Gripe

Este artculo trata sobre la enfermedad. Para la propagacin mundial de 2009-2010 por H1N1, vase Pandemia de gripe A (H1N1) de 2009-2010.

Gripe

Partcula viral o virin del virus de la gripe.

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

J10, J11

CIE-9

487

CIAP-2

R80

DiseasesDB

6791

MedlinePlus

000080

eMedicine

med/1170

MeSH

D007251

Sinnimos

Gripa Influenza Aviso mdico

La gripe, gripa o influenza es una enfermedad infecciosa de aves y mamferoscausada por un tipo de virus de ARN de la familia de los Orthomyxoviridae. Las palabras gripe y gripa proceden de la francesa grippe (procedente del suizo-alemngrupi) (acurrucarse), mientras que influenza procede del italiano. En los seres humanos afecta a las vas respiratorias, inicialmente puede ser similar a un resfriado y con frecuencia se acompaa de sntomas generales como dolor de garganta, debilidad, dolores musculares (mialgias), dolor estomacal, articulares (artralgias) y de cabeza (cefalea), con tos (que generalmente es seca y sin mucosidad), malestar general y algunos signos como pueda ser la fiebre.1 En algunos casos ms graves puede complicarse con pulmona (neumona), que puede resultar mortal, especialmente en nios pequeos y sobre todo en ancianos. Aunque se puede confundir con el resfriado comn (catarro), la gripe es una enfermedad ms grave y est causada por un tipo diferente de virus.2 Tambin puede provocar, ms a menudo en nios, nuseas y vmitos,1 que al ser sntomas de gastroenteritis hace que se denomine gripe estomacal o abdominal.3 La gripe se transmite desde individuos infectados a travs de gotas en aerosolcargadas de virus (procedentes de secrecin nasal, bronquial o saliva que contenga alguna de ellas4 ), que son emitidas con la tos o los estornudos o slo al hablar. Ya mucho ms raramente, a travs de las heces de pjaros infectados. Tambin es transmisible por la sangre1 y por las superficies u objetos contaminados con el virus, que se denominan fomites. Los virus de la gripe resisten ms en ambiente seco y fro. Pueden conservar su capacidad infectiva durante una semana a la temperatura del cuerpo humano, durante 30 das a 0 C y durante mucho ms tiempo a menores temperaturas.5 6 Puede ser fcilmente inactivado mediante detergentes o desinfectantes.7 8 9 La gripe se distribuye en epidemias estacionales que provocan cientos de miles de defunciones, que pasan a ser millones en los aos de pandemia (epidemia global). Durante el siglo XX se produjeron cinco pandemias de gripe debido a la aparicin pormutacin de diferentes cepas del virus. A menudo estas nuevas cepas han surgido a partir del trasvase de cepas tpicas de animales alser humano, en lo que se denomina salto de especie o heterocontagio. Una variante mortal del virus de la gripe aviar denominada H5N1pas por ser la principal candidata para la siguiente pandemia de gripe en

humanos desde que traspas la barrera de especie en los aos 1990 y provoc decenas de defunciones en Asia, hasta la aparicin de la neogripe A (H1N1) en 2009. Afortunadamente aquella variante aviar no mut y no puede transmitirse de persona a persona, pues slo afect a humanos desde aves contagiadas y ese contagio no es fcil pues requiere unas condiciones muy especiales.10 En los pases desarrollados se han establecido campaas de vacunacin anual frente a la gripe para las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad o que son ms vulnerables a sus complicaciones,11 as como controles estrictos a las aves de corral.12 La vacuna humana habitual es la trivalente, que contiene protenas purificadas e inactivadas de las tres cepas se consideran van a ser ms comunes en la siguiente epidemia: dos subtipos del virus A de la gripe y uno del virus B.13 Una vacuna elaborada un ao puede no ser eficaz al siguiente debido a las frecuentes y rpidas mutaciones (cambios en sus antgenos) que sufre el virus, y a la dominancia variable de las diferentes cepas. El tratamiento es slo sintomtico y en los casos graves y hospitalarios es slo de mantenimiento de constantes, pues los frmacosantivirales tienen una eficacia muy limitada (los ms eficaces son los inhibidores de la neuraminidasa) y no carecen de toxicidad. Los antibiticos slo son tiles si hay infeccin bacteriana asociada. El pronstico es bueno con recuperacin parcial a la semana y total a los quince das, siendo, en las epidemias habituales, los exitus letalis consecuencia de la patologa o del deficiente estado inmunitario, previos a la infeccin gripal. En Espaa la gripe es de declaracin obligatoria, no nominal y no urgente. Todos los viernes ha de remitirse a las autoridades sanitarias el nmero de casos nuevos atendidos durante la semana. Antes de 2009 nunca se requera encuesta epidemiolgica, dada su alta morbilidad (cantidad porcentual de afectados) pero est s debe realizarse actualmente en los casos de neogripe A, incluso antes de la confirmacin por el laboratorio.
ndice
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1 Historia 2 Etiologa: virologa

2.1 Tipos de virus de la gripe

2.1.1 Influenzavirus A 2.1.2 Influenzavirus B 2.1.3 Influenzavirus C

2.2 Estructura y propiedades

3 Patogenia

o o o o o

3.1 Infeccin 3.2 Replicacin 3.3 Mutaciones antignicas 3.4 Dao perifrico 3.5 Respuesta inmune

4 Anatoma patolgica 5 Epidemiologa

o o

5.1 Variaciones estacionales 5.2 Pandemias

6 Diagnstico

o o o o

6.1 Sntomas y signos 6.2 Sensibilidad y especificidad en los sntomas 6.3 Diagnstico diferencial 6.4 Laboratorio

6.4.1 Analtica general 6.4.2 Tests diagnsticos

7 Tratamiento

o o o

7.1 Habitual 7.2 Antibiticos 7.3 Antivirales

7.3.1 Inhibidores de la neuraminidasa 7.3.2 Inhibidores M2 (adamantanos)

8 Complicaciones

o o o o o

8.1 Neumona vrica 8.2 Neumona bacteriana 8.3 Neumona mixta 8.4 Sndrome de Reye 8.5 Otras

9 Pronstico 10 Prevencin

o o

10.1 Vacunacin 10.2 Higiene y asepsia en el control de la infeccin

11 Investigacin 12 Infeccin en animales 13 Impacto econmico

o o o

13.1 Gripe humana 13.2 Gripe aviar 13.3 Gripe A (H1N1) de 2009

14 Brote de gripe A (H1N1) de 2009

14.1 Etiopatogenia

14.1.1 Etiologa 14.1.2 Patogenia

14.2 Diagnstico (segn el protocolo europeo)

14.2.1 De sospecha 14.2.2 De probabilidad 14.2.3 De certeza

14.3 Tratamiento

o o

14.3.1 Profilctico 14.3.2 Resolutivo

14.4 Pronstico 14.5 Prevencin

14.5.1 Vacunacin 14.5.2 Higiene 14.5.3 Aislamiento

14.5.3.1 Protocolo de interaccin

14.6 Epidemiologa

15 Referencias 16 Bibliografa 17 Vase tambin 18 Enlaces externos

[editar]Historia

Variante del virus causante de lagripe de Hong Kong (aumentado unas 100,000 veces).

Los sntomas de la gripe en humanos fueron descritos por Hipcrates hace unos 2.400 aos.1415 Desde entonces el virus ha causado, adems de la epidemia anual, numerosas pandemias. Los datos histricos sobre la gripe son difciles de interpretar porque los sntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades, como la difteria, la neumona, el dengue o el tifus. Desde 1510 se han descrito unas 31 pandemias. El primer registro detallado de una pandemia gripal se produjo en 1850. Comenz en Asia y se extendi a Europa y a frica. Las pandemias se sucedieron durante los siglos XVII y XVIII, siendo la de 18301833 especialmente virulenta y de gran morbilidad, ya que infect aproximadamente una cuarta parte de la poblacin expuesta.16 La pandemia ms letal y conocida fue la denominada gripe espaola (virus A, subtipo H1N1), que dur desde 1918 a 1919. Se denomina as porque Espaa era el pas que publicaba ms datos sobre el desastre sanitario que estaba ocasionando pues muchos los censuraban con motivo de la primera guerra mundial en la cual estaban inmersos. Las estimaciones ms antiguas hablaban de unos 40 50 millones de muertos causados por ella,17 aunque las aproximaciones ms actuales sitan la cifra entre 50 y 100 millones de personas fallecidas por aquella gripe en todo el mundo.18 Esta pandemia ha sido descrita como el mayor holocausto mdico de la historia, y caus al menos tantos muertos como la peste negra.16 Esta gran mortalidad fue debida a la gran tasa de infectividad (hasta el 50% de la poblacin expuesta) y a la gravedad de los sntomas causados por la produccin masiva de citoquinas (tormenta de citoquinas).17 A esto hay que sumar que los primeros sntomas, en 1918, fueron atribuidos a otras enfermedades como dengue, clera, o la fiebre tifoidea. Un observador escriba que "una de las peores complicaciones es la hemorragia de las mucosas, especialmente la nasal, la del estmago o la intestinal. Tambin son frecuentes el sangrado de odos y las petequias".18 La mayor parte de las muertes ocurrieron por neumona bacteriana, una infeccin secundaria provocada por la gripe, pero el virus tambin mat, directamente, a consecuencia de las hemorragias masivas y el edema pulmonar.19

