CASE REPORT Penyakit jantung rematik

Disusun oleh : Agung WidyaLaksono, S. Ked (110.2006.090) Octaria Anggraini, S. Ked (0718011026 ) Rinaldy Aditya Asrizal, S. Ked (0718011032) Pembimbing : dr. Etty Widyastuti, Sp. A dr. Murdoyo Rahmanoe, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Hi. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

A. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama penderita : An. N Jenis kelamin : perempuan Umur : 7 tanun
Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan : Tn. E : 40 tahun : Wiraswasta : SMA

Nama Ibu Umur Pekerjaan

: Ny. H : 27tahun : Ibu umah tangga

Pendidikan Hub.dgn orangtua Agama Suku Alamat

: SMA : Anak kandung : Islam : Jawa : Bakauheni, Lam-Sel

Masuk RSAM Pukul Tgl pemeriksaan

: 21 Januari 2013 : 15.00 WIB : 23 Januari 2013

B. Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan utama : Sesak nafas Keluhan tambahan : Nyeri dada

RPP Pasien awalnya mengeluhkan nyeri tenggorokan, demam, batuk sejak 3,5 bulan yang lalu. Batuk dirasakan hilang timbul, batuk berdarah disangkal, batuk terkadang disertai dahak. Demam dirasakan hilang timbul, tidak terus menerus, tidak berkeringat. Sesak nafas dan nyeri dada dikeluhkan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan saat istirahat dan bertambah berat bila beraktivitas.

RPP
Anak lebih senang tidur dalam posisi kepala lebih tinggi menggunakan tiga bantal. Nyeri dada dirasakan hilang timbul. Biasanya pasien merasakan nyeri dada saat beristirahat. Pada 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sempat merasakan nyeri sendi, berpindah pindah, nyeri dirasakan pada bahu kiri, di siku kanan atau kiri, dan di lutut kanan atau kiri, nyeri tidak disertai pembengkakan, kemerahan dan rasa panas ketika diraba.

RPD
-Riwayat sesak nafas tiba tiba tengah malam tidak ada. -Riwayat nyeri dada tidak ada. -Riwayat kebiruan tidak ada. -Gerakan gerakan yang tidak terkoordinasi tidak ada. -Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada.

RPK/RPL
Tidak ada anggota keluarga maupun lingkungan yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan
Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, kontrol teratur ke bidan, cukup bulan

Riwayat Kehamilan
Lahir spontan, di Rumah sakit, dibantu oleh bidan, ibu tidak mengingat berat badan dan tinggi badan anak saat lahir. Saat lahir anak langsung menangis kuat.

 Riwayat makanan dan minuman :

Umur 0 - 4 bulan : ASI. (tiap 2-3 jam) 4 - 6 bulan : ASI + susu formula (tiap 4-6x sehari) 6 12 bulan : ASI + susu formula (4x sehari) + bubur susu 3x 1 2 tahun : Susu formula(2x sehari) + Nasi Tim 3x sehari 2 thn sekarang : sama dengan menu keluarga 3x sehari tapi tidak dihabiskan
Setelah makan makanan keluarga Kualitas : Menu lengkap Kuantitas : Pemberian makan sehari 3x tetapi tidak dihabiskan. Anak kurang nafsu makan.

 Riwayat imunisasi :
(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa) BCG : rumah sakit;1 kali; 0 bulan DPT : posyandu; 4 kali; 2,4,6,18 bulan Polio : rumah sakit; 5 kali; 0,2,4,6,18 bulan Campak : posyandu, 1 kali; 9 bulan Hepatitis B: rumah sakit; 3 kali; 0,1,6 bulan Imunisasi Lengkap sesuai usia

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Tekanan darah : Tampak Sakit Sedang : Kompos mentis : 147 x/menit : 54 x/menit, : 36,6 C : 110/80 mmHg

Pengukuran BB : 19 kg Panjang badan : 121 cm Status gizi : BB/U : 19/22 x100%= 86% PB/U : 121/121 x 100% = 100 % BB/TB : 19/22 x 100 % = 86 % Gunakan kurva CDC

Kesan : status gizi kurang

b. Status Generalis 1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh Pucat : tidak ada Sianosis : tidak ada Ikterus : tidak ada Perdarahan : tidak ada Oedem umum : tidak ada Turgor : Baik Lemak bawah kulit : Cukup Pembesaran KGB generalisata: tidak ada

