MODEL 4

CTRE,
INSPECTORATUL PENTRU SITUAII DE URGEN
DEALU SPIRII AL MUNICIPIULUI BUCURETI
Domnului inspector ef

CERERE
pentru emiterea autorizaiei de securitate la incendiu
nr. ______________ din ___________201__
Subsemnatul/Subsemnata ___________________________, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_|, cu domiciliul n judeul _________________________________, municipiul/oraul/comuna
_________________________________, sectorul/satul ________________________, Str.
_______________________________________ nr. _________, bl. ____, sc.___, et. ___, ap.
_____, cod potal _______, telefon ______________, fax __________________, e-mail
______________,

calitate

de

_______________________________________

la

___________________________________________________________________________,
n conformitate cu prevederile art. 30 alin. (1) din Legea nr. 307/2006 privind aprarea mpotriva
incendiilor i ale H.G.R. nr. 1739/2006, solicit:
1. certificarea realizrii msurilor de securitate la incendiu, prevzute n documentaia
tehnic

anexat,

pentru

construcia/amenajarea

cu

destinaia

_______________________________________________________________________,
amplasat

judeul

_________________________,

municipiul/oraul/comuna

_________________________________, sectorul/satul ________________________, Str.

__________________________________________ nr. _________, bl. ____, sc.___, et.
___, ap. _____, codul potal ____________, telefon/fax ______________________, e-mail
______________;
2. emiterea autorizaiei de securitate la incendiu pentru construcia/amenajarea
specificat la pct. 1.
Anexez documentele prevzute n Normele metodologice de avizare i autorizare privind
securitatea la incendiu i protecia civil, aprobate prin Ordinul ministrului administraiei i
internelor nr. 3/2011, conform opisului.
Declar pe propria rspundere c documentele prezentate n copie sunt conforme cu
originalul.
Data ________________

Semntura ________________