La pandemia de la gripe espaola tuvo un origen geogrfico an dudoso y se extendi por todo el planeta incluso al rtico y a remotas islas del Ocano Pacfico. La gravedad inesperada de la enfermedad produjo la muerte de entre el 2 y el 20% de todos los infectados, (frente a la tasa habitual de mortalidad de la gripe comn, que est en torno al 0,1%).18 19 Otra caracterstica diferencial de esta pandemia fue que la mortalidad afect sobre todo a adultos jvenes, con un 99% de las muertes en personas por debajo de los 65 aos, y ms de la mitad en adultos entre los 20 y los 40 aos. 20 La gripe comn tiene sus mayores tasas de mortalidad, por el contrario, en los estratos de poblacin ms joven (menores de dos aos) y sobre todo entre los mayores de 70. La mortalidad total real de la pandemia de gripe de 19181919 no se conoce con certeza pero se estima que en torno al 2.5% al 5% de la poblacin mundial muri por su causa (unos 25 millones de personas slo en las primeras 25 semanas). Fue la pandemia ms mortfera de la historia de la humanidad, superando a la de la peste negra. Valga como comparacin que el virus del sida ha causado esa misma cantidad de muertes en sus primeros 25 aos de existencia.18 Con la reciente disponibilidad de muestras de fallecidos por el virus de la gripe espaola, cultivos de virus de la gripe y las novedosas tcnicas de biologa molecular se ha conseguido clonar el genoma completo del agente causal de la pandemia de 1918. Para ello, se ha utilizado metodologa basada en la gentica reversa para generar un virus de influenza que contiene los ocho segmentos genticos de este virus. Este logro permite estudiar las propiedades asociadas a su extraordinaria virulencia. En marcado contraste con la influenza humana contempornea (el virus virus H1N1), en los ensayos realizados in vitro el virus de la pandemia de 1918 tuvo la capacidad de replicarse en ausencia de tripsina, lo que le permiti causar la muerte en ratones y embriones de pollo, mostrando un fenotipo de alta replicacin en las clulas epiteliales bronquiales. Por otra parte, la expresin coordinada de los 1.918 genes del virus sin duda otorga un fenotipo nico de alta virulencia observada con este virus pandmico y que no se ha observado en nign otro virus de la influenza analizado hasta este momento.21

Las pandemias posteriores de gripe (la gripe asitica (tipo A, subtipo H2N2) y la de 1968 o gripe de Hong Kong (tipo A, subtipo H3N2) no han sido tan devastadoras pero tambin provocaron millones de defunciones. En las ltimas pandemias, la disponibilidad de antibiticos ha servido para controlar las infecciones oportunistas y esto ayud a reducir la tasa de mortalidad con respecto a la de la gripe espaola del 18.19

Pandemias de gripe ms conocidas16 22

Nombre de la

Fecha

Muertes

Subtipo

ndice de gravedad de la

pandemia

involucrado

Pandemia

Gripe rusa

1889 1890

1 milln

posiblemente H2N2

Gripe espaola

1918 1920

40 a 100 millones

H1N1

Gripe asitica

1957 1958

1 a 1.5 millones

H2N2

Gripe de Hong Kong

1968 1969

0.75 a 1 millones

H3N2

SARS

20032004

774

A (H1N1)

20092010

730+

H1N1

La familia de virus Orthomyxoviridae es la causante (etiologa) de la gripe, y fue descrita por primera vez en cerdos por Richard Schopeen 1931.23 Este descubrimiento fue seguido en breve por el aislamiento del virus en humanos por un grupo de investigacin dirigido porPatrick Laidlaw y el Medical Research Council del Reino Unido en 1933.24 Sin embargo, hubo que esperar hasta 1935 para queWendell Meredith Stanley, Premio Nobel de Qumica 1946,25 estableciera la verdadera naturaleza no celular de los virus. El primer paso significativo hacia la prevencin de la gripe fue el desarrollo de una vacuna de virus muertos por Thomas Francis, Jr en1944. Posteriormente Frank Macfarlane Burnet demostr que los virus pierden virulencia al ser cultivados en protena de huevo, posibilitndose as las vacunas de virus inactivados, mucho ms eficaces. La aplicacin de esta observacin permiti a un grupo de investigadores de la Universidad de Mchigan desarrollar la primera vacuna empleada en poblacin, 26 con la colaboracin del ejrcito de los Estados Unidos.27 La decisin del ejrcito de participar en el desarrollo de esta vacuna se debi a su experiencia con la gripe durante la Primera Guerra Mundial, cuando miles de soldados murieron por el virus en cuestin de pocos meses.18

Aunque se desataron algunos temores con la gripe del cerdo de New Jersey en 1976, en 1977 con un rebrote de la gripe rusa y enHong Kong y otros pases asiticos en 1997 (con la variante H5N1 de la gripe aviar), no ha habido ninguna pandemia de importancia desde la gripe de Hong Kong de 1968. En mayo de 2009 Mxico tuvo una alerta de A(H1N1) (gripe A) que mantuvo a la poblacin de la Ciudad de Mxico en cuarentena. La inmunidad adquirida con las pandemias previas y las campaas de vacunacin parecen haber limitado la extensin del virus y pueden ayudar a prevenir futuras pandemias.22

[editar]Etiologa: [editar]Tipos

virologa

de virus de la gripe

Orthomyxoviridae, H5N1.

El virus de la gripe es un virus ARN de la familia de los Orthomyxoviridae, que comprende cinco gneros:28

Influenzavirus A Influenzavirus B Influenzavirus C Isavirus Thogotovirus

Solo los tres primeros (influenzavirus) son causantes de gripe. La nomenclatura general de los virus de la gripe como tipos A, B o C se basa en caractersticasantignicas de la nucleoprotena (NP) y los antgenos protenicos de la matriz (M) para cada gnero. Cada gnero a su vez, se subtipifica y las cepas o subtipos se designan siguiendo este criterio:29

Tipo del virus gripal

Lugar de origen Nmero de cepa Ao de aislamiento Subtipo segn estructura H/N (Por ejemplo: A/Hong Kong/5/68 (H3N2))

[editar]Influenzavirus A
Este gnero posee una especie, el Influenza A virus.30 Las aves acuticas salvajes son los huspedes naturales de sus muchos subtipos. En ocasiones los virus pueden transmitirse a otras especies lo que puede provocar graves epidemias en la poblacin de aves para consumo humano, o saltar directamente al hombre con la consiguiente pandemia.31 Los virus de tipo A son los patgenos ms agresivos de los tres gneros que pueden provocar la enfermedad. En funcin del anticuerpo dominante pueden ser divididos en variosserotipos diferentes.32 Los serotipos que han sido confirmados en humanos, ordenados por el nmero conocido de muertes en pandemia son:

H1N1, causante de la gripe espaola en 1918 H2N2, responsable de la gripe asitica en 1957 H3N2, que caus la gripe de Hong Kong en 1968 H5N1, responsable de la amenaza de pandemia en 2007 08. H7N7, que tiene un inusual potencial zoontico33 H1N2, endmico en humanos y cerdos. H9N2 H7N2 H7N3 H10N7

[editar]Influenzavirus B
Este gnero comprende a la especie Influenza B virus.30 Infecta casi en exclusiva a humanos32 y es menos frecuente y menos agresivo que el tipo A. Adems del hombre, el nico animal susceptible de ser infectado por este tipo de virus es la foca.34 Este virus tiene una tasa de mutacin de 2 a 3 veces ms baja que el tipo A35 por lo que es genticamente menos diverso, conocindose solamente un serotipo del grupo B.32 A consecuencia de esta carencia de variabilidad antignica un cierto grado de inmunidad frente a este tipo se adquiere normalmente desde la infancia. Sin embargo, presenta el suficiente grado de mutacin como para impedir la inmunidad completa y definitiva.36 Est reducida tasa de cambios antignicos, en combinacin con su limitado rango de huspedes posibles determina la inexistencia de pandemias de virus tipo B.37

[editar]Influenzavirus C

Este gnero posee una especie: el Influenza C virus,30 que infecta a humanos y a cerdos, y que puede causar cuadros graves y epidemias locales en animales.38 El tipo C es menos frecuente que los otros dos tipos, y parece ser responsable con cierta frecuencia de cuadros banales en nios.39 40

[editar]Estructura

y propiedades

Estructura de la neuraminidasa.

