MORNING REPORT SENIN, 16 JANUARI 2012

IDENTITAS PENDERITA
Nama Jenis kelamin Umur Tempat/tgl. lahir Suku/bangsa Agama Status marital Pendidikan Pekerjaan sblm sakit Alamat penderita : Sumanto : Laki-laki : 28 tahun :? : ?/Indonesia : Islam :? :? : Petani : Muneng Rt.14 Rw.05 Kec. Pilang Kenceng Kab. Madiun : 12 Januari 2012 pukul 13.20

Tanggal MRS

anamnesa
Keluhan Utama : Diam saja Riwayat Penyakit Sekarang Heteroanamnesa (dari ?)

Pasien diam saja sejak 2 bulan yang lalu. Pasien gelisah tapi tidak mau menjawab bila ditanya. Bila diajak ngobrol tidak mau. Kadang-kadang mau bicara menyuruh adiknya untuk membelikan sesuatu seperti es dan makanan yang lewat di depan rumah. 4 hari ini pasien tambah parah, tidak mau makan dan tidak bisa tidur. Gejala Tambahan : Pasien dirumah gelisah, mondar-mandir di dalam rumah tapi tidak pernah sampai keluyuran keluar rumah. Pasien tidak pernah meminta makan jika tidak diberikan. Tapi jika diberi makan, pasien mau makan sendiri. 4 hari ini pasien tidak mandi, tidak sholat. Pasien hampir 1 bulan seringmengurung diri dikamar, tidak mau bergaul dengan teman-temannya dan keluarga.

Kronologis Pada tahun 2009 pasien meminta sepeda motor kepada orang tuanya tapi tidak dibelikan karena orang tua tidak mampu membelikan. Tapi pasien tidak marah dan tidak mengamuk. Namun sejak saat itu pasien hanya melamun dan diam saja. Karena pasien hanya diam saja, kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke RSJ Solo kemudian di sana MRS 10 hari. Setelah pulang dari RSJ di Solo, keadaan pasien membaik, mau berbicara dan bisa bekerja sebagai petani. Sempat kontrol 1 kali ke RSJ di solo, tapi setelah itu tidak pernah kontrol lagi. Mulai bulan November 2011, pasien kumat lagi, pasien hanya diam. Kemudian pasien dibawa ke Puskesmas setempat dan diberi 3 jenis obat yaitu CPZ, THd dan Haloperidol untuk 2 minggu. 2 minggu kemudian ayah pasien pergi ke Puskesmas untuk membeli obat lagi tapi pasien tidak dibawa lalu 2 minggu berikutnya ibu pasien kembali ke puskesmas untuk mengambil obat dan tanpa membawa pasien. Setelah itu, pasien tidak pernah kontrol lagi. 3 hari yang lalu, petugas Puskesmas datang ke rumah pasien dan mendapatkan pasien tidak minum obat secara teratur. Dan paseian tidak mau makan dan gelisah. Karena pasien sulit tidur, maka disuntikan Haloperidol 1 ampul oleh petugas Puskesmas tersebut.

Fungsi umum/ADL
ADL
MAKAN

SEBELUM SAKIT
3x sehari tanpa disuruh 2x sehari tanpa disuruh

SESUDAH SAKIT

Makan bila diberi

MANDI

Tidak mandi

SHOLAT

Rajin

Tidak sholat

PEKERJAAN

Bekerja sebagai tani

Tidak bekerja

 Riwayat keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti ini Pasien anak pertama dari 2 bersaudara Riwayat pendidikan Pasien lulus SLTP dan tidak melanjutkan SMA karena faktor biaya Riwayat perkawinan Pasien belum menikah Faktor Premorbid Banyak teman dan mudah bergaul Faktor Pencetus Faktor Keturunan ? Faktor Organik belum ditemukan?? Faktor Lingkungan belum ditemukan??

Riwayat Penyakit dahulu Pada tahun 2009 pasien pernah MRSJ di Solo selama 10 hari Riwayat demam : tidak ada Riwayat trauma kapitis : tidak ada Riwayat kejang : tidak ada Riwayat alkohol atau NAPZA : tidak ada Riwayat merokok : sebelum sakit 1 bungkus sehari setelah sakit tidak merokok

Autoanamnesa Pasien dalam keadaan tiduran dan difiksasi, banyak gerak dan suka teriak-teriak
T : Namanya siapa? J : Abdul Halim T : Umur berapa? J : aku lahir tahun 1996 T : Tinggal di mana? J : bangkalan, madura T : Diantar sama siapa kesini? J : Ayah dan paman saya T : Naik apa kesini? J : Mobil T : kamu masih sekolah? J : iya aku sekolah di pondok pesantren

T : Tau kenapa dibawa ke sini? J : mau periksa soalnya mau balapan motor T : emang kapan mau balapan? J : yaasiang ini T : buat apa kok balapan ? Kan bahaya balapan motor itu J : Buat dapat uang banyak kan taruhan, sekali taruhan bisa 500.000, 1 juta, 5 juta trs uangnya tak buat pesta sama teman-teman pesta bebek bakar. T : Kok anak pondokan balapan, taruhan segala? Kan nggak baik J : Ya biar gaul kayak valentino rossi aku kan kayak dia kalau ditikungan tajam kecepatanku 100 km/jam, ak ngefans sama valentino rossi T : Pernah ketemu valentino rossi? J : nggak pernah cuman ngefans aja. ak ne nakal anaknya mas, aku juga punya geng, suka cari gara-gara mintain duit ke teman-teman pondokan T :kok gitu? Kan g baik tuh. J : namanya aja geng jadi harus cari gara-gara T : kamu sendiri suka ya berkelahi sama temanmu? J : iya soalnya temenku suka ngejek bilang ak anak haram, bapakku sudah mati gitu. T : terus kamu marah? Tengkar sama temanmu itu yang ngejek kamu? J : Ya tak tampar anaknya

STATUS INTERNA Kesadaran : Tanda-tanda Vital Tensi : Nadi : Suhu : RR : K/L : Thorax : Abdomen : Extremitas :

130 / 70 mmHg 88 x/menit C x/menit dbn dbn dbn ? : DBN

STATUS NEUROLOGIS

STATUS PSIKIATRI
Kesan umum Kesadaran Kontak Afek / Emosi Orientasi Proses berpikir Persepsi Intelegensi Daya Ingatan Kemauan Psikomotor : Laki-laki, wajah sesuai usia, tidak rapi, kotor, tidak bau, diam saja : Berubah : + / Non-Verbal / Relevan? / lancar? : Dangkal : W/T/O = +/+/+ : A = I = B = : A / V = sde : sde : sde : Menurun : Menurun (flexibilitas cerea)

DIAGNOSIS
Axis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik Axis II : pendiam Axis III : belum ditemukan Axis IV : belum ditemukan Axis V : GAF Scale 20-11

TERAPI
Konsul dr.Esther, SpKJ Inj. Lodomer 1 Amp IM (K/P) Olandoz 10 mg 0-0-1 TFP tab 2x2,5 mg MRS Ruang WK (score 16)

Terima Kasih