FAMILY FOLDER

SEORANG PEREMPUAN DENGAN DIABETES MELLITUS TYPE II TIDAK TERKONTROL DAN HIPERTENSI GRADE II

Endah Tri Puspitasari 030.07.081

Identitas

Pasien

Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan

: Ny. A : 57 tahun : Perempuan : Menikah : Jl. Kebagusan 4 No. 7 RT 012/ RW 004 Pasar Minggu : Islam : Betawi, Indonesia : SMP : Tidak Bekerja

Kepala keluarga

Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan

: Tn. A : 74 tahun : Laki-laki : Menikah : Jl. Kebagusan 4 No. 7 RT 012/ RW 004 Pasar Minggu : Islam : Betawi, Indonesia : SMP : Tidak Bekerja

Sumber Pembiayaan Kesehatan Jaminan: Gakin Perilaku Kesehatan Keluarga. Bila ada anggota keluarga yang sakit, yang pertama dilakukan : beli obat di warung, Bila belum sembuh ke Puskesmas. Pemanfaatan waktu luang :

Olah raga : tidak Rekreasi : tidak Melakukan hobi : tidak Aktifitas Sosial di Lingkungan pemukiman : tidak Arisan : tidak Pertemuan RT : tidak Organisasi : tidak Lain, sebutkan : ikut pengajian

PROFIL KELUARGA
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No Nama Kedudukan Dalam Keluarga Bapak Ibu Anak I Anak II Anak III Sex Umur (tahun) Pendidikan Pekerjaan Keterangan

1. 2. 3. 4. 5.

Tn. A Ny. A F B Y

L P P L P

74 tahun 57 tahun 38 tahun 35 tahun 30 tahun

SMP SMP SMP STM SMP

Tidak bekerja Ibu Rumah Tangga Pedagang Karyawan Ibu Rumah Tangga

Sakit Sakit Sehat Sehat Sehat

6.
7.

M
A

Anak IV
Anak V

L
L

20 tahun
15 tahun

SMP
SMP

Meninggal
Meninggal

Genogram
1 2 3 4

6 pasien

10

11

Resume penyakit

Keluhan utama
Kaki kanan dan kiri bengkak sejak 2 minggu yang lalu.

RPS
Bengkak di kaki kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya terjatuh dari kursi tangan kaku dan terasa sakit, kedua kaki terasa sakit, bengkak, kadang baal berobat ke Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu. Beberapa tahun lalu mengalami luka di kaki kanan dan kiri (tidak diketahui penyebabnya) awalnya lecet diobati dengan salep luka tidak kunjung sembuh & bertambah parah keluar nanah dan berbau berobat ke Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu lalu dites gula darah (gula darah 450%) pasien diobati dan dirujuk ke RS untuk di lakukan operasi pembersihan luka saat ini, luka dikaki pasien sudah kering. Penyakit kencing manis sejak 10 tahun yang lalu, rajin kontrol ke Puskesmas. semenjak luka dan pernah dirawat di RS karena penyakit flek paru jarang kontrol ke Puskesmas. Namun, minum obat kencing manis tidak putus tetap mendapat pengobatan kencing manis. Akhir-akhir ini sering sakit kepala, nafsu makan turun, perut kembung.

RPD

Riwayat DM 10 tahun Riwayat hipertensi 6 bulan Riwayat meminum obat TB paru (2011) selama 6 bulan dan sudah dinyatakan sembuh oleh dokter. Alergi (+) obat-obatan (pasien tidak ingat nama obatnya). Penyakit jantung (-). Penyakit ginjal (-). Asma (-).

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien rutin minum susu Anlene setiap pagi sebanyak 1 gelas.

Pasien tidak merokok

Setelah dinyatakan menderita diabetes mellitus, pasien mengurangi konsumsi makanan yang manis.

RPK

Adik pasien memiliki penyakit yang sama seperti

pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 19 Desember 2012 di rumah pasien Keluhan : Kaki kanan dan kiri bengkak Keadaan Umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tinggi Badan : 156 cm Berat Badan : 65 kg BMI : 26,7 kg/m2 Keadaan Gizi : obesitas

Tanda vital
TD RR : : 160/100 mmHg 20x / menit

Nadi
Suhu

:
:

88x / menit
36,8oC

Kepala Mata

: Normocephali : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, lensa jernih. : Normotia, serumen -/-, sekret -/: Bentuk normal, sekret -/-, septum deviasi : T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (-), detritus -/-, kripta -/-

Telinga Hidung Tenggorok

Mulut

: Bibir tidak kering , sianosis (-)

Cor I: Iktus kordis tak tampak

Pulmo I: simetris saat statis dan dinamis

Pal: Iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Per: Konfigurasi jantung dalam batas normal Aus: BJ I-II normal, murmur (), gallop (-)

Pal: Fremitus kanan dan kiri sama

Per: Sonor pada kedua paru Aus: Ka: Suara nafas vesikuler +/+, rhonki halus di apex (-), wheezing (-) Ki: Suara nafas vesikuler +/+ , rhonki halus di apex (-), wheezing (-)

Abdomen
I : Datar teraba, nyeri tekan (-) Per : Timpani Aus : Bising usus (+) normal 2 kali/menit Pal : Supel,turgor kulit cukup baik, hepar dan lien tak

Superior

Inferior
Bekas luka berbentuk oval di kaki kanan dan kiri, sedikit bengkak

Ekstremitas

Oedema
Akral dingin

-/-/-

-/-/-

Laboratorium

Laboratorium (12/12/12)
Hasil
Gula darah puasa 230

Normal
< 110

Satuan
mg/dL

Diagnosa kerja

Neuropathy diabetikum Hipertensi grade II

Rencana penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa : Glibenklamid 5 mg 1x1 Metformin 500 mg 2x1 Captopril 25 mg 2x1 HCT 1x1 pagi Vit B. Complex 2x1 Terapi Operatif: Telah dilakukan debridement di RS Pasar Rebo Terapi Edukasi : Minum obat yang diberikan dengan teratur sampai habis. Istirahat yang cukup. Makan makanan yang seimbang gizinya, rendah lemak, rendah gula dan garam. Selalu menjaga kebersihan terutama pada daerah kaki.

Hasil penatalaksanaan medis

Keluhan yang dirasakan sudah berkurang setelah minum obat secara rutin dan teratur. Saat kunjungan rumah (19 Desember 2012) keadaan kaki pasien sudah berkurang bengkaknya, luka semakin mengering, namun nafsu makan tetap berkurang.

Faktor Pendukung: Pasien minum obat secara rutin dan teratur,Pasien memiliki keinginan untuk sembuh, Pasien beristirahat cukup namun makan tidak seimbang gizinya.
Faktor Penghambat: Pasien sering lupa untuk minum obat dan harus diingatkan oleh anaknya. Indikator Keberhasilan: Bengkak dan rasa sakit dikaki sudah berkurang.

Identifikasi fungsi-fungsi keluarga

Fungsi Biologis
Dari hasil wawancara, pasien mengalami penyakit DM pada tahun 2002, tahun 2005 pasien

mengalami luka dikaki kanan dan kiri, tahun 2012

kaki bengkak dan terasa nyeri akibat terjatuh dari kursi 2 minggu yang lalu.

Fungsi Psikologis
Pasien tinggal di rumah dengan anggota keluarga yang berjumlah 7 orang. Pasien terbiasa tidur pukul 21.00. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien termasuk orang pandai bergaul dengan lingkungan sekitar. Keadaan sakit yang sekarang ini membuat penderita merasa sedih karena membuatnya menjadi sulit beraktivitas dan merasa dirinya selalu menyusahkan orang lain.

Fungsi Ekonomi
Pasien sebagai Ibu rumah tangga tidak dapat bekerja karena penyakitnya, selama ini perekonomian keluarga berasal dari anak pasien yang bekerja sebagai pedagang di daerah Ragunan dan cucu pasien yang bekerja sebagai koki masakan Jepang.

Fungsi Pendidikan
Pendidikan pasien ialah tamat SMP, sedangkan suami pasien juga tamat SMP. Pasien dikaruniai 5 orang anak, pendidikan anak pertama yaitu SMP sekarang sudah bekerja sebagai pedagang. Pendidikan anak kedua yaitu STM, anak ketiga, anak keempat dan kelima pendidikannya SMP.

Fungsi Religius Pasien beragama Islam dan rutin menjalankan ibadahnya meskipun terbatas bergerak karena rasa sakit dikakinya. Kegiatan melakukan ibadah (sholat) di rumah saja, namun tidak tersedia ruangan khusus di rumah untuk beribadah. Pasien juga mengikuti pengajian di Lingkungan rumah pasien.

Fungsi Sosial Budaya Pasien tinggal di tempat pemukiman penduduk yang padat. Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik. Penyakit yang sekarang dideritanya membuat kehidupan bermasyarakatnya terbatas akibat kondisi tubuh yang lemas, dan sulit berjalan, akibatnya pasien jarang keluar rumah. Namun, pasien masih suka mengikuti pengajian yang dilakukan seminggu 1x di lingkungan rumahnya, dan temanteman pasien sering mengunjungi pasien di rumahnya.

Pola konsumsi makanan pasien (24 jam recall)

Waktu
Makan Pagi

Jam
08.30

Nama makanan atau minuman Nasi Sayur Telur rebus

Bahan makanan
Karbohidrat

Jumlah URT piring 1 mangkok gram 100 gram 30 gram 50 gram

Protein Karbohidrat

1 butir

Selingan
Makan Siang

10.00
14.00

Susu anlene
Nasi Sayur Ikan laut Protein -

1 gelas
piring 1 mangkok 1 potong 1 potong -

500 cc
100 gram 30 gram 50 gram 50 gram -

Selingan Makan Malam Selingan

16.00 -

Buah -

Identifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan

Faktor Perilaku
Pasien memiliki kebiasaan makan teratur dengan frekuensi makan 2x/hari. Penderita patuh untuk meminum secara rutin namun sering lupa untuk meminum obatnya. Pasien memperdulikan kebersihan rumah dan membuka jendela dan pintu rumah setiap harinya. Pasien tidak melakukan olah raga secara rutin. Jika ada anggota keluarga sakit biasanya pasien membeli obat di warung, apabila belum sembuh maka pergi ke Puskesmas. Pemanfaatan waktu luang biasanya untuk duduk di teras rumah, mengobrol dengan tetangga di depan rumah dan tidur.

Faktor non perilaku

Sarana pelayanan kesehatan yang paling dekat dengan rumah adalah Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu. Hal ini cukup berpengaruh

terhadap kemudahan mendapatkan pelayanan kesehatan jika ada

anggota keluarga yang sakit, jarak rumah ke puskesmas 600 m.

Diagnosis fungsi keluarga

Fungsi Biologis
Pasien mengalami penyakt DM sejak tahun 2002

Tahun 2005 mengalami Gangren DM

Tahun 2012 ini, 2 minggu yang lalu pasien terjatuh dari kursi kaki bengkak, terasa sakit dan sering baal.

Fungsi Psikologis
Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien termasuk orang yang pandai bergaul dengan lingkungan sekitar.

Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Terdapat masalah dalam perekonomian keluarga.

Fungsi Sosial
Sosialisasi dengan warga sekitar dinilai cukup baik

Faktor Perilaku
Patuh meminum obat. Tidak mengkonsumsi makanan gizi seimbang, mengurangi konsumsi makanan yang manis, asin dan berlemak. Memperdulikan kebersihan rumah dan membuka jendela kamar dan pintu rumah setiap hari. Tidak melakukan olahraga secara teratur.

Faktor Non Perilaku

Tidak ada masalah

Identifikasi lingkungan rumah

Denah rumah
1

9 10

Diagram realita yang ada pada keluarga

Adik pasien mengalami penyakit DM
Genetik

Yan Kes

Status kesehatan

Lingkungan

Pelayanan Jarak ke Puskesmas cukup dekat

Perilaku Patuh meminum obat.

-lingkungan rumah cukup bersih -jendela kamar yang berukuran < 25% dari luas kamar

Tidak mengkonsumsi makanan gizi seimbang, mengurangi konsumsi makanan yang manis, asin dan berlemak. Jendela kamar dan pintu rumah selalu dibuka setiap hari.

Tidak melakukan olahraga secara teratur

Tabel permasalahan pada keluarga

No Resiko dan Masalah Kesehatan Sering lupa untuk minum obat Rencana Pembinaan Indikator Keberhasilan Penilaian Pasien rutin berobat sesuai jadwal yang ditentukan, keluarga membantu untuk mengingatkan pasien dan mensuport pasien. Pasien mengerti dan membiasakan diri untuk makan makanan gizi seimbang setiap harinya. Pasien sudah mengerti dan berencana olahraga yaitu jalan-jalan pagi.

1.

Menjelaskan bahwa pada penderita DM pentingnya untuk mengkonsumsi obat karna komplikasinya yg banyak. Memberikan edukasi tentang pentingnya mengkonsumsi gizi seimbang, karena dapat meningkatkan daya tahan tubuh. Menjelaskan pentingnya olahraga dalam membantu proses pengendalian penyakit yang diderita.

2.

Tidak mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang

3.

Olahraga

Pembinaan dan hasil kegiatan

Tgl Kegiatan yang Dilakukan Keluarga Yang Terlibat
Pasien dan anak pasien

Hasil Kegiatan

Indikator evaluasi kegiatan

Pasien mengerti dan setuju terhadap kunjungan.

19/12/ 12

Bina raport, memperkenalkan diri, menjelaskan maksud kunjungan,mengidentifikasi masalah memberikan penjelasan bahwa akan melakukan kunjungan rumah untuk beberapa kali.

Pasien dan keluarga menyambut ramah. Pasien setuju apabila akan dilakukan kunjungan rumah. Pasien mengalami sakit DM Type II tidak terkontrol dan Hipertensi Grade II. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 88 x/menit,suhu 36,8oC, RR 20x/menit. Hasil laboratorium gula darah (12/12/12): GDS: 230 mg%

28/12/ 12

Menanyakan keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, melakukan pemeriksaan terhadap pasien, melihat hasil pemeriksaan penunjang yang terakhir dilakukan, memotivasi pasien untuk memeriksakan diri ke poli gizi untuk mengatur diet DM tipe 2, memotivasi keluarga pasien untuk periksa ke puskesmas

Pasien dan anak pasien

Pasien setuju diperiksa dan memahami hasil pemeriksaan Pasien memahami anjuran untuk memeriksakan diri ke poli gizi

2/1/13

Memberikan penjelasan tentang gaya hidup, lingkungan yang sehat. Menginstruksikan untuk minum obat secara rutin, memakan makanan dengan gizi seimbang dan olahraga secara teratur. Serta setiap hari untuk memperhatikan kebersihan luka dikakinya.

Pasien dan anak pasien

Pasien sudah datang ke poli gizi dan kontrol ke poli DM.

Pasien sudah memakan makanan dengan gizi seimbang dan keluhan sudah mulai berkurang dan juga merasa lebih bugar. Pasien sudah merasa lebih sehat dari sebelumnya dan lebih sering jalan-jalan walaupun hanya keliling di dalam rumah.

8/1/13

Mem-follow up keadaan kesehatan pasien dan mengevaluasi instruksi yang diberikan kepada pasien

Pasien dan anak pasien

Pasien menunjukan bahwa kedua bengkak dikakinya sudah menghilang dan luka di kakinya sudah lebih mengering. Pasien menunjukan hasil laboratorium gula darahnya.

Kesimpulan pembinaan keluarga

Tingkat pemahaman
Pembinaan terhadap pasien dan keluarga yang dilakukan cukup baik.

Faktor pendukung
Pasien dapat memahami penjelasan yang diberikan Sikap pasien dan keluarga yang kooperatif saat diberikan penjelasan Pasien mau minum obat secara teratur, makanan gizi seimbang dan olahraga kecil.

Faktor penyulit
Pasien masih sering tidak nafsu makan dan lupa minum obat.

Indikator keberhasilan
Pasien dapat mengetahui tentang penyakitnya meliputi penyebab, faktor yang dapat menimbulkan gejala dalam keluhan penyakitnya, kepatuhan dalam berobat, dan cara pengendalian penyakitnya.

lampiran

Terima Kasih