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Medicina, Ribeiro Preto, 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.

Simpsio: CIRURGIA DE URGNCIA E TRAUMA Captulo VII

ABDMEN AGUDO
ACUTE ABDOMEN

Adriano Brunetti1, Sandro Scarpelini2


Mdico Assistente. 2Docente. Disciplina de Cirurgia de Urgncia e Trauma. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. C O R R E S P O N D N C I A : Centro de Estudos de Emergncias em Sade. Rua Bernardino de Campos, 1000, 2 andar 14015-130 Ribeiro Preto SP. e-mail: sandro@fmrp.usp.br
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Brunetti A, Scarpelini S. Abdmen agudo. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.

RESUMO: O abdmen agudo pode ser definido como uma dor abdominal de aparecimento sbito, no traumtico, que pode necessitar de interveno cirrgica ou no. A anamnese detalhada direcionando o exame fsico ser a base que orientar a conduo do tratamento precoce e o restabelecimento do paciente. Considerando o grande nmero de doenas que podem se manifestar como abdmen agudo, o objetivo desta reviso produzir uma sistemtica de abordagem, para facilitar o diagnstico e evitar exames desnecessrios ou que retardem o tratamento especfico, melhorando o atendimento e o manejo do paciente, conseqentemente propiciando um retorno s atividades habituais precocemente. Descritores: Dor Abdominal. Abdmen Agudo. Pneumoperitnio. Colecistite. Apendicite. Obstruo Intestinal.

1- INTRODUO O termo abdmen agudo amplo e compreende inmeras situaes clnicas. Alguns autores tm definido abdmen agudo como uma dor na regio abdominal, no traumtica, de aparecimento sbito e de intensidade varivel associada ou no a outros sintomas. Geralmente com durao de horas at quatro dias, no ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de interveno mdica imediata, cirrgica ou no.1/4 Com esta definio, podemos afirmar que a incidncia deste quadro clnico nas unidades de pronto atendimento grande, e todos os profissionais de sade devem ter treinamento adequado para atuar corretamente diante destes casos. Uma grande srie de doenas musculares, gastro-intestinais, ginecolgicas, urolgicas, vasculares, psicossomticas, cardacas, parasitrias, pulmo358

nares e intoxicaes exgenas, dentre outras podem causar dor abdominal e at simular abdmen agudo. No ano de 2002 nos EUA, cerca de 7 milhes de pacientes procuraram servios de emergncia com quadro de dor abdominal, 7,5% do total de atendimentos, e cerca de 50% destes necessitaram de intervenes mdicas.1,4,5 Os dados brasileiros so imprecisos, principalmente devido ausncia de sistematizao e informatizao do sistema de sade pblico, aliado ausncia de dados do sistema de sade privado. O objetivo desta reviso avaliar as publicaes mais recentes sobre o tema abdmen agudo, procurando aquelas que apresentassem avanos significativos na rea mdica e tecnolgica, na tentativa de produzir um resumo objetivo das melhores prticas disponveis atualmente, para o diagnstico e tratamento desta condio.

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2- ETIOLOGIA Devido s inmeras possibilidades etiolgicas da dor abdominal no traumtica, so propostas algumas classificaes para auxiliar na elaborao dos diagnsticos. As dores abdominais podem ser classificadas segundo: Anatomia: pela localizao da dor se pode indicar as possveis causas ou rgos acometidos (Quadro I). Causas abdominais e extra-abdominais (Quadros II e III). Processo desencadeante: geralmente utilizada pela cirurgia de urgncia. No entanto, habitualmente os cirurgies classificam o abdmen agudo segundo a natureza do processo determinante, em:6 Inflamatrio: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doena inflamatria plvica, abscessos intra-abdominais, peritonites primrias e secundrias, dentre outros. Perfurativo: lcera pptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebase, febre tifide, divertculos do clon, dentre outros. Obstrutivo: aderncias intestinais, hrnia estrangulada, fecaloma, obstruo pilrica, volvo, intussuscepo, clculo biliar, corpo estranho, bolo de scaris, dentre outros. Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentrica, toro do omento, toro de pedculo de cisto ovariano, infarto esplnico, dentre outros. Hemorrgico: gravidez ectpica rota, ruptura do bao, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrgico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros. 3- DIAGNSTICO Diante da diversidade etiolgica da dor abdominal e do abdmen agudo, fundamental termos uma metodologia investigativa adequada, para obtermos, do paciente, as informaes necessrias para o diagnstico correto. Todo processo semitico indispensvel nesta avaliao. Os exames laboratoriais que auxiliam no diagnstico do abdmen agudo em geral so simples, rpidos e de fcil obteno. A avaliao inicial deve con-

sistir de hematolgico completo, exame qualitativo de urina (urina rotina), amilase e teste de gravidez (mulheres em idade frtil). Aps esta primeira avaliao, se no foi possvel a confirmao diagnstica, devemos iniciar uma avaliao radiolgica, partindo da radiografia abdominal em decbito dorsal e ortosttico. Avanando-se para a ultra-sonografia de abdmen, tomografia computadorizada (TC), e em alguns casos arteriografia e ressonncia magntica. A videolaparoscopia e a laparotomia exploradora constituem-se nos meios diagnsticos definitivos, para aqueles casos onde toda a seqncia de exames anteriores no foi suficiente, ou como meio teraputico, para os casos onde os exames definiram uma patologia cirrgica como causa da dor abdominal. Outro aspecto importante sobre a videolaparoscopia em situaes de emergncia a necessidade de equipes treinadas e cirurgies experimentados, habituados com esta tcnica. Caso no exista esta disponibilidade, devemos optar pela laparotomia exploradora como tcnica mais segura, tanto para o diagnstico quanto para o tratamento.6,7,8 O algoritmo da Figura 1 tem o intuito de auxiliar e direcionar a investigao dos pacientes com dor abdominal, seguindo as diretrizes do consenso do Colgio Brasileiro de Cirurgies, em 2006.9 Como podemos observar h muitas variveis a serem consideradas, porm, at o momento, foram apresentadas as diretrizes para o diagnstico, ainda no tendo sido discutido as opes teraputicas especficas. Freqentemente, o tratamento especfico se refere a uma interveno cirrgica (Figura 2). Contudo, em algumas situaes de abdmen agudo, o tratamento especifico eminentemente clnico como na pancreatite aguda. 4- DIAGNOSTICOS E TRATAMENTOS ESPECFICOS 4.1- Doena pptica O tratamento da doena pptica apresentou grande evoluo nas ltimas dcadas, inicialmente com o surgimento dos inibidores da bomba de prtons, seguido da identificao e tratamento do Helicobacter pylori e suas conseqncias. Desta maneira, a incidncia de complicaes das lceras gastroduodenais apresentou uma significativa reduo. As principais complicaes da doena pptica so hemorragia gastrointestinal, obstruo pilrica e perfurao.4,10,11 359

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Quadro I Classificao anatmica da dor abdominal*. HIPOCNDRIO DIREITO Doenas ppticas Doenas biliares - clica biliar, colecistite aguda coledocolitase, colangite Doenas hepticas - hepatite, abscessos, neoplasia, hepatopatias Doenas pulmonares - Pneumonia, abscesso subfrnico, pneumotrax, embolia, derrame pleural Parede abdominal - Herpes zoster, contraturas musculares Doenas renais - pielonefrite, abscesso perinefrtico e litase, doenas do clon - colite, diverticulite, apendicite QUADRANTE INFERIOR DIREITO Apendicite Doena intestinal - colite, gastroenterite, diverticulite, doena inflamatria Hrnias Doenas renais - pielonefrite, abscesso perinefrtico e litase Doenas ginecolgicas - tumor ovariano, toro ovariana, gravidez ectpica, DIP, abscessos tbulo ovarianos EPIGSTRIO Doenas ppticas Doenas pancreticas - pancreatite, neoplasia Doenas biliares - clica biliar, colecistite coledocolitase, colangite Doenas esofgicas - Doena do refluxo gastroesofgico, esofagites Doenas cardacas - Pericardite, IAM, angina Aneurisma aorta abdominal - disseco, ruptura Isquemia mesentrica PERIUMBELICAL Apendicite (inicial) Obstruo intestinal Gastroenterite Isquemia mesentrica Ruptura e/ou disseco de aneurisma de aorta HIPOCNDRIO ESQUERDO Doenas ppticas Doenas esplnicas - infarto e ruptura Doenas pancreticas - pancreatite e neoplasia Doenas pulmonares - Pneumonia, abscesso subfrnico, pneumotrax, embolia, derrame pleural Doenas renais - pielonefrite, abscesso perinefrtico e litase renal Doenas do clon - colite, diverticulite

QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO Doena intestinal - colite, sigmoidite, gastroenterite, diverticulite, doena inflamatria Hrnias Doenas renais - pielonefrite, abscesso perinefrtico e litase Doenas ginecolgicas - tumor ovariano, toro ovariana, prenhez ectpica, DIP, abscessos tbulo ovarianos

DIFUSA Gastroenterite Peritonite Obstruo intestinal Isquemia mesentrica Doena inflamatria Cetoacidose diabtica Porfiria aguda Uremia Hipercalcemia Vasculites Intoxicao metal pesado Febre do mediterrneo Angioedema hereditrio Crise falciforme

SUPRA - PBICA Doena intestinal - colite, gastroenterite, diverticulite, Doena inflamatria Doenas urinrias - cistite, prostatite e litase Doenas ginecolgicas - tumor ovariano, toro ovariana, gravidez ectpica, DIP, abscessos tbulo ovarianos Dismenorria

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90 2:481-5034.

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Quadro II: Classificao do abdmen agudo segundo causas abdominais* Gastrointestinais Apendicite, obstruo intestinal, perfurao intestinal, isquemia mesentrica, lcera perfurada, diverticulite de Meckel, diverticulite do colon, doena inflamatria intestinal Pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abscesso heptico, ruptura esplnica, tumores hepticos hemorrgicos PBE-peritonite bacteriana espontnea Peritonites secundrias a doenas agudas de rgo abdominais e/ou plvicos Clculo ureteral, cistite e pielonefrite Aneurisma de aorta e hemorragias Cisto ovariano roto, gravidez ectpica, endometriose, toro ovariana, salpingite e rotura uterina Hematoma do msculo reto abdominal

Pncreas, vias biliares, fgado e bao Peritonial

Urolgica Retroperitonial Gineolgica Parede abdominal

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-5034.

Quadro III: Classificao do abdmen agudo segundo causas extra-abdominais*. Torcicas Hematolgica Neurolgica Metablica Relacionadas a intoxicaes Etiologia desconhecida IAM, pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotrax, pericardite, derrame pleural Crise falciforme, leucemia aguda Herpes zoster, tabes dorsal, compresso raiz nervosa Cetoacidose diabtica, porfiria, hiperlipoproteinemia, crise Addisoniana Abstinncia de narcticos, intoxicao chumbo, picada de cobra e insetos Fibromialgia

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-5034.

Nos casos de obstruo pilrica e de bulbo duodenal, o paciente apresenta vmitos ps prandiais precoces com resduos alimentares e distenso gstrica. A subestenose poder ser tratada endoscopicamente, com dilatao, associada ao tratamento da doena pptica. Os casos que no apresentarem resoluo endoscpica necessitaro de interveno cirrgica, geralmente antrectomia ou piloroplastia. O paciente com dor abdominal, tendo como causa a perfurao de uma lcera pptica, pode quei-

xar-se de epigastralgia de longa data com piora recente, ou estar usando antiinflamatrio no esteroidal com incio sbito da dor. Geralmente, a dor apresenta-se inicialmente no andar superior, rapidamente generalizando-se para todo o abdmen. Nuseas e vmitos so freqentes, assim como distenso abdominal, rudos hidroareos reduzidos ou abolidos. Dependendo do tempo de perfurao e contaminao da cavidade abdominal o paciente poder apresentar-se em sepse, com hipotenso, taquicardia, sudorese e baixa 361

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Definio Diagnstica (1) Sim No Exames complementares bsicos (2) Definio Diagnstica Sim No Ultra-sonografia Definio Diagnstica Sim No Tomografia Computadorizada Definio Diagnstica Sim No

Tratamento especfico
1. Anamnese: - caracterstica da dor - tempo de evoluo - sintomas associados - medicaes - cirurgias prvias

Observao Reavaliao

Videolaparoscopia Laparotomia

2. Exames complementares: - hemograma - urina tipo I - amilase - Rx de abdmen - -HCG

Figura 1: Algoritmo para o diagnstico da dor abdominal aguda no traumtica. Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo no Diagnstico do Abdome Agudo. 9

diurese. Ao exame fsico, possvel identificar o sinal de Jobert (perda da macicez percusso na projeo heptica), que poder ser confirmado pela presena do pneumoperitnio na radiografia ortosttica do trax (com cpulas diafragmticas).3 362

Realizado o diagnstico, est indicada a interveno cirrgica. A via laparoscpica ter xito no tratamento em 70 a 80% dos casos, quando executada por cirurgio experiente. O tratamento cirrgico pode variar desde simples ulcerorrafia e tamponamento com

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Dor abdominal

Anamnese

Exame Fsico

Alta probabilidade de abdmen agudo cirrgico (Exames laboratoriais) Inflamatria Infeccioso Rx abd. agudo Ultra-som Tomografia
Videolaparoscopia

Perfurativo

Obstrutivo

Vascular Isqumico

Hemorrgico

Rx abd. agudo Tomografia

Rx abd. agudo Rx abd. agudo Tomografia


Angio-TC Angiografia Videolaparoscopia

Ultra-som Tomografia
Videolaparoscopia

Figura 2: Algoritmo para a deciso do tratamento cirrgico da dor abdominal aguda no traumtica. Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo do Diagnstico do Abdome Agudo 9.

epplon, at resseces gstricas (antrectomia) e vagotomia. Em 20% dos casos de perfurao, rgos adjacentes como pncreas, fgado, clon e vescula biliar podem ser acometidos necessitando de tratamento especfico.12, 13 4.2- Colecistite aguda A colecistite aguda caracterizada por dor no andar superior direito do abdmen h mais de 6 horas, com sinais ultra-snicos de colecistite, ou dor no hipocndrio direito com litase vesicular ao ultra-som, podendo estar associada febre, leucocitose e/ou protena C reativa >10mg/l. Em 90% dos casos a causa da colecistite aguda a litase, e 75% destes pacientes apresentam antecedentes de clica biliar e diagnstico de colecistite crnica calculosa.4, 8,14

A dor da clica biliar causada pelo espasmo do ducto cstico, desencadeado pelo estmulo da colecistoquinina durante a alimentao. tipicamente do tipo clica no epigstrio e hipocndrio direito, associada a nuseas e vmitos e de durao menor que 6 horas. A dor na colecistite aguda geralmente causada pela obstruo do ducto cstico pela impactao do clculo biliar e seguida da inflamao da mucosa vesicular. Pode ainda ocorrer infeco secundria evoluindo para empiema, necrose e at a perfurao da vescula biliar. Cerca de 10% dos casos de colecistite aguda apresentam perfurao, levando, em algumas casusticas, a 20% de mortalidade.14 Os exames laboratoriais podem apresentar: leucocitose, elevao da fosfatase alcalina e transaminases. Geralmente no h elevao das bilirrubinas, po363

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rm na Sndrome de Mirizzi, que ocorre quando clculos grandes impactam no infundbulo e/ou ducto cstico ero-dindo a parede e acometendo o interior do ducto heptico comum, podemos encontrar hiperbilirrubinemia. O exame diagnstico de eleio o ultra-som abdominal, com sensibilidade e especificidade de 95%. Em casos duvidosos a TC ou a cintilografia podem auxiliar. A colecistite aguda alitisica, ocorre em 5 a 10% das colecistites agudas. Acomete, principalmente, pacientes debilitados e imunodeprimidos, em uso de nutrio parenteral prolongada, diabticos, portadores de insuficincia renal crnica, vasculites, HIV ou ainda idiopticas.4 O tratamento definitivo da colecistite aguda a colecistectomia. Existe alguma discusso sobre o melhor momento para a realizao da cirurgia e a via de acesso a ser utilizada. A antibioticoterapia deve ser direcionada para germes gram negativos, e germes anaerbios nos idosos e na colecistite alitisica. O tratamento cirrgico deve ser realizado preferencialmente nas primeiras 24 a 48 horas de internao, sem caracterizar uma situao de emergncia, dependendo da resposta ao tratamento com antibioticoterapia. A laparoscopia o padro ouro para colecistectomias eletivas, no entanto nas situaes de colecistite aguda o fator determinante para o seu uso a experincia do grupo.13 4.3- Colangite A colangite tem como fisiopatologia a obstruo do ducto biliar principal, seguida de infeco secundria, a qual ir acometer o fgado e disseminarse por todo o organismo, evoluindo para quadros graves e potencialmente letais. A coledocolitase a principal causa de obstruo da via biliar, seguida de estenoses, neoplasia e mais raramente parasitas, coledococele e manipulao da via biliar pela colangiopancreatografia endoscpica retrgrada. Os germes comumente causadores da infeco so a Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterococcus e Bacterioides. 4,13 Os principais achados da colangite so: dor no hipocndrio direito, febre e ictercia (Trade de Charcot), e quando no tratada pode evoluir para confuso mental e sepse, que caracterizam a Pentade de Reynalds. Os exames bioqumicos podem apresentar hiperbilirrubinemia, com predomnio da bilirrubina di364

