Professional Documents
Culture Documents
Septiembre, 2008.
INTRODUCCIÓN.
PRE-TERAPIA.
BASES FENOMENOLÓGICAS.
“Todo lo que está implicado en esta condición es que dos personas estén en
contacto a un cierto nivel, de modo que cada una haga una diferencia
percibida en el campo experiencial de la otra. Probablemente es suficiente si
cada una hace una diferencia “subcibida”, incluso aunque el individuo no se
de cuenta conscientemente de este impacto… Sería relativamente fácil
definir esta condición en términos operacionales y así determinar, desde el
punto de vista sólido de una investigación, cuando la condición ocurre y
cuando no. El más simple método de confirmación involucra simplemente el
darse cuenta tanto del cliente como del terapeuta. Si cada uno está
consciente de estar en contacto personal o psicológico con el otro, entonces
está condición está dada”. (Rogers, 1957, p. 96).
Para responder la pregunta anterior, Prouty (1994, 1998, 2003) toma las
perspectivas fenomenológicas acerca de cómo experienciamos el fenómeno. Para la
fenomenología el fenómeno con el cual estamos en contacto puede entenderse como
divido en tres aspectos: El mundo o realidad, los otros, y uno mismo. Las funciones
psicológicas que nos posibilitan el contactarnos y relacionarnos con estos tres aspectos
del fenómeno son llamadas por Prouty “Funciones del Contacto”. La pérdida parcial o
total de estas funciones serían los indicadores de un contacto psicológico deteriorado,
o indicadores de psicopatología. Sin embargo, Prouty, en lugar de considerar esta
pérdida del contacto como una deficiencia, la estima como potencial de un sí mismo
que puede desarrollarse desde un nivel “pre-expresivo” (fuera de contacto) a uno
“expresivo” (en contacto).
EL SÍ MISMO PRE-EXPRESIVO
Primera observación: Hay muchos pacientes que aún cuando padecen cuadros de
deterioro agudo y crónico presentan momentos de lucidez en los que hacen contacto
con la realidad, con las personas y consigo mismos, al menos a cierto nivel, lo que
hace evidente que, aún cuando lleven largo tiempo sin dar señales de estar en
conexión con el mundo y con los otros, ellos están “allí adentro”, siempre.
Las Funciones del Contacto constituyen una expansión del concepto de Perls
(1969) del “contacto como una función del Ego”, también una derivación de las
concepciones fenomenológicas acerca del campo fenoménico (Merleau-Ponty, 1962), y
se refieren a la experiencia consciente, intencional y simbólica acerca del Mundo, de los
otros, y de uno mismo. Estas funciones son tres: 1) Función de Contacto con la
Realidad, 2) Función de Contacto Afectivo, y 3) Función de Contacto Comunicativo.
Función de Contacto con la Realidad: Se refiere a la capacidad de las personas de
sentirse una parte del mundo, e incluye la conciencia del lugar donde se está,
conciencia del tiempo en que se vive, de la presencia de otras personas, de otros seres
vivos y objetos, así como de la ocurrencia de eventos.
Reflejos Faciales (RF): Muchos pacientes crónicos que han estado por largo tiempo
aislados, institucionalizados, o por largo tiempo sobre-medicados, no expresan
sentimientos en el contacto con otros, ni siquiera vagamente de manera verbal, por lo
cual sus expresiones afectivas sólo pueden captarse a través de su gestos faciales, por
lo tanto, este tipo de reflejos apuntan a captar esta gestualidad para crear y mantener
contacto afectivo. Se hacen de dos formas: Literalmente, haciendo con la propia cara
las expresiones o gestos que el paciente esté realizando; y verbalmente, describiendo
la expresividad facial, por ejemplo, “Estás mirándome a los ojos”. Los reflejos faciales
verbales pueden ser ultra-concretos, diciendo por ejemplo: “Salen lagrimas de tus
ojos”, o menos concretos al decir: “Pareces triste”.
Reflejos Palabra Por Palabra (RPP): Este tipo de reflejo apunta a crear y mantener
contacto comunicativo. Ya que muchos pacientes con psicosis, retardo o daño cerebral
presentan síntomas como discurso desorganizado o fragmentado, neologismos o
ecolalia, los reflejos palabra por palabra tienen como objetivo recoger los aspectos
entendibles de este tipo de comunicación, reconociendo de manera aceptante y
empática el esfuerzo comunicativo que realiza la persona, y dándole al mismo tiempo
la experiencia de ser recibido y reconocido como un ser comunicante. Ejemplos de este
tipo de reflejo son: Paciente: “Veo letras obesas”, Terapeuta: “Ves letras obesas”, o
bien: Paciente: “Mi casa… ppff… El diablo… (murmullos no entendibles)… suena”,
Terapeuta: “Tus palabras fueron ‘Mi casa… El diablo… suena”. Los reflejos palabra por
palabra pueden incluir además de las palabras claramente entendibles, la reproducción
de sonidos, murmullos o vocalizaciones bizarras que realiza el paciente.
