ATLAS DE HEMATOLOGA

Dr. Frank Weilbauer - Lcdo. Manuel Snchez - TM Pablo Posligua

Sociedad Ecuatoriana de Hematologa

ATLAS DE HEMATOLOGA
Dr. Frank Weilbauer - Lcdo. Manuel Snchez - TM Pablo Posligua

Sociedad Ecuatoriana de Hematologa

Atlas de Hematologa
Primera Edicin. Sociedad Ecuatoriana de Hematologa.

Auspiciantes
Cooperacin Belga al Desarrollo : Agencia Belga de Cooperacin al Desarrollo - (CTB) Ecuador - Dr. Willy Demeyer, Representante Residente. Ocina de Cooperacin de la Embajada de Blgica - Ecuador. Ilustre Municipalidad de Esmeraldas (IME) - Sr. Ernesto Estupin Quintero, Alcalde. Programa Salud y Medio Ambiente Esmeraldas (SYMAE). Dr. Gregorio Montalvo Director Nacional (IME). Ing. Antoine Erout Codirector Internacional (CTB).

Autores
Dr. Frank Weilbauer, Lcdo. Manuel Snchez, TM Pablo Posligua.

Comit de redaccin
Lic. Manuel Snchez, (Programa SYMAE, Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical L.I.P. Esmeraldas). Ing. Antoine Erout, (CTB). Dra. Liliana Mora, (Programa SYMAE). Dr. Gregorio Montalvo, (IME).

Diseo grco, diagramacin e impresin

El Chasqui Ediciones. Valladolid N24-84 y Madrid. 02-290 4134 Quito - Ecuador.

Fotografas
Dr. Frank Weilbauer, TM Pablo Posligua.

Tiraje
400 ejemplares. ISBN -978-9978-92-770-0 El contenido del presente Atlas, es responsabilidad exclusiva del Dr. Frank Weilbauer, Lcdo. Manuel Snchez y el TM Pablo Posligua, en ningn caso reeja la opinin de las instituciones auspiciantes. Ecuador, noviembre de 2009.

Edicin
Ing. Antoine Erout, Lcdo. Manuel Snchez, Dra. Liliana Mora.

NDICE DE CONTENIDO
ATLAS DE HEMATOLOGA PRLOGO INTRODUCCIN TOMA DE MUESTRAS Criterios tcnicos Procedimiento tcnico para toma de muestras Recomendaciones para evitar las causas de hemlisis TUBOS DE EXTRACCIN Tubo con activador del cogulo Tubo con EDTA Tubo para Productos de degradacin de la fibrina (PDF) Tubo con citrato EXTRACCIN EN SITUACIONES ESPECIALES Puncin cutnea Aspectos que deben considerarse en una puncin cutnea TCNICAS DE LABORATORIO Extendido de sangre o frotis Procedimiento tcnico para realizar un frotis Procedimiento tcnico para realizar la coloracin de Wright Secuencia para tincin con colorante de Wright Procedimiento tcnico para analizar un frotis Tcnica de lectura del frotis I II 14 14 14 15 16 16 16 16 17 18 18 19 20 20 20 21 22 23 23 ANTICOAGULANTES EDTA HEPARINA HEMATOCRITO Mtodos Condiciones de la muestra Condiciones del paciente Interferencias y limitaciones PRUEBAS DE COAGULACIN Interferencias y limitaciones ASPECTOS PREANALTICOS Solicitud de examen RECEPCIN Y CONTROL DE MUESTRAS Incidencias preanalticas Incidencias que impiden el procesamiento de la muestra Otras incidencias CONTADORES HEMATOLGICOS Causas de error del recuento celular sanguneo 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 28 28