reta, elevao das transaminases e fosfatase alcalina, leucocitose com desvio escalonado para esquerda. O diagnstico clnico e pode ser confirmado pela colangiografia endoscpica retrgrada que poder ainda ser teraputica (95% dos casos) promovendo a desobstruo da via biliar. Nos 5% dos casos restantes, o tratamento dever ser cirrgico. Antibioticoterapia de largo espectro est inidicada.13 4.4- Apendicite aguda A apendicite a principal causa de cirurgias abdominais na urgncia. Nos EUA chegam a 250.000 casos/ano. Acredita-se que a sua principal causa seja a obstruo da sua luz do apndice, seguida da inflamao, infeco secundria e necrose evoluindo para a perfurao do rgo.15, 16,17 O paciente procura atendimento mdico com histria de dor abdominal peri-umbilical (causado pela obstruo da luz apendicular e a distenso da sua parede), irradiada para fossa ilaca direita (correspondendo inflamao e infeco do apndice) geralmente associada a nuseas e vmitos, inapetncia e febre baixa. Este processo pode evoluir em poucas horas ou at um dia. Neste momento, podemos encontrar ausncia de leucocitose e no exame fsico alguns sinais como Blumberg (dor a descompresso brusca no ponto de McBurney), Rovsing (dor referida na fossa ilaca direita aps compresso do hemiabdmen esquerdo, levando a distenso do ceco)..3 Para a apendicite aguda, o exame fsico aliado histria clnica tem uma acurcia de cerca de 95% no diagnstico. Esta apresentao tpica ocorre em cerca de 66% dos casos. No entanto, outras formas variadas podem ocorrer (formas atpicas), sendo associadas a alteraes anatmicas do apndice (retro-cecais, plvicos, retro-vesicais) e em pacientes de imunossuprimidos como gestantes e idosos. Nestes casos as evolues podem ser desastrosas, com peritonites fecais, abscessos intra cavitrios e sepse, elevando a morbidade neste grupo. No diagnstico da apendicite aguda o uso da ultra-sonografia abdominal possui sensibilidade de 75 a 90% e sua especificidade de 86 a 100%. A TC abdominal tem sensibilidade de 90 a 100% com especificidade de 91 a 99%. Nos casos tpicos, os exames de imagem no acrescentam muito, porm nos casos duvidosos podem auxiliar no diagnstico.4, 7 Nos casos iniciais, o tratamento consiste na interveno cirrgica e resseco do apndice, no ne-

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cessitando de tratamento adjuvante. Nos casos avanados, com necrose do apndice, peritonites, perfurao e abscessos, necessrios o tratamento com antibiticos aps a resseco do apndice que pode durar alguns dias. No existe consenso na literatura sobre a durao da antibioticoterapia ps-cirrgica. A videolaparoscopia indicada em casos de dvida diagnstica, permitindo a melhor explorao da pelve e rgos ginecolgicos, ou ainda em pacientes selecionados que iro se beneficiar pela via de acesso, principalmente os pacientes obesos. 4.5- Pancreatite aguda Sua incidncia de 80/100.000 habitantes nos EUA com mortalidade em torno de 10 a 15%. A coledocolitase e a ingesta alcolica abusiva so responsveis por cerca de 80% das pancreatites agudas. Cerca de 10% so idiopticas e os outros 10% so atribudos a todas as demais possveis causas como hiperlipidemia, viroses (cachumba, coxsackie, HIV), traumas abdominais, cirurgias abdominais, vasculites, tumores pancreticos, pncreas divisum, parasitoses intraductais, drogas e outras.18, 19 O quadro inicial de dor no andar superior do abdmen (epigstrio e flancos), que pode irradiar para o dorso. Possui caracterstica contnua e pode estar associado ictercia ou no. Os vmitos so freqentes e precoces, devido compresso do pncreas sobre o duodeno e/ou estmago. A distenso abdominal tambm comum, e nos quadros graves podero estar presentes a hipotenso arterial, taquicardia, sudorese, febre, torpor, e coma. A amilase apresenta-se elevada j nas primeiras horas de evoluo do quadro, habitualmente voltando a valores normais aps 48 horas. Os exames radiolgicos convencionais pouco auxiliam na avaliao inicial, podendo detectar complicaes como derrame pleural, colees, pseudocistos e ascite pancretica ou diagnosticar litase vesicular, barro biliar e coledocolitase. A avaliao pancretica e sua classificao segundo a gravidade so realizadas atravs da TC de abdmen.20 A colangiopancreatografia endoscpica esta indicada em casos de obstruo biliar associado a pancreatites graves e/ou colangites. Nas pancreatites brandas at a TC pode ser dispensada, ou substituda pela colangiopancreatografia por ressonncia magntica.19 O tratamento eminentemente clnico, com reposio hdrica vigorosa, analgesia, repouso alimen-

