Complicaciones Post - Operatorias en Ciruga Abdominal

(SEGUNDA PARTE) Dr. Silvio R. Ziga (*) Dr. Jos Gmez-Mrquez G. (*)

COMPLICACIONES EN LA HERIDA O CICATRIZ OPERATORIA Fuera de la infeccin de la herida operatoria, que ya ha sido tratado en otra parte del presente trabajo, pueden presentarse las siguientes complicaciones a nivel de la misma o de la cicatriz que la sigue: ADEHISCENCIA Y EVISCERACION La dehiscencia de la herida operatoria y la evisceracin pueden presentarse en cualquier momento del postoperatorio inmediato pero suelen ocurrir alrededor del sptimo da o en el momento de retirar los puntos cutneos. S la piel ha quedado intacta y se forma una herniacin subcutnea, se habla de dehiscencia. Si las visceras irrumpen a travs de todas las capas de la herida se establece la evisceracin. En el primer caso es posible ver o palpar asas intestinales en situacin subcutnea; tal condicin puede dar lugar al establecimiento de un leo rebelde o de una obstruccin mecnica de intestino. En el segundo caso, antes de que se efecte la evisceracin se comprueba que los apositos se tifien de un lquido serosanguinolento, advertencia inequvoca de la separacin de los labios de la herida operatoria (62) y que anuncia la futura evisceracin. Si no. ha habido solucin de continuidad cutnea y el retiro de los puntos no ha trado consecuencia inmediata, la evisceracin puede establecerse cuando el enfermo efecta un esfuerzo: tos, sentarse, deambulacin, etc. La brusca sada de las visceras se acompaa de dolor agudo puede acondicionar un shock. Ocasionalmente se ve que el peritoneo queda intacto mientras que los planos superficiales se separan (msculos, aponeurosis, celular subcutneo y piel). Segn Haley y Williamson (63) al aumentar la presin intraabdominal en estos pacientes, el peritoneo resiste por su elasticidad pero las restantes estructuras rgidas son vencidas y separadas. Ms raramente se constata que la dehiscencia toma nicamente piel y tejido celular subcutneo; parece que esto ocurre cuando

( *) Jefe Departamento Quirrgico (UNAH), y Hospital General, Tegucigalpa, D, C. Profesor de Diagnstico Quirrgico (UNAH). (*) Jefe del Servicio de Ciruga Vascular, Hospital General, Tegucigalpa, D. C- Profesor de Diagnstico Quirrgico (UNAH).

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN CIRUGA ABDOMINAL

201

la aposicin en profundidad del ltimo no se hace adecuadamente, lo que permite que la sangre o serosidad se deposite entre ambos labios del tejido graso subcutneo que impide una cicatrizacin y propicia la separacin de la piel al retirar los puntos cutneos. Segn Vareo (64) son muchos los factores que predisponen a estas cora, plicaciones y, a menudo, se aunan: a) en la fase preoperatoria: hipoproteinemia, anemia crnica, deficiencia de vitamina C, medicacin esteroide prolongada, b) en el perodo intraoperatorio: material de sutura inadecuado o mala tcnica para su uso, hemostasis descuidada, idiosincrasia para material de sutura inabsorbible, incisin longitudinal a meda, desvitalizacin de la herida y c) en el perodo postoperatorio: tensin anormal brusca de la pared abdominal (tos, hipo, estornudos), distensin intensa, asctis e infeccin. Hill (65) coincide con la mayora de estos factores etiolgicos. B.HERNIA INCISIONAL El denominador comn de las hernias postoperatorias es la separacin de las capas msculo aponeurticas de la incisin quirrgica con integridad de las : capas cutnea y peritoneal. Sus causas coinciden con las que rigen la dehiscencia o la evisceracin (66). La hernia ncisional puede tomar toda la longitud de la cicatriz operatoria, puede localizarse en un segmento de la misma comprender varias porciones separadas por tabiques, representativos del cierre parcial msculo-aponeurtico- Frecuentemente son irreductibes, bien por su amplitud y por adherencias al saco hermano- Su pared es extremadamente delgada y est constituida por el adosamiento del saco peritoneal con la piel; a travs de ella puede observarse el movimiento peristltico del intestino.

FSTULAS EXTERNAS
Segn Welch y Edmunds (67) en casi todos los casos de fstulas abdominales externas una operacin quirrgica precede su aparicin. A veces el cirujano maneja la enfermedad intraabdomnal en forma adecuada y, no obstante, se forma la fstula por la naturaleza misma de la enfermedad o por el terreno en que se forma. Sin embargo, en la mayora de los casos es posible implicar como causante de la complicacin a un error tcnico (en el 67% de sus casos personales). De acuerdo a literatura disponible, una de las fstulas ms frecuentes proce dentes del tracto gastrointestinal es la procedente del mun duodenal de la gastrectoma tipo Billroth II condicionada por dificultad de su cierre o por desvitalizacin de su riego sanguneo. Menos frecuentemente la fstula parte de una gastroyeyunostoma con reseccin parcial del estmago causado por una insuficiente vascularizacin del estoma gstrico a consecuencia de la ligadura alta de la arteria gastroepiploica izquierda. Strode (68) hace referencia a la perforacin de la pared del estmago despus de gastrectoma parcial e invoca igual mecanismo isqumico. Otros errores tcnicos que conducen a la formacin de fstulas incluyen estomas intestinales proximales a estenosis completas, anas tomosis tcnicamente mal ejecutadas, falta de reconocimiento de dao del intes tino, tensin en la lnea de anastomosis. . -

202

ZUNIGA, S. R. - GOMEZ-M. G., J.

REV. MED. HONDUR. VOL. 421794

La complicacin fistulara genera, a su vez, complicacin: a) Infeccin que puede limitarse a la herida o que puede manifestarse por un absceso intraperitoneal, peritonitis generalizada o septicemia, b) Trastornos electrolticos severos que son ms importantes cuanto ms alto es el origen de la fstula, c) Desnutricin con prdida de peso e hipoproteinemia, d) Digestin cutnea, que es ms comn con las fstulas altas y s) Sangrado de la fstula (69). La fstula pancretico-cutnea es una complicacin resultante de la ciruga efectuada en las pancreatitis, en los traumatismos de la glndula o en las biopsias pancreticas (70). Se observa, asimismo en las marsupjalizaciones de los pseudoquistes pancreticos, cuando stos comunican con un conducto pancretico importante (72). Segn Warren y Hardy (71) la fstula pancretica es la ms comn complicacin de la reseccin pancreticoduodenal . Tal fstula es una temida complicacin porque se asocia a alta mortalidad debida a las prdidas lquidas y electrolticas, a inanicin y a destruccin tisular; el problema es ms serio cuando el jugo gstrico y la bilis confluyen en el trayecto fistuloso pancretico. La fstula biliar despus de la colecistectoma no es tan infrecuente. Cuando proviene del lecho vesicular o de pequeos desgarros hepticos la cuanta del derrame biliar es modesto y para espontneamente en pocos das. Cuando procede de un cstico inadecuadamente ligado el derrame puede ser copioso pero, igualmente, decrece y para espontneamente. Cuando no ocurre ello debe sospecharse una obstruccin de la va principal por abajo de la desembocadura del cstico; igual conclusin debe extraerse ante profuso drenaje por el tubo en T despus de la coledocotoma (clculo, edema, estenosis o tumor) o ser la resultante de obstruccin de la rama inferior del mismo o de su acodadura (73). Los traumatismos hepticos con desgarro del rgano son propicios, para establecer fstulas biliares que se hacen externas por el orificio del dreno (74). Las fstulas urinarias en pocas ocasiones siguen a intervenciones efectuadas directamente sobre el tracto urinario. Frecuentemente complican a una operacin llevada a cabo en rganos o estructuras vecinas al mismo. Los mayores aportadores de estas fstulas pertenecen al rea ginecolgica u obsttrica y el punto de escape habitual de la orina radica en el tercio distal de los urteres o procedo de la vejiga misma. Fuera de ellas, la ciruga del cncer rectal est aportando fstulas besicoperineales y urtero perineales con la prctica de resecciones abdmino-perineales (75). La fstula fecal no es muy frecuente como complicacin de ciruga colnica ni apendicular. Se tratar de ella ms adelante.

CUERPOS EXTRAOS INTRAPERITONEALES

Segn Durn (76) "es un hecho muy conocido, aunque poco divulgado por razones obvias, que cirujanos de todas partes del mundo y de todas las especialidades, en ms de una ocasin accidentalmente han dejado cuerpos extraos en alguna cavidad orgnica durante el acto operatorio". Igualmente asevera que "parece que la cavidad abdominal donde ms frecuentemente quedan otros cuerpos extraos (gasas, compresas, instrumentos, etc.)" Probablemente, por la razn antes expuesta la literatura mundial no es muy prolija y las mayores aportaciones proceden de fuentes latinoamericanas. Son varias las causas que motivan el abandono de cuerpos extraos intraperitoneales: a) Malas condiciones ntraoperatoras del paciente que exigen rapidez en terminar la intervencin; b) acumulacin de casos quirrgicos que

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN

CIRUGA ABDOMINAL

203

andan celeridad para darles cabida a todos; c) cambio de personal asistente en medio de una intervencin. Cabra agregar el olvido del cirujano de reclamar el recuento del material usado, antes de cerrar el peritoneo. Sintomatologa entra en escena en el inmediato postoperatorio y, usualmente, al final de la primera semana se presentan sntomas y signos suboclusvos i oclusivos completos, manifestaciones de absceso intraperitoneal o una combinacin de ambos. Estas condiciones obligan a una reintervencin. En otras ocasiones las manifestaciones no son tan agudas o amainan progresivamente, pudiendo permanecer durante meses o aos el cuerpo sin ocasionar mayores trasoraos. No obstante, tienden a ser eliminados y para ello se fraguan caminos fistularios que los conducen, bien a la superficie cutnea o, ms frecuentemente, hacia la luz gastrointestinal y al caer en ella son movilizados por el peristaltismo que los hace avanzar distalmente , hasta que son detenidos en un sitio de menor calibre normal o patolgico, momento en que se instala una obstruccin mecnica I intestino. Es excepcional que tales cuerpos extraos sufran cambios de desintegracin con reabsorcin siguiente o que se calcifiquen. La manera de prevenir esta complicacin post-operatoria es disminuir al mnimo la variedad de material usado (gasas, esponjas, compresas, rollos) y establecer reglamentacin especial de contaje preoperatorio y recuento de tal material inmediatamente antes del cierre peritoneal- Siendo tales cuerpos extraos radiotransparentes y no siendo plenamente segura e inconstante la imagen de "panal de abejas" que pueden ofrecer radiolgicamente , para facilitar tal diagnstico de la indeseada complicacin se aconseja utilizar compresas y gasas que lleven incluidos elementos radio-opacos. Existe otra posibilidad de cuerpo extrao intraperitoneal de diferente etiologa a la mencionada y la misma proviene del uso de drenos (dreno simple, dreno de Penrose , sondas, etc.) que por falta de absoluto e incompleto anclaje cutneo son progresivamente llevados al interior del abdomen o que en el momento de su extraccin se dividen sin que el ejecutante se percate de ello. lo que trae consigo la permanencia de una fraccin en el intraperitoneo .

ULCERA DE CURLING En 1842 Curling describi una lcera duodenal aguda que acompaaba a las quemaduras y tambin a ciertos traumatismos y al curso postoperatorio de algunos pacientes. Sin embargo, posteriormente se ha observado que esta lcera es ms frecuente en el estmago que en el duodeno. En el estmago muchas veces son mltiples, pequeas y alargadas. En el duodeno caractersticamente la lesin es nica, localizadas en la pared posterior, amplia y penetrante (77). En forma experimental se observa que no hay aumento de la secrecin gstrica y se cree que se puede evitar la formacin de ese tipo de lceras si se impide la hemoconcentracin . La causa de la lcera se desconoce y los estudios clnicos no han podido demostrar ninguna relacin uniforme con la secrecin gstrica de cido o de uropepsina . La sintomatologa es pobre; muchas veces el primer sntoma es la hemorragia; otras veces sus sntomas se reducen a molestia en el epigastrio y a cierta distensin abdominal.

204

ZUNIGA, S. R. - GOMEZ-M. G., J.

REV. ME'D. HONDUR. VOL. 421794

PROBLEMAS NUTRICIONALES DESPUS DE CIRUGA GASTROINTESTINAL Las secuelas nutricionales de la ciruga gastrointestinal suministran serios problemas porque pueden existir mltiples factores etiolgicos y mecanismos patofisiolgicos an no bien analizados. A.DEFICIENCIA CALRICA Es la complicacin nutricional ms frecuente y se exterioriza por: 1) Prdida de peso o incapacidad para recuperarlo; 2) fcil fatiga o inhabilidad de trabajar tiempo completo sin observar prdida de peso y 3) prdida de la sensacin de bienestar con incapacidad de concentracin o de completar una tarea (78). Sus causas son mltiples y las consideraremos sucesivamente. a) DUMPING.Segn French et al. (78) los sntomas que pueden producir un estmago pequeo son debidos al volumen de alimento que bruscamente distiende al intestino- En contraste, los sntomas del "dumping" son debidos al volumen de lquidos que desde la circulacin debe entrar al intestino para que los alimentos solubles ingeridos (especialmente los carbohidratos) obtengan isotonicidad y, slo despus de logrado sto, pueden los alimentos principiar a ser absorbidos. Segn Silver el al (79) la presencia de soluciones hipertnicas en el yeyuno prxima! estimula la produccin y liberacin de serotonina de la masa celular argentafnica de tal sitio, la que va a actuar en el tracto digestivo, en los rganos vasomotores y circulatorios. Debilidad, mareo, sudoracin, palidez e incomodidad epigstrica postprandial pueden atribuirse tanto a la distensin yeyunal como a la disminucin del volumen plasmtico (80). Este sndrome es particularmente comn despus de la gastrectoma total y de la gastroyeyunostoma parcial Polya tipo Billroth II, pero puede presentarse en la gastroyeyunostoma valvular Hoffmeister , en la gastroduodenostoma Billroth I y an en la piloroplastia . Segn Silver et al (79) solo el 10% o menos de los operados del estmago experimentan sntomas del "dumping" que logran desaparecer en los primeros meses postoperatorios. b) SNDROME DEL ASA AFERENTE. LOS pacientes afectos del mismo experimentan despus de las comidas sensacin de replecin epigstrica que dura aproximadamente una hora, a la que sigue vmito brusco de jugo duodenal intensamente coloreado de bilis y desprovisto de alimentos (81). Aunque algunos cirujanos consideran que el mismo es debido a adherencias con obstruccin como causa de la estasis , en el asa aferente, French et al (78) opinan que la estasis es funcional: el duodeno y el yeyuno preanastomtico no se vacan porque sus secreciones no los distienden vigorosamente para excitar una onda peristltica, condicin que se acenta en perodos de tensin emocional. Woodward (82) postula que los materiales alimenticios que entran en el asa yeyunal eferente provoca la liberacin de secretina, pancreozimina y colecistoquinina, que son tan abundantes en el yeyuno superior como en el duodeno; las mencionadas estimulan un abundante flujo biliar y pancretico en el asa ciega duodenal; su lumen se dilata y el asa se elonga , lo que produce una angulacin del asa yeyunal aferente; la obstruccin resultante produce una rpida elevacin de la presin intraduodenal exteriorizada por dolor o, a veces, por intensa nusea; cuando la presin se eleva lo suficiente para forzar la obstruccin incompleta, se produce una repentina