NDICE DE FIGURAS
MORFOLOGA NORMAL Fig. 1: Morfologa normal ANEMIAS FERROPNICAS Fig. 2: Hipocroma, microcitosis, ovalocitos. Fig. 3: Eritrocitos en diana y esferocitos Fig. 4: Hipocroma con doble poblacin, normocrmica e hipocrmica. Fig. 5: Hipocroma marcada. Fig. 6: Hipocroma por ferropenia; punteado baslo. Fig. 7: Hipocroma marcada. Fig. 8: Hipocroma marcada. Fig. 9: Hipocroma y algunos eritrocitos en diana talasemia. Fig. 10: Hipocroma por ferropenia. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS Fig. 11: Anemia megaloblstica: aniso-macrocitosis ; se ve un corpsculo de Howell-Jolly ; un eritrocito en diana . Fig. 12: Aniso-macrocitosis, corpsculo de Howell-Jolly, microcito. Fig. 13: Eritroblastos megaloblsticos: grandes, con poca maduracin del citoplasma, ncleos inmaduros. Fig. 14: Macrocitosis,eritroblastos : anemia megaloblstica (deciencia de vitamina B12 o de cido flico). Fig. 15: Un campo de anemia megaloblstica: dos neutrlos hipersegmentados. Fig. 16: Un neutrlo hipersegmentado en una anemia megaloblstica; macrocitosis. 30 30 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 33 33 33 33 33 34 34 Fig. 17: Un neutrlo picntico en una anemia megaloblstica, macrocitosis, clulas en raqueta. ANEMIAS HEMOLTICAS Fig. 18: Abundantes clulas falciformes, en el centro un eritrocito en diana. Fig. 19: Anisocitosis, algunas plaquetas gigantes Fig. 20: Varias clulas falciformes (drepanocticas) y muchas diana: hemoglobinopata SC. Fig. 21: Esferocitosis, eritroblasto basoflico, policromatolia. Fig. 22: Eliptocitosis hereditaria Fig. 23: Eritrocitos falciformes en suspensin, con metabisulto de sodio. Fig. 24: Prueba de metabisulto positiva para clulas falciformes, suspensin en solucin salina. Fig. 25: Eritrocitos traumatizados (esquistocitos), anemia hemoltica microangioptica. Fig. 26: Esferocitosis: macrocitos policromatoflicos, tres eritroblastos Fig. 27: Muchos eritrocitos diana, falciformes hemoglobina SC. Fig. 28: Hemoglobinopata SC. Fig. 29: Otro ejemplo de microangiopata, escasas plaquetas, clulas en casco. Fig. 30: Punteado baslo, como se ve en la intoxicacin por plomo. Fig. 31: Reticulocitos (tincin con azul cresil brillante) Fig. 32: Glbulos rojos crenados, artefacto en la elaboracin del frotis Fig. 33: Reticulocitos 34 35 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38

SERIE GRANULOCTICA Fig. 34: Abundancia de elementos granulocticos semimaduros, pero con evidencia de maduracin. Leucemia mieloide crnica. Fig. 35: Blastos mieloides con ncleos monocitoides: leucemia mieloide aguda. Fig. 36: Granulocitos medulares, se pueden ver todas las etapas de maduracin. Fig. 37: Leucemia mieloide crnica: Fig. 38: Mieloblastos, aqu sin granulaciones citoplasmticas. Fig. 39: Mieloblastos, en el izquierdo un bastn de Auer. Fig. 40: Mielobrosis Fig. 41: Granulocitos: una familia completa. Fig. 42: Serie granuloctica, leucemia mieloide crnica Fig. 43: Un campo de un aspirado medular normal. Fig. 44: Monocito Fig. 45: Monocito

39 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41

OTROS Fig. 46: Megacariocito productor de plaquetas. Fig. 47: Presencia de glbulos rojos espinosos o crenados Fig. 48: Trombocitosis con hipocroma: probable sangrado. Fig. 49: Un grupo de eritroblastos Fig. 50: Un linfocito peludo: presencia de nuclolo y de bordes citoplasmticos irregulares. Fig. 51: Un linfocito maduro, con condensaciones cromatnicas. Fig. 52: Una familia eritroide, con una clula en mitosis. Fig. 53: Otro linfocito peludo grande. Fig. 54: Plasmocito normal y rouleaux. Fig. 55: Plasmoblastos en mdula sea. Fig. 56: Plasmocitos de mieloma mltiple en sangre perifrica. GLOSARIO ABREVIATURAS BIBLIOGRAFA

42 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 46 48 49

PRLOGO

He tenido el honor y agradable encargo de escribir el prlogo a este pequeo pero muy til Atlas sobre las tcnicas y sobre todo cuidados a tener en cuenta cuando se realiza un examen bsico en Hematologa. Este trabajo de revisin y coleccin de fotografas nos hace recordar que en el Laboratorio Clnico y otras ramas paramdicas, las preparaciones a ser observadas deben tener como valor el ser hechas bien y eso signi ca el conocimiento que se tenga sobre el tema y sobre todo la paciencia y el esmero que se ponga para ser realizadas. Este trabajo realizado por el Dr. Frank Weilbauer y sus colaboradores llenar sin duda, la bibliografa que sobre el tema existe. Por su claridad, por sus bellas fotografas este texto tendra que estar como una ayuda muy valiosa en el diagnstico morfolgico de algunas entidades dentro de la patologa hemtica. Felicito a Franco, (como yo le trato) por haber puesto sobre mi escritorio y sobre muchos escritorios y mesas de trabajo tan interesante revisin, quedndonos a todos solo el ir a este texto cuantas veces lo necesitemos.

Dr. Hernn Noboa Patlogo Clnico Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Hematologa

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INTRODUCCIN
En medicina se emplea el concepto normal para describir los hallazgos que se observa en los individuos sanos. Por ello, es sorprendente y perturbador que en los laboratorios clnicos, incluso utilizando tcnicas idnticas, se obtengan en parte valores muy divergentes. La hematologa es una especialidad mdica que tiene una gran dependencia de los mtodos de laboratorio en general y de las tcnicas citolgicas en particular, recordemos que esta ltima resuel e la problemtica diagnstica en un 80% de las hemopatas. Para realizar un correcto anlisis hematolgico, la sangre tiene que seguir conservando sus caractersticas sicoqumicas para que no existan alteraciones o artefactos en la muestra extrada y que pudieran dar lugar a resultados errneos. Un porcentaje de esas discrepancias se debe al distinto esmero con el cual se llevan a cabo los procesos para realizar las determinaciones. Y nos encontramos que en la cadena de elaboracin de un determinado anlisis, existen puntos crticos en los que debemos ser exigentes con nosotros mismos. El primer eslabn del proceso es la toma y recogida de la muestra. Todo el intento para evitar errores preanalticos dar como resultado abilidad, calidad y por supuesto anlisis e interpretacin. El propsito del presente Atlas es proporcionar informacin visual, prctica y til a los profesionales de la salud y particularmente a los laboratorios clnicos sobre los principales procedimientos que se realizan en un laboratorio de hematologa. El documento proporciona informacin y establece normas para la obtencin de muestras, y da criterios claros y concisos para la aceptacin de las mismas y la solicitud de los anlisis. El objetivo nal es mejorar la calidad de los estudios hematolgicos y satisfacer los requerimientos de los mdicos y pacientes.

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TOMA DE MUESTRAS
La toma de muestras es el acto en el que se obtiene una cantidad de sangre que se requiere para los estudios hematolgicos. Las muestras que se pueden requerir son venosa o capilar, de mdula sea o de lquido cfalo raqudeo (L.C.R.). La sangre venosa es la muestra hematolgica por excelencia, por la riqueza de datos que aporta y su relativa facilidad para obtenerla.

CRITERIOS TCNICOS
Es recomendable que la toma de muestra de sangre se realice mediante un sistema al vaco ya que presta las siguientes seguridades: Aporta a la seguridad para el profesional de salud con el n de evitar la exposicin accidental por inoculacin. Evita dos de los errores preanalticos ms frecuentes: La hemlisis de las clulas. El incorrecto llenado del tubo (error crtico para las muestras de los estudios de coagulacin).

Colocar el torniquete entre 7 a 10 cm por encima del lugar elegido para la venopuncin.

Procedimiento tcnico para toma de muestras

Identicar SIEMPRE al paciente antes de realizar la toma de muestra. Identicar la solicitud y las muestras con el mismo cdigo, extremar las precauciones en este paso porque un error aqu es, normalmente indetectable en la fase analtica, y si se detecta, conlleva la anulacin de toda la serie analtica.

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Recomendaciones para evitar las causas de hemlisis
Soltarlo inmediatamente despus de canalizar la vena. Nunca debe estar colocado ms de dos minutos, altera el equilibrio entre el lquido y los elementos formes de la sangre (aumento del 10% en el hematocrito y el 15% en el tiempo de coagulacin). Realizar una puncin lo menos traumtica posible, sobre todo si incluye estudio de coagulacin, mientras ms limpio (una sola puncin sin bsqueda de la vena) sea el procedimiento menos factores tisulares se liberarn. El uso de jeringa y aguja para la extraccin multiplica el riesgo de hemolizar las muestras. No tirar con excesiva fuerza del mbolo de la jeringa. No usar llave de tres vas, no forzar el paso de sangre por la aguja. No llenar el tubo sin dejar deslizar la sangre por la pared interna del mismo. No extraer sangre de un hematoma. No agitar los tubos de extraccin con fuerza, en lugar de invertirlos suavemente, para mezclar la muestra con el anticoagulante. Si se usa jeringa y aguja para realizar la extraccin, hay que recordar: No destapar NUNCA los tubos, ya que al volver a cerrarlos puede producirse un exceso de presin dentro y hacer que salte el tapn durante el transporte. Respetar el volumen de llenado de cada tubo, y en especial el de coagulacin. Llenar los tubos dejando deslizar la sangre por la cara interna de los mismos, no dejarla caer directamente al fondo, ni forzar el paso de la sangre por la aguja. Respetar el orden de extraccin de los tubos: esto variar en funcin del sistema utilizado para realizar la extraccin.

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TUBOS DE EXTRACCIN
Existen diferentes tubos para recoger la sangre para el anlisis, dependiendo del tipo de determinacin a realizar se emplean tubos con distintos anticoagulantes; para diferenciarlos a simple vista se emplea un cdigo de colores regulado por la norma ISO 6710.

