PNEUMONIA Kelompok 8 PENDAHULUAN Pneumonia telah diklasifikasikan sebagai pneumonia tipikal yang disebabkan oleh Str.

pneumoniae dan atipikal yang disebabkan kuman atipik (M. pneumoniaea). Kemudian teryata manifestasi dari pathogen lain seperti H. influenzae, S. aureus, dan bakteri Geam negative memberikan sindrom klinik yang identik dengan pneumonia tipikal dimana bakteri dan virus lain identik dengan pneumonia atipikal. Karena itu istilah tersebut tidak lagi dipergunakan. Dengan demikian, pneumonia pada saat ini dikenal 2 kelompok utama,yaitu pneumonia komuniti (PK) yang terdapat di masyarakat dan pneumonia nosokomial (PN) yang terdapat di rumah sakit. Pneumonia nosokomial dikelompokkan lagi menjadi ventilator-associated pneumonia (VAP) yang berhubungan dengan pemakaian ventilator dan healthcare associated pneumonia (HCAP) yang didapat di pusat perawatan kesehatan. DEFINISI Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsodilasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pneumonia ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan manifestasi Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) lainnya misalnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi. PK adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar RS, sedangkan PN adalah pneumonia yang terjadi >48jam atau lebih setelah dirawat di RS. PBV adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal. Pada PPK termasuk pasien yang dirawat di perawatan akut di RS selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi, tinggal di rumah perawatan, mendapat antibiotic intravena, kemoterapi, atau perawatan luka dalam waktu 30 hari proses infeksi. Istilah pneumonia lazimnya dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebab yang tersering, sedangkan pneumonitis sering dipakai untuk proses non-infeksi.

ETIOLOGI Berdasarkan jenis pneumonia, PK sering disebabkan bakteri gram positif contohnya kuman Pneumococcus, H. influnzae, pathogen atipikal, enteric gram negative dan S. aureus. PN pula sering disebabkan bakteri gram negative dan pneumonia aspirasi sering diakibatkan oleh kuman anaerob. Berdasarkan cara penularan: Droplet - Streptococcus pneumoniae Slang infus - Staphylococcus aureus Ventilator - Pseudomonas aerugenusa dan Enterobacter KLASIFIKASI Klasifikasi pneumonia dibagi tiga berdasarkan : 1) Klinis dan epidimiologis a) Pneumonia komuniti b) Pneumonia nosokomial c) Pneumonia aspirasi d) Pneumonia pada penderita immunocompromised 2) Bakteri Penyebab a) Pneumonia bakterial/ tipikal b) Penumonia atipikal (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia) c) Pneumonia virus d) Pnuemonia jamur (infeksi sekunder) 3) Predileksi Infeksi a) Pneumonia lobaris Sering pada pneumonia bakterial Jarang pada bayi dan orang tua Terjadi pada satu lobus Dapat oleh bakteri ataupun virus Sering pada bayi dan orang tua

b) Bronkopneumonia

FAKTOR PREDISPOSISI Usia yang lanjut Kebiasaan merokok dan alkohol Penyakit kronik (PPOK, DM, decomp cordis, keganasan, penyakit hati kronik) Immunodifiseinsi Pasca infeksi virus Linkungan Obstruksi bronkus Drug abuse

PATOGENESIS Proses patogenesis pneumoni terkait dangan 3 faktor yaitu keadaan imunitas, mikroorganisme dan lingkungan. Interaksi ini akan menentukan klasifikasi dan bentuk manifestasi dari pneumonia, berat ringannya penyakit, diagnosis empiric, rencana terapi secara empiris serta prognosis. Kuman masuk ke dalam tubuh melalui empat cara yaitu secara inokulasi, inhalasi, hematogen dan kolonisasi. Patogenesis pneumonia dibagi 4 tahap, yaitu : 1) KONGESTI (24jam) Makroskopik : berat,merah terang Mikroskopik : cairan di intra-alveloar, sedikit neutrofil dan bakteria Makroskopik : merah, padat, kurang ruang udara dan konsistensi seperti hepar Mikroskopik : netrofil dan fibrin mengisi alveolus lain, hemoragik, pleuritis dan fibrinosus 3) GRAY HEPATIZATION (4-8 hari) Makroskopik : abu-abu coklat, permukaan tampak kering Mikroskopik : netrofil dan eritrosit rusak, fibrin bertambah, empiema

2) RED HEPATIZATION (2-4 hari)

4) RESOLUTION ( > 8-10 hari)

Mikroskopik : eksudat, dihancurkan oleh enzim menjadi granular semifluid debris dan di reesorbsi, dimakan makrofag, dibatukkan

DIAGNOSIS 1. Anamnesis Ditujukan untuk mengetahui kuman penyebab infeksi misalnya: a) Evaluasi faktor predisposisi : penurunan imunitas( kuman Gram negatif), kejang/tidak sadar( aspirasi Gram negatif) b) Lokasi infeksi: Pneumonia Komunitas ( S. pneumoniae, H. influenza), Pneumonia Nosokomial( S. aureus) c) Usia pasien: bayi (virus), dewasa ( S. pneumoniae) d) Awitan: perlahan, dengan batuk dahak sedikit( M. pneumoniae) 2. Pemeriksaan fisik Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis a) Awitan akut biasanya oleh S. pneumoniae, Streptococcus spp. Pneumonia virus ditandai dengan batuk kering nonproduktif, mialgia dan malaise b) Awitan insidious biasanya pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman oportunistik seperti Klebsiella dan Pseudomona c) Tanda-tanda fisik pada pneumonia tipe klasik adalah demam, mengigil, batuk, nyeri pleuritik, dan sesak napas d) Pada auskultasi pula didapatkan bunyi napas tertinggal dan terdapat tanda konsolidasi paru (fremitus keras,redup,suara pernapasan bronkial) 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologis akan didapatkan gambaran air bronkogram(airspace disease) misalnya oleh S. pneumoniae,bronkopneumonia (segmental disease) oleh staphylococcus, virus atau mikroplasma dan pneumonia interstitial( instertitial disease) oleh virus atau mikroplasma. Distribusi infiltrat pada segmen apical lobus bawah atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi. Infiltrat di lobus bawah bisa akibat staphylococcus

