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petites urgences en proctologie fissure anale, abcès de la marge

petites urgences en proctologie fissure anale, abcès de la marge

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Petites urgences en proctologie : fissure anale, abc\u00e8s de la marge anale,
thromboses h\u00e9morro\u00efdaires
par Marc Leclerc du Sablon*
Chirurgien, h\u00f4pital de Vanves (Morbihan), M\u00e9decins Sans Fronti\u00e8res, Paris.
Le canal anal doit son importance physiologique \u00e0 la pr\u00e9sence del'appareil
sphinct\u00e9rien anal qui assure les m\u00e9canismes de l'exon\u00e9ration et de la continence.

Le canal anal mesure 4 \u00e0 5 cm de long, \u00e0 partir de la marge ano-cutan\u00e9e. Il est recouvert d'une muqueuse riche en terminaisons sensitives. Sous la muqueuse se trouve un riche r\u00e9seau veineux formant les plexus h\u00e9morro\u00efdaires internes et externes, qui communiquent largement entre eux. La muqueuse du canal anal pr\u00e9sente un relief bien visible en d\u00e9plissant l'anus : la ligne pectin\u00e9e, form\u00e9e par le bord libre de petites valvules qui recouvrent descryptes au fond desquelles d\u00e9bouchent des glandes muqueuses situ\u00e9es dans l'\u00e9paisseur du canal anal.

Le sphincter est un syst\u00e8me musculaire complexe form\u00e9 d'une part par un
renforcement de la couche musculeuse lisse de la paroi rectale, qui forme le
sphincter interne et d'autre part par les muscles stri\u00e9s du plancher pelvien qui
convergent autour du canal anal et forment le sphincter externe (figure 1).
Une riche innervation sensitive et motrice autorise les m\u00e9canismes complexes de la
continence anale et de la d\u00e9f\u00e9cation.
I. Examen du malade qui souffre de la r\u00e9gion anale
Un interrogatoire patient et minutieux fait pr\u00e9ciser les motifs qui am\u00e8nent le malade \u00e0
consulter.

- Lessaignements peuvent survenir isol\u00e9ment ou accompagner les selles ; ils sont minimes ou importants (caillots). Ils inqui\u00e8tent le malade \u00e0 juste titre et doivent conduire \u00e0 un examen complet pour pr\u00e9ciser leur origine.

- Ladouleur, souvent tr\u00e8s vive, peut \u00eatre permanente (en cas d'abc\u00e8s ou de
thrombose h\u00e9morro\u00efdaire) ou provoqu\u00e9e par la d\u00e9f\u00e9cation (en cas de fissure).
- La perception d'unetum\u00e9faction (une \u00ab boule \u00bb) : h\u00e9morro\u00efdes, tumeurs,

prolapsus...
- Leprurit anal est fr\u00e9quent mais peu sp\u00e9cifique.
- Les suintements dont il faut pr\u00e9ciser la nature (pus, selles, glaires).
- Les troubles de la d\u00e9f\u00e9cation : diarrh\u00e9e, constipation, faux besoins douloureux.

Par l'interrogatoire on pr\u00e9cise le mode de vie du malade : profession, boissons
alcoolis\u00e9es, nourritures \u00e9pic\u00e9es, ant\u00e9c\u00e9dents, notamment v\u00e9n\u00e9riens, etc.
\u2022
L'examen clinique

Il faut disposer d'un local ferm\u00e9, isol\u00e9, avec un bon \u00e9clairage. On doit expliquer ce que l'on va faire au malade et comment l'examen se d\u00e9roule. Il faut \u00eatre patient, doux et respecter la pudeur de certaines personnes tout en expliquant que cet examen est absolument n\u00e9cessaire car il n'est pas question par exemple de rassurer faussement un patient avec un diagnostic d'h\u00e9morro\u00efdes que l'on n'aurait pas v\u00e9rifi\u00e9.

L'examen peut se faire sur un malade plac\u00e9 en d\u00e9cubitus lat\u00e9ral (en chien de fusil),
ou en position g\u00e9nu-pectorale (figure 2).
Le port de gants jetables est n\u00e9cessaire pour \u00e9viter toute contamination.

En d\u00e9plissant doucement les berges de l'anus on peut d\u00e9j\u00e0 faire quelques observations : pr\u00e9sence de pus, orifice fistuleux ou abc\u00e8s, paquet h\u00e9morro\u00efdaire, fissure anale ou ulc\u00e9ration v\u00e9n\u00e9rienne, dermatose, condylomes (cr\u00eates de coq), tumeur. Lorsque l'anus est \u00e9troitement ferm\u00e9, spasm\u00e9, tr\u00e8s douloureux, l'examen est difficile. Il y a int\u00e9r\u00eat \u00e0 appliquer localement un gel de xyloca\u00efne et attendre quelques minutes, puis reprendre l'examen avec douceur. Avec l'index on palpe d'abord la marge anale, puis en introduisant le doigt, le sphincter, les parois du canal puis les parois et le contenu de la partie basse du rectum. Ce toucher rectal sera refait si n\u00e9cessaire, le malade \u00e9tant plac\u00e9 en d\u00e9cubitus dorsal, ce qui donne des informations compl\u00e9mentaires (prostate, cul de sac de Douglas, col ut\u00e9rin).

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L'anuscopie n\u00e9cessite un petit mat\u00e9riel anuscope, lampe, cotons, pince \u00e0

biopsie, gel de xyloca\u00efne. Cet examen tr\u00e8s simple permet de bien pr\u00e9ciser les donn\u00e9es du toucher en montrant parfaitement l'aspect du canal anal et de la partie inf\u00e9rieure de la muqueuse rectale (tumeurs, h\u00e9morro\u00efdes, polypes, ulc\u00e9ration, etc.).

Lorsque ces examens ne permettent pas de pr\u00e9ciser le diagnostic, il faudra compl\u00e9ter le bilan par d'autres examens plus sp\u00e9cialis\u00e9s : rectosigmo\u00efdoscopie, examen parasitologique des selles, lavement baryt\u00e9 ou colonoscopie.

Il. Fissure anale

Les sympt\u00f4mes de la fissure anale sont \u00e9vocateurs. Le malade en g\u00e9n\u00e9ral constip\u00e9, se plaint d'une douleur tr\u00e8s vive imm\u00e9diatement apr\u00e8s la d\u00e9f\u00e9cation, douleur qui dure souvent une heure ou deux et qui r\u00e9appara\u00eet apr\u00e8s chaque selle. Mais entre les selles le malade ne souffre pas.

L'examen est difficile \u00e0 cause du spasme sphinct\u00e9rien qui contracte l'orifice anal. En d\u00e9plissant l'anus avec douceur (apr\u00e8s anesth\u00e9sie locale si besoin), on observe une ulc\u00e9ration longitudinale le plus souvent au p\u00f4le inf\u00e9rieur de l'anus (\u00e0 6 heures) de un centim\u00e8tre de long, plus ou moins profonde, avec un fond blanch\u00e2tre (scl\u00e9reux).

Le toucher rectal fait avec une grande douceur confirme l'hypertonie du sphincter, et
l'anuscopie permet de mieux voir la fissure et de pr\u00e9ciser son caract\u00e8re.
L'\u00e9volution se fait par pouss\u00e9es avec des r\u00e9missions.
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Le traitement des fissures r\u00e9centes peut \u00eatre m\u00e9dical : traiter la constipation,
hygi\u00e8ne locale, traitements locaux (pommade antiseptique et cicatrisante).
Dans le cas d'une fissure ancienne, deux gestes sont possibles :
- L'injection sous le lit de la fissure de produits scl\u00e9rosants (solution de quinine-ur\u00e9e),
sous anesth\u00e9sie locale, a souvent un r\u00e9sultat temporaire.

- Ladilatation. Ce geste doit se faire sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. Cette anesth\u00e9sie doit \u00eatre men\u00e9e avec toute les pr\u00e9cautions en raison du risque faible mais r\u00e9el d'arr\u00eat cardiaque lors de la dilatation (malade \u00e0 jeun, mat\u00e9riel d'intubation \u00e0 proximit\u00e9 ... ).

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