Reflejos Reiterativos (RR): No son una técnica específica, sino que más bien
encarnan el principio del re-contacto, por lo tanto no deben confundirse con el reflejo
reiterativo de la práctica rogeriana. En la práctica proutyana, los reflejos reiterativos,
son más bien “Reflejos Retroactivos”. Si cualquier interacción o reflejo generó alguna
reacción o respuesta en el paciente, el terapeuta la puede rescatar y reiterar. Hay dos
tipos de reflejos reiterativos, los de corta data y los de larga data. Los de corta data
repiten algo que la persona dijo o hizo durante la sesión en curso, por ejemplo: “Hace
un momento dijiste ‘abuela’”. Los de larga data reflejan algo que la persona dijo o hizo
el día anterior, o una semana antes: “La semana pasada te tocaste el vientre, así (el
terapeuta coloca sus manos en su propio abdomen realizando un reflejo corporal), y
dijiste ‘guagua’”. La realización de este tipo de reflejo puede contribuir a que la
expresión de la persona se transforme en el relato de una historia real de su vida, por
ejemplo, la pérdida de un embarazo.
LAS CONDUCTAS DE CONTACTO.
Contacto con la Realidad: Son aquellas verbalizaciones que el paciente hace acerca
de personas, animales, lugares, objetos y eventos.
La terapeuta se sienta enfrente del niño sin hacer contacto ocular. Los reflejos
se dieron con cinco o diez minutos de intervalo y en la transcripción se señalan de
manera abreviada, por ejemplo: RS, Reflejo Situacional.
La terapeuta trae una silla y se sienta justo enfrente del paciente y refleja su
cuerpo tal cual se ve.
Más tarde, la terapeuta toma la mano del niño y lo insta a pararse, entonces él
empieza caminar. El paciente camina con la terapeuta a través de la granja donde vive
y le habla de los animales en un estilo de conversación normal y con un buen nivel de
contacto ocular. Le muestra a la terapeuta cachorros recién nacidos y le pide que los
tome. El niño se mantiene en contacto comunicativo durante varios días, en los cuales
participa en la decisión de transferirlo a un tratamiento residencial para recibir
psicoterapia centrada en el cliente/experiencial estándar. Se recalca que la mejora en
el estado del paciente ocurrió sólo con la intervención de la terapeuta, sin el uso de
fármacos.
Cabe señalar que en algunos casos en una misma comunicación tal vez sea
necesario utilizar los reflejos ultra concretos de la Pre-terapia combinados con
expresiones con más contenido de realidad cotidiana; o incluso, ir y venir entre los
Reflejos de Contacto y los Reflejos de Sentimientos del enfoque rogeriano. Esto es
particularmente necesario cuando el paciente se encuentra en lo que Van Werde
(2002) ha denominado “la zona gris”, la región donde las personas oscilan, a veces
imperceptiblemente, entre las funciones pre-expresivas y expresivas. Dependiendo de
la persona, los estados fuera de contacto que se producen en la oscilación dentro de la
zona gris pueden variar desde un cuadro disociativo a una intensa experiencia
alucinatoria, por eso el terapeuta debe estar atento para brindar el tipo de reflejo más
adecuado para la persona.
Por otra parte, en algunas contadas ocasiones, aún cuando la persona esté en
un evidente estado psicótico, podría realizarse una combinación simultánea de los
Reflejos de Contacto con los Reflejos de Sentimiento. Por ejemplo, en una ocasión
realizaba una intervención en crisis a una mujer en un intenso estado de
desorganización psicótica; sin embargo, algunas de sus expresiones parecían que
podían ser respondidas de manera concreta y a la vez apuntando a un sentimiento
implícito, así, cuando la mujer me decía entre risas: “Tengo miedo de que me corten
las tetas”, yo respondí simultáneamente un Reflejo Palabra por Palabra: “Tienes miedo
de que te corten las tetas”, seguido inmediatamente de un Reflejo Elucidatorio propio
de la práctica rogeriana: “¿Tienes miedo de que alguien te haga daño?”, lo que condujo
a un mayor nivel de contacto, ya que ella respondió asintiendo y diciendo: “Mi esposo
siempre me pega”. Algunas otras pocas comunicaciones de la mujer durante nuestro
encuentro fueron posibles de responder de esta misma manera. En todo caso, este tipo
de respuesta parece sólo recomendable cuando evidentemente hay un sentimiento
implícito disponible, y si no se está seguro de eso, es mejor permanecer utilizando los
Reflejos de Contacto.
DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE DE LOS REFLEJOS DE CONTACTO.
Por otra parte, se debe considerar que muchas personas que trabajan en la
atención de personas no están relacionadas con los patrones de comunicación
empática que utilizan un estilo “reflectivo”, por lo tanto se sienten aún más extrañas o
incómodas utilizando los ultra-literales Reflejos de Contacto. Por ejemplo, se puede
sentir difícil o vergonzoso utilizar los Reflejos Faciales y Corporales que se realizan de
manera literal, con el propio cuerpo y cara. También puede experimentarse como sin
sentido la aplicación de los (a veces insólitos) Reflejos Palabra por Palabra, sobre todo
si se está en presencia de otras personas.
La siguiente interacción descrita por el psicólogo belga Dion Van Werde (2003)
ilustra una aplicación cotidiana de la Pre-Terapia, y además ejemplifica el desafío que
implica trabajar cuando el paciente está oscilando en “la zona gris”, situación en la que
el terapeuta no puede precisar inmediatamente si la persona se está comunicando
desde un estado psicótico o no.
Dion (RPP): ¿Ellos vienen a buscarme? (Ya que Marianne no respondió verbalmente,
pero se mantuvo dirigiéndose a mí con una postura corporal inamovible, yo intenté
traerla de nuevo dentro del contacto con lo que estaba pasando en ese momento).
Marianne: ¿Ellos vienen a buscarme? (Esto fortaleció mi hipótesis de que ella estaba
en un estado psicótico, así que reflejé lo que ella hizo con su cuerpo como un medio
extra para generar anclaje1).
Dion (RC/RR): Justo hace un segundo miraste (y yo mismo miré por la ventana de la
forma en que ella lo hizo) y dijiste ‘¿Ellos vienen a buscarme?’
Marianne: ¿Qué piensas tu?...Quiero saber. (No fue claro lo que ella quiso decir con
esta pregunta. ¿Estaba preguntando mi opinión acerca de la situación, de la
interacción, o de los aviones? ¿Querrá decir que estas cosas vendrán a llevársela? En
ese momento experimentaba la mezcla de dos mundos: la realidad de nuestra
conversación y/o la realidad de su sistema psicótico paranoico. Sentí que todo lo que
podía hacer era responder su pregunta y esperar que ella la clarificara para sí misma y
para mi).
Marianne: ¿Ellos vienen a buscarme? (Tenía un sentimiento muy claro de que cada
palabra era importante pero no sabía lo que ella estaba haciendo o hacia adonde le
estaban llevando estas palabras. Reflejé cuidadosamente sólo lo que ella había dado
asegurándome así de no distraerla de su propio proceso).
Dion (RPP): ¿Ellos vienen a buscarme? (RR) Hace un momento atrás dijiste ‘Siempre
escucho aviones y cosas’. (RS) Ahora estás mirándome y preguntas: (RPP) ‘¿Ellos
vienen a buscarme?’
Marianne: ¿Puedo telefonear a casa? (Esta era una pregunta directa y di una
respuesta congruente ya que pensé que su nivel de funcionamiento era más
congruente y los reflejos de contacto ya no eran indicados, así que respondí).
Marianne: Ellos vendrán a los 2 pm. Aún queda una hora y media de espera. (Esto era
obviamente Contacto con la Realidad. Sus padres vendrían a buscarla para una salida
de fin de semana a las 2 pm y de hecho eran sólo las 12:30 pm. Continué a un nivel
congruente e hice algunas sugerencias).
Dion: Mientras tanto, ¿qué vas a hacer? ¿Quizás dar una vuelta por un momento?
¿Quizás te quieras recostar un momento en tu cama…?
Marianne: No, a mi cama no. De todos modos pienso que ellos vendrán a buscarme.
No estoy segura si sobreviviría. (Probablemente mis sugerencias la indujeron a estar
1
Nota del Autor: “Anclaje” es un término introducido por Van Werde (1998) para referirse a la
condición en que los pacientes psicóticos vuelven a situarse plenamente en el contacto con la
realidad.
más psicótica otra vez, así que volví a los Reflejos Palabra por Palabra y traté de no ir
más allá de lo que ella decía ya que su anclaje era demasiado frágil).
Dion (RPP): No sabes si sobrevivirías. (RR) Dices: ‘No iré a acostarme, de todos
modos ellos vendrán a buscarme’.
Dion RS): Me miras y dices: (RPP) ‘No se si estaré viva’. (RF) Tus ojos lucen triste.
(RC) Te estremeces.
Teorización.
