NT No.

2005-MINSA/DGSP-V.01

NORMA TCNICA PARA LA ATENCION CURATIVA DE LA MALARIA ESQUEMAS TERAPUTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA Y MALARIA GRAVE EN EL PERU I. JUSTIFICACIN: En 1999, con Resolucin Ministerial N 497-99-SA/DM, se aprob el documento tcnico Poltica Nacional de Medicamentos para el Control de la Malaria en el Per, como respuesta sectorial e institucional frente a la comprobacin cientfica de la presencia y expansin del fenmeno de frmaco resistencia a los medicamentos antimalricos para P. Falciparum en la Costa Norte y Cuenca Amaznica del pas. La Direccin General de Salud de las Personas entre los aos de 1999 y 2000, ante este hallazgo, implement medidas tcnico-operativas para contener y reducir la expansin de frmaco resistencia a los antimalricos en el territorio nacional, incluyendo la incorporacin y evaluacin de nuevos esquemas de tratamiento para la malaria por P. Falciparum no complicada con base a la terapia de combinacin, desarrollndose estudios de investigacin sobre eficacia y tolerancia a stos esquemas. La evaluacin de los avances en la implementacin de la Poltica Nacional de Medicamentos Antimalricos en el 2000, concluye que los esquemas de terapia combinada resultan eficaces y bien tolerados, en el tratamiento de la Malaria por P. falciparum multiresistente, recomendndose normar su utilizacin en el pas. En este contexto la Direccin General de Salud de las Personas ha considerado conveniente consolidar la aplicacin de la Poltica de Medicamentos Antimalricos en el pas y a travs de la presente Norma Tcnica, consolidar la implantacin del uso adecuado de los nuevos esquemas teraputicos en el tratamiento de la malaria en el Per; a fin de garantizar la curacin de los pacientes, reducir el reservorio humano infectado, interrumpir la cadena de transmisin de la malaria y asegurar la efectividad de los servicios de salud en la administracin del tratamiento. II. FINALIDAD: Aplicar la Poltica de Medicamentos Antimalricos en el pas, actualizando y consolidando la implementando de los nuevos esquemas de terapia de combinacin en el tratamiento de la malaria, garantizando oportunidad, calidad y eficacia en la atencin. III. BASE LEGAL: Ley General de Salud N 26842 Decreto Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 014 2002 SA. Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.

Resolucin Ministerial N 497-99.SA/DM, Poltica Nacional de Medicamentos Antimalricos. Resolucin Ministerial N 729-2003- SA-DM, Resolucin Ministerial N 771-2004 MINSA, que establece las Estrategias Sanitarias Nacionales. Resolucin Ministerial N 721 2005/MINSA, que aprueba el Plan general de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxenicas y Otras Transmitidas por Vectores. IV. MBITO DE APLICACIN: La presente Norma Tcnica es de aplicacin obligatoria para el tratamiento de la malaria en todos los establecimientos de salud del mbito nacional pblicos y privados. V. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS:

5.1. la identificacin precoz de febriles y el diagnstico oportuno de casos de

malaria, as como el tratamiento de casos, constituye una de las principales medidas de prevencin y control de la malaria, reduciendo y controlando reservorios humanos infectantes. 5.2. La administracin del tratamiento antimalrico en terapia combinada, completa y supervisada por los servicios de salud y agentes comunitarios, constituye uno de los ejes fundamentales de la atencin curativa del enfermo con malaria.

5.3. Tiene por objetivo curar al enfermo e interrumpir la cadena de transmisin de

malaria, mediante el control adecuado del reservorio humano infectado e impedir la exposicin de los vectores transmisores a los gametocitos en reas donde este existe.

5.4. El tratamiento antimalrico busca la curacin parasitolgica y clnica de la

malaria. La eficacia de los esquemas administrados en forma completa retarda la emergencia y diseminacin de la frmaco-resistencia.

5.5. Los esquemas de tratamiento antimalrico, establecidos para la atencin

curativa de la malaria por la Estrategia Nacional de Prevencin y Control, corresponden a los contemplados en la Poltica Nacional de Medicamentos Antimalricos aprobada por Resolucin Ministerial N 497-99. SA/DM.

5.6. El tratamiento antimalrico es gratuito, suministrado a travs de los servicios

de salud, pblicos y privados; y la red de agentes comunitarios de salud; la administracin de los medicamentos antimalricos sern sometidos a seguimiento y evaluacin con criterios de efectividad y calidad; la eficacia de los esquemas teraputicos y la resistencia farmacolgica sern monitoreados y evaluados bajo la metodologa de investigacin validada y recomendada por la OPS/OMS.

5.7. La atencin curativa de la malaria y sus indicadores operacionales sern evaluados peridicamente, incluyendo la evaluacin y monitoreo de las fallas al tratamiento a travs del Estudio de Cohorte de Tratamiento Antimalrico y la vigilancia de la resistencia a medicamentos antimalricos. VI. LOCALIZACION Y DIAGNOSTICO DE CASOS: La bsqueda e identificacin del febril es la actividad primordial, bsica e inicial de la atencin curativa, ya que permite la identificacin precoz del caso. Se denomina febril a toda persona que tiene o a tenido fiebre (temperatura oral mayor a 37.5 C) en algn momento durante los ltimos 15 das y ha estado o reside en reas donde existe el zancudo Anopheles sp. La localizacin de febriles se realiza intramural y extramuralmente. Se denomina localizacin intramural, cuando se realiza dentro de los establecimientos de salud, entre la poblacin consultante a los servicios; la localizacin extramural, es aquella que se realiza fuera de los establecimientos de salud por personal sanitario, por la comunidad a travs de colaboradores y/o agentes comunitarios que participan en la identificacin y exmen de febriles (Ver Anexo N 1). En situaciones especiales de incremento en la notificacin de casos, o durante las estaciones de mayor transmisin, debe intensificarse la localizacin extramural a travs de campaas de bsqueda activa de febriles en la poblacin, aplicando mtodos de muestreo o barrido hemtico a nivel de localidades para detectar el mayor nmero de casos presentes o establecer la magnitud del reservorio infectado en la poblacin para tomar medidas inmediatas de control sobre la transmisin. La actividad de localizacin de casos debe registrarse en el documento de registro de identificacin de febriles. 6.1 DIAGNOSTICO DE CASOS El examen de Gota Gruesa es el mtodo fundamental y rutinario para establecer el diagnstico de malaria. Una gota gruesa con resultado positivo significa hallazgo de Plasmodium vivax, o Plasmodium falciparum, o Plasmodium malariae o Plasmodium ovales o formas mixtas) y confirma el diagnstico de malaria. Otras pruebas diagnsticas de laboratorio como inmunocromatogrficas, PCR, tambin constituyen procedimientos de diagnstico que confirman el diagnstico. Los mtodos inmunocromatogrficos (tiras reactivas) destinadas a mejorar el acceso a diagnstico oportuno de casos en zonas poco accesibles al diagnstico parasitolgico por gota gruesa, identifican infecciones por P. vivax y P. falciparum. El laboratorio es responsable de emitir el diagnstico de toda muestra procesada, la cual se registrar en el Libro de Registro de Muestras para Investigacin Diagnstica de Malaria. El diagnstico de la malaria es efectuado por la Red Nacional de Laboratorios en Salud Pblica; que concentra a profesionales y tcnicos capacitados en

procedimientos de diagnstico e investigacin; quienes participan en la planificacin, implementacin, desarrollo, aplicacin y evaluacin de las estrategias de prevencin, vigilancia y control de la malaria. El laboratorio efecta el diagnstico parasitolgico a travs del examen de gota gruesa y frots; pruebas serolgicas y otros mtodos; participa en la evaluacin de la eficacia del tratamiento antimalrico. 6.1.1 EL EXAMEN DE SANGRE POR METODO DIAGNOSTICO DE GOTA GRUESA Para el examen de gota gruesa, la toma de muestra se realiza por puncin con una lanceta estril, en la zona lateral de un dedo de la mano izquierda, previa limpieza y desinfeccin. La primera gota de sangre se descarta, luego se extraen dos gotas, las que se depositan en la superficie de una lamina porta objeto; con una de ellas se prepara la gota gruesa que sirve para detectar la presencia del Plasmodium y con la otra gota, se prepara el frots de sangre para la identificacin de la especie de Plasmodium. Si el procedimiento descrito se realiza fuera del laboratorio, las muestras tomadas deben ser registradas, numeradas y enviadas al laboratorio; si el transporte demora ms de cuatro das, estas muestras sern transportadas previa coloracin con solucin Giemsa, envueltas y rotuladas individualmente con sus respectivas solicitudes de investigacin diagnstica, para remitirlas al laboratorio local correspondiente. 6.1.1.a Interpretacin de la densidad parasitaria en un examen de Gota Gruesa

La determinacin de la densidad parasitaria de los Plasmodios se efectuar a travs del mtodo de conteo por cruces; y el clculo de parsitos por microlitro de sangre. Mtodo Cualitativo (Conteo por Cruces ) La lectura de las lminas se efecta con el objetivo de inmersin del microscopio y los resultados de la densidad parasitaria se determinan luego de examinar 100 campos, debiendo informarse de la siguiente manera: N de parsitos: Todo nmero inferior a 40 parsitos en 100 campos, deber informarse con el nmero de parsitos encontrados en la lectura.

+/2 + ++ +++ ++++

: : : : :

De 40 a 60 parsitos en 100 campos 1 parsito por campo De 2 a 20 parsitos por campo De 21 a 200 parsitos por campo Ms de 200 parsitos por campo

Mtodo cuantitativo ( Conteo parsitos por microlitro de sangre)

Este mtodo es empleado para el estudio in vivo durante la evaluacin de medicamentos utilizados en el tratamiento de la malaria por P. falciparum y se efectuar en concordancia con los procedimientos sealados en el anexo Clculo de Parsitos por Microlitro de Sangre y Determinacin de la Densidad Parasitaria en la Evaluacin in vivo de la Eficacia de los Medicamentos Utilizados en el Tratamiento de Malaria por Plasmodium falciparum. Registro de Resultados del Examen de Gota Gruesa Para informar la especie de malaria identificada, se anotar las iniciales siguientes:

Plasmodium vivax : Plasmodium falciparum Plasmodium malariae

Infeccin mixta :

(V) : (F) : (M) (V/F o V/M) segn sea el caso.

En caso de infecciones por P. falciparum, se informar las fases de desarrollo y densidad de los parsitos en la siguiente forma: F : anillos solamente Fg : gametos solamente F y Fg : anillos y gametos.

La persistencia exclusiva de gametocitos aislados de P. falciparum, no denota resistencia a frmacos antimalricos. 6.1.1.b. CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNOSTICO DE MALARIA

Todo laboratorio que desarrolle acciones de diagnstico de malaria, ser controlado y supervisado por el nivel de referencia correspondiente, con periodicidad trimestral. La supervisin tcnica indirecta - control de calidad del diagnstico de malaria, requiere capacitacin previa y deben ser efectuadas de conformidad con las especificaciones tcnicas sealadas en el documento: Control de Calidad del Diagnstico Parasitolgico de Malaria, emitido por el Instituto Nacional de Salud. 6.1.1.c. REGISTRO DE LA PRODUCCION, CONTROL DE CALIDAD Y SUPERVISION DEL LABORATORIO EN MALARIA La notificacin y registro de actividades del Laboratorio relacionadas a la produccin, control de calidad y supervisin se efectuarn en los instrumentos de registro siguientes: (Ver anexos).

Informe Trimestral (Mensual) de Produccin y Control de Calidad por

Especie de Plasmodium (Forma CCM - 1).

Ingreso y Calidad en el Diagnstico de Gota Gruesa Enviadas por los Laboratorios Locales (Forma CCM - 2). Registro de Control de la Calidad Tcnica de Gota Gruesa de los Laboratorios (Forma CCM - 3). Informe Trimestral (Mensual) de Produccin y Control de Calidad en el Diagnstico Parasitolgico de Malaria de los Laboratorios Locales (Ficha CCM - 4). Ficha de Supervisin de Malaria - Laboratorio de Nivel Local (Ficha CCM 6). Bioseguridad En cumplimiento de la normatividad vigente de Bioseguridad, las muestras de sangre obtenidas para el diagnstico de malaria sern procesadas como material altamente infeccioso, las laminas y lancetas, son descartables, las que luego de su uso deben disponerse en un recipiente adecuado para su correspondiente tratamiento y eliminacin.

6.2 ORGANIZACION Y PROGRAMACION DE LA LOCALIZACION DE FEBRILES

6.2.1 En reas endmicas de malaria, la localizacin de febriles es una actividad regular y permanente de los servicios generales de salud de tipo intra y extramural concordante con las caractersticas y estacionalidad de la malaria en el nivel local. En reas no endmicas de malaria, la localizacin de febriles se efectuar en los servicios generales de salud, orientndose primordialmente por antecedentes epidemiolgicos de procedencia, residencia y/o exposicin en reas endmicas de malaria; ocupacin (agricultores, comerciantes, militares, turistas, etc.) y sintomatologa clnica asociada. La organizacin y programacin de las actividades intra y extramurales de localizacin de febriles, es responsabilidad del Jefe del Establecimiento de Saludtcnica del equipo de nivel regional; la operatividad de esta actividad en el nivel local (servicios de salud), es responsabilidad del servicio de enfermera y/o quien asuma sus funciones. Localizado el febril, inmediatamente se efectuar la toma de una muestra de sangre para examen de gota gruesa y frots; inmuno-serologa (tira reactiva). La gota gruesa se remitir al laboratorio para su procesamiento y diagnstico correspondiente; las pruebas de inmunoserologa sern procesadas y ledas inmediatamente por el operador en campo o en el laboratorio confirmando o descartando la presencia de infeccin por malaria inmediatamente. (Ver Anexos - N 1: Fluxograma de Localizacin y Atencin del Febriles). Con fines de registro e informacin, toda persona que localiza un febril, debe llenar un formato de Solicitud para Investigacin Diagnstica de Malaria.

