LAPORAN JAGA IGD 10 DESEMBER 2012

Residen jaga Coass jaga

: dr. Martika/ dr. Erna : Tiqa/ Dony

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tanggal masuk Jam masuk : : : : : : : Ny. S 64 tahun Perempuan IRT Pondok Aren 10 12 -2012 20.00

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 10 hari SMRS

 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 10 hari SMRS. Demam dirasakan tiba2, tidak begitu tinggi, dan menetap. Demam turun bila pasien minum paracetamol namun naik lg. Menggigil (-), 1 hari SMRS keringat banyak. Batuk (+) berdahak sejak 3 hari SMRS. Pasien tidak tahu dahak berwarna apa, darah (-). Nyeri dada (-), sesak (-). Penurunan berat badan (-)
3/17/2013 add footer here (go to view menu and choose header) 4

 Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri menelan, nyeri berkemih, keluarnya cairan dari telinga, mencret ataupun konstipasi. Pasien mengaku nafsu makan berkurang sudah sejak lama sehingga jarang makan. Pasien tinggal bersama suaminya, masih bisa melakukan aktivitas biasa secara mandiri, tidak pernah tiba tiba jatuh ataupun lupa ingatan, bak dan bab masih terkontrol.
3/17/2013 add footer here (go to view menu and choose header) 5

RIWAYAT PENYAKIT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DM (-) Hipertensi (-) Jantung (-) Asma (-) Alergi (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA DM (-) HT (-) Asma (-) Alergi (-) Jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Vital sign TD nadi RR suhu Penampakan : TSS : Compos mentis : 110/80 mmHg : 88 x/ menit : 18 x/menit : 38 c : sesuai dengan usia Kepala : normocephal, rambut hitam beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/ 3mm, RCL +/+. RCTL +/+ Telinga : normotia dextra dan sinistra, serumen +/+, liang lapang,membran timpani intak. Hidung : septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-). Gigi : caries (-), OH baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Mulut : lidah kotor (-), tonsil tidak membesar, (T1-T1 tenang) Tenggorokan : faring tidak hiperemis Leher : trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar getah bening leher tidak membesar, JVP 5-2 cmH20. Paru: inspeksi : normocest, gerak kedua hemitoraks simetris saat statis dan dinamis palpasi : fremitus taktil simetris pada kedua hemitoraks : sonor pada seluruh lapang paru auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung inspeksi : ictus cordis tidak terlihat palpasi : Ictus cordis tidak teraba perkusi : Batas kanan jantung sela iga V linea parasternal dextra. Batas kiri jantung sela iga V 1 jari lateral linea midclavicula sinistra. Batas pinggang jantung sela ga III linea sternalis sinistra. auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (+), murmur (-) perkusi

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen inspeksi auskultasi palpasi perkusi Ekstremitas

: datar : Bu (+) normal : lemas, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-) : timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullnes (-) : akral hangat, CRT <2, edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan tanggal 13-02-12 jam 20.00

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC
Kimia Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida GDS

8.9 27 3.2 7700 349000 85 28 33

12-16 g/dL 37-47 % 4.3-6.0 juta/uL 4800-10800/uL 150000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dL

31 0.9 137 4.0 97 111

20-50 mg/dL 0.5-1.5 mg/dL 135-145 mEq/L 3.5-5.3 mEq/L 97-107 mEq/L <140 mg/dL

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

LED
Ureum Kreatinin Asam urat Gula darah puasa

123
20 1.1 2.7 93

< 30 mm/jam
0 50 mg/dL 0.5 1.5 mg/dL 2.4 5.7 mg/dL 70 -100 mg/dL

3/17/2013

add footer here (go to view menu and choose header)

11

Ro Thorax
CTR < 50% Aorta dan mediastinum superiotr tidak melebar Trakea di tengah, kedua hilus normal Tampak fibrosis di suprahiler kanan kiri Curiga infiltrat di perihiler kanan & parcardial kiri Sinus / diafragma kana dan kiri normal Tulang dan jaringan lunak baik Kesan : bronchopneumonia

3/17/2013

add footer here (go to view menu and choose header)

12

RESUME
Pasien perempuan usia 64 tahun datang dengan keluhan demam sejak 10 hr SMRS. Demam dirasakan tiba2, tinggi, dan menetap. Demam turun bila pasien minum paracetamol namun naik lg. Sebelum demam didahului menggigil, keringat banyak. Batuk (+) berdahak, sejak 3 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), pada auskultasi jantung terdapat gallop (+). Pada pemeriksaan lab didapatkan penurunan Hb 8.9, Ht 27, dan eritrosit 3.2, LED meningkat 123 mm/jam Pada foto rontgen didapatkan kesan bronchopneumonia

DAFTAR MASALAH
Bronchopenumonia Anemia normositik normokrom e.c intake sulit

PENGKAJIAN
Bronchopneumonia Ditegakan berdasarkan S : Batuk berdahak sejak 3 hari SMRS, demam (+) O : pada foto rontgen didapatkan kesan bronchopneumonia, pada hasil lab LED meningkat 123 mm/jam, A : Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta laboratorium dipikirkan bronchopneumonia P : R/dx : pemeriksaan BTA sputum, cek EKG R/th : OBH syr 3 x 1 C Pareacetamol tab 3 x 500 mg Ceftriaxon 1 gr 1 x 2 gr iv Azhitromycin 1x500mg

Anemia Normositik Normokrom e.c intake sulit

S : Lemas dan tidak nafsu makan O : Konjungtiva anemik +/+, dari pemeriksaan lab Hb 8.9 A : Anemia P : r/dx : apus darah tepi, Serum iron, TIBC, retikulosit rt/h : Neurobion 5000 1 x 1

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad Sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam