i obliterativni bronhiolitis - U odmaklom stadijumu Karakteristian je nalaz brojnih limfocita rasejanih po fibrozno izmenjenom tkivu. Fibrozne promene su lokalizovane uglavnom u gornjim delovima plua uzrokujui smanjenje plua i cistine formacije.
KLINIKA SLIKA
I - AKUTNI OBLIK - Nastaje kod intenzivne izloenosti antigenu u kratkom vremenskom roku. Simptomi se javlja 4-6 sati nakon izlaganja i povlae unutar 24 sati po prekidu izlaganja. Javlja se: - Dispneje bez vizinga - Suv kalja - Groznica - Drhtavica - Malaksalost - Bolovi u miiima Auskultatorno - Normalan nalaz ili kasno INpucketanje i IN-kripanje pri bazama plua. II - SUBAKUTNI OBLIK - Nastaje pri duoj izloenosti manjoj koncentraciji antigena. Javlja se: - Kaalj i dispneja - Cijanoza i gubitak telesne teine - U teim sluajevima. III - HRONINI OBLIK - Nastaje kod kontinuiranog izlaganja malim koncentracijam antigena simptomima: - Postepnog pogoranja dispneje pri naporu - Kalja i cijanoze.
DIJAGNOZA
I - RTG PLUA Akutni oblik - Obostrano, mahom u donjim delovima plua vidi se - Difuzni alveolarni i intersticijalni inflamati sa multiplim, malim nejasno ogranienim voriima Hronini oblik - Difuzna nodularna ili retikulonodularna zasenenja na periferiji plunih polja - U poetku - Saasta plua sa kardiomegalijom - U odmakloj fazi Rtg-plua je potrebna na svakih 5 godina kod svih radnika koji su eksponovani organskoj praini. II - ISPITIVANJE PLUNE FUNKCIJE - Smanjenja FVC i FEV1 - 4-8 sati posle izlaganja antigenu.
PATOMORFOLOKE PROMENE
Osnovna karakteristika AB jeste GRANULOMSKA INFLAMATORNA REAKCIJA koja zahvata periferne bronhiole i alveole. Histoloka slika zavisi od stadijuma bolesti: Bronhiolitis i alveolitis (Muralni i luminalni) - U poetnom stadijumu.
187
- Restriktivni poremeaj ventilacije - U odmakloj fazi usled smanjenja elastinosti plua. III - LABORATORIJSKI NALAZ Poveana sedimentacija Hipergamaglobulinemija Povean titar IgG Normalan titar Ig-E IV - ISPITIVANJE IMUNOLOKOG STATUSA Poveana koncentracija serumskog IgG na poznati antigen - Znai potvrdu izloenosti tom antigenu, ali nije siguran dokaz da je taj antigen uzronik bolesti. Negativan nalaz ne iskljuuje Dg. Normalna koncetracija serumskog IgE - Alergijski odgovor nije posredovan IgE reakcijom Pozitivni koni testovi sa specifinim antigenom (ukoliko je mogue sainiti takve alergene) dobija se tipina Arthus-reakciju u roku od 4-8 sati. Pozitivan bronhoprovokacioni test sa specifinim antigenom - Simptmi i znaci AB se javljaji u vidu rane (ubrzo nakon inhalacije), kasne (4-6 sati nakon inhalacije) ili dualne reakcije. V - ANALIZA BRONHOALVEOLARNOG LAVATA Povean broj granulocita, mastocita i limfocita U poetku Ubrzo se broj granulocita i mastocita normalizuje, dok broj limfocita nastavlja da raste, pri emu dominiraju T-Supresorni limfociti. Odnos THelper i T-Supresorski limfociti se smanjuje ispod 1,0. VI - BIOPSIJA PLUA I PATOHISTOLOKA ANALIZA Nalaz mononukleranih elija i granulomske inflamatorne reakcije u bronhiolama i zidovima alveola.
termofilnih aktinomiceta koje se stvaraju u skladitima sena, slame ili itarica. Proces buanja i razvoja termofilnih aktinomiceta odvija se u uslovima poveane temperature koja se stvara kada se seno i drugi usevi uskladite pre nego to se dovoljno osue, naroito ako se skladitenje vri u zatvorenim i slabo provetrenim prostorijama. Ako se seno uskladiti sa sadrajem vode izmeu 30-50% temperatura u njemu moe vremenom da poraste i do 50-65OC to pogoduje razvoju termofilnih aktinomiceta. Do inhalacije spora ili micelijumskih fragmenata dolazi pri rukovanju ovakvim usevima. Prevalenca farmerskih plua zavisi od intenziteta lokalnih padavina odreenog podneblja i opremljenosti farmi za tu vrstu delatnosti. Bolest se uglavnoj javlja u hladnim i vlanim oblastima, kao i na farmama gde su ekonomske okolnosti takve da nema mogunosti za adekvatno suenje useva pre skladitenja, kao ni za zatitu uskladitenih useva od naknadnog kvaenja.
3. VENTILACIONI PNEUMONITIS
Ova forma AB opisana je kod boravka u prostorijama sa klima ureajima. Izazivai bolesti su termofilne aktinomicete koje se razvijaju u rezervoarima sistema za poveanje vlanosti vazduha, u kojima voda recirkulie pri temperaturi dovoljno visokoj da omogui razvoj ovih aktinomiceta. Ventilacioni pneumonitis ima sve karakteristike drugih formi AB. Ovo oboljenje treba razlikovati od Vlane groznice, koja je praena slinim simptomima, ali u ijoj osnovi stoji reakcija organizma na endotoksine bakterija iz hladnih rezervoara vode sistema za poveanje vlanosti vazduha.
PROGNOZA
Akutni i subakutni oblika - promene su reverzibilne te prekid ekspozicije u najveem broju sluajeva dovodi do povlaenja simptoma i potpunog izleenja. Kortikosteroidi ubrzavaju oporavak. Hronini oblik bolesti sa ireverzibilnim promenama nema povoljnu prognozu, ak i situacijama kada se prekine izlaganje uzronom antigenu, a zavisi od teine ovih promena.
188
KLINIKA SLIKA
Bisinoza se najee javlja posle ekspozicije od 10 i vie godina, mada ima primera da se poetni simptomi javljaju ve posle godinu dana izlaganja praini pamuka, lana, konoplja ili jute.
I - POETNI STADIJUM
Prvi kliniki simptomi javljaju se prvog radnog dana po povratku na posao posle nekog odsustvovanja (vikend, prazik, odmor), obino ponedeljkom i to pri kraju radnog vremena. Javlja se: - Stezanje u grudima - Dispneja - Suv kaalj - Neznatan porst T Ove tegobe prestaju 1-2 sata po povratku kui (ponedeljnika dispneja). Narednih dana intenzitet tegoba opada bez obzira na duinu i intenzitet ekspozicije. Ukoliko se u ovom stadijumu prekine dalja ekspozicija subjektivne smetnje prestaju ali ostaje poremeaj ventilacije plua opstruktivnog tipa.
II - ODMAKLI STADIJUM
Ako se ekspozicija praini nastavi bolest napreduje Klinika slika hroninog bronhitisa, astme i emfizema subjektivne tegobe traju i ostalim radnim danima nedelje postoji poremeaj ventilacije plua opstruktivnog tipa.
BISINOZA BLUA
Bisinoza plua predstavlja hronino oboljenje disajnih puteva nastalo inhalacijom estica pamuka, konoplje, lana i jute i to posle ekspozicije od deset i vie godina. Najee se javlja kod: beraa pamuka i radnika na preradi pamuka, radnika koji obavljaju ienje i demotiranje maina za preiavanje pamuka. Epidemiologija - Procenat obolelih radnika koji rade u tekstilnoj industriji je oko 30% zaposlenih, a kod radnika koji rade sa konopljem i do 50%.
STADIJUMI BOLESTI
Stepen 0 1/2 Stezanje u grudima Nema Povremeno Dispneja Nema
Samo prvog radnog dana u nedelji Samo prvog radnog dana u nedelji Svih radnih dana Svih radnih dana
ETIOPATOGENEZA
U osnovi patogenetskog mehanizma nastanka oboljenja je suenje lumena malih disajnih puteva, ali proces nije do kraja poznat. Dokazano je da u pamunoj praini postoji niz agenasa koji mogu izazvati suenje lumena sitnih disajnih puteva (faktori koji oslobaaju histamin iz plua). Favorizujui faktori su - duvanski dim i infekcija respiratornih puteva. Patomorfoloka slika je slina hroninom bronhitisu i emfizemu. Metapalizje epitela sluzokoe bronhija
Stalno
Normalna
2 3
Stalno Stalno
Normalna Poremeena
189
DIJAGNOZA
Anamneza - Podatak o radu sa organskom prainom. Klinika slika - Dispnoini napadi prvog radog dana po povratku na posao posle prekida ekspozicije. Ispitivanje plune funkcije - Merenje FEV1 na poetku prvog radnog dana nakon odsustvovanja sa posla i na kraju radne smene. Pad vrednosti FEV1 za vie od 15% ukazuje na opasnost od bisinoze. Laboratorija - Prvih dana ekspozicije eozinofilija i umerena trombocitopenija. Rtg-plua - U kasnim stadijumima bolesti promene sline onima kod hroninog bronhitisa i emfizema.
Ukoliko se ekspozicija prekine u ranim stadijumima bolesti svi simptomi isezavaju. Nastavak ekspozicije dovodi do ireverzibilnih patomorfolokih promena, opstrukcija disajnih puteva je sve izraenija i vodi u kardiorespiratornu insuficijenciju.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Pedijatrijska groznica Pedijatrijski kaalj Astma radnika Hronini opstruktivni sindrom plua
LEENJE
Prekid ekspozicije Simptomatska terapija (dispneja, kaalj)
PROGNOZA
190
Zoonoze
Importovane tropske bolesti Virusi Protozoe Krpeljski Malarija encefalitis Amebijaza uta groznica Trypanosmiasis Denga Lajmanijaza Papatai groznica Bakterije Guba Helminti istozomijaza Kolera Filarijaza Kuga Ankilostomijaza Gljivice Strongiloidosis Blastomikoza Kokcidomikoza
Infektivne bolesti
Arbovirusne infekcije Botulizam Akutni virusni hepatitis Besnilo Sida Tetanus Tuberkuloza plua
I - ZOONOZE
Zoonoze su bolesti koje nastaju tako to se bioloki agens preneses sa ivotinje na oveka. Ugroeni su radnici koji rade sa ivotinjama (odgajaju, prodaju) i pojedinim delovima ivotinja (industrija prerade mesa i koe, klanice i sl.).
Antraks je prevashodno bolest biljojeda, od antraksa obolevaju brojne domae ivotinje (koze, ovce, goveda, svinje) kao i mali sisari koji se koriste u laboratoriskom radu (beli mi, kuni, zamorac). ovek se moe inficirati: Direktnim kontaktom - sa obolelom ivotinjom odnosno materijalom uzetim od nje (koa, meso, kosti). Preko zemljita - inficiranog sporama usled neadekvatnog postupka sa uginulim ivotinjama. Preko vazduha - naroito kada se u vazduhu raspre dlaice i bacili. Preko hrane - dosta retko. Interhumani prenos - izuzetno redko. Poveanom riziku da obole izloeni su: Seosko stanovnitvo - najee leti zbog najveeg obima poljskih radova i kontakta sa stokom. Zanatlije - Koari, urije, krznari, vunovlaari, etkari i dr. koji imaju kontakta sa ostacima ivotinja. Tekstilni radnici - Posebno u pripremnim i poetnim fazama izrade tkanine (eljanje, grebanje vune).
PATOGENEZA
Spore nanete na kou ili unete u RES i GIT prelaze u vegetativne oblike koji produkuju toksine i tako izazivaju lokalna oteenja. Ukoliko se toksini i bakterije raznesu krvlju dolazi do generalizacije infekcije. Bakterija se takoe propagira limfatinim sistemom izazivajui limfagitis i limfadenitis.
KLINIKA SLIKA
I - SPOLJANJI (KONI) ANTRAKS Maligna pustula - Najea forma bolesti. Nakon inkubacije od 1-3 dana javljaju se:
191
- Na akama ree na licu javljaju se redom makula, papula, vezikula, fenomena kokarde i krusta koja otpada posle vie od 20 dana. Moe se javiti i vei broj promena. Kone promenene su praene: - Okolnim edemom i svrabom, - Limfagitisom i regionalni lmnfadenitisom. Maligna pustula sa edemom - Razvoj pustule na licu i vratu prati edem okolnog i dubokih tkiva. Otok je bled, bezbolan, nejasno ogranien, brzo napreduje i konpresijom moe ugroziti disanje. Maligni edem - Edem na licu bez razvoja konih manifestacija. Ulazno mesto je najee konjuktiva oka. Sve opisane oblike spoljanjeg antraksa prati pojava optih simptoma (Poviena temperatura, Jeza, Drhtavica, Malaksalost, Gubitak apetita, Glavobolja). II - UNUTRANJI ANTRAKS Respiratorna forma Nakon kratke inkubacije javlja se: - Malaksalost - Mialgije - Poviena T - Neproduktivni kaalj - Umor - Prekordijalni pritisak Nakon 2-4 dana poboljanje, a zatim vrlo brzo - Dispneja - Pleuralne efuzije -Cijanoza - Septini ok -Respiratorni distres - Smrt. Gastrointestinalna forma - Nastaje posle inkubacije od 2-7 dana i ima dve klinike prezentacije: Abominalna forma - Nespecifine abdominalne tegobe koje progrediraju u sliku trbune drame sa: - Krvavim prolivima - Hematemezom - Razvojem ascitesa - Generalizacijom infekcije - Toksemijom - Fatalnim ishodom. Orofaringealna forma - Karakterie se: - Edemom i nekrozom tkiva u vratnom delu GIT-a - Otok vrata - Limfadenopatija - Kompresija okolnih disajnih struktura - Brz letalni ishod. Antraksna sepsa - Nastaje iz viscelarne (retko iz kone) forme bolesti. - Teki opti poremeaji
- Hemoragini meningitis (klinike manifestacije vezane za bolest nervnog sistema.) - Smrt - Ishod bolesti je najee fatalan Karakteristina morfologija konih promena. Izolacija bakterija iz promena na koi. Nalaz antitela na edemski i letalni toksin.
DIJAGNOZA
LEENJE
Penicilin - parenteralno 4-20 miliona IJ. Traheotomija - kod kompresije disajnih puteva Kortikosteroidi - kod velikih edema i meningitisa Reanimacija i simptomatska terapija.
PREVENCIJA
I - SEOSKI ANTRAKS 1. Obavezna vakcinacija stoke 2. Adekvatan postupak sa leevima uginulih ivotinja 3. Spreavanje klanja i upotrebe mesa obolelih ivotinja. II - INDUSTRISKI ANTRAKS 1. Mere zatite na radu - Dezinfekcija potencijalno infektivnog materijala (masnom sodom). - Adekvatna higijena i ventilacija prostorija. - Noenje zatitne odee, rukavice i naoara. - Vakcinacija izloenih radnika 2. Zdravstveno prosveenje radnika.
2. BRUCELOZA
ETIOLOGIJA
Bruceloza je infektivna bolest iz grupe zoonoza, koju izazivaju etiri tipa kokobacila: 1. Brucella melitensis- Daje najteu kliniku sliku i najee komplikacije. 2. Brucella abortus- Izaziva blagu bolest bez komplikacija koju karakterie formiranje granuloma. 3. Brucella suis- Dovodi do hronine bolesti sa destruktivnim lezijama u zahvaenim organima. 4. Brucella canis - Retko se javlja. Bolest se javlja irom sveta, u Evropi naroito na Mediteranu, a kod nas na Kosovu i junoj Srbiji. Od Bruceloze primarno obolevaju domae ivotine (koze, ovce, goveda, svinje, konji, psi) u ijem se genitourinarnom traktu mogu nai Brucele. Kao profesionalno oboljenje javlja se kod stoara, pastira, veterinara, mesara i laboratoriskih radnika.
PATOGENEZA
ovek se moe zaraziti: Direktno - preko posteljice i lohija posle poroaja i pobaaja domaih ivotinja, kao i preko vaginalnog sekreta i urina obolelih ivotinja. Zato
192
je to prvenstveno bolest stoara i drugih ljudi koji rade sa stokom, veterinari, domaice, mesari, mlekari, radnici u mikrobiolokim i istraivakim laboratorijama. Indirektno - upotrebom nepasterizovanog mleka i mlenih proizvoda. Manje znaajan nain prenoenja. Interhumani prenos - je mogu dojenjem, transfuzijama krvi i seksualnim putem. Brucele mogu da prodru u organizam oveka preko: Abrazija na koi (najee) Kroz konjuktivu i Preko digestivnog trakta. Posle replikacije u regionalnim limfnim lezdama rasejavaju se u razliite organe (lezde, slezina, jetra, kosna sr) gde se razmnoavaju.
Seroloke reakcije - (BAB-test, Wrihtova reakcija aglutinacije, ELISA i RIA-metode). Nalaz u perifernoj krvi - leukopenija sa limfocitozom.
LEENJE
Kombinovana antibiotska terapija (Tetraciklini, Streptomycin, Rifampicin, Cefalosporini).
PREVENCIJA
KLINIKA SLIKA
Inkubacija je od nekoliko nedelja do nekoliko meseci, a oboljenje ima produeni tok. Razlikujemo: 1. AKUTNI OBLIK - Kararkterie se: Dugotrajnom undulentnom T Obilno znojenje Mijalgije Artralgije Hepatosplenomegalija Limfadenopatija Bolest traje nedeljama, a mogue je i spontano izleenje uz dugotrajnu rekovalescenciju. 2. REKURENTNI OBLIK - Odlikuje se subakutnim tokom uz recidive bakterijemije sa pojavom arinih promena najee na lokomotornom aparatu ali i na miokadu i nervnom sistemu. - Artritisi - Burzitisi - Sakroileitisi - Spondilitisi - Miokarditisi - Neuroloke manifestacije. 3. HRONINI OBLIK - Simptomi traju due od jedne, a mogu trajati i do tri godine. Simptomi su: - Glavobolja - Malaksalost - Neuropsihijatriski poremeaji - Promena na kostima i zglobovima (spondiliisi, sakroileitis) i dr. Manifestacija na nervnom sistemu Meningitisi, Encefalitis, Radikulitis, Mijelitis. Manifestacije na kardiovaskularnom sistemu Endokarditisi, Miokarditisi, Perikarditisi. Manifestacije na genitourinarnom sistemu Rekurentni epididimoorhitis.
Otkrivanje i unitavanje zaraene stoke (veterinarska sluba). Obuka ljudi koji rade sa stokom kako da se zatite - zatitne rukavice, odela, naoare, izbegavanje upotrebe nepasterizovanog mleka i mlenih proizvoda Vakcinacija ugroenih - Vakcina postoji ali se slabo koristi zbog niza nedostataka.
PATOGENEZA
Bolest nastaje tako to uzronik ulazi kroz abrazije na koi oveka ili ivotine. Virulencija bakterije potie od dva enzima koje ona produkuje:
Hijaluronidaza Aktivnou ovih enzima objanjava se nastanak lokalnog edema i propagacija limfnim pa i krvnim putem to moe dovesti do slike generalizovane infekcije i toksemije. Neuraminidaza ima znaajnu ulogu u nastanku artritisa i trombocitopenije kod ivotinja.
Neuraminidaza
KLINIKA SLIKA
1. LOKALIZOVAN KONA INFEKCIJA (Rosenbachov erizipeloid) Celulitis - na mestu prodora uzronika kroz lediranu kou (najee na prstima aka). Posle inkubacije od 2-7 dan javlja se: Bol, svrab i peenje Otok i Ostali znaci upale Svetlocrvena lezija, ograniena bedemastim rubom
DIJAGNOZA
Izolacija brucele iz krvi, zglobne tenosti, kotane sri i drugih uzoraka gajenjem na podlozi.
193
Vezikule (ponekad) Limfagitis i limfadenitis (U 1/3 sluajeva) Otok regionalnih zglobova (znatno ree). Promene na koi se povlae za 3-4 nedelje ostavljajui samo lamelarno perutanje. Mogui su recidivi. DIFUZNA KONA ERUPCIJA Obino kod svinja, retko kod ljudi, karakterie je dug tok i ekstenzivna propagacija infekcije u vidu: - Urtikarije romboidne morfologije - praene - Optim promenama (poviena temperatura i artralgije). 3. BAKTERIJSKA FORMA Retko se javljaja, obino kod imunokompromitovanih osoba. Karakterie je: Kone promene Simptomatologija sepse Endokarditis Apsces mozga Osteomijelitisi Artritisi. 2.
Davanje streptomicina.
tetraciklina,
hloramfenikola
5. LEPTOSPIROZA
EPIDEMIOLOGIJA
Leptospiroza je akutna zoonoza koju izazivaju spirohete roda leptospira. Leptospiroza je rasprostranjena irom sveta. Rezervoar infekcije su divlje (pacovi) ili domae ivotinje (psi, goveda, make) koje su preivele infekciju, u ijim su se u bubrenim tubulima zadrale spirohete koje se preko urina izbacuju u spoljnu sredinu. U spoljanjoj sredini leptospire preivljavaju najee u stajaim i otpadnim vodama. Oboljevanje je povezanao sa profesijama u kojima ljudi dolaze u kontakt sa obolelim ivotinjama ili sa zemljitem i vodom koja je kontaminirana ivotinjskim urinom. Rizina zanimanja su zemljoradnici, veterinari, klaniki radnici, radnici u kanalizaciji, rudari, laboratoriski radnici, graevinski radnici, vojnici, kao i kamperi, kupai u bazenima i stajaim vodama, lovci i pecaroi.
DIJAGNOZA
Izolacija uzronika iz koe i krvi (kod sistemskih oblika).
PATOGENEZA
Leptospire prodiru u organizam preko povreene koe ili intaktne sluzokoe. Preko krvi diseminiraju se po celom organizmu. Osnovna patoloka promena u toku bolesti je vaskulitis zbog kog nastaju gotovo sve klinike manifestacije bolesti. Najznaajnije promene su u bubrezima (nekroza tubula), a u teim formama zahvaena je i jetra. Bolest prolazi kroz dve faze 1. Septikemna faza - Spirohete se mogu nai u krvi, traje do 7 dana. 2. Imunoloka faza - Odlikuje se pojavom antitela u krvi dok spirohete isezavaju, traje 4-30 dana.
LEENJE
Antibiotstka terapija (penicilin, cefalosporini, karbapemeni, ciprofloksacin, klindamicin).
PREVENCIJA
Vakcinacija ivotinja (Vakcina za ljude ne postoji) Noenje rukavica pri obradi ribe i mesa Zatita koe od povreda i ispucalosti Edukacija radnika
4. TULAREMIJA
Izaziva oboljenja je Pasteurella tularensis. Infekcija se prenosi na oveka preko glodara (zeeva).
KLINIKA SLIKA
Bolest najee prolazi asimptomatski ili je sasvim blaga, dok u 10% sluajeva ima teku kliniku sliku. 1. Blaga forma - Nakon inkubacije koja traje 712 dana. javljaju se simptomi koji lie na grip. Poinje naglo sa: - Visokom temperaturom - Glavoboljom - Mijalgijama - Konjuktivitisom - Bolovima u trbuhu. Posle 3-7 dana simptomi prestaju, da bi se posle nekoliko dana javio - Blag skok temperature - Simptomi i znaci seroznog meningitisa - Subkonjuktivalne sufuzije - Uveitis - Ospa po koi
KLINIKA SLIKA
Nakon inkubacije od oko 7 dana javlja se: - Temperatura - Bolovi u miiima i kostima -Glavobolja - Muka i gaenje Na mestu infekcije na koi (sluzokoi) dolazi do zapaljenjske reakcije praene - Nekrozom - Regionalnim limfadenitisom - Ulceracijom
LEENJE 194
Prognoza je dobra. Teka forma karakterie je: - Febrilnost - utica - posle par dana - Poremeajem bubrene funkcije - Akutna bubrena insuficijencija - Smrt - u najteim sluajevima. Skoro uvek su prisutni - Subkonjuktivalne sufuzije (hemoragini sindrom) - Respiratorni distres sindrom - Kongestivna srana insuficijencija - Aritmije Teina bolesti zavisi od teine vaskulitisa koji lei u njenoj osnovi.
izazvati mastitis kod krava, pa ljudi zaposleni u mlekarskoj industriji mogu obolevati od lokalnih infekcija na koi i sluzokoama, a osobe koje konzumiraju nepasterizovano mleko i od generalizovane infekcije. Nedovoljno termiki obraena hrana takoe moe biti izvor infekcije. Nastanku infekcije doprinose stanja kao to su imunodeficijencija, trudnoa i nedonesenost novoroeneta.
PATOGENEZA
Do infekcije najee dolazi oralnim putem. U sumbukozi tankog creva listerija se razmnoava, odlazi u krv i izaziva hematogenu diseminaciju u razliite organe (najee su zahvaene modanice) u kojima dovodi do formiranja granuloma. Ukoliko do infekcije doe u toku trudnoe, moe nastati abortus, prevremeni poroaj ili perinatalne infekcije novoroeneta.
DIJAGNOZA
Lake forme bolesti najee prou etioloki nepotvrene. Izolacija leptospire iz krvi i cerebrospinalne tenosti - u septikeminoj fazi bolesti. Izolacija leptospira iz urina i drugih tkiva uzetih biopsijom - u imunolokoj fazi bolesti. Seroloke reakcije (najee) - na osnovu porasta titra antitela (Mikroskopska aglutinacija, ELISA-test) Nalaz u krvi - poviena SE, leukocitoza, blaga anemija, a kod teke forme bolesti i poveana ureja, bilirubin, alkalna fosfataza, transaminaza i kreatinfosfokinaza. Nalaz u urinu - (kod teke forme ) Blaga proteinurija, piurija, granulirani cilindri, eritrociturija. Nalaz u likvoru - U sluaju meningitisa pleocitoza uz normalan eer i proteine.
KLINIKA SLIKA
I - INFEKCIJA NOVOROENADI - Usled itrauterine infekcije ploda. Ispoljavaju se u tri forme. 1. Granulomatosis infantiseptica - Teko generalizovano oboljenje na roenju. Zavrava se smrtno. 2. Septiana forma - Razvija se ubrzo po roenju. Karakterie se sepsom, a moe se javiti i meningitis. 3. Meningealna forma - Javlja se izmeu prvog i drugog meseca ivota. Manifestuje se meningitisom. II - INFEKCIJA ODRASLIH Meningitis - najea klinika manifestacija. Sepsa - ree u toku koje ponekad moe nastati i - Granulomatozni hepatitis - Gnojni apsces jetre i slezine - Endokarditis. Ponekad se javljaju benigna Oboljenja koe Oboljenja sluzokoe Gnojni konjuktivitis
LEENJE
Antibiotska terapija (Penicilin G, Ampicilin, Tetraciklini) Dijaliza - u sluaju tee bubrene insuficijencije.
PREVENCIJA
Vakcinacija domaih ivotinja. Unitavanje pacova. Dezinfekcija kontaminiranih povrina (voda, zemljite) Izbegavanje kupanja u stajaim vodama i sl. Doxycyclin - 200 mg nedeljno.
DIJAGNOZA
1. 2. Seroloke reakcije - (najee). Njima se dokazuje prisustvo antitela na neki od 3 najea serotipa. Kultivisanje infektivnog materijala - je mogua ali je izolacija relativno teka. U toku meningitisa Listerija se moe kulturom dokazati u cerebrospinalnom likvoru. Biopsija i pravljenje histopatolokih preparata - koji se boje specijalnim bojama.
6. LISTERIOZA
ETIOLOGIJA
Listerioze su grupa oboljenja izazvana bakterijom Listeria monocytogenes. Od 11 serotipova, samo 3 su epidemioloki znaajna (Ia, Ib, IVb). Listeria monocytogenes se nalazi svuda u spoljanjoj sredini (zemlji, vodi, povru, GIT-u mnogih ivotinja pa i ljudi). Najvie obolevaju ljudi koji rade sa stokom i u klanicama. Listerija moe
3.
LEENJE
Antibiotska terapija (Ampicilin je lek izbora, Eritromicin kao alternativa).
195
1.
KLINIKA SLIKA
Bolest nastaje 1-5 dana nakon kontakta i karakterie se: Visokom T i drhtavicom Znojenjem Crvenilo, otok i ranica - na mestu infekcije Otokom limfnih lezda.
DIJAGNOZA
Postavlja se izolacijom uzronika iz sekreta direktnim razmazom.
LEENjE
Davanje sulfonamida i antibiotika irokog spektra.
Rana faza - nakon perioda inkubacije od 7-14 dana naglo se javlja: Visoka T, Jeza i Drhtavica Malaksalost Bolovi u miiima, vratu i leima Glavobolja Apetit je slab Ponekad blede makule po koi trupa. 2. Kasna faza Kaalj Dispneja Bol u grudima Cijanoza Konfuzno stanje - zbog hipoksije Neki od bolesnika imaju Bol u trbuhu Muninu, povraanje Prolivaste stolice uticu - znak teke infekcije. RTG plua - slika atipine intersticijalne pneumonije. Kod tekih infekcija pored plua zapaljenjske promene mogu da se jave i na miokardu, endokardu, mozgu, modanicama, jetri i bubregu.
PROGNOZA
Bolest traje 2-4 nedelje, prognoza je dobra, ovek je sklon reinfekcijama.
PREVENCIJA
Upotreba rukavica i maske
8. PSITAKOZA (ORNITOZA)
ETIOLOGIJA
Psitakoza (Papagajska bolest) je infektivno oboljenje iz grupe zoonoza izazvano Chlamydia psittaci. Re je o intracelularnom parazitu iji genom sadri DNK i RNK. Oboljenje je iroko rasprostranjeno u svetu. Rezervoar infekcije u prirodi su ptice i druge pernate ivotinje. Uzronik bolesti je prisutan u krvi, tkivima i ekskretima obolele ptice. Riziku da obole se posebno izloeni odgajivai i prodavci ptica, stoari, radnici u zoolokim vrtovima, veterinari, osobe koje dre ptice kao kune ljubimce, laboratoriski i medicinski radnici.
DIJAGNOZA
Epidemioloki podaci Klinika slika Izolacija uzronika - mogua je ali se ne radi rutinski zbog opasnosti za laboratoriske radnika Seroloki testovi (reakcija vezivanja kompelenta, reakcija aglutinacije i inhibicije hemaglutinacije). Vrlo se pogodne, njima se detektuju specifina antitela. Miko-imunoflurescencija - se takoe primenjuje. Bioloki ogled - za potvrdu dijagnoze retko je potreban.
LEENJE
Antibiotska terapija - Tetraciklini su lek izbora. Slini terapiski efekti postiu se Hloramfenikolom.
PATOGENEZA
ovek se zarazi inhalacijom praine suvog ptiijeg sekreta ili sadraja stolice. Infekcija se moe preneti i kontaktnim putem, dok je interhumano prenoenje veoma retko. Posle inhalacije infektivni agens dolazi do elija retikuloendotelnog sistema i razmnoava se u jetri i slezini. Hematogenom diseminacijom dolazi do plua gde izaziva zapaljenjski odgovor intersticijuma. U teim klinikim oblicima zahvaeni su srce, mozak, modanice, jetra i bubrezi.
PREVENCIJA
Izolacija i leenje inficiranih i obolelih ptica (Retko je potrebno njihovo unitavanje) Lekarska kontrola i nadzor radnika koji su profesionalno upueni na kontakt sa pernatim ivotinjama. Korienje zatitnih maski i odela. Dezinfekcija kaveza i prostorija u kojima su boravile inficirane ptice Kontrola uvoza ptica - Pri uvozu ptica iz egzotinih predela zakonski je obavezno da se one
9. Q-GROZNICA
ETIOLOGIJA
Akutno infektivno nekontagiozno oboljenje iz grupe zoonoza koje izaziva rikecija Coxiella burnetii. Radi se o mikroorganizmu u obliku koke, tapia, vlakana i lanaca, koji se po Gramu boje negativno. Oboljenje je iroko rasprostranjeno u prirodi, javlja se sporadino ili u vidu manjih epidemija. Rezervoar infekcije u prirodi su divlje i domae ivotinje (krpelj, muica, pacov, mi, je, ptice, konj, govee, ovca, koza, svinja, golubovi i dr.). Inficirane ivotinje infektivni agens izbacuju u spoljnu sredinu preko izluevina (sluz, mleko, urin, stolica, posteljica). Infekciji su najvie izloeni stoari, ratari, mesari, veterinari, laboratoriski i medicinski radnici, seosko stanovnitvo, radnici na preradi mleka, vune, koe i krzna. Vea incidenca oekuje se zimi i u prolee (vreme jagnjenja i kontakta sa posteljicom), a ako bolest prenosi krpelj ee se javlja u prolee i jesen.
Munina, povraanje Uestalo crevno pranjenje Hepato-splenomegalija Granulomatozni hepatitis 2. Pluni oblik - (najei). Karakterie ga Kaalj - U poetku suv posle nekoliko dana umereno produktivan. Auskultatorini nalaz je oskudana Rtg plua: Vidi se atipina intersticijlana pneumonija. 3. Hronini oblici Znaci edokraditisa i miokarditisa.Mogu je i meningitis, encefalitis i generalizovane limfodenopatije. Infekcija ponekad dovodi do spontanog pobaaja. Bolest obino traje 3-4, a oporavak 2-3 nedelje, nekada i znatno due. Posle preleane bolesti znatan je gubitak telesne teine. Smrtnost od akutnih oblika je oko 1%, a od hroninih neto vea , najee zbog insuficijencije jetre ili srca.
DIJAGNOZA
Epidemioloki podaci. Klinika slika. Seroloke reakcije (reakcija aglutinacije, reakcija fiksacije konplementa). Direktna imunoflorescencija. ELISA-test.
PATOGENEZA
ovek se najee zarazi inhalacijom praine i drugih estica u kojima se nalaze rikecije. Oboljenje se moe preneti i kontaktom obolele ivotinje sa ovekom, kao i ingestijom kontaminirane hrane i vode. Posle ulaska u organizam rikecija limfotokom dospeva u cirkulaciju i nastaje sistemska diseminacija u razne organe i tkiva gde izaziva zapaljenje intersticijuma. Najee su zahvaena plua, ali i GIT, jetra, srce, mozak i modanice.
LEENJE
Antibiotska terapija - Lek izbora su Tetraciklini (25mg/kg tokom 14 dana) ili hloramfenikol.
PREVENCIJA
Zdravstveno prosveivanje. Primena optih higijenskih mera za radnike koji su profesionalno ugroeni infekcijom. Korienje zatitnih rukavica, maski i odela. Higijenski uslovi rada na farmama, u halama za preradu mesa, koe, vune, krzna, mleka i drugih produkata domaih ili divljih ivotinja.
KLINIKA SLIKA
Tok bolesti moe biti akutan i hronian, a esti su i subkliniki oblici infekcije. Nakon perioda inkubacije koji traje 2-4 nedelje, bolest obino poinje naglo. Javlja se: Visoka temperatura Jeza i drhtavica Opta slabost i malaksalost Bolovi u miiima Glavobolja Obilno znojenje Smajenje apetita Munina i povraanje Bol u trbuhu. Tok i ishod bolesti zavisi od stepena zahvaenosti pojedinih organa. Razlikujemo tri oblika bolesti: 1. Abdominalni oblik Bol u trbuhu
197
Overem opis poslova radnog mesta. Prostorna i vremenska povezanost sa pojavom bolesti. Da vremenski period od momenta kontakta sa agensom do momenta pojave bolesti odgovara periodu inkubacije te bolesti. 5. Da postoje dokazi iz kojih se stie uvid u aktuelnu epidemioloku situaciju u porodici i u okolini-van radne sredine (podaci o oboljevanju lanova porodice koje daje ordinirajui lekar). 4.
ovih bolesti su najee virusi koji pripadaju familiji Toga-viride i Bunya-viride. Radi se o malim RNK virusima koji sadre masti (osetljivi na dezinficijense) i hemaglutinine (olakavaju serodijagnostiku i tipizaciju). Njavanija oboljenja iz ove grupe jesu: 1. Krpeljski encefalitis 2. uta groznica 3. Denga 4. Papadai groznica
KRPELjSKI ENCEFALITIS
Nastaje nakon uboda inficiranog krpelja. Javlja se ne samo u tropskim krajevim, ve i u ruskim tajgama i nekim zemljama srednje Evrope (Austrija, eka), bilo ga je i u nekim krajevima nae zemlje.
KLINIKA SLIKA
Opta simptomatologija. Poremeaj svesti uz razliite neuroloke ispade teko oboljenje nervnog sistema.
KLINIKA SLIKA
1. Prva faza bolesti Nakon inkubacije od 3-6 dana javlja se: Teko opte stanje Temperatura Glvobolja Bolovi du lenih miia Konjuktivitis 2. Druga faza bolesti Nakon kratkotrajnog poboljanja javlja se: Ponovni skok T Ikterus - oteenje jetre Teka hemoragika dijateza sa krvarenjem iz brojnih organa Bubrena insuficijencija - esto Smrt - u 80% sluajeva. Kod preivelih posle desetak dana nastupa rekovalescencija sa potpunim izleenjem.
RADNA SPOSOBNOST
Nesposobnost za rad traje od nekoliko nedelja do meseci.
DIJAGNOZA
Serolokim metodama komplement fiksacija). Izolacija virusa. (neutralizacija i
198
DENGA
Virusna bolest koja ima prirodni rezervoar u majmunima, ali se kao i uta groznica adaptira na ljude, koji dalje uz pomo komaraca ire bolest. Izaziva bolesti je Arbo-virus
KLINIKA SLIKA
Nakon inkubacije od 5-8 dana javlja se: - Skok temperature (39-40OC) - Glavobolja - Bolovi u miiima i zglobovima - Diskretna ospa Nakon kratkotrajnog poboljanja javlja se: - Ponovni skok temperature - Miini i retrobulbarni bolovi - Otok limfnih lezda - Tipina ospa na trupu - ok - kod tekih oblika sa hemoraginim sindromom.
alkalnoj sredini. Glavno hranilite mu je alkalna peptonska voda odakle se presejava na druge podloge. Pored klasinih tipova, poslednjih godina je posebno aktuelan biotip El Tor. Bolest se prenosi putem vode i karakterie se velikom zaraznou, a najee obolevaju osobe sa ve postojeim poremeajima GIT-a. Bolest se javlja u vidu manjih epidemija u nekim Azijskim (Indija) i Afrikim zemljama, odakle se povremeno unosi u razliite pa i Evropske zemlje.
PATOGENEZA
Nakon unosa vibrion se razmnoava u GIT-u gde produkuje moan enterotoksin koji se ireverzibilno vezuje za gangliozidne receptore na povrini enterocita ime se aktivira adenil-ciklazu, to za rezultat ima produkciju 3.5 cAMP, pod ijim uticajem dolazi do ekstremnog gubitka vode i elektrolita putem creva, te nastaje ekstremna dehidratacija sa hipovoleminim okom i acidozom.
RADNA SPOSOBNOST
Nesposobnost za rad traje oko mesec dana posle zavretka bolesti
KLINIKA SLIKA
Nakon inkubacije od 3-4 dana javlja se: Dijarejalni sindrom -stolice lie na pirinanu vodu. Putem stolice se gubi i po 10l tenosti za 24h. Povraane mase imaju sastav kao i stolica.usled regurgitacije. Znaci hipovolemijskog oka.
TERAPIJA
Nadoknada tenosti i elekrolita (per-venum ili per-os) - Izotonini rastvor Ringer. Antibiotici (Tetraciklini) - sami nisu dovoljni za zaustavljanje toka bolesti.
KLINIKA SLIKA
Posle inkubacije od 3-6 dana javlja se: Skok temperature (39-40 C), Bolovi u miiima, GIT-poremeajima, Konjuktivitis, Izrazito crvenilo lica. Nakon 2-3 dana stanje se normalizuje i bolest ulazi u fazu rekovalescencije, ali se mogu javiti i recidivi.
PROFILAKSA
Higijenske mere - Upotreba higijenski ispravne vode za pie i hrane su u prvom planu. Davanje tetraciklina - u profilaktike svrhe opravdano je kod osoba koje ve boluju od crevnih bolesti.
TEREPIJA
Terapija svih opisanih oboljenja je u osnovi simptomatska. Vakcina postoji za utu groznicu (obavezna je za sve tropske krajeve) i krpeljski encefalitis Hiperimuni serumi mogu se primeniti u inkubaciji bolesti.
KUGA (Pestis)
ETIOLOGIJA
Izaziva kuge je Yersinia pestis bakterija koja se dugo moe odravati u spoljnoj sredini. Radi se primarno o zoonozi, pri emu su glavni rezorvoar infekcije divlji glodari. Kontaktom divljih sa domaim glodarima infekcija se unosi u ovekovu okolinu. Pacovska buva prenosi bolest na oveka, nakon ega je mogue dalje irenje infekcije interhumano kapljinim putem. Infekciji su posebno izloene osobe koje dolaze u kontakt sa bolesnim ivotinjama. Mornari, obalski radnici, lovci, umari, veterinari, laboratorisko i medicinsko osoblje.
199
KLINIKA SLIKA
I - Bubunska kuga - Najei oblik bolesti. Nakon perioda inkubacije od 3-5 dana javlja se: Drhtavica i opti znaci Otok regionalnih limfnih lezda - koje se stapaju u pakete i fistuliziraju Vezikule sa nekrotinim centrom - na mestu uboda insekta Teka septika slika - ako se infekcija ne zaustavi u limfnim lezdama (generalizacija bolesti). II - Pluna kuga - Moe nastati u toku opisane generalizacije bolesti, ali se moe razviti i kao primarni entitet nakon kapljine infekcije kada je inkubacioni period znatno krai. Bolest se manifestuje: Bronhitisom koji progredira u teku bronhopneumoniju Krvavim ispljuvkom Dispnejom Tekim optim stanjem Poputanjem desnog srca Smrtni ishod je est.
Potpuno umanjena doivotno - zbog nastalih sekvela na nervnom sistemu , oku (slepilo) itd.
LEENJE
Antibiotska terapije (Aminoglikozidi kombinaciji sa Tetraciklinima) u
Plasmodium falciparum
PREVENCIJA
1. 2. 3. 4. Unitavanje glodara Opte higijenske mere zatite Izolacija bolesnika Vakcinacija - Vakciniu se laboratorijski radnici, ali vakcina nema pravu antiepidemisku vrednost.
Plasmodium ovale Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
GUBA (Lepra)
Izaziva oboljenja je leprae koji izaziva oteenje: 1. Koe 2. Sluzokoe 3. Perifernih nerava 4. Oiju 5. Kostiju 6. Testisa Mycobacterium
KLINIKA SLIKA
Malarini napadi - U odreenim vremenskim intervalima (zavisno od vrste parazita) koje karakterie: Jeza Treskavica Skok temperature Hepatosplenomegalija Anemija. Oteenje brojnih drugih organa - u teim oblicima bolesti. Najtee forme bolesti sa oteenjem bubrega, plua i mozga i potencijalnim smrtnim ishodom daje Plasmodium falciparum. koji je i najotporniji na leenje.
KLINIKA SLIKA
Kao posledica njegovog delovanja na mestu oteenja javljaju se: 1. Fibrozne promene ili 2. Granulomatozne tvorevine (Lepromi).
DIJAGNOZA
Nalazom Hansenovih bacila u lepromima i koi. acidorezistentnih
DIJAGNOZA
Identifikacija vrste periferne krvi i razmaza. parazita pregledom
LEENJE
1. 2. 3. 4. 5.
Hlorokvin - lek izbora. Primakvin - se daje da bi se unitili paraziti u jetri. Kinin + Tetraciklini kod rezistencija na Hlorokvin, kada je stanje pacijenta teko. Meflokin ili Halofantrenom - kod rezistencije na Hlorokvin, kada stanje pacijenta nije teko. Sulfadoksin-pirimetamin - Se takoe primenjuje ali se i na ovaj lek esto razvija rezistencija. Hemoprofilaksa - Treba je zapoeti 2 nedelje pre i nastaviti je 4 nedelje po povratku iz tropskih krajeva. Najee se preporuuje Hlorokvin (300 mg nedeljno), a ako postoji rezistencija na ovaj lek dodaje se i Proguanil (200 mg dnevno). Za krae boravke do 2 meseca preporuuje se Meflokin jednom nedeljno. Borba protiv ujeda komaraca - Mree, razna protektivna sredstva za zatitu koe.
Visoka temperatura sa remisijama, Otoci limfnih lezdi (posebno subokcipitalnih) Eritem na koi praen otokom Depresija Insomnija Oteenje srca - Najea komplikacija
PROFILAKSA
1.
LAJMANIJAZA
I - KONI OBLIK
Etiopatogeneza - Uzronik su brojni varijeteti parazita Leishmania tropica. Bolest prenosi komarac sa bolesnih ivotinja (najee psa) na oveka. Najee se javlja na Srednjem Istoku, Mediteranu i Severnoj Africi. Uz malariju to je najea importovana tropska bolest kod nas. Klinika slika - Manifestuje se kao uporna kona promena na regijama koje ne pokriva odea. Papule, preko nodusa do kruste Regionalna limfadenopatija - moe pratiti promene na koi. Bolest ima spontanu benignu evoluciju. Leenje - Obino nije potrebno Petovalentni antimonski prparati Antigljivinim lekovima Estetsko hiruke intervencije - ako je lokalizacija estetski optereujua.
2.
RADNA SPOSOBNOST
Radna nesposobnost je najee kratka sem u sluajevima velike iscrpljenosti. Ukoliko doe do tekog oteenja bubrega nastaje trajna radna nesposobnost.
AMEBIJAZA
esta importovana bolest koju izaziva Entamoeba hystolitica. KLINIKA SLIKA I - Intestinalna forma bolesti - Najei oblik oboljenja. Terapija - Metronidazolom, Furamidom i derivatima jodkinoleina. II - Viscelarne forme bolesti - meu kojima se posebno izdvaja 1. Ameboidni apsces jetre, plua i mozga Terapija - Metronidazol, Dihidroemetin i drugi lekovi. DIJAGNOZA Pregled stolice i izolacija izazivaa. RADNA SPOSOBNOST Zavisi od nastalih konplikacija
II - VISCELARNI OBLIK
Etiopatogeneza - Uzronik je Leishmania donovani. Bolest prenosi komarac sa bolesnih ivotinja na oveka. Rasprostranjena je u svim tropskim i suptropskim krajevima. Uneeni parazit razvija se u elijama retikuloendotelnog sistema jetre, slezine, kosne sri i limfnih lezda. Klinika slika - Manifestuje se: - Temperaturom - Hepatosplenomegalijom - Pancitopenijom - Hipergamaglobulinemijom - Sklonosti ka bakteriskim infekcijama - Krvarenjima. - Smrt - ako se ne lei. Dijagnoza se postavlja izoloacijom uzronika najee punkcijom kosne sri. Leenje - Petovalentni antimonski preparati (alternativa Aromatini diamidini i Amfotericin B).
TRIPANOZOMIJAZA
Najee se javlja u Africi. Prema vrsti izazivaa razlikujemo dve vrste ovog oboljenja: TIP I - Izaziva je Trypanosoma gambiense TIP II - Izaziva je Trypanosoma rhodesiense
KLINIKA SLIKA
201
Simptomi od strane RES-a Hepato-splenomegalija Otoci ekstremiteta Hematemeza Krvni podlivi Komplikacije Tromboza vene porte Karcinom jetre DIJAGNOZA Eozinofilija u krvi Nalaz parazita u stolici i mokrai Povien titar antitela na pojedine uzronike LEENJE Antiparazitarni lekovi Niridazol, Oltipraz, Metrifonat). (Prazikvantel,
PROFILAKSA Izbegavanje kupanja u rekama i jezerima tropskih regija. Noenje zatitne odee pri radu na mestima gde se infekcija moe preneti. RADNA SPOSOBNOST Kod Schistosoma haematobijum zavisi od stepena oteenja genitourinarnog sistema. Kod Schistosoma Japonicus zavisi od stepena oteenja raznih organa i sitema i moe biti znatno umanjena do potpune radne nesposobnosti.
FILARIJAZA
ETIOPATOGENEZA Uzronik oboljenja su Nematode - Valjkasti crvi ije se mlade forme - Mikrofilarije prenose razliitim antropodama tropskih krajeva sa bolesne ivotinje na oveka. Unete mlade forme u organizmu oveka prodiru u krv i migriraju kroz razliita tkiva izazivajui laka ili tea oteenja. Mlade forme razvijaju se u odrasle parzite koji napadaju uglavnom potkono ili limfno tkivo u kojima mogu dovesti do tekih promena. KLINIKA SLIKA Zavisi od loklizacije mikrofilija, mogu se javiti: Limfadenitis Otoci potkonog tkiva Otoci skrotuma Urtikarije Konjuktivitisi Keratitisi pa i slepilo Alergiske manifestacije (na prisustvo parazita) Kalabarski otoci mekih tkiva Eozinofilija i reaginska antitela DIJAGNOZA 1. Nalaz mikrofilarija u krvi
202
2.
Identifikacija odraslog parzita u potkonom i drugim zahvaenim tkivima histolokim pregledom. novije vreme
2.
ANKILOSTOMIJAZA
Oboljenje izazivaju crevni paraziti Ankylostoma duadenale i Necator americanus. Manifestuje se GIT-poremeajima i anemijom. Radna nesposobnost je privremena.
STRONGILOIDOSIS
Izaziva oboljenja je crevni parazit Strongiloides stercoralis koji ulazi u organizam kroz kou odakle venskim krvotokom dolazi do plua i GIT-a. Klinika slika Papula na mestu ulaska parazta Eozinofilni infiltrat u pluima Uporene diareje. Radna nesposobnost je privremena.
203
1. 2.
Veterinarska kontrola stoke i zatitom radnika koji rade sa njom. Noenje zatitnih rukavica kod osoblja koje neguje obolelog.
Opte stanje se popravlja Period oporavka - Poinje oko 21 dana i traje vie nedelja Povlaenje subjektivnih smetnji i normalizacija fizikalnog nalaza KOMPLIKACIJE Azotemija s uremijom - moe dovesti do edema plua, konvulzija i smrti. Krvarenja - mogu biti uzrok nepovoljnog ishoda bolesti. 1. 1. 2. 3. DIJAGNOZA Epidemioloka anketa - o moguem kontaktu obolelog sa glodarima ili njihovim izluevinama Klinika slika - Visoka T, krvarenje, oligurija odnosno anurija (Bubrena insuficijencija) Dokazivanje atitela - Specifinih antivirusnih, Neutraliuih ili antitela koja fiksiraju komplement Identifikacija virusa - Inokulacijom, kulturom ili elektronskom mikroskopijom LEENJE Simptomatsko - Vaan je odmor u postelji i korekcija vodeno-elektrolitikog bilansa Dijaliza - je neophodna u sluaju azotemije PREVENCIJA Mere zatite od kontakta sa glodarima i njihovim izluevinama - kod profesionalno izloenih osoba Plansko unitavanje glodara
1. 2. 1. 2.
2. BOTULIZAM
ETIOPATOGENEZA Izaziva bolesti je gram pozitivna sporogena bakterija Clostridium botulinum koja izluuje najmanje 7 egzotoksina (A,B,C,D,E,F i G) koji su po svom sastavu proteini (unitava ih kuvanje na 100 C). Bolest ljudi uglavnom izazivaju tipovi A, B i E, dok tip G moe kod novoroenadi da izazove smrtnu neurointoksikaciju. Rezervoar spora bakterija je digestivni trakt mnogih ivotinja, odakle spore dospevaju u spoljnu sredinu i kontaminiraju biljne kulture i ivotinjske proizvode u kojima se razvijaju u vegetativne oblike koji lue tkosine. ovek se inficira konzumiranjem hrane u kojoj se nalazi neki od toksina (hrana koja nije termiki adekvatno obraena ili svee konzervisane namirnice). Posle ingestije kontaminirane hrane toksin se apsorbuje iz eludca i tankog creva i linfom dospeva u cirkulaciju gde se zadrava kratko jer pokazuje veliki afinitet za receptore
204
1. 2.
Na acetilholinerginim sinapsama - ime ometa oslobaanje ACTH, to dovodi do miine slabosti U autonomnim ganglijama - ime utie na rad lezda koje su pod kontrolom tih receptora. Botulizam se najee javlja sporadino ali su mogue i manje epidemije ako vei broj ljudi konzumira kontaminiranu hranu. POSEBNI OBLICI BOTULIZMA Botulizam rana - nastaje zagaivanjem povrede sporama bakterije i to najee tipovima A i B. Ovde se apsorpcija toksina vri linfom i krvlju. Botulzam narkomana - nastaje kod narkomana posle intravenske upotrebe droge. Botulizam novoroenadi -do intoksikacije dolazi upotrebom kontaminiranog mleka u prahu i meda
LEENJE
1. Antibotulinski serum (za tipove A, B i E) Primenjuje se prvih dana bolesti. Antitela iz seruma vezuju i neutraliu cirkuliue toksine. Zbog estih serumskih reakcija neophodna je desenzibilizacija. Postavljanje nazo-gastrine sonde - Za regulisanje ishrane i unosa tenosti. Postavljanje urinarnog katetera - za regulisanje retencije mokrae. Duboke klizme - U cilju regulacije opstipacije Kontrolisano disanje - U najteim sluajevima kada postoji respiratorna insuficijencija. Prostigmin - se daje da bi se ublaila preterana suvoa sluznica. PREVENCIJA
2. 3. 4. 5. 6.
1.
2. 3.
KLINIKA SLIKA Nakon perioda inkubacije koji traje od nekoliko asova do nekoliko dana, javljaju se:
I - Digestivne smetnje ( lokalno dejstvo toksina) - Muka i Gaenj - Suvoa sluzokoa - Povraanje - Oteano mokrenje - Proliv - Zatvor (sledeeg dana) III - Miine smetnje (Opte, simetrine, progresivnog karaktera) - Pareze i Paralize - Usled paralize dijafragme i meurebarnih miia - Miina hiperrefleksija- moe doi do RES- insuficijencije II - Neuroloke smetnje (potiu od kranijalnih nerava) - Diplopije - Disfonija - Mutnoe vida - Dizartija - Paraliza akomodacije - Disfagija
2. Davanje
U fazi oporavka miina slabost se povlai obrnutim redom od onog pri nastanku. Bolest traje 3-4 nedelje. Kod nekih miina slabost i malaksalost se odrava i po vie meseci. Smrtnost je 5-65%. DIJAGNOZA ANAMENEZA Podatak o konzumiranju neisprane hrane. KLINIKA SLIKA Zbog svoje karakteristinosti najee je dovoljna za dijagnozu. DOKAZIVANJE BAKTERIJE U hrani, stolici, rani direktno ili putem kulture. INOKULACIJA Sumnjivog sadraja iz hrane miu. Njegova smrt ukazuje na botulizam.
ETIOPATOGENEZA
I - HEPATITIS A Rezervoar infekcije je bolesnik. Izaziva je RNK-virus koji se moe nai u stolici u toku inkubacije, koja traje 15-45 dana. Infekcija moe nastati fekalno-oralnim putem, pri kontaktu sa ekskretima obolelog, unoenjem seruma bolesnika i povredom instrumentima zagaenim serumom obolelog. Ovako nastalo oboljenje ostavlja doivotan imunitet. Najveem riziku su izloeni zdravstveni radnici, vojnici i deca u kolama i obdanitima. II - HEPATITIS B
205
Rezervoar infekcije je bolesnik. Izaziva je DNK-virus. Najee se prenosi seksualnim putem (u 50%), zatim putem krvi i njenih derivata, vertikalnim putem sa majke na dete u toku poroaja, a u 20-30% sluajeva put prenoenja je nepoznat to ukazuje na mogunost horizontalne transmisije (blizak kontakt sa HBsAg pozitivnom osobom). Izaziva se u organizam moe uneti i preko povreene koe , pri pranju i ienju maina za hemodijalizu i vrenju hemodijalize. Najveem riziku da obole su izloeni laboratoriski i zdravstveni radnici u odeljenjima za hemodijalizu, hirukim, hematolokim, giekolokim, infektolokim i stomatolokim odeljenjima. Rizina grupa su i intravenski narkomani. Period inkubacije traje od 40 dana do 6 meseci. III - HEPATITIS C Rezervoar infekcije je bolesnik. Infekcija se najee prenosi transfuzijama krvi i derivata krvi, ree kontaminiranim iglama i pricevima, kao i seksualnim kontaktom. Prenos sa majke na dete je mogu ali je od malog epidemiolokog znaaja. Horizontalna transmisija se negira ali se ne moe ni iskluiti. Zdravstveni radnici obolevaju tri puta ee od opte populacije. IV - HEPATITIS D Rezervoar infekcije je bolesnik. Infekcija je ograniena na grupe sa uestalim perkutanim ekspozicijama (intravenski narkomani, hemofiliari, bolesnici na hemodijalizi). Zdravstveni radnici koji lee ove bolesnike takoe se mogu inficirati. V - HEPATITIS G Rezervoar infekcije je bolesnik. Njegov znaaj u humanoj patologiji jo uvek je u fazi istraivanja. Prenosi se transfuzijom i derivatima krvi. KLINIKA SLIKA
II - Ikterini stadijum Traje 4-6 nedelja, karakterie ga Opti simptomi jenjavaju utilo koe i vidljivih sluzokoa Tamna mokraa Svetla stolica Kod Hepatita B Bolovi u zglobovima bez otoka Eritema, hiperemije i urtikarije Hepatomegalija III - Stadijum rekovalescencije - Postupni oporavak
SUBKLINIKI OBLIK ANIKTERINI OBLIK Javljaju se ei od tipinog oblika ali se esto ne prepoznju HOLESTAZNI OBLIK BIFAZNI OBLIK PRODUENI OBLIK SUBAKUTNI OBLIK CITROGENI OBLIK FULMINANTNI OBLIK Javljaju se zatno ree
DIJAGNOZA I - ANAMNEZA I KLINIKA SLIKA II - EPIDEMIOLOKA ANKETA III - HEMATOLOKE ANALIZE IV - BIOHEMIJSKE ANALIZE - Poveanje transaminaza (naroito ALT) - Patoloke vrednosti rezultata testova kojima se procenjuje sintetska funkcija jetre, holestaza i citoliza V - SEROLOKE ANALIZE Odreivanje Antitela protiv virusa A u klasi IgM i IgG (ELISA i RIA test), 2. Odreivanje HBs antigena - (ELISA i RIA testovi) Antigen virusa hepatita B javlja se u serumu bolesnika 2-7 nedelja pre poetka bolesti 3. Odreivanje Anti HBs - Posle osme nedelje bolesti stvaraju se antitela (anti HBs) 4. Odreivanje HBc antigena i Anti HBc 5. Odreivanje HBe antigena i Anti HBe koji se javlja u serumu u ranoj fazi bolesti. Odravanje HBe antigena bez stvaranja antitela je lo prognostiki znak (hronini aktivni hepatitis). 1. PROGNOZA Zavisi od tipa virusa i imunoloke reakcije domaina. U nepovoljne faktore spadaju: 1. Starost bolesnika 2. Ishrana siromana proteinima 3. Alkoholizam 4. Hronina bolest jetre 5. Fiziki zamor 6. Operacije i Trudnoa 1. 2. LEENJE Mirovanje u postelji 3-4 nedelje Adekvatna ishrana - Redukcija unosa ivotinjskih masti putem ishrane u akutnoj fazi bolesti, dosta belanevina, uglenih hidrata i vitamina. Alfa-2 interferon - Daje se kod hroninog virusnog hepatita sa deliminim terapiskim efektom Transplatacija jetre - kod fulminantnog oblika
I - Preikterini stadijum Traje 3-5 dana karakterie ga Gubitak apetita Munina Gaenje Povraanje Tup bol u epigastrijumu Malaksalost Klonulost Glavobolja Ponekad Poviena temperatur Kaalj i Bolovi u grlu
3. 4.
206
Produen oblik bolesti Pogoranje bolesti Recidiv bolesti Posthepatitisna hiperbilirubinemija Perzistentni oblik hroninog virusnog hepatita Aktivni oblik hroninog virusnog hepatita
- Trajna nesposbnost za rad sa hepatotoksinim noksama - Nisu sposobni za vee fiziko angaovanje i za rad sa hepatotropnim noksama - Nesposbnost za rad sve do potpune klinike i biohemiske remisije bolesti - Nakon toga isti kriterijumi kao za perzistentni oblik - U sluaju recidiva ponovo su nesposobni za bilo kakav posao.
Potpuno izleenje - Odsustvo klinikih simptoma i laboratoriskih znakova bolesti Produeni virusnoi hepatit - Kliniki oblik dui od 2 a biohemiska normalizacija dua od 4 meseci Pogoranje bolesti - ponovni ikterus, novo uveanje jetre i pogoranje biohemiskog sindroma) iRecidiv bolesti - Egzacerbacije iste virusne infekcije) Posthepatitisna hiperbilirubinemija - Javlja se u oko 5% bolesnika nakon akutnog virusnog hepatita Hronini virusni hepatit - Patoloki, zapaljenjske, proces u jetri koji traje due od 12 meseci PREVENCIJA Striktno sprovoenje higijenskog reima u zdravstvenim ustanovama: 1. Korienje igli, priceva i zatitnih rukavica za jednokratnu upotrebu. 2. Noenje zatitne opreme, stalno pranje ruku posle kontakta sa obolelima i zagaenim materijalom. 3. Zabrana puenja i uzimanja hrane za vreme rada. 4. Izolacija osoba koje su nosioci antigena u odeljenjima za hemodijalizu. 5. Posebni aparati sa hemodijaliziranje HBV i HCV pozitivni bolesnika. 6. Paljivo pranje, dezinfekcija i sterilizacija aparata za hemodijalizu. Testiranje krvi dobrovoljnih davaoca na HBV i HCV. Testiranje trudnica na HBsAg u treem trimestru. Profilaksa humanim -globulinom A i B kod osoba koje su bile u bliskom kontaktu sa obolelim.
Aktivna imunizacija - Posebno je idikovan kod rizinih grupa (zdravstveni radnici, hemofiliari, osobe na hemodijalizi, narkomani, homoseksualci, prostitutke, mentalno retardirane osobe, osobe koje odlaze na rad u visoko endemine krajeve, novoroenad majki pozitivnih na HBsAg).
207
4. BESNILO (Rabies)
Virusni smrtonosni encefalitis (encefalomijelitis) ije su glavne klinike karakteristike psihomotorni nemir sa strahom, hidrofobija, slinavljenje, miina slabost i paralize sa respiratornom insuficijencijom. ETIOPATOGENEZA Uzronik bolesti je Rabies virus. Radi se o RNK virusu iji genom kodira sintezu najmanje 5 proteina od kojih su najznaajniji M i G-protein koji stimuliu sintezu neutraliuih i hemaglutinizirauih antitela. Ovaj virus se lako unitava Sunevim zracima, suenjem, alkoholom, formalinom, fenolom, etrom i dr. Rezervoar besnila u prirodi je zaraena ili bolesna divlja ili domaa ivotinja. Lisice i vukovi su kod nas glavni rezervoar besnila, preko njih se infekcija prenosi na pse i make i time unosi u ovekovu okolinu. Rabijes virus najee ulazi u organizam oveka ujedom besne ili zaraene ivotinja. Virus se razmnoava na mestu povrede u nervnom i miinom tkivu, a zatim kree du nerava sve do mozga ili kimene modine. Najvei tropizam virus besnila pokazuje za bazalne strukture mozga, zatim limbiki sistem, hipokampus, modano stablo, mali mozak i kimenu modinu. U nervnom sistemu virus ima izraeno destruktivno dejstvo na neurone izazivajui njihovu nekrozu i smrt. Usled replikacije virusa u perikarionu i dendritima neurona nastaju Nagrijeve inkluzije. Virus se od CNS-a moe iriti i ka periferiji, pa tako moe dospeti i do pljuvanih lezda preko nerava koji kontroliu njihovu sekreciju i izluiti slinom. Najugroeniji su vetrerinari, lovouvari, radnici u ZOO vrtovima, kontrolori tehniki neobraenog mesa, umari, lovci, pastiri, speolozi i laboratoriski radnici. KLINIKA SLIKA
Period inkubacije Traje od nekoliko dana do vie meseci ili godina (najae izmeu 30 i 90 dana) Prodromalni stadijum - Malaksalost - Muka i Povraanje - Oseaj trnjenja i bola na mestu ujeda - Bolovi u miiima - Stanje slino gripu (lokalna neuropatija zbog replikacije virusa)
Akutni stdijum - Strah - Psihomotorni nemir - Miinim grevima - Hidrofobija Furiozno - Halucinacije besnilo - Konvulzije (u 80%) - Aerofobija - Izraeno slinavljenje - Koma i smrt (oko 6. dana bolesti) - Miina slabost od samog poetka, koja kroz 2-3 dana prelazi u paralizu Paralitno - U osnovi bolesti je diseminovani mijelitis besnilo - Smrt oko 6. dana kao posledica respiratorne insuficijencije i uguenja
PROGNOZA Ishod bolesti je nepovoljan, zahvaljujui respiratoru ivot se moe produiti do 26 dana. DIJAGNOZA 1. Podatak da je oveka povredila zaraena ivotinja. 2. Klinika slika - Je karakteristina i esto dovoljna za dijagnozu. 3. Utvrivanje virusa rabijesa metodom imunoflurescencije u modanom tkivu dobijenom biopsijom. 4. Dokazivanje virusa u salivi obolelog oveka ili ivotinje koja je nanela povredu. 5. Dokazivanje virusa biopsijom miia i perifernih nerava obolelog. 6. Pregled mozga ivotinje koja je nanela povredu na Negrijeva telaca. 7. Dokazivanje prisustva neutraliuih i hemaglutinirajuih antitela u serumu i likvoru obolelog. LEENJE Diazepam - Za ublaavanje psihomotornog nemira, straha i prekid konvulzija Postavljanje nazo-gastrine sonde za unos hrane, tenosti i lekova. Traheotomija i kontrolisano disanje - U fazi miine paralize i guenja. PREVENCIJA Procena rizika od pojave besnila - Ispitivanje okolnosti pod kojima se desila povreda, Vakcinalni status ivotinje koja je nanela povredu, Utvrivanje aktuelnog epidemiolokog stanja u regionu. Obrada rane - ienje i ispiranje nekim sredstvom koje unitava virus rabijes (alkohol, jod). Seroprofilaksa - Osobe kod kojih je utvren visok rizik od dobijanja besnila posle povrede moraju odmah primiti humani rabijes imunoglobulin (1/2 doze u okolinu povrede, a druga 1/2 u butni mii). Vakcinoprofilaksa - Sprovodi se kod osoba koje su pod rizikom da dobiju besnilo posle povrede
208
6. TETANUS
Tetanus je teka akutna, infektivna, nekontagiozna bolest koju izaziva toksin bakterije Clostridium tetani, a koja se kliniki manifestuje nevoljnim grenjem poprenoprugastih miia.
ETIOPATOGENEZA
Clostridium tetani je anaerobna, sporogena bakterija. Kada se unesu u tkivu u kome nema kiseonika iz spora nastaju vegetativni oblici koji lui vie toksina od kojih je najznaajniji Tetanospazmin koji izaziva miine greve i razdrauje Sy-nervni sistem. Izvor infekcije su neke domae ivotinje i ovek u ijem digestivnom traktu Clostridium tetani ivi kao saprofit. Fecesom dospeva u spoljnu sredinu, gde prelazi u otpornu sporu. Spore tetanusa dospevaju u organizam oveka iz spoljne sredine prilikom povreivanja.
209
Naroito su opsane duboke i nekrotine povrede tkiva koje je lieno kiseonika, a pritom je jo i slabije prokrvljeno. U takvim anaerobnim uslovima spore prelaze u vegetativne oblike, razmnoavaju se i lue toksine koji se krvlju i linfom prenose do gangliozida nervnih elija preteno onih u modanom stablu i kimenoj modini. Najznaajniji toksin, tetanospazmin, du aksona dolazi do motornih neuron u prednjim rogovima kimene modine, a preko sinaptikih prostora stie i do inhibitornih neurona blokirajui njihovu aktivnost ime izaziva razdraenje poprenoprugastih miia to se manifestuje hipertonusom (preterano grenje) i paroksizmima (periodino grenje). Tatanospazmin izaziva i pojaanu aktivnost Sy-nervnog sistema blokiranjem mehanizama njegove inhibicije. Povean riziki od infekscije postoji kod svih onih zanimanja gde u toku rada moe doi do povreivanja (poloprivreda, stoarstvo, klanika industrija itd.) KLINIKA SLIKA Nakon perioda inkubacije koji traje oko 7 dana, razvija se jedan od klinikih oblika tetanusa. I - GENERALIZOVANI TETANUS (najei oblik) - Poinje trizmusom, slede toninim grevima miia lica, vrata, trupa i ekstremiteta i nastaje opistotonus - Zbog grenja respiratorne muskulature disanje je oteano sve do respiratorne insuficijencije - Naroito su opasni paroksizmi (periodini grevi) koji ometaju disanje i izazivaju hipoksiju - Zbog stimulacije Sy-sistema javlja se tahikardija, aritmija, hipertenzija i pojaano znojenje - U krvi su poveani kateholamini, a u urinu produkti njihove razgradnje - Na EKG-u se mogu videti znaci ishemije sranog miia - Kod povoljnog toka u 3 nedelji grevi poputaju, srana radnja se stabilizuje i nastaje oporavak - Smrtnost je 20-40%, a kod novoroenadi i starijih od 70 godina i preko tog procenta. II - LOKALNI TETANUS Redak kliniki oblik koji nastaje kod osoba sa nedovoljnim imunitetom, a ispoljava se - Vienedeljnim grem povreenog prsta na ruci ili nozi. III - CEFALITINI TETANUS - Protie kao gr miia u zoni inervacije 7 kranijalnog nerva. IV - TETANUS NOVOROENADI Retko se javlja jer se enska deca obavezno vakciniu, tako da se u toku trudnoe plodu prenesu antitela.
KOMLIKACIJE Najee Ishemike lezije srca Respiratorna insuficijencija Pneumonije Atelektaze Pneumotoraks Ree Ruptura miia Prelomi kimenih prljenova i rebara Ugrizi jezika i dr. Kasne Tromboze u dubokim venama 1. 2. 3. DIJAGNOZA Podatak o povredi - osobe koja nije vakcinisana protiv tetanusa Klinika slika - je najee dovoljna za prepoznavanje tetanusa (ispoljen trizmus i grenje miia) Nalaz Clostridium tetani u povreenom tkivu - potvruje dijagnozu
LEENJE Obrada rane Davanje tetanusnog imunoglobulina Dijazepam - protiv miinih greva Traheotomija - kod opasnosi od uguenja Kiseonika preko respiratora Beta blokatori - protiv tahikardije i aritmije Kontrola i korekcije vode i elektrolita Metronidazol (i.v.) - Za unitavanje C. tetani u rani. Antibiotici - Za spreavanje sekundarnih infekcija Nega u cilju prevencije dekubitusa, konkratura i tromboza. PREVENCIJA Vakcinoprofilaksa - Obavezna za sve (4 doze od 3 meseca ivota, revakcinacija posle 5-10 godina) Obrada rane i eventualna primena antibiotika (Metronidazol ili Penicilin) nakon povrede Jedne doze tetanusne vakcine + Tetabulina ako je od poslednje vakcinacije povreenog prolo vie od 5 godina, odnosno samo jedna doza vakcine ako je od poslednje vakcinacije prolo manje od 5 god.
210
Mycobacterium intracelulare Ove mikobakterije pomau razvoj tuberkuloze i plunih oboljenja i mogu prouzrokavati ak i smrt Osim plunih oboljenja mogu izazvati i cervikalni adenitis i generalizaciju oboljenja Mikobakterije se neprenose direktnim kontaktom sa obolele osobe. Postoje meutim neki dokazi irenja oboljenja meu pneumokoniotiarima, pa je zato neophodno, kao i pri tuberkulozi radiografski kontrolisati industriske radnike. Najugroeniji su radnici koji su izloeni praini (rudari u rudnicima uglja i slina zanimanja).
I - BENIGNI TOK Kada se ognjite infekcije lokalizuje i eliminisanie na nivou primarnog kompleksa. Infekcija se najee zavrava na ovaj nain ukoliko je opta otpornost organizma dobra (u 88% sluajeva) Takva lica osim pozitivne tuberkulinske reakcije i fibroznog i kalcifikovanog arita u pluima nemaju druge znakove aktivnosti tuberkuloznog procesa. Kod manjeg broja ovih osoba moe posle kraeg ili dueg vremena doi do buenja latentnog ognjita i pojave znakova bolesti tj. do nastanka postprimarne tubrekuloze. II - MALIGNI TOK Ukoliko se iz primarnog konpleksa infekcija iri u susedne delove plua ili udaljene organe i tkiva gde moe da napreduje do fatalnog zavretka.
LEENJE
Ova oboljenja su veoma rezistentna na terapiju, ali obino reaguju na udruenu terapiju: Rifadinom Etambutolom i Etionamidom.
KLINIKA SLIKA
I - PRIMARNA TUBERKULOZA Nastaje pri prvom kontaktu TBC-bacila sa organizmom, pri emu se razvija primarni konpleks sa uveanjem regionalnih linfnih lezda. U odnosu na teinu klinike slike moe biti 1. Primarna tuberkuloza sa primarnom kavernom 2. Primarna tuberkuloza sa tekim promenama u limfnim lezdama 3. Kazeozna pneumonija i bronhopneumonija 4. Primarna tuberkuloza sa hematogenim irenjem (milijarna tuberkuloza) II - POSTPRIMARNA TUBERKULOZA Javlja se kod osoba koje su preleale primarnu infekciju. Njeni oblici su: Fibrokazeozni oblici Poetne forme Odmakle forme Hematogeni oblici Opta milijarna tuberkuloza Akutna milijarna tuberkuloza Hronini apiretini oblici Fibrozni i ulcerozni oblici Kazeozni oblici Primarna kazeozna pneumonija Primarna kazeozna bronhopneumonija Postprimarni kazeozni oblici
8. TUBERKULOZA PLUA
ETIOPATOGENEZA
Tuberkuloza je zarazna bolest bronha i pleure izazvana bacilom Mycobacterium tuberculosis (najee humani tip, mada su mogui i drugi sojevi). Izvor zaraze je ovek preko svojih ekskreta, ree izvor zaraze mogu biti domae ivotinje (govee preko mleka i mlenih proizvoda), ivina i ptice (kokoi i papagaji). Poveanom riziku da obole izloeno je medicinsko i drugo osoblje koje radi na odeljenjima na kojima se lee oboleli od tuberkuloze (laboranti, higijeniari). Najei put infekcije je respiratorni trakt (inhalacija kapljica i estica praine), ree organi za varenje, jo ree sluzokoa gornjih disajnih puteva, a izuzetno retko oteena koa. Na razvoj bolesti utie virulencija, patogenost i otpornost bacila tuberkuloze sa jedne strane odnosno prirodna otpornost, ivotna dob i eventualna druga oboljenja inficiranog sa druge strane. Prirodnu otpornost organizma je sniena kod zaraznih bolesti, graviditeta, laktacije, bolesti endokrinog sistema, alkoholizma, psihikih stresova i loih ivotnih i radnih uslova. Bacil tuberkuloze unesen u plua stvara zapaljenjske promene tzv. rani infiltrat. Jedan broj bacila se raznosi limfotokom do regionalnih limfnih lezda izazivajui zapaljenjski proces u njima limfadenitis i samom linfotoku - limfagitis. Mesto ranog infiltrata i susedne limfne lezde u zapaljenju sa limfangitisom izmeu njih ine primarni kompleks. Tako nastaje primarna tuberkuloza koja moe da ima razliiti dalji tok:
DIJAGNOZA
I - PRIMARNA TUBERKULOZA 1. Radioloki nalaz Bipolarna senka primarnog kompleksa Policiklino zasenenje usled uveanih limfnih lezda u medijastinumu Znaci atelektaze plua Diseminovana milijarna, bronhopneumonina i pneumonina ognjita. 2. Pozitivan tuberkulinski test 3. Mogu nalaz bacila u sputumu ili kulturi II - POSTPRIMARNA TUBERKULOZA
211
1.
Radioloki nalaz - Meke okrugle senke lokalizovane ispod ili u visini klavikule, nekad po itavom plunom tkivu ili renju - Kaverne nepravilnog oblika.
LEENJE
Poinje se sa kombinacijom Rifampicina, Izonijazida i Streptomicina, a nakon nestanka klinikih znakova bolesti jedan lek se iskljuuje i nastavlja sa dva. Pored navedenih koriste se i Pirazinomid, Etambutol, Etionamid, Cicloserin, Kanamicin, Kapreomicin.
bez fizikog optereenja, u konfornim uslovima i na mestima gde nepostoji opasnost irenja infekcije. Kazeozni oblici U toku leenja nisu sposobni ni za kakav rad. Po zavrenom leenju radna sposobnost e zavisiti od obimnosti rezidua na pluima i stanja plune funkcije.
212
PODELA KANCEROGENA
Meunarodna agencija za istraivanje raka (IARC) deli sve kancerogene na one koji su prisutni u radnoj sredini (profesionalni kancerogeni) i one koji su prisutni u ivotnoj sredini.
Oblaganje metala, proizvodnja boja Vazduhoplovna Plua, industrija/metali Kosti Izolacija, Plua, filterski Pleura, Peritoneum materijal, tekstil Rudari u rudnicima Plua gvozdene rude Plastika, Jetra monomer Koa Leukemija Leukemija Koa Farinks, Plua Mokrana beika Plua Koa Koa, Plua Plua Koa, Plua, M. beika Nazalna upljina Mokrana beika Mokrana beika Gorivo Organski rastvarai, gumarstvo Sterilizacija Maziva Bojni otrovi Industrija boje/pigmenata Hemiski meuproizvodi Maziva, gorivo Pigmenti Metali Graevinski materijal, elektrode Drvana industrija Proizvodnja boja, laboratorije Proizvodnja gume
PROFESIONALNI KANCEROGENI
Profesionalni kancerogeni su svi hemijski, fiziki i bioloki agensi na radnom mestu koji poveavaju rizik od nastanka malignog oboljenja meu izloenim radnicima. IARC je sainila listu Hemijskih profesionlanih kancerogena u kojoj se kancerogeni rizik procenjuje na osnovu epidemiolokih studija, eksperimentalnih istraivanja na ivotinjama i podataka iz in vitro testova. Po ovoj listi hemijske materije kao i zanimanja klasifikovani su u etiri grupe.
Katran, Parafin 10. Benzen, Toluen, Ksilen 11. Etilenoksid 12. Mineralna ulja 13. Iperit 14. 2-Naftilamin 15. Bis-etar i 16. Nafta iz kriljaca 17. a 18. Magle jakih neorganskih kiselina sa sumporom 19. Smola katrana kamenog uglja 20. Praina drveta 21. Benzidin 22. 4Aminobifenil
hlormetiletiletar
I - GRUPA 1 (Agensi koji su za ljude kancerogeni) - 22 materije Hemijske materije za koje postoje vrsti dokazi o kancerogenom dejstvu. II - GRUPA 2 - Ima dve podgrupe: - 2A (Verovatno kancerogeni agensi) - 22 hemijske materije ije je kancerogeno dejstvo dokazano u eksperimentu, ali su dokazi o kancerogenosti za ljude ogranieni. - 2B (Moge kancerogene materije) - 91 hemijska materija ije je kancerogeno dejstvo potvreno samo u eksperimentu. III - GRUPA 3 (Agensi koji se nemogu klasifikovati u odnosu na kancerogeno dejstvo)
IV - GRUPA 4 (Agensi koji verovatno nisu kancerogeni za ljude) Materije za koje postoje dokazi da nisu kancerogene za ljude i ivotinje.
KANCEROGENI IZ IVOTNE SREDINE Pored profesionalnih kancerogena utvreno je da postoje i razliiti agensi iz spoljanje sredine
213
koji mogu dovesti do nastanka malignih tumora kod ljudi. Mada oni nisu primarno profesionalni agensi, postoje grupe ljudi koji su njima izloeni u toku rada. I ovi agenasi klasifikovani su u 1. Grupa 1 (Agensi koji su za ljude kancerogeni) - 9 agenasa 2. Grupa 2A (Verovatno kancerogeni agensi) 3. Grupa 2B (Moge kancerogene materije)
Koa Plua Jetra Jetra Mokrana beika Grli materice Plua, Beika, Gornji RES Jetra Plua, Pleura
stvaraju se paraneoplastini vorii, od kojih e se neki razviti u tumore. Proces kancerogeneze prolazi kroz nekoliko stadijuma 1. Stadijum inicijacije - Nastaje kao posledica ireverzibilne promene genetskog materijala (DNK) elije usled interakcije sa nekom kancerogenom materijom. 2. Stadijum promocije - U ovom stadijmu kao posledica dejstva nekog drugog kancerogena (ne onog koji je izazvao promenu u genetskom materijalu) tz. Promotera, dolazi do stimulacije razvoja primarno izmenjene elije. Promocija dakle nije rezlutat vezivanja ili promene DNK. 3. Stadijum proliferacije - Karakterie ubrzan rast, invanzivnost i nastanak metastaza
GRANINE VREDNOSTI
injenica da mutacija samo jedne elije moe dovesti do nastanka malignog tumora govori u prilog tome da za kancerogene ne postoje granine vrednosti. Zbog toga preventivna strategija i dalje ima za cilj da se ekspozicija kancerogenim materijama sasvim iskljui. Na drugoj strani dokazano je da se pri izlaganju viim dozama kancerogena javlja via stopa incedence i mortaliteta od malignih tumora nego pri izlaganju niim dozama (postojanje odnosa doza-odgovor). Problem je ordrediti oblik krive dozaodgovor i dati odgovor da li ova kriva ima grnini nivo. I pored toga to ovaj problem nije reen do kraja za veinu toksinih materija utvrene su doze ili koncentracije ispod kojih kako se smatra ne dolazi do pojave tetnih posledica po zdravlje eksponovanih.
Hronina infekcija Hepatitisom B Hronina infekcija Hepatitisom C Infekcija Schistosomom haematobium Humani papiloma virus Duvanski dim Alfatoksin Erionit
Lista IARC ne obrauje neke znaajne uzroke nastanka malignih oboljnja kao to su 1. Jonizujue zraenje (X,, , ) - Za koje postoje sigurni dokazi o kancerogenom dejstvu. 2. Elektromagnetna polja ije kancerogeno dejstvo jo uvek nije dokazano. 3. Lekovi i Pesticidi.
KANCEROGENEZA
Nastanak malignog tumora rezultat je gubitka kontrole nad elijskom deobom i proliferacijom. Sponatno ili pod dejstvom razliitih fizikih, hemijskih i biolokih faktora dolazi do promene u srukturi DNK molekula elije (promena u rasporedu nukeotida, prekid lanca i sl.) to se naziva mutacijom. Takva elija moe da izgubi svoju primarnu funkciju pa organizam procesom reparacije nastoji da popravi nastalo stanje, odstranjivanjem promenjenog DNK molekula odnosno unitavanjem transformisane elije pre nastanka njene deobe. Meutim, ukoliko do deobe mutirane elije doe pre reparacije (posebno elije koje se brzo dele), oteena DNK koristi se kao ablon za dalju DNK replikaciju. Patoloke elije proliferiu i
Moe izazvati karcinom plua. Smatra se da kancerogeni efekti ovde nastaju kao posledica udruenog delovanja gvoa i silikogene praine. Kao mogui uzrok nastanka karcinoma pominje se i Radon
HEMATIT
ARSEN
Arsen izaziva rak koe, plua i jetre kod ljudi. Opisano je da se rak plua javlja dva puta, a rak koe deset puta ese u radnika izloenih arsenu u industriji u poreenju sa kontrolnom grupom. Latentni period oboljenja je veoma dug i kree se od 30-40 godina.
214
NIKL
Izaziva rak sluzokoe nosa i paranazalnih upljina, primarni rak bronhija i plua. Proseni period razvitka raka nosa i paranazalnih sinusa je 23 godine, bronhija i plua 25 godina. Dokazano je kancerogeno dejstvo jedinjenjenja nikla u eksperimentalnih ivotinja. hroma mogu
HROM
Moe izavati karcinom plua Poveava rizik od pojave karcinoma prostate i karcinoma respiratornog trakta.
raka plua, pri emu je karcidolit verovatno najopasniji. Mehanizam indukcije nije poznat, ali se zna da azbestna vlakna ne deluju hemijski ve svojim fizikim osobinama. Poveanom riziku izloeni su radnici u azbestno-tekstilnoj industriji, u rudnicima i mlinovima amfibolita i krocidolita, radnici koji rade na izolaciji u brodogradilitima i graevinarstvu, kao i radnici koji rade sa cementom. Mezoteliom pleure - Maligni tumor specifino vezan za ekspoziciju azbestu. Najee se javlja meu radnicima u rudnicima i pri mlevenju azbesta, pri transportu iskopanog azbesta, zatim u proizvodnji azbestnocementnih cevi, frakcionog materijala, tekstila i krovnih materijala i u brodogradnji, a najee obolevaju graevinski radnici, vodoinstalateri, zavariai i elektriari.
Berilijumova jedinjenja su kancerogena za zeeve (intravenski data izazivaju sarkome kostiju) i pacove (udisanje dovodi do karcinoma bronha). Nije dokazano kancerogeno dejstvo na oveka.
VINILHLORID
Najvei rizik postoji kod radnika u rudnicima uranijuma, atomskim centralama, hemijskoj industriji i laboratorijama. Uranijum se raspada do Radona 222 i njegovih potomaka koji emituje alfa zrake koji se apsorbuju od strane estica praine i inhaliraju u plua gde jonizacijom oteuju elije bronhijalnog epitela to moe da dovede do razvoja karcinoma. Vea uestalost karcinoma plua kod rudara u rudnicima gde se vri eksploatacija kalcijum fluorida objanjava se takoe, jonizujuim oteenjma nastalim dejstvom Radona koji je bio rastvoren u vodi. Poveana uestalost karcinoma plua naena je i kod radnika koji rade u rudnicima hematita. Smatra se da kancerogeni efekti ovde nastaju kao posledica udruenog delovanja gvoa i silikogene praine. Kao mogui uzrok nastanka karcinoma pominje se i Radon koji je prisutan u visokim konc. u ovim rudnicima.
KATRAN I PARAFIN
plua
RAK PLUA
Naroito je kancerogen Niklkarbonil ali je danas on retko uzrok nastanka karcinoma zahvaljujui izmeni tehnolokog procesa koji obezbeuje da su koncentracije praine nikla u radnoj sredini znatno smanjene. Najvei rizik postoji kod proizvodnje hromata i bihromata kada se stvara velika koliina fine praine.
Smatra se da se udeo zanimanja u nastanku raka plua kree od 1-40%. Mogui izazivai oboljenja su:
215
Akutne i hronine mijeloidne leukemije mogu nastati usled profesionalne ekspozicije. Poveanom riziku izloeno je medicinsko osoblje na radiolokim odeljenjima, rudari u uranijumskim rudnicima, radnici u nuklearnim elektranama, vojna lica koja su prisustvovala nuklearnim probama itd. Latentni period je 2-14 god. Jonizujue zraenje deluje tako to dovodi do oteenja DNK molekula.
JONIZUJUE ZRAENJE
Posebno se izdvaja Benzopiren kome su eksponovani radnici u koarsko-hemijskoj industriji U kancerogenu grupu materija spadaju i Nitrojedinjenja i Izopropanol
HLOR-METIL-ETAR(Kacinom plua)
Koristi se u proizvodnji jonskih izmenjvaa, baktericida, pesticida, disperzionih agenasa, vodenih repelenata, organskih rastvaraa i dr. U tamparskoj industriji.
BENZEN
Benzen ima izrazito toksino dejstvo na kotanu sr dovodei do anemije i leukemije. Benzen se koristi u proizvodnji eksploziva, kozmetike, sapuna, parfema, lekova, boja, gume i obue. Latentni period iznosi do 30 godina.
RAK KOE
Najee se javljaju epiteliomi (bazo i spino celularni). Najei uzronici karcinoma koe su:
ANGIOSARKOM JETRE
Angiosarkom jetre je redak tumor, iji se nastanak vezuje za ekspoziciju vinilhloridu. Latentni period je oko 19 godina, mukarci obolevaju 4 puta ee od ena. Mehanizam kancerogenog dejstva nije poznat. Bolest karakterie dug asimptomatski period sa patolokim laboratoriskim vrednostima. I neki paraziti npr. Schistosoma haematbium, mogu izazvati maligne tumore jetre kod poljoprivrednika
ULTRALJUBIASTO ZRAENJE
Poveanoj ekspoziciji izloeni su poljoprivredni radnici, radnici na lunom zavarivanju, pri radu sa germicidnim sredstvima i tamparijama, profesionalni sportisti i svi oni koji profesionalno due borave na otvorenom prostoru. Lokalizacija karcinoma je najee na glavi i vratu. Smatra se da UV-zraenje deluje i kao inicijator i kao promoter. Usled izlaganja UV-zraenju nastaje fotohemijska reakcija sa DNK.
Ima ih u ai (benzopiren), katranu kamenog uglja, asfaltu, kerozinu, antracenu, parafinskom vosku i uljima za podmazivanje i seenje. Poveanom riziku su izloeni dimniari, radnici koji rade sa naftom iz kriljaca, na obradi jute, presovanju voska, metalski radnici i radnicima koji koriste razliita ulja. Radnici su izloeni arsenu u velikom broju zanimanja (topionice olova, metalurka industrija, vinogradarstvo i dr.) ali se meu ovim radnicima karcinom koe retko javlja. Smatra se da do kracinoma koe moe doi nakon ingestije, inhalacije ili ubrizgavanja arsena, a ne kontaktom preko koe.
ARSEN
Zahvaljujui strogim merama kontrole ekspozicije jonizujuem zraenju danas se javlja mali broj Ca-koe usled ove ekspozicije. Poveanom riziku su izloeni radiolozi, rudari u uranijumskim rudnicima i dr.
JONIZUJUE ZRAENJE
LEUKEMIJA
216
socijalne adaptacije obolelog, kao i njegovo psihiko stanje, odnosno motivaciju za dalji rad. Bolesnike sa malignim oboljenjem prilikom profesionalne orijentacije ne usmeravati na zanimanja gde postoji mogunost kontakts sa dokazanim, verovatnim i moguim kancerogenima, kao ni sa agensima koji podstiu i ubrzavaju procese kancerogeneze. Ovakve radnike treba iskljuiti i iz kontakta sa faktorima koji remete ravnoteu imunolokog sistema organizma. Privremena spreenost za rad postoji prilikom ispitivanja i leenja novootkrivenih malignih oboljenja, tokom recidiva i pogoranja. U fazi remisije, bolesnici su sposobni za rad, sem za vee fizike napore, kontakt sa kancerogenim agensima, rad u loim mikroklimatskim uslovima, smenski i terenski rad. U fazi evolucije bolesti sa metastazama radna sposobnost ne postoji. Od svih navedenih oblika profesionalnog raka, u zakonu se priznaju kao profesionalna oboljenja samo maligne neoplazme na koi, mokranoj beici i na pluima.
omoguiti uspenije leenje. Cilj je i promena radnog mesta obolelih. Obzirom na dug latentni period profesionalnog raka treba izbegavati zaposlenje mlaih lica od 40 godina u uslovima rada gde postoji kontakt sa kancerogenim materijalima. U cilju ranog otkrivanja preporuuje se ultrazvuni pregled ciljnih organa i organskih sistema na 12 meseci posle desetogodinje ekspozicije.
ZAKONODAVNO-ADMINISTRATIVNE MERE
1. 2. 3.
Zabrana primene opasnih kancerogena u proizvodnji Posebne mere zatite na radu na rizinim radnim mestima Kontrole inspekcijskih slubi radi preduzimanja mera za zatitu na radu.
PREVENTIVNE MERE
TEHNOLOKO-TEHNIKE MERE
1. 2. 3. 4. Zamena opasnih kancerogenih materijanekancerogenim. Smanjenje broj radnika izloenih kancerogenima, trajanje i stepen tog izlaganja. Hermetizacija, mehanizacija i automatizacija proizvodno-tehnolokog procesa. Ventilacija (lokalna i opta) i uklanjanje kancerogenih aerosola iz radne sredine.
ORGANIZACIONO-TEHNIKE MERE
1. 2. 3. 4.
Uvoenje sistema signalizacije za upozoravanje na opasne momente pri radu. Organizacija tehnolokih linija u proizvodnji tako da se otkloni unakrsno kretanje materijala i ljudi. Svoenje na minimum nagomilavanje tetnih kancerogenih materija u toku rada. Racionalni razmetaj ureaja, tako da ne dolazi do potenciranja efekata pojedinih tetnih materija.
Primenu razliitih linih zatitnih sredstava u zavisnosti od prirode i lokalizacije delovanja kancerogena: Respiratori i gasne maske, zatitno radno odelo, rukavice, kecelje i dr.
Lina higijena radnika, za ta je neophodno obezbediti uslove za higijenu ruku i tuiranje Higijena radne prostorije. Higijensko odravanje zatitnog radnog odela i dr. Prethodni i periodini pregledi u intervalima od 6-12 meseci. Cilj periodinih pregleda je da se blagovremeno otkriju prekancerozna stanja, to e
217
ETIOLOGIJA
U nastanku profesionalnih oteenja koe uestvuju endogeni, egzogeni i pomaui faktori.
ENDOGENI FAKTORI I INIVIDUALNE OSOBINE Pol i Starost Boja i vrsta koe Rasa POMAUI FAKTORI I RADNA SREDINA Vrsta ekspozicije Duina ekspozicije Vreme II KONSTITUCIJA II HEMIJSKI ekspozicije Nasledna oboljenja FAKTORI Frekfencija Genetski poremeaji i Neorganske ekspozicije Atopija materije Intenzitet Organske materije ekspozicije
III FIZIOLOKA STANJA
PODELA
Prema nainu delovanja noksi i reakcije organizma, profesionalne dermatoze se dele na: I - NEALERGIJSKE PROFESIONALNE DERMATOZE -nastaju zbog direktnog dejstva fizikih faktora (mehaniki, termiki, aktiniki) Hemijskih faktora Biolokih faktora II - ALERGIJSKE PROFESIONALNE DERMATOZE
IZVORI EKSPOZICIJE
Profesionalne dermatoze javljaju se kod radnika u: Metalnoj i metalopreraivakoj industriji - Metali (hrom, nikl i dr.), Ulja za podmazivanje, Emulzije za hlaenj, Organski rastvrai, Boje, Lakovi, Smole i dr. Gradjevinarstvu - Cement (zbog sadraja hroma), Kobalt, Nikl, Utvriva cementa Drvnopreraivackoj industriji - Smole, Boje, Lakovi, Lepkovi itd. Industriji guma - Rastvarai, Katran, Boje, Antioksidansi itd. Industriji koe - Hromati, Formalin, Terpentin, Lepkovi, Boje, Anilin, Tanin, Parafenilendiamin itd. Tekstilnoj industriji - Hromati, Boje, Anilin, Sintetska vlakna itd.
TERMIKIM FAKTORIMA
I - VISOKA TEMPERATURA
Najea su kod kuvara, pekara, livaca, kovaa, topioniara, loaa, asfaltera, duvaa stakla i sl.
218
1. Opekotine - 3 stepena: - Dermatitis combustiones erythematosa - Dermatitis combustiones bullosa - Dermatitis combustiones escharotica 2. Hiperpigmentacija 3. Depigmentacija
Taliagiektazije Atrofija koe
4. Eritem
Nastaju kratkotrajnim delovanjem ugrejanih vrstih tela, tenosti i gasova Nastaju pri dugotrajnom indirektnom delovanju toplote (Toplotne radijacije, odnosno ICzraenja)
Intenzivno vetako osvetljenje moe izazvati promene na koi koje se kreu od blagog eritema do hroninih dermatitisa sa hiperpigmentacijom. Najea su kod radnika na elektrolunom zavarivanju i u filmskim i TV-studijima.
II - NISKA TEMPERATURA
Najea su kod poljoprivrednih i graevinskih radnika, radnika u hladnjaama, ribara, pralja i sl.
Smrzavanje Promrzline Akrocijanoza Cutis mramorata e frigore Nastaje jednokratnim delovanjem jako niskih temperatura Lokalne lezije nastale udruenim delovanjem hladnoe i vlage Lividna i hladna koa distalnih delova ekstremiteta, unih koljki i nosa Pojava mreastih, lividnih, eritematoznih promena na koi
AKTINIKIM FAKTORIMA
I - SUNEVA SVETLOST
Najea su kod mornara, poljoprivrednih i graevinskih radnika, umara, putara, lukih radnika.
Dermatitis solaris Cutis rhomboidalis nuchae Keratitis solaris Eritem u fazi povlaenja deskvamacija i pigmentacija koe Nastaje pri dugotrajnoj intermitentnoj ekspoziciji sunevim zracima Prekancerska lezija u vidu smeih makula sa adherentnim skramama Javlja se kod radnika koji rade sa materijama koje imaju fototoksino i fotoalergisko delovanje (produkti destilacije kamenog uglja i nafte). Ove materije se fiksiraju za proteine koe i pri izlaganju UV-zracima dobijaju antigena svojstva dovodei do nastaka eritema, vezikula i urtikarija.
II - BAKTERIJE
Razne piodermije - Kod radnika u zdravstvenim ustanovama, istaa ulica, mesara. Folikulitis i Furunculosis - Kod radnika na odravanju kanalizacije, kod istaa i ubretara. TBC-cutis - Kod zdravstvenih radnika, veterinara, mesara, muzaa krava, laboratoriskih radnika. Erizipeloid - Kod mesara, ribara, lovaca i veterinara. Antraks - Kod osoba koje dolaze u dodir sa ivotinjama njihovim mesom ili koom. Maleus - Kod veterinara, konjuara, koijaa. Tularemija - Kod lovaca, umara, mesara, laboratoriskih radnika.
III - GLJIVICE
Trihofitija - Kod zdravstvenih radnika, brijaa, kozmetiara, masera. Tinea pedis - Kod noenja nepropustljive obue (rudari, istai bazena). Tinea manum - Kod zdravsvenih radnika, peraa posua, toilaca pia i dr. Kadidijaza - Kod kuvara, poslastiara, toioca pia, radnika na preradi voa i povra i dr. Sporotrichosis - Kod zemljoradnika, prodavaca povra, vrtlara, veterinara i dr.
Fotodermatitis
II - VETAKO OSVETLJENJE
219
IV - VIRUSI
vorii muzaa krava - Izaziva je virus paravakcinije, manifestuje se promenama na prsima
V - FITOGENE MATERIJE
Fitodermatitisi - Fitogeni agensi (biljke, njihovi sastojci ili ekskreti) mogu da deluju na kou toksino, alergijski, fototoksini i fotoalergijski. Toksino dejstvo moe imati konoplja, duvan, hmelj, brljan, smokva i zaini (cimet, vanila, biber). Fotofitodermatitis - Za nastanak fotofitodermatitisa pored kontakta sa fitogenim materijama (perun, pakanat) potrebna je i ekspozicija svetlosnim zracima. Javljaju se kod cveara, vrtlara, voara, zemljoradnika, agronoma, umara, botaniara, u drvnoj industriji i dr.
PROFESIONALNE STIGME
Profesionalne stigme su promene na koi i njenjim andeksama koje nastaju kao posledica dueg delovanja nekih fizikih i/ili hemijskih tetnosti slabijeg intetnziteta na radnom mestu. Pojava profesionalnih stigmi zavisi od individualne adaptabilnosti koe, vrste agenasa, njegovog intenziteta, uestalosti i trajanja. Mogu biti prolazne ili trajne.
I - PROLAZNE STIGME
Nestaju spontano nakon prekida ekspozicije ili se lako uklanjaju primenom higijenskih mera (pranje vodom, sapunima, deterdentima ili razreivaima). IMPREGNACIJA KOE Nastaje delovanjem boja ili oboljenih materija. Dovodi do prebojenosti koe, kose i nokatnih ploa. Npr. kod pekara i mlinara naslage brana na koi, kod rudara taloenje uglja na koi itd. POVRNA OTEENJA KOE (Ragade, Ulceracije, Ekskorijacije) Mogu nastati u veini zanimanja. Po prestanku ekspozicije dolazi do epitelizacije i obnove koe. HIPERKERATOTINE I HIPERTROFINE PROMENE Ukoliko nastaju posle kraeg delovanja nokse i ne ponavljaju se esto, obino prolaze bez posledica. Ukoliko je delovanje dugotrajno i esto se ponavlja nastaju trajne hiperkeratoze i hipertrofija
II - TRAJNE STIGME
Odravaju se dugi niz godina ili celog ivota.
TELEANGIEKTAZIJE Nastaju zbog poremeaja periferne vazomotorike i dilatacije malih krvnih sudova derma pri dugotrajnom izlaganju koe toploti i
220
hladnoi. Uglavnom su lokalizovane na otkrivenim delovima tela (licu) kod livaca, loaa i drugih radnika izloenih visokim temperaturama. BRAZGOTINE KOE Javlaju se u vidu oiljnih promena na mestu traumatskih oteenja koe. Oiljci nastaju proliferacijom vezivnog tkiva i obino su glatki, sedefasto-sjajni i ispod nivoa koe. ATROFIJA KOE Nastaje usled dugotrajnog pritiska alata na kou. Koa je glatka, sjajna i neelastina. IMPREGNACIJA KOE Najee nastaje pri kontaktu sa prainom ruda i esticama metala (srebro, zlato, iva, arsen). Koa je difuzno i regionalno izmenjene boje. PROFESIONALNE TATUAE Nastaje kod akcidentalnog unoenja u kou u vodi nerastvorljivih estica baruta, praine i ruda. Npr. pri eksplozijama baruta i gasova u rudnicima. Lokalizovana je na otkrivenim delovima tela, nepravilnih su oblika i raznih boja.
Intenzitet reakcije proporcionalan je koncentraciji iritansa i vremenu ekspozicije, pri emu koncentracija iritanasa mora da pree odreeni prag da bi dolo do reakcije. Kone iritanse moemo podeliti na: Jake - Trenutno i direktno dovode do jakih inflamatornih promena, ve pri prvoj ekspoziciji. Slabe - Dovode do inflamatornih promena pri ponovljenim ekspozicijama. Imaju kumulativno dejstvo dovodei vremenom do iscrpljivanja i smanjenja odbranbenih sposobnosti koe.
KONTAKTNI
Nastaje pri jednokratnom masivnom izlaganju iritansu. Najee kod nesrea na poslu. Javlja se akutna zapaljenjska reakcija koju prati hemijsko oteenje koe. Reakcija nastaje na mestu kontakta jasno ograniena od okolne zdrave koe. KLINIKA SLIKA
Eritema Edem Zapaljenje Vezikule
KONTAKTNI DERMATITIS
Kontaktni dermatitis predstavlja inflamaciju koe izazvanu direktnim delovanjem fizikih i/ili hemijskih egzogenih agenasa. Moe se podeliti na:
U teim suajevima
- Eksudacije - Bule - Nekroza koe
Kasna (odloena) iritativnost - Pojava inflamatorne reakcije 48 sati i vie nakon ekspozicije. Npr. kod dejstva Natrijmu-lauril-sulfata, Propilenglikola ili Diakrilata.
IRITANTNA REAKCIJA
Prolazan kratkotrajan ne-ekcemski dermatitis nastao delovanjem slabih iritanasa. Tokom iritantne reakcije dolazi do slabljenja funkcije barijere koe, nekada kliniki neprimetno. Iritantna reakcija prethodi Kumulativnom kontaktnom dermatritisu.
221
Mehaniari Metalopreraivai Zemljoradnici i Agronomi Domaice I - PRVI STADIJUM - Moe trajati danima, mesecima pa i godinama. Klinika slika Koa je Suva i Dehidrirana Sa Fisurama Patohistoloki nalaz U dermu - Perivaskularni limfocitarni infiltrat U epidermu - parakeratoze, spongioze intracelularni edem.
ETIOLOGIJA
Nikl Kobalt Hrom Bakar Arsen Olovo Fluor Zlato Berilijum Fosfor iva Aldehidi Alkoholi Feonli Oksidansi Akceleratori Antioksidanti Parafenilendiamin Kauuk Sredstva za vulkanizaciju Aktivatori vulkanizacije Plastifikatori Sredstva za punjenje Derivati nafte Derivati katrana Amini Boje Germicidi Inhibitori korozije Sulfonamidi Neomicin Penicilin Streptomicin Hloramfenikol Epoksiden smole Formaldehidne smole Akrilne smole Etilendiamini Parabeni Bigvandini Tempertin
Metali
i
II - Antiseptici i Dezinficijensi
II - DRUGI STADIJUM - Promene recidiviraju pri svakom izlaganju koe iritansima. Klinika slika Eritem - Vezikule Edem - Kruste Ako proces traje due Lihenifikacija Ekskorijacije Patohistoloki nalaz Promene sline kao kod alergijskog kontaktnog dermatita.
IV - Industriska ulja
DERMATITIS ARTEFAKTA
Oznaava promene na koi koje izaziva sam pacijent (ili u dogovoru sa drugom osobom), primenom fizikih, termikih, mehaniki, hemijskih i drugih sredstava, bilo zbog postojanja psihikog oboljenja, bilo zbog odreenih linih koristi. Ima karakteristinu lokaciju i kliniku sliku.
Dermatitis
Irritant Contact Allergic Contact
222
PATOGENEZA
Radi se o kasnom tipu preosetljivosti (celularni imunitet) pri emu pri prvom kontaktu sa alergenom dolazi do senzibilizacije i stvaranja specifinog imunolokog odgovora koji se pri ponovnom izlaganju istom alergenu aktivira i izaziva dermatitis. U profesionalnim uslovima alergijsku reakciju najee izazivaju Hapteni, to su mali molekuli koji dobijaju antigena svojstva tek poto se u koi veu za proteine ili eliske membrane keratinocita i Langerhansovih elija. Langerhansonove elije sa haptenima na svojoj povrini migriraju iz koe do regionalnih limfnih lezda gde dolaze u kontakt sa T-limfocitima to ima za posledicu stvaranje specifine populacije efektornih T-limfocita. Istovremeno se stvaraju i Memori T-limfociti koji imaju sposobnost pamenja odgovora na specifini antigen. Pri ponovnom kontaktu sa istim antigenom zahvaljujui stvorenim Memori T-limfocitima mnogo bre i obimnije se produkuju specifini Efektorni T-limfociti koji migriraju u atakovanu kou gde preko itavog niza promena karakteristinih za imunoloku reakciju IV tipa senzibiliteta izazivaju dermatitis. Osloboeni medijatori Limfokini izaivaju vazodilataciju krvnih sudova Eritem. Poveanu propustljivost krvnih sudova Edem. Taloenje fibrina i ekstravaskularne tenosti Induracija. Ovako nastalo imunoloko prepoznavanje moe se izgubiti ukoliko prestane ekspozicija, ali je za ponovno uspostavljanje senzibilizacije na isti antigen potrebno mnogo kraa ekspozicija.
Nickel dermatitis from contact with nickel plated paint spray gun. gun.
KOBALT
Ima ga u: Cementu, Uljima za rezanje, Bojama, Pigmentu za emajl, Industriji gume i plastike
HROM
Ima ga u Cementu. ei kod mukaraca i to na prsima i akama.
KLINIKA SLIKA
Promene na koi javljaju se na mestu kontakta sa alergenom, ali nisu jasno ograniene. Mogu se javiti i na osetljivim delovima koe (oni kapci, genitalije), a mogua je i generalizovana kona reakcija. I - AKUTNI OBLIK Eritem Edem Papule Vezikule - ijim prskanjem dolazi do vlaenja. Kruste - nastaju sasuenjem prsnutih vezikula. Erozije - nastaju usled intenzivnog svraba. Po smirivanju inflamacije, eritem se povlai, kruste otpadaju, erozije epitelizuju i nastaje deskvamacija. II - SUBAKUTNI OBLIK Blagi eritem i manje prisustvo vezikula. Nema vlaenja. III - HRONINI OBLIK Koa je gruba, suva i zadebljala. Pigmentacije, fisure i naglaen koni crte. Dolazi do lihenifikacije - zbog svraba i recidiva, nema edema, vezikula i vlaenja.
223
GUMA
U proizvodnji gume - Akceleratori, antioksidansi, parafenilendiamin. ei je kod mukaraca.
drugih vazoaktivnih materija iz mastocita u koi. Ree je izazvana aktivacijom komplementa. Klinika slika - Svrab, otok, tendencija irenja promena u okolinu.
EPOKSIDNE SMOLE
Osnovni senzibilizatori su monomeri epoksidnih smola (Epihlorhidrin i Bisphenol A), zatim ovrivai (Alifatini poliamini) i rastvarai (fenil, butil).
II -NEIMUNOLOKIM MEHANIZMIMA
Etiopatogeneza - Nastaje direktnim delovanjem hemijskih materija, degranulacijom mastocita i oslobaanjem histamina i vazoaktivnih amina. Klinika slika - Oseajem napetosti i otoka lokalizovanog na mestu kontakta.
FORMALDEHIDNE SMOLE
Javlja se kod - Tekstilnih radnika, u proizvodnji smola, lepkova, lakova i dr. Promene su ee kod mukaraca i to na akama, rukama i licu.
BILJNI ALERGENI
Dermatitis mogu izazvati brljan, narcisi, lale, hrizanteme i dr. Javlja se kod - batovana, agronoma i cveara. Lokalizovan je na rukama, licu i nogama.
LEENJE
Prestanak ekspozicije inkriminisanom alergenu. Kortikosteroide kreme i masti (Hydrokortizon). Obloge 3% Acidi borici, antibiotici i sedativi.
PROGNOZA
Kod akutnog AKD - prestanak ekspozicije obino dovodi do potpunog povlaenja promena na koe. Kod hroninog AKD - po prestanku ekspozicije koa se ne oporavlja u potpunosti (ostaje izmenjena).
224
Pojava recidiva ili pogranja oboljenja sa ekspozicijom, smirivanje ili potpuno isezavanje promena kada je radnik na bolovanju, odmoru ili drugom radnum mestu i ponovno pogoranje pri reekspoziciji.
Test blastne transformacije limfocita Test inhibicije migracije makrofaga Test inhibicije migracije limfocita Testovi za utvrdjivanje atopijske konstrukcije (IgE, IgA, smanjena sposobnost fagocitoze). Testovi za utvrdjivanje imunoloke sposobnosti organizma.
VI - DOPUNSKA ISPITIVANJA
V - IMUNOLOKI TESTOVI
Epikutani test (Patch test) Najadekvatnija metoda za otkrivanje i potvrdu kontaktne reakcije. Postoje standardne serije epikutanih testova koje ukljuuju najee alergene iz ivotne sredine i specifine serije za datu industrisku granu ili zanimanje. Intradermalni test (Prick test) Test ubodom, koristi se za potvrdu osetljivosti osobe kod koje postoji. - Preosetljivost ranog tipa (Tip I) - Specifina IgE senzibilizacija ili - IgG za reakciju Arthusovog tipa. Za ispitivanje kontaktne urikarije test se izvodi ubodom kroz inkrimisanu materiju aplikovanu na kou. Scratch test - Izvodi se na slian nain kao i Prik test samo to se vri grebanje umesto uboda.
RECIDIVANTNA URTIKARIJA
225
Da radnik radi na poslovma i radnim mestima na kojima je eksponovan alergogenim materijama (dokaz o ekspoziciji). Klinika slika sa pozitivnim ekspozicionim i imunolokim testovima.
Kod radnika kod kojih je utvrdjena senzibilizacija na specifine alergene ali bez klinikih manifestacija na koi, radna sposobnost nije umanjena.
II
10-24
III
25-54
IV
55-84
85-95
226
PROFESIONALNI TRAUMATIZAM
Povreivanje uopte predstavlja ozbiljan sociomedicinski i ekonomski problem. Smatra se da je povreivanje vodei uzrok smrti za populaciju do 37 godina ivota, a da se za celu populaciju nalazi na treem mestu posle KVS i malignih oboljenja, pri tom povreivanje u saobraaju ima vodeu ulogu. Broj povreda na radu u naoj zemlji stalno je rastao do osamdesetih godina nakon ega je usledio period stagnacije do 1985 a zatim pad broja povreivanja. Razlog za ovo je verovatno smanjenje obima proizvodnje i neredovno prijavljivanje povreda. Istovremeno broj smrtnih povreda nije bitno smanjen. Najvei broj povreenih je u umarstvu, zatim vodoprivredi, graevinarstvu i poljoprivredi. Broj povreda na radu sa smrtnim ishodom najvei je u vodoprivredi, zatim saobraaju, graevinarstvu i poljoprivredi. Povrede na radu su ee kod mukaraca to se objanjava time da mukarci u veem broju obavljaju poslove na kojima postoji opasnost od povreivanja u odnosu na ene. Zbog povreda na radu svake godine se izgubi veliki broj radnih dana, a jedan broj radnika nije vie sposoban da obavlja poslove na svom radnom mestu. U vezi sa korienjem prava na rasporeivanje tj. zaposlenje na posao sa punim radnim vremenom. U vezi sa korienjm prava na prekvalifikaciju ili dokvalifikaciju kao i prava na zdravstvenu zatitu. U akcijama spasavanjan i odbrane od elemntarnih nepogoda i nesrea U vojnoj vebi ili vrenju drugih obaveza iz oblasti odbrane zemlje. Na omladinskim radnim akcijama, odnosno radnom kampu ili takmienju, kao i na svim drugim poslovima za koje je zakonom utvreno da su od opteg interesa. Pored termina povreda na radu u upotrebi je i termin nesrea na radu ili nesreni sluaj koji imaju ire znaenje i oznaavaju svaki iznenadni neoekivani dogaaj, koji moe ali ne mora imati za posledicu povredu na radu ili veu materijalnu tetu. Poznavanje nesrenih dogaaja bez posledica veoma je vano u prevenciji nesrenih sluajeva sa posledicama naalost evidencije o ovim dogaajima najee nema.
LJUDSKI FAKTOR
O znaaju ljudskog faktora pri nastajanju povrede na radu postoje brojne teorije kao to su:
Domino teorija
227
Prema domino teoriji 88% svih nezgoda uzrokovano je nebezbednim ponaanjem radnika, 10% nebezbednim akcijama i 2% Bojom voljom. Predlae se petofaktorni sled dogaaja u kojem svaki prethodni faktor pokreu sledei korak u padanja domina koje se odvija u nizu prema sledeem redosledu. Sled faktora nezgode je sledei: poreklo i drutveno okruenje, greke radnika, nebezbedno rukovanje mehanikim i fizikim tetnostima, 4. nezgoda, 5. oteenje i povrede. Na isti nain e i uklanjanje jedne domine u redu poremetiti tok padanja. Uklanjanje jednog faktora e spreiti nezgode i posledine povrede. To se moe postii uklanjanjem kljune domine u nizu pod rednim brojem 3. Mada autor nije potvrdio svoju teoriju injenicama, ona ipak predstavlja korisnu pokretnicu za dalju diskusiju i temelj za budua istraivanja (39). 1. 2. 3.
Doivljena nezgoda ga ili predisponira ka novim ili titi od novih nezgoda. Doprinos ove terorije je veoma mali ali ipak doprinosi razvoju preventivnih akcija za izbegavanje nezgoda.
228
faktora koji potenciraju individualnu "neotpornost" prema nezgodama. Smatra se da neke osobe poseduju psihofizioloku predispoziciju da im se dogode nezgode, koje ih ine sklonim povredama skoro u svakom zanimanju, pa i u saobraaju. Slokombe i Bingham su utvrdili da su sledee varijable u neposrednoj vezi sa nezgodama: nekooperativnost, uroene sposobnosti, radne navike, odnos prema autoritetu, odnosi u socijalnoj sredini, krizna stanja i bolesti. Alexander i saradnici smatraju da je jedna od naglaeno akcidentogenih potreba u stvari, potreba za samokanjavanjem koja se esto realizuje kao relativno trajna osobina kroz nezgode i povreivanje. Sklonost ka nezgodama imaju one osobe koje moraju da stalno potiskuju agresivnost prema pretpostavljenima i autoritetu. Takve osobe imaju nesvesnu elju da kanjavajui sebe kazne svoje pretpostavljene. Schulzinger smatra da postoje predisponirane osobe za nezgode i to su po pravilu mlae, slabo adaptirane osobe koje usmeravaju svoju agresiju na nain koji rezultira nezgodom. Meninger smatra da u osnovi motiva i sklonosti nezgodama i povreivanju egzistira agresija kao trajno svojstvo linosti, odnosno autoagresija sa nesvesno motivisanom potrebom za samokanjavanjem ili instinktivnom eljom za smrtnim ishodom. Predstavnici sociometrijske kole na elu sa Morenom sklonost povredama pokuavaju da objasne koncepcijom o grupnoj dinamici, odnosno ponaanjem grupe prema pojedincu i ponaanjem pojedinca prema grupi. Oni smatraju da su neprihvaena odbaena lica u grupi sklona povredama. To su one linosti ije potrebe nisu zadovoljene u detinjstvu ili u odraslom dobu, one su preputene same sebi, oseaju se nesigurnim, nemaju stabilan poloaj u grupi i na radnom mestu. One trae svoje mesto u grupi, ele da su cenjene i voljene. Nepopularne osobe u grupi pokazuju poveanu sklonost povreivanju. Predispoziciju povredama jedan broj autora je pokuao da objasni teorijom uslovnih refleksa. Pedstavnici teorije uslovnih refleksa istiu da je najei uzrok povrede jedan pokret koji je uinio povreeni. To je u stvari kobni pokret koji se nalazi na granici svesti i podsvesti, a moe biti voljne prirode, ali se najee nalazi u okviru uslovnih refleksa koji imaju vanu ulogu u mehanizovanom radu. Kobni pokret je izraz automatskih refleksa, van volje svesti, asimilovan od nekontrolisanog uslovnog refleksa. Ako u procesu rada nastupi koenje ideje sigurnosti usled zamora, alkoholisanosti, moe doi do kobnog pokreta i stvaranje okolnosti za nastajanje povrede. Psihomotorne sposobnosti radnika mogu predisponirati estu pojavu povreda na radu. Fleishman je obavio obimna istraivanja i dobio je 11 uzajamno nezavisnih faktora psihomotorike:
preciznost, procena kontrole, koordinacija pokreta, psihomotorna orijentacija, vreme reakcije, brzina pokreta ruku, manuelna sposobnost, spretnost prstiju ake, stabilnost pokreta i sposobnost gaanja. Neki savremeni francuski, vajcarski i ameriki psihoanalitiari govore o nezgodama kao o "obliku ublaenog suicida" odnosno o "tendenciji koja usmerava ka reavanju svih problema putem akcidenta". Mc Farland smatra da je sklonost nezgodama privremena pojava, a da su njeni nosioci obino neprilagoene i asocijalne, emocionalno i socijalno nedovoljno zrele linosti. Hakkinen izvodi zakjluak po kome je sklonost nezgodama potencijalna lina osobina koja predodreuje pojedinca da stalno ili povremeno ini vie nezgoda. On je utvrdio faktorsku strukturu linosti sklone nezgodama. Na osnovu tih rezultata sastavio je validnu bateriju testova za uspenu selekciju kako sigurnih, tako i nesigurnih vozaa i radnika. On smatra da individualni psiholoki i fizioloki faktori koji doprinose fenomenu sklonosti nezgodama ine tri relativno zasebne grupe: konstantne faktore, relativno trajne faktore koji se vremenom mogu menjati i fluktuirajue faktore sa ogranienim vremenskim trajanjem. Na osnovu karakteristika linosti sklone nezgodama, sve faktori su svrstani u tri grupe: Prvu grupu ine konstantni faktori otporni na promene, nepromenjivi u toku dugog vremenskog perioda, koji mogu biti nasledni i steeni. Najee se radi o insuficijencijama psiholoke, telesne ili organske prirode koji znaajno umanjuju vozaku i radnu sposobnost. Radi se trajnim svojstvima linosti. U drugu grupu spadaju relativno trajna krizna stanja, adolescentna kriza, emocionalna i socijalna nezrelost, stresna stanja dakle faktori koji se vremenom polako menjaju kao to su edukativno kulturalni faktori, svojstva linosti, nepovoljne navike i stavovi, ivotna dob, radni sta , vozako , radno i ivotno iskustvo. U treu grupu spadaju povremeno teko predvidivi, iznenadni inioci kao to su nagle promene raspoloenja i stresno stanje. Utvren je visok stepen povezanosti izmeu povreda na radu i individualnih karakteristika linosti kao to su: agresivnost, destruktivnost, impulsivnost, rigidnost, neodgovornost, psihopatske tendencije, nepotenje, nezrelost, nedostatak samokontrole i discipline, nebriljivost, nedostatak samouvida, neprilagoenost, emocionalna nestabilnost, izopaena percepcija ivota, nezadovoljstvo, agresija, antagonizam prema autoritetu, sebinost i niska frustraciona tolerancija.
229
psihofiziolokih karakteristika radnika (narav, raspoloenje, navike, anksioznost) i povreda . Neki autori su utvrdili da levoruki vozai i radnici ee izazivaju nezgode od onih koji preteno koriste desnu ruku . Savremeno tumaenje teorije o potrebi za samokanjavanjem kao uzroku saobraajnih nezgoda se nalazi u radovima autora koji smatraju da povrede na radu i saobraajne nezgode esto predstavljaju oblik realizacije samoubilakih tendencija .
radu ine greke i propusti koji za posledicu mogu imati povreivanje. Loi meuljudski odnosi u kolektivu dovode do stvaranja nezadovoljstva kod radnika, promene odnosa prema radu, radniku se ini da ga neko iskoriava, postaje nemaran i netaan na poslu, to sve moe da dovede do brojnih greaka koje u odreenoj situaciji dovode do povreda. Loa organizacija rada - Do povreivanja moe doi ukoliko pojedine faze tehnolokog procesa nisu usklaene, ukoliko postoji ukrtanje puteva, ukoliko pri grupnom radu ne postoji sinhronizacija posla itd. Pored toga loa organizacija rada moe dovesti do zamora i premora koji esto dovodi do povreivanja. Faktori radne okoline - Tehnika neispravnost i neadekvatna kontrola maina, ureaja i alata, upotreba tz. otvorenih alata, zakrenost radne sredine, klizavost podova, neadekvatna osvetljenost, buka, pare i gasovi, aerosoli, rad na otvorenom, su faktori iz radne sredine koji mogu dovesti do povreivanja Nepotovanje uputstava za obavljanje poslova i nepotovanje preporuenih mera zatite - Radnici esto zanemaruju ova uputstva i mere zatite verujui da e tako lake i bre obaviti posao to esto dovodi do povreivanja ak i sa smrtnim ishodom. Alkoholisanost radnika - Retko se navodi kao uzrok u prijavi povrede na radu ali se smatra da je veoma bitan faktor u nastanku povreivanja.
230
Sredstva za transport i vertikalni prenos razna prevozna sredstva, dizalice, viljukari i sl. Ostala sredstva - sudovi pod pritiskom, rashladni ureaji, elektrine instalacije, pei i dr. U 20% Materijal, supstance i radijacija eksplozivi, prahovi, gasovi, tenosti, hemikalije, radijacije. U 36% Radna sredina - spoljanja, unutranja, podzemlje. U 16% sluajeva Ostali uzronici koji nisu nabrojani na drugim mestima - ivotinje, ivotinjski proizvodi Uzronici koji nisu nabrojani usled nedostatka potrebnih podataka
231
Svoenje fizikih i hemiskih tetnosti u granicama dozvoljenih normi, nivoa i koncentracija ORGANIZACIONE MERE ZATITIE Osigurati bezbedan grupni rad, adekvatan ritam i nain rada i odmora, mikropauze u toku rada Eliminisati faktore koji mogu ubrzati nastanak zamora, uiniti rad monotonim i izazvati nezadovoljstvo. MEDICINSKE MERE PREVENCIJE Profesionalna orjentacija i selekcija Usmerava uenike na zanimanja za koja imaju sklonosti Prethodni i periodini pregledi Obezbeuju da svaki radnik radi na onom poslu na kome e svojim sposobnostima moi da odgovori zahtevima radnog mesta Zdravstveno vaspitni rad - Treba da ukae radniku na opsnosti na radnom mestu, na efikasnu zatitu i na posledice nepostojanja ili nepotovanja mera zatite. PROFESIONALNI TRENING I STICANJE VETINA Sticanje odreenog iskustva neophodno je na poetku svakog posla, kao i sluaju promene maina, ureaja i alata sa kojima treba raditi. NEGOVANJE DOBRIH MEULJUDSKIH ODNOSA U KOLEKTIVU Doprinosi bezbednosti na radu naroito ako postoji povezanost tehnolokog procesa, grupni rad i slino. SOCIJALNE MERE ZATITE Ishrana radnika u toku rada, prevoz, pomo u uvanju i kolovanju dece, reenje stambenog pitanja itd. Preduzimanje mera u cilju smanjenja upotrebe alkohola u toku rada. PRIMENA MERA LINE ZATITE Bez primene ovih mera obavljanje pojedinih poslova je veoma rizino. Lina zatitna sredstva treba da odgovaraju nameni, da se odravaju, kontroliu i zanavljaju.
Konvencija broj 155 o zatiti na radu, zdravstvenoj zatiti i radnoj okolini Konvencija broj 167 o bezbednosti i zdravlju u graevinarstvu Direktive Evropske zajednice Minimalni standardi za upotrebu maina, opreme i instalacije Minimalni standardi za upotrebu line zatitne opreme Minimalni zatitni i zdravstveni zahtevi za rad na pokretnim ili privremenim gradilitima Minimalni zahtevi koje treba primeniti za poboljanje zatite i zdravlja radnika u industrijama Minimalni zahtevi za obavetenje o zatiti i zdravlju na radnom mestu Minimalni bezbednosni i zdravstveni uslovi koje treba da ispuni radnik da bi koristio LZS Minimalni zdravstveni i sigurnosni uslovi za rad sa tekim teretima
DOMAI PROPISI
Zakon o bezbednosti i zdravlju na radu Pravilnik o optim merama i i zdrzatite na radu za graevinske objekte namenjene za radne i pomone prostorije Pravilnik o merama i normativima zatite na radu na oruima za rad Pravilnik o sredstvima line zatite na radu i linoj zatitnoj opremi Pravilnik o opremi i postupku za pruanje prve pomoi i organizovanju slube spasavanja u sluaju nezgoda na radu Opti pravilnik o higijenskim i tehnikim zatitinim merama pri radu Pravilnik o sadrini i nainu izdavanja liste o povredi na radu Pravilnik o voenju evidencije iz zatite na radu
232
Vrste saobraajnih nezgoda: sudar vozila na putu nezgode bez sudara vozila na putu sletanje vozila sa puta Struktura izvrilaca SN: 2/3 vozai motornih vozila, biciklisti, vozai mopeda, traktora i zaprenih kola, 10% peaci ene su u 18% vozai, a izvrioci SN u 6% sluajeva.
Uticaj bolesti Ishrana vozaa Uticaj bioritma vozaa Uticaj odee i obue II - OBJEKTIVNI FAKTORI Drutveni faktori (Druteveno ekonomska kretanja) Tehniki faktori (Vozilo, Put, Bezbednosna oprema) Prirodni faktori (Klimatski i Geografski)
SUBJEKTIVNI FAKTORI
STAROST VOZAA
MLADI VOZAI Mladi ljudi imaju dobre fizike i psihofizioloke preduslove, dobre perceptivne i reakcione sposobnosti, ali im nedostaje rutina, iskustvo, izdiferencirana struktura linosti i vetina, koja bi im omoguila dobru procenu i snalaenje u sloenim saobraajnim situacijama. Kod mladih ljudi postoji nesklad izmeu samopouzdanja, subjektivnih sposobnosti i tehnikih mogunosti vozila. Kod njih je ee prisutna nekritinost, sklonost ka avanturizmu, nepromiljenost, neobuzdanost, plahovitost i elja za isticanjem, zbog ega esto voze neprilagoenom brzinom. Ljudi mali od 20 god. znatno ee izazivaju saobraajne nesree od vozaa koji su stariji od 60 godina. STARI VOZAI Sa starenjem dolazi do opadanje svih psihofizikih sposobnosti, ime se moe objasniti injenica da vozai stariji od 50 godina znatno ee izazivaju i stradaju u SN. Opadaju ulne sposobnosti pre svega vida, sluha i ravnotee (vreme reakcije na akustike i vizuelne drai je znatno due, samnjuje se otrina vida, adaptacija na zasenjivanje itd.). Opada sposobnost koordinacije pokreta, ispravnost i brzina reagovanja kao i smiljenost postupaka. esto dolazi do duevnih promena pa i psihijatriskih oboljenja (demencija, melanholija, psihoze) kao i promene u karakternom i intelektualnom pogledu. Skleroza krvnih sudova CNS-a oteava shatanje, rasuivanje i pamenje. U starosti se javljaju oboljenja degenerativnog tipa, oboljenja zglobova, dijabetes, loa cirulacija, zbog kojih se esto uzimaju lekovi od kojih neki dodatno umanjuju sposobnost upravljanja motornim vozilom. Stari ljudi teko prihvataju novine koje namee savremeni saobraaj. Sa druge strane stariji vozai su emotivno stabilniji, zreliji, tolerantniji, manje skloni riziku,
233
realniji u procenjivanju, strpljiviji, sistematiniji, kritiniji, odgovorniji i imaju veliko iskustvo. Smanjenje funkcionalnih kapaciteta strariji ljudi mogu donekle konpenzovati npr. Izbegavanje vonje nou i u loim vremenskim uslovima, po loem putu, ree konzumiranje alkohola, paljivija vonja i dr.
VOZAKO ISKUSTVO
Nedostatak ili nedovoljno vozako iskustvo predstavlja est uzrok SN pri emu je posebno kritian period tokom prve godine vozakog staa. Posle 5 godina kontinuirane vonje ne bi se moglo govoriti o postojanju nedovoljnog vozakog iskustva. Sa veim vozakim iskustvom se poboljava kvalitet opaanja, shvatanja i prilagoavanja uslovima u saobraaju, a perceptivne funkcije se razvijaju. Iskusniji vozai ree preduzimaju nepotrebne radnje a pokrete izvode sa veom lakoomi i preciznou.