Los Influenzavirus A, B y C poseen una estructura muy parecida.41 Las partculas vricas alcanzan un dimetro de entre 80 y 120 nanmetros con una forma ms o menos esfrica, aunque en ocasiones pueden verse algunos ejemplares de tipo filamentoso.42 Aunque inusual para un virus sugenoma no es un fragmento nico de cido nucleico sino que contiene siete u ocho fragmentos deARN inverso. El genoma del tipo A codifica 11 protenas: Hemaglutinina (HA), Neuraminidasa (NA),Nucleoprotena (NP), M1, M2, NS1, NS2(NEP), PA, PB1, PB1-F2 y PB2.43 HA y NA son grandes cadenas glicoproteicas que se proyectan del exterior de la partcula vrica. HA es una lectina mediadora de la fijacin del virus a la clula diana y de la entrada del material gentico en ella, mientras que NA est involucrada en la liberacin de la progenie viral desde las clulas infectadas al exterior, mediante la ruptura de azcares que ligan a las partculas virales maduras. 44Estas protenas son objetivos para los frmacos antivirales.45 Adems cumplen una funcin de antgeno al que los anticuerpos pueden fijarse. Los influenzavirus A estn clasificados en subtipos basndose en la respuesta antignica a HA y NA, dando lugar a la nomenclatura H y N como se mencion ms arriba.22

[editar]Patogenia [editar]Infeccin

Invasin y replicacin del virus de la gripe en una clula husped. Los pasos de este proceso se describen con detalle en el texto.

Los virus de la gripe se fijan mediante hemaglutininas a losazcares de cido silico de la membrana celular de las clulas epiteliales mucosas de las fosas nasales, garganta y pulmones (ms en nasofaringe y trquea pues la afectacin bronquiolar y alveolar se da slo en los casos graves), en los mamferos, y del intestino, en las aves. (Paso 1 de la imagen).46

[editar]Replicacin
La clula importa el virus mediante endocitosis. Los ciclos de replicacin duran entre 4 y 6 horas. En el endosoma as formado, parte de las protenas de hemaglutinina fusionan la cubierta viral con la membrana vacuolar, liberando las molculas de ARN vrico, protenas accesorias y de ARN polimerasa al citoplasma (Paso 2).47 Estas protenas y el ARN forman un complejo que es transportado al ncleo celular, donde la ARN polimerasa comienza a transcribir copias complementarias positivas del ARN inverso (antisentido). (Pasos 3a y b).48 El ARN vrico puede ser devuelto al citoplasma y traducido (Paso 4), o permanecer en el ncleo. Las protenas vricas recin creadas son tambin secretadas mediante el aparato de Golgi hacia la superficie celular (en el caso de la neuraminidasa y la hemaglutinina, Paso 5b) o transportadas de vuelta al ncleo para fijarse al ARNv y formar nuevas partculas vricas (Paso 5a). Otras protenas vricas tienen mltiples acciones en la clula husped, incluyendo la propia degradacin del ARN celular con el fin de emplear los nucletidos resultantes para

la sntesis de ms ARNv e inhibiendo la transcripcin del ARN celular.49 El genoma vrico est compuesto por ocho segmentos de ARN de una sola cadena (monocatenario).29 El ARN inverso formado dar lugar al genoma de futuros virus, ARN polimerasa y otras protenas virales que se ensamblarn en un nuevo virin con capacidad infectante. Las molculas de hemaglutinina y neuraminidasa se agrupan formando protuberancias en la membrana celular. El ARN vrico y las protenas de la nucleocpside salen del ncleo y entran en estas protuberancias de la membrana (Paso 6). Los virus maduros se abren al exterior de la clula en una esfera de fosfolpidos de membrana, adquiriendo hemaglutinina y neuraminidasa junto con esta cubierta membranosa. (Paso 7).50 De nuevo, las partculas vricas as formadas se adherirn a nuevas clulas husped mediante las hemaglutininas transportadas; los virus maduros se liberan entonces una vez que las neuraminidasas rompen los residuos de cido silico de la clula husped.46 Tras la liberacin de la nueva generacin de partculas vricas, la clula husped muere.

[editar]Mutaciones

antignicas

Aproximadamente una vez cada diez mil nucletidos (la longitud del ARN del virus), la ARN polimerasa comete un error en la insercin de un nucletido (debido a la ausencia de enzimas de prueba de lectura de ARN) lo que ocasiona que casi cada nuevo virus creado porta al menos una mutacin. 51 Esas mutaciones provocan la variacin antignica de los virus y las dificultades del sistema inmunitario para identificarlos como tales y eliminarlos. La separacin del genoma en ocho fragmentos diferentes permite recombinar los cambios si ms de una estirpe viral infecta a la misma clula. El recambio rpido resultante en el material gentico produce cambios antignicos y permite al virus infectar nuevas especies husped y superar rpidamente los mecanismos de defensa inmunitaria.22 Esto tiene trascendencia en la fase de emergencia de las pandemias como se discutir en la seccin de epidemiologa.

[editar]Dao

perifrico

La viremia es excepcional y el virus habitualmente slo es localizable en las vas respiratorias, pero en casos graves en la autopsia se han encontrado virus en hgado, bazo, corazn, riones y ganglios linfticos. Los sntomas, distales al aparato respiratorio y habituales de la gripe (como la fiebre, la cefalea o la astenia) tienen su origen en las enormes cantidades de citoquinas y quemoquinas (como elinterfern o el factor de necrosis tumoral) producidas y liberadas por las clulas infectadas por el virus.2 52 Pero en contraste con elrhinovirus, causante del catarro comn, la gripe causa un cierto grado de dao tisular, por lo que los sntomas no son exclusivamente debidos a la respuesta inflamatoria.53

[editar]Respuesta

inmune

En la defensa inmune contra el virus se implican 5 mecanismos:

Inmunidad celular especfica, muy temprana, con multiplicacin de las linfocitos T citotxicos. Respuesta inflamatoria inespecfica. Produccin de interfern. Inmunidad humoral con aparicin de anticuerpos circulantes con un mximo hacia la segunda semana que se detectan medianteIHA (inhibicin de la hemoaglutinacin), neutralizacin, fijacin del complemento, ELISA (inmunoabsorcin por enzimas) etc.

Inmunidad humoral con aparicin de anticuerpos locales (IgA).

La eliminacin del virus (hacia el 8. da) seguramente es debida a los 3 primeros mecanismos pues los 2 ltimos, con produccin de anticuerpos, son tardos.

[editar]Anatoma

patolgica

Las clulas de la mucosa que forma el epitelio respiratorio presentan cambios inflamatorios (tumefaccin) del ncleo y en el espacio intracelular (citoplasma) se forman vacuolas ("burbujas") fruto de dichos cambios. Finalmente la clula se necrosa (muere) y se desprende dejando la capa basal del epitelio expuesta: esta capa es mucho ms sensible, es incapaz de retener el moco y su exposicin es la causa de la mayor parte de los sntomas respiratorios del cuadro. Cinco das despus se inicia la regeneracin que inicialmente tiene aspecto metaplsico (clulas atpicas) pero que a las dos semanas adquiere un aspecto totalmente normal. Si se produce una neumona vrica se puede producir la prdida de epitelio ciliado en la trquea, bronquios y bronquiolos. Los alveolos pulmonares se ven con las paredes engrosadas por edema (lquido en su interior) e infiltracin y con un revestimiento membranoso hialino (de tejido conectivo en respuesta a la inflamacin). Con ello el intercambio de oxgeno entre el pulmn y la sangre se ve comprometido y el dficit de oxigeno en sangre puede ocasionar una disminucin global de oxgeno disponible para los tejidos (hipoxiatisular), con el consiguiente deterioro funcional.