6.2.2

6.2.3

6.2.4

6.2.5

(ver Anexos) y registrarlo en el Libro de Registro de Febriles de Malaria (ver Anexos).

6.2.6

En la comunidad, los promotores y colaboradores voluntarios, participan en la localizacin de febriles, toma de muestras para gota gruesa y frotis, aplicacin y lectura de tiras reactivas inmuno-serolgicas, preparacin de lminas para diagnstico en el laboratorio ms cercano, administracin supervisada de tratamiento, seguimiento de casos, promocin y difusin de medidas de prevencin de malaria. En reas endmicas y no endmicas de malaria, la localizacin intramural de febriles se efectuar regularmente por personal tcnico y profesional que labora en los servicios generales de salud, interrogando a toda persona que acude a solicitar una atencin en los establecimientos de salud, acerca de la presencia o antecedente clnico de los sntomas fiebre, escalofros, cefalea, malestar general, y el antecedente de procedencia y/o residencia reciente en reas endmicas de transmisin de malaria. En reas con alta transmisin de malaria, la localizacin extramural de febriles por bsqueda activa en la poblacin, se realizar peridicamente, como parte de las actividades de vigilancia, como campaas de prevencin, en poblaciones con baja cobertura y acceso a servicios de salud durante pocas estacionales de mayor transmisin vectorial y/o por notificacin de brotes o epidemias. En reas no endmicas de malaria, la localizacin extramural de febriles se restringir a la vigilancia de grupos poblacionales especiales como los migrantes procedentes de reas endmicas de malaria.

6.2.7

6.2.8

6.2.9

6.2.10 La localizacin de otros febriles con sospecha de malaria, se efectuar entre los colaterales. 6.3. CONTROL DE COLATERALES Se define como colateral a toda persona que comparte el mismo riesgo de transmisin de malaria con la persona enferma por malaria (caso); dichas personas pueden pertenecer o no a un ncleo familiar, social u ocupacional. El censo, la bsqueda y el examen de los colaterales se considera parte de la estrategia de localizacin de febriles y bsqueda de casos de malaria. Se considera operacionalmente que cada caso de malaria tiene cuatro colaterales. Estos colaterales deben ser censados durante la entrega del resultado y la administracin de la primera dosis de tratamiento al caso de malaria para luego ser examinados. Los datos del censo de colaterales se registrarn en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Tratamiento. El examen clnico de los colaterales puede efectuarse en el mismo establecimiento de salud o durante la visita domiciliaria programada. A todo colateral debe hacrsele una anamnesis y examen fsico, para establecer si cumple con la condicin o definicin de febril. Las personas que

cumplan con la definicin de febril, sern examinadas de acuerdo a lo establecido en la estrategia. Aquellos que no cumplan con la definicin de febril, sern vigilados en observacin bajo controles a fin de ser captados en forma precoz. (Ver Anexos N 2: Fluxograma del Colateral). 6.4. DEFINICIONES OPERACIONALES Y EPIDEMIOLOGICAS FEBRIL Se considera febril a toda persona con fiebre (temperatura mayor de 37.5 C) en algn momento durante los ltimos 15 das, que procede o reside en reas de riesgo de transmisin de malaria(presencia de Anopheles sp). 6.4.2 CASO CONFIRMADO DE MALARIA Es todo persona con hallazgo de Plasmodium (P. vivax, o P. falciparum, o P. Malariae, o P. ovale), en un examen de Gota Gruesa, frotis por algn otro mtodo diagnstico de laboratorio (inmunocromatogrfico, PCR). 6.4.3 CASO PROBABLE Todo febril que presenta cuadro clnico de fiebre, escalofros, cefalea y malestar general con antecedente de exposicin, procedencia residencia en reas endmicas de transmisin de malaria en quien se decide iniciar tratamiento antimalrico, con un examen de gota gruesa y/o otro procedimiento de diagnstico de malaria con resultados negativos. 6.4.4 COLATERAL Se define como colateral a todas las personas que pernoctan en un misma vivienda y comparten el mismo riesgo de transmisin de malaria con la persona enferma con malaria (caso). Dichas personas pueden pertenecer o no a un ncleo familiar, social u ocupacional. CASO AUTCTONO DE MALARIA Es todo caso de malaria en el cual se demuestra que la infeccin ocurri dentro del espacio geogrfico-poblacional correspondiente al Establecimiento de Salud, distrito y/o localidad que notifica el caso. Esta categora adquiere mayor relevancia en situaciones: Cuando se detecta casos autctonos de malaria en reas con riesgo de transmisin pero que no reportan casos. 6.4.6 Cuando se detecta un incremento inusual de casos.

6.4.1

6.4.5

CASO IMPORTADO DE MALARIA Es todo caso de malaria que a la investigacin epidemiolgica, se demuestra que la infeccin ha ocurrido en un espacio geogrfico-poblacional

diferente a la del Establecimiento de Salud, distrito y/o localidad que notifica el caso. Esta categora de notificacin epidemiolgica adquiere mayor relevancia en situaciones: Cuando se detectan casos de malaria en reas sin infestacin anophelinica, sin notificacin de casos, por el riesgo de infestacin vectorial y diseminacin de la enfermedad.

Cuando se detectan casos de malaria en reas sin riesgo de transmisin, por el riesgo de notificacin de una nueva rea de brote. 6.4.7 CASO DE MALARIA GRAVE (MG) Todo caso confirmado de malaria que presenta uno ms de los siguientes signos de alarma: Deterioro del estado de conciencia, anemia severa, parasitemia elevada, signos de insuficiencia aislada o asociada o de tipo renal : oliguria, anuria o cardiovascular : sangrado, petequias o heptica : Ictericia o pulmonar : dificultad respiratoria Su manejo requiere de hospitalizacin y tratamiento especializado. 6.4.7.1 Caso probable de malaria grave: paciente con antecedente de fiebre, residente o procedente de reas endmicas de malaria, con por lo menos uno de los criterios de gravedad definidos en 6.4.7. 6.4.7.2 Caso confirmado de malaria grave por P falciparum: es todo paciente con por lo menos uno de los criterios que figuran en l6.4.7. y demostracin parasitolgica de formas asexuadas de P falciparum a la lmina de gota gruesa u otro mtodo diagnstico. 6.4.8 RECIDIVA Se considera como recidiva a la persistencia o aparicin de sntomas clnicos de malaria y/o hallazgos parasitolgicos en un paciente, por falla teraputica al tratamiento, luego de 30 das de habrsele administrado tratamiento completo y supervisado. Estos pacientes, se registrarn como reingreso al servicio para retratamiento antimalrico, no se notificarn como casos nuevos en la vigilancia epidemiolgica y el informe operacional mensual. 6.4.9 REINFECCION Se considera como reinfeccin a la presencia de sntomas clnicos y/o hallazgos parasitolpicos de infeccin por malaria en un individuo despus de los 30 ms das de haber culminado el tratamiento antimalrico y de

haber obtenido categora de egreso como curado en el estudio de cohorte de tratamiento. Estos pacientes se notificarn como casos nuevos en la vigilancia epidemiolgica y en el informe operacional mensual. VIi. LINEAS TERAPUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA Estn indicados esquemas teraputicos por va oral sobre la base de Cloroquina Primaquina para el tratamiento de la malaria por P. vivax y P. Malariae, y, tres esquemas electivos, segn nivel de respuesta para el tratamiento de la malaria por P. falciparum No Complicada. Estos esquemas son: 1. Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato; 2. Mefloquina + Artesunato, y, 3. Quinina + Clindamicina + Primaquina. 7.1 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. vivax Se administra 2 medicamentos, Cloroquina y Primaquina, por 07 das. La Cloroquina se presenta en tabletas de 250 mg. de sal que contiene 150 mg. de sustancia base (cloroquina base); la cantidad en miligramos de sustancia base es la que gua la dosis de Cloroquina. La Primaquina se presenta en tabletas de 15, 7.5 y 5 miligramos. 7.1.1 Tratamiento de malaria por P. vivax para ADULTOS: (ver Cuadro N 1) La Cloroquina se administra de la siguiente manera: El primer y segundo da, en una sola dosis, a razn de 10 mg/kg./da, 4 tabletas, por vez, y el tercer da, a razn de 5mg/kg/da, 2 tabletas, haciendo un total de 10 tabletas de Cloroquina por tratamiento. La Primaquina se administra a dosis de 0.5 mg/kg./da, dos tabletas de 15 mg. por da, durante 7 das. En total 14 tabletas de Primaquina de 15 mg. (o su equivalente en presentacin de 7.5 5 mg.) Cuadro N 1 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Vivax EN ADULTOS N DIAS MEDICAME DIA NTO 1 2 3 4 5 6 7 S CLOROQUI NA 4 Tab. 4 Tab. 2 Tab. Tab. x 250 3 10mg/k 10mg/kg 5mg/k mg. g/da /da g/da (150 mg. base) PRIMAQUI 7 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. NA 0.5mg/k 0.5mg/k 05/mg/ 0.5mg/ 0.5mg/k 0.5mg/ 0.5mg/ g/da g/da kg/d kg/d g/d kg/d kg/d

10

Tab. x 15 mg. 7.5 mg.

4 Tab.

4 Tab.

4 Tab.

4 Tab.

4 Tab.

4 Tab.

4 Tab.

Nota: A gestantes no se administra Primaquina. 7.1.2 Tratamiento de malaria por P. vivax para NIOS: (ver Cuadro N 2) La Cloroquina se administra de la siguiente manera: El primer da una dosis de 10 miligramos de sustancia base por cada Kilo de peso del nio(mg. base/Kg.), el segundo da en una dosis de 10 mg. base/Kg. de peso y el tercer da en una dosis de 5 mg. base/Kg. de peso. La Primaquina se administra a una dosis de 0.50 mg./Kg. de peso por Kilo por da, durante 7 das. No administrar primaquina a menores de 6 meses. Cuadro N 2 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Vivax EN NIOS I. DIAS N MEDICAMENTO DIAS 1 2 3 4 5 6 10 mg 10 mg 5 mg CLOROQUINA 3 base/K base/K base/K Mg base/kg. g. g g PRIMAQUINA mg/kg. Nota: 7

0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 mg /Kg mg /Kg mg /Kg mg /Kg mg /Kg mg /Kg mg /Kg.

No administrar primaquina a menores de 6 meses.

7.1.3 Tratamiento de malaria por P. vivax para gestantes: (ver cuadro N 03) Las gestantes no deben recibir Primaquina, por el riesgo de producir hemlisis y metahemoglobinemia en el feto, slo se les administrar Cloroquina, en la forma descrita para un adulto, a razn de 10mg/kg de peso/ da (10 Tabletas en total). Luego se administra semanalmente una dosis de Cloroquina de 2 tabletas 5 mg base/Kg. de peso hasta la semana del parto. Despus del parto, se les administrar 2 tabletas de Primaquina de 15 mg. durante 07 das.

11

12

Cuadro N 03 TRATAMIENTO DE MALARIA por P.vivax EN GESTANTES PERIODO DESDE LA APARICION DE LA ENFERMEDAD HASTA EL PARTO MES DE INICIO DEL Xxx MES Xxx MES ... 9no MES TRATAMIENTO SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SEMANA 1 M M M M M M M M M M M M M M M 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 DIAS 1 2 3 4567 PERIODO POST-PARTO

MEDICAMEN TO

1er. MES POST-PARTO DIAS 4

CLOROQUIN A Tabletas x 250 mg. (150 mg. base) PRIMAQUINA Tabletas X 15 mg.

4 2

PARTO 13

14

7.2 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. malariae Se administran 2 medicamentos, Cloroquina y Primaquina, en un esquema de 3 das. 7.2.1 Tratamiento de malaria por P. Malariae en ADULTOS: (ver Cuadro N04) La Cloroquina se administra de la siguiente manera: El primer da, en una sola dosis 4 tabletas(10mg/kg/da), el segundo da 4 tabletas (10mg/kg/da), y, el tercer da 2 tabletas (5mg/kg/da). En total 10 tabletas de Cloroquina. La Primaquina se administra el tercer da en una sola dosis de 3 tabletas de 15 mg, a razn de 0.75 mg/kg. de peso. Cuadro N 04 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Malariae EN ADULTOS DIAS N MEDICAMENTO DIAS 1 2 CLOROQUINA Tab. x 250 mg. (150 mg. base) PRIMAQUINA Tab. x 15 mg. 3 1 4 Tab. 10mg/kg/da 4 Tab. 10mg/kg/da

2 Tab. 5mg/kg/da 3 Tab. 0.75mg/kg/da

Nota: A gestantes no se administra Primaquina. 7.2.2 Tratamiento de malaria por P. Malariae en NIOS: (ver Cuadro N 05) La Cloroquina se administra de la siguiente manera: El primer da se administra una dosis de 10 miligramos de sustancia base por Kilo de peso del paciente (mg base/kg.), el segundo da una dosis de 10 mg base/kg. de peso y el tercer da en una dosis de 5 mg base/Kg. de peso. La Primaquina se administra el tercer da en una sola dosis de 0.75 mg/kg. de peso. No se administrar primaquina a los nios menores de 6 meses.

13

Cuadro N 05 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Malariae EN NIOS DIAS N MEDICAMENTO DIAS 1 2 3 CLOROQUINA 10 mg. 10 mg. 3 5 mg. base/Kg. mg. base/kg. base/Kg. base/Kg. PRIMAQUINA mg./kg. 1 0.75 mg/kg.

Nota: A nios menores de 6 meses, no se administra Primaquina. 7.2.3 Para gestantes: Las gestantes no deben recibir Primaquina, el tratamiento con Cloroquina es suficiente. 7.2 TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR Plasmodium falciparum De acuerdo a la Poltica Nacional de Medicamentos para la Prevencin y Control de la Malaria en el Per, la resistencia comprobada de P. falciparum a algunos frmacos y las iniciativas antimalricas acogidas de parte de la OMS., el Per adopta Terapia de Combinacin para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum. Estos esquemas consideran el uso combinado a dosis fijas de dos o ms drogas antimalricas. El uso de terapia de combinacin en el tratamiento de la malaria, especialmente malaria falciparum, ayuda a prevenir o retardan la aparicin de resistencia a las drogas (esencial en la lucha contra la malaria) as mismo, la terapia de combinacin ha demostrado ser segura, con buena tolerancia y efectividad.

7.2.1. TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum Costa Norte del

Per Se administran 2 medicamentos, el primero es una combinacin fija de Sulfadoxina-Pirimetamina y el segundo Artesunato (derivado de la Artemisinina). El esquema se administra en tres das; el medicamento combinado se presenta en tabletas de 500 mg. de Sulfadoxina ms 25 mg. de Pirimetamina y el Artesunato en tabletas de 50 mg. 7.2.1.1 Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte Para adultos: (ver Cuadro N 06) El 1er. da de tratamiento se administran tres tabletas del medicamento combinado Sulfadoxina-Pirimetamina, (Sufadoxina, a razn de 25mg/kg/da y Pirimetamina a razn de 1.25 mg/kg./da), y cinco

14

tabletas de Artesunato de 50 mgs. (Artesunato a razn de 04 mg/kg/dia), continuar el dia 2do. y el 3er con cinco tabletas de Artesunato por 50 mgs. (05 tabletas por da), a razn de 4mg/kg/da. Cuadro N 06 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Falciparum (Costa Norte) ADULTOS: MEDICAMENTO SULFADOXINA 500 mg. + PIRIMETAMINA 25 mg. (Tableta) ARTESUNATO 50 mg. (Tableta) N DIAS 1 1 3 Tab. S(25mg/kg /da) P(1.25mg/ kg/d) DIA 2 3

5 Tab. 5 Tab. 5 Tab. 4mg/kg 4mg/kg/d 4mg/kg/da /da a

Nota:Se ha excluido de este esquema de tratamiento la primaquina, considerando, que los derivados de la artemisinina (Artesunato) interfieren significativamente sobre el desarrollo de los gametocitos (efecto sobre la gametocitognesis). 7.2.1.2 Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte Para nios: (ver Cuadro N 07) El 1er. da de tratamiento se administra el medicamento combinado en una dosis de 25 mg/Kg. de peso de Sulfadoxina ms 1.25 mg/Kg. de peso de Pirimetamina, Artesunato a dosis de 4 mgs/kg, continuar durante el 2do. y el 3er. da artesunato a razn de 4 mg/kg. de peso por da; se administran dosis nicas da.

15

Cuadro N 07 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Falciparum EN LA COSTA NORTE NIOS: MEDICAMENTO SULFADOXINA 500 mg. + PIRIMETAMINA 25 mg. (mg. de Sulfadoxina + mg. de Pirimetamina / kg. ARTESUNATO 50 mg. mg./kg. N DIAS 1 1 25 + 1.25 mg/kg. 4 4 mg./kg./da mg/kg/d . a. 4 mg/kg/d a. DIA 2 3

Nota: No se administrar Sulfadoxina Pirimetamina en gestantes y nios menores de o 6 meses 7.2.1.3 Tratamiento para gestantes y nios menores de 6 meses: Las gestantes, nios menores de 6 meses y personas con alergia a sulfas no deben recibir el medicamento combinado Sulfadoxina ms Pirimetamina, debern recibir tratamiento estrictamente supervisado segn especificaciones del Cuadro 09 y 10 (Tratamiento de Malaria falciparum resistente a Mefloquina+Artesunato) 7.4 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum SULFADOXINA - PIRIMETAMINA: (Ver Cuadro N 08) RESISTENTE A

Esquema indicado ante la falta de respuesta a la sulfadoxina + pirimetamina (Costa Norte), en el que se administran 2 medicamentos: Artesunato y Mefloquina en un esquema de 3 das. El Artesunato se presenta en tabletas de 50 miligramos base y la Mefloquina en tabletas de 250 miligramos base. Para Adultos y Nios la dosis diaria de Artesunato ser de 4 mg./Kg. de peso/da, durante 3 das. La Mefloquina se administrar a razn de 12.5 mg./Kg. de peso/da, en el 2do. y 3er. da de iniciado el tratamiento. Estos dos frmacos, se administrarn en una sola toma cada da. Este esquema de terapia combinada, requiere para adultos en total un promedio de 06 tabletas de Mefloquina de 250 mg. y 03 tabletas de Artesunato de 250 mg. ( su equivalente segn presentacin).

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Cuadro N 08 TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P. Falciparum En la AMAZONIA y RESISTENTE A SULFADOXINA PIRIMETAMINA (Costa Norte) ADULTOS: MEDICAMENTO ARTESUNATO Tab. x 250 mg. Base MEFLOQUINA Tab. x 250 mg. Base VIA N DIAS 3 2 DIAS 1 1 Tab. 4 mg/kg/da 2 1 Tab. 4 mg/kg/da 3 1Tab. 4 mg/kg/da

ORAL ORAL

3 Tab. 3Tab. 12.5mg/kg/d 12.5mg/kg/da a

Nota.- No se ha considerado en este esquema de tratamiento al frmaco primaquina, teniendo en cuenta que los derivados de la artemisinina (Artesunato) interfieren significativamente sobre el desarrollo de los gametocitos (efecto sobre la gametocitognesis). TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P. Falciparum En la AMAZONIA y RESISTENTE A SULFADOXINA PIRIMETAMINA (Costa Norte) NIOS: DIAS N MEDICAMENTO VIA DIAS 1 2 ARTESUNATO Mg. base/kg. MEFLOQUINA Mg. base/kg. ORAL ORAL 3 2 4 mg./Kg./d a 4 mg./Kg./da 12.5 mg./Kg./da

4 mg./Kg./da 12.5 mg./Kg./da

Nota: No se administrar este gestantes y menores de 6 meses

esquema de tratamiento a

No se recomienda el uso de Artesunato y Mefloquina en las gestantes (durante el 1er. Trimestre del embarazo) y en nios menores de 06 meses, en estos casos se utilizar electivamente el esquema de Quinina - Clindamicina por va oral.

7.5.

TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum rea AMAZONICA ARTESUNATO MEFLOQUINA Esquema establecido para el tratamiento de malaria por P. Falciparum, resistente a Artesunato + Mefloquina, e indicado para adultos, gestantes y nios, en el que se administran 3 medicamentos, Quinina, Clindamicina y Primaquina con una duracin de 7 das.

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La Quinina se presenta en tabletas de 300 miligramos, la Clindamicina en cpsulas de 300 miligramos y la Primaquina en tabletas de 15 mg., 7.5mg., y 5mg. 7.5.1 Tratamiento de malaria por P. Falciparum resistente a Mefloquina + Artesunato para Adultos (Ver Cuadro N 09). La Quinina se administra a razn de 6 tabletas por da (30mg/kg/da), dividido en 3 dosis de 2 tabletas cada una (10mg/kg/dosis), durante 7 das; en total se administran 42 tabletas de Quinina. La Clindamicina se administra a razn de 4 cpsulas por da (20mg/kg/da), dividido en 2 dosis de 2 cpsulas cada una (10mg/kg/dosis), durante 5 das (a partir del tercer al stimo da de tratamiento); en total se administran 20 Cpsulas de Clindamicina. La Primaquina se administra solo el tercer da, 03 tabletas de 15mg (45mg), a razn 0.75 mg/kg., en una sola toma. Cuadro N 09 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum RESISTENTE A ARTESUNATO - MEFLOQUINA ADULTOS: HORARIO MEDICAMENTO 1 2 3 4 2 2 2 2 QUININA Tab. Tab. Tab. Tab. 7 Tab. x 300 mg. 10mg 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg /kg 2 2Tab. Tab. CLINDAMICINA 5 10mg 10mg Tab. x 300 mg. /kg /kg 3 PRIMAQUINA Tab. 1 Tab. x 15 mg. 0.75 mg/k 2 2 2 2 QUININA Tab. Tab. Tab. Tab. 7 Tab. x 300 mg. 10mg 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg /kg 2 2 2 2 QUININA Tab. Tab. Tab. Tab. 7 Tab. x 300 mg. 10mg 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg /kg 2 2 CLINDAMICINA Tab. Tab. 5 Tab. x 300 mg. 10mg 10mg /kg /kg Nota: No se administrar Primaquina a gestantes. N DIAS DIAS 5 6 7 2 2 2 Tab. Tab. Tab. 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg 2 2 2 Tab. Tab. Tab. 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg

MAANA

TARDE

NOCHE

2 2 2 Tab. Tab. Tab. 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg 2 2 2 Tab. Tab. Tab. 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg 2 2 2 Tab. Tab. Tab. 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg

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7.5.2 Tratamiento de malaria por P. Falciparum resistente a Mefloquina + Artesunato. Para nios(Ver Cuadro N 10). La Quinina se administra a razn de 30 mg/Kg. por da, dividido en 3 dosis de 10 mg/Kg. de peso cada una, durante 7 das. La Clindamicina se administra a razn de 20 mg/Kg. de peso por da, dividido en 2 dosis de 10 mg/Kg. cada una, durante 5 das (del tercer al stimo da de tratamiento). La primaquina se administra a razn de 0.75 mg/kg en una sola dosis el tercer da del tratamiento. Cuadro N 10 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum AREA AMAZONICA: ARTESUNATO - MEFLOQUINA NIOS: HORARIO MEDICAMENTO QUININA Mg/kg. MAANA CLINDAMICINA Mg./Kg. PRIMAQUINA 15 mg./kg. TARDE QUININA Mg./Kg. QUININA Mg./Kg. NOCHE CLINDAMICINA Mg./Kg. 5 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg N DIAS 7 5 1 7 7 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg DIAS 1 10 mg/Kg 2 10 mg/Kg 3 10 mg/Kg 10 mg/Kg 0.75 mg/kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/K g 10 mg/K g 10 mg/K g 4 10 mg/Kg 10 mg/Kg 5 10 mg/Kg 10 mg/Kg 6 10 mg/Kg 10 mg/Kg 7 10 mg/K g 10 mg/K g

Nota: No administra Primaquina a menores de 6 meses. VIII. ELECCIN DE ESQUEMAS Y LINEAS TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. falciparum EN AREAS DE FARMACORESISTENCIA El esquema farmacolgico para el tratamiento antimalrico individual se decidir sobre la base de criterios laboratoriales, relacionados a la especie de Plasmodium presente en el diagnstico, criterios clnicos relacionados al estado del paciente (cuadro clnico no complicado o complicado), antecedentes y criterios epidemiolgicos de resistencia al tratamiento antimalrico y disponibilidad de frmacos.

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En vista del desarrollo y presencia actual de resistencia a los esquemas farmacolgicos para el tratamiento de la malaria por P. falciparum, se establecen lneas de tratamiento antimalrico segn el tipo de frmaco-resistencia identificada. 8.1 REAS ENDMICAS DE MALARIA POR P. falciparum CON RESISTENCIA A CLOROQUINA Esta rea geogrfico-poblacional corresponde a la Regin de la Costa Norte incluyendo los departamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad y Ancash. Las lneas de tratamiento a ser utilizadas electiva y secuencialmente en esta rea del pas son: 1ra. Lnea: Esquema Sulfadoxina - Pirimetamina + Artesunato. 2da. Lnea: Esquema Mefloquina + Artesunato. 3ra. Lnea: Esquema Quinina + Clindamicina + Primaquina.

8.2 REAS ENDMICAS DE MALARIA POR P. FALCIPARUM CON RESISTENCIA A SULFADOXINA-PIRIMETAMINA Estas reas geogrfico-poblacionales corresponden a la Macro Regin Amaznica donde se ha demostrado resistencia a Cloroquina y Sulfadoxina - Pirimetamina; incluye los departamentos de Cajamarca, Amazonas, Loreto, San Martn y Ucayali. Las lneas de tratamiento a ser utilizadas electivamente en la Macro Regin Amaznica son: IX. 9.1 1da. Lnea: Mefloquina + Artesunato. 2da. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina.

MALARIA GRAVE (Ver Anexos) La infeccin por P. vivax y P. falciparum puede ocasionar, indistintamente en los individuos afectados, un cuadro clnico muy severo denominado Malaria Grave (MG), caracterizada por un deterioro del nivel de conciencia, anemia severa, parasitemia elevada, signos de insuficiencia aislada o asociada de tipo renal, cardiovascular, heptica y pulmonar. Su manejo obligatoriamente requiere de hospitalizacin y atencin mdica especializada. Este cuadro debe ser reconocido clnicamente en forma precoz y tratado inmediatamente sin esperar confirmacin del laboratorio. Esta recomendacin, ser aplicable en situaciones epidemiolgicas de reas receptivas de estos casos y en localidades endmicas donde existe certeza de la existencia de malaria por P. falciparum resistente. Todo febril proveniente de estas zonas ser evaluado inmediatamente con la finalidad de identificar los SIGNOS DE GRAVEDAD -ALARMA- Ver Tabla N 2

20

9.2

MALARIA GRAVE POR Plasmodium falciparum 9.2.1 Definiciones de caso Caso probable de malaria grave: paciente con antecedente de fiebre, residente o procedente de reas endmicas de malaria, con por lo menos uno de los criterios de gravedad definidos en la Tabla N 1. Caso confirmado de malaria grave por P falciparum: es todo paciente con por lo menos uno de los criterios que figuran en la Tabla N 1 y demostracin parasitolgica de formas asexuadas de P falciparum a la lmina de gota gruesa u otro mtodo diagnstico. Tabla N 1 CRITERIOS DE GRAVEDAD CRITERIOS DEFINICIN Debilidad marcada. Escala de Glasgow score < de 14 1 convulsin en 24 horas Edema agudo pulmonar o Sndrome de Dificultad Respiratorio del Adulto. Adulto: Diuresis < 0.5cc/Kg/hora, Nio: Diuresis < 12 ml/Kg/24 horas o Creatinina > 3 mg/dl Glicemia < 60 mg/dl Hcto: < 21% Hb : < 7.0 gr/dl 4+ (> 100,000 parsitos /ml) > 5% de GR con formas asexuadas Orina oscura Bilirrubina Total > 3 gr/dl(clnica) PA Sistlica < 70 mm Hg T corporal axilar > 39C persistente Recuento plaquetario < 50,000/ml Sangrado espontneo PH < 7.25 Bicarbonato < 15 mEq/L

Postracin Compromiso de conciencia Convulsiones generalizada Dificultad Respiratoria Insuficiencia renal aguda Hipoglicemia Anemia Aguda Severa Hiperparasitemia Hemoglobinuria Ictericia Hipotensin Hiperpirexia Trastorno de la coagulacin Acidosis

Existen algunos criterios de alarma que estn relacionados con el incremento del riesgo para desarrollar malaria grave en pacientes con diagnstico de malaria por P falciparum, los cuales se muestran en la Tabla N 2:

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Tabla N 2 CRITERIOS DE ALARMA PARA MALARIA GRAVE Vmitos frecuentes Deshidratacin Polipnea Falta de respuesta al tratamiento luego 48 horas de iniciado

Todos los pacientes que presenten una de las manifestaciones clnicas de alarma deben ser derivados inmediatamente a un establecimiento de mayor complejidad para manejo hospitalario. Ciertos grupos poblacionales tienen mayor riesgo de desarrollar malaria grave; los grupos que tienen riesgo incrementado son: Gestantes Nios menores de 5 aos Adulto mayor (65 a ms)

9.2.1 MANEJO DEL PACIENTE CON MALARIA GRAVE. El paciente con diagnstico de malaria grave (probable o confirmado) es UNA EMERGENCIA MDICA, y debe recibir QUININA Y CLINDAMICINA por va endovenosa. Luego de tercer da de tratamiento, si se verifica mejora clnica y tolerancia oral, iniciar la administracin por esta va. 9.2.1.1 ADMINISTRACION DE QUININA: El tratamiento con quinina se realiza con una dosis de carga y luego con dosis de mantenimiento. DOSIS DE CARGA: Administrar a razn de 20 mg/kg de quinina diluido en Dextrosa al 5% a razn de 10 ml/kg peso corporal (500 cc en un adulto como volumen total) la cual se administra en infusin continua durante 4 horas, (500 cc pasan en cuatro horas a cuarenta gotas por minuto, a razn de 125cc. por hora)*. DOSIS DE MANTENIMIENTO: Considerar 10 mg/kg de quinina diluido en Dextrosa al 5% a razn de 10 ml/kg peso corporal (500 cc en un adulto como volumen total) la cual se administra en infusin contnua durante 4 horas cada 8 horas.

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Luego de 48 horas de administracin reducir la dosis a 7 mg/Kg. A partir de las 72 horas pasar a la via oral si el paciente tolera y hay mejora clnica y parasitolgica. La administracin intramuscular puede ser utilizada con dosis de 10 mg/kg. Aplicarla fraccionando la dosis en 2 lugares diferentes, intramuscular profunda; de preferencia en la parte anterior del muslo. Repetir cada 8 horas hasta pasar a la va oral. Usar esta va cuando no es posible el tratamiento endovenoso como ocurre en los centros y puestos de salud con limitaciones de acceso. 9.2.1.2 ADMINISTRACION DE CLINDAMICINA: La dosis de clindamicina es de 10 mg/kg/dosis diluido en 50 ml de Dextrosa 5 %, administrar en Infusin durante 20 a 30 minutos cada 12 horas, desde inicio del tratamiento. *NOTA: Para garantizar una adecuada administracin, es recomendable hacer uso de Bomba de infusin. 9.2.1.3 MONITOREO LABORATORIAL DE CASOS DE MALARIA GRAVE: EXAMENES DE LABORATORIO: 1) Gota gruesa cada 12 horas, hasta su negativizacin. 2) Glicemia antes de iniciar el tratamiento, al terminar la dosis de carga y luego cada 8 horas hasta que tolere la va oral, seguidamente cada 24 horas hasta su alta. 3) Microhematocrito de inicio, al termino de la dosis de carga, y luego cada 8 horas hasta que tolere la va oral, seguidamente cada 24 horas hasta su alta. 4) Hemograma y recuento de plaquetas al ingreso y segn evolucin

5) Dosaje de Creatinina al ingreso; en caso oliguria cada 24 horas.

6) Bilirrubina total y fraccionada, al ingreso y segn evolucin clnica.

7) Radiografa de trax ante un paciente con dificultad respiratoria

8) Gases arteriales y electrolitos al ingreso y segn evolucin. 9.2.1.4 MANEJO DE COMPLICACIONES: MALARIA CEREBRAL Definicin Considerar: Compromiso del sensorio, desorientacin, confusin, convulsin. CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO

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INSTAURAR TRATAMIENTO ANTIMALRICO INMEDIATO, garantizando 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hospitalizacin Cuidados de enfermera Vigilancia neurolgica (Escala de GLASGOW) Control de funciones vitales Balance Hdrico Estricto Sonda vesical Retiro precoz

Si presenta CONVULSIN, administrar: Diazepn: en dosis: * Adulto: 10 mg (EV) * Nio : 0.15 mg/kg (EV) Fenitoina: en dosis: 5 mg/Kg/d (V O / E V) 7. Puncin lumbar, si es pertinente considerar en diagnostico diferencial de sospechar meningoencefalitis.

EDEMA PULMONAR Definicin: Dificultad respiratoria Respiracin rpida Crepitantes en ambos campos pulmonares Radiografa trax compatible con Edema Agudo Pulmonar (EAP)

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TRATAMIENTO del EDEMA AGUDO PULMONAR Posicin Semisentado O2 hmedo Administracin de Diurticos : Furosemida 40-200 mg (EV) Medir Presin venosa central (Cateter venoso Central) Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos, luego de evaluar respuesta, analizar la posibilidad de: EVITAR : Ventilacin mecnica Drogas inotrpicas : (dopamina, dobutamina)

SOBREHIDRATACIN Suspender fluidos Furosemida 1 mg/kg Hemofiltracin

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Definicin: Flujo urinario < 0.5 ml x Kg peso / hora Creatinina > 3.0 mg / dl

TRATAMIENTO de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA D/C Hipovolemia Hidratacin con Solucin Salina. Furosemida (1 mg/kg) y/o Dopamina (< 5 ugr/kg/minuto) Dieta renal Evaluar la factibilidad y riesgo beneficio de Dilisis peritoneal o Hemodiliasis

HIPOGLICEMIA Definicin:

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Glucosa(s) < 60 mg/dl

TRATAMIENTO Dextrosa 4 ampollas al 33 % en bolo STAT (0.3 gr. Dextrosa X Kg. peso) Dextrosa 10 % AD en infusin de mantenimiento Control de glicemia cada 8 horas hasta normalizar la glicemia y luego cada 24 horas hasta el alta.

HIPERPARASITEMIA Definicin: 5 % de G.R. parasitados ++++ F ( > 100,000 paritos / uL ) TRATAMIENTO

Tratamiento antimalrico por Va intravenosa. Exanguneo transfusin si la parasitemia es > 10 %

ANEMIA AGUDA SEVERA Definicin: Hematocrito < 21 % Hb < 7.0 gr/dl

TRATAMIENTO: Transfusin sangunea, hasta llegar a > 7.0 gr/dl, idealmente paquete globular. Cada unidad de 500 ml sangre total o unidad de paquete globular eleva la hemoglobina en promedio de 1.0 a 1.5 gr/dl CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE MALARIA GRAVE, CEREBRAL MALARIA

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MANEJO DE ENFERMERIA Considerar, Peso Permeabilizar va area : . . . . . . . Decbito lateral Aspirar secreciones Fisioterapia respiratoria Semisentado post nutricin Nebulizaciones O2 hmedo Tubo de Mayo / T.O.T.

Control de funciones vitales Controlar diuresis Balance hdrico estricto Control de endovenosos "gota a gota" Bomba de infusin o Volutrol

Vigilancia neurolgica : (Esc. GLASGOW, convulsin, comportamiento)

Control de Fiebre (Medios fsicos, Paracetamol) Cuidado de catteres (Venoso, urinario, SNG) Evitar lceras de presin

X. ORGANIZACION DE SERVICIOS PARA LA ATENCION DE LA MALARIA NO COMPLICADA Y COMPLICADA POR NIVELES DE ATENCIN (CAPACIDAD RESOLUTIVA) Los servicios de salud se organizarn para la atencin de los pacientes con malaria en tres niveles de atencin segn la capacidad resolutiva del servicio para

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brindar tratamiento antimalrico, atencin clnica - teraputica y elementos de soporte al diagnstico y tratamiento. 10.1. PRIMER NIVEL DE ATENCIN Tiene capacidad para el manejo de casos de malaria no complicada y atencin inicial de la malaria grave (complicada). Administra tratamiento antimalrico por va enteral e intramuscular. Est dotado con Cloroquina, Sulfadoxina-Pirimetamina, Mefloquina, Artesunato, Quinina, Clindamicina y Primaquina. Los procedimientos de administracin de antimalricos en este nivel son de administracin enteral (V.O.- SNG.) y parenteral (IM.); tiene capacidad de efectuar diagnstico clnico, toma de muestras y pruebas de laboratorio de campo para diagnosticar malaria. Har referencia del paciente al segundo nivel de atencin por sospecha clnica de malaria grave, limitacin para la administracin de los medicamentos por intolerancia, vmitos y/o evolucin clnica desfavorable del paciente. 10.2. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN Tiene capacidad para el manejo de casos de malaria no complicada y complicada (grave). Administra tratamiento antimalrico por va enteral (oral y sonda Nasogastrica) y parenteral (intramuscular y endovenosa) dispone de Cloroquina, Sulfadoxina-Pirimetamina, Mefloquina, Artesunato, Quinina, Clindamicina y Primaquina. Los procedimientos de administracin de antimalricos en este nivel incluyen colocacin de sonda nasogstrica, administracin intramuscular y endovenosa, debe efectuar monitoreo clnico y de laboratorio en casos de malaria grave. Se har referencia del paciente al tercer nivel de atencin cuando exista falta de respuesta clnica al tratamiento con compromiso multisistmico, necesidad de soporte intermedio y monitoreo en Unidad de Terapia Intensiva. 10.3 TERCER NIVEL DE ATENCIN Tiene capacidad para el manejo de casos de malaria no complicada y grave en Unidad de Terapia Intermedia e Intensiva. Este nivel designar un Equipo Mdico de Consultores para la asistencia sobre la actividad en la red de servicios de salud, como consultores, para la capacitacin, investigacin y solucin de problemas clnicos y teraputicos relacionados a la atencin, diagnstico y tratamiento de malaria grave.

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XI. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS ENFERMO CON MALARIA 11.1.

EN LA ATENCIN CURATIVA DEL

ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO:

o Todo paciente que inicia tratamiento antimalrico ser registrado en el

Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con malaria, registro que estar disponible en el horario de atencin de todos los establecimientos de salud. o La administracin del tratamiento antimalrico es supervisado, registrndose las dosis de los antimalricos administrados en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Tratamiento Antimalrico, en forma diaria. La administracin del tratamiento es responsabilidad del personal de enfermera o del personal de salud que cumpla con estas funciones. En las reas donde se cuente con apoyo de promotores de salud, stos administrarn la medicacin bajo supervisin del personal de salud.

o o 11.2.

CONSULTA MDICA: Es responsabilidad del mdico, efectuar y verificar el diagnstico del caso de malaria, calificar la gravedad inicial, decidir el esquema de tratamiento correspondiente, vigilar la evolucin del paciente y determinar la condicin de egreso. Se efectuar una consulta mdica al inicio del tratamiento y otra al finalizarlo. De acuerdo a la gravedad del caso y ante la identificacin de complicaciones se efectuar la derivacin y/o hospitalizacin del caso, realizndose las consultas adicionales que la situacin y evolucin clnica del paciente as lo requiera. Debe establecerse una armoniosa relacin mdico - paciente con la finalidad de asegurar adecuada adherencia y el cumplimiento del tratamiento.

11.3.

ATENCIN DE ENFERMERA: La atencin del profesional de enfermera, se efectuar, al inicio del tratamiento, con el objetivo de planificar con el paciente el cumplimiento del esquema teraputico, facilitar el censo de colaterales, identificar rea de probable infeccin, localizacin y control de sus colaterales, brindar educacin sanitaria para lograr una efectiva adherencia del paciente al tratamiento y al seguimiento, as como la adopcin de hbitos y prcticas saludables de prevencin de la enfermedad.

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Al finalizar el tratamiento se efectuar una entrevista de enfermera, incidiendo en la educacin del paciente y su familia, valorar la adopcin de recomendaciones con relacin a las medidas de prevencin, frente a futuras exposiciones personales, familiares y de la comunidad. Otras atenciones de enfermera, se programarn y realizarn al observarse incumplimiento del tratamiento o complicaciones durante el mismo. En el caso de malaria grave, la administracin del tratamiento y monitoreo es de su responsabilidad. 11.4. ENTREVISTA DE SERVICIO SOCIAL: Al inicio del tratamiento se realizar una entrevista entre el personal de Servicio Social y el enfermo, con el objetivo de evaluar el riesgo social, riesgos de interrupcin y/o abandono del tratamiento, as como orientar las acciones de promocin y atencin que se requieran, reforzando la educacin sanitaria del enfermo y la familia. 11.5. VISITA DOMICILIARIA: Se efectuar al inicio del tratamiento, con el objetivo de reforzar la alianza teraputica entre el servicio y el paciente, efectuar la localizacin de febriles sospechosos de malaria entre los colaterales, evaluar los factores que condicionaron la enfermedad y tomar medidas de prevencin de la extensin del problema en la localidad. Si se identifica incumplimiento y/o complicaciones durante el tratamiento, se proceder a efectuar las visitas domiciliarias que sean necesarias. La responsabilidad de la visita domiciliaria recae en enfermera y el equipo tcnico y asistencial del establecimiento de salud. 11.6. CONTROL DE COLATERALES: Se considera colateral a todas las personas que comparten el mismo riesgo de transmisin de malaria con la persona enferma (caso de malaria). Dichas personas pueden pertenecer o no a un ncleo familiar, social u ocupacional.

Los colaterales de los pacientes con malaria sern entrevistados y examinados clnicamente en bsqueda de sntomas compatibles con un febril; los que manifiesten sintomatologa y/o cumplan con la definicin operativa de febril sern sometidos a examen de diagnostico respectivo. Las muestras de sangre para el diagnstico, sern tomadas por el personal de salud o promotores de salud capacitados durante la visita domiciliaria o en el Establecimiento de Salud.

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Los resultados de la investigacin diagnostica, definirn la condicin del diagnstico final y la decisin de iniciar o no el tratamiento farmacolgico.

Es responsabilidad del personal de enfermera, o del personal de salud que asuma sus funciones, realizar el registro de la actividad de censo y control de colaterales en el reverso de la Tarjeta de Control de la Administracin de Tratamiento Antimalrico. El personal que asuma esta actividad firmar y registrar su nombre, como evidencia de haber efectuado la actividad.

De identificarse febriles de entre los colaterales, se proceder segn fluxograma y a registrar el febril; si el resultado del examen es positivo, ser sometido al procedimiento regular de la atencin de un caso de malaria. 11.7. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (FARMACOVIGILANCIA): Las reacciones adversas a medicamentos antimalricos pueden ser frecuentes, es responsabilidad del personal de salud de los servicios, prevenir, diagnosticar y brindar una adecuada atencin a los pacientes que las presenten. Las reacciones adversas a los medicamentos antimalricos sern notificadas al Centro Nacional de Farmacovigilancia e Informacin de Medicamentos (CENAFIM) Comit Tcnico Nacional de Farmacovigilancia de la Direccin General de Medicamentos Insumos y Drogas, a travs del formato: Reporte de Sospecha de Reacciones Adversas a Medicamentos (Hoja Amarilla). (Ver Anexos). 11.8. SEGUIMIENTO PARASITOLOGICO: Todo paciente que ha recibido tratamiento antimalrico ser evaluado clnicamente y controlado mediante exmenes de laboratorio con la finalidad de detectar precozmente falla al tratamiento antimalrico. Para los casos de malaria por P. Vivax, el seguimiento parasitoscpico se efectuar el da 07 del tratamiento; y los das 03, 07 y 14, luego de iniciado el tratamiento, para los casos de malaria por P. falciparum. 11.9. EFICACIA DEL TRATAMIENTO: La investigacin clnica y parasitolgico de la eficacia de los esquemas antimalricos utilizados en el pas se efectuar aplicando el Protocolo de Evaluacin de Eficacia de Antimalricos en el Tratamiento de la Malaria por P. falciparum No Complicado de la OPS/OMS. 11.10. FALLA TERAPEUTICA AL TRATAMIENTO: Se denomina falla teraputica al tratamiento, a cualquiera de las condiciones siguientes:

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a) Persistencia o reaparicin de formas asexuadas de parsitos despus del 3er. da de iniciado el tratamiento con o sin sintomatologa clnica.

b) Persistencia o reaparicin de formas asexuadas durante el control

parasitologico del 7mo. da. c) Presencia y persistencia de signos clnicos de malaria y formas grave, luego de tener la seguridad de una adecuada y estricta supervisin de la administracin (enteral y/o parenteral) y tolerancia de los medicamentos del esquema instalado. Una vez determinada la presencia de falla teraputica se proceder inmediatamente al cambio de esquema de tratamiento para lograr la curacin del paciente. El hallazgo aislado de gametocitos de P. falciparum no indica falla teraputica. XII. INFORMACIN LOGSTICA GERENCIAL, EPIDEMIOLOGICA, OPERACIONAL Y

12.1.

DEFINICION

El sistema de informacin, se constituye en un elemento fundamental para toda gestin, para el caso de la conduccin de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de las enfermedades Metaxenicas y Otras transmitidas por Vectores (ESN) , ocupa diferentes niveles de importancia en los diferentes niveles de generacin y consolidacin de la misma. La necesidad de construir indicadores que demuestren la realidad del problema, acciones y capacidad de los actores sociales para con su control, hace indispensable la organizacin e implementacin de un sistema estandarizado de informacin, que contenga los reportes informticos ms importantes para la toma de decisiones. 12.2 OBJETIVOS II Unificar y estandarizar la informacin base, que permita, a los diferentes niveles de atencin, obtener en visin de proyeccin, la situacin del dao; identificar, seleccionar y priorizar estrategias, y solicitar y/o asignar recursos.

Registrar eventos y acciones a medida que se desarrollan. confiable, de fcil

Compartir y difundir informacin oportuna, interpretacin en los diferentes niveles de atencin.

Monitorizar da a da el comportamiento del dao, e identificar los factores de riesgo que se hayan modificado, para orientar el control en el mbito local.

32

Identificar los espacios geogrficos poblacionales ms vulnerables dentro de las reas de riesgo para priorizar las acciones correspondientes.

12.3

PROGRAMACIN

Los elementos fundamentales para elaborar una programacin son: El conocimiento real de la magnitud del problema, espacio, poblacin expuesta y en riesgo, recursos a los que se tiene acceso en el nivel que corresponde actuar, conocimiento y compromiso de la poblacin afectada en el control del problema y los factores condicionantes que puedan modificar los patrones epidemiolgicos conocidos. Haciendo uso del mdulo de programacin para la prevencin y control de la malaria en el Per (ver anexos), deber elaborarse el mismo desde el nivel local, en el tercer mes del ao anterior (marzo), previa revisin y anlisis de los indicadores y patrones epidemiolgicos y factores de riesgos actuales y los mostrados en los dos ltimos aos. Es responsabilidad del Nivel Regional y las Redes de Salud, impartir criterios e informacin que facilite el desarrollo de la actividad, en reuniones de trabajo, considerando acciones de prevencin y control del dao, tomando como unidad de programacin el nivel local operativo. Luego de este proceso, el equipo conductor del nivel intermedio, asume la responsabilidad del Anlisis y consolidacin del Plan Regional, el mismo que deber ser elevado al Nivel Nacional, en la primera quincena de Abril. Para la formulacin de la programacin, se establecern metas operacionales de cumplimiento local e intermedio, monitoreadas mensual y trimestralmente. A continuacin se presentan las siguientes metas nacionales a ser cumplidas, de acuerdo a los componentes del Programa de Control de Malaria: 12.3.1 Localizacin de Casos Identificar al 100% de febriles residentes en zonas endmicas, y/o procedentes de las mismas, como actividad intra mural. En situacin de brote o incremento de casos y presencia de factores condicionantes, efectuar barridos hemticos al 100% de la poblacin en alto riesgo, previa delimitacin geogrfica del rea. Identificar de entre los colaterales de caso ndice al 100% de febriles. Metas de Nivel de exploracin segn estratos de riesgo: Muy alto riesgo y Alto riesgo (IPA > 10 x 1000) 30% de exploracin de su poblacin. Mediano Riesgo (IPA 1 a< 10 x 1000) 15% de exploracin de su poblacin.

33

Bajo Riesgo (IPA < 1 x 1000), 5% de su poblacin en riesgo y demanda. 12.3.2 Diagnstico de Casos Examinar al 100% de febriles identificados, a travs de mtodos estandarizados e implementados. Examinar al 100% de Febriles identificados de entre los colaterales. 12.3.3 Atencin Curativa Administracin de forma completa y supervisada el tratamiento farmacolgico al 100% de pacientes diagnosticados con malaria, segn tipo de Plasmodium y lnea teraputica correspondiente. Control y seguimiento al 100% de pacientes con malaria que iniciaron tratamiento. Consulta mdica al 100% de pacientes diagnosticados. Atencin de Enfermera al 100% de pacientes diagnosticados que inician tratamiento, mientras dura la terapia y el seguimiento. Atencin Social al 100% de enfermos. Visita domiciliaria al 100% de pacientes diagnosticados y a aquellos que dejan de asistir al tratamiento. Capacitar al 100% de recursos humanos en las necesidades identificadas y reas de su competencia. Supervisar al 100% de establecimientos que desarrollan acciones de prevencin y control de malaria.

12.4

INSTRUMENTOS DE REGISTRO Los instrumentos de registro utilizados para el asiento continuo de la informacin bsica de las acciones de prevencin y control de la malaria son: Libro de Registro de Febriles, Libro de Registro de Muestras para Investigacin Diagnostica de Malaria, Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Malaria, Tarjetas de Control de Asistencia y Administracin de Tratamiento antimalarico. (Ver Anexos). Estos instrumentos se interrelacionan entre si y brindan la informacin necesaria para la elaboracin de los informes e indicadores para la toma de decisiones adecuadas.

12.4.1 LIBRO DE REGISTRO DE FEBRILES (Ver Anexos)

34

Documento que deber ser instalado en todos establecimientos de salud de las reas con riesgo de transmisin y receptoras. Es obligacin del personal de salud registrar a todo febril identificado, bajo la supervisin y responsabilidad de enfermera. La informacin consignada en este documento, constituye el trazador del nivel local del comportamiento de las enfermedades febriles en la zona; as mismo es la base para la obtencin de datos de localizacin y bsqueda del informe operacional mensual.

12.4.2 LIBRO

DE REGISTRO DE MUESTRAS DIAGNOSTICA DE MALARIA (Ver Anexos)

PARA

INVESTIGACIN

Todo establecimiento de salud que desarrolle acciones de diagnstico laboratorial, deber contar con este instrumento de registro, debiendo para tal fin hacer uso de la entrevista al febril y la solicitud de investigacin de malaria. En este documento, se debe registrar en la forma ms precisa posible informacin relevante con el procedimiento diagnstico utilizado y su resultado; el buen uso del instrumento, permitir, conocer la produccin de la unidad de diagnstico con relacin a malaria mediante: Nmero de exmenes de diagnstico efectuados (Lminas para Gota Gruesa de Diagnstico, serologa de diagnstico).

Nmero de exmenes de diagnstico positivo, por mtodo. Nmero de exmenes procesados para control.

As como analizar la informacin relacionada con el control de calidad de Gota Gruesa.

12.4.3 LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES (Ver Anexos)

Este registro estar instalado en todos establecimientos de salud de las reas con riesgo de transmisin y receptoras de casos. Es obligacin del personal de enfermera registrar la informacin correspondiente a la administracin del tratamiento y al seguimiento de los pacientes diagnosticados con malaria. Este documento es la fuente base para la elaboracin del informe operacional mensual y estudios de cohorte de tratamiento, permite identificar problemas e inconsistencias operacionales del manejo y seguimiento de casos, evaluar la eficiencia de los servicios en la atencin curativa del paciente, eficacia de los esquemas teraputicos utilizados, conocer los grupos poblacionales y ocupacionales ms afectados y predominancia plasmodial, identificacin de los tipos de resistencia a los antimalricos utilizados en los esquemas.

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La tarjeta de control de asistencia y administracin de tratamiento, la solicitud de investigacin diagnstica de malaria, la hoja de transferencia y la historia clnica ficha familiar constituyen las fuentes de informacin para este instrumento. La informacin contenida en el presente registro, deber ser coincidente en forma individual con los registros de febriles y muestras, solicitud de investigacin de malaria y tarjeta de control de asistencia para la administracin del tratamiento antimalrico. Para facilitar el uso de la informacin registrada y el instrumento de informacin correspondiente, es necesario tomar en cuenta algunas consideraciones relacionadas a la identificacin por meses y que la numeracin de los casos registrados, se inicie con el N 001 el primer da del ao, hasta el ltimo da del ao en forma correlativa. 12.4.4 LIBRO DE REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS DE MALARIA DEL COLABORADOR VOLUNTARIO DE LA COMUNIDAD Este registro, esta destinado para que los promotores de salud registren las actividades inherentes a la localizacin de febriles y a la administracin y seguimiento de los casos de malaria que ellos puedan manejar. La capacitacin y el monitoreo permanente del adecuado asentamiento de datos en este registro es de responsabilidad de los servicios de salud a cargo de los promotores de salud. Se constituye en la base para elaborar el Informe Operacional Mensual del Colaborador Voluntario.

12.5

INSTRUMENTOS DE INFORMACIN Son los instrumentos comunicadores de la situacin operacional y epidemiolgica de la malaria, con variables diferenciadas. Los instrumentos de informacin empleados por el Programa de Control de Malaria son: El Informe Operacional Mensual de la malaria, Evaluacin de Estudio de Cohorte de Tratamiento, Informe trimestral analtico de la gestin de la prevencin y control de la malaria , Informe Trimestral de la Supervisin Tcnica Indirecta de los Laboratorios Control de Calidad del diagnstico. 12.5.1 INFORME OPERACIONAL MENSUAL (Ver Anexos) Este formato nos permite obtener la mayor parte de la informacin operacional necesaria para elaborar los indicadores de proceso del Programa (localizacin y diagnstico de casos, incidencia, control de colaterales, etc.).

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Cada responsable del Programa de Control de Malaria elaborar este informe sobre la base de los datos existentes en los libros de registro antes mencionado. Esta informacin se evaluar en el mbito local, microredes y redes de servicios de salud en reuniones tcnicas de trabajo.

a)

INFORME OPERACIONAL MENSUAL DEL NIVEL EJECUTOR LOCAL NIVEL REGIONAL La responsabilidad de la consolidacin de la informacin operacional mensual, corresponde al nivel de descentralizacin establecido al interior de las DIRESAs, debindose analizar y consolidar en el nivel regional - intermedio, para luego con la formulacin de indicadores de resultado y gestin, se remita al nivel Conductor Nacional, durante los 20 das del mes siguiente al ejercicio.

Para facilitar el anlisis y evitar duplicidad, es recomendable que la informacin generada por otras instituciones del sector (EsSalud, PNP, FF.AA. y otros), va coordinacin regional y/o sub regional, se remita al nivel central, adems informacin desagregada como otras instituciones. Es responsabilidad del Nivel Regional, remitir al Nivel Nacional Conductor Normativo, la informacin Operacional en los tiempos establecidos.

b) INFORME

OPERACIONAL MENSUAL (Colaboradores Voluntarios)

DEL

NIVEL

COMUNAL

La labor de los Colaboradores Voluntarios o Promotores de Salud se sistematizar y monitorear con este informe, el mismo que se ha incluido dentro del Informe Operacional Mensual del Nivel Ejecutor Local Nivel Regional para su informacin mensual. Este informe incluye la informacin de la localizacin de casos, control de colaterales, informe de casos, fallecidos, tratamientos administrados y el saldo de medicamentos. Cada colaborador voluntario o promotor de salud adscrito a los servicios de salud informar sus actividades en forma mensual; mediante este informe, este proceso, permitir efectuar un monitoreo efectivo a los agentes de la comunidad y en consecuencia al mismo establecimiento informante.

12.5.2 INFORME DEL ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO (Ver

Anexos)

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Este informe permite, conocer la capacidad de los servicios para la administracin del tratamiento y seguimiento, as como la respuesta teraputica frente a los esquemas establecidos, construyendo indicadores de eficiencia y eficacia de los esquemas de tratamiento establecidos en la Norma Tcnica para la Atencin Curativa de la Malaria en el Per. Este mtodo de evaluacin, estandarizado en el pas, permite efectuar la vigilancia de la sensibilidad y resistencia de las drogas antimalricas in vivo, debiendo ser correlacionados estos resultados con los pilotos de evaluacin de la resistencia in vitro. Para que esta comparacin pueda ser captada, es necesario que los responsables de la operatividad de la administracin del tratamiento en el nivel local, hagan uso de las definiciones que corresponden a una administracin de tratamiento 100% supervisado y controlado. Se evaluar los esquemas antimalricos utilizados en el tratamiento de malaria por P. vivax, P. falciparum sensible a Sulfadoxina/Pirimetamina (Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato (SP+AS)), P. falciparum resistente a Sulfadoxina/Pirimetamina, Artesunato + Mefloquina (AS+MQ), P falciparu, resistente a AS+MQ; Quinina + Clindamician(Q+Cl). El total de pacientes ingresados al estudio de Cohorte deber corresponder al total de pacientes de malaria con confirmacin diagnstica de malaria que inician un esquema de tratamiento especfico.

A la cohorte se ingresa y egresa una sola vez, no se puede evaluar la cohorte hasta que el ltimo paciente que haya ingresado, egrese.

Los resultados de la cohorte permitirn a los niveles ejecutores locales y equipos intermedios (regionales o redes) tomar las medidas y acciones ms convenientes en el lugar que se origine la deficiencia y/o identificar las fortalezas y estrategias para compartirlas con otras unidades operativas.

De acuerdo a la estratificacin de la resistencia, el grupo de pacientes que ingresen por cada una de las cohortes debern corresponder, al nmero que egresan como falla teraputica del esquema anterior al que fueron sometidos.

As mismo, por cada una de las cohortes, la suma de los pacientes con condicin de egreso, deber corresponder al nmero de pacientes ingresados.

Es responsabilidad del Equipo multidisciplinario de salud de los establecimientos de salud, la elaboracin, anlisis y toma de decisiones a partir del Estudio de Cohorte local.

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La base de informacin para la elaboracin del estudio de cohorte es:

Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con Malaria.

Tarjeta de control de asistencia y administracin de tratamiento antimalrico.

Informe Operacional Mensual.

12.5.2.1 CONDICIONES DE EGRESO DEL TRATAMIENTO - ESTUDIO DE

COHORTE Se han establecido cuatro categoras de egreso para los pacientes que ingresaron a una determinada cohorte (esquema de tratamiento):

CURADO: Cuando el paciente ha cumplido con el esquema completo de tratamiento y el ltimo control de laboratorio es negativo. FALLA TERAPUTICA: Cuando se ha cumplido con el esquema completo de tratamiento y clnica y laboratorialmente, no se muestra mejora, persistiendo o reapareciendo la parasitemia. ABANDONO: Cuando el paciente no completa el tratamiento medicamentoso y/o abandona el seguimiento o control (falla del servicio y/o falla de adherencia del paciente). Cuando el paciente fallece durante el tratamiento y/o seguimiento y la investigacin epidemiolgica demuestra que la causa bsica de muerte es malaria.

FALLECIDO:

12.5.2.2 MOTIVOS DE EXCLUSIN AL ESTUDIO DE COHORTE

A.

Estudio de Cohorte Malaria por P. vivax: Gestantes. Nios menores de 1 ao. Reacciones Adversas Medicamentosas mayores, que obliguen a interrumpir y/o modificar el tratamiento

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Personas con problemas mayores, inmunodeprimidos, y/o enfermedades concomitantes, que obliguen a modificar y/o interrumpir el esquema teraputico.

B.

Estudio de Cohorte Malaria por P. falciparum sensible a Sulfadoxina/Pirimetamina Artesunato: Gestantes. Nios menores de 1 ao. Reacciones Adversas Medicamentosas mayores, que obliguen a interrumpir y/o modificar el tratamiento. Personas con problemas mayores, inmunodeprimidos, y/o enfermedades concomitantes, que obliguen a modificar y/o interrumpir el esquema teraputico.

C.

Estudio de Cohorte Malaria por P. falciparum resistente a Sulfadoxina/Pirimetamina Artesunato: Gestantes. Nios menores de 2 aos. Reacciones Adversas Medicamentosas mayores, que obliguen a y/o modificar el tratamiento. Personas con problemas mayores, inmunodeprimidos, y/o enfermedades concomitantes, que obliguen a modificar y/o interrumpir el esquema teraputico.

D.

Estudio de Cohorte Malaria P. falciparum resistente a Mefloquina Artesunato: Reacciones Adversas Medicamentosas mayores, que obliguen a interrumpir y/o modificar el tratamiento. Personas con problemas mayores, inmunodeprimidos, y/o enfermedades concomitantes, que obliguen a modificar y/o interrumpir el esquema teraputico. Malaria Grave y Complicada.

12.5.2.3

PERIODICIDAD DE LA PRESENTACION DEL ESTUDIO DE COHORTE La periodicidad del Estudio de Cohorte, corresponder a la evaluacin mensual para el nivel local y regional y trimestral para el nivel nacional, del grupo de pacientes que reciben tratamiento con cada una de las lneas teraputicas establecidas. El estudio de Cohorte de Malaria, se elaborar en los servicios generales de salud y se discutir en reuniones de trabajo, a nivel de microredes y redes de salud, para lograr que los niveles operativos,

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compartan experiencias y consoliden su informacin referida al movimiento de pacientes en el interior de la Direccin de Salud. El equipo de coordinacin del Nivel Regional o Sub-Regional, asume la responsabilidad de consolidar, analizar y remitir el estudio de Cohorte de su mbito jurisdiccional, segn cronograma adjunto: TRIMESTRE A INFORMAR Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre Cuarto Trimestre ULTIMO DIA DE ENTREGA DEL INFORME DE ESTUDIO DE COHORTE DEL NIVEL REGIONAL AL NIVEL NACIONAL CONDUCTOR NORMATIVO 20 de Abril 20 de Julio 20 de Octubre 20 de Enero de ao siguiente. DE FALLA AL

12.5.2.4 INFORME TRIMESTRAL DE VIGILANCIA TRATAMIENTO ANTIMALRICO POR P. falciparum

Este documento permitir evidenciar hasta el nivel de establecimiento de salud y distrito, la situacin de la eficacia y resistencia de los esquemas teraputicos utilizados, orientando la rotacin y/o reorientacin de los mismos. El presente informe, ser obtenido como resultante de la evaluacin y anlisis del estudio de cohortes, debiendo elaborarse y remitirse anexo al Informe Trimestral de Estudio de Cohorte. 12.5.2.5 INFORME TRIMESTRAL DE LA SUPERVISION TECNICA INDIRECTA DE CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNOSTICO DE MALARIA La elaboracin de este informe recae en el responsable del rea de diagnstico parasitolgico de Malaria de la Red de Laboratorios. Este se refiere a la informacin contenida en el Informe Mensual de Produccin del Laboratorio y el de Control de Calidad Mensual que remiten los laboratorios locales e intermedios a sus unidades diagnsticas de referencia, teniendo como fuentes de informacin y control, el registro de muestras para investigacin diagnstica de malaria. Este documento, permitir a los niveles locales ampliar su cobertura de supervisin, sin reemplazar la supervisin tcnica directa en las reas crticas; as mismo permitir, tomar las medidas correctivas frente a las situaciones no deseadas identificadas. 12.5.2.6. INFORME MENSUAL DE EXAMENES DE DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO PARA MALARIA

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Este informe consolida los datos referentes a los exmenes de diagnstico y control del tratamiento realizados en los laboratorios de los servicios de salud; la base para su elaboracin es el Libro de Registro de Muestras para Investigacin Laboratorial de Malaria, ubicado en todos los laboratorios de Los Establecimientos de salud. Los responsables de la elaboracin del presente informe son los encargados de los laboratorios de los servicios de salud. La consolidacin de la informacin se har en el laboratorio de referencia regional, el mismo que ser remitido a la coordinacin regional de la estrategia de Prevencin y Control de la malaria, para su envo junto con el Informe Operacional Mensual. 12.6 INSTRUMENTOS DE INFORMACION DE LA GESTION La gestin de la Estrategia Nacional de Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxenicas y OTVS, ser monitoreada mediante los siguientes informes:

Informe Anual de Cobertura de Atencin de ESN de Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxenicas y OTVs, desde los Servicios de Salud.

Informe Trimestral de Avance de Metas Fsicas y Financieras de la

ESN. Informe analtico de la gestin de la ESN de Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxenicas y OTVs. 12.7 EVALUACIN Y ANALISIS DE INDICADORES Uno de los objetivos del Sistema de Registro e Informacin, es el obtener, analizar e interpretar indicadores, elementos fundamentales que deben direccionar la toma de decisiones en la conduccin para la prevencin y control de la malaria. Deben diferenciarse los indicadores segn el nivel de gestin y oportunidad para la toma de decisiones: El nivel local efector monitoriza y analiza diariamente el avance de las acciones.