Ekstrovertne osobe Agresivne i Depresivne osobe Neurotske osobe (Anksioznost) Psihopatske osobe Neurolabilne osobe Intelektualno zaostale osobe Osobe sa poremeajem u strukturi linosti Asocijalne osobe Osobe sa niskom moralnom odgovornou Eksplozivne osobe Netolerantne osobe Neuravnoteene osobe Plaljive i kolebljive osobe Preterano smirene osobe Emotivno nezrele osobe Inferiorne osobe
SPOSOBNOSTI VOZAA
A - SENZORNE SPOSOBNOSTI
Vezano za senzorne sposobnosti najvei znaaj za vozaku sposobnost imaju: ulo vida ulo sluha i ravnotee i Panja ULO VIDA Da bi ulo vida moglo da zadovolji sve zahteve intenzivnog saobraaja neophodni su sledei kvaliteti: Normalna otrina vida na oba oka (statika i dinamika) Dinamiku otrinu vida smanjuju - magla, kia, treperenje vazduha, osvetljenje, zaslepljenje, zaprljanost oferajbne i naoara, defekti u vidnom polju, prostornom vidu, adaptaciji i osetljivost na zabletenje. Nedostaci naoara - Mogu izazvati zabletenje od automobila koji vozi pozadi, mogu se zamagliti, mogu pasti, okvir naoara stvara ispad u vidnom polju, stvaraju teinu na nosu i licu itd Normalna irina vidnog polja na oba oka irinu vidnog polja smanjuju - Velika brzina kretanja vozila, okvir naoara, okvir oferajbne, nisko postavljeno sedite, razna oftamoloka i neuroloka oboljenja i stanja. Sposobnost dubinskog (stereoskopskog) vienja Stereoskopski vid podrazumeva mogunost prosuivanja dubine i prostornih odnosa u saobraaju. Posebno je znaajan u uslovima gradske vonje. Sposobnost adaptacije na svetlost i tamu Brzina adaptacije oka na svetlost i tamu varira od osobe do osobe, kao i kod iste osobe zavisno od vremena i situacije (izloenost intenzivnoj svetlosti ili tami u toku dueg perioda, produava ovo vreme).
POL VOZAA
ene vozai manje uestvuju i stradaju u SN od mukaraca ali su i manje eksponovane. ene manje vremena provode za volanom u odnosu na mukarce tako da imaju i manje vozako iskustvo ene vozai pokazuju veu odgovornost u saobraaju, disciplovanije su, opreznije, nisu sklone agresivnom ponaanju, ree voze u alkoholisanom stanju i ree koriste vozilo za dokazivanje snage i prestia u odnosu na mukarace. ene vozai su podlone negativnom uticaju nekih svojih psihofizikih stanja (perid ovulacije, predmenstrualni i period menstruacije, klimakterini period i trudnoa) koja mogu znaajno umanjiti njihovu sposobnost za bezbedno uee u saobraaju. Suptilnija fizika konstitucija ene moe uticati na poveanje rizika u nastajanju zamora, posebno kada je u pitanju nona i dugotrajna vonja.
234
Zbog nedostatka vitamina A neka lica u sumrak ne vide ili slabo vide (kokoije slepilo). Sposobnost vienja u uslovima none vonje U uslovima sniene prirodne i vetake svetlosti kao i pod uticajem prekomernog zabletavanja svetlima vozila ili sunevim zracima, uslovi za odvijanje saobraaja se bitno pogoravaju, to zahteva od vozaa normalnu sposobnost adaptacije na tamu, sposobnost brze readaptacije nakon zabletavanja i dobru otrinu vida pri niskim pragovima osvetljenja. Sposobnost raspoznavanja svih nijansi boja Raspoznavanje boja bitno je za praenje svetla na semaforu, mada se vozai koji neraspoznaju boje lako orjentiu tako to naue poloaj svetla. Problem moe nastati jedino u uslovima smanjene vidljivosti (da bi osoba koja ne raspoznaje boje uoila signal na semaforu intenzitet tog signala treba da bude tri puta jai nego li kod osobe koja normalno razlikuje boje). Znaaj raspoznavanja boja je i u tome to boje privlae panju vozaa, razbijaju monotoniju i spreavaju nastanak zamora. Normalna sposobnost akomodacije i konvergencije Brzina akomodacije oka normalno iznosi 0,5 sec i sa starou se produuje to se moe konpenzovati sporijom vonjom. Normalna pokretljivost onih jabuica Kod poremeaja pokretljivosti onijh jabuica produuje se vreme potrebno za uoavanje neke pojave, to stvara tekoe kod pokuaja preticanjai drugih radnji kod kojih je bitna procena udaljenosti i brzine drugog vozila. ULO SLUHA I RAVNOTEE ulo sluha ima znaajnu ulogu u percepciji oseaja prostora i zvuka. U odravanju ravnotee uestvuju tri sistema vestibularni sistem uva, ulo vida i duboki senzibilitet, pri emu je za odravanje ravnotee potrebno da bar dva od ova tri sistema budu ouvana. Kod gluvih osoba kod kojih postoji i oteenje ula vida ili dubokog senzibiliteta dolazi do poremeaja ravnotee posebno tokom none vonje kada vrednost vizuelnih nadraaj opada. To znai da gluva osoba sa oteenim vestibularnim aparatom moe upravljati motornim vozilom jedino ako ima potpuno ouvano ulo vida (dobra otrina, binokulus, ouvana funkcija za dubinski, prostorni i trodimenzionalni vid) i ouvan duboki senzibilitet, kao i normalnu strukturu linosti i ouvane psihomotorne sposobnosti. PANJA Pod panjom podrazumevamo mentalnu usmerenost na odreene pojave.
Od obima, intenziteta, trajanja, distribucije, podele i skretanja panje zavisi da li e osoba primiti iz okoline informacije neophodne za uspeno uestvovanje u saobraaju. Negativan uticaj na uestvovanje u saobraaju ima: Panja vie usmerena na unutranji ivot nego li na okolinu Lako skretanje usmerene panje na atraktivne pojave u okolini Smanjen obim i kapacitet panje smanjena sposobnost istovremenog opaanja veeg broja vizuelnih i akustikih signala neophodnih za pravilno ponaanje u saobraaju. Slaba distribucija panje - Usresreenost panje samo na jedan objekat ili samo na jednu radnju. Upravljanje motornim vozilom zahteva sposobnost opaanja vie pojava u jedinici vremena. Sporo preusmeravanje panje - sposobnost brzog pomeranja panje sa jednog na drugi predmet Slaba selektivnost panje - izbor onih elemenata koji su bitni za uestvovanje u saobraaju. Nedovoljno vozako iskustvo - Iskusni vozai lake uoavaju, odravaju i usmeravaju panju lake vre selekciju, ne optereuju se nebitnim pa se i manje zamaraju. Vonja u uslovima smanjenih spoljanjih nadraaja - Panju u veoj meri privlae promenjivi nadraaji, nadraaji u pokretu i oni sa izraenim kontrastom. Zbog toga se panja tee odrava pri vonji na jednolinom i dugom putu bez krivina i uspona i bez spoljnih nadraaja. U ovim sluajevima panja se veoma lako pomera od spoljanjeg ka unutranjem svetu vozaa to moe da dovede do SN. Nona vonja - Zahteva od vozaa poveani napor da organizuje i dri panju. Pri nonoj vonji postoji poveana opasnost da voza zapadne u stanje pospanosti u kome je panja svedena na minimum. Zamor i premor - takoe oteavaju odravanje i usmeravanje panje u toku vonje.
B - PSIHOMOTORNE SPOSOBNOSTI
Za uspeno upravljanje motornim vozilom naroito je znaajna ulno-motorna koordinacija koja se izraava u usklaenoj koordinaciji ulnog opaanja sa voljnim reakcijama ekstremiteta. VREME REAGOVANJA Je vreme koje proe od nadraaja organa ula sluha ili vida do motorikog reagovanja. Duina ovog vremena zavisi od karakteristika nadraaja i vremena odluivanja. Proseno vreme reagovanja iznosi na svetlost 0,19 - 0,29, a na zvuk 0,17 - 0,20 sekundi. U saobraaju se istovremeno sreu i ukrtaju razliiti nadraaji zbog ega je proseno vreme reagovanja znatno due oko 0,9 do 1,2 sekunde.
235
Psihomotorna usporenost - je pojava koja se manifestuje poduenjem vremena reagovanja Na vreme reagovanja utiu brojni faktori: Bolesti i Telesni nedostaci Starost - sa starou se vreme reakcije produava Osobine podraaja - jai podraaj bre reagovanje Sloenost saobraajne situacije - produuje vreme reagovanja Psihiko stanje - uzbuenje, strah, depresija, rasejanost) Doba dana - prepodne i nou je due vreme reagovanja Nadmorska visina - vee visine krae vreme reagovanja Vozako iskustvo Fizika i psihika kondicija Motivisanost i Raspolonje Klimatski uslovi Zamor Tip vozila Buka i Vibracije Alkohol i Neki lekovi Individualne osobine Sem brzine reagovanja vana je i pouzdanost reakcije. Najmanje SN izazivaju vozai sa brzim i pouzdanim reakcijama, ali ak i ovi vozai izazivaju saobrajne nesree ukoliko imaju pogrene procene saobraajne situacije i pogrena predvianja ponaanja drugih uesnika u saobraaju.
agresivnosti, pa ak i do neuroza i psiho-neuroza koje imaju negativan uticaj na uestvovanje u saobraaju. SKLONOSTI I NAVIKE Loe formirane ivotne i radne sklonosti i navike nepovoljno utiu na uspeh uestvovanja u saobraaju. Npr. loe navike koje se odnose na nain upravljanja vozilom, ritam rada i odmora, ritam i vrsta ishrane. STAV Stav predstavlja tendenciju da se preduzimaju pozitivne ili negativne akcije u odnosu na odreenu situaciju ili pojavu. Stavovi se formiraju tokom ivota i teko se menjaju. RAZVIJEN OSEAJ ZA PROSTOR Omoguuje lake snalaenje i prilagoavanje u saobraaju. Vozai kod kojih je oseaj za prostor slabije razvijen manje su precizni u upravljanju vozilom i slabije procenjuju poziciju vozila u pokretu. PREDRASUDE Predrasude su neosnovani stavovi koji se stiu tokom ivota. Voza moe biti optereen predrasudama prema odreenoj kategoriji uesnika u saobraaju (npr. prema enama) ili prema saobraajnoj policiji. Ove predrasude mogu uticati na ponaanje vozaa u nekim saobraajnim situacijama i usloviti oslobaanje nagomilanog nezadovoljstva i agresivnosti. INTERESI Interes za upravljanje motornim vozilom vozaa profesionalca (izvor egzistencije) je drugaiji od interesa vozaa amatera, to dovodi do razliitog ponaanja ovih vozaa u saobraaju. Od ostalih interesa znaajni za saobraaj su interesi za putovanjem, interes za promenu, zabavu ili interes za razumevanje. NISKA TOLERANCIJA NA FRUSTRACIJE Frustracije nastaju kao posledica spreavanja zadovoljenja motiva, elja, ciljeva i interesa i dovode do anksioznosti, agresivnosti pa ak i do neuroza i psiho-neuroza koje imaju negativan uticaj na uestvovanje u saobraaju Vozai sa niim pragom tolerancije na frustraciju tee podnose nemogunost zadovoljenja svojih ciljeva, to kod njih izaziva neadekvatno reagovanje i moe biti izvor opasnosti u saobraaju.
C - MENTALNA SPOSOBNOST
INTELIGENCIJA Ima veliki znaaj za efikasno upravljanje motornim vozilom u saobraaju. Inteligente osobe se lake snalaze u sloenim saobraajnim situacijama, bre stiu kvalitetnije iskustvo i adekvatnije koriste steeno iskustvo u novim situacijama. Meutim ni najinteligentniji ljudi ne moraju biti dobri vozaai ako im ostale osobine linosti i psihike funkcije nisu skladno razvijene.
UTICAJ ALKOHOLA
Dua upotreba alkohola oteuje skoro sve organe i tkiva a najvie nervni sistem, jetru, bubrege, srce, k.sudove i imunoloki sistem. Alkoholizam razara fiziku, psihiku i drutvenu sferu ovekovog ivota. Posle viegodinje upotrebe alkohola javljaju se duevni poremeaji, otupljenje volje i svesti i
236
mentalna degradacija koju prati i socijalna degradacija linosti. Alkoholiari esto dolaze u sukobe na radnom mestu i porodici, gube interese za rad. Sve ovo negativno utie na bezbedno upravljanje motornim vozilom.
Na pakovanju ovi lekovi imaju trougao ije su strane crvene, a sredina bela (). SEDATIVI (ANSIOLITICI) Deluju depresivno na CNS, ali imaju i druga dejstva koja umanjuju vozaku sposobnost. Posledice su: Smanjenje panje Oteana koordinacija pokreta Produeno vreme reagovanja Inhibicija psiho-motorne funkcije Pospanost, Tromost i Oseaj umora Vrtoglavica i Glavobolja Poremeaj miljenja Poremeaj vestibularnog sistema Pad krvnog pritiska (mogu kolaps) Poremeaj akomodacije oka (nejasno vienje) HIPNOTICI Hipnotici deluju depresivno na CNS. Izazivaju: San, pospanost i smanjenje panje Poremeaj psihomotorne sposobnosti Poremeaj perceptivene sposobnosti Poremeaj sposobnosti procenjivanja Posebnu opasnost predstavljaju barbiturati sa produenim dejstvom zbog spore eliminacije i mogunosti kumulacije pri duoj upotrebi. Oni pre svega smanjuju sposobnost vizuelne percepcije, a mamurluk koji izazivaju moe potrajati dosta dugo pa se ne savetuje upravljanje vozilom 24-48 sati posle njihove upotrebe Istovremeno konzumiranje alkohola i hipnotika poveava dejstvo alkohola i rizik za nastanak SN. NARKOTICI Narkotici izazivaju sanjivost, usporene reakcije, smanjenu sposobnost koncentracije. Posle primene narkotika voza je nesposoban za upravljanje vozilom najmanje 24-48 sati. ANTIHISTAMINICI Antihistaminici koji se koriste za leenje razliitih vrsta alergiskih oboljenja, kao neeljeno dejsto imaju Sedativni efekat na CNS koji izaziva pospanost koja traje i 12 sati posle konzumiranja leka, to umanjuje vozaku sposobnost. ANALGETICI Analgetici imaju blago sedativno dejstvo oni usporavaju psihomotorne reakcije i nervne procesa zbog ega je voza pospan i manje paljiv to sve poveava verovatnou za nastajanje SN. Naroito su opasni Anlgetici sa barbituratima iju upotrebu treba apsolutno izbegavati pri vonji. Najbolje je da se u toku vonje ne uzimaju analgetici, ali ukoliko to nije mogue onda treba uzeti iste salicilne preparate (andol, acisal, aspirin).
UTICAJ LEKOVA
Na sposobnost upravljanja vozilom negativno mogu delovati razni lekovi, pri emu postoje velike individualne razlike u reagovanju na razne lekove to je delom i genetski uslovljeno. Uzimanje lekova pre vonje naroito moe biti opasno ako se konbinuje vie lekova istovremeno ili ako se lekovi kombinuju sa alkoholom pri emu lek moe pojaati dejstvo alkohola ili to je znatno ree smanjiti dejstvo alkohola (npr. stimulansi). Pojaanje dejstva alkohola pod uticajem lekova moe biti: Aditivno - ukupno negativno dejstvo jednako je zbiru pojedinanih negativnih dejstva alkohola i leka Sinergiko - ukupno negativno dejstvo znatno nadmauje zbir pojedinanih negativnih dejstva Npr. Barbiturati koji uzeti sa malom dozom alkohola mogu dovesti do smrtonosnog trovanja. Upotreba lekova danas je preterana (tabletomanija), esto i bez konsultacije sa lekarom. Odgovrnost za konzumiranje lekova snose sami pacijenti ali i lekari koji esto kod prepisivanja lekova ne upozore pacijenta na njegovo negativno dejstvo na upravljanje vozilom. U naoj zemlji postoji Lista lekova koji se ne smeju upotrebljavati neposredno pre i u toku vonje. Lekovi sa ove liste podeljeni su u dve grupe: I - LEKOVI KOJI SNANO DELUJU NA PSIHO-FIZIKU SPOSOBONST Sedativi (Anksiolitici) Hipnotici i Narkotici Antihistaminici Antiepileptici Na pakovanju ovi lekovi imaju trougao ispunjen crvenom bojom (). II - LEKOVI KOJI MOGU UTICATI NA PSIHO-FIZIKU SPOSOBNOST Analgetici Stimulansi CNS-a Antihipertenzivi Lekovi protiv angine pektoris Lekovi protiv psihike napetosti Antitusici sa centralnim dejstvom Lekovi protiv migrene Antiemetici Antidepresivi
237
STIMULANSI CNS-a Stimulansi CNS-a otklanjau zamor i poveavaju radnu sposobnost ali samo za poslove koji se ponavljaju i koji ne zahtevaju promiljeno delovanje u relativno sloenim situacijama to nije sluaj u saobraaju. Zbog toga stimulansi oteavaju snalaenje u saobraaju, a istovremeno pruaju preterani oseaj samopouzdanja i nekritinost to moe da dovede do SN. Sa smanjenjem koncentracije leka u krvi posle kratkotrajnog perioda stimulacije nastaje depresija CNS-a, javlja se zamor sa usporenim reagovanjem i iznenadnim atacima sna. Zbog svega navedenog dejstvo stimulansa je krajnje nepovoljno na upravljanje vozilom. ANTIHIPERTENZITIVI Antihipertenzitivi zbog naglog smanjenja TA i sedativnog dejstva mogu uticati na vozaku sposobnost. Antagonisti alfa 1 adrenergikih receptora - izazivaju - Sinkopa - Vrtoglavica - Glavobolja - Nazalna kongestija Rezerpin - izaziva - Smanjenje panje i Koncentracije - Pad radne i psihomotorne sposobnosti OPOJNE DROGE Droge slino alkoholu ali u znatno veoj meri dovode do: Oteenje najpre viih modanih centara to dovodi do oslobaanja primitivnih nagona Smanjenje panje i koncentracije Produuje vreme opaanja, shvatanja, odluivanja i reagovanja Smanjuje kritinost, mo rasuivanja, mo shvatanja i kontrolu ponaanja Remeti psihomotorne funkcije Izaziva poremeaj miine koordinacije i slabljenje rafleksa, pa pokreti postaju grubi i nesigurni Daje oseaj lane hrabrosti, poveane snage i sposobnosti, a otklanja oseaj straha i krivice Poveava samopouzdanje i samouverenje Izaziva euforiju, agresivnost, svadljivost, netrpeljivost, razdraljivost, grubost i bezobzirnost Umanjuje oseaj opreznosti, odgovornosti, moralnosti i humanosti Oteuje funkcije svih ula posebno vida i ravnotee Zbog svega navedenog intoksicirani vozai (narkomani) ne potuju ogranienja i pravila ponaanja u saobraaju, tako da mnogo ee izazivaju SN
Naim pravilnikom predvieno je oduzimanje vozake dozvole svim osobama koje uivaju drogu i vraanje iste posle apstinencije od najmanje 12 meseci.
238
Akutni efekti - Izaziva sedaciju ili stimulaciju (Centralni efekat) - Izaziva vazokonstrikciju krvnih sudova koe koja je najizraenija na ekstremitetima - Nebithov paradoks - Subjektivni oseaj relaksacije, dok je Sy prenadraen (stresna reakcija) Hronini efekti Drhtanje ruku Glavobolja Pojaanje refleksa Psihomotorni nemir Oslabljena koncentracija panje Anksioznost Poremeaj pamenja Smanjenje modane cirkulacije Spazam miinih vlakana Mlitava paraliza miia Smanjenje otrine vida i raspoznavanje boja. KARAKTERISTIKE PUAA Meu puaima ima mnogo vie osoba ije karakteristike pogoduju nastanku SN Neurotine osobe Emocionalno nestabilne osobe Osobe sa avanturistikim crtama linosti Agresivne osobe PERIOD ODVIKAVANJA OD PUENJA Period odvikavanja od puenja je posebno opasnost po bezbednost saobraaja. Prekid puenja dovodi do Poremeaja uslovnih refleksa Anksioznost Drhtanje ruku Ubrzanje sranog rada Pad krvnog pritiska Smetnje od strane eludca Ovi znaci psiholoke zavisnosti kulminiraju 3 dana po prestanku poenja i umanjuju vozaku sposobnost PREVENCIJA Voza pua treba da pui samo za vreme pauza u vonji Saputnici ne bi trebali da pue u toku vonje ili ako to ine onda treba da dre otvoren prozor.
zbog ega se zdravstveno stanjene ne javlja tako esto kao uzrok teih SN.
OBOLJENJA KVS-a
ARTERISKA HIPERTENZIJA Umanjenje vozake sposobnosti kod obolelih od arteriske hipertenzije postoji pre svega zbog komplikacija ove bolesti, ali i dejstva pojedinih atnihiperetenzitivnih lekova. I - Komplikacije arteriske hipertenzije: Cerebrovaskularni poremeaji Promene na retini i smetnje vida Lo san i nono buenje Oboljenje srca Psiholoki poremeaji - kao to su - Poremeaj panje - Neurotsko ponaanje - Emocionalna nestabilnost - Tvrdoglavost i Rigidnost - Razdraljivost - Disharmonini stavovi
II - Upotreba antihipertenziva - Pre svega gangliskih blokatora moe izazvati Nagli pad krvnog pritiska praen Omaglicom pred oima i Gubitkom svesti Sa druge strane razne nokse koje postoje u saobraaju mogu potencirati nastanak arteriske hipertenzije. KORONARNA BOLEST SRCA esto izaziva iznenadnu nesvesticu i kolaps - zbog ega bitno umanjuje vozaku sposobnost. Nastanak koronarne bolesti potenciraju nokse u saobraaju (dugo sedenje, stres, napetost). U toku vonje menja se frekfenca i pravilnost sranog rada, raste TA i puls to doprinosi broj pojavi koronarne bolesti. INFARKT MIOKARDA Nakon preleanog infarkta miokarda vozaima saveovati da ne voze bar 6 meseci. ANGINA PEKTORIS U sluaju da se jave bolovi i stezanje u predelu grudne kosti treba savetovati odustajanje tj. prekid vonje ARITMIJE Poremeaj sranog ritma moe dovesti do hemodinamskih poremeaja i smanjenog dotoka krvi u mozak to dovodi do niza poremeaja koji umanjuju vozaku sposobnost od kojih su najznaajniji Slabost Oamuenost Vidne smetnje Bolovi u grudima Pospanost
UTICAJ BOLESTI
Oboljenja bilo kog organa i sistema u odreenoj meri negativno utiu na sposobnost upravljanja vozilom i moe biti uzrok nastanka SN. Posebno su opasna oboljenja koja mogu izazvati iznenadnu smrt ili gubitak svesti, kao i bolesti koje slabe koncentraciju, reakcionu sposobnost i vizuomotornu koordinaciju. Veliki problem su i povrede vozaa u SN koje ostavljaju negativne posledice na psiho-fiziko stanje. Postojei zakon omoguava da se uskrati izdavanje vozake dozvole bolesnim vozaima
239
Sinkopalni napad - kod kompletnog bloka (Adam -Stokesov sindrom) Usporenje reakcija Nesigurno pamenje Vrtoglavica Nesvestica STENOZA ILI INSUFICIJENCIJA AORTNOG ZALISTKA Moe izazvati sinkopu i napad angine pektoris - ime bitno umanjuje vozaku sposobnost. OBOLJENJA ARTERIJSKIH KRVNIH SUDOVA DONJIH EKSTREMITETA Oteava manipulaciju nonim komandama vozila - ime ugroava bezbednost u saobraaju. OBOLJENJA VENSKIH KRVNIH SUDOVA DONJIH EKSTREMITETA Varikozni sindrom i tromboflebitis Smanjuje pokretljivost nogu i mogunost brzog reagovanja. Iznenadna embolija krvnih sudova donjih ekstremiteta - je takoe akcidentogeni faktor u saobraaju.
OBOLJENJA RES-a
AKUTNA OBOLJENJA RES-a esto dovode do privremene nesposobnosti za upravljanje motornim vozilom. OBOLJENJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA Utiu na vozaku sposobnost zbog oteanog i poremeenog sna i smanjenja panje. HRONINI BRONHITIS I ASTMA Tee forme ovih oboljenja - Predstavljaju kontraindikaciju za bezbedno upravljanje motornim vozilom. Blae forme ovih oboljenja - U periodu intenzivnog kalja i dispneje mogu da dekoncentriu vozaa. OPSTRUKTIVNA SLEEP APNEJA Vozai koji pate od ove bolesti su: - Hronino umorni - Pospani i somnolentni - Imaju poremeaj kongitivnih funkcija - esto zaspe za volanom (zbog hipoksije CNS-a). Sleep apneja je esto udruena sa arteriskom hipertenzijom, gojaznou i upotrebom alkohola. Istovremeno prisustvo ovih bolesti znaajno poveava rizik za nastanak SN.
Iznenadna pojava prolazne hipoglikemije - je glavni faktor koji dovodi do umanjenja vozake sposobnosti kod vozaa dijabetiara. Opasnost od pojave hipoglikemije kod vozaa postoji naroito ukoliko uslovi vonje nalau proputanje redovnih obroka (npr. zakrenje u saobraaju) ili povean fiziki napor (zamena toka, guranje automobila zbog kvara i sl.) i od naina leenja dijabetesa Kod vozaa dijabetiara koji bolest kontroliu samo dijetom opasnost od pojave hipoglikemije postoji jedino pri dugim i napornim putovanjima (vozai tekih kamiona) tokom kojih je onemoguen redovni higijensko-dijetetski reim ivota i ishrane. Kod vozaa dijabetiara koji bolest kontroliu dijetom i oralnim antidijabeticima opasnost od hipoglikemije postoji nakon upotrebe lekova premda je rizik mali ako se obroci redovno uzimaju. (Bigvanidini, Sulfanilini i Glimbeklamidi - antidijabetici koji neto ee izazivaju hipoglikemiju) Kod vozaa dijabetiara koji bolest kontroliu dijetom i insulinom ea se moe javiti hipoglikemija. Pored toga insulin daje i simptome cerebralne prirode koji mogu umanjiti vozaku sposobnost kao to su: Tekoe u prosuivanju Agresivnost Tekoe u kontroli rada miia Iznenadna pojava nesvestice Oslabljen vid - Zbog katarakte i retinopatije (komplikacije viegodinjeg dijabetesa). Dijabetina neuropatija (Periferni neuritis) Ukoliko doe do nastanka ovih komplikacija. Oteenje perifernih arteriskih krvnih sudova vozau treba savetovati apstinenciju od vonje. Komplikacije od strane bubrega i srca. HIPERTIREOZA Hipertireoza teeg stepena sa okulobulbarnim sindromom ili KVSkomplikacijama - Umanjuje vozaku sposobnost. HIPOTIREOZA Hipo-tireoza teeg stepena praena bradipsijom - Umanjuje vozaku sposobnost. HIPO I HIPER-ADRENOKORTICIZAM Teki oblici ovih bolesti umanjuju vozaku sposobnost.
NEUROLOKA OBOLJENJA
EPILEPSIJA I - EPI-napadi Pojavu Epi-napada je uglavnom nemogue predvideti zbog ega ovi pacijenti moraju biti pod stalnom lekarskom kontrolom i terapijom. Najvei broj SN dogaa se za vreme prvog Epi-napada.
240
Ako se radi o novootkrivenom pacijentu treba zahtevati oduzimanje vozake dozvole i detaljno kliniko ispitivanje. Oduzimanje dozvole je indikovano i kod postojanja sigurnih Epi-napada. Ako pacijent nije imao napade najmanje dve godine moe mu se izdati dozvola uz obavezne redovne kotrolne preglede. Preventivno dozvolu treba oduzeti i svim pacijentima nakon teke traume lobanje i operacija tumora mozga u trajanju od najmanje 6 meseci u cilju praenja eventualne pojave sekundarnih Epi-napada. II - Duevne promene epileptiara Za bezbednost u saobraaju znaajna je i pojava odreenih duevnih promena koje prate epilepsiju - Eksplozivnost - Promena raspoloenja - Razdraljivost - Emocionalna napetost - Labilnost - elja za dominacijom - Neuviavnost - Lepljivost - Preopirnost III - Uticaj antiepileptine terapije - Usporen psihomotilitet - Oskudne asocijacije - Oteano shvatanje - Burno reagovanje i Agresivnost PSIHOZE Hipomanija - Praena je impusivnou i entuzijazmom to moe navesti vozaa na vrlo opasnu vonju. Organske psihoze i presenilna demencija - Usled pogrenog zakljuivanja obolelog mogu biti uzrok SN Vozai sa suicidalnim namerama i depresivni vozai - Izazivaju znatno vei broj SN u odnosu na ostale vozae (Neprepoznati pokuaji suicida kod mladih). izofreniari - Mogu verovati da ih drugi vozai progone to ih natera u veoma opasnu i brzu vonju. Anksiozni vozai - Mogu se oslobaati straha brzom vonjom, pa predstavljaju rizinu grupu. NEUROZE Smanjuju vozaku sposobnost kako zbog same bolesti tako i zbog lekova koje koriste u terapiji. Psihoneuroza - Vozai sa dijagnozom psiho-neuroze su nestabilni, nesigurni, sumnjivi i hiperaktivni to sve moe biti uzrok opasnosti u saobraaju. Anksiozni neurotiari - Imaju manju intelektualnu efikasnost, slabiju koncentraciju panje i oteanu sposobnost sagledavanja situacije. Oni su u vonji nesigurni i pasivni ili napeti i agresivni.
Neurastenini sindrom - Karakterie se malaksalou, estim promenama raspoloenja, glavoboljom, poremeajem sna i pospanou, to kod vozaa moe uticati na nastanak SN. Histerine osobe - Su emotivno nezrele, egocentrine, sugestibilne, neodlune i eljne dominacije zbog ega predstavljaju izvor rizika u saobraaju Psihosomatski poremeaji vozaa - Mogu esto predstavljati uzrok SN sa tekim posledicama Izraziti poremeaji strukture linosti - koji se ispoljavaju kao: - Sklonost neprilagoenom ponaanju - Socijalna i emocionalna nezrelost i nestabilnost Predstavljaju kontraindikacije za bezbedno upravljanje vozilom. Ovi vozai najee ne potuju saobraajne propise. PARKINSONOVA BOLEST Blai oblici bolesti - sa slabim unilateralnim tremorom, ne umanjuju vozaku sposobnost Tei oblici bolesti - sa jako izraenim horeotinim i atetoninim pokretima, akinezijom, ukoenou i tremorom dovode do potpunog gubitka sposobnosti za upravljanje motornim vozilom MULTIPLA SKLEROZA Poremeaji koji se javljaju kod MS, a koji negativno utiu na vozaku sposobnost jesu: Poremeaj vida Nistagmus Vroglavica Opta slabost Euforija Senzorni poremeaji u ekstremitetima Cerebralna nekoordinacija Preterano samopouzdanje VERTEBRO-BAZILARNA INSUFICIJENCIJA Predstavlja opasnost za bezbedno upravljanje motrnim vozilom jer izaziva: Nesvestica Glavobolja i Vrtoglavica Vidne smetnje Slabost CEREBRALNA ATEROSKLEROZA Ispoljava se telesnim, arinim i psihikim poremeajima od kojih su za vozaku sposobnost znaajni: - Poremeaji vida - Motorni poremeaji - Hemipareze - Hiperrefleksija - Oslabljena koordinacija pokreta Glavobolja Omaglica Zujanje u uima Vrtoglavica
241
Smetnje sna Brzo zamaranje Oslabljena koncentracija Slabost panje Poremeaj pamenja ZAPALJENJE CNS Dovodi do nesposobnosti upravljanja vozilom u toku trajanja bolesti i u fazi rekovalescencije. MENIEROV SINDROM Karakterie se nepredvidivim napadima vrtoglavica - to dovodi do gubitka vozake sposobnosti ukoliko se napadi vrtoglavice ponavljaju ili se nemogu ukloniti lekovima. MIGRENA U vreme napada tekih migrena vozaka sposobnost je znaajno umanjena. CEREBRALNI POREMEAJI SA ATAKSIJOM Dovode do nespretnosti pri upravljanju vozilom pogotovo ako je zahvaana desna noga i ako izazivaju drhtanje gornjih ekstremiteta. POREMEAJ VESTIBULARNOG APARATA SA VRTOGLAVICOM Dovodi do nesposobnosti upravljanja vozilom sve do smirivanja stanja. OTEENJA KIMENE MODINE Izazivaju pareze i paralize pri emu vozaka sposobnost zavisi od teine bolesti. Javlja se kod: Multiple skleroze Siringomijelitisa Spondiloze Tumora i trauma DISKUS HERNIJA Dovodi do lumoiijalgije i neurolokih lezija koje su praene iznenadnom pojavom bola koji za trenutak skree panju vozau to pri brzoj vonji moe ugroziti bezbednost saobraaja. SENZORNI POREMEAJI NA EKSTREMITETIMA Mogu znaajno ugroziti sigurnost pri upravljanju motornim vozilom. Javljaju se kod: Perifernih neuropatija Lezije kimene modine Lezije u lobus parietalisu SLABOST U EKSTRMITETIMA Moe znaajno uticati na bezbedno upravljanje motornim vozilom. Javlja se kod: Miastenije gravis Miozitisa Miine distrofije Polimijelitisa Polineuritisa Lokalnih lezija nerava
Potencijalnu opasnost za nastajanje SN predstavljaju sledea oboljeja GIT-a: Ulkusna bolest u bolnoj fazi Perforacija ulkusa - Zbog masovnog krvarenja moe izazvati kolapsna i okna stanja za volanom. Hernije trbunog zida u bolnoj fazi Pankreatitis u bolnoj fazi Oboljenja une kese u bolnoj fazi OBOLJENJA UROGENITALNOG SISTEMA Smetnje za bezbedno upravljanje motornim vozilom mogu predstavljati: Oboljenja praena uremijom Oboljenja praena estim nagonom na mokrenje Oboljenja praena bubrenim kolikama Oboljenja praena komatoznim stanjem Izenenadne hidrocele i varikocele HEMATOLOKA OBOLJENJA Hemoragini sindrom Anemija Mogu biti favorizujui faktor bre pojave zamora i kolapsnog stanja ime utiu na eu pojavu SN. OBOLJENJA KOE Praena svrabom, bolom i smetnjama u pokretu -Mogu remetiti koncentraciju, slabiti panju, izazivati poveanu razdraljivost ime smanjuju vozaku sposobnost.