[editar]Epidemiologa [editar]Variaciones

estacionales

La incidencia global se calcula en 10-20% pero la selectiva, en determinados grupos poblacionales, puede llegar al 40-50 %. La gripe alcanza sus picos de mayor prevalencia durante el invierno, y debido a que el hemisferio norte y el hemisferio sur atraviesan esta estacin en diferentes momentos existen, de hecho, dos temporadas de gripe cada ao: de octubre a abril en el hemisferio norte y de mayo a septiembre en el hemisferio sur. Este es el motivo por el que la OMS (asesorada por los Centros Nacionales para la Gripe) hace recomendaciones para dos formulaciones vacunales cada ao: una para

cada hemisferio.54 Adems del clima y lahumedad, el estilo de vida de las poblaciones y otros factores estn asociados a la aparicin de la gripe.55 No est completamente claro por qu las epidemias de gripe ocurren de esta forma estacional y no de manera ms uniforme a lo largo de todo el ao. Una posible explicacin es que el contacto interpersonal es ms estrecho en invierno debido a un mayor tiempo de vida en el interior de domicilios y edificios, y esto facilitara una transmisin del virus de persona a persona. Otra explicacin es que lastemperaturas ms altas de los meses de verano y la mayor sequedad del aire limitara la expulsin del moco por deshidratacin del mismo, dificultando la transmisin a travs del mecanismo de aerosol que se da durante la tos o el estornudo. El virus tambin puede sobrevivir mucho ms tiempo en los fomites (objetos y superficies transmisores como pomos de puertas, encimeras...) cuando el ambiente es ms fro. Los desplazamientos poblacionales durante las vacaciones de Navidad en el hemisferio norte tambin podran jugar algn papel.56 Un factor que puede contribuir al fenmeno estacional es que la transmisin a travs del aerosol mucoso es mayor en ambientes fros (por debajo de 5 C) y escasa humedad relativa.57 Sin embargo, los cambios estacionales en las tasas de infeccin se dan tambin en regiones tropicales y estos picos de infeccin pueden verse principalmente durante la temporada de lluvias.58 Los cambios estacionales en las tasas de contacto durante los perodos escolares parecen jugar un rol ms importante que en otras enfermedades escolares como el sarampin y la tos ferina. Una combinacin de estos pequeos factores estacionales puede verse amplificada por fenmenos de resonancia dinmica con los ciclos endgenos de enfermedades regionales.59 No se conoce el mecanismo por el cual el virus subsiste entre los brotes epidmicos y se han sugerido dos hiptesis:

El reservorio es humano y hay una prevalencia interepidmica tan escasa que no es detectable y por ello no se puede actuar contra l.

El reservorio es animal, probablemente en los cerdos hacinados.

[editar]Pandemias
En las pandemias, y as se definen, la epidemia progresa hasta afectar a todo el planeta. Las cinco ltimas, del siglo XX, han sido causadas por virus de la cepa A, con la aparicin de los subtipos:

1900-1901: A(H3N8) 1918-1919: A(H1N1) (gripe espaola) con 50 a 100 millones de muertes 1957-1958: A(H2N2) (gripe asitica) con 70.000 fallecimientos 1968-1969: A(H3N2) (gripe de Hong Kong) 47.000 fallecimientos

1977: A(H1N1) (gripe rusa). 2009- : A(H1N1) (gripe A).

Las tres ltimas pandemias se originaron en Asia, avanzaron hacia occidente y pasaron a Amrica. Las pandemias tienen caractersticas comunes:

aparicin de un nuevo virus gripal de cepa A (en lo que corresponde a los antgenos hemaglutinina, neuraminidasa o ambos)

existencia de poblacin mundial sin inmunidad previa por ser un virus nuevo. alta capacidad infectiva (trasmisin) de la cepa.

La letalidad acumulada de las epidemias supera, en mucho, a la de las pandemias.

[editar]Diagnstico [editar]Sntomas

y signos

La infeccin con virus de influenza puede ser asintomtica y subclnica sin interferir en la capacidad laboral pero con plena infectividad. Son casos en los que el portador, y tambin transmisor, no es consciente de la enfermedad. Esto es muy frecuente en la gripe por virus C y mucho ms raro en los tipos A y B.

Tos, estornudos, fiebre y mialgias son los sntomas ms habituales.

En los humanos los sntomas de la gripe tienen una aparicin ms brusca, y son ms graves y ms duraderos que los sntomas del resfriado comn. La recuperacin completa se logra en una o dos semanas. En ocasiones puede ser mortal, especialmente en pacientes debilitados (por ser ancianos o enfermos crnicos) o con deficiencia inmunolgica.22 La gripe puede agravar patologas crnicas previas: pacientes con enfisema, bronquitis crnica o asma pueden presentar episodios de disnea durante la fase aguda de la gripe y tambin puede agravarse unapatologa coronaria previa o

descompensarse un cuadro de insuficiencia cardaca.60 El tabacoes otro factor de riesgo que se asocia con cuadros ms graves y un incremento de la mortalidad, pero no por su accin directa en la patogenia sino por las lesiones enfisematosas y bronquticas, previas y subyacentes por l motivadas. 61 Los sntomas de la gripe comienzan de manera brusca (por ello se suele recordar incluso la hora exacta de aparicin): entre 18 o 72 horas (visto que poseen periodos de incubacin extremadamente cortos, que es cuando son proclives los contagios) tras el contacto con el virus y la infeccin. Los primeros sntomas suelen ser estornudos con sensacin de resfriado, fiebre alta de hasta 39 C, cansancio intenso (astenia), con dolores musculares y articulares. El malestar general suele provocar el encamamiento del paciente durante dos o tres das, con dolores musculares generalizados (de mayor intensidad en espalda y piernas) y con persistente dolor articular, ms intenso en ambas rodillas. Los sntomas (lo que refiere el paciente en la anamnesis) ms habituales son:

Dolor, especialmente en las articulaciones (de ms a menos en rodillas, codos y hombros), y en la musculatura dorsolumbar y de las extremidades (es el "trancazo").

Odinofaga (dolor farngeo slo con deglutir saliva) con sensacin de sequedad en la garganta.

Tos generalmente seca o no productiva. La abundante mucosidad sugiere complicacin traqueal o parenquimatosa.

Congestin nasal con estornudos y rinorrea (produccin de mucosidad) transparente. Fiebre con escalofros. Es alta (38 C llegando a 41 C) y dura entre uno y siete das, siendo slo 3 lo habitual (se denomina V gripal a la grfica trmica bifsica en la que tras un brusco descenso vuelve a subir en los das cuarto y quinto en ausencia de complicacin.

Cefalea fija, no pulstil, que es slo consecuencia de la fiebre. La epiforia (lagrimeo) es habitual. Dolor retroocular que no suele referir espontneamente el paciente, pero que le aparece al pedirle que lateralice la mirada (este sntoma es muy caracterstico de la gripe).

Disnea que slo suele producirse si hay patologa respiratoria previa. Expectoracin pero generalmente solamente al final del periodo febril y parte de la convalecencia.

Dolor retroesternal leve relacionado con la necrosis del epitelio traqueal. Dolor abdominal (ms habitual en nios con infeccin por virus del tipo B). 62

Los signos (que se evidencian con los 5 pilares de la exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin, olfatacin y auscultacin) ms frecuentes son:

Irritacin ocular Congestin de la mucosa orofarngea Enrojecimiento de la piel, especialmente en la cara. Los ganglios linfticos cervicales estn sensibles pero sin agrandamiento. Olor a cetona del aliento por la lipolsis, tras fiebre intensa y mantenida. Auscultacin torcica generalmente normal pero ocasionalmente (8-40%) hay roncus y sibilancias y pocas veces estertores crepitantes.

Bradicardia relativa, menos frecuente que en la fiebre tifoidea.

[editar]Sensibilidad

y especificidad en los sntomas

Investigaciones sobre los sntomas y signos de la gripe han demostrado que los mejores indicadores para el diagnstico de gripe son:63

Indicadores para el diagnstico de gripe63

Hallazgo:

Sensibilidad Especificidad

Fiebre

86%

25%

Tos

98%

23%

Congestin nasal

7090%

2040%

Notas de la tabla:

La sensibilidad es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo. Por ejemplo, el 86% de los pacientes con gripe presentaban fiebre.

La especificidad es la probabilidad de definir de forma correcta a un individuo sano. En otras palabras, la mayora (el 75%) de la gente con fiebre no tena gripe.

Todos estos hallazgos, especialmente la fiebre, fueron menos sensibles y especficos en personas por encima de los 60 aos.

Dado que los frmacos antivirales son ms eficaces en los primeros estadios de la enfermedad (primeras 48 horas) es importante el diagnstico precoz de la gripe. La evaluacin combinada de los diferentes sntomas listados ms arriba puede mejorar la eficacia del primer diagnstico.64 No obstante incluso evaluando la aparicin combinada de sntomas se producen

errores en el diagnstico, por lo que en ocasiones se recurre al teorema de Bayes como herramienta estadstica para afinar el diagnstico, aunque hay que tener en cuenta que su aplicabilidad vara con la prevalencia de la gripe en el momento de su aplicacin: es decir, durante una epidemia de gripe o en pleno invierno es ms probable que determinada combinacin de sntomas apunten a una gripe que, por ejemplo, en pleno verano y sin casos de gripe en la comunidad.65 Usando los datos de los CDC (Centros para el Control de Enfermedades-Centers for Disease Control-), la siguiente tabla muestra como la probabilidad de gripe vara con su prevalencia:

Combinaciones de sntomas para el diagnstico de la gripe63

(prevalencia=25 Combinacion es de Sensibilid Especificid %) (prevalencia=66%) sntomas y ad ad signos VPN VPP (Valor (Valor Predicti Predicti VPP VPN vo vo Negativo Positivo) ) Fiebre y tos Fiebre, tos y dolor de garganta Fiebre, tos y congestin nasal 64% 56 67% 71 79% 79 49% 45 39% 39 15% 17

Como se report en el estudio66 y previstos durante las epidemias locales de gripe

Previstos durante la temporada de gripe

Previstos fuera de temporada de gripe (prevalencia=2 %)

VPP

VPN

4% 4

1% 2

59

74

81

48

43

16

Dos estudios de anlisis de decisiones67 68 han sugerido que durante epidemias locales de gripe, la prevalencia estara en torno al 70%,68 y por lo tanto, los pacientes con alguna de las combinaciones de sntomas mencionadas ms arriba deberan, (si estuviesen inmunodeprimidos, que es muy improbable), ser tratados con inhibidores de la neuraminidasa sin necesidad de la aplicacin del test. Incluso en ausencia de una epidemia local, el tratamiento estara justificado (segn algunos pocos pues el tratamiento sintomtico y de sostn suele preferirse dada la escasa eficacia y la toxicidad de los antivirales actuales, salvo en la neogripe A de 2009), en la poblacin anciana durante la temporada "alta" de gripe ya que la prevalencia estara por encima del 15%.68

[editar]Diagnstico

diferencial

Resfriado comn: puede ser difcil diferenciarlo en sus primeras fases,2 pero normalmente los sntomas de la gripe son de presentacin ms brusca (es caracterstico que el paciente recuerde incluso la hora exacta en que aparecieron) y son ms intensos y duraderos que sus equivalentes en el cuadro catarral.

Faringitis estreptoccica: su clnica inicial puede ser similar pero pronto aparecen los exudados purulentos tpicos.

Adenovirus: sus procesos tienen un inicio progresivo y el dolor farngeo es mayor

La mayor dificultad diagnstica, si la epidemia an no est establecida, puede darse con:

Enterovirus y arbovirus: tienen un cuadro clnico apenas distinguible pero por el contrario sin tos. Ambos tipos de virus son, con frecuencia, responsables de la llamada gripe abdominal.

Dengue: tiene una clnica (conjunto de sntomas y de signos) muy similar a la de la gripe.

[editar]Laboratorio [editar]Analtica general

La VSG est poco acelerada en contraste con la intensidad de los sntomas. Los leucocitos pueden aumentar al inicio pero lo caracterstico es la leucopenia con linfopenia a partir del segundo da. Unaleucocitosis superior a 15000 sugiere complicacin bacteriana.

[editar]Tests diagnsticos
La disponibilidad de tests de laboratorio para el diagnstico de la gripe contina mejorando. Los CDC de los Estados Unidos publican actualizaciones de los test de laboratorio disponibles.69 De acuerdo con los CDC, el diagnstico rpido mediante los test de laboratorio disponibles tienen una sensibilidad del 7075% y una especificidad del 9095% en comparacin con los cultivos del virus. Estos test pueden ser especialmente tiles durante las temporadas de gripe (prevalencia=25%) pero no en ausencia de epidemias locales o en temporada baja (prevalencia=10%).68 Los mtodos serolgicos (los antgenos virales se detectan con inmunofluorescencia o con ELISA) son poco tiles en clnica (pero s son muy tiles en epidemiologa) pues se requiere una valoracin y cuantificacin evolutivas y obtener suero de la fase de convalecencia (cuando ya ces el peligro y se retir el tratamiento), de manera que es positiva si hay cuadruplicacin de las tasas de anticuerpos entre una cuantificacin y la siguiente. Se prefiere

la prueba de anticuerpos fijadores del complemento a la de la inhibicin de la hemaglutinacin porque esta ltima depende de las variaciones de cepa o subtipo. El test de la PCR en tiempo real (RT-PCR) positivo en la neogripe A determina el paso desde diagnstico de sospecha a diagnstico de probabilidad. El diagnstico de certeza slo es posible con la identificacin del virus mediante la inoculacin de las secreciones farngeas en cultivos celulares de rin de mono, o ms habitualmente en la cavidad amnial de embriones de pollo.

[editar]Tratamiento [editar]Habitual
Los consejos generales para una persona afectada de gripe son reposo, ingesta abundante de lquidos, evitar el consumo de alcohol (licor) y tabaco (en el caso improbable de que le apetezca al paciente, al menos los primeros das) y un frmaco que alivie los sntomas, como el paracetamol, que siendo antitrmico y tambin analgsico alivia simultneamente la fiebre y el dolor. Se puede asociar con codena (salvo en pacientes respiratorios crnicos pues deprime el centro respiratorio) para as evitar la tos pues es improductiva y por lo tanto su supresin no es problemtica ya que no provoca acumulo de secreciones. La asociacin comercial de paracetamol con codena no sirve pues la dosis de sta slo tiene efecto analgsico y no antitusgeno. La aspirina no est indicada en nios y adolescentes (y el tratamiento previo parece aumentar la susceptibilidad de padecerla) con sntomas de gripe (y tampoco en cualquier otra situacin febril) para evitar la aparicin del sndrome de Reye, una complicacin infrecuente pero grave del hgado y del cerebro que puede afectarles cuando toman este antiinflamatorio en el contexto de algunas enfermedades vricas (especialmente la infeccin por Influenzavirus B). 70 La neumona vrica en su fase grave suele requerir ingreso en cuidados intensivos y requerir medidas de mantenimiento comooxigenoterapia, fluidoterapia, fisioterapia y neumoterapia.

[editar]Antibiticos
Dado que la gripe es una infeccin vrica los antibiticos (frmacos antibacterianos, pero inactivos frente a virus) no mejoran el cuadro, salvo que se prescriban por la aparicin de una infeccin bacteriana secundaria, situacin en la que suele ser til la tincin de Gram y un antibiograma para elegir el antibitico adecuado. No se deben administrar con fines profilcticos (preventivos), pues adems de su inutilidad, as se seleccionan cepas microbianas multiresistentes.

[editar]Antivirales

Oseltamivir.

Amantadina.

Los frmacos antivirales tienen una eficacia limitada, tienen toxicidad y los virus pueden desarrollar resistencias a las drogas antivirales ms empleadas. Son especialmente tiles en pacientes de alto riesgo cuando la epidemia ya est presente y no hay tiempo para vacunar, as como en brotes nosocomiales. Los dos tipos principales de antivirales son los inhibidores de la neuraminidasa y los inhibidores M2 (derivados del adamantano).

[editar]Inhibidores de la neuraminidasa
Son de primera eleccin en la infeccin por el virus de la gripe, aunque el CDC estadounidense recomend el uso de inhibidores M2 durante la temporada de gripe 200506.71 Lamentablemente un estudio demostr que la administracin del tratamiento antiviral en pacientes con gripe provoca la aparicin de resistencia durante la terapia, alterando el pronstico de la enfermedad. Ello tiene importancia en el impacto que lleva el tratar masivamente a una comunidad (~20% de la poblacin) durante una pandemia, lo cual puede provocar la desastrosa aparicin de cepas resistentes durante el perodo de administracin del tratamiento.72 El oseltamivir (de nombre comercial Tamiflu) y el zanamivir (Relenza) son inhibidores de la neuraminidasa que han sido diseados para detener la propagacin del virus en el organismo

humano.73 Tienen un rango alto de efectividad tanto frente a Influenzavirus A como B.74 El grupo colaborativo Cochrane para la gripe ha realizado estudios sobre estos frmacos concluyendo que ayudan a reducir los sntomas y las complicaciones derivadas de la infeccin.75 Las diferentes cepas de virus de la gripe presentan resistencias variables a su accin por lo que es imposible predecir qu grado de resistencia se encontrar en una futura pandemia.76 Se sabe que el oseltamivir es mucho ms vulnerable al desarrollo de resistencias que lo es el zanamivir, debido a la diferencia en su modo de accin.72 Sin embargo, el zanamivir es un medicamento inhalado, de modo que puede no ser adecuado para el tratamiento de una infeccin sistmica puesto que las concentraciones del zanamivir, aunque muy buenas en el tracto respiratorio, no alcanzan un efecto sistmico adecuado.72 El oseltamivir (de nombre comercial Tamiflu) se usa a dosis profilctica en los casos sospechosos de neogripe A pra pasar a dosis teraputica cuando el laboratorio confirma el diagnstico.

