BORANG PENYERTAAN

Pertandingan Kreatif Sains dan Matematik Kebangsaan 2011

Anjuran Institut Terjemahan Negara Malaysia (ITNM) dengan kerjasama Kementerian Pelajaran Malaysia (KPM)
Tajuk Karya: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Nama Guru Penyelia : __________________________________________________________________ Tandatangan: _____________________________________________
E-mel Guru : _______________________________________________________________ No. Tel. Guru: ________________________________________________________
Nama & Alamat Sekolah: __________________________________________________________________________________________________________________________
No. Tel. Sekolah : ________________________________ No. Faks: ______________________________________ E-mel: __________________________________________
Nama peserta

1.______________________________________________________ No. K/P: _______________________________

No. Tel: _______________________

2 .______________________________________________________ No. K/P: _______________________________

No. Tel: _______________________

3 .______________________________________________________ No. K/P: _______________________________

No. Tel: _______________________

4 .______________________________________________________ No. K/P: _______________________________

No. Tel: _______________________

Saya dengan ini mengakui bahawa rakaman yang dibuat adalah asli dan bebas daripada sebarang bentuk penciplakan. Rakaman juga mematuhi semua syarat dan peraturan yang ditetapkan
oleh pihak penganjur.

Cop Rasmi
Tandatangan Pengetua/Guru Besar: ______________________________________________________
Nama: ___________________________________________ Tarikh: __________________________
Pihak penganjur pada bila-bila masa tidak bertanggungjawab atas sebarang kerosakan harta benda, kehilangan, kecederaan, kemalangan atau apa juga bentuk
tuntutan berkaitan dengan Pertandingan Kreatif Sains dan Matematik Kebangsaan 2011 ini.