Cliente: Es muy mala, está cosa. Lo que quiere hacer es empujarme. Es muy
pequeña, pero tiene mucha fuerza… Quiere hacer que el pasado vuelva y yo no quiero
que el pasado vuelva como lo hizo tiempo atrás…
Terapeuta: Es mala y fuerte. Y quiere que el pasado vuelva.
C: Esta cosa mala es una pintura. Es una pintura púrpura que cuelga allí… La puedo
ver… Es púrpura, y es muy oscura… La puedo ver y no la quiero…
T: Es una pintura púrpura oscura y no la quieres.
C: Y es muy tentadora y yo no quiero ser tentado por ella. Es como una pintura. Una
pintura púrpura. No es buena esta cosa, lo que quiera que sea… Está en el pasado y es
muy fuerte, el pasado.
T: Es mala y está en el pasado. Es fuerte y está colgada allí. No quieres ser tentado
por ella.
C: El pasado, viene del pasado y el pasado está encima de ella. No volverá otra vez,
sabes.
T: Viene del pasado.
C: Es una pintura. Una gran pintura púrpura…pero no me va a echar atrás, no creo que
vaya a echarme atrás, no.
T: Es una gran pintura púrpura. No podrá echarte atrás.
C: Esta cosa se está haciendo más larga y grande. Me quiere atrapar. Es como un
demonio, un demonio maligno… Como una tentación, como cualquier otra tentación.
Una tentación es una tentación…Y quiero alejarme de eso…
T: Es grande, larga y maligna… Es muy tentadora.
C: Es muy mala y es muy destructiva. Es como un demonio maligno. Como un
demonio diabólico…
T: Es mala y destructiva, como un demonio maligno. Es mala y está con el pasado.
C: No volverá, pero esto está aquí ahora. Está arriba y puedo sentirla…casi tocarla…
está tan cerca, muy cerca… Me fuerza, presionando, presionando mucho sobre mi… El
sentimiento quiere agarrarme.
T: Está muy cerca y quiere agarrarte.
C: El sentimiento…el sentimiento… Está en la pintura.
C: Sí, bueno. Sí, yo podría, podría. Ella es… No lo se… ¿Qué? ¿Qué? (alucinaciones
auditivas).
T: De acuerdo, hablemos de lo que estás viendo.
C: Bueno, ella no es real, sabes. Ella tiene el pelo anaranjado y ojos amarillos.
T: Ella tiene el pelo anaranjado y ojos amarillos.
C: Ella es muy bonita. Ella ama ponerse violenta cuando yo soy malo.
T: Ella es bonita y mala.
C: Realmente ella es… tiene ojos amarillos y el pelo anaranjado. Eso me asusta mucho.
Sí, las dos cosas, la maldad y la… ¿Qué? (alucinación auditiva)…Incluso la puedo ver.
T: Puedes verla.
C: Pienso en eso. Pienso que me asusta.
T: Cuando piensas acerca de eso, eso te asusta.
C: Es anaranjada, sabes. Eso es insistente, ella es insistente.
T: Ella es insistente.
C: Ella me asusta. Pero cuando soy bueno, pero cuando soy bueno….ella es una amiga.
T: Cuando eres bueno, ella es una amiga.
C: Me recuerda un dragón. Sus ojos son como eso.
T: Sus ojos son como de dragón.
C: Ella es fuerte. Yo soy débil. Y soy bueno, pero ella también es malvada.
T: Ella es malvada y eso te asusta.
Todo lo anterior nos permitirá entender que así como el enfoque de las
terapias centradas en la personas se enfocan esencialmente en el encuentro y no los
medios comunicativos que le hacen posible, la Pre-Terapia también se centra
principalmente en la relación y no en los Reflejos de Contacto que sólo constituyen uno
de los posibles medios para encontrarse existencialmente con la persona.
BENEFICIOS.
Para los pacientes: Disuelve el aislamiento personal y social y gran parte de los
síntomas secundarios asociados a tal aislamiento. Reduce el distrés psicótico. Los
pacientes se sienten más estables y son más capaces de involucrarse en las
actividades de la vida cotidiana. Hace que los pacientes reactiven y potencien las
habilidades cognitivas y emocionales necesarias para integrar sus experiencias
dolorosas. Potencia el desarrollo de la capacidad de decidir cuando los pacientes se
hayan fuertemente anclados en un nivel expresivo de contacto, lo cual les permite
decidir su ingreso a otras actividades terapéuticas. Permite el desarrollo de la
expresión emocional, como factor clave en cualquier trabajo terapéutico posterior que
involucre la construcción de una alianza terapéutica. Contribuye a que los pacientes
aumenten sus posibilidades de reintegrarse a la sociedad. Desarrolla y fortalece las
relaciones entre pacientes y los actores del equipo de trabajo.
CONCLUSION.
BIBLIOGRAFÍA.