[editar]Inhibidores M2 (adamantanos)
Los antivirales amantadina y rimantadina han sido diseados para bloquear un canal inico (protena M2) y prevenir as la entrada del virus a las clulas husped. Estos frmacos son en ocasiones eficaces frente a Influenzavirus A si se administran precozmente, pero son siempre ineficaces frente al grupo B.74 La resistencia medida a amantadina y rimantadina en cepas americanas aisladas de H3N2se ha incrementado hasta un 91% en el 2005.77 La actividad de los admantanos parece ser poco eficaz contra las cepas H5N1.72

[editar]Complicaciones
Las complicaciones de la gripe ocurren ms a menudo en pacientes mayores de 64 aos de edad, as como en aquellos con ciertos trastornos crnicos, como enfermedades cardacas y pulmonares, diabetes mellitus, hemoglobinopatas, disfuncin renal e inmunodepresin.29 La pulmona es la complicacin ms grave de la gripe y puede presentarse como neumona gripal "primaria", neumona bacteriana secundaria o neumona mixta, vrica y bacteriana.

[editar]Neumona vrica
Artculo principal: Neumona.

Es la menos frecuente pero la ms grave de todas las complicaciones neumnicas.29 Actualmente slo aparece en pacientes conbronquitis crnica, enfisema, cardipatasgeneralmente con estenosis mitral, en deficiencias inmunolgicascomo en la

diabetes mellitus, sida, etc.y ya ms raramente en el embarazo, frecuente en la pandemia de 1918. Aparece como cuadro gripal que no se resuelve y en el que hay aumento de la fiebre, expectoracin escasa pero sanguinolenta,taquipnea con dificultad respiratoria intensa y, finalmente, cianosis central. El paciente tiende a sentarse en la cama por la aparicin de ortopnea, pues respira mejor sentado que estando incorporado. Como en todas las neumonas atpicas virales no hay consolidacin pulmonar completa, los alveolos siguen ventilando y por ello laexploracin auscultatoria puede ser anodina, con murmullo vesicular normal. Contrastando con lo anterior las radiografas de trax muestran infiltrados muy difusos que son generalmente bilaterales y centrales (perihiliares). Es conveniente pedir la radiografa anteroposterior y tambin la lateral izquierda para as evaluar mejor la extensin neumnica. La gasometra arterial muestra intensa hipoxia. El curso suele ser muy grave y el exitus letalis , a pesar de todas las terapias, suele sobrevenir a los 7 das.

[editar]Neumona bacteriana
Artculo principal: Neumona bacteriana.

Las bacterias patgenas ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae, que probablemente estn previamente en la faringe y causan la infeccin por disminuir las defensas broncopulmonares durante el cuadro gripal. La neumona bacteriana suele comenzar cuando ya hay franca mejora del cuadro gripal, unos 2-3 das tras el inicio de la enfermedad.29 El esputo se hace purulento, la auscultacin es de evidente consolidacin pulmonar y las radiografas de trax muestran los signos habituales de la neumona. Las bacterias pueden identificar por hemocultivo y menos frecuentemente por cultivo de esputo, pero el virus gripal ya no se puede identificar por haber transcurrido ms de una semana desde el inicio de la enfermedad. El pronstico es mucho mejor que el de la neumona vrica dada la habitual eficacia de los antibiticos si se aplican rpidamente, salvo que el germen responsable sea resistente a ellos.

[editar]Neumona mixta
Es un cuadro clnico mezcla de los dos anteriores pues hay empeoramiento en la fase aguda y posteriormente los sntomas son los tpicos de la neumona bacteriana y, quizs, la ms frecuente de las complicaciones neumnicas. La extensin suele ser menor que la habitual en la neumona vrica y responde bien a los antibiticos, lo que induce a pensar que las bacterias son el agente patgeno predominante.

[editar]Sndrome

de Reye

Artculo principal: Sndrome de Reye.

En este sndrome hay encefalopata y degeneracin grasa del hgado. Aparece ocasionalmente en la infeccin por el virus B de la gripe y menos en la infeccin por el A. 29 Tambin aparece a veces con el virus varicela zoster (VVZ). Al parecer est relacionado con la administracin de aspirina en nios y adolescentes prepuberales (hasta 16-18 aos) para el tratamiento de algunas viriasis. Hay nuseas y vmitos durante uno o dos das, seguidos de trastornos mentales, desde letargia a coma, con hepatomegalia (aumento del tamao del hgado) y elevacin de los niveles en el suero sanguneo de las enzimas aspartato aminotransferasa (GOT), alanina aminotransferasa (GPT) y LDH en sangre, pero permaneciendo la bilirrubina normal y sin presentar ictericia. La mortalidad, que antes era del 40%, actualmente ha descendido al 10%. En las autopsias de pacientes fallecidos del sndrome de Reye no se suele encontrar el virus ni en cerebro ni en hgado.

[editar]Otras
Otras complicaciones menos frecuentes descritas en asociacin con la gripe incluyen:

Traqueitis. Exacerbacin de bronquitis crnica, que con frecuencia evoluciona a descompensacin e insuficiencia respiratorias.

Sinusitis y otitis media, que tienen la sintomatologa y requieren el tratamiento habitual. Musculares, como la miositis, rabdomilisis y como consecuencia mioglobinuria.

Ya ms raramente, pero que s fueron frecuentes en la pandemia de 1918, pueden presentarse:

Miocarditis

Pericarditis.

Otras complicaciones neurolgicas, de presentacin muy ocasional, son parlisis de pares craneales, mielitis, sordera, afasia,hemipleja, sndrome de Guillain-Barr y psicosis, pero la relacin con el proceso gripal no est totalmente demostrada.29

[editar]Pronstico
La mayora de las personas que contraen la gripe se recuperan en una o dos semanas (una de enfermedad y otra de convalecencia), pero algunas desarrollan complicaciones graves como neumona.55 Segn la OMS: "Cada invierno, diez millones de personas contraen la gripe. La mayora slo enferman y se ausentan del trabajo durante una semana, pero la poblacin anciana presenta un mayor riesgo de complicaciones mortales. Sabemos que la cantidad de fallecimientos anuales es de unos cientos de miles de individuos, pero incluso en los pases desarrollados las cifras son inciertas porque las autoridades mdicas no suelen verificar quin muere realmente a consecuencia de la gripe y no de otros cuadros parecidos".78 Incluso la poblacin sana puede verse afectada y a cualquier edad pueden producirse complicaciones graves. El grupo de poblacin de personas por encima de los 50 aos, los nios pequeos y la poblacin de cualquier edad con patologa crnica tienen mayor riesgo de padecer esas complicaciones, como neumona, bronquitis,sinusitis u otitis.79

[editar]Prevencin
Los suplementos vitamnicos se han demostrado intiles tanto los de vitamina C (inocua pues la sobrante se suele eliminar por orina) como de vitamina D, con la que hay que llevar ms cuidado pues al ser liposoluble y no hidrosoluble puede acumularse y provocarintoxicacin si se dan dosis altas.

[editar]Vacunacin
Existen vacunas y antivirales para la profilaxis y el tratamiento de las infecciones por el virus de la gripe. Las vacunas estn formuladas a partir de virus inactivados o viriones atenuados de la gripe humana H1N1 y H3N2, as como los de los virus de la influenza B. Debido a que la antigenicidad de los virus salvajes evolucionan, las vacunas se reformulan anualmente. Sin embargo, cuando la antigenicidad de las cepas que forman parte de las vacunas y la de los virus salvajes que circulan entre la poblacin no coinciden, las vacunas dejan de ser efectivas. En otras ocasiones, incluso cuando ambas antigenicidades coinciden, se puede dar el caso de que aparezcan mutantes que escapan a la vacuna. Los frmacos ms frecuentes incluyen la amantadina, que inhibe la prdida de la envoltura de los viriones al interferir con M2, y oseltamivir, que inhibe la liberacin de los viriones de las clulas infectadas al interferir con NA.