KEPALA

Bentuk : Bulat, simetris Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Kulit : Sawo matang Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik Telinga : Bentuk normal, simetris Hidung : Bentuk normal, sekret tidak ada Mulut : Bibir lembab, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Leher Bentuk Trakhea Kel. Getah Bening JVP

: Simetris : Di tengah : Tidak membesar : Tidak meningkat

THORAKS Inspeksi : Bentuk simetris, Tidak terdapat retraksi intercostal, retraksi suprasternal, retraksi substernal

Paru-Paru
ANTERIOR KIRI Inspeksi Pergerakan pernafasan simetris KANAN Pergerakan pernafasan simetris KIRI Pergerakan pernafasan simetris POSTERIOR KANAN Pergerakan pernafasan simetris

Palpasi

Fremitus taktil = kanan

Fremitus taktil = kiri

Fremitus taktil = kanan

Fremitus taktil = kiri

Perkusi Auskultasi

Sonor Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-)

Sonor Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-)

Sonor Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-)

Sonor Suara nafas Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-)

JANTUNG Inspeksi

: Iktus kordis terlihat di ICS IV garis midklavikula sinistra Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV garis midklavikula sinistra Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra Auskultrasi : irama jantung teratur, gallop (+)

Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi

: : : :

Datar(-) hepar dan limpa tidak teraba shifting dullness (-) bising usus (+) normal

Punggung : tidak ada kelainan Alat kelamin : tidak ada kelainan Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, edema tidak ada dan refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Pemeriksaan Penunjang : Darah : Lab 22 januari 2013 Hb : 10,4 gr/dl Leukosit : 13.800/mm3 Hitung jenis : 0/0/0/70/25/4 LED : 60mm/jam Pemeriksaan penunjang lainnya : Rontgen thorak : Menyokong gambaran TB aktif Besar COR normal

Hasil ECHO tanggal 22 januari 2013 Situs Solitus, AV-VA concordance, drinage vena pulmonalis normal, katup-katup mitral regugitasi berat, ruang-ruang jantung LA&LV dilatasi, global hipokinetik,fungsi sistolik LV menurun EF: 41% Kesan : cardiomyopathy dilatasi, mitral regugitasi berat.
Pemerikasaan anjuran : Tes mantoux Kultur darah Swab tenggorokan

Diagnosis Banding Gagal jantung kiri ec Rheumatik Heart Disease + suspek TB Demam typoid Malaria Diagnosis Kerja Gagal jantung kiri ec Rheumatik Heart Disease + suspek TB
Ralat

Penatalaksanaan tirah baring O2 1L/menit IVFD D5% 15 tetes/menit makro Benzatin penisilin G 600.000 unit Furosemid 2 x 20mg tab Digoksin 2 x 80 g Captopril 2 x 6,25 mg Prednison 5mg 4-2-2 tab VII. Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

ANALISIS KASUS
1. Resume
Pasien seorang perempuan umur 7 tahun BB 19 kg dengan Pasien awalnya mengeluhkan nyeri tenggorokan, demam, batuk sejak 3,5 bulan yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul, tidak terus menerus, tidak berkeringat. Sesak nafas dan nyeri dada dikeluhkan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan saat istirahat dan bertambah berat bila beraktivitas.

Nyeri dada dirasakan hilang timbul. Biasanya pasien merasakan nyeri dada saat beristirahat. Pada 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sempat merasakan nyeri sendi, berpindah pindah, nyeri dirasakan pada bahu kiri, di siku kanan atau kiri, dan di lutut kanan atau kiri, nyeri tidak disertai pembengkakan, kemerahan dan rasa panas ketika diraba

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Kesadaran Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan Darah Suhu : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 147x/mnt : 54 x/menit :110/80 mmHg : 36,60C

Pengukuran BB : 19 kg Panjang badan : 121 cm Status gizi : BB/U : 19/22 x100%= 86% PB/U : 121/121 x 100% = 100 % BB/TB : 19/22 x 100 % = 86 % (Gunakan kurva CDC) Kesan : status gizi kurang

Paru-paru
ANTERIOR KIRI Inspeksi Pergerakan pernafasan simetris KANAN Pergerakan pernafasan simetris KIRI Pergerakan pernafasan simetris POSTERIOR KANAN Pergerakan pernafasan simetris

Palpasi

Fremitus taktil = kanan

Fremitus taktil = kiri

Fremitus taktil = kanan

Fremitus taktil = kiri

Perkusi

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi

Suara nafas
Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-)

Suara nafas
Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-)

Suara nafas Ronkhi basah

halus(+) Wheezing (-)