242
organe to dovodi do relativne ishemije CNS-a koja se manifestuje pospanou, tromou, bezvoljnou i smanjenjem psihofizikih sposobnosti (produeno vreme reagovanja, slabljenje panje i koncentracije). Sem toga prepun eludac vri pritisak preko dijafragme na torakalne organe ime jo vie oteava adekvatnu reakciju vozaa. UPOTREBA KAFE Kofein u manjim dozama deluje stimulativno na sve funkcije CNS-a. Meutim vee doze kofeina mogu imati izrazito nepovoljne efekte na vozaku sposobnost jer dovode do: - Uznemirenosti - Straha i tremora - Misaone konfuzije - Poremeaja koordinacije - Palpitacija - Zujanja u uima - Vrtoglavice - Treperenja pred oima - Slabljenje kritinosti Kafa predstavlja posebnu opasnost za umorne vozae koji uzimanjem kafe ele da zamene odmor. U takvim sluajevima kafa e trenutno smanjiti subjektivni oseaj umora ali e se posle kratkog vremena umor manifestovati u najizraenijoj formi to predstavlja veliku opasnost za bezbednu vonju. UNOS TENOSTI Najbolje je u toku vonje uzimati istu vodu ili prirodne sokove, ne preporuuju se gazirani sokovi zbog nadimanja i sokovi koji sadre kofein. Nedovoljan unos tenosti u toku vonje uzrokuje brojne promene u organizmu i pogoduje brem nastanku zamora, to negativno utie na sigurnost vonje.
- Rehabilitacija REPRESIVNE MERE - Podrazumevaju primenu odgovarajuih sankcija prema nesavesnim vozaima. U sprovoenju ovih mera moraju biti ukljueni svi elementi drutvene zajednice, a njihova realizacija se sprovodi kroz sledee aktivnosti:
ZAKONSKA REGULATIVA
Podrazumeva postojanje zakona koji e normirati meusobne odnose, stanje i ponaanje u saobraaju. Zakonski propisi omoguavaju da se izbegnu konflikti i stvore uslovi da se saobraaj odvija organizovano, racionalno i bezbedno.
243
Puenje cigareta za volanom Ishrana vozaa Bolesti vozaa i SN Uticaj lekova na vozaku sposobnost Prva pomo na mestu SN Nain transporta povreenih do zdravstvene ustanove Uticaj okoline na nastanak SN Uticaj socijalnih faktora i porodinih prilika na nastanak SN
Redovno odravanje puteva, peakih prelaza i instalirane opreme na putu. Ouvanje dobre osvetljenosti puta i svetlosne signalizacije. Redovno odravanje i tehniki pregledi vozila. Odravanje ureaja za svetlosnu signalizaciju na vozilu. Vonja sa upaljenim svetlima u toku dana. Instaliranje izvora svetlosti na kacigi motociklista.
SISTEM OSIGURANJA
Zavisnost visine premije osiguranja od uspenosti vozaa u vonji (visoke premije za rizine vozae, a male premije za uspene vozae), pozitivno deluje na ponaanje vozaa.
244
PODELA
Iz tog veoma irokog spekra bolesti u vezi sa radom izdvajaju se: Oboljenj respiratornog sistema (Hronini bronhitis, Emfizem i Astma) Oboljenja KVS-a (Hipertenzija, Ishemiko oboljenje srca i Cerebrovaskularna bolest) Bihevioralni poremeaji i mentalne bolesti Oboljenja lokomotornog sistema (Lumbalni i Cervikobrahijalni sindrom)
FAKTORI RIZIKA
Puenje Vreme i klima Faktori rada Socioekonomski status Porodini i genetski faktori Atopijska predispozicija Bronhijalna reaktivnost Respiratorne bolesti u detinjstvu Aerozagaenje ivotne i radne sredine
FAKTORI RIZIKA
Kao faktori rizika za nastanka ovih bolesti izdvajaju se: Nepovoljni psihosocijalni faktori na radu Nedostaci u ergonomskim reenjima za orua Mentalno preoptereenje Niz drugih tetnosti i uslova radne sredine Individualne karakteristike (ivotna dob, pol, rasa, genetski faktori, tip linosti i dr.) Loe navike (puenje, alkohol, ishrana i dr.)
FAKTORI RADA
Kod bolesti u vezi sa radom faktor rada moe biti: Jedan od vie etiolokih inioca tj. parcijalni uzronik bolesti Provocitajui faktor u pojavi bolesti Faktor koji pogorava tok i teinu bolesti
245
Vazokonstrikcija perifernih krvnih sudova Pri emu se zapaa spazam kapilarne zone i smanjenje pulsnih oscilacija. Ova vazokonstrikcija se primarno manifestuje na periferiji (prsti, une koljke). Ishemija miokarda - Na EKG-u se registruje skraenje PR intervala i ST segmenta. VISOKA TEMPERATURA Dui rad u toplim pogonima moe dovesti do Hipertenzije Ishemijskog oboljenja srca Akutnih ataka ishemijskog oboljenja srca NISKA TEMPERATURA Rad u hladnim pogonima poveava rizik od Akutnih ataka angine pektoris Akutnog infarkta miokarda Faktor rizika u razvoju drugih oboljenja KVS-a.
Ove disfunkcije se obino spontano poboljavaju, ali ako traju dovoljno dugo ili se esto ponavljaju bez odgovarajuih perioda oporavka poveava se rizik od teih manifestacija hroninog stresa u vidu pojave: Depresije Neurotine reakcije Poremeaji linosti Poremeaja ponaanja (puenje, alkohol,droga) Hipertenzija Peptikog ulkusa Blagog porasta holesterola u krvi
SINDOM SAGOREVANJA
To je tip prolongirane bihevioralne reakcije na hronine emocionalne i interpersonalne stresore na radu. Predstavlja specifini oblik stresa koji se javlja kod radnika u uslunim delatnostima, zdravstvu ili kolstvu, kao i na drugim radnim mestima gde postoje naglaene interpersonalne komunikacije sa visokim emocionalnim ulogom. Odlikuje se : Emocionalnom ispranjenou Depersonalizacijom Smanjenom samorealizacijom Smanjenjem kvaliteta rada Poveanjem fluktuacije i apsentizma Pojavom nesanice Poveanom konzumacijom alkohola ili droge Pojavom problema u porodici i braku
RADNA OPTEREENJA
MALO FIZIKO OPTEREENJE (inaktivnost na radu) Ishemijsko oboljenje srca - Poveava incedencu. HRONINI PROFESIONALNI STRES Poveava rizik od KVS oboljenja psihofiziolokim procesima ili preko poremeaja ponaanja (prekomerno puenje, ishrana, alkohol). SMENSKI RAD I IREGULARAN REIM RADA I ODOMORA Takoe poveava rizik od KVS oboljenja.
TEHNOSTRES
Nastaje u uslovima nove tehnologije ija primena namee svakodnevne izuzetno brze promene i stalni nedostatak vremena ime se potiskuju line potrebe radnika. Stalni zahtevi za novim znanjima i brzinom, neprilagoeni biolokom biu oveka, stavljaju radnika u stanje neizvesnosti i zbunjenosti, koje je praeno strahom od zaostajanja, izraenim anksioznim reakcijama i oteanom relakasacijom nakon rada. Nemogunost oputanja posle rada produava i pogorava efekte tehnostresa. Efekti su praeni: Glavoboljom Stalnim optima zamorom Malaksalou Kod dueg trajanja bihevioralnih reakcija tehnostres ea pojava mentalnih bolesti KVS-oboljenja Kotano-miini poremeaji
na
246
Neurotine reakcije Poremeaji linosti Psihoze (ree) ee se javljaju u radnoj populaciji nieg socioekonomskog stanja i obrazovanja, iako individualne karakteristike imaju poseban znaaj u njihovoj pojavi.
Dugotrajna fleksija i ekstenzija vratnog dela kime Dugotrajna ekstenzija vratnog dela kime este rotacije vratnog dela kime Veliki i stalni pritisak usled nedostatka vremena Nedovoljan uticaj pri odluivanju o radu Stalne kratkotrajne ponovljene aktivnosti Monoton rad Pomanjkanje satisfakcije na radu Hronini stres MEHANIZAM NASTANKA Vie hipoteza pokuavaju da objasne nastanak ovih poremeaja. Hipoteza o energetskoj krizi u miiima Monoton rad, ponovljeni pokreti pri radu tokom dueg perioda dovode do "Burnouta" i poremeaja cirkulacije u miiima to izaziva oteenja miinih vlakana. Miine jedinice se aktiviraju po principu veliine (male jedinice se aktiviraju malim, a velike velikim naporom) to znai da su za vreme obavljanja istih radnih zadataka uvek aktivne iste miine jedinice koje u takvim uslovima ak i kad su zahtevi mali, rade blizu svog maksimalnog kapaciteta pa je rizik od nastanka njihovog oteenja veliki. Komplementarna hipoteza - Po kojoj uzrok oteenja miia nije njihova aktivacija sama po sebi ve kratak vremenski razmak izmeu kontrakcija tako da miii ne stignu da se oporave od prethodnem, a usledi nova kontrakcija to vremenom dovodi do njohovog trajnog oteenja. Hipoteza o interakciji fiziolokog optereenja i psihosocijalnih faktora rizika na radu - Polazi od pretpostavke da negativni psihosovcijalni faktori poveavaju efekte ekspozicije mehanikim faktorima radne sredine i poveavaju rizik od sindroma ponovljenog oteenja.
LUMBALNI SINDROM
Veina oteenja intervertebralnog dikusa u lumbalnom delu kime vodi se pod dijagnozom lumbalni sindrom. Pod ovom dijagnozom mogu se kriti razliite patoloke promene iji je zajedniki simptom lumbalni ili luboiijalgini bol. Lumbalni sindrom nastaje kao posledica kompresije na korenove kimenih ivaca. Do kompresije u 80% sluajeva dolazi zbog oteenja inetrvertebralnog diskusa (oeenja anulus fibrozusa kroz koja prodiru delovi nukleus pulposusa i vre pritisak na korenove ivaca). FAKTORI RIZIKA Teak fiziki rad - Dovodi do degenerativnih promena u lumbalnom delu kime. Statiko optereenje - Dugotrajno sedenje u ispravljenom poloaju bez oslonca. Dinamiko optereenje - Kod dizanja, noenja, vuenja i guranja tereta ee se javlja lumbalni bol. Opte vibracije - Pri vonji motornih vozila naena je vea uestalost lumbosakralnog bola. Monoton rad i nezadovoljstvo radom Takoe se povezuju sa pojavom lumbosakralnog bola. Individualni faktori - Konstitucijalni (starost, visina, teina, miina snaga, fizika sposobnost), zdravstveno stanje (ranije bolesti), navike (puenje) i dr.
247
248
Drugim reima profesionalnom orijentacijom se kandidatu na osnovu podataka o njegovim karakteristikama i potencijalima sa jedne strane i poznavanja zahteva pojedinih zanimanja sa druge strane, daju saveti pri izboru zanimanja. Potreba za profesionalnom orijentacijom postoji prvi put nakon zavrene osnovne kole kada treba odluiti koju srednju kolu upisati, kao i nakon zavretka srednje kole ako se ide na dalje kolovnje, ali i kasnije u toku radnog veka kad god se radnik odluuje za promenu zanimanja. Da bi kandidat doneo pravilnu odluku pri izboru zanimanja potreban mu je itav niz informacija:
KO DAJE OVE INFORMACIJE kole svojim uenicima naroito na zavrnim godinama Sluba za zapoljavanje Medicina rada Psiholog
Medicina rada prua podatke kandidatu o njegovim fizikim i fiziolokim karakteristikama na osnovu odgovarajuih pregleda koji obuhvataju: Uvid u medicinsku dokumentaciju Anamneza Antropometrija Dinamometrija Kliniki pregled po sistemima Ispitivanje funkcije srca (EKG) Ispitivanje funkcije plua (Spirometrija) Ispitivanje funkcije ula vida (Ortorejter) Ispitivanje funkcije ula sluha (Audiometrija) Ispitivanje funkcije ula ravnotee Ispitivanj funkcije lokomotornog sistema Osnovne hematoloke i biohemiske analize i dr. Profesionalna orijentacija ima iskljuivo savetodavni karakter. Kandidat je potpuno slobodan da prihvati ili odbije savet, ali je savetodavac duan da mu predoi eventualne rizike u sluaju neprihvatanja saveta.
PROFESIONALNA SELEKCIJA
Profesionalna selekcija je struna aktivnost koja ima za cilj da meu kandidatima koji ele da rade odreene poslove kod odreenog poslodavca odabere onog (ili one) koji ima najvie izgleda da te poslove obavljaju uspeno. Za razliku od profesionalne orijentacije gde se jednom kandidatu savetuje izbor izmeu vie zanimanja, kod profesionalne selekcije se poslodavcu savetuje da primi jednog ili vie kandidata za odreeni posao izmeu svih zaiteresovanih kandidata.
Da bi se izvrila profesionalna selekcija vre se odgovajui pregledi koji se sastoje od: Medicinski deo ispitivanja - Sastavlja se prema zahtevima radnog mesta za koje se vri selekcija tako da svaki od zahteva bude pokriven odgovarajuim pregledom. Psiholoki deo ispitivanja - Sastoji se od ispitivanja sposobnosti kandidata (optih i specijalnih), njegovih vetina, senzomotornih svojstava, osobina linosti, mentalnog zdravlja i njegove motivacije za rad, zata se koriste odgovarajui testovi, skale, upitnici i dr. Posle zavrenih ispitivanja donosi se zakljuak o buduoj radnoj uspenosti kandidata, to jest o njegovoj radnoj sposobnosti. Rezultati profesionalne selekcije mogu se iskazati na dva naina: U vidu dve grupe kandidata - Oni koji ispunjavaju i oni koji neispunjavaju zahteve posla U vidu rang liste kandidata - prema stepenu posedovanja osobina od kojih zavisi radna uspenost. U okviru rang liste moe se oznaiti i crta ispod koje kandidati ne ispunjavaju zahteve posla. Profesionalna orjentacija i selekcija je proizvod timskog rada psihologa, pedagoga, lekara medicine rada i drugih specijalista kao i socijalnog radnika i poznavaoca buduih poslova kandidata.
249
zdravstveno stanje kandidata u skladu sa zahtevima radnog mesta radi kojeg se pregled vri. Preduslov je dobro poznavanje radnog mesta. Periodini pregledi su pregledi kojima se ispitaje zdravstveno stanje radnika i daje miljenje o tome da li je radnik sposoban da nastavi rad na istom radnom mestu. Prethodni i periodini lekarski pregledi su zakonski obavezni za zapoljavanje i rad na radnim mestima sa posebnim uslovima rada Radna mesta sa posebnim uslovima rada su rada mesta gde postoji povean rizik od povreivanja, nastanka profesionalnih oboljenja i oteenja zdravlja radnika).
DIJAGNOSTIKI POSTUPAK
Prethodne i periodine preglede obavlja specijalista medicine rada a po potrebi se ukljuuju i specijalisti drugih grana (psiholog, socijalni radnik, ininjer zatite na radu i dr.), zavisno od opasnosti i tetnosti koje se javljaju na radnom mestu. Zadaci medicine rada u okviru ovih pregleda jesu: Odrediti obavezne elemente pregleda i njihove izvrioce Odrediti fakultativne elemente pregleda Izvriti tumaenje rezultata pregleda Postaviti dijagnozu Dati miljenje o radnoj sposobnosti Predloiti mere u vezi sa naenim stanjem (Terapijske, Rehabilitacione, Preventivne) Obavezni i fakultativni elementi prethodnih i periodinih pregleda se odreuju na osnovu vrste posla i dati su u Pravilniku o postupku vrenja prethodnih i periodinih lekarskih pregleda radnika. Ovi pregledi obuhvataju Uvid u medicinsku dokumentaciju Radna lina i porodina anamneza Anamneza bolesti (Sadanje tegobe) Antropometrija Kliniki pregled po sistemima Dopunske analize - Laboratoriske analize - Rendgengrafija - Funkcionalni testovi (Spirometrija, EKG...) - Pregledi drugih specijalista Pri upuivanju radnika na prethodne i periodine lekarske preglede radna organizacija popunjava obrazac UPUT zdravstvenoj ustanovi uz obavezno dastavljanje podataka o posebnim uslovima rada sa navoenjem tetnosti i opasnosti radnog mesta na kome radnik radi. Posle zavrenih pregleda zdravstvena organizacija dostavlja radnoj organizaciji izvetaj o izvrenom lekarskom pregledu (obrazac IZVETAJ).
POETNA OBRADA
Postupak obrade pokree ordinirajui lekar. Razlog za pokretanje postupka moe biti: Izmena radne sposobnosti Opasnost od nastupanja invalidnosti Na zahtev osiguranika Na zahtev radne organizacije Ordinirajui lekar najee upuuje radnika preko OBRASCA BR 1. na prethodnu procenu koja se obavlja u ovlaenoj ustanovi, zajedno sa medicinskom dokumentacijom i podacima o radnom mestu. Ordinirajui lekar moe i direktno uputiti radnika invalidskoj komisiji u sluaju Da se radi o tekom hroninom oboljenju sa dugotajnim bolnikim leenjem Radi dobijanja telesnog oteenja, pomoi i nege Ukoliko ne postoji druga mogunost
PRETHODNA PROCENA
Prethodna procena se obavlja u ovlaenoj ustanovi i obuhvata: Procenu kompletnosti medicinske dokumentacije Potreba za dopunskom obradom Medicinska opravdanost za obradu Konzilijarno donoenje miljenja o radnoj sposobnosti
250
Podnoenje predloga za vetaenje na OBRAZACU BR. 3 Invalidskoj komisiji. Ovaj predlog sadri: - Line podatke - Detaljnu zdravstvenu anamnezu - Objektivni lekarski nalaz - Dijagnoze - Miljenje o radnoj sposobnosti
ZAVRNA PROCENA
Zavrnu procenu daju invalidske komisije, koje se obrazuju kao prvostepene i drugostepene. Invalidske komisije se sastoji od tri lana od kojih su dva lekari specijalisti a trei lan je strunjak iz oblasti penziskog i invalidskog osiguranja.
tri meseca nakon naputanja bonice pacijent je sposobon za rad sa tim da ne radi teke fizike poslove (preko 6 MET-a) kao ni poslove u toplim i hladnim pogonima, a nepreporuuje se ni rad sa organskim rastvaraima. Ako se pri kontrolnom testu optereenja javi pad TA, angina pektoris ili ST-depresija, onda je takva osoba nesposobna za rad koji je jednak nivou ili vei od nivoa pri kome se ispoljavaju ove promene. Bolesnici koji su preleali infarkt miokarda i pate od angine pektoris nisu sposobni za poslove gde mogu ugroziti svoju i bezbednost drugih ljudi (vozai, manovoe, piloti, rad na visini i sl.) Kod nestabilne angine pektoris treba ispitati koronarnu funkciju i tek onda dati ORS. Ukoliko se simptomi angine pektoris jave ve pri I-stepenu optereenja po Brucelu ili postoji dekonpenzacija srca i pored primenjene terapije, takve pacijente treba penzionisati. III - MIOKARDIOPATIJE Dilataciona U poetnom stadijumu bolesti radna sposobnost je ouvana za lake fizike napore u sredini gde nema kardiotoksinih noksi. Kasnije kada doe do znatnijeg smanjenja funkcije miokarda radna sposobnost je ouvana samo za sedee poslove ili ak potpuno izgubljena. Hipertrofina Ako se radi o ne-opstruktivnom obliku radna sposobnost u poetnim stadijumima moe biti ouvana za lake fizike poslove, a pri opstruktivnom obliku ni za lake poslove. IV - ARITMIJE Ekstrasistole (prekomorske i komorske) Ovi bolesnici su nesposobni za srednje teak i teak fiziki rad, kao i za poslove pri kojima postoji ekspozicija organiskim rastvaraima (trihloetilen, benzen, hloroform, heptan i dr.) TAHIKARDIJA (supraventrikularna i ventrikularna) U napadu tahikardije postoji privremena radna nesposobnost za sve poslove. Van napada radna sposobnost zavisi od vie faktora ali se u principu ne preporuuje rad gde postoji ekspozicija organskim rastvaraima, kao ni rad u toplim pogonima. Atrioventrikularni blokovi AV-blok I i II stepena - Ne umanjuje radnu sposobnost osim za vrlo tek fizike napore. AV-blok II stepena tipa Morbic - Rradnu sposobnost je limitirana za srednje teke i teke poslove. Kompletni AV-blok - Radnu sposobnost je limitirana za sve fizike poslove, za rad u toplim pogonima, sa organskim rastvaraima i za poslove gde moe doi do ugroavanja bezbednosti.
251
V - UROENE SRANE MANE Dijagnostikuju se jo u detinjstvu i najee dete bude operisano. U odraslom dobu sreu se: Stenoza plune arterije Koarktacija aorte Pretkomorski i komorski septalni defekt Ductus arteriosus persistens Decu sa ovim oboljenjim treba profesionalno orjentisati ka zanimanjima koja ne zahtevaju fizike napore, rad sa kardiotoksinim noksama, rad u toplim pogonima, rad na visini, kao ni za poslove gde postoji poveana opasnost od infekcija. VI - STEENE SRANE MANE Mitralna stenoza Pri lakoj stenozi pacijent je sposoban samo za lake fizike napore, a pri teoj ni za kakav fiziki rad. Mitralna insuficijencija Kod lakog oblika insuficijencije postoji radna ne-sposobnost samo za teke fizike poslove, kod srednje tekog stepena bolesnik je sposoban samo za lake fizike poslove, a kod tekog stepena nisu sposobni ni za kakav fiziki napor. Stenoza aortnog otvora Stenoza lakeg stepena ne umanjuje radnu sposobnost. Kod srednje tekog stepena najee su sposobni samo za lake fizike napore, a kod stenoze tekog stepena nisu sposobni za fizike napore kao ni za rad na visini i drugim mestima gde moe doi do povreivanja. Aortna insuficijencija Pri prvom stepenu radna sposobnost nije umanjena, drugi stepen aortne insuficijencije limitira radnu sposobnost za teke fizike poslove, a kod treeg stepena nije sposoban za bilo koji posao sa fizikim naprezanjem i indikovana je hiruka intervencija. VII - STENOZA AORTE I VELIKIH KRVNIH SUDOVA KARLICE I NOGU Ovi radnici ne smeju raditi na radnim mestima gde postoji ekspozicija ugljendisulfidu U prvom stadijumu (klaudikacije nakon dueg hoda) - bolesnik nije sposoban za one napore koji izazivaju klaudikaciju zbog kojih je prisiljen da stane (potari, kutiri i sl.). U drugom stadijumu (Klaudikacije posle kraeg hoda i trofike promene na nogama) Radnik nije sposoban za sve fizike napore, posebno za peaenje, rad u hladnjaama, kao i poslove gde je povean rizik od povreda ekstremiteta. U treem stadijumu (klaudikacije ve posle nekoliko koraka) - Ukoliko nakon operacije nema poboljanja bolesnici su nesposobni za bilo kakav
rad, a ukoliko doe do poboljanja mogu se osposobiti ua poslove koji ne iziskuju fiziki napor. U etvrtom stadijumu (gangrenozne i pregangrenozne promene) - idikovana je amputacija ekstremiteta, ime se gubi i preostala rada sposobnost. VIII - TROMBOANGINITIS OBLITERANS U prvom stadijumu (inflamatono-spastiki) - Nesposobni za teke fizike napore, rad u vlazi i hladnim prostorijama. U drugom stadijumu (klaudikacije nakon kraeg hodanja) - Sposobni samo za lake i srednje teke napore. Hodanje do pojave bola. Osloboditi ih rada u hladnoi, vlazi i na radnim mestima gde postoji opasnost od povreivanja. U treem stadijumu (gangrenozni) Bolesnik je nesposoban za rad i potrebna je amputacija ekstremiteta. IX - VARICES CRURIS Ukoliko je ouvan venski krvotok u dubokim venama, radna sposobnost nije znatnije umanjena. Posle hirurke intervencije nema ogranienja u radnoj sposobnosti. X - POSTFLEBITINI SINDROM Nisu sposobni za poslove koji iziskuju due stajanje ili sedenje, za rad u vlazi, hladnoi i na mestima gde postoji mogunost povreivanja i infekcije potkolenice. Treba ih rasporediti na poslove gde je mogue konbinovati sedenje sa stajanjem i kraim hodanjem. Ukoliko se pojavi ulkus na potkolenici, potrebno je bolovanje i leenje. Ukoliko se ulkus ne sanira indikovana je promena radnog mesta i zapoljavanje uglavnom na administrativnim poslovima.
252
Srednja HOBP - Nisu sposobni za srednje teke i teke fizike napore. Teka HOBP - Nisu sposobni ni za kakve fizike napore. II - ASTMA Radna sposobnost osoba s astmom zavisi od uestalosti i teine napada, stepena bronhijalne hiperreaktivnosti i stanja plune funkcije van napada. U vreme napada obolela osoba je nesposobna za rad. Postoji privremena radna nesposobnost. Osoba kod koje je utvrena profesionalna astma nije sposobna za poslove koje obavlja, kao ni za druge poslove gde bi bila izloena materijama na koje je dokazana preosetljivost, respiratornim tetnostima bilo kog porekla i za rad u nepovoljnim mikroklimatskim i klimatskim uslovima. III - TUBERKULOZA PLUA PRIMARNA U toku primarne tuberkuloze postoji privremena radna nesposobnost, koja moe da traje do 1 godine. Po zavrenom leenju definitivna radna sposobnost daje se na osnovu subjektivnog stanja obolelog, stepena oteenja plune funkcije i zahteva na radnom mestu. Bolesnik je najee sposoban skoro za sve poslove osim za one koji iziskuju teak fiziki napor. POSTPRIMARANA Incipijentna forma - Nakon zavrenog leenja osoba se moe brzo osposobiti za rad. Lobarna tuberkuloza - Bolovanje do 1 godine, a radna sposobnost je posle ouvana za sve poslove izuzev onih koji su vezani za ekspoziciju SiO2, respiratornim iritansima i za teke fizike poslove. Hronina tuberkuloza - Oboleli ne sme da radi sa namirnicama, sa decom, a i nesposoban je za fizike napore, rad u zoni ekspozicije praini i niskoj temperaturi pa se najee proglaava nesposobnim za rad. IV - PNEUMOKONIOZE Radna sposobnost obolelih zavisi od teine klinike slike, obima patomorfolokih promena, stanja plune funkcije, postojanja komplikacija, uestalosti recidiva i opteg stanja obolelog. Kontraindikovan je dalji rad u uslovima ekspozicije fibrozogenoj praini i drugim respiratornim tetnostima, a u pogledu fizikog napora ORS zavisi od ouvanoati plune funkcije. Kod azbestoze kotraindikovan je i rad na mestima gde postoji ekspozicija materijama koje mogu dovesti do raka respiratornog sistema (hrom, nikl, arsen i dr.).
V - BISINOZA PLUA Prekid ekspozicije u poetnim stadijumima bolesti omoguava obolelom punu radnu aktivnost van kontakta sa iritansima RES-a i potencijalno alergogenim materijama. U izraenom stadijumu bolesti, u zavisnosti od stepena oteenja plune funkcije, radna sposobnost je ograniena i za fizike aktivnosti. VI - ALERGIJSKI BRONHIOLOALVEOLITIS U akutnoj fazi bolesti do potpunog oporavka, bolesnik je privremeno nesposoban za rad. Posle toga, radna sposobnost je ouvana za ranije poslove uz primenu mera zatite. Ukoliko se jave nove epizode AB, neophodno je takvom radniku promeniti radno mesto zbog mogunosti napredovanja bolesti. Promena radnog mesta je obavezna ak i u sluaju kada je pluna funkcija ouvana i kada nema rendgenolokih promena na pluima.
253
U kompenzovanom stadijumu bolesti Bolesnik je sposoban za rad na mestima koja ne zahtevaju fiziki napor srednjeg i tekog stepena i gde ne postoji kontakt sa hepatotropnim noksama (poviena temperatura, jonizujue zraenje, hemiske materije). U dekompenzovanom stadijumu Bolesnik je potpuno nesposoban za rad III - TOKSINO OTEENJE JETRE Potpuna nesposobnost za rad traje do saniranja svih klinikih i biohemiskih znakova bolesti Ovim bolesnicima treba trajno zabraniti svaki kontakt sa materijam koje su dovele do trovanja i sa drugim hepatotropnim noksama.
254
V - NEFROTSKI SINDROM Za vreme izraenih ispada u stanju bubrenih funkcija i u sluaju izraenih otoka nesposoban za rad. Ako doe do normalizacije bubrenih funkcija pacijent je uz redovnu kontrolu sposoban za rad. Ako doe do nepotpunog izleenja ORS zavisi od izraenosti poremeaja bubrenih funkcija: Blai ispadi (proteinurija do 3g/24h) - Nisu sposobni za vee psihofiziko naprezanje i rad u nepovoljnim mikroklimatskim uslovima. Izraeniji ispadi (klirens kreatinina vei od 50 ml/min) - Radna sposobnost ouvana samo za lake kancelariske poslove u povoljnim mikroklimatskim uslovima. Tei ispadi (klirens kreatinina izmeu 25 i 50 ml/min) - Sposobni samo za najlake poslove koji se obavljaju u sedeem poloaju. VI - POLICISTINI BUBREZI Ako nema znakova bubrene insuficijencije - Sposobni su za lake fizike poslove u povoljnim MK-uslovima. Nisu sposobni za vea fizika naprezanja i rad sa nefrotoksinim materijama. Ako ima znakova bubrene insuficijencije - Sposobni su samo za lake administrativne poslove. VII - TUMORI BUBREGA Oboleli od benignih tumora bubrega sposobni su za svoj posao. Oboleli od malignih tumora bubrega posle sprovedenog leenja ukoliko nema metastaza i bubrene insuficijencije - Sposobni za kancelariske poslove i lake fizike poslove koji se obavljaju u sedeem poloaju u povoljnim mikroklimatskim uslovima. Pojava metastaza - oboleli vie nije sposoban za rad.
II - NEUTROPENIJA I AGRANULOCITOZA Akutna agranulocitoza i neutropenija Radna sposobnost je potpuno izgubljenja. Primarna splenika neutropenija Nesposobni za teak fiziki rad i rad sa hematotropnim noksama. Neutropenija izazvana insuficijencijom kotane sri Prolazna insuficijencija - Nakon izleenja vraa se normalna radna sposobnost pod uslovom da se bolesnik ne izlae dejstvu mijelotoksinih materija. Stacionarna ili evolutivna insuficijencija Radna sposobnost je potpuno izgubljena. III - LEUKEMIJA Svaka leukemija u akutnoj fazi ini obolelu osobu potpuno nesposobnom za rad. U fazama ramisije radna sposobnost se moe povratiti ali te faze najee traju vrlo kratko. Hronina granulocitna leukemija - U fazi remisije radna sposobnost je ograniena za kontakt sa hemiskim materijama i teak fiziki rad. Hronina limfocitna leukemija - Radna sposobnost je ouvana uz uslova da na radnom mestu nema kontakta sa hematotropnim noksama, veeg fizikog napora i mogunost infekcije. IV - MALIGNI LIMFOM U periodima aktivnosti procesa (recidivi) bolesnici nisu sposobni za bilo kakav rad. U periodima remisije - Nisu sposobni za teak fiziki rad i kontakt sa hematotropnim noksama. V - PLAZMOCITOM Ako nema znakova bubrene insuficijencije i patolokih fraktura bolesnici su sposbni za rad koji ne iziskuje bilo kakav fiziki napor, u spuprotnom postoji potpuni gubitak radne sposobnosti. VI - TROMBOCITOPENIJA Akutni oblik - U fazi bolesti nesposobni za rad, a posle izleenja sposobni za rad pod uslovom da izbegavaju lekove i hemikalije koji mogu biti povod za nastanak trombocitopenije. Hronini oblik - U fazi remisije sposobni za intelektualni i fiziki rad koji ne zahteva tei fiziki napor, kontakt sa hemiskim materijama i ekspoziciju jonizujuem zraenju. VII - TROMOCITOASTENIJA Radna sposobnost zavisi od stanja osnovne bolesti i uslovljena je izbegavanjem rizika od povreivanja.
255
VIII - TROMBOCITEMIJA Zavisi od izraenosti hemoragiskog sindroma i stanja osnovne bolesti. Bolesnici sa idiopatskim oblikom sposobni su samo za intelektualni rad. IX - HEMOFILIJA Blagi oblik - Nisu sposobni za vee fizike napore i poslove na kojim postoji mogunost povreivanja. Tei oblik - Radna sposobnost zavisi od stanja lokomotornog sistema. X - SPLENEKTOMIJA Operisane osobe nisu sposobne za poslove vezane za vrlo velike fizike napore, kontakt sa alergogenim materijama, hematotoksinim noksama i za rad na mestima gde postoji vea mogunost infekcije.
Profesionalni vozai su sposobni za rad ako se bolest moe kompenzovati dijetom i oralnim antidijabeticima i pod uslovom da su pod stalnom medicinskom kontrolom. GESTACIONI DIJABETES Nastaje u trudnoi i dovodi do privremene nesposobnosti za rad. Nakon poroaja bolest se moe povui ali je povean rizik od pojave dijabetesa kasnije pa zato ako se radi o mladim enama nije preporuljivo zapoljavati ih na radna mesta gde je teko drati dijetu. SMANJENA TOLERANCIJA GLUKOZE Radna sposobnost ovih osoba je ouvana. II - HIPERTIREOZA U fazi aktivne bolesti obolela osoba nije sposobna ni za kakav posao (obino 6-8 nedelja) Kada je postignuto eutireoidno stanje radna sposobnost je ograniena za vee psihofizike zahteve, za rad na stresogenim poslovima, rad na traci, prema uinku, po normi, kao i za rad sa strankama na alteru. Nepovoljne efekte ima i rad u izrazito loim mikroklimatskim uslovima, rad u buci, terenski i noni rad, kao i rad na mestima gde postoji ekspozicija organski rastvarai, pesticidima i dr. Teki oblici hipertireoze su kotraindikacija za profesionalno upravljanje motornim vozilima. III - HIPOTIREOZA Dok se bolesnik ne prevede u eutireoidno stanje postoji privremena radna nesposobnost. Po prevoenju u eutireoidno stanje sposoban je za sve poslove izuzev onih koji zahtevaju ekstremno psihofiziko naprezanje. IV - HIPOFUNKCIJA NADBUBREGA (Adisonova bolest) U akutnoj fazi i fazi uspostavljanja kompenzacije postoji privremena radna nesposobnost. Nakon supstitucione terapije (hidrokortizon) i normalizacije funkcije radna sposobnost se vraa ali samo za lake fizike poslove. Ovi bolesnici su nesposobni i za rad u nepovljnim mikroklimatskim uslovima i na radnim mestima gde mogu povrediti sebe i druge (rad na visini i sl.). Kod teih oblika hipoadenokorticizma nisu sposobni za profesionalno upravljanje motornim vozilima. V - HIPERFUNKCIJA NADBUBREGA U fazi leenja (operativno ili radioloko) bolesnici su nesposobni za posao. Nakon leenja ovi bolesnici po pravilu nisu sposobni za srednje teke i teke fizike poslove.
256
VI - FEOHROMOCITOM U fazi napada (hiperprodukcija kateholamina) oboleli je nesposvoban za rad. Nakon leenja (hiruko) bolesnici najee nisu sposobni za srednje teke i teke fizike poslove.
katatonikih stanja) do 2 godine (kod paranoidnih psihoza). Radna sposobnost je ouvana kod bolesnika koji su imali samo jedan ili vie psihotinih napada sa dobrim ishodom i bez vidljivih oteenja linosti, kao i oni sa izolovanim paranoidnim sindromom uz ouvanu strukturu linosti pod uslovom da paranoidni sindrom nije vezan za radno mesto. Promena radnog mesta indikovana je kod bolesnika koji su imali jedan ili vie epizoda psihotinog stanja sa blaim oteenjem linosti, voljnih ili emocionalnih funkcija, ukoliko se bave zanimanjima koja su vezana za noenje oruija, za uee u saobraaju, rad sa strankama, rukovodea radna mesta i slina zanimanja koja zahtevaju psihika naprezanja, samostalnost, kreativnost, sposobnost odluivanja i brzog reagovanja. Potpuni gubitak radne sposobnosti postoji kod bolesnika sa uestalim psihotinim epizodama, hroninim, progradijentnim psihopatolokim sadrajem i sa dezintegracijom linosti. IV - EPILEPSIJA Privremena radna nesposobnost posle epileptinog napada traje u proseku 1-5 dana. Epileptiari nisu sposobni za rad na visini, za upravljanje motornim vozilom, za rad kraj maina u pokretu, kraj vode ili vatre, za rad sa elektrinim ureajima, kao i za rad na svim drugim radnim mestima gde mogu sebe i okolinu dovesti u opasnost. Trajno su nesposobni za rad oboleli od epilpsije sa uestalim napadima preko dana, od epilepsije rezistentne na terapiju i epilepsije praene karakterolokim promenama linosti ili smanjenjem intelektualnih sposobnosti. V - NEUROMUSKULARNE BOLESTI Bolesnici sa lakim oblikom neuromiinih oteenja najee se mogu osposobiti za poslove u sedeem poloaju koji nezahtevaju veliku miinu snagu, brz tempo rada i precizne pokrete rukama. Izraene miine pareze, bulbarni znaci i spastino povienje tonusa miia najee dovodi do trajne nesposobnosti.
257
brzih,
spretnih
II - OTEENJE KIMENOG STUBA Lica sa bitnim oteenjima stabilnosti i mobilnosti kimenog stuba treba usmeravati ka lakim zanimanjima koja se obavljaju u sedeem poloaju. III - OTEENJA DONJIH EKSTRMITETA Ometaju pokretljivost i oteuju funkciju hoda, uanja, kleanja i penjanja pa takve bolesnike treba usmeravati ka lakim zanimanjima u sedeem poloaju.
VI - RAD SA OPTIKIM INSTRUMENTIMA Za obavljanje poslova snimatelja (kamermani) otrina vida na jednom oku treba da bude 1,0, dok na drugom nesme da bude manja od 0,7 ili na oba oka pojedinano ne manja od 0,8. Za radnike koji rade sa mikroskopom kriterijumi su isti kao za snimatelje mada je za upotrebu binokularnih mikroskopa potrebna dobra otrina vida na oba oka. Za neka zanimanja kao to su uesnici u drumskom, eleznikom, renom i vazdunom saobraaju postoji zakonski propisani zahtevi za vidnim funkcijama koje svi kandidati moraju da ispune.
258
Na visokoim i opasnim mestima (graevinski radnici, planinari, odravanje dalekovoda i sl.). Na povrini zemlje (vozai, mainovoe, radnici na mainama sa pokretnim delovima, sa aparatima pod elektrinim naponom i dr.). Na vodi (plivai, zaposleni na plovnim objektima). Pod vodom (posade podmornica i kesona, ronioci i dr.) Pod zemljom (rudari, rad u tunelima, peinama-speolozi i sl.). III - DISFONIJA Laki oblici ne umanjuju znatnije radnu sposobnost osim osim za poslove gde je vaan kvalitet glasa. Srednje teki i teki oblici uzrokuju nesposobnost za rad u profesijama koje zahtevaju duu upotrebu govornog aparata. Posle laringektomije dok se ne razvije ezofagealni govor bolesnik je nesposoban za poslove koji iziskuju i minimalno korienje govora. Po razvoju ezofagealnog govora moe se osoposobiti za rad na mestima sa minimalnim korienjem govora. Ovi bolesnici zbog traheostome nisu sposobni za rad u nepovoljnim mikroklimatskim uslovima (posebno u hladnoi), kao ni za rad gde postoji ekspozicija respiratornim tetnostima i gde postoji opasnost od prodiranja tenosti ili stranog tela u traheostomu. IV - OTITIS EXTERNA esti recidivi zapaljenja spoljneg unog kanala predstavljaju razlog za promenu radnog mesta ako se rad obavlja u uslovima visoke ekspozicije praini (rudnici, kamenolomi, tekstilna idustria i sl.). V - OTITIS MEDIA Akutni oblik - Leenje i bolovanje 7-10 dana. Hronini oblici - Ove bolesnike ne treba zapoljavati na radnim mestima: Gde je buka preko 90 dB Gde postoji mogunost reinfekcije usled ekspozicije infektivnoj prainim, vodi i drugim tenostima. Ako postoji oteenje sluha preko 30% nisu sposobni ni za poslove koji zahtevaju precizan sluh. Zbog sklonosti ka vrtoglavicama nisu sposobni ni za poslove gde postoji opasnost od povreivanja
VI - LABYRINTHIS Pri akutnom labiritisu postoji privremena radna nesposobnost od 10 - 14 dana Ako doe do oteenja sluha radna sposobnost se procenjuje prema stepenu oteenja i zahtevima posla VII - RHINITIS Akutni rinitis - Privremena radna nesposobnost postoji za poslove koji iziskuju ouvanu funkciju mirisa (degustatori), kao i za radnike koji rade sa ivotnim namirnicama ukoliko se radi o bakteriskom rinitisu. Hronini rinitis - Radna sposobnost je umanjena za poslove u hladnoj sredini, na mestima gde je poveana mogunost infekcije, za vrlo teke fizike napore i za poslove koi iziskuju ouvano ulo mirisa Alergijski rinitis - Ako je izazvan materijama sa radnog mesta potrebna je promena radnog mesta i zapoljavanje na radnim mestima gde oboleli nee dolaziti u kontakt sa inkriminisnim alergenom. VIII - SINUSITIS Akutni sinusitis - Privremena nespsobnost za rad 3-7 dana. Hronini sinusitis - Nisu sposobni za poslove ronioca, rad u kesonima i rad u sredinama sa ekstremno niskim temperaturama. IX - PHARINGITIS Akutni faringitis - privremena nesposobnost za rad 3-7 dana. Hroini faringitis - umanjuje radnu sposobnost za poslove koji zahtevaju besprekorno ouvano ulo mirisa i ukusa. X - LARYNGITIS Akutni laringitis - Privremena nesposobnost za rad kod radnika kojima je govor osnovno sredstvo za bavljenje profesijom (spikeri, pevai, nastavnici, glumci i sl.) u trajanju od 7-14 dana. Hronini laringitis - Promena rednog mesta indikovana je tamo gde je za bavljenje profesijom kvalitet glasa posebno znaajan i gde se glas koristi u veem delu radnog vremena.
259
260
kao odgovorni graani zajednice, mnogo je vie sluajeva poslovne politike i prakse koji pokazuju nezainteresovanost za radnike i zajednicu. Naprimer ispitivanja pokazuju da ljudi najmanje veruju podacima industrije o tetnom uticaju hemijskih supstanci (iako je njoj to najbolje poznato). Svesna ovakvog utiska u javnosti privatna industrija bi trebalo da razvije itav niz inicijaiva i pravilnika, da unapredi svoj nain rada i razuveri sumnjiavu javnost, da podrava programe informisanosti i obuke radnika. Organizovana edukacija pri radnim organizacijama bi trebalo da obuhvati i kurseve o poslovnoj (profesionalnoj) etici. Oigledno, zajednica poslodavca igra znaajnu ulogu u revanju etiih problema u vezi sa zdravom radnom iivotnom sredinom. Potrebno je dati poslodavcima priliku i podstai ih da prepoznaju, shvate i odgovore na svoje moralne (etike) obaveze i odgovornost za druge. Radnici, njihovi predstavnici i organizacije, takoe imaju moralne obaveze i odgovornost da spree tetu, da rade dobro, da budu pravini i poteni. Meutim veina radnika nije u situaciji da odreuje i utie na politiku, programe svojih radnih sredina. A radnik kao i svaki drugi zahteva da bude humano sagledan i na poslu i van njega. Iako sami radnici (njihove organizacije) nekad mogu da dovedu ordinirajueg lekara u moralnu dilemu, u veini sluajeva se ne radi ni o kakvim monim i organizovanim grupama, te ovde o njima nije re. PRAKSA MEDICINE RADA I ZATITE NA RADU Veina strunjaka iz oblasti medicine rada rutinski se suoava sa sukobima i etikim problemima, koje stavljaju na proveru njihove sposobnosti kao i njihovu strunost. Oni koji direktno uestvuju u zdravstvenoj zatiti radne i ivotne sredine: ordinirajui lekari i sestre, specijalisti medicine rada, inenjeri zatite na radu, strunjaci za procenu uslova rada imaju odreenu profesionalnu i moralnu odgovornost, koja proistie iz njihovih posebnih (sa)znanja o zdravoj i sigurnoj radnoj i ivotnoj sredini i iz posebnih kontakata koje imaju sa radnicima, poslodavcima i gradskim strukturama. Problemi koji se javljaju odnose se na konkurenciju, sukob interesa, poverljivost, profesionalnu strunost; preduzimanje nauno neopravdanih ili nedovoljn ispitanih postupaka i odgovornosti prema drugima. Ispitujui ove stvari vrlo je vano da se imaju na umu konkretne i line posledice koje ove osobe mogu doiveti u svom radu. Njihov rad moe doprineti njihovom ugledu, i statusu i potovanju ili, pak, izazvati bes i nepoverenje poslodavca, pacijenta i kolega. Njihove odluke mogu se odraziti na njihove prihode, slubu, status u profesionalnim krugovima i potovanje u oima osoba za koje su i kojima su
odgovorni. Hrabre i nepopularne odluke mogu ovi strunjaci platiti linim i duevnim mirom svojih porodica. Potekoe koje prate ovakve situacije-tipa "uraditi pravu stvar" ne bi trebalo podcenjivati. RAD ZA PRIVATNE RADNE ORGANIZACIJE Strunjaci medicine rada i zatite na radu koji rade za privatne radne organizacije, stalno ili povremeno, na ugovor ili honorarno, esto se sreu sa mnotvom etikih dilema koje stavljaju na ispit njihovo potenje i strunost. Njihovi ciljvi, interesi i kriterijumi mogu se znatno razlikovati od onih koje imaju poslodavci i zaposleni. Primarni cilj i interes kompanije za koju rade je da korisno plasira neki proizvod ili prui neku uslugu i da se na tom poslu odri. Primarni interes radnika je da zarade za ivot, da obezbede svoje porodice i nau neku linu satisfakciju u svom poslu - a da pri tome ne nakode svom zdravlju. Kada strunjak za zdravstvenu zatitu i zatitu na radu i radnik imaju istog poslodavca a interes poslodavca i radnika se sukobljavaju, koja je tu uloga zdravstvenog radnika? iji interes ima prioritet - radnika/pacijenta ili poslodavca/klijenta? U ovako sloenim uslovima rad lekara i sestre, ininjera zatite na radu i specijaliste medicine rada je evidentno teak i izazovan. Poslodavci mogu da shvate lekare i sestre kao izvrni organ drutvene kontrole, koji odluuje o tome kada, gde i da li uopte neka osoba treba da radi. Zadovoljstvo zdravstvenim slubama kompanije esto u velikoj meri zavisi od toga koliko brzo im one vraaju povreene ili obolele radnike na posao. Poslodavci esto onemoguavaju svoje strunjake za zatitu zdravlja i zatitu na radu da preuzmu preventivne mere protiv rizika na radu. Istovremeno, radnici oekuju od svojih ordinirajuih lekara da zaite njihove interese a, kad iskrsnu problemi, da preuzmu ulogu njihovih advokata. Miljenje radnika i ordinirajueg lekara o povratku na rad ne mora uvek da se poklapa sa naredbama i poslovnim pravilnikom. Kada se interes poslodavca (klijenta razlikuje od interesa radnika (pacijenta) nije neobino da se sumnja, nepoverenje i neprijateljstvo jave na svim frontovima. Pitanje poverenja je moda najzastupljeniji etiki problem u oblasti medicine rada, i s razlogom. Ovo se pitanje esto pojavljuje u kontekstu sistematskih pregleda, kod zaposlenja, periodinih pregleda i ekspertiznih obrada. Da li poslodavac treba da zna da kandidat za posao ima dijabet ili staru povredu lea.? Treba li saoptiti poslodavcu da je rukovodilac koga predlae za unapreenje srani bolesnik ili poseuje psihijatra? A ta sa oteenjem jetre zbog konzumiranja alkohola, otkrivenog sluajno, kod radnika koji radi na poslovima velikog rizika, tokom sprovoenja
261
programa medicinskog pregleda? Lekari i sestre mogu izloeni direktnom ili indirektnom pritisku da ovakve informacije javno objave, jer kompanije veruju da njima tete legitimni poslovni interes. Meutim, takvi izvetaji zadiru u privatnost radnika i mogu im ugroziti zaposlenje. Kako zdravstveni radnik da pomiri te suprotne interese? Prvi korak mogao bi biti pozivanje na zakonske odredbe i zabrane, zatim podseanjem na opteprihvaeno pravilo profesionalne etike - uvanje (pacijentove) tajne. U veini sluajeva poslodavcu i nisu potrebne dijagnoze i medicinske injenice, ve samo saoptenje o radnoj sposobnosti radnika ili o potrebi za promenom radnog mesta ili za skraenjem radnog vremena. Vei, ak tei problem, odnosi se na stepen odgovornosti strunjaka za zatitu zdravlja i zatitu na radu, koju ovi treba da preuzmu u odnosu na potencijalne ili postojee probleme. Situacija se jo vie komplikuje kad se radi o predpostavkama. Predpostavimo, na primer da lekar otkriva nekoliko sluajeva ozbiljne bolesti i predpostavlja da je bolest nastala usled izloenosti nepoznatim faktorima na radnom mestu. Uz saglasnost kompanije, zapoinje istragu. On eli da svoje otkrie, sumnju o toj novoj profesionalnoj bolesti saopti svojim kolegama na strunom sastanku. Ako se vlasnik privatnog preduzea usprotivi, pozivajui se na sporazum sa lekarom o poverljivosti informacija, pa se ak usprotivi i bolnica u kojoj on radi i odgovarajui medicinski fakultet, ta lekar treba da uradi? Da nastavi sa prikupljanjem naunih podataka? Saopti informaciju kolegama na jedan neformalan adhoc nain? Upozori radnike i podstakne ih da sami neto preduzmu? Preuzme lini i profesionalni rizik da po svaku cenu objavi svoja otkria? ZDRAVSTVENA KONTROLA RADNIKA I MEDICINSKA ISPITIVANJA ZA TREA LICA Poslodavci esto zahtevaju od lekara i sestara da sprovedu medicinska ispitivanja u sklopu raznih mera zdravstvene kontrole radnika, u cilju unapreenja zatite njihovog zdravlja. Postoje 2 vrste takvih mera: mere ocene radne sposobnosti i mere medicinskog nadzora, od kojih bi poslednje trebalo da ispunjavaju posebne standarde. Takoe poslodavci i osiguravajui zavodi mogu da zahtevaju ispitivanje radi svojih poslovnih interesa (procena radne sposobnosti i predlog mera povratka na posao ili promene radnog mesta). Lekari tvrde, da ukoliko se neka osoba pregleuje u korist poslodavca ili nekog drugog "treeg lica", to nije vie onaj odnos lekar-pacijent. Tako nepotpun odnos lekar-pacijent umanjuje zakonsku obavezu lekara da brine o svom pacijentu a moe ga osloboditi i od drugih tradicionalnih zakonskih obaveza lekarske prakse. U tom smislu vrlo je
vano sagledati etike aspekte ovakvih postupaka. Principi privatnosti, poverljive informacije, pravinosti i profesionalne sposobnosi i odgovornosti zadiru u gotovo svaki oblik zdravstvene kontrole radnika, pa i medicinskih ispitivanja na zahtev treih lica, a u druge svrhe. Etiki znaaj moe se odnositi na cilj i obim mera ispitivanja i zdravstvene kontrole ili na upotrebu ovako dobijenih podataka. Dobro bi bilo razjasniti zato poslodavac eli da se radnik pregleda ili ispita: da bi se uverio da radnik moe da obavlja posao ne nanosei pri tome tetu ni sebi ni drugima? Jer se pridrava vladine uredbe? Kao pomo u u proceni rezultata kontrole radnih uslova (na primer poslodavac eli da sazna da li su mere ventilacije i zatitnih maski dovoljne da zatite radnike od tetnog uticaja hemikalija)? Da li poslodavac eli da eliminie kandidate koji unapred ne obeavaju? Da pribavi medicinsko opravdanje za otputanje problematinog radnika? Koja je prava svrha tih zdravstvenih kontrola i medicinskih ispitivanja? Problemi mogu da predstavljaju i same odluke o tome ta sve mere zdravstvene kontrole i ispitivanja treba da obuhvate. Uglavnom su ova ispitivanja i njihov obim odreeni pravilnicima a nekad kompanije imaju sopstvene predstave o tome ta bi ti pregledi obuhvatili, na primer kontrolu na narkotina sredstva. Premda jeste pravo poslodavca da trai proveru radne sposobnosti i sprovode sluajnu ili ciljanu kontrolu na opojne droge, poeljno bi bilo da zdravstveni radnik odredi kliniki obim- sadraj ovih ispitivanja- imajui u vidu zahteve radnog mesta, izloenost raznim uticajima na radnom mestu, uslove rada i razlike, kao i dijagnostiki i preventivni znaaj testiranja. Veina zahteva su meutim , i sa naunog i sa etikog stanovita, loe osmiljeni. Sumnja u opravdanost testa (njegovu svrhu i osobenost) i njegov znaaj potpuno ga obezvreuje. U svakom sluaju lekar i sestra moraju biti svesni da radnik nije samostalno odluio da uestvuje u sprovoenju mera zdravstvene kontrole i pristane na medicinska ispitivanja. Oni, obino, pristaju na ova ispitivanja, jer im jednostavno treba posao. Tokom odreenih ispitivanja oni mogu svesno ili nesvesno (kroz razne testove) izneti zdravstvenom radniku vrlo poverljive i osetljive podatke. Pri tom i neznaju kako, e uopte ti podaci doi do drugih i odluiti u njihovu korist ili tetu. Da li e radnici biti obaveteni da se rezultati tih medicinskih ispitivanja mogu odraziti na njihovo zaposlenje, platu i napredovanje u kompaniji? Da li e biti obaveteni o rezultatima testova i da li e im se oni protumaiti ili e zbog toga biti upueni nekom drugom? Da li e se rezultati ispitivanja iskoristiti u svrhu napredovanja uslova rada ili da se jednostvavno iskorene "nepodesni" radnici? Ovi faktori nameu vrlo stroge etike
262
obaveze lekarima i sestrama koji uestvuju u sprovoenju mera zdravstvene kontrole radnika. Oni moraju da procene da li su cilj i obim predloenih zdravstvenih mera medicinski opravdani i moralno prihvatljivi. Moraju da procene koji su to podaci poslodavcu potrebni i koje moe zahtevati. Principi nekodljivosti, dobrobiti, pravinosti i profesionalne sposobnosti-strunosti moraju se potovati i pri korienju podataka zdravstvene kontrole i u postupcima daljeg praenja. Svaka aktivnost ili neaktivnost moe se direktno odraziti na poslodavca, radnika a verovatno i samog lekara. Imajui u vidu sve ove i neke druge stvari koje se tiu zdravstvenih kontrola, jedna grupa autora predloila je da ovakva testiranja treba sprovesti samo u sluajevima: a) da je to jedini nain da se rei neki problem na radnom mestu; da ine sastavni deo monitoringa radne sredine; c) da se ne koriste u svrhu odvraanja panje eksponiranih radnika, d) ako su testovi precizni, pouzdani i imaju veliki prognostiki znaaj za populaciju koja se ispituje; i na kraju f) ako je radniku tokom opravdanog bolovanja zagarantovana novana nadoknada i sigurnost na radnom mestu. U razvijenim zemljama postoji spisak prava za osobe koje uestvuju u medicinskim ispitivanjima na zahtev svojih poslodavaca . Prema ovim svaki bi ispitanik morao imati sledea prava: a) da mu se saopti cilj i obim ispitivanja; b) da zna za koga lekar radi, c) da dobije prirunik (informator) o svim procedurama, d) da mu se saopti na koji e se nain podaci proslediti poslodavcu; e ) da se obavesti o zatiti podataka; f) da mu se objasni pristup medicinskim podacima u radnikom kartonu i g) da se u sluaju potrebe poalje na dalje medicinsko ispitivanje. Ordinirajui zdravstveni radnici moraju posebno voditi rauna kada ih angauju u ovakvim situacijama, zato to su radnici, koji su ukljueni u zdravstvene kontrole i medicinska ispitivanja na zahtev treih lica, vrlo malo zakonom zatieni. ZDRAVSTVENO PROSVEIVANJE NA RADU (RADNOM MESTU) Poslodavci mogu da trae od zdravstvenih radnika da, uz ve pomenute oblike mera zdravstvene kontrole, proire i dostave programe za unapreenje zdravlja i zdravstveno prosveivanje ta vie postoje lekari koji obilaze zdravstvene radnike u kompanijama i nude im gotove programe. Poslodavci su vrlo zainteresovani za mere unapreenja zdravlja, prevashodno zbog eventualnog porasta trokova zdravstvenog osiguranja zbog straha od smanjenja produktivnosti i uviajui sve vie da se nain ivota znaajno odraava na zdravlje radnika i trokove zdravstvenog osiguranja. Radno mesto je iz mnogo razloga, idealan
prostor za takve interventne programe. To je mesto na kome veina relativno zdravih ljudi provodi znaajan deo vremena. Ono je podobno mesto za sprovoenje raznih mera drutvene kontrole u odnosu na rad i ponaanje pojedinca kao to je politika zabrane i borbe prtiv puenja, finansijska podrka, korisne informacije. Ali zbog mogue zloupotrebe one mogu predstavljati i moralnu klopku za neoprezne lekare . Na primer postoji realna opasnost da usredsreenost na riziko-faktore u nainu ivota jednog radnika odvraa panju sa njegovih profesionalnih rizika koji direktno zavise od poslodavca. Stvorila se dilema oko toga koji je pristup zdravlju jednog drutva vaniji: Da li zdravstveno prosveivanje i zdravstvena zatita ili bihejvioristiki i ekoloki pristup. Kojim e pristupima ordinirajui zdravstveni radnici dati prioritet i akcenat, zavisi od njihovog linog stava i vetovatno njihove sopstvene koncepcije zdravlja. Ako se rad i ekspertiza zdravstvenog radnika odnose na povredu ili profesionalnu bolest, onda bi verovatno bihejvioristiki faktori rizika bili na drugom mestu. Cilj ovakvog stava nije da podceni mere unapreenja zdravlja na radu. One mogu ukazati na vane zdravstvene probleme u drutvu i biti vrlo korisne i rado prihvaene mere i meu radnicima i meu poslodavcima. Uz to u odsustvu efikasnih mera zdravstvene i zatite na radu, direktno vezanih za opasnosti na radnom mestu, one treba da poslue u reavanju etikih dilema. Kod nas jo uvek nema definisanih etikih principa i kodeksa koji bi bili od pomoi lekarima i medicinskom osoblju u svakodnevnom radu. No, oni su svakako nuno potrebni i svakim danom se sve vie zagovara formiranje institucija ija bi osnovna delatnost bila upravo etika i kodeksi ponaanja u skladu sa njom pri udruenjima razliitog profila lekara. Zdravstveni radnici medicine rada moraju u tom smislu da saine svoje smernice i kodekse etikog ponaanja jer oni najbolje poznaju probleme sa kojima se sreu u svom svakodnevnom radu. Kako oni ve dugo postoje u svetu namera nam je bila da se upoznamo sa iskustvom drugih zemalja koji ih ve odavno koriste u svakodnevnom radu. PROPIS ETIKOG PONAANJA AMERIKOG UDRUENJA ZA MEDICINU RADA Ovaj propis propisuje standarde profesionalnog etikog ponaanja kojih se svaki lekar medicine rada mora pridravati. Namena ovih standarda je usmeravanje lekara medicine rada pri kontaktima koje oni imaju sa osobama koje
263
opsluuju: predstavnici radnika i zaposlenih, kolege iz medicinske profesije, javnost i sve strukture vlade ukljuujui i sudstvo. Lekari bi trebalo da: 1. Daju najvei prioritet zdravlju i bezbednosti osoba kako u radnoj tako i u ivotnoj sredini. 2. Obavljaju praksu na naunim osnovama sa tenjom da se sopstveno znanje poveava i odrava adekvatnim i da na osnovu tih znanja vre svoju profesionalnu delatnost. 3. Imaju ljubazan i etiki odnos u svim profesionalnim odnosima. 4. Ulau napor kako bi proirili medicinsko znanje a uestvuju i u istraivanju etikih normi 5. Kao poverljivu informaciju uvaju sve line medicinske podatke pacijenata, i da je javno iznesu samo na zahtev suda ili kada je to u intersu zdravlja populacije, da je proslede kolegi lekaru kada je to potrebno ili nekoj drugoj osobi ukoliko pacijent to zahteva. 6. Prizna da zaposleni mogu biti ovlaeni da savetuju nekoga vezano za profesionalne medicinske stavove ali oni ne mogu postavljati dijagnozu ili konstatovati neke specifine detalje osim u skladu sa zakonom i propisima. 7. Komunicira sa osobom i/ili grupama u vezi bilo koje bezbedonosne ili zdravstvene injenice,vezano za tu osobu ili tu grupu osoba. 8. Prepozna umanjenje medicinskih sposobnosti kod sebe i drugih, ukljuujui hemijsku zavisnost i uvredljivo ponaanje, to ometa neiju sposobnost da se pridrava gore navedenih principa i sposobnost da primeni odgovarajue mere. ETIKI PROPISI AMERIKE ASOCIJACIJE SESTARA MEDICINE RADA Kao profesionalac, medicinska sestra medicine rada, prihvata odgovornost i obaveze koje proistiu iz nje. 1 Medicinska sestra medicine rada, obezbeuje zdravstvenu negu u radnom okruenju sa brigom o ljudskom dostojanstvu i pravima klijenta, pri emu nema ogranienja vezano za socijalni ili ekonomski status klijenta, nacionalno poreklo, rasu, religijsko ubeenje, pol ili zdravstveni status klijenta. 2 Medicinska sestra medicine rada promovie saradnju sa drugim zdravstvenim profesionalcima i agencijama za zdravlje populacije sa ciljem upoznavanja zdravstvenih potreba radne populacije (radne sile). 3 Medicinska sestra medicine rada, treba da ispotuje pravo na privatnost zaposlenih tako to uva poverljive informacije i objavljuje je ih samo uz pismeni pristanak zaposlenog ili na zahtev tj. odobrenje suda. 4 Medicinska sestra medicine rada,tei da obezbedi kvalitetnu negu i da obezbedi klijenta od neetikih i nezakonskih aktivnosti. 5 Medicinska sestra medicine rada,
licencirana za pruanje zdravstvene zatite, prihvata obavezu ka drutvu kao profesionalni i odgovorni lan zajednice. 6 Medicinksa sestra medicine rada, odrava sopstvenu sposobnost obavljanja profesije, priznaje i prihvata odgovornost za sopstvene procene i aktivnosti, a pri tome se pridrava odgovarajuih zakona i propisa (lokalnih,dravnih i federalnih) koji utiu na obavljanje profesionalne zdravstvene delatnosti. 7 Medicinska sestra medicine rada, uestvuje u aktivnostima kao to su istraivanja koja doprinose tekuem razvoju znanja same struke a pri tome titi prava subjekata koji uestvuju u istraivanju. INTERNACIONALNE ETIKE NORME ZA PROFESIONALCE MEDICINE RADA Osnovni principi Tri naredna stava sumiraju etike principe na kojima se bazira Internacionalni etika norma za specijaliste medicine rada a koji je pripremila Internacionalna komisija za zdravlje zaposlenih. Lekarska delarnost iz domena medicine rada mora biti izvedena u skladu najviim standardima i etikim principima. Specijalisti medicine rada moraju delovati tako da unapreuju zdravstveno i socijalno blagostanje radnika, individualno i kolektivno. Oni, takoe daju svoj doprinos unapreenju zdravlja itave zajednice kao i unapreenju zdravih uslova ivotne sredine. Obaveze specijalista medicine rada ukljuuje zatitu ivota i zdravlja radnika, potovanje ljudskog dostojanstva i promocija najviih etikih principa u poitici i programima medicine rada. Celokupnost u sprovoenju profesionalnog delovanja i to nepristrasno kao i zatita poverljivih medicinskih podataka i podataka iz domena privatnosti radnika, deo su ovih obaveza. Specijalisti medicine rada su eksperti koji moraju uivati potpunu profesionalnu nezavisnost u sprovoenju svojih funkcija. Oni moraju stei i zadrati kompetentnost, neophodnu za ispunjenje svojih obaveza i zahtevaju uslove koji im dozvoljavaju da sprovedu njihove zadatke na valjan nain i u skladu sa profesionalnom etikom. Dunosti i obaveze specijalista medicine rada 1 Primarni cilj medicine rada jeste zatita zdravlja radnika i promocija bezbedne i zdrave radne sredine. U ostvarivanju ovog cilja, specijalisti medicine rada moraju koristiti validne metode procene rizika, moraju predloiti delotvorne preventivne mere i moraju pratiti njihovu primenu... 2 Specijalisti medicine rada moraju kontinuirano teiti da budu upoznati sa procesom rada i radnim okruenjem kao i sa usavravanjem njihove kompetentnosti kao to moraju biti dobro upoznati i sa naunim i tehnikim znanjem, profesionalnim
264
agensima i sa najefikasnijim nainima da se umanje ili eliminiu prisutni rizici.. 3 Posebnu panju treba posvetiti brzoj primeni jednostavnih preventivnih mera koje nisu skupe, tehniki su valjane i lako se primenjuju. Kada postoje dileme oko ozbiljnosti nekog profesionalnog rizika, mudra, obazriva reakcija se mora odmah preduzeti. 4 U sluaju odbijanja ili nepostojanja dobre volje da se preduzmu odgovarajui koraci kako bi se uklonili pretei rizici ili kako bi se popravila situacija u kojoj jasno postoji opasnost za zdravlje i bezbednost,specijalisti medicine rada moraju izraziti, to je mogue bre, napismeno njihovu jasnu zabrinutost, svom pretpostavljenom, sa akcentom na standarde zatite zdravlja ukljuujui i granine vrednosti izlaganja, i sa akcentom na obavezu poslodavca da se pridrava propisa i regulativa kako bi se zatitlo zdravlje zaposlenih. Kada god je neophodno, ugroeni radnici i njihovi predstavnici moraju biti informisani a takoe treba kontaktirati i nadlenu organizaciju. 5 Specijalisti medicine rada moraju doprineti informisanosti radnika o profesionalnim rizicima kojima mogu biti izloeni na objektivan i razborit nain koji ne prikriva bilo koju injenicu i treba naglasiti znaaj primene preventivnih mera. 6 Objekti i detalji zdravstvenog nadzora moraju biti jasno definisani a radnici moraju biti informisani o ovim parametrima. Valjanost takvog nadzora mora biti procenjena i nadzor se mora sprovesti uz informativni pristanak zaposlenih. O potencijalnim pozitivnim i negativnim posledicama dobijenim u programima posmatranja i zdravstvenog nadzora, treba diskutovati sa radnicima koje te posledice pogaaju. 7 Rezultati istraivanja moraju biti objanjeni radnicima koji su bili pregledani Utvrivanje pogodnosti za odreeni posao treba da bude
bazirana na proceni zdravlja i na dobrom poznavanju zahteva samog radnog mesta i uslova radne sredine. 8 Rezultati istraivanja propisanih od strane nacionalih zakona i regulativa moraju biti dostavljena samo rukovodstvu u smislu prikladnosti predvienog postupka ili u smislu neophodnih ogranienja sa medicinske take gledita, a pri utvrivanju sistematizacije radnih mesta i izlagana profesionalnim rizicima. 9 Specijalisti medicine rada moraju biti svesni svoje uloge u zatiti zajednice i ivotne sredine. Uslovi za obavljanje profesionalne delatnosti specijalista medicine rada 1. Specijalisti medicine rada moraju uvek delovati, na prvom mestu, u interesu zdravlja i bezbednosti radnika.. 2. Specijalisti medicine rada moraju zadrati punu profesionalnu nezavisnost pridravati se pravila poverljivosti u izvravanju svojih aktivnosti. 3. Svi radnici treba da su tretirani na identian nain, bez ikakvog oblika diskriminacije. Jasan put komunikacije mora biti uspostavljen i odravan izmeu specijalista medicine rada i pretpostavljenih odgovornih za donoenje odluka na najviem nivou po pitanju uslova i organizacije rada, uslova radne sredine ili sa bordom direktora. 4. Kada god je to prikladno, specijalista medicine rada mora traiti da se klauzula o etici inkorporie u ugovor o zapoljavanju... 5. Specijalista medicine rada, ne sme traiti line podatke koji nisu u vezi sa zatitom zdravlja radnika i nisu u vezi sa poslom...
265
266
/propustom/ u prepoznavanju i/ili kontroli rizika radnog mesta bolji odabir kadra i manje kadrovske promene poboljani meuljudski odnosi meu zaposlenima nii nivo profesionalnog stresa unapreenje radne sredine poboljanje imida preduzea.
procenjuju lanovi usaglaavajui urgentnost problema i ukljuenu cenu. Neke od ideja mogu se primeniti u razliitim radnim sektorima i procesima, na primer, u menjanju fizikih, hemijskih i tehnikih radnih uslova, procesa organizacije rada, psihosocijalnih radnih uslova i ak stila rukovoenja i radne atmosfere. Takoe mogu da se podre mere koje se koriste za promenu tetnih navika (po zdravlje) zaposlenih. Lista ideja se predstavlja radnoj grupi na odobrenje. 9. Ocena izvedenih aktivnosti. Razmatrajui postavljene ciljeve, projekt grupa daje ocenu koje aktivnosti WHP treba da se proire ili adaptiraju ili eventualno primene i u drugim sektorima preduzea. Te aktivnosti se utanae za odluke koje e se doneti na odgovornom nivou bez odlaganja. 10. Koordinacija implementacije poboljanja usklaenih ranije. Radna grupa posmatra napredak, ocenjuje rezultate u domenu njihovog uticaja na budue aktivnosti (konstantni proces usavravanja).Od radne grupe se takoe oekuje da kreira dobro balansiranu politiku informasanja preduzea u svim aspektima promocije zdravlja na radnom mestu.
267
sve one koji su odgovorni za zdravlje na radnom mestu. Kada su pravljeni kriterijumi, polo se od toga da je ustavnom odredbom ve obuhvaeno zdravlje i bezbednost na radu. Prirodno, kriterijumi opisuju idealnu organizaciju u kojoj su primenjeni standardi promocije zdravlja, to se u praksi ne nalazi. Ipak, kriterijumi daju smernice o tome kako napraviti zdravu organizaciju sa zdravim radnicima, nude obimne smernice za kreiranje moderne zdravstvene politike i olakaju organizacijama da odrede svoje trenutne pozicije po tom pitanju i koje bi promene trebalo jo da izvre da bi dostigle planirani nivo. Kako od organizacije do organizacije variraju zahtevi i resursi, kriterijumi ne mogu i ne bi trebalo da se uzimaju kao apsolutni standard. Umesto toga, cilj je odrediti koliko je dobro izvoenje istih u odnosu na individualne kriterijume. Radne organizacije bi trebalo da zadre postojee mere za promociju zdravlja kao dobru praksu, iako postojei standardi ne zadovoljavaju u potpunosti sve kriterijume; ovi standardi predstavljaju korak u pravom smeru. Ovde formulisani kriterijumi kvaliteta baziraju se na modelu Evropske fondacije za kvalitetan menadment i rezultat su intezivnog konsultativnog i koordinisanog procesa izmeu eksperata predstavljenih u Evropskoj Mrei:
Ljudski resursi i organizacija rada Najvaniji zadatak promocije zdravlja kada su u pitanju ljudski resursi i organizacija rada je da uzme u obzir vetine kadra. Kljuni faktor za uspeh promocije zdravlja na radnom mestu je taj da zaposleni uzmu to vee uee u planiranju i donoenju odluka. Svi uposleni imaju odreene sposobnosti (ukljuujui sposobnost primene standarda promocije zdravlja) koje su im potrebne kako bi obavljali svoj posao ili im se prua prilika da steknu ove sposobnosti. Proces proizvodnje je organizovan tako da uposleni nisu ni preoptereeni obavezama ali ni previe osloboeni obaveza. Uposlenima se ne nudi samo mogunost da kroz posao unapreuju svoju profesionalnu karijeru ve takva mogunost mora biti predviena i organizacionim planom. Svim uposlenim licima mora se omoguiti da uzmu aktivno uee u primeni standarda promocije zdravlja na radnom mestu. Rukovodioci podravaju svoje radnike i zalau se za dobru radnu atmosferu. Organizacija radi na reintegraciji uposlenih (naroito privremeno radno nesposobnih) nakon njihovog povratka na radno mesto posle dueg bolovanja. Organizacija primenjuje mere kako bi ivot na radnom mestu bio to skladniji sa porodinim.
1. KRITERIJUM
Promocija zdravlja na radnom mestu i politika preduzea Uspeh promocije zdravlja na radnom mestu zavisi od toga koliko je shvaena kao vitalna odgovornost rukovodstva i koliko je integrisana u postojei sistem upravljanja. Organizacija ima pisani dokument u pogledu primene standarda promocije zdravlja na radnom mestu. Izvrni tim stoji iza tog gledita i aktivno doprinosi primeni tih standarda. Mere promocije zdravlja su na pravi nain integrisane u postojee strukture i procese organizacije. Organizacija obezbeuje dovoljno resursa (budet, kadar, prostorije, dalja obuka, i t.d.) za promociju zdravlja na radnom mestu. Izvrni tim/rukovodstvo kompanije stalno prati progres primene standarda promocije zdravlja. Pitanja primene standarda promocije zdravlja na radnom mestu su sastavni deo obuke i doobuke (naroito u pogledu izvrnog tima). Svi uposleni moraju da imaju pristup odreenim mestima koja su predviena standardima za promociju zdravlja (prostorije za pauze i odmor, kantine, i sportske ugoaje).
2. KRITERIJUM
Planiranje promocije zdravlja na radnom mestu Mere promocije zdravlja na radnom mestu obuhvataju celokupnu organizaciju i odnose se na sve sektore. Mere promocije zdravlja baziraju se na briiljivim i svakodnevnim analizama koje se pak baziraju na informacijama vezanim za zdravlje: stres uzrokovan poslom, indikatori zdravlja, subjektivne primedbe, faktori rizika, stopa nesree, profesionalna oboljenja, odsustvovanja zbog bolesti, oekivanja svih kljunih ljudi u organizaciji, naroito meu uposlenima. Celokupni kadar se informie o svim projektima koji se sprovode u skladu sa standardima promocije zdravlja.
3. KRITERIJUM
Socijalna odgovornost Jo jedan od kljunih faktora za uspeh primene standarda promocije zdravljana radnom mestu odnosi se na to da li i kako organizacija vodi rauna o svojim prirodnim resursima. Socijalna odgovornost ukljuuje ulogu organizacije na lokalnom, regionalnom, nacionalnom i
268
internacionalnom nivou u skladu sa svojim stanovitem o inicijativi za promociju zdravlja. Organizacija sprovodi jasno definisane akcije (na primer, kroz sistem upravljanja koji titi ovekovu sredinu) kako bi se izbeglo tetno delovanje na oveka i okruenje uopte. Organizacija aktivno podrava sve inicijative vezane za zdravlje, kulturu, socijalni status i blagostanje.
4. KRITERIJUM
Implementacija standarda promocije zdravlja na radnom mestu Potrebno je da postoji upravljaki organ, grupa za projekte ili neto slino unutar organizacije, ija bi funkcija bila planiranje, praenje i evaluacija primene standarda promocije zdravlja na radnom mestu. Sve kljune funkcije ovog procesa u organizaciji trebalo bi da nosi ovo telo. Sve informacije (interne i eksterne) potrebne za planiranje i implementaciju standarda promocije zdravlja na radnom mestu prikupljaju se sistematski i svakodnevno. Ciljne grupe i zacrtani ciljevi navode se u svim merama koje se primenjuju. Mere za primenu standarda promocije zdravlja u radnoj organizaciji i kod samog opisa posla kao i mere za primenu standarda zdravog ponaanja samih radnika su implementirane i meusobno povezane. Sve mere se sistematino evaluiraju i kontinuirano se unapreuju.
5. KRITERIJUM
Rezultati promocije zdravlja na radnom mestu Uspeh promocije zdravlja na radnom mestu moe se meriti brojem krato-, srednje- i dugoronih indikatora. Uticaji implementiranih mera promocije zdravlja na potroako zadovoljstvo (potranja za proizvodima/uslugama) su sistematski analizirani i izvedeni su zakljuci na osnovu tih analiza.
Uticaji implementiranih mera promocije zdravlja na zadovoljstvo kadra radnim uslovima/organizacijom rada, stil vostva i mogunosti za uee, programe zdravlja i bezbednosti na radu, itd., su sistematski analizirani i zakljuci izvueni iz njih. Uticaji implementiranih mera promocije zdravlja na ostale indikatore zdravlja kao to su stopa apsentizma, stopa nesrea, unapreenje stresnih radnih uslova, broj sugestija za poboljanja koja je trebalo implementirati i podneti, upotreba programa za zdrave naina ivota, nivo relevantnih faktora rizika, itd., su sistematski analizirane i zakljuci izvueni iz njih. Uticaji implementiranih mera promocije zdravlja na relevantne ekonomske faktore kao to su promena kadra, produktivnost, ulaganje/dobit analize, itd., su sistematski analizirane i zakljuci izvueni iz njih. Na bazi ovih kriterijuma napravljen je i upitnik koji doputa organizaciji(kompaniji) da lako oceni kvalitet svoje zdravstvene polise na radnom mestu. Promocija zdravlja, prevencija bolesti i pridrueni faktori koji se odnose na zdravlje imaju glavnu ulogu u novoj zajednikoj akciji programa ENWHP koji je trajao do 2008. godine sa porukom koja istie znaaj investiranja u promociju zdravlja na radnom mestu. Ohrabrujue i stimulativno deluje injenica da su kompanije, javne administracije, bolnice, kole i univerziteti poeli da ulau u dobru praksu WHP. Oni su reili da se ukljue u ovu akciju iz tri kljuna razloga: veruju u vrednosti koje nose zdrav nain ivota i rada, prihvataju obavezu da odgovore mnogobrojnim izazovima koji se javljaju usled socijalnih, ekonomskih i demografskih promena u svim zemljama Evrope i, na kraju, ubeeni su da njihovo angaovanje predstavlja investiciju koja je u skladu sa njihovim osnovnim ciljevima, bilo da se odnose na ekonomske performanse, efikasnu zdravstvenu zatitu, visok nivo obrazovanja ili visok standard javnih slubi. Nema Evrope bez Zdravlja, i nema Zdravlja bez Zdravlja na radnom mestu. Hajde da zajedno izgradimo Zdravu Evropu! (Essen, Jun 2004 Dr. Gregor Breucker, Nacionalna kontakt kancelarija za ENWHP/Nemaka)
269
270
strukturu koja moe da obezbedi realizaciju planiranih ciljeva i zadataka, biraju kadrove s kojima e raditi na izvravanju planiranih zadataka, rukovode izvravanjem planiranih zadataka i kontroliu izvravanje zadataka. Postoje uglavnom tri osnovna nivoa menaera : vrhovni nivo menaera (top manadment), srednji nivo menaera nii (operativni) nivo menaera. U vrhovni nivo menaera spadaju glavni i generalni direktori, njihovi zamenici i pomonici. Oni se bave pre svega planiranjem i kontrolom poslovanja celokupne organizacije. U srednji nivo menaera spadaju rukovodioci organizacionih jedinica. Oni se bave sa svih pet menament procesa. Operativni nivo su efovi slubi, odeljenja i pogona i oni se najvie bave voenjem. ULOGE I ZADACI MENADERA Osnovni zadaci menaera su da upravlja procesima, delovima organizacije ili organizacijom u celini, uz pomo ili preko drugih ljudi. Osnovna uloga svakog menaera je da obezbedi da se postignu osnovni ciljevi i zadaci organizacije u kojoj deluje. Menaer ima veoma znaajnu ulogu da radi na povezivanju i koordinaciji svih uesnika u realizaciji odreenih poslova i zadataka.On mora da integrie napore svih uesnika i sve raspoloive resurse u postizanju zajednikog cilja. Menaer prima veliki broj informacija o poslovanju i predstavlja vano komunikaciono mesto u preduzau. Zato je i veoma vana njegova uloga da prima, analizira i selektira potrebne informacije i da ih distribuira onim uesnicima kojima su neophodne za obavljanje njihovih poslova i zadataka. Obzirom da menaer rukovodi radnicima u izvravanju njihovih poslova i zadataka, on ima i veoma vanu ulogu voe. On usklauje i usmerava ljudske i druge resurse, reava probleme i konflikte i daje zadatke i naloge. U toku izvravanja svojih upravljakih zadataka menaer donosi veliki broj odluka. Za donoenje ovih odluka njemu na raspolaganju stoji veliki broj informacija koje neprekidno prima u toku rada. Menaer treba da stvara dobru atmosferu meu izvriocima, kako bi oni to bolje obavljali svoje zadatke. On treba da motivie radnike i doprinese zainteresovanosti radnika da to bolje obave svoje poslove. Menaer ima i ulogu lidera koji zapoljava kadrove, priprema ih za obavljanje poslova, podstie, odputa, ocenjuje njihov rad i nagrauje za izvrene poslove. Menaer je ovek kome su dodeljeni na upravljanje raznovrsni resursi materijalni, ljudski,
finansijski i on mora da ih pravilno i svrsishodsno rasporeuje, da bi se ostvarilo pozitivno poslovanje organizacije. Menaer ima i znaajnu ulogu pregovaraa u cilju sklapanja poslova i reavanja sukoba i konflikata. POTREBNE OSOBINE MENADERA Osobine su predispozicije koje predstavljaju oznaku odreene linosti koja ih poseduje ili ne i one joj omoguavaju da se na odreeni nain ponaa u odreenim situacijama i da uspeno obavlja odreene aktivnosti. Menaerstvo je profesija koja zahteva od oveka odreene osobine da bi uspeno obavljao svoje upravljake uloge i zadatke. Dobar menaer treba da poseduje dobre fizike i mentalne osobine, jer je posao menaera izuzetno sloen i naporan. Menaer treba da poseduje kvalitetne ljudske osobine i da bude autoritet za svoje saradnike, kako bi mogao da im se nametne kao ovek koji e da rukovodi njihovim radom i da ih vodi ka ostvarenju zajednikog cilja. Postoji veoma irok skup osobina koje su izuzetno znaajne za uspenog menaera. Dobar menaer treba da bude: vredan, inteligentan, poten, ambiciozan, energian, entuzijasta, fleksibilan, matovit, optimista, hrabar agresivan jaka i stabilna linost. Uspean menaer treba da bude radan i vredan. On treba da se odlikuje radnim osobinama koje bi bile primer radnicima kojima on rukovodi, kako treba raditi i zalagati se u izvravanju postavljenih zadataka. Uspean menaer treba da poseduje prirodnu inteligenciju kako bi bio u stanju da razume odreene situacije u kojima se preduzee ili potinjeni nalaze, kako bi uspeno analizirao i pronalazio reenja. Menaer mora da poseduje inteligenciju koja e mu omoguiti da uoi anse i opasnosti za preduzee ili odreeni poslovni poduhvat, i da na vreme i na adekvatan nain reaguje donoenjem pravih odluka. Dobar menaer treba da bude poten, kako bi mogao realno da sagledava i procenjuje odreene situacije, posebno one koje su vezane za odnose meu ljudima. On mora da se na isti nain odnosi prema istim situacijama i da na isti, korektan nain, delegira zadatke potinjenima, ocenjuje njihov rad i vrednuje njihove doprinose.
271
Uspean menaer treba da bude ambiciozan. On treba da ima jaku elju koja ga vue napred, da se firma razvija i napreduje. On treba da postie line uspehe koji se odraavaju i na uspenost firme kojom rukovodi. Menaer treba da bude i energian. Energinost mu omoguava da brzo uoava i reava raznovrsne situacije i probleme i da brzo i efikasno donosi i realizuje potrebne odluke. On mora da bude siguran u ispravnost svojih odluka i da se zalae za efikasnu realizaciju akcija i zadataka koji proistiu iz tih odluka. On treba da zahteva od potinjenih da postupaju u skladu sa njegovim odlukama i da bude vrst u kontroli izvrenja pojedinih zadataka. Menaer treba da poseduje entuzijazam u izvravanju svojih zadataka. On mora da bude spreman da dosta radi, da se angauje vie od drugih i da svojim velikim radom i zalaganjem podstie i druge ljude da vie rade i da idu napred. Njegov entuzijazam treba da bude podsticaj za ljude kojima rukovodi i za njegovu okolinu, da istraju u prevazilaenju svih prepreka i problema koji naminovno nastaju u realizaciji odreenih poslova i poduhvata. Uspean menaer treba da bude fleksibilna linost koja moe da prilagodi svoje ponaanje sloenim i promenljivim zahtevima okoline u kojoj deluje. Menaer se najee nalazi u sloenim i konfliktnim situacijama koje zahtevaju este izmene odluka i akcija, sagledavanje i procenjivanje izmenjenih uslova i okolnosti i prilagoavanje celokupne strategije i taktike novonastalim uslovima. Uspean menaer treba da bude i matovit da bi mogao da firmu povue napred u nove razvojne situacije i tendencije. Samo matovite ljude ne moe lako iznenaditi nagli obrt situacije na tritu ili neoekivani potezi konkurencije. Dobar menader oekuje i predvia budue dogaaje i situacije, analizira ih ubapred i priprema mogue odluke i strategiju. Menaer treba da bude optimista koji veruje u svoje sposobnosti i u pozitivno reavanje sadanjih i buduih problema. On veruje da uvek postoji pozitivan ili prihvatljiv izlaz iz svake situacije. Uspean menaer treba da bude hrabar ovek, spreman da se uhvati u kotac sa najteim problemima i sa nepoznatim i neizvesnim situacijama koje nose veliki rizik. On ne sme da se plai tekih problema i eventualnih neuspeha i da okleva u donoenju adekvatnih odluka i realizaciji potrebnih akcija. On mora da bude spreman da preuzme rizik moguih tekoa i neuspeha na putu do konanog reenja, pa ak i rizik pogrenih odluka. On treba da riziku prilazi hrabro i racionalno, analizirajui i procenjujui sve mogue situacije. Menaer treba da bude i agresivan, da slobodno ide napred u reavanju raznovrsnih
situacija, da prelazi hrabro preko svih prepreka, ne plaei se novih situacija. On mora da bude spreman da ide napred i da za sobom vue svoje ljude i da ako treba razbija probleme i tekoe i da tako otvara puteve ka novim reenjima. Menaer treba da bude jaka i stabilna linost, koja ima odreeni ugled u okolini u kojoj deluje. On mora da poseduje dobre ljudske osobine, znanje i autoritet, da se nametne ljudima kojima rukovodi i da ih koordinira i usmerava zajednikom cilju. Uspean menaer treba da uiva ugled i uliva poverenje i rukovodstvu koje je iznad njega i kadrovima kojima rukovodi a posebno okolini sa kojom sarauje. POTREBNE SPOSOBNOST MENADERA Da bi bio uspean svaki menaer bi trebalo da poseduje: Upravljake sposobnosti, Organizacione sposobnosti, Rukovodilake sposobnosti Liderske sposobnosti Upravljake sposobnosti omoguavaju menaeru da upravlja pojedinim delovima ili firmom u celini. Organizatorske sposobnosti su neophodne menaeru da bi uspeo da na efikasan nain organizuje i iskoristi ljudske i druge resurse za postizanje povoljnih poslovnih rezultata. Rukovodilake sposobnosti su potrebne za uspenu komunikaciju sa ljudima. Liderske sposobnosti omoguavaju menaeru da vodi ljude napred, da svojim primerom i inicijativom pokae kako treba savladati tekoe. Pored ovih osnovnih menaer treba da ima i sledee sposobnosti: Sposobnost vizionarstva, Sposobnost predvianja, Sposobnost komuniciranja, Sposobnost inicijative, Retorike sposobnosti, Sposobnost selekcije vanog i nevanog, Analitike sposobnosti Dijagnostike sposobnosti, Sposobnost prilagoavanja novim situacijama. Dobar menaer mora da bude vizionar. On treba da ima viziju budueg poloaja firme i da bude odluan da sa svojom firmom moe ostvariti taj budui cilj. On treba da ima sposobnost predvianja buduih dogaaja i situacija. Sposobnost komuniciranja je veoma znaajna za svakog menaera. On treba da uspostavi pravi odnos i sa podreenima i sa nadreenima i da objasni svoje ciljeve i zahteve ali i da prenese tue zahteve i zadatke.
272
Uspean menaer treba da ima inicijativu i sposobnost da pokrene ljude na efikasno obavljanje aktivnosti. Savremeni menaer treba da bude izuzetno sposoban govornik. On treba da ume da dobro objasni svoje stavove i ciljeve i da bude ubedljiv u predlaganju novih akcija i reenja. Menaer treba da ima sposobnost da razlikuje bitne stvari od nebitnih, vane situacije od nevanih. Manje bitne probleme i odluke treba da prenese na saradnike, kako bi on bio u stanju da reava glavne probleme. Menaer treba da poseduje i analitike sposobnosti kako bi bio u stanju da sloene probleme podeli na manje celine i detaljno izui i analizira pojedine delove i problem u celini. Menaer treba da ima i dijagnostike sposobnosti . Od pravilne dijagnoze situacije zavisi i valjanost donoenja odluka. Uspean menaer treba da ima sposobnost prilagoavanja novonastalim situacijama, da brzo reaguje i nalazi reenja za nove iznenadne situacije. Ove sposobnosti zavise i od znanja sa kojima raspolae menaer. Menaer treba da ima optu kulturu i raznovrsna znanja iz psihologije, logike, matematike, knjievnosti i filozofije kako bi to bolje razvio ove sposobnosti i uspeno upravljao firmom. POTREBNA ZNANJA MENADERA Da bi jedan menaer bio uspean , on treba da poseduje odreena znanja koja mu omoguavaju da efikasno obavlja menaerske poslove. Generalno gledano, menaer treba da poseduje : Tehnika znanja, Znanja iz oblasti drtvenih nauka, Koncepcijska znanja. Tehnika znanja su ona specijalizovana znanja koja omoguavaju obavljanje poslova korienjem odreenih tehnika i procedura. Ona su od posebnog znaaja za menaere na operativnom nivou menamenta, neto su manje znaajna za Zavisno od vrste menaera i oblasti za koje je posebno zaduen neophodna su i odreena ua specijalistika znanja iz odnosne oblasti. Menaeri na operativnom i srednjem nivou naroito moraju posedovati ua specijalistika znanja za pojedina podruja unutar oblasti za koje su zadueni, to nije neophodno za top menaera.
menaere na srednjem nivou a veoma malo znaajna za vrhovni nivo menamenta. Znanja iz oblasti drutvenih nauka su ona znanja koja omoguavaju obavljanje menaerskog posla. Ova znanja su potrebna radi uspene analize odnosa meu ljudima ili grupama, poboljanja komunikacija izmeu pojedinaca, analize pojedinanih ili grupnih interesa, reavanja konflikata . Ova znanja su podjednako znaajna za menaere na svim nivoima menamenta. Koncepcijska znanja omoguavaju menaeru da analizira i razmatra organizaciju kao celinu, kao poseban sistem koji se sastoji od skupa podsistema i koji je povezan sa okolinom. Korienjem koncepcijskih znanja menaer sagledava mesto i povezanost pojedinih funkcija u organizaciji, analizira veze i uticaje izmeu pojedinih delova organizacije, sagledava veze i uticaje organizacije kao celine sa njenom okolinom. Ova znanja su najznaajnija za menaere na vrhovnom nivou menamenta, manje znaajna za srednji nivo a najmanje znaajna za menaere na operativnom nivou menamenta. Menaer treba da poseduje veoma irok skup znanja iz razliitih oblasti kao to su: Tehnika, Informatika, Organizacija, Upravljanje, Planiranje, Finansije, Marketing, Psihologija, Kadrovi, Pravo. to se vie ide ka vrhu menaerske pozicije, ka top menamentu, menaeri su sve vie univerzalisti a sve manje specijalisti i obrnuto. to se vie ide ka operativnom nivou menamenta, menaeri su sve vie specijalisti, a sve manje univerzalisti.
273
Literatura:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Vidakovi A,editor. Medicina rada I. Beograd:Udruenje za medicinu rada;1997. Vidakovi A,editor. Medicina rada II. Beograd:Udruenje za medicinu rada;1997. Vidakovi A. Profesionalna toksikologija.Beograd: Udruenje toksikologa Jugoslavije;2000. ari M, ukin E, editor. Medicina rada i okolia. Zagreb: MEDICINSKA NAKLADA; 2002. Gochfeld M. Occupational medicine practice in the United States since the industrial revolution. J Occup Environ Med 2005;47:115-131. Bulog A, Mrakovi-uti I, Malatestini et al. INDUSTRIAL EMISSIONS AS RISK FACTORS FOR RESPIRATORY AND ALLERGIC EFFECTS // Advances in Research & Management of Asthma and COPD - Proceedings of the World Asthma and COPD Forum / Sepiashvili R. (ur.).Bologna, Italy : MEDIMOND, S.r.I., 2008. Str. 61-65. Mustajbegovi J. Etika i deontologija sudskih vjetaka // Uvod u medicinsko vjetaenje u graanskim parnicama / Gnjidi, ivko ; Bili, Ranko i suradnici (ur.).Zagreb : Medicinska naklada, 2008. Str. 85-89. Williams JR. Medical Ethics Manual. World Health Communication Associates UK, 2005. WHO. WHO calls for greater support for health-sector workers. Press Release EURO/02/06 , Copenhagen, 7 April 2006. Aranelovi M, Paravina M. Profesionalna alergijska oboljenja. Ni:Medicinski fakultet; 1997. Jovanovi J, Aranelovi M.Praktikum iz medicine rada. Ni: Savez studenata Medicinskog fakulteta;1998. Popovi V, Petrovi S, Aranelovi M. Profesionalna respiratorna oboljenja. Beograd: Knjievne novine- ENCIKLOPEDIJA;1993.
Ni: 2005; 111-20.
13. Aranelovi M. Profesionalna astma. U: Stankovi I. (gl.ur) Bronhijalna astma. Medicinskifakultet. 14. Jovanovi J. Traumatizam u drumskom saobraaju. Ni:Medicinski fakultet; 1998. 15. Jovanovi J. Profesionalni traumatizam. Ni: Medicinski fakultet; 2006. 16. Adams JR, Brandt SE, Martin MD.: Managing by Project Management, UTC, Dayton, Ohio,1979. 17. Ansoff HI.Corporate Strategy, Penguin Books, London,1987. 18. Certo S.:Principles of Modern Management. Allin and Bacon, Boston,1988. 19. Cole GA.:Strategic Management,DP Publication, London 1994. 20. http:// www.wma.net/e/policy/handbook.htm; pristupljeno 20.02.2007. 21. European Agency for Safety and Health at Work: http://europe.osha.eu.int 22. European Comission Health and afety:http://europe.eu.int/comm/index_en.htm 23. The Canadian Centre for Occupational Health and Safety: http://www.ccohs.ca 24. NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health (USA): http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html 25. WHO/Europa (World Health Organization) Regional Ofce for Europe: http://www.who.dk 26. Ingrum DA. Occupational medicine - PH 635 historyand scope of occupational medicine. Dostupno na:http://www.publichealth.sdsu.edu/syllabi/syllabi-spring2005/PH-635-Ingrum-s2005sup1.pdf 27. Aranelovi M, Mili I, Radevi Lj. Procena rizika i promocija zdravlja na radnom mestu, Procena rizika, Kopaonik, 02- 06. februar 2009, Zbornik radova: 326- 334. 28. David V.McQueen:Strengthening the evidence baze for health promotion,Health Promotion International,September 2001;16(3): 261-8. 29. Fagin D, Lavelle M. Center for public Integrity. Tohic deception:how the chemical industry manipulates science, bends the law, and endangers your health, 2nd ed. Monroe, ME: Common Courage Press, 1999. 30. Gregor Breucker, Nacionalna kontakt kancelarija za ENWPH-Nemaka. Essen, Jun 2004. 31. Goyer RA. Toxic Effects of metals, New York, Mc Graw Hill, 1996: 691-736 32. Kathleen M. Rest: Ethics in Occupational and Enviromental Health 33. Ladd J. The task of ethics. In: Reich WT,ed. Encyclopedia of bioethics. New Zork: The Free Press,1978. 34. Light D, Mc Gee G. On the social embeddedness of bioethics. In: e Vries R, Subedi J, eds. Bioethics and society: constructing the ethical enterprise, 4th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall, 1998:1-15. 35. Massie JL.: Essential of Management, Prentice Hall, London,1987. 36. Shain M et D.M.Kramer: Health promotion in the workplace:framing the concept,reviewing the evidence. Occupational and Enviromental Medicine, 2004(61): 643-648. 37. The Luxembourg Declaration on Workplace Health promotion in the European Union 38. Wolpe P. The triumph of autonomz in American bioethics: a sociological vieww. In: De Vries R, Subedi J.eds. Bioethics and societz: constructing the ethical enterprise, 4th ed. Upper Saddle
274
River, NJ: Prentice Hall,1998:38-59. 39. Zenz C, Dickerson OB Horvath EP. Occupational Medicine, St Louis: Mosby , 1994: 584-594
275