atau bakterimia. Ulangan foto harus dilakukan untuk melihat kemungkinan infeksi sekunder. 4. Pemeriksaan laboratorium Leukositosis umumnya mengindikasikan adanya infeksi bakteri. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram negatif pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan. Faal hati mungkin terganggu. 5. Pemeriksaan bakteriologis Bahan berasal dari sputum,darah, aspirasi nasotrakeal atau biopsi. Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN kemungkinan penyebab infeksi. 6. Pemeriksaan khusus Nilai diagnostik tinggi bila nilai titer tinggi atau meningkat 4 kali.Analisa gas darah dilakukan untuk melihat tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen. KLASIFIKASI DIAGNOSIS 1. Pneumonia Komunitas Diagnosa pasti pneumonia komunitas dapat ditegakkan bila ditemukan infiltrat baru atau infiltrat progresif dibawah : Batuk-batuk bertambah Perubahan karakteristik dahak/purulen Suhu 38 C (aksila)/ riwayat demam Fisik : tanda konsolidasi, bronkial & ronki Leukosit 10.000 atau < 4.500 Antara faktor modifikasi komunitas yaitu: a) Pneumokokus resisten terhadap penisilin Umur > 65 tahun yang bisa meningkatkan risiko infeksi pneumonia pada foto Rontgen + 2 atau lebih gejala

 Memakai obat-obatan gol b laktam selama 3 bulan terakhir Pecandu alkohol Penyakit gangguan kekebalan b) Bakteri enterik Gram negatif Penghuni rumah jompo Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru Mempunyai kelainan penyakit yang multipel Riwayat pengobatan antibiotik c) Pseudomonas aeruginosa Kelainan Struktural : Bronkiektasis Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari

Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir Gizi kurang Kriteria indikasi rawat inap PK berdasarkan kesepakatan PDPI: 1.Skor PORT > 70 (Pneumonia Patient Outcome Research Team) 2.Skor PORT 70: tetap dirawat inap jika ada satu dari kriteria: Frekuensi napas > 30/menit PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg Pneumonia pada pengguna NAPZA

2. Pneumonia Nosokomial Kriteria diagnosis pneumonia nosokomial menurut Centers of disease control and prevention (CDC) yaitu:

a)

Ronchi atau dullness pada perkusi toraks. Ditambah salah satu dari: Onset baru spurum purulen atau perubahan karakteristiknya Isolasi kuman dari isolasi kuman dari bahan yang didapat dari

aspirasi transtrakeal, biopsy atau sapuan bronkus b) Gambaran radiologis berupa infiltrat baru progresif, konsolidasi,atau Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari secret respirasi Titer antibodi tunggal yang diagnostik(IgM) atau peningkatan 4x titer IgG dari kuman Bukti histopatologis pneumonia c) d) Pasien sama atau <12 tahun dengan 2 dari gejala berikut; apnea, Pasien sama atau <12 tahun yang menunjukkan infiltrat baru progresif, takikardi, wheezing, ronchi atau batuk ,disertai salah satu dari konsolidasi,atau efusi pleura pada foto toraks ditambah salah satu dari criteria no. 3 di atas PENATALAKSANAAN Terapi empiris dimulakan sebelum mengetahui jenis patogen hasil daripada kultur sputum pasien. Terapi ini menggunakan antibiotiK beta-laktam .Bila dicurigai pneumonia atipik,bisa diberikan roksitromisin,klaritromisin dan azitromisin.Perubatan rawat inap juga mempertimbangkan penggunaan sefalosporin generasi tiga G3 bersama-samam makrolid baru (roksitromisin,azitromisin) atau fluorokuinalon untuk pasien yang tiada factor risiko pseudomonas. Manakala bagi pasien yang mempunyai factor risiko infeksi pseudomonas,diberikan sefalosporin anti pseudomonas (intravena) atau karbapenem (intravena) bersama-sama flourokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) atau aminoglikosida. Penggunaan terapi sulih (switch terapi) mempersingkat masa perawatan,bisa mengurangi biaya perawatan dan mencegah infeksi nosokomial.banyak terdapat antibiotik yang diabsorpsi lewat traktus gestrointstinal dan boleh digunakan untuk terapi oral.Namun tergantung juga kepada kesedian obat intravena dan oral yang bisa memberikan efektivitas yang seimbang.Pasien biasanya dibenarkan pulang apabila tanda vital membaik mencapai normal. efusi pleura dan salah satu dari:

KOMPLIKASI Antara komplikasi yang sering timbul dari pneumonia adalah:

Efusi pleura Empyema Bakterinemia Asthma Bronkospasme

PROGNOSIS Prognosis tergantung pada faktor hospes itu sendiri seperti status sistem kardio-pulmonari dan fungsi limpa. Pasien dengan gangguan fungsi limpa akan menyebabkan sepsis pneumococcal dan berpotensi mati dalam 12-24 jam jika pemberian antibiotik tidak di berikan. Faktor negatif dalam menentukan prognosis termasuk penyakit paru,penyakit jantung,usia lanjut,penglibatan banyak lobar, dan keterlewatan memulakan terapi anti mikroba.