Suara nafas
Ronkhi basah halus(+) Wheezing (-)

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi

: Iktus kordis terlihat di ICS IV garis midklavikula sinistra : Iktus kordis teraba di ICS IV garis midklavikula sinistra : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra : irama jantung teratur, gallop (+)

Pemeriksaan laboratorium : Darah Lab 22 januari 2013 Hb : 10,4 gr/dl Leukosit : 13.800/mm3 Hitung jenis : 0/0/0/70/25/4 LED : 60mm/jam Lab 23 januari 2013 LED :44 mm/jam ASTO : negatif CRP kuantitatif : +/ 12 mg/L

Pemeriksaan penunjang lainnya : Rontgen thorak : pulmo dalam batas normal Besar COR normal Hasil ECHO tanggal 22 januari 2013 Situs Solitus, AV-VA concordance, drinage vena pulmonalis normal, katup-katup mitral regugitasi berat, ruang-ruang jantung LA&LV dilatasi, global hipokinetik,fungsi sistolik LV menurun EF: 41% Kesan : cardiomyopathy dilatasi, mitral regugitasi berat.

2. Permasalahan
Apakah masalah yang terdapat pada pasien ini ? Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ? Faktor-faktor apa saja yang mungkin dapat mencetuskan masalah BBLR pada pasien ini? Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?

3. Analisis Kasus
a. Apakah masalah yang terdapat pada pasien ini ? Status gizi
Status gizi : BB/U : 19/22 x100%= 86%

PB/U : 121/121 x 100% = 100 % BB/TB : 19/22 x 100 % = 86 % (Gunakan kurva CDC) Interprestasi BB/TB (Klasifikasi Waterlow) :
90-110% : gizi baik 70-90 % : gizi kurang <70% : gizi buruk >110-129% : gizi lebih/ overweight >120% :obesitas

Kesan : status gizi kurang Gizi kurang ini dikarenakan anak tidak terlalu nafsu makan. Sehingga makanan nya jarang dihabiskan.

ASTO negatif ASTO pada pasien ini negatif disebabkan nilai nilai control tidak > 200IU/ml. Anti bodi meningkat 1-3 minggu dari infeksi. Dan puncak nya di 3- 5 minggu, setelah itu menurun. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan ASTO sudah lebih dari 5 minggu dari infeksi.

 Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ? Menurut kami, diagnosis pasien ini sudah tepat. Penarikan kesimpulan itu sesuai dengan anamnesis yang kami lakukan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan terhadap pasien ini, yang mengarahkan diagnosis ke arah penyakit jantung rematik. Lalu untuk demam rematiknya dikarenakan ada beberapa kriteria Jones yang dipenuhi pada pasien ini.

 Faktor-faktor apa saja yang mungkin dapat mencetuskan masalah penyakit jantung rematik pada pasien ini? Infeksi Umur Keadaan sosial ekonomi yang buruk Cuaca

Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?

Tirah baring Semua pasien demam reumatik akut harus tirah baring, jika mungkin di rumah sakit. O2 1L/menit Untuk penangganan sesak nafas pada pasien , karena ketika sesak kebutuhan oksigen murni meningkat.

IVFD D5% 12 tetes/menit makro

IVFD D5% 15 tetes/menit makro Kebutuhan cairan menurut BB. Pasien dengan BB 19 kg. =1000 ml + 50 ml/kgbb =1000 ml + (50 x 9)ml =1000ml + 450 ml = 1450ml Tetesan/ menit dalam 24 jam : 1450 x 1 = 15 tetes makro / menit makro 24 x 4

Benzatin penisilin G 600.000 mikro Cara pemusnahan streptococcus dari tonsil dan faring sama dengan cara untuk pengobatan faringitis streptococcus yakni pemberian penisilin benzatin intramuskular dengan dosis 1,2 juta unit untuk pasien dengan berat badan > 30 kg atau 600.000 unit untuk pasien dengan berat badan < 30 kg. Furosemid 2 x 20mg tab Furosemid merupakan terapi untuk gagal jantun dengan cara mengurangi cairan, sehingga meringankan beban kerja jantung.

Captopril 2 x 6,25 mg menyebabkan penurunan tekanan darah dan mengurangi beban jantung baik after load maupun pre load sehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Digoksin 2 x 80 g Digitalis diberikan pada pasien dengan karditis yang berat dan dengan gagal jantung;

Prednison 5mg 4-2-2 tab Menekan sistem imun dengan menurunkan aktivitas dan volume limphatic system

Terima Kasih....