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN CIRUGA ABDOMINAL

205

inundacin gstrica de todo el contenido duodenal, lo que provoca pronto vmito sin alimentos pues el estmago se haba vaciado hacia el asa eferente el alimento desencadenante de la sintomatologa. Si es evidente en un determinado caso la existencia de una causa mecnica comprobada radiolgicamente debe hacerse correccin quirrgica; no obstante se recomienda no emprenderla inmediatamente pues la molestia suele desaparecer dentro del primero o segundo ao (83). c) DIARREA.La diarrea puede ser parte del cortejo sintomtico del "dumping", del sndrome del asa aferente o de malabsorcin . Sin embargo, en ciruga gstrica la diarrea ms molesta es la que puede acompaar a la vagotoma , especialmente si no es selectiva (84); este tipo de diarrea debe sospecharse cuando particularmente tiene carcter nocturno (78). Observacin frecuente es la constatacin de una diarrea moderada y transitoria en los pacientes que han sufrido una reseccin intestinal, que a menudo es precipitada por las comidas y que suele acompaarse de dolores clicos. S cree que la estasis intestinal (vagotomizados , presencia de asa ciega, etc.) trae consigo proliferacin bacteriana; algunos de estos microorganismos desconjugan las sales biliares que actan como irritantes colnicos (85) que producen diarrea postprandial . Otro tipo de diarrea postoperatoria fue considerado en el captulo "Infeccin postoperatoria". d) MALABSORCIN.El sndrome de malabsorcin puede ocurrir despus de ciruga gastrointestinal. Malabsorcin definitiva con prdida de grasa fecal sobre 10 gm . diarios suele observarse en el 25% de las gastrectomas, siendo acentuado en el 5-10% de los pacientes (78). Es muy frecuente en el Billroth II, ms rara con el Billroth I o con la piloroplastia . Igualmente, se observa malabsorcin cuando se practica una reseccin intestinal amplia, con lo que se efecta un trnsito intestinal rpido que impide la absorcin adecuada. Se dice que la vlvula ileocecal enlentece el trnsito y tal hecho parece probado en los obesos en quienes se crea intencinalmente una malabsorcin para reducir su obesidad; cuando se efecta una yeyunotransversostoma la esteatorrea es severa, cuando se practica una yeyunoileostoma con igual cantidad de asa excluida pero conservando la vlvula ileocecal, hay menos esteatorrea y la nutricin es usualmente buena. La pancreatectoma parcial puede traer consigo una insuficiencia pancretica excrina , lo que conduce a malabsorcin por esteatorrea. Sin embargo, es sorprendente la cuanta de pncreas que se puede resecar sin que se produzca tal complicacin. Otro factor que puede contribuir a la malabsorcin es la deficiencia de lactasa. La intolerancia a la lactosa no ha sido demostrada en pacientes con resecciones intestinaJes y muy raramente en gastrectomizados. B.DEFICIENCIA PROTEICA. Se informa (78) que la deficiencia proteica es tan frecuente como la deficiencia calrica en los sujetos sometidos a la ciruga gastrointestinal. Hace algunos aos se crea que los responsables de tal circunstancia era una mala digestin o malabsorcin de las protenas; no obstante, en la dcada pasada se ha evidenciado que la exudacin de protenas dentro de la luz intestinal juega un papel

206

ZUNIGA, S. R. - GOMEZ-M. G., J.