Sin embargo, los mutantes que son capaces de escapar a la vacuna se han generado, principalmente, en ex usuarios de drogas y con menor frecuencia para el ltimo frmaco. 80 Se han realizado varios estudios con el objetivo de demostrar la inmunogenicidad de la vacuna inactivada contra la gripe. En 1976 se encontr que dicha inmunidad persista al cabo de tres aos posterior a la vacunacin del tipo monovalente A.81 Un ao despus se report que los individuos vacunados durante una epidemia de influenza tipo A presentaban inmunidad a partir del octavo o noveno da despus de la vacunacin y persista al cabo de un ao. En 1982 se comprob la eficacia de la vacuna trivalente en 75 reclutas del ejrcito italiano y cientos de otros voluntarios de otros pases.81

Vacunacin de personal militar.

Esta prxima temporada la epidemia de gripe se prev intensa por haber sido leve las dos anteriores dadas las enormes campaas de vacunacin de hace dos aos cuando se temi una pandemia desde la gripe aviar. Por ello es un ao en que se recomienda especialmente la vacunacin. En Espaa se espera vacunar al 25% de la poblacin pues estn disponibles 10 millones de vacunas de administracin preferentementeintradeltoidea. La vacunacin antigripal est ampliamente recomendada para grupos de alto riesgo, 55que son aqullos en los que las complicaciones de la gripe pueden ser graves:

Mayores de 60 aos Menores de 5 aos Inmunodeprimidos (diabetes, sida, trasplantados, etc.). Con enfermedad grave previa especialmente respiratoria (enfisema, bronquitis etc) o cardiaca (infarto de miocardio, valvulopatas, insuficiencia, etc.).

Adems de los grupos de riesgo es habitual la vacunacin anual del personal de servicios sociales bsicos como mdicos, docentes,bomberos o militares.

En general la vacuna se administra a todo aquel con mayor indefensin ante las complicaciones por dficit inmunitario y tambin a todo aquel que lo solicite dadas sus escasas contraindicaciones (hipersensibilidad o alergia a las protenas de huevo o a los antibiticos usados en el cultivo de los virus), a fin de dificultar la transmisin todo lo posible. Las vacunas frente al virus de la gripe pueden fabricarse siguiendo diferentes procesos: el ms habitual es el cultivo de virus enprotenas de huevo de gallina. Tras su purificacin el virus es inactivado (mediante el uso de agentes qumicos (detergentes) o fsicos para producir una vacuna que pueden ser de virus ntegros o fraccionados, estas ltimas son de eleccin en nios por ocasionar menor nmero de reacciones febriles. Tambin pueden realizarse cultivos de virus en protenas de huevo hasta que pierden su virulenciagenerando as vacunas. Las de virus vivos atenuados para administracin nasal22 son menos aconsejables en inmunodeprimidos. La eficacia de estas vacunas es variable y no se encuentran grandes diferencias entre las vacunas de virus fraccionado (subvirones) y las vacunas de subunidades, en trminos de inocuidad, reactogenicidad e inmunidad en adultos y ancianos.82 Debido a la alta tasa de mutacin del virus una formulacin vacunal concreta confiere inmunidad durante no ms de unos pocos aos. Cada ao la OMS realiza una prediccin sobre qu cepa del virus es ms probable que sea la causante de la siguiente oleada, permitiendo as a la industria farmacutica el desarrollo de las vacunas ms apropiadas contra esas cepas.54 Las vacunas tambin se pueden desarrollar para proteger a las aves de corral de consumo humano de la gripe aviar. Estas vacunas pueden ser eficaces contra mltiples cepas y son usadas junto con el sacrificio selectivo de los animales con mayor riesgo de transmisin de cepas mutadas, como parte de una estrategia de prevencin con objeto de evitar o reducir las posibles epidemias y pandemias en humanos.83 Es posible estar vacunado y aun as contraer la gripe (uno de cada 5 casos) pues la vacuna tiene una eficacia de alrededor del 80%. La vacuna se elabora antes de cada temporada de gripe para unas cepas especficas pero puede suceder que se produzca la propagacin de alguna cepa no prevista o mutada. Se tarda en torno a seis meses en formular y fabricar masivamente una nueva vacuna; en ocasiones una nueva o imprevista cepa se propaga durante ese perodo y consigue infectar a mucha gente antes de disponer de los millones de dosis vacunales necesarias (como sucedi en la epidemia de gripe Fujian (H3N2) en la temporada de gripe 20032004).84Tambin es posible infectarse justo antes de la vacunacin y enfermar con la cepa supuestamente cubierta por la vacuna, ya que la vacuna tarda unas dos semanas en lograr su mxima efectividad.79

La temporada 20062007 fue la primera en la que el CDC recomend la vacunacin anual de los nios menores de 5 aos.85 Las vacunas contra la gripe son seguras y rara vez se reportan efectos adversos. Los efectos secundarios ms frecuentes son dolor, enrojecimiento y leve edema en el sitio de la inyeccin (20%), dolor de cabeza, malestar y debilidad generalizada. Con menos frecuencia se han observado mareos e hipotensin. En 1-2% de los casos hay fiebre y sntomas constitucionales. Puede causar tambin reacciones inmunitarias que se asemejan a una infeccin real por el virus, o a sntomas generales de infeccin (muchos sntomas catarrales o gripales son, en realidad, sntomas generales inespecficos de infeccin), aunque de una manera leve y transitoria. Los casos ms graves incluyen reacciones alrgicas y broncoespasmo.82 por reaccin frente a alguno de los componentes de la vacuna (residuos de las protenas del huevo o de los antibiticos empleados para su elaboracin); no obstante este tipo de reacciones son extremadamente infrecuentes.86

[editar]Higiene

y asepsia en el control de la infeccin

Unos adecuados hbitos personales de higiene son eficaces tambin para la prevencin de la infeccin. Las personas que han contrado la gripe son ms infectivas durante el segundo y tercer da tras haberla contrado y su capacidad infectiva se prolonga durante unos diez das.87 Los nios son especialmente infectivos (ms que los adultos) y pueden propagar partculas vricas desde antes incluso de la aparicin de sus sntomas, y hasta dos semanas despus.87 88 Dado que la gripe se contagia a travs de las gotas emitidas en aerosol con la tos, el estornudo e incluso con el habla, y a travs del contacto con superficies contaminadas, es de especial importancia recomendar a la poblacin que se cubra la cara cuando tosan o estornuden, as como el lavado frecuente de manos.85 La desinfeccin de superficies est recomendada en las zonas en las que pueda depositarse el virus.89 El alcohol es un eficaz desinfectante del virus de la gripe y si se usa junto con sales cuaternarias de amonio se incrementa notablemente su eficacia.90 En los hospitales las sales cuaternarias de amonio y diversos compuestos halogenados, como el hipoclorito de sodio son habitualmente empleados para la desinfeccin de zonas sanitarias y equipamiento mdico que han sido ocupados o usados por pacientes con sntomas de gripe.90

En anteriores pandemias el cierre de colegios, iglesias y teatros ralentiz la propagacin del virus pero no parece haber tenido una influencia significativa en la disminucin de la tasa de mortalidad.91 92

[editar]Investigacin

Cientfico del CDC trabajando con virus de la gripe bajo fuertes medidas de seguridad biolgicas.

Las investigaciones sobre el virus de la gripe se estn centrando en estudios de virologamolecular, acerca de cmo el virus desencadena los mecanismos patogenticos de la enfermedad, en la respuesta inmunolgica del husped, en la genmica viral y en la manera en que el virus se propaga provocando oleadas epidmicas. Estos trabajos estn ayudando a desarrollar medidas de lucha ms eficaces contra el virus; por ejemplo, un mejor conocimiento de la respuesta inmunitaria del organismo ayuda al desarrollo de mejores vacunas, y un conocimiento detallado de cmo el virus penetra en las clulas diana mejora el diseo de los nuevos frmacos antivirales. Un importante programa bsico de investigacin es el Influenza Genome Sequencing Project (Proyecto de Secuenciacin del Genoma del virus de la Gripe), que est creando una base de datos de secuencias genticas del virus; esta base de datos ayudar a clarificar qu factores influyen en la mayor mortalidad o virulencia de una cepa determinada frente a otra, qu genes estn involucrados en la mayor o menor inmunogenicidad y cmo el virus evoluciona en el tiempo.93 La investigacin de nuevas vacunas es especialmente importante, ya que las actuales son lentas y caras de producir y deben ser reformuladas cada ao. La secuenciacin del genoma del virus de la gripe y el uso de la tecnologa de recombinacin gentica pueden acelerar la

aparicin de la siguiente generacin de cepas vacunales, permitiendo a los cientficos colocar nuevos antgenos en cepas de vacunas previamente desarrolladas.94 Nuevas tecnologas estn siendo tambin desarrolladas para permitir el crecimiento de virus directamente en cultivos celulares, mejorando las vacunas y disminuyendo los costes.95 La bsqueda de una vacuna universal para el tipo A, dirigida contra la superficie externa de la protena transmembrana M2 (M2e), est siendo llevada a cabo en la Universidad de Gante por Walter Fiers, Xavier Saelens y su equipo96 97 98 y ha concluido con xito la Fase I para ensayos clnicos.

