Polifarmasi : Tinjauan Etika, Hukum dan Hukum Islam

Ferdiyanto Dayi1)

ABSTRAK Sampai saat ini obat masih menjadi perdebatan yang tak berkesudahan. Dalam praktiknya cara peresepan yang tidak rasional masih banyak kita temukan dalam pelayanan kesehatan di Indonesia. Salah satu praktik peresepan yang tidak rasional yang menjadi perhatian saat ini adalah maraknya praktik polifarmasi yang dilakukan oleh dokter-dokter di berbagai pusat pelayanan kesehatan. Dari fakta yang ada dari 53% polifarmasi, 12% menimbulkan interaksi obat yang tidak diinginkan. Praktik seperti ini tidak lepas dari situasi dan kondisi masyarakat dan pelayanan kesehatan di Indonesia. Masyarakat pada umumnya memiliki pengetahuan yang minim tentang berbagai jenis obat yang beredar di negara kita, baik itu jenis, efek terapi, efek samping, bahkan harga obat itu sendiri. Inilah yang menyebabkan konsep otonom dalam pemilihan obat tidak dapat dijalankan sepenuhnya. Superioritas dokter masih menjadi prinsip utama dalam pemilihan jenis obat yang diresepkan. Maraknya praktik peresepan polifarmasi harus dianggap serius, sehingga perlu dilakukan tinjauan secara mendalam tentang polifarmasi dari tiga sudut pandang norma yaitu etika kedokteran, hukum, dan hukum islam.

Kata Kunci : Polifarmasi, Dokter, Etika & Hukum

PENDAHULUAN

Obat telah lama menjadi bahan perdebatan yang tidak berkesudahan. Fakta yang ada menunjukan bahwa: (1) masih banyak dokter memberikan sekian macam obat secara bersamaan pada kondisi yang tidak benar-benar dibutuhkan (polifarmasi), (2) Budaya peresepan puyer memungkinkan terjadinya polifarmasi, (3) dari 53% polifarmasi, 12% menimbulkan interaksi obat yang tidak diinginkan (Jakarta Selatan; 2005; Media Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan), (4) Di Indonesia 47% antibiotik dalam peresepan sebenarnya tidak dibutuhkan, (5) Peresepan puyer diluar negeri hanya 1% sedangkan dinegara kita tidak terhitung banyaknya, padahal kontrol kualitas obat puyer sulit dijaga dan toksisitasnya pun dapat meningkat.1 Etika kedokteran boleh saja menerapkan prinsip otonomi dalam konsep pelayanan medis dimana pasien bertindak sebagai raja karena memiliki hak atas badan. Dalam artian, praktik medis memberikan hak sepenuhnya kepada pasien sebagai konsumen jasa medis untuk memilih setiap produk dan jasa medis yang disediakan.. Tetapi dalam hal peresepan obat biasanya ia harus memasrahkan pilihan dan nasibnya kepada dokter. Setuju atau tidak, hal ini masih umum terjadi di negara kita. Praktik seperti ini tidak lepas dari situasi dan kondisi masyarakat dan pelayanan kesehatan di Indonesia. Masyarakat pada umumnya memiliki pengetahuan yang minim tentang berbagai jenis obat yang beredar di negara kita, baik itu jenis, efek terapi, efek samping, bahkan harga obat itu sendiri. Inilah yang menyebabkan konsep otonom dalam pemilihan obat tidak dapat dijalankan sepenuhnya. Superioritas dokter masih menjadi prinsip utama dalam pemilihan jenis obat yang diresepkan. Masyarakat biasanya akan menyerahkan sepenuhnya pilihan jenis obat yang diresepkan kepada dokter, profesi yang dianggap mengetahui sepenuhnya seluk beluk tentang obat tersebut. Jarang sekali kita temukan dalam praktik dokter di Indonesia pasien yang memprotes dokter karena obatnya yang terlalu mahal, tidak sesuai dengan kondisi penyakit atau obatnya terlalu banyak (polifarmasi). Tidak hanya itu budaya shopping doctor yang dilakukan pasien juga masih banyak kita temukan di masyarakat. Kebebasan memilih dokter yang diberikan sepenuhnya kepada pasien, membuat masyarakat dengan mudahnya berpindah dari

dokter satu ke dokter yang lain jika dirasa seorang dokter tidak memuaskan dirinya. Padahal, masyarakat tidak menyadari efek buruk dari paparan berbagai jenis obat tersebut termasuk kemungkinan adanya polifarmasi. Pola pemikiran dokter adalah anak tuhan juga masih menghantui praktik pelayanan kesehatan di Indonesia. Pola pemikiran yang berkembang di masyarakat ketika datang berobat kepada dokter, terlalu mengharapkan efek sembuh secara instan, sehingga begitu menjalani pengobatan mereka berharap dengan sekali-duakali minum obat saja penyakitnya bisa sembuh. Pandangan seperti ini berakibat buruk, karena ketika dalam waktu yang mereka harapkan obat tidak menunjukan efek yang diimpikan, rasa kekecewaan muncul dan mencari dokter lain tanpa menyelesaikan pengobatan yang sedang dijalani. Masalah obat, yang perlu diperhatikan juga mengenai dampak pemberian puyer pada anakanak dan pasien geriatri. Secara medis puyer biasanya diberikan kepada anak atau pasien yang tidak sanggup meminum obat secara oral dalam bentuk tablet, kapsul, atau kaplet. Namun dalam praktiknya puyer sering dijadikan alasan untuk mencampur berbagai jenis obat dengan alasan lebih efisien. Jika sesuai indikasi tentu saja dapat dibenarkan, yang menjadi permasalahan apakah seorang dokter dapat menjamin kerasionalan dan keamanan pencampuran obat dalam puyer tersebut. Masalah kontoversi puyer pernah diangkat dalam suatu acara stasiun TV swasta bulan Februari lalu, stasiun TV ini meluncurkan rangkaian liputan Polemik Puyer yang menghebohkan. Yang digugat dalam liputan eksklusif itu adalah praktik peresepan dan pembuatan puyer yang sudah menjadi tradisi berpuluh tahun di Indonesia. Sayangnya, liputan yang begitu spektakuler sempat direduksi menjadi kontroversi higienis tidaknya pembuatan puyer.2 Karena kita tahu jarang sekali apotek yang melakukan penggantian alat penumbuk pada saat membuat puyer sehingga memungkinkan pencampuran material obat tanpa disadari. Selain itu masalah yang lebih substansial adalah masalah keamanan puyer (terutama bagi bayi dan anak-anak), rasional tidaknya dalam peresepannya karena mayoritas puyer adalah campuran banyak jenis obat (polifarmasi). Adalah dokter spesialis anak, dr. Purnawati S Pujiarto, SpA (K) yang pertama kali mengungkapkan betapa praktik peresepan polifarmasi banyak diberikan untuk pasien

anak-anak dengan sakit yang umum, seperti diare, panas, batuk-pilek, dan masalah infeksi saluran pernapasan. Kebetulan polifarmasi itu diberikan dalam bentuk puyer ada anak usia belasan tahun dengan demam karena flu diberi resep campuran sampai 12 jenis obat, termasuk antibiotik, dan obat penenang..2 Mengingat peresepan puyer sudah menjadi tradisi pada peresepan pasien anak, masalah efek samping menjadi perhatian serius, mengingat anak masih sangat rentan terhadap efek samping obat. Polifarmasi sendiri berarti pemakaian banyak obat sekaligus pada seorang pasien, lebih dari yang dibutuhkan secara logis-rasional dihubungkan dengan diagnosis yang diperkirakan. Istilah ini mengandung konotasi yang berlebihan, tidak diperlukan, dan sebagian besar dapat dihilangkan tanpa mempengaruhi outcome penderita dalam hasil pengobatannya. Mengandung juga pengertian mubazir, sehingga meninggikan biaya pengobatan, tanpa justifikasi profesional. Yang lebih penting lagi ialah bahwa diantara demikian banyak obat yang ditelan pasti terjadi interaksi obat yang sebagian dapat bersifat serius dan sering menyebabkan hospitalisasi atau kematian.3 Untuk dapat menuliskan resep yang tepat seorang dokter harus memiliki cukup pengetahuan dasar mengenai ilmu-ilmu farmakologi yaitu tentang farmakodinamik, farmakokinetik, dan sifat-sifat fisik kimia obat yang diberikan. Oleh karena itu dokter memainkan peranan penting dalam proses pelayanan kesehatan khususnya dalam melaksanakan pengobatan melalui pemberian obat kepada pasien. Kejadian penulisan resep tidak rasional dilaporkan dalam suatu penelitian oleh Oviave (1989) yaitu 74,3% disebabkan oleh penulisan resep yang tidak esensial, dalam suatu survey mengenai polifarmasi pada pasien di rumah sakit dilaporkan terjadi insidens efek samping, karena adanya kemungkinan interaksi obat.3 Pemberian lebih dari satu macam obat yang lebih dikenal dengan polifarmasi ini disamping dapat memperkuat kerja obat (potensiasi) juga dapat berlawanan (antagonis), menganggu absorbsi, mempengaruhi distribusi, mempengaruhi metabolisme, dan menganggu eksresi obat yang disebabkan oleh terjadinya interaksi obat yang tidak diinginkan.

Yang dimaksud dengan interaksi obat ialah reaksi yang terjadi antara obat dengan senyawa kimia (obat lain, makanan) di dalam tubuh maupun pada permukaan tubuh yang dapat mempengaruhi kerja obat. Dapat terjadi peningkatan kerja obat, pengurangan kerja obat atau obat sama sekali tidak menimbulkan efek. Interaksi obat yang terjadi di dalam tubuh yaitu interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik sering kali lolos dari pengamatan dokter karena kurangnya pengetahuan dokter mengenai farmakologi (farmakodinamik dan farmakokinetik) suatu obat dapat mengakibatkan tidak rasionalnya penulisan resep jika ditinjau dari interaksi obat yang terjadi.3 Kerasionalan penulisan resep sendiri adalah kesesuaian kombinasi obat dari sudut terjadinya interaksi obat dalam resep yang meliputi interaksi farmakodinamik dan/atau interaksi farmakokinetik.4

PEMBAHASAN Berdasarkan fakta biomedis, polifarmasi tentu saja dapat dikatakan sebagai pelanggaran terhadap standar profesi yang ditetapkan. Dalam praktik medis seharusnya pemilihan terapi harus mempertimbangkan dosis, jenis, farmakokinetika, dan farmakodinamika suatu obat. Banyak kasus-kasus pemberian obat yang ternyata tidak sesuai indikasi atau memiliki efek terapi yang sama sehingga terjadi ketidakrasionalan peresepan. Hal ini tentu dampaknya akan memberikan kerugian kepada pasien dari segi kesehatan dan segi finansial. Apalagi dalam praktiknya berdasarkan tinjauan pustaka yang ada korban-korban polifarmasi ini kebanyakan adalah anak-anak dan kaum lansia. Sebagai dokter seharusnya memiliki keterampilan dan seni yang kompeten dalam melakukan pemilihan suatu jenis obat kepada pasien sehingga tercapai prinsip-prinsip rasional dalam pengobatan. Proses terapi yang rasional meliputi (1) penetapan masalah pasien, (2) Menentukan tujuan terapi, (3) Meneliti cocok tidaknya terapi-P dengan pasien, (4) Memulai pengobatan, (5) berikan penjelasan tentang obat, (6) pantau pengobatan.

Tahapan proses terapi rasional ini seharusnya dilakukan oleh setiap dokter untuk mencegah irasionalitas terapi termasuk mencegah kemungkinan polifarmasi.6 Proses peresepan obat juga harus mempertimbangkan umur pasien, keadaan umum penderita, bentuk teraupetik obat yang optimal dan efek samping yang minimal, serta bentuk sediaan yang paling sesuai.4 Ditinjau dari segi etika kedokteran tentu saja hal ini dapat digolongkan sebagai suatu pelanggaran kode etik. Budianto (2009) menggolongkan polifarmasi dalam melakukan tindakan medis yang tidak sesuai dan tidak perlu. Dan hal ini merupakan malpraktik etik.5 Polifarmasi merupakan bentuk pelanggaran terhadap kewajiban dokter dan hak pasien. Dalam pasal 2 KODEKI disebutkan : Seorang dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan profesinya sesuai dengan standar profesi yang setinggi-tingginya.7 Pasal 7a kembali ditegaskan : seorang dokter harus, dalam setiap praktik mediknya, memberikan pelayanan medis yang kompeten dengan kebebasan teknis dan moral sepenuhnya disertai rasa kasih sayang (compassion) dan penghormatan atas martabat manusia.7 Ditinjau dari segi hukum seorang dokter yang melakukan polifarmasi dapat dianggap melakukan tindak pidana penganiayaan bahkan kalau sampai efek interaksi obat akhirnya menyebabkan pasien meninggal dunia, dokter tentu saja dapat dianggap melakukan tindak pidana pembunuhan karena kelalaiannya. Dalam pasal 351 KUHP disebutkan : 1. Penganiayaan diancam dengan pidana penjara paling lama dua tahun delapan bulan atau pidana denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah.

2. Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun. 3. Jika mengakibatkan mati, diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun. 4. Dengan penganiayaan disamakan sengaja merusak kesehatan. 5. Percobaan untuk melakukan kejahatan ini tidak dipidana.8 Polifarmasi sebagaimana yang dijelaskan pada tinjauan pustaka tentu saja dapat mengakibatkan gangguan kesehatan karena efek samping yang terjadi sebagai akibat dari interaksi obat yang ditimbulkan. Selanjutnya dalam pasal 352 KUHP disebutkan : Kecuali yang tersebut dalam pasal 353 dan 356, maka penganiayaan yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencarian, diancam, sebagai penganiayaan ringan, dengan pidana penjara paling lama tiga bulan atau pidana denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah.8 Jika tindakan dokter tersebut mengakibatkan kecacatan yang berat, yang berakibat pasien harus mengalami hospitalisasi, maka kepada dokter tersebut dapat dikenakan pasal 354 KUHP tentang penganiayaan berat dengan ancama pidana penjara paling lama 8 tahun.8 Jika karena kelalaian dokter dalam peresepan yang berakibat pasien meninggal dunia maka pada dokter tersebut dapat dikenakan pasal 359, 360 dan pasal 361 KUHP tentang tidak pidana pembunuhan karena kesalahan atau kelalaian. Dengan ancama pidana bervariasi antara 9 bulan sampai 5 tahun.8 Pasien sebagai pihak yang dirugikan berhak menuntut kerugian atas tindakan dokter tersebut sebagaimana telah diatur dalam pasal 1243 dan 1244 KHUPerdata.8 Polifarmasi dalam praktik kedokteran juga merupakan bentuk pelanggaran terhadap UU praktik kedokteran. Dalam UU No. 29 tahun 2004 pasal-pasal yang berkaitan diantaranya :

Pasal 44 ayat 1 Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.9

Pasal 51 ayat 1 : Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban : 1. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.9 Pasal 52 : Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak: a. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3); b. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain; c. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis; d. Menolak tindakan medis; dan e. Mendapatkan isi rekam medis.9 Dalam pandangan islam polifarmasi tentu tidak dibenarkan karena akan mengakibatkan kerugian kepada orang lain, yang sudah barang tentu ini sangat dilarang oleh agama. Setiap dokter seharusnya menjalankan tanggung jawabnya sebagai seorang pelayan kesehatan dengan sebaik-baiknya berdasarkan standar profesi yang ditetapkan. Polifarmasi merupakan bantuk tindakan yang melalaikan tanggung jawab.10

Berkaitan dengan hal tersebut Allah SWT berfirman : Apakah manusia mengira bahwa ia akan dibiarkan begitu saja (tanpa tanggung jawab)?(Q.S Al-Qiyamah [75] : 36 ). Tanyakan kepada mereka : Siapakah di antara mereka yang bertanggung jawab terhadap keputusan yang diambil itu? (QS Al-Qalam [68] : 40). Tiap-tiap diri (manusia) bertanggung jawab atas apa yang telah diperbuatnya (QS Al-Muddatsir [74] : 38). Dalam melakukan pengobatan seorang dokter terikat dengan perjanjian dokterpasien (transaksi teraupetik) dimana dokter akan memberikan upaya yang sebaik-baiknya demi kesembuhan pasien. Hal ini mengarahkan kita, bahwa perbuatan polifarmasi adalah perbuatan melanggar penjanjian. Sehubungan dengan hal tersebut dalam QS Al-Isra [17] : 34 Allah SWT berfirman : Dan penuhilah janji, sesungguhnya janji itu pasti diminta pertanggung jawabnya. Selain perjanjian dengan pasien dokter juga terikat dengan lafal sumpah dokter yang merupakan wujud perjanjian dokter dengan Allah SWT. Yang perlu diketahui bahwa Polifarmasi sendiri merupakan bentuk pelanggaran terhadap lafal sumpah dokter : Saya akan menaati dan mengamalkan Kode Etik Kedokteran Indonesia Pelanggaran perjanjian dengan Allah disebutkan dalam al-quran : Dan adalah perjanjian dengan Allah akan ditanyai. (QS Al-Ahzab [33] : 15) Dari fakta hukum islam tersebut dapat disimpulkan bahwa setiap kelalaian kita dalam menjalankan profesi kedokteran akan dimintakan pertanggungjawabannya dihadapan sang maha pengadil Allah SWT.

KESIMPULAN 1. Praktek polifarmasi masih banyak terjadi dalam praktik pelayanan kesehatan di Indonesia. 2. Polifarmasi memberikan dampak negatif terhadap pasien baik dari segi kesehatan dan finansial. 3. Praktek polifarmasi tidak lepas dari konsep superioritas dokter dalam pengobatan dan pengetahuan masyarakat yang minim tentang obat. 4. Ditinjau dari sudut pandang etika polifarmasi merupakan tindakan melanggar hak pasien dan bentuk kelalaian terhadap kewajiban dokter. 5. Ditinjau dari sudut pandang hukum, polifarmasi dapat digolongkan ke dalam tindak pidana penganiayaan dan pembunuhan karena kelalaian. 6. Ditinjau dari tinjauan hukum islam, polifarmasi merupakan bentuk kelalaian dari tanggung jawab profesi, sumpah, dan perjanjian dengan pasien yang pasti akan dimintai pertanggungjawaban dihadapan Allah SWT. SARAN 1. Setiap dokter dan calon dokter hendaknya memahami betul teknik-teknik peresepan secara rasional untuk menghindari peresepan yang salah termasuk polifarmasi. 2. Setiap dokter dan calon dokter hendaknya benar-benar menghayati etika kedokteran untuk menghindari tindakan-tindakan yang merugikan pasien dan diri sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

Iswara, D., 2008, Puyer, Polifarmasi, & Pengobatan Tidak rasional, diakses tanggal

9 mei 2008 http: //www.daniswara.net.

Kontroversi Puyer dan Polifarmasi [Berita]. www.kompas.com, 4 maret 2009. Harianto, dkk., 2006, Hubungan antara kualifikasi dokter dengan kerasionalan

penulisan resep obat oral kardiovaskuler pasien dewasa ditinjau dari sudut pandang interaksi obat (Studi kasus di Apotek x Jakarta Timur. Majalah Ilmu Kefarmasian, Vol. III, No.2, 66 77.
4

Zaman-Joenoes, N., 2003, ARS PRESCRIBENDI : Resep Yang Rasional. Airlangga

University Press : Surabaya.

5

Budianto, H., 2009, Panduan Praktis Etika Profesi Dokter. Sagung Seto : Jakarta. Vries, et al., diterjemahkan oleh dr. Zunilda S. Bustami, 1998, Pedoman Penulisan

Resep. Penerbit ITB : Bandung.

7

Hanafiah, M.J., Amir, A., 2008, Etika Kesehatan dan Hukum Kedokteran edisi 4.

EGC : Jakarta.
8

Republik Indonesia, Kitab Undang-undang Hukum Pidana & Kitab Undang-

undang Hukum Perdata. (Jakarta : Citramedika Wacana).

9

Republik Indonesia, Undang-undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran dalam Tata cara dan Praktik Kedokteran Yang Baik 2008 (Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia).
10

Abdullah, Y., 2006, Pengantar Studi Etika. Raja Grafindo Persada : Jakarta.