REV. MED. HONDUR. VOL. 421794

importante en la hipoproteinemia, particularmente en la hipoalbuminemia ; tal hecho se ha logrado demostrar utilizando albmina marcada con radioistoposLa deficiencia proteica se ha demostrado despus de gastrectomas, pancreatectomas y resecciones intestinales. CDEFICIENCIA DE SODIO, POTASIO, MAGNESIO Y CALCIO Estos dficits pueden acontecer en el postoperatorio de un intervenido en el tubo digestivo pero con el objeto de evitar repeticiones se refiere al captulo en que se tratan trastornos electrolticos. D.ANEMIA Los tipos de anemias observados en ciruga gastrointestinal caen en tres categoras (85): 1) deficiencia de hierro que ocurre semanas o meses despus de ciruga; 2) el tipo megaloblstico que acontece si el paciente vive lo suficiente para desarrollarlo y 3) la combinacin de ambos. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO.Est relacionada con uno o varios de los siguientes factores: 1) dieta pobre en alimentos ricos en hierro, 2) falta de acidez gstrica que dificulta la absorcin de hierro, 3) derivacin que omite el paso del alimento por el duodeno, donde el hierro es mejor absorbido, 4) disminucin de protenas ligadas al hierro y 5) Prdida sangunea continuada. Segn French (86) la deficiencia de hierro es la causa ms comn de anemia en el gastrectomizado y produce una anemia hipocrmica microctica. ANEMIA MEGALOBLASTICA.Slo logra presentarse si el paciente vive lo suficiente para dejar exhaustas las reservas hepticas de factores antianmicos. Se asevera que despus de gastrectoma total todos los pacientes desarrollan anemia macroctica megaloblstica dentro de los 5 primeros aos, por la falta del factor intrnseco, y que el 5-10% de las gastrectomas subtotales evidenciarn deficiencia del mismo factor dentro de los 10 aos de la operacin. La deficiencia de la vitamina B12 se observa cuando se reseca el leum terminal pero si se conservan por lo menos 6 pulgadas del mismo habr una adecuada absorcin de vitamina y no se presentar anemia. Otra causa de deficiencia de vitamina B12 es lo que Frenen llama "piratera": cuando hay estasis intestinal, especialmente en una asa ciega, las bacterias que habitan esa asa esttica ingieren la vitamina B12 antes que la misma llegue al leum terminal, no dejando nada para ser absorbida. En otros pacientes, especialmente aquellos con malabsorcin general, la deficiencia del cido flico puede causar anemia macroctica megaloblstica (87). COMPLICACIONES PSQUICAS Contra lo que podra creerse, los pacientes psicticos conocidos no suelen experimentar exacerbaciones de tal condicin en el postoperatorio. Estadsticamente estos trastornos se observan con mayor frecuencia en los postoperatorios complicados y en los ancianos, especialmente en los ltimos. Los trastornos psquicos obedecen a los siguientes factores (88):

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN CIRUGA ABDOMINAL

207

1 Uso de barbitricos. No es muy frecuente. En todo caso se observan ms despus de la aplicacin de barbitricos de accin rpida. Producen excitaciones y manas, estados confusionales y depresiones. Las excitaciones, manas y estados confusionales ocurren, sobre todo, al principio del uso de los barbitricos, mientras que las depresiones se observan primordialmente despus de tratamientos prolongados. 2. Uso de anticolinrgicos. Se observan por el uso de estos agentes aplicados para el acto operatorio o como medida coadyuvante del mismo. Entre los colinrgicos que pueden causar accin psquica nociva en el post-operatorio cabe mencionar a la atropina, la escopolamina y sus compuestos, a los agentes antitusgenos, antiparkinsonianos , antidepresivos tricclicos y a los antihistamnicos. 3. Por la alteracin de los gases de la sangre. La hipoxia es frecuente despus de las operaciones en corazn abierto con suministro de sangre conservada. En la inhalacin prolongada de oxgeno al 100% se produce una transformacin de catecolaminas en adrenocromo, el cual es un veneno cerebral. La hipocapnia produce confusin mental. La hipercapnia condiciona narcosis. 4. Por trastornos electrolticos. Se pueden producir trastornos psquicos por dficit de magnesio, lo que se manifiesta por estados de alucinosis. Raramente lo producen la hiponatremia y la hipopotasemia. 5-Trastornos nutricionales. Los pacientes mantenidos en forma prolongada con infusiones de glucosa sufren dficit de tiamina, rifoblavina y cido nicotnico. El dficit de tiamina da lugar a confusin mental o coma; el de cido nicotnico provoca primero ansiedad severa, agitacin depresiva despus y, por ltimo, psicosis confusional. 6.Por dao cerebral.Este puede ser causado por la hipoxia y la hipoventilacin. 7. Por hiperactividad adrenocortical. Se observa cuando se suministra ACTH. 8. Por suministro de epinefrina. Usualmente, el 95% de la epinefrina no transformado en sustancias inocuas a travs del cido vinilmandico. No obstante, en condiciones normales la epinefrina se transforma en adrenocromo el cual, como ya se dijo antes, es un veneno cerebral. Tal proceso es el que se produce cuando se agrega epinefrina al plasma humano. 9.Por factores no bien comprobados- Cuando se suprimen ciertas impresiones sensoriales, como sucede cuando postoperatoriamente se ocluyen ambos ojos. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN CIRUGA ABDOMINAL ACOMPLICACIONES EN CIRUGA GSTRICA 1.Hemorragia.Segn State (89) se observa en el 1 % de las resecciones gstricas y puede ocurrir en los dos primeros das o entre el sptimo y dcimo das postoperatorios; la hemorragia temprana tiene su causa en una hemostasia defectuosa de la capa mucosa y suele ceder con teraputica conservadora y solo en caso contrario se debe efectuar una gastrotoma por encima de la anasto-

208

ZUNIGA, S. R. - GOMEZ-M. G., J.

REV. MED. HONDUR. VOL. 421794

mosis con objeto de hacer hemostasia sin perturbar la iniciada cicatrizacin de la anastomosis; cuando la hemorragia ocurre en la segunda semana postoperatoria su causa usual es el desprendimiento de escaras a nivel de la sutura; usualmente no es masiva y cede a la irrigacin salina fra; si la hemorragia ocurre despus de la tercera semana operatoria puede pensarse en reactivacin de una lcera conservada o en el desarrollo de una lcera de neoboca. 2.Shock. El shock que ocurre en el inmediato postoperatorio puede ser debido a: 1) inadecuado reemplazo sanguneo durante la intervencin; 2) a depresin de la presin sangunea por los. anestsicos o sedativos; 3) a insuficiencia suprarrenal insospechada o conocida pero sin teraputica de reemplazo; 4) a una causa cardaca con trombosis coronaria en insuficiencia ventricular izquierda; 5) a sangrado persistente hacia la luz gstrica o hacia peritoneo. 3. Falla en la anastomosis o del mun duodenal. La separacin total de la lnea anastomtica es rara comparada con la falla parcial con goteo; sta usualmente es debida a un dficit circulatorio tisular con necrosis posterior. Como factores asociados se mencionan el cierre inadecuado por dificultades tcnicas (mun duodenal fibroso o edematoso), obstruccin de asa duodenal aferente y pancreatitis local por dao o divisin de un conducto pancretico accesorio. Suele ocurrir entre el segundo y sptimo da postoperatorio, ms frecuentemente al cuarto, y se acompaa de dolor brusco, fiebre, taquicardia y deterioro del estado general del paciente. 4.Retardo en el vaciamiento del estmago remanente.Si tal retardo es moderado puede controlarse con aspiracin y cede en pocos das- Si persiste y se exterioriza por vmitos, el fenmeno puede ser debido a obstculo en la anastomosis por edema o excesiva redundancia interna de la lnea de sutura; una reaccin inflamatoria perianastomtica puede causar lo mismo. El dficit de K y Na puede, asimismo, causar enlentecimiento del vaciamiento. La reseccin gstrica parcial con vagotoma produce un estmago atnico con poca o ninguna acidez; los alimentos de alto contenido en celulosa son pobremente digeridos por el estmago humano y en estas circunstancias estos alimentos se acumulan y forman una bola fibrosa dentro de la parte del estmago que se ha conservado. Los alimentos que han sido informados como causantes de estos fitobezoares son los tallos de brocoli y apio y las hojas de espinaca y lechuga (90). 5.Hernia estrangulada interna.-Puede ocurrir cuando se efecta una anastomosis anteclica y la estrangulacin ubicarse entre la anastomosis y el colon transverso. Su sintomatologa es la de una obstruccin mecnica alta del intestino, que ms bien recuerda un sndrome pilrico agudo. 6. Ictericia. Cuando ha habido transfusin sangunea intraoperatoria puede haber un ligero grado de ictericia en el postoperatorio inmediato y su tipo, lgicamente, es hemoltico. Si aparece algunos das despus de la gastrectoma y es de tipo obstructivo, su significacin es grave ya que implica lesin* de la arteria heptica o de la va biliar principal. El dao de la arteria heptica, en su origen o en una de sus divisiones principales, puede resultar en una necrosis heptica, si no hay circulacin colateral adecuada. El cuadro es el de fiebre de rpido inicio, hipotensin, insuficiencia heptica y renal.

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN CIRUGA ABDOMINAL

209

El dao de la va biliar principal puede suceder cuando una lcera duodenal penetrante a pncreas destruye la anatoma normal y el coldoco es atrado hacia la lcera por fibrosis y, en esta condicin, ser seccionado al efectuar la diseccin o bien la obstruccin acontecer en el momento del cierre del mun duodenal o de la anastomosis gastroduodenal, por inclusin del coldoco en la sutura7.Disfagia.La disfagia que ocurre despus de la gastrectoma total puede resultar de dos factores (91): estrechamiento a nivel de Ja anastomosis esfagoyeyunal o esofagitis por regurgitacin. Igual mecanismo se puede observar en las gastrectomas parciales proximales con elevacin del resto del estmago y anastomosis esofagogstrica. La disfagia postvagotoma no es comn pero es ms frecuente despus de la vagotoma transtorcica que en la transabdominal. Segn Guillory y Clagett (92) su etiologa puede obedecer a tres factores: 1) disfagia secundaria a denervacin del esfago; 2) disfagia debida a inflamacin periesofgica con edema, hematoma o fibrosis y 3) disfagia ocasionada por esofagitis. 8.Otras complicaciones.Asimismo, entre las complicaciones de la ciruga gstrica deben incluirse el "dumping", el sndrome del asa aferente, la diarrea, la malabsorcin, el sndrome del asa ciega, etc., que ya han sido tratadas en otra seccin del presente trabajo. B.COMPLICACIONES EN CIRUGA DUODENAL Los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la lcera duodenal exceden numricamente a la duodenotoma que se efecta para las operaciones sobre vas biliares o para la extraccin de tumores duodenales. Mucha de la ciruga gstrica antes apuntada implica parcialmente ciruga duodenal y la parte de complicaciones correspondientes a este ltimo deben incluirse en esta parte. Segn Beal y Moody (93) existen factores que influencian el desarrollo de complicaciones en esta ciruga antiulcerosa: 1) Actividad de la lcera: la extensin de la reaccin inflamatoria periulcerosa produce mayor dificultad tcnica. 2) Las complicaciones simutneas de la lcera se asocian, dando un aumento de la morbilidad y mortalidad3) Las enfermedades sistmicas coexistentes, mencionndose entre ellas la arterioesclerosis, enfermedad cardaca o renal. 4) Las operaciones efectuadas como emergencia, especialmente la hemorragia masiva, van acompaadas de incremento de la morbilidad. La infeccin de la herida operatoria es la complicacin ms frecuente en las operaciones de la lcera duodenal. Otras complicaciones que pueden acontecer son el absceso intraperitoneal, falla de la sutura duodenal, hemorragia intraluminal y complicaciones pulmonares (neumona y atelectasia). CCOMPLICACIONES DE LA CIRUGA DEL INTESTINO DELGADO La ciruga del intestino delgado puede acompaarse de complicaciones que, segn Habif (94) tienen el siguiente orden de frecuencia: 1. Obstruccin. Esta complicacin ya ha sido tratada en otra parte del trabajo y solo habr que recordar que puede ser de tipo adinmico o mecnico.

210

ZUNIGA, S. R. - GOMEZ-M. G., J.

REV, MED. HONDUR. VOL. 421794

2.Peritonitis.La peritonitis no presente antes de ]a operacin o la no ocasionada durante el acto quirrgico es consecuencia de falla de una sutura gstrica o intestinal, de obstruccin mecnica estrangulante postoperatoria o del esfacelo postquirrgico de una porcin desvitalizada del tracto intestinal. Tales complicaciones ya han sido consideradas en otra parte y en ella se han mencionado las fstulas, las peritonitis localizadas y las formas generalizadas de la infeccin. 3. Infeccin de la herida. Igualmente, ya se le ha dedicado captulo especial y se han analizado las consecuencias que la misma puede provocar. D.COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DEL INTESTINO GRUESO En otras latitudes existe un incremento constante de la ciruga del intestino grueso por la alta frecuencia de neoplasias malignas de este segmento digestivo y por la amplitud quirrgica del tratamiento de las diverticulitis1. Infeccin de la herida operatoria. La frecuencia de esta complicacin est en razn indirecta con la adecuada preparacin preoperatoria del intestino y en relacin directa con el segmento de intestino grueso intervenido. Segn Rousselot y Slattery (95), en un grupo por ellos estudiado se present infeccin de la herida operatoria en el 20% de las operaciones rectales, en el 15% de las operaciones sigmoideas y del colon descendente, en el 12% de las ubicadas en el colon transverso y en el 12% de las del colon ascendente. Existen dos tipos especficos de infeccin de la herida en la ciruga colnica, que afortunadamente no son frecuentes: a) Gangrena sinergstica causada por la accin conjunta de dos microorga nismos (un estreptococo microaeroflico no hemoltico y un estafiloco aerbico hemoltico, a menudo asociados a Proteus formador de penicilinas). Usualmente se presenta 7 das despus de la operacin y se exterioriza por un rea muy roja de celulitis que rodea la herida y los bordes de esta toman una coloracin prpura con necrosis, gangrena y ulceracin. AI inicio hay poca manifestacin sistmica pero la necrosis y la ulceracin avanzan, toman amplias zonas del abdomen y pueden conducir a la muerte del paciente. b) Infeccin por Clostridios. Los Clostridios productores de infecciones gaseosas frecuentemente estn presentes en el colon. Para que fructifiquen son indispensables ciertas condiciones favorables: tejidos desvtalizados y falta de ox geno para su desarrollo anaerbco. La primera queja es dolor en la herida y precede al eritema y crepitacin gaseosa en los alrededores de la misma; se presentan manifestaciones sistmicas como fiebre, taquicardia, toxemia profunda y colapso vascular perifrico; de la herida operatoria puede emanar un lquido sanguneopurulento y ptrido. Su ocurrencia conlleva un muy pobre pronstico, a pesar de teraputica adecuada y vigorosa. 2. Dehiscencia de la herida. Esta complicacin ocurri en el 2.7% de los casos informados por Rousselot y Slattery y entre los factores involucrados se cont con infeccin, malnutricin, distensin abdominal postoperatoria, anemia, hipoproteinemia, tos severa, peritonitis postoperatoria, colocacin de dreno o de colostoma por la herida, etc. Ellos consideran que el candidato ideal para esta complicacin es el paciente aoso con una neoplasia maligna de colon de larga evolucin, con anemia e hipoproteinemia y con evidencias de metstasis-