[editar]Infeccin

en animales

Casos de gripe aviaria tipo A (H5N1) confirmados en humanos Hasta el 10 de marzo de 2006

Fechas reportadas Total Pas 2003 2004 2005 2006

caso caso caso caso caso muertes muertes muertes muertes muertes s s s s s

Camboy a

4 4 100 %

4 4 100 %

China

8 5

62.5 %

7 5

71.4 %

15

1 0

75.0 %

Indonesi a

17

1 1

64.7 %

11

1 0

90.9 %

28

2 1

75.0 %

Irak

2 2 100 %

2 2 100 %

Tailandi a

17

1 70.6% 2

5 2 40.0%

22

1 63.6% 4

Turqua

12 4 33.3%

12 4 33.3%

Vietnam

3 3 100 %

29

2 69.0% 0

61

1 31.1% 9

93

4 45.2% 2

Total

100 %

46

3 2

69.6 %

95

4 1

43.2 %

32

2 1

65.6 %

176

9 7

55.1 %

Fuente Organizacin Mundial de la Salud (OMS) : Communicable Disease Surveillance & Response (CSR).

El virus de la gripe puede infectar a numerosas especies animales y producirse una transferencia de cepas virales entre ellas. Las aves son el principal reservorio animal del virus.99 Se han identificado hasta diecisis variedades de hemaglutinina y nueve de neuraminidasa. Todos los subtipos conocidos (HxNy) pueden aislarse en pjaros, pero muchos subtipos son endmicos de otras especies como humanos, perros, caballos y cerdos; en poblaciones de camellos, hurones, gatos, focas, visones y ballenas tambin se ha demostrado la existencia de infeccin o exposicin al virus.36 Algunas variedades del virus se nombran en funcin de la especie a la que la cepa est adaptada o de la que es endmica. Las principales cepas nombradas usando esta convencin son la gripe aviar, la gripe humana, la gripe del cerdo, la gripe del caballo y la gripe del perro. Con el nombre de gripe del gato se hace referencia normalmente a un tipo de rinotraqueitis vrica propia de los felinos o a la infeccin por calicivirus, pero exactamente a la infeccin por alguna de las variantes del influenzavirus. En los cerdos, los caballos y los perros los sntomas suelen ser similares a los humanos, con tos, fiebre y prdida del apetito.36 La existencia de pandemias en animales no est tan bien estudiada como en humanos pero est registrada una epidemia de gripe en una poblacin de focas de la costa de New England, causando aproximadamente unas 500 muertes en 1979 1980.100 Por otra parte, las epidemias en cerdos son habituales y no suelen provocar gran mortandad.36 Los sntomas de la gripe en las aves son variables y pueden ser inespecficos. 101 Los sntomas de una infeccin poco patgena pueden ser tan leves como algunas plumas encrespadas, una pequea reduccin en el nmero de los huevos de cada puesta o una discreta prdida de peso con algunos leves sntomas respiratorios.102 Estos sntomas leves e inespecficos dificultan el diagnstico de campo, siendo necesaria la realizacin de test de laboratorio para el diagnstico de aves infectadas. Algunas cepas como la asiticaH9N2 son extremadamente virulentas con las aves de corral y pueden causar sntomas ms graves y mayor mortalidad. 103 En sus variantes ms patgenas, la gripe en los pollos y los pavos provoca la aparicin repentina de

un cuadro grave con una mortalidad cercana al 100% en cuarenta y ocho horas.104 Dado que el virus se propaga con mucha rapidez en condiciones de hacinamiento propias de las granjas intensivas de estas aves, estas epidemias pueden causar grandes prdidas econmicas. Una cepa muy patgena de H5N1 adaptada a las aves (llamada HPAI A(H5N1), de las siglas en ingls "Highly Pathogenic Avian influenza virus tipo A, subtipo H5N1": Virus de la gripe aviar tipo A altamente patognico) provoca la gripe aviar, endmica de muchas poblaciones de pjaros, especialmente en el sudeste asitico. Esta cepa asitica de HPAI A(H5N1) se est extendiendo por todo el mundo. Es epizotica (epidmica en animales) y panzotica (puede causar epidemias en mltiples especies animales y en amplias reas geogrficas), matando decenas de millones de aves y provocando el sacrificio de cientos de millones ms para controlar la extensin de la enfermedad. La mayora de las referencias en los medios de comunicacin sobre la gripe aviar y la variante H5N1 son sobre esta cepa especfica. 105 106 Por el momento HPAI A(H5N1) provoca una enfermedad en las aves, y no existen evidencias de transmisin de humano a humano. En casi todos los casos de infeccin en humanos se haba producido un estrecho contacto fsico con aves infectadas.107 Se desconoce si en el futuro esta cepa podr mutar hacia una estirpe capaz de transmitirse entre humanos. Debido a su gran virulencia y letalidad, a su presencia endmica y su extensa distribucin en el reservorio biolgico aviar, el virus H5N1 dispar las alarmas de pandemia en la temporada de gripe 200607, y se est invirtiendo una gran cantidad de recursos econmicos en prepararse para una potencial pandemia de gripe a nivel mundial.108 En abril del 2009 est habiendo una pandemia en varios estados de Mxico, en California, Texas, New York, Nuevo Mxico.

[editar]Impacto [editar]Gripe

econmico

humana

La influenza es una enfermedad que produce altos costos para el individuo y las naciones debido a la prdida de productividad y al tratamiento mdico asociado a la enfermedad, as como costos indirectos de las medidas preventivas. El impacto econmico de las pandemias del pasado no se han estudiado con intensidad, a tal punto que algunos autores han sugerido que la influenza espaola ms bien tuvo un efecto positivo a largo plazo en el crecimiento econmico per cpita, a pesar de la gran reduccin en la poblacin trabajadora y los efectos represivos a corto plazo.109

Otros estudios han intentado predecir los costos asociados a pandemias tan graves como la gripe espaola de 1918, las repercusiones sobre los pases donde el 30% de los trabajadores se enfermen y 2,5% de ellos mueran. Se estima que una tasa de morbilidad del 30% para una enfermedad que dure 3 semanas debe disminuir el Producto Nacional Bruto en un 5%. Los costos adicionales provenientes del tratamiento mdico de 18-45 millones de personas sumaran unos 700 mil millones de dlares.110

[editar]Gripe

aviar

Los costos de la prevencin de la enfermedad son igualmente elevados. Diferentes gobiernos alrededor del mundo han gastado millones en la preparacin y planificacin de una potencial pandemia de gripe aviar, con costos asociados a la compra de vacunas, as como en el desarrollo de planificacin de desastres y estrategias para la mejora del control de fronteras.108 Por ejemplo, el 18 de enerode 2006, durante una conferencia internacional en China, varias naciones internacionales prometieron recaudar 2 mil millones de dlares para combatir la gripe aviar.111 Para 2006, se haban gastado ms de diez mil millones de dlares y se haban sacrificado ms de 200 millones de pjaros con el fin de tratar de contener el virus aviar H5N1.112 Sin embargo, todos estos esfuerzos han sido ineficaces en el control de la dispersin del virus, de modo que se han intentado distintos abordajes. Por ejemplo, en Vietnam, el gobierno adopt en 2005 una combinacin masiva de vacunacin, desinfeccin, desecho de aves y campaas informativas en las ciudades con produccin comercial de aves.113Como resultado de estas medidas, el costo de criar aves ha aumentado en ese pas, mientras que el precio para el consumidor ha disminuido porque la demanda ha cado por debajo de lo surtido. Ello ha causado prdidas devastadores a los criaderos de aves, quienes no pueden costear las medidas demandadas por el gobierno. La crianza multinacional de aves se ha vuelto un mercado improductivo a medida que la gripe aviar se vuelve endmica en las aves salvajes alrededor del mundo.114 La ruina financiera de los criadores de aves ms pobres es tan severa que les amenaza con inanicin, a tal punto que algunos han cometido suicidio y otros han dejado de cooperar con las medidas gubernamentales en el control del virus, aumentando an ms el riesgo humano de contagio y la probabilidad de una mutacin pandmica.115 116