tar e medidas de suporte. A antibioticoprofilaxia de largo espectro, com imipenem, dever ser introduzida em casos de pancreatites graves com colees e/ ou necrose pancretica. Necrose sem repercusso clnica poder ser tratada com quinolonas associadas ao metronidazol. A interveno cirrgica s dever ser realizada em situaes especficas como necrose infectada, comprovada atravs de cultura de colees peripancreticas obtida por punes guiadas, ou presena de ar peripancretico na TC. O procedimento cirrgico consiste em necrosectomias e drenagem de todas as colees peripancreticas. 4.6- Diverticulite A doena diverticular dos clons freqente em faixas etrias mais avanadas, sendo encontrada em 1/3 da populao acima de 50 anos, e 2/3 da populao acima dos 80 anos. Cerca de 25% desta populao pode apresentar diverticulite aguda.4,10 Esta complicao da doena diverticular ocorre por inflamao e infeco do divertculo, geralmente decorrente da ocluso do seu stio por fezes ou resduos alimentares, podendo levar at perfurao. A sintomatologia varivel, pois depende da localizao do divertculo, podendo evoluir com pneumoperitnio se perfurado para a cavidade abdominal, ou abscessos em flanco ou bloqueios abdominais. Na avaliao do paciente a constipao crnica e os antecedentes familiares e pessoais de doena diverticular devem ser investigados. Geralmente o exame clnico suficiente para a suspeio, mas a radiologia simples de abdmen poder mostrar pneumoperitnio e/ou quadros oclusivos. A TC est indicada, quando da ausncia de pneumoperitonio no raiox simples.21 A colonoscopia contra indicada na suspeita de diverticulite perfurada. O tratamento clnico consiste no restabelecimento hidroeletroltico e na antibioticoterapia de largo espectro com aminoglicosdeos ou ceftriaxona associado ao metronidazol, e indicado para as situaes onde a inflamao esta contida por um tumor inflamatrio. Nos casos onde ocorreu perfurao, houve falha do tratamento clnico ou o paciente se encontra em choque sptico a cirurgia esta indicada, restringindo-se, geralmente, resseco do segmento lesado e colostomia. Em raras ocasies o tumor inflamatrio pode gerar uma obstruo intestinal, sendo a derivao com colostomia e o tratamento clnico uma opo, para se evitar resseces mais amplas. 365

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4.7- Obstruo intestinal Em cerca de 75% dos casos, a ocluso intestinal tem como causa as aderncias entre alas, provenientes de cirurgias abdominais prvias. As demais obstrues so causadas por hrnias, fecalomas, neoplasias, doena de Crohn, volvos, intussuscepo, leo biliar e outras.10 Aproximadamente, 15% dos pacientes submetidos laparotomias sero admitidos em servios de urgncia com quadros obstrutivos, e 3% necessitaro de reintervenes cirrgicas para lise de aderncias. Estima-se que, em 10 anos ps laparotomia, o risco de ser acometido por obstruo intestinal seja de 40%.4,22 O quadro clnico tpico com dores abdominais difusas tipo clica, nuseas e vmitos, parada de eliminao de flatos e fezes, e distenso abdominal progressiva. Os vmitos so inicialmente com contedo gstrico, seguido de bile, chegando at a caracterstica fecalide. Ao exame fsico notamos grande distenso abdominal, timpanismo percusso, e dor difusa palpao. Os rudos hidroareos so inicialmente aumentados com timbre metlico, podendo estar ausentes em quadros avanados. O exame fsico compreende tambm a avaliao da regio inguinal, procura de possveis herniaes. Os exames laboratoriais apresentam alteraes relacionadas s condies hidroeletroltica e infecciosa. A radiologia simples do abdmen apresenta edema de alas intestinal e presena de nveis hidroareos nas grafias em posio ortosttica, confirmando a obstruo de intestino delgado. O tratamento consiste em reposio hdrica vigorosa e restabelecimento hidroeletroltico, jejum e descompresso do trnsito intestinal por sonda gstrica, durante 24 a 48 horas. Espera-se a resoluo espontnea do quadro. Nos pacientes sem resoluo ou melhora progressiva, deve-se avaliar a necessidade de tratamento cirrgico para lise de aderncias. A obstruo intestinal causada por hrnias, volvo de sigmide, isquemia intestinal, intussuscepo e neoplasias devem ser tratadas, o mais precocemente possvel, por meio de cirurgia. 4.8- Doena isqumica intestinal A doena isqumica intestinal pode se apresentar de diversas formas, de acordo com a localizao, acometimento vascular e o grau de comprometimento do rgo. De maneira geral, a doena isqumica intestinal pode ser classificada como: isquemia me366