Para el nivel intermedio, del mismo modo requiere de indicadores sensibles que le permitan con agilidad racionalizar recursos y /o brindar el apoyo tcnico oportuno para revertir la situacin y/o sostener la ya encontrada.

En el nivel Conductor Normativo - Normativo, se requiere de indicadores que demuestren procesos, impacto de las acciones implementadas y la gerencia de los conductores en el nivel correspondiente.

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Tomando como base los instrumentos de registro e informacin ya mencionados, con informacin confiable, se obtendrn los indicadores con diferente grado de importancia y utilidad, segn el nivel de gestin. Debemos considerar:

Indicadores de Estructura Indicadores de Proceso Indicadores de Resultado e Impacto.

13.7.1 INDICADORES DE ESTRUCTURA ACCESIBILIDAD

EXTENSIN DE USO DEL SERVICIO DE SALUD Numero de personas atendidas en el establecimiento de salud / poblacin total asignada x 100

PORCENTAJE DE FEBRILES IDENTIFICADOS DE LAS POBLACIONES EN AREAS DE RIESGO DE TRANSMISIN DE MALARIA (RTM) Nmero De febriles identificados / Total de poblacin en riesgo de transmisin x 100

DISPONIBILIDAD

INDICE TRATAMIENTOS POR CASO Numero de Tratamientos recibidos en un periodo determinado / total de casos diagnosticados en el mismo periodo x 100

COBERTURA DE ATENCIN DE LA ESN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD Numero De establecimientos de salud que desarrollan acciones de prevencin y/o control de malaria / total de establecimientos del sector x 100

PORCENTAJE DE LABORATORIOS DEL MINSA QUE PROCESAN EXMENES DE DIAGNSTICO DE MALARIA Numero de unidades diagnosticas que procesan exmenes de diagnstico de malaria / numero total de unidades diagnsticas existentes en el mbito x 100

PROPORCIN DE RECURSOS HUMANOS CAPACITADOS QUE DESARROLLAN ACCIONES DEL PCM

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Numero e personas capacitadas en la Estrategia de Prevencin y Control que desarrollan acciones afines / Numero total de personas capacitadas x 100 12.7.2 INDICADORES DE PROCESO LOCALIZACION Y DIAGNOSTICO DE CASOS INDICE DE EXMENES DE DIAGNSTICO PROCESADOS POR LABORATORIO (MALARIA) Numero total de exmenes procesados / Numero total de unidades de Diagnostico existentes x 100

PORCENTAJE DE FEBRILES IDENTIFICADOS ENTRE FEBRILES ESPERADOS Numero Total de Febriles Identificados / Numero total de febriles examinados x 100

INDICE DE POBLACION EXPLORADA Numero de febriles examinados / total de la poblacin residente en reas de ART, ART, MRT y SRT x 100

PROPORCIN DE FEBRILES EXAMINADOS ENTRE FEBRILES IDENTIFICADOS Numero Total de Febriles examinados / Total de Febriles identificados x 100

INDICE DE POSITIVIDAD EN EL DIAGNSTICO DE MALARIA Numero total de Muestras de diagnstico positivas para malaria / Nmero total de muestras procesadas para investigacin diagnstica de malaria x 100

PROPORCION DE CASOS DE MALARIA CONFIRMADOS ENTRE FEBRILES EXAMINADOS Numero de casos confirmados de malaria / Numero total de febriles examinados x 100

CONTROL DE COLATERALES PROPORCIN DE COLATERALES EXAMINADOS ENTRE COLATERALES CENSADOS Numero de colaterales febriles examinados/ Total de colaterales censados x 100

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12.7.3 INDICADORES DE RESULTADO EPIDEMIOLGICOS: gravedad del problema. Indice Parasitario Anual: IPA = IFA = IVA =
NTotal deCasos Confirmado s deMalaria 1000 Poblacion Total NdeCasos Confirmado s deMalaria por Plasmodium falciparum 1000 Poblacin Total NodeCasos Confirmado s deMalaria por Plasmodium vivax 1000 Poblacin Total

Permiten medir la magnitud, intensidad y

TASA DE INCIDENCIA DE MALARIA Nmero total de casos confirmados nuevos de malaria/ poblacin total de la jurisdiccin x 100,000 TASA DE INCIDENCIA DE MALARIA EN < DE 05 AOS Nmero de casos nuevos confirmados de malaria en < de 5 aos/ Poblacin < de 5 aos en la jurisdiccin x 100,000 TASA DE INCIDENCIA DE MALARIA EN GESTANTES Numero de casos de malaria en gestantes / gestantes esperadas en el mbito x 100000 TASA DE MORBILIDAD TOTAL POR MALARIA Numero total de casos de malaria/poblacin total de la jurisdiccin x 100,000 TASA DE MORTALIDAD POR MALARIA Nmero total de fallecidos por malaria / poblacin total de la jurisdiccin x 100000

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TASA DE LETALIDAD POR MALARIA Numero de fallecidos por Malaria/ total de casos de malaria x 100

TASA DE LETALIDAD ESPECFICA DE MALARIA P. falciparum Nmero de fallecidos por malaria falciparum/Nmero Total de casos de malaria por P. Falciparum x 100

12.7.4 INDICADORES OPERACIONALES

Permiten medir la capacidad de respuesta, niveles de cobertura, eficiencia y eficacia de las actividades desarrolladas y los servicios efectores. DISCORDANCIA DEL DIAGNOSTICO DE MALARIA: Nmero de GG (+) y (-) discordantes / Nmero de GG (+) y (-) examinadas en control x 100 COBERTURA DE CONTROL LABORATORIAL TRATAMIENTO DE CASOS CONFIRMADOS DE MALARIA DEL

Nmero de Exmenes de Control - seguimiento al tratamiento de casos confirmados de malaria/ Numero total de casos de malaria con diagnstico confirmado x 100 COBERTURA DE TRATAMIENTO DE MALARIA Nmero total de casos de malaria tratados /Nmero total de casos diagnosticados x 100 PROPORCIN DE COLATERALES CON DIAGNOSTICO DE MALARIA ENTRE COLATERALES EXAMINADOS Nmero de Colaterales con Diagnostico de Malaria/ Numero de colaterales Examinados x 100 PROPORCIN DE DISTRITOS CON RTM QUE NOTIFICARON CASOS DE MALARIA, ENTRE EL N DE DISTRITOS CON RTM Numero de distritos con riesgo que notifican transmisin de malaria/ Numero de distritos con riesgo de transmisin de malaria x 100 PROPORCIN DE DISTRITOS NOTIFICANTES DE MALARIA, ENTRE EL TOTAL DE DISTRITOS

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Nmero de distritos con notificacin de Casos / Nmero total de distritos x 100 12.7.5 INDICADORES ESTUDIO DE COHORTE Permiten evaluar la organizacin y eficiencia de los servicios en la administracin y seguimiento del tratamiento, as como la eficacia de los esquemas teraputicos utilizados. COBERTURA DE INGRESO A LA COHORTE Nmero Total de casos de que cumplieron con las condiciones de ingreso a la cohorte / Nmero Total de casos confirmados informados en el periodo x 100 EFICIENCIA DEL TRATAMIENTO: P vivax Nmero Total de Casos de malaria P. vivax curados/ Nmero total de casos de malaria por P. vivax ingresados a la cohorte x 100 EFICIENCIA DEL TRATAMIENTO: P falciparum Nmero Total de Casos de malaria P. falciparum curados/ Nmero total de casos de malaria por P. vivax ingresados a la cohorte x 100 EFICACIA DEL TRATAMIENTO: P. vivax Nmero Total de casos Curados de malaria por P. vivax / Nmero total de casos curados + casos con falla teraputica de malaria por P. vivax x 100 EFICACIA DEL TRATAMIENTO: P. falciparum (considerar por lnea teraputica Nmero Total de casos Curados de malaria por P.falciparum / Nmero total de casos curados + casos con falla teraputica de malaria por P. falciparum x 100 TASA DE ABANDONO AL TRATAMIENTO: considerar por especie y lnea teraputica Nmero de Casos que abandonan el tratamiento antimalarico / Nmero Total de casos que ingresan al estudio de cohorte x 100 TASA DE FALLAS TERAPUTICAS: considerar por especie y lnea teraputica Nmero de casos con falla teraputica / Nmero Total de Casos que ingresan al estudio de Cohorte x 100

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XIII. INVESTIGACION EN MALARIA Es la aplicacin del mtodo cientfico, en la bsqueda de respuestas a diferentes interrogantes y limitaciones que interfieren en forma importante en la toma de decisiones en el proceso de prevencin y control de la malaria; basados en la generacin de conocimientos y experiencias en los diferentes niveles de gestin. Los resultados de las investigaciones proporcionan a los equipos de gestin herramientas para la adecuada toma de decisiones en pro de renovar, readaptar, reorientar e incorporar de nuevas estrategias, tecnologas y metodologas en la prevencin y control de la enfermedad. 13.1OBJETIVOS 13.1.1 OBJETIVO GENERAL Contribuir a mejorar la efectividad de las estrategias para la prevencin y control de la malaria.

13.1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Desarrollar e incorporar metodologas, tecnologas y estrategias de intervencin acordes a la realidad local.

Profundizar los conocimientos sobre econmica y ecolgica de las reas endmicas.

la

realidad

social,

Evaluar el impacto de las estrategias e intervenciones de la Estrategia Sanitaria en el mbito local, regional y nacional.

Elevar la capacidad de gestin de la Estrategia Sanitaria.

13.2 RESPONSABILIDAD: El desarrollo de investigaciones es funcin y responsabilidad de todo el personal de salud, segn niveles de atencin, bajo el amparo legal de la Ley General de Salud. La coordinacin de la ES. y sus Equipos Multidisciplinarios de las Direcciones de Salud deben desarrollar actividades y estrategias que fomenten en el personal de salud una cultura y actitud investigadora. El nivel Conductor Nacional debe de estimular y fomentar el desarrollo de investigaciones segn las necesidades nacionales, regionales y locales, as

48

mismo asume la responsabilidad de brindar soporte tcnico, canalizar el asesoramiento metodolgico y la bsqueda de financiamiento para el desarrollo de las investigaciones.

13.3

AREAS DE INVESTIGACION:

Se debe priorizar el desarrollo de investigaciones bsicas y aplicadas que contribuyan a identificar y solucionar problemas concretos en los diferentes componentes de intervencin acordes a las necesidades y realidades locales, regionales y nacional. Estas investigaciones deben orientarse a la bsqueda de estrategias factibles de implementar considerando los criterios costo-beneficio y costo-efectividad en su aplicacin. Las prioridades en investigacin se deben orientar a las siguientes reas:

Prevencin de la Malaria. Localizacin y diagnstico Tratamiento de casos, estrategias, resistencia, adherencia, etc Vigilancia entomolgica Control vectorial y proteccin de medio ambiente Vigilancia epidemiolgica Promocin social y participacin comunitaria Sistema de registro e informacin Otras investigaciones, relacionas con la gestin tcnico administrativas.

13.3.1 PREVENCION DE LA MALARIA En el componente de prevencin de la malaria es necesario priorizar: Evaluar la efectividad de las intervenciones de Informacin, Educacin y Comunicacin que los servicios de salud desarrollan. Estudiar los conocimientos, actitudes y prcticas de proteccin individual y colectiva que la poblacin adopta para prevenir la malaria. Desarrollar nuevas estrategias de intervencin de mayor impacto factibles y aceptables por la poblacin. Evaluar la efectividad de algunas medidas de proteccin como el uso de Mosquiteros en la comunidad (con y sin impregnacin de insecticidas), repelentes, cortinas impregnadas, mallas, repelentes u otros mtodos. Evaluar la efectividad de la quimioprofilaxis. Otras de acuerdo a las necesidades y realidades segn niveles.

13.3.2 LOCALIZACION Y DIAGNOSTICO En la localizacin y diagnstico de casos es necesario priorizar:

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Desarrollo y evaluacin de estrategias para la localizacin de

casos. Evaluar la accesibilidad de la poblacin a los servicios de salud, estrategias alternativas. Evaluar las definiciones operacionales utilizadas para la localizacin y diagnstico de casos segn reas endmicas por niveles de riesgo. Desarrollar y evaluar el uso de pruebas rpidas de diagnstico para su utilizacin racional, en diferentes estratos. Otras de acuerdo a las necesidades y realidades.

13.3.3 TRATAMIENTO DE CASOS y ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS

En el tratamiento de casos priorizar: Desarrollar estrategias para garantizar la administracin supervisada de los esquemas de tratamiento. Estudiar los factores relacionados con las reacciones adversas a los medicamentos antimalricos. Evaluar sistemticamente la eficacia de las drogas antimalricas utilizadas en el pas para definir la continuidad de su uso en condiciones de Campo Vigilancia de la resistencia. Evaluar la eficacia de esquemas teraputicos alternativos para el tratamiento de la malaria. Evaluar esquemas teraputicos acortados, eficacia, adherencia, prescripcin. Calidad del suministro y prescripcin de la terapia de combinacin. Otras de acuerdo a las necesidades y realidades segn niveles. Evaluar el impacto de la malaria por Plasmodium falciparum en grupos vulnerables: gestantes, nios, recin nacidos y ancianos Estudios de morbilidad severa y mortalidad de malaria por P. falciparum y la capacidad de respuesta de los servicios de salud para enfrentar brotes epidmicos.

13.3.4 VIGILANCIA ENTOMOLOGICA Actualizacin del mapa entomolgico. Evaluar los indicadores utilizados para la vigilancia entomolgica, segn escenarios epidemiolgicos. Estudiar las caractersticas, distribucin, dispersin, incriminacin y capacidad de transmisin de los vectores, segn estratos epidemiolgicos.Evaluar la susceptibilidad de los vectores a los insecticidas utilizados para el control vectorial Mtodos de vigilancia de la resistencia. Evaluar la influencia de los cambios ambientales y ecolgicos sobre los vectores transmisores de la malaria y los efectos sobre las medidas de control qumico.

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Estudios del comportamiento de los principales vectores, segn escenarios epidemiolgicos, para orientar las estrategias de prevencin y control. Otras de acuerdo a las necesidades y realidades segn niveles.

13.3.5 CONTROL VECTORIAL Y PROTECCION DEL MEDIO AMBIENTE. Priorizar las investigaciones en: Evaluar la efectividad de las estrategias utilizadas para el control vectorial. Desarrollar y evaluar nuevas estrategias para el control vectorial, considerando la proteccin del medio ambiente. Estudios de costo-eficacia y costo-beneficio de las intervenciones de control vectorial. Evaluar la utilizacin sistemtica de los insecticidas para evitar su uso indiscriminado. Otras de acuerdo a las necesidades y realidades segn niveles.

13.3.6 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Como parte de este componente, priorizar: Evaluar la eficiencia de los sistemas de vigilancia epidemiolgica utilizados actualmente. Estudiar la influencia de los factores ambientales, ecolgicos, demogrficos, culturales, y econmicos en el comportamiento de la malaria en la poblacin. Evaluar el impacto de las migraciones poblacionales. Evaluar los factores de riesgo de la enfermedad en reas sin transmisin. Evaluar las condiciones de riesgo para la emergencia de la resistencia a los medicamentos antimalricos e insecticidas. Otras de acuerdo a las necesidades y realidades segn niveles.

13.3.7 PROMOCION SOCIAL Y PARTICIPACION COMUNITARIA Se requiere estudios en: Evaluar el impacto de la participacin de los diferentes actores sociales y de la comunidad organizada en el control de la enfermedad. Estudios de evaluacin de la efectividad de la Red comunal de vigilancia de la malaria y la intervencin de los promotores de salud en las actividades de lucha contra la Malaria. Desarrollar nuevas estrategias que promuevan la participacin de los recursos de la comunidad. Respuesta de los gobiernos locales y sus organizaciones frente a un problema de salud publica.

51

Percepcin de la poblacin y sus autoridades sobre la prevencin y control de la malaria Otras de acuerdo a las necesidades y realidades segn niveles.

15.3.8 SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACION Son prioritarios los estudios en: Evaluacin de los sistemas actuales de informacin. Diseo de software de base de datos que agilicen el procesamiento y anlisis de la informacin para una adecuada toma de decisiones por niveles. Estrategias para fortalecer la calidad de la informacin que se genera en los niveles locales - operativos. Estrategias que garanticen un sistema de referencia y contrarreferencia gil y oportuno. Metodologas alternas en el sistema de registro e informacin por niveles, que permitan simplificar el trabajo administrativo. Desarrollo de estrategias que permitan un anlisis sistemtico y por niveles de la informacin generada. Otras de acuerdo a las necesidades y realidades segn niveles.

15.3.9 OTRAS INVESTIGACIONES Estudios etnogrficos de la malaria en poblacin y personal de salud utilizando metodologas cualitativas. Determinar el perfil socio antropolgico de la poblacin objetivo en las reas endmicas de malaria. Otras de acuerdo a las necesidades y realidades segn niveles. La malaria en la Agenda Poltica del Estado

Los resultados de las investigaciones proporcionarn las herramientas necesarias para orientar los procesos en la de toma de decisiones para la evaluacin tcnica y los ajustes a la Estrategia Sanitaria Nacional, Programa tendientes a sistematizar la simultaneidad, sostenibilidad y garantizar el enfoque de integralidad en las acciones de prevencin y control de la malaria.

52

Anexo N 01

53

u a d r o

L U

X E

O N

R A M A D E S E R V I C I O

L S

O G

C A L I Z A E N E R A

C I O N Y L E S D E

A S

I L
L I Z A M A U C R I O N A L
lo s

L O C A L I Z A C L IO O C N A I N T R A M U R EA X L T R ( D u r a n t e l a A t e n c i n e n
E

( E n l a C o m u n i d a d , p o r l o s S e r v ic i o s d e l o s P r o m o t o r e s d e S a l u d ) s t a b l e c im i e n t o s d e S a l u d )

G R U E S A R O T I S C A O T R A S P R U+ E B A S C O N D I A G N S T I C A S F
( L a b o r a t o r i o )

O Y

S O F I R

I N I C I A T R A T A M I E N T O M F AA DR OM A C O L O G I C

R H E V I S I O N I S T O R I A D E L F E B
C

C R

o p

E l n Li c oA i d e m i o l C g i cA o sS O L N I C A P R O B A I L
C

t e

c e

t e

I N I C I A T R A T A M I E N T O B F LA E R M A C O L O G I C

S E

i n a n t e c e d e n t e s C l n i c o p i d e m i o l g i c o s

I N D

V I A

S G

T I G A R O T R N S T I C O S

Anexo N 02

54

FLUXOGRAM A DEL COLATERAL

COLATERAL

C ENSO DE LOS COLATER ALES

ID E N T IF IC A C I O N D E COLATER ALES ( V is t a D o m i c ili a r i a )

ID E N T IF I C A C I O N D E COLATER ALES (E n e l e s t a b l e c im ie n t o )

F E B R IL

EXAM EN DE COLATER ALES ( A n a m n e s is y E x a m e n F s ic o )

N O F E B R IL

O B S E R V A C IO N

EXAM EN DE GOTA GRUESA U OTRO

CASO C O N F IR M A D O

T R A T A M IE N T O F A R M A C O L O G IC O

R E V I S IO N D E L A H IS T O R IA C L IN IC A DEL C OLATER AL F E B R IL
S in a n t e c e d e n t e s C l n i c o E p i d e m i o l g ic o s C on an tecedentes C l n i c o E p i d e m i o l g ic o s

CASO PRO BABLE

T R A T A M IE N T O F A R M A C O L O G IC O

O B S E R V A C IO N Y O TRAS PR UEBAS D IA G N S T IC A S

55

ANEXO N 1 ATENCION Y TRATAMIENTO DE CASOS DE MALARIA GRAVE POR LOS SERVICIOS DE SALUD CASO SOSPECHOSO DE MALARIA GRAVE

FIEBRE

SI

SIGNOS DE GRAVEDAD

NO

CASO SOSPECHOSO DE MALARIA GRAVE

CASO SOSPECHOSO DE MALARIA GRAVE

MANEJO DE MALARIA GRAVE

ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO

DE PRIMERA
LINEA

56

ANEXO N 2 ATENCION Y TRATAMIENTO DE CASOS DE MALARIA GRAVE POR P. FALCIPARUM EN LOS SERVICIOS DE SALUD PRIMER NIVEL DE ATENCION (SIN POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICO)

ANEXO N 3 CASO DE MALARIA MANEJO DE MALARIA GRAVE EN EL GRAVEPRIMER NIVEL DE ATENCION

Pacientes un criterio de Malaria Grave: Caso Probable

GOTA GRUESA Y FROTIS SEROLOGIA INI INICIAR TRATAMIENTO Y TOMAR GOTA GRUESA PRUEBA RAPIDA.

SI

VIA ORAL PERMEABLE

NO

TRATAMIENTO DE 3RA LINEA VIA ORAL

Gota gruesa o tira rpida positiva

TRATAMIENTO DE 3RA LINEA VIA INTRAMUSCULAR CADA 8 HORAS

Caso de malaria grave confirmado

DERIVACION Y EVACUACION AL NIVEL SUPERIOR DE ATENCION

Continuar tratamiento

57

ANEXO N 4 FLUJOGRAMA DE MANEJO DE MALARIA GRAVE

CASO PROBABLE DE MALARIA GRAVE

TRATAMIENTO CON QUININA Y CLINDAMICINA VIA ENDOVENOSA

NO

PLASMODIU M FALCIPARU M

SI

REPETIR EXAMEN DE DIAGNOSTICO DESCARTAR OTRAS CAUSAS

TRATAMIENTO CON QUININA Y CLINDAMICINA VIA ENDOVENOSA

EVALUACION Y MONITOREO INTENSIVO IDENTIFICAR Y CORREGIR COMPLICACIONES CONTROL DE PARASITEMIA CADA 12 Hrs.

SI CONTINUAR TRATAMIENTO VIA ORAL (SI HAY TOLERANCIA) MEJORIA CLINICA/PARASITO LOGICA <25% PARASITEMIA

58

ANEXO N 05 BICLORHIDRATO DE QUININA (sal)

IDENTIFICAR FALLAS Y CORREGIR COMPLICACIONES EVALUACION Y MANEJO INTENSIVO (PACIENTE CRITICO) CONTROL DE PARASITEMIA C/ 12 HORAS VALORAR FUNCION:RENAL, RESPIRATORIA Y NEUROLOGICA

Recomendaciones a tenerse en cuenta para la administracin de Quinina: Ampula ( 2 ml ) = 300 mg / ml (Total : 600 mg). Usar en Infusin continua Riesgo de arritmias con infusin rpida y/o sobredosis. No utilizar dosis de carga cuando se administro Cloroquina en las 12 24 horas previas. Tener cuidado con el riesgo de Hipoglicemia en gestantes y nios En Insuficiencia renal disminuir dosis a la mitad y en nios a un cuarto de la dosis recomendada. Uso de Quinina por va IM: fraccionar la dosis en dos partes Duracin del tratamiento: 7 das ( VO y/o Parenteral ) Concentracin srica: 10 - 15 mg/L ANEXO 6 ESCALA DE GLASGOW (Adultos) Apertura ocular Espontnea Al sonido Al dolor Ausente Respuesta verbal Se entiende Confusa Inadecuada Incomprensible Ninguna Respuesta motora Obedece ordenes Localiza dolor Respuesta flexora: alejamiento anormal Respuesta extensin Ninguna Total

59

Puntaje 4 3 2 1 5 Normal Obnubilacin Coma

4 3 2 1 6 5 : : : ANEXO 6 b ESCALA DE GLASGOW (Nios)

4 3 2 1 3 -15 15 - 13 12 - 8 7-3

Puntaje Movimientos oculares Respuesta verbal Orientados No orientados Adecuada Gemido Ninguna Localiza dolor Retiro al dolor Nula o inespecfica TOTAL Normal : Obnubilacin : Coma : 5 4 3-0 1 0 2 1 0 2 1 0 0-5

Respuesta motora

60

REPORTE DE S OS PECHA DE REACCIONES ADVERS AS A MEDICAMENTOS

CONFIDENCIAL D ATO SD EL PACIEN TE NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD SEXO: M ESTABLECIMIENTO DE SALUD: PERSO N AQ U EN O TIFICA
MEDICO ODONTOLOGO OBSTETRIZ

PESO:

HISTORIA CLINICA:

ANEXO 7 FARMACEUTICO

ENFERMERA

OTRO:

NOMBRE: DIRECCION: TELEFONO: M ED ICAM EN TO (S) SO SPECH O SO (S) NOMBRE COMERCIAL O GENERICO LABORATORIO LOTE

FECHA:

DOSIS DIARIA

VIA DE FECHA DE ADMINIST. INICIO

FECHA FINAL

MOTIVO DE LA PRESCRIPCION: REACCIO N ES AD V ERSAS SO SPECH AD AS REACCION ADVERSA FECHA DE INICIO FECHA FINAL EVOLUCION (fatal, se recuper, contina)

O TRO SM ED ICAM EN TOS U TILIZ AD O S ENLOS U LTIM O S 3M ESES, IN CLU YEN D OAU TO M ED ICACIO N NOMBRE COMERCIAL O GENERICO DOSIS DIARIA VIA DE ADMINIST. FECHA INICIO FECHA FINAL INDICACION TERAPEUTICA

O BSERV ACIO N ES AD ICIO N ALES RELEV AN TES:

IN STRU CTIV O :
1. 2. La inform acin de este reporte es absolutam ente confidencial. Se considera una reaccin adv ersa a m edicam ento (RAM), la respuesta nociva yno intencional que ocurre a dosis norm alm ente utilizadas del m edicam ento con fines profilcticos, de diagnstico, tratam iento o m odificacin de una funcin fisiolgica. 61 El abuso, la dependencia e interacciones pueden ser consideradas com o RAM. Notifique todas las RAM, principalm ente las ocasionadas por m edicam entos de reciente introduccin en el m ercado ylas reacciones graves o raras. Reporte com om edicam ento sospechoso el que considera que ha producido la RAM. Si el m edicam ento en sospecha es genrico, no deje de m encionar el laboratorio del fabricante. Para casos de m alform aciones congnitas notifique los frm acos tom ados durante la gestacin. No deje de notificar por desconocer una para de la inform acin que se solicita. No deje de indicar su telfono ydireccin, para contactarnos con Ud. si es necesario.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

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