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN CIRUGA ABDOMINAL

211

3.Complicaciones anastomticas. Segn los autores antes mencionados, en una serie de 250 resecciones por carcinoma de colon hubo un 11% de fstulas o dehiscencias anastomticas. Fueron ms frecuentes en el sigmoides y en las resecciones anteriores que en las resecciones derechas o transversas; en el colon derecho su incidencia fue de 3.3%. La obstruccin anastomtica es rara y si ocurre es transitoria por edema, el que se resuelve rpidamente. Igualmente puede considerarse como infrecuente el sangrado procedente de la lnea de sutura, ya que la ejecucin de ella en dos capas da como resultado obtener una buena hemostasia. 4.Complicaciones asociadas con la formacin de estomas parietales.Frecuentemente se ejecuta la ileostoma para el tratamiento de la colitis ulcerativa en conjuncin con la colectoma . Se asegura que de todos los estomas artificiales, es ste el que est asociado con el mayor nmero de complicaciones y ellas obedecen a: a) defectos tcnicos en su ejecucin (el leum utilizado debe ser normal, hay que efectuar un ojal cutneo, hay que formar un manguito distal por eversin del intestino), b) escoriacin cutnea por el efecto corrosivo del contenido leal, c) formacin de fstulas y d) prolapso ileal. La transversostoma puede complicarse con: a) isquemia que puede conducir a gangrena del segmento exteriorizado, b) hemorragia despus de abierta la colostoma y c) absceso alrededor de la colostoma por derrame de heces en la herida. La sigmoidostomia terminal, que usualmente es definitiva, puede complicarse con a) retraccin, b) gangrena, c) obstruccin y d) infeccin alrededor del estoma. 5.Complicaciones spticas intraperitoneales.Entre ellas debe mencionarse la peritonitis, que frecuentemente da un cuadro de shock sptico, y la formacin de abscesos, cuando la infeccin logra localizarse. 6 leo paraltico.La incidencia de leo paraltico prolongado, probablemente debido a contaminacin peritoneal, fue de 7% en la serie de Rousselot y Slattery. 7. Enterocolitis seudomembranosa. Esta complicacin ya fue detallada en otra seccin. 8.Complicaciones de la reseccin abdominoperineal por cncer del recto. Merecen especial mencin las complicaciones del tracto urinario. Segn Deddish y Whitely (96) en el 25% de los pacientes se presenta disfuncin vesical que los imposibilita efectuar la miccin, teniendo que abandonar el hospital con una sonda de Foley permanente, la que se retira a los 2 meses, poca en que usualmente la miccin se ha restablecido. La diseccin abdominoplvica con extirpacin de la mayora de los plexos simpticos periarteriales produce este disfuncionamiento y, adems, impotencia en el hombre. Se han observado fstulas vesicoperineales y urteroperineles, sobre todo en aquellos casos en que se efecta diseccin de los ganglios linfticosOtra complicacin se refiere a problemas mentales en respuesta a la presencia de una colostoma y su rechazo a la aceptacin de esta alteracin fisiolgica.

212

ZUNIGA, S. R. - GOMEZ-M. G-, J.

RBV. MED. HONDUR. VOL. 421794

E COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMIA De acuerdo a Madden (97) estas complicaciones pueden considerarse en cuatro captulos: 1) pulmonares, 2) cardiovasculares, 3) de la herida y 4) del peritoneo. 1.Complicaciones pulmonares.La atelectasia es la ms frecuente de ellas y puede ocurrir con la anestesia local, raqudea o general, aunque es ms comnmente observada con la ltima. La neumona, ya sea en un tipo lobar o bronconeumnico, se dice que se est presentando menos frecuentemente, probablemente debido a una mejor preparacin preoperatoria y, sobre todo, a cuidados profilcticos de parte del anestesilogo- Relacionados con la neumona cabe mencionar la instalacin de un empiema pleural postneumnico y el absceso pulmonar. El absceso pulmonar puede, asimismo, resultar de aspiracin bronquial durante la recuperacin de la anestesia y frecuentemente se localiza en el segmento posterior del lbulo superior derecho. 2.Complicaciones cardiovasculares.La trombosis coronaria puede ocurrir en pacientes que estn o hayan pasado la 5 dcada. La complicacin vascular ms frecuente es la trombosis del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores; en algunos casos puede presentarse la phlegmasia cerlea dolens o tromboflebitis aguda fulminante. A consecuencia de la trombosis venosa puede presentarse embolia pulmonar, ya en su carcter fatal inmediato o como tromboembolismo de repeticin. 3. Complicaciones de la herida. La ms comn de estas complicaciones es la infeccin de la herida. Cuando el apndice est agudamente inflamado pero intacto se considera que la herida no est contaminada y cuando est perforado o hay pus en la cavidad peritoneal la herida se clasifica como infectada. Para prevenir esta infeccin se han aconsejado diversos cuidados durante l operacin (proteccin de los labios de la herida con gasas hmedas en solucin salina, manejo exclusivo del apndice con instrumentos que son eliminados, aspiracin del pus evitando contacto con la pared, cambio de guantes, uso local de antibiticos, cierre retardado de las capas superficiales (98). La dehiscencia total de la herida operatoria de una apendicectoma no es frecuente. La separacin de las capas superficiales condicionada por la infeccin s es de observacin ms comn. Es, asimismo, raro encontrar una hernia incisional postapendicectoma. La hemorragia interna o externa no adquiere aqu ninguna particularidad diferente a lo que anteriormente se dijo en el captulo general. 4.Complicaciones peritoneales y otras.Nos contentaremos con mencionar la posibilidad de un absceso lumbar, plvico o subfrnico porque ya han sido tratados en otra parte. Igual ocurre con la pileflebitis. Infrecuentemente se observan fstulas fecales. (Continuar en el prximo nmero)