ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS DI KELURAHAN WONOPLUMBON KECAMATAN MIJEN KOTA SEMARANG 2012

PETUNJUK PENGISIAN ANGKET 1. 2. 3. 4. Isilah pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi/keadaan keluarga. Berilah tanda silang pada tiap pilihan yang sesuai dengan kondisi/keadaan keluarga anda. Semua bagian pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi mohon diisi secara lengkap dan jelas. Lingkari pada jawaban yang dianggap perlu.

DEMOGRAFI KELUARGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Kepala Keluarga Tanggal lahir/Umur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Agama Alamat Jumlah anggota keluarga : : : : 1. Petani : : : 2.Swasta 3. Buruh 4. PNS

Daftar Anggota Keluarga No. Nama Anggota Keluarga Hub. dengan KK Umur L/P Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan