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objectifs nationaux rédigés par les membres de la collégiale

objectifs nationaux rédigés par les membres de la collégiale

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02/01/2013

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Objectifs nationaux r\u00e9dig\u00e9s par les membres de la coll\u00e9giale
des universitaires en H\u00e9pato-Gastroent\u00e9rologie - Version 2006
5.\ue000Proctologie
5.1.\ue000Sympt\u00f4mes
5.1.1.\ue000Remplacer, apr\u00e8s interrogatoire, le mot \u201ch\u00e9morro\u00efde\u201d par un signe fonctionnel plus pr\u00e9cis
Les malades qualifient souvent d'\u201ch\u00e9morro\u00efdes\u201d la plupart des sympt\u00f4mes anaux ou rectaux. On fera pr\u00e9ciser
duquel il s\u2019agit parmi les suivants :
\u2013 de pertes anormales ( sang, pus, glaires, mucus);
\u2013 suintements tachant le slip ;
\u2013 l'impossibilit\u00e9 de retenir les gaz ou les selles (incontinence) ou au contraire la difficult\u00e9 \u00e0 les \u00e9vacuer
(dysch\u00e9zie);

\u2013 douleurs anales ;
\u2013 des d\u00e9mangeaisons;
\u2013 perception d\u2019une tum\u00e9faction anale permanente ou survenant lors de la d\u00e9f\u00e9cation.

Les sympt\u00f4mes les plus fr\u00e9quents sont les rectorragies et les douleurs.
5.2.\ue000Anatomie du canal anal
5.2.1.\ue000Conna\u00eetre les structures anatomiques de l\u2019anus et du canal anal
Le canal anal est le segment p\u00e9rin\u00e9al et terminal du rectum. La muqueuse qui le tapisse est divis\u00e9e en deux
\u00e9tages par la ligne pectin\u00e9e situ\u00e9e \u00e0 sa partie moyenne (Fig.1 \ue000Anatomie du canal anal).
La ligne pectin\u00e9e est form\u00e9e par les valvules anales, replis transversaux semi-lunaires. Les valvules forment
avec la paroi du canal anal les cryptes de Morgagni au fond desquelles s'ouvrent les glandes anales.

Au-dessus de la ligne pectin\u00e9e, la muqueuse est marqu\u00e9e par 6 \u00e0 8 colonnes de Morgagni, \u00e9l\u00e9ments pyramidaux formant un l\u00e9ger relief, dont les bases sont reli\u00e9es les unes aux autres par les commissures intervalvulaires. A ce niveau, il existe dans la sous muqueuse des dilatations veineuses (plexus h\u00e9morro\u00efdaire interne) qui peuvent rester asymptomatiques toute la vie ou \u00eatre la source de sympt\u00f4mes.\ue000

Au-dessous de la ligne pectin\u00e9e se trouve la zone cutan\u00e9e lisse qui se termine avec la marge anale. Elle a une
couleur gris bleut\u00e9 et form\u00e9e par un \u00e9pith\u00e9lium malpighien sans poils ni glandes.
La marge anale se distingue de la peau environnante par sa finesse, son plissement et sa pigmentation brune.
Le plexus h\u00e9morro\u00efdaire externe, sous cutan\u00e9, a la thrombose pour seule complication.
5.2.2.\ue000Conna\u00eetre la constitution des sphincters de l\u2019anus

Le sphincter interne est un muscle lisse faisant suite \u00e0 la couche interne, circulaire, de la musculeuse rectale dont il est un \u00e9paississement. Son tonus permanent assure la fermeture du canal anal. Le sphincter externe est constitu\u00e9 de fibres stri\u00e9es entourant le sphincter interne et il entre dans la constitution du complexe sphinct\u00e9rien avec le muscle releveur de l\u2019anus.

Fig.1 Anatomie du canal anal
1. Plexus h\u00e9morroidaires internes
2. Vascularisation de l\u2019anoderme

3. Cryptes anales
4. Couche longitudinale complexe
5. Sphincter anal (interne)
6. Sphincter anal (externe)

7. Sangle du muscle puborectal
5.3.\ue000Examen proctologique
5.3.1.\ue000\u00catre capable de d\u00e9signer les \u00e9tapes d\u2019un examen proctologique

L\u2019examen peut \u00eatre fait en position g\u00e9nu-pectorale ou en d\u00e9cubitus lat\u00e9ral gauche. Cette derni\u00e8re position est plus confortable pour le malade, physiquement et psychologiquement, mais la rectoscopie au tube rigide est moins ais\u00e9e. Elle se fait en portant des gants jetables.

- Inspection de la marge anale
Elle se fait avec un bon \u00e9clairage, en \u00e9cartant les plis radi\u00e9s pour exposer la zone cutan\u00e9e lisse de l\u2019anus (Fig.2
\ue000Examen clinique).
-\ue000Anuscopie et rectoscopie
Elles sont d\u00e9crites plus loin.
-\ue000Recherche d\u2019une ad\u00e9nopathie inguinale

Le d\u00e9cubitus dorsal permet la recherche d\u2019ad\u00e9nopathies inguinales (les ganglions inguinaux drainent la lymphe de l\u2019anus) et le toucher rectal qui est fait de pr\u00e9f\u00e9rence les cuisses fl\u00e9chies sur le tronc et en utilisant un gel contenant un anesth\u00e9sique local pour lubrifier le canal anal.

5.3.2.\ue000Conna\u00eetre les organes normaux per\u00e7us au toucher rectal

Dans les deux sexes, l\u2019appareil sphinct\u00e9rien dont on v\u00e9rifie le tonus et la contraction volontaire, le bas rectum, le coccyx ; chez l\u2019homme, la prostate ; chez la femme, le col ut\u00e9rin et on peut palper l'ut\u00e9rus s'il est fibromateux ou r\u00e9trovers\u00e9.

Le toucher rectal permet d\u2019atteindre le cul-de-sac de Douglas dont le contenu est per\u00e7u s\u2019il est pathologique
(\u00e9panchement, tumeur du sigmo\u00efde prolab\u00e9e, carcinose p\u00e9riton\u00e9ale).

Le toucher rectal n\u2019est normalement pas douloureux. Le toucher rectal douloureux d\u00e9signe g\u00e9n\u00e9ralement une douleur provoqu\u00e9e \u00e0 la pression du cul-de-sac de Douglas. En cas de fissure anale, une anesth\u00e9sie locale est utile pour lever l\u2019hypertonie du canal anal.

5.4.\ue000Explorations anorectales
5.4.1.\ue000Indiquer les m\u00e9thodes endoscopiques d\u2019investigation
\u2013 L\u2019anuscopie se pratique avec un appareil court muni d\u2019un mandrin pour l\u2019introduction (Fig. 3 Anuscope \u00e0
usage unique).
Fig.2
Examen
clinique

en d\u00e9plissant les plis radi\u00e9s de l\u2019anus

Il permet l'examen de la muqueuse de canal anal et d'apercevoir le bas rectum (Fig.4 Muqueuse du bas
rectum).
Cet examen est indolore et ne n\u00e9cessite aucune pr\u00e9paration (Fig. 5 Examen anuscopique).

\u2013 La rectoscopie au tube rigide se fait avec un appareil long de 15 \u00e0 25 cm. Cet examen explore la muqueuse de tout le rectum jusqu\u2019\u00e0 la charni\u00e8re rectosigmo\u00efdienne situ\u00e9e vers 12-13 cm de la marge anale. Celle-ci peut \u00eatre franchie, mais les man\u0153uvres sont souvent douloureuses. L\u2019examen doit \u00eatre indolore et peut \u00eatre pratiqu\u00e9 soit sans pr\u00e9paration, soit apr\u00e8s \u00e9vacuation rectale par un micro-lavement. L'anuscopie et la rectoscopie peuvent se faire avec des appareils \u00e0 usage unique.

\u2013 La rectosigmo\u00efdoscopie au tube souple, encore appel\u00e9e coloscopie courte ou coloscopie gauche, permet d\u2019explorer le rectum et tout ou partie du c\u00f4lon sigmo\u00efde, parfois m\u00eame des segments coliques plus proximaux. Elle ne n\u00e9cessite pas de s\u00e9dation et doit \u00eatre indolore. Elle est en g\u00e9n\u00e9ral pratiqu\u00e9e apr\u00e8s \u00e9vacuation

Fig.3 Anuscope \u00e0 usage unique
ins\u00e9r\u00e9

sur un manche de lumi\u00e8re froide. Le mandrin n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019introduction est plac\u00e9 \u00e0 c\u00f4t\u00e9.

Fig.4 La muqueuse du bas
rectum
peut \u00eatre visualis\u00e9e
lors d\u2019un examen anuscopique
Fig.5 R\u00e9alisation de l\u2019examen
anuscopique

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