sentrica aguda, isquemia mesentrica crnica e a colite isqumica ou isquemia colnica. Os fatores de risco so: idade avanada, cardiopatias, doenas vasculares prvias, fibrilao arterial, doenas valvares e hipercoagulao.4, 22 A isquemia mesentrica aguda a perda sbita do suprimento arterial, geralmente decorrente de um tromboembolismo, podendo acometer o tronco celaco, artria mesentrica superior ou a inferior (principais ramos emergentes anteriores da aorta) ou seus ramos menores. O evento pode ser catastrfico, pois leva a infarto, seguido da necrose e morte de grandes pores ou at de todo o trato digestrio. A isquemia mesentrica crnica, geralmente causada pela arteriosclerose e leva a angina abdominal. Caracterizada por dores abdominais aps refeies, podendo levar a quadros de desnutrio, devido recusa alimentar. A isquemia colnica decorrente do hipofluxo sanguneo em determinadas regies do clon. Este hipofluxo leva a isquemias localizadas, como da mucosa colnica, e das paredes do clon, em particular no ngulo esplnico e transio retosigmide. O quadro clnico, em geral, de dor abdominal sbita e intensa na regio periumbelical, que evolui para abdome agudo franco. A hemoconcentrao, devido ao seqestro intestinal, associada hipovolemia e distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos so detectados clnica e laboratorialmente. Alguns pacientes podem apresentar hiperamilasemia. Os exames de imagem como raios-x, ultra-som e TC so pouco especficos, porm a angiografia tem altos ndices de especificidade e sensibilidade de 80 a 100%, respectivamente. A mortalidade da isquemia mesentrica antes da leso isqumica irreversvel (necrose) chega a 90% logo, sempre que suspeitarmos de isquemia, devemos proceder investigao apropriada para a definio e tratamento especfico o mais breve possvel, pois isso poder definir a viabilidade intestinal. Contudo, como geralmente o diagnstico realizado tardiamente, a explorao arterial, visando possvel revascularizao, praticamente no ocorre no nosso meio. Assim, a abordagem cirrgica das isquemias intestinais se constitui, na quase totalidade das intervenes, na resseco do segmento lesado e anastomose primria ou derivao intestinal (colostomia, ileostomia e eventualmente jejunostomia). O grande dilema enfrentado pelo cirurgio geral nesta situao, avaliar se o intestino remanescente permitir uma sobrevida de qualidade ao paciente, e esta dvida ainda permanece sem definio na literatura.23

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http://www.fmrp.usp.br/revista

Brunetti A, Scarpelini S

Abdmen agudo

Brunetti A, Scarpelini S. Acute abdomen. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, july/set.

ABSTRACT: The acute abdomen can be defined as an acute, non-traumatic abdominal pain that needs medical care, and in some situations surgical intervention. This clinical scenario is very frequent, in the emergency room. Detailed anamnesis directs the physical examination, and will be the guideline to conduct the early treatment and the reestablishment of the patient. Due to the great number of diseases related with this syndrome, our goal was to review the literature and to produce an objective and practical methodology, with the aim to facilitate the diagnosis and to prevent unnecessary exams, which may delay the specific treatment, improving the assess and care of the patient. Keywords: Abdominal Pain. Acute Abdomen. Pneumoperitoneum. Cholecystitis. Appendicitis, Intestinal Obstruction.

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