Tubo con EDTA

Se utiliza para el estudio cuantitativo y cualitativo de las clulas sanguneas, tanto para su recuento y estudio de su morfologa (hemograma), como para el estudio inmunohematolgico (grupos sanguneos, pruebas de compatibilidad etc.). El EDTA K3 es una sal tripotsica del cido etilen-diamino-tetractico, un anticoagulante con un efecto quelante sobre el calcio. Se identica con un tapn color lila.

Tubo con activador del cogulo

Se usa para el estudio de determinaciones en suero, este tipo de tubo no lleva ningn anticoagulante, por el contrario su pared interna est recubierta con una sustancia activadora del cogulo que facilita y acelera el proceso de retraccin del cogulo. En el fondo del tubo hay un gel separador que al centrifugar se interpone entre el suero y el cogulo separndolos denitivamente e impidiendo su homogenizacin posterior. Su volumen de llenado es de 5 o 7 ml. Este tubo se utiliza preferentemente en el rea de hematologa biolgica para el estudio de anemias, aunque tambin se utiliza para pruebas complementarias de estudio de coagulacin especial y algunas especcas del Banco de Sangre. Se identica con un tapn color rojo.

Tubo para productos de degradacin de la brina (PDF)

Se utiliza nicamente para el estudio de los productos de degradacin de la brina (PDF). Contiene un inhibidor de tripsina de soya y veneno de Bothrops atrox para la recogida de 2 ml. de sangre, estos aditivos provocan la formacin de un cogulo de forma rpida, incluso en presencia de heparina. Es habitual la presencia de hemlisis en el suero que no afecta al ensayo. Esta determinacin pertenece al rea de coagulacin y hemostasia. Se identica con un tapn color azul marino.

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especimen aumentando la relacin citrato-plasma; este citrato extra en el plasma, forma complejos con el calcio agregado durante la medicin de estas determinaciones elevando ambos tiempos. Este problema se corrige aadiendo dos gotas (50 a 100ul.) de cloruro de calcio (Cl Ca2) tanto al TP como al TTPa. Una vez centrifugado el tubo con la muestra de sangre, obtenemos plasma que es la muestra usada para las determinaciones de coagulacin. (El plasma se diferencia del suero ambos obtenidos tras la centrifugacin de la sangre- en su riqueza en factores de coagulacin). Se identica con un tapn color celeste.

Tubo con citrato

El citrato sdico es el anticoagulante para realizar los estudios de coagulacin. Su accin anticoagulante se basa en la precipitacin de los iones de calcio; se usa en forma acuosa de citrato trisdico 0.106M (C6H5O7Na3-2H2O) tamponado para estabilizar el pH del plasma. La caracterstica primordial de este tubo es que el volumen de anticoagulante que contiene est preparado para un volumen determinado de sangre. La relacin volumen de citrato sdico / plasma tiene que ser 1:9, una parte de citrato por nueve de plasma. Cuando no se llena el tubo correctamente se modica esta proporcin y esto aumenta el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y del tiempo de protrombina (TP), especialmente s la relacin aumenta a 1:7. Tambin cuando el valor del hematocrito supera el 55% se alteran los valores del TP y del TTPa debido a que se reduce el volumen de plasma en el

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EXTRACCIN EN SITUACIONES ESPECIALES

Evtese la extraccin de sangre del brazo donde el paciente tenga colocada una va de perfusin, la muestra obtenida estar diluida. Si no hubiera otra opcin (vas en ambos brazos por ejemplo), y siempre que sea posible, cierre la perfusin y espere al menos dos minutos para realizar la extraccin. La extraccin de sangre de un catter debe asegurar que, ni la solucin perfundida, ni el uso de heparina, van a interferir en el resultado del anlisis. Siempre debe desecharse un volumen de al menos dos o tres veces el de la luz del catter, si la extraccin es para un estudio de coagulacin no debe usarse este mtodo si no es en el momento de la implantacin de la va. La obtencin de sangre arterial para realizar estudios hematolgicos no est aconsejada. En cualquier caso tenga en cuenta que las jeringas de extraccin arterial estn heparinizadas, por lo que no pueden usarse para la extraccin de un estudio de coagulacin. No obstante, en la prctica diaria se dan situaciones en las que no es posible usar otra opcin que las descritas en los puntos anteriores, en estos casos debe el laboratorio tomar en cuenta las caractersticas de la extraccin y de la imposibilidad de realizarla de otra forma.

Puncin cutnea
La mal denominada sangre capilar es la obtenida mediante puncin cutnea. En realidad es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vnulas y capilares con lquidos intersticiales e intracelulares; su composicin depende fundamentalmente de la cantidad de ujo sanguneo en la zona de puncin y de la profundidad de penetracin de la lanceta. En el anlisis hematolgico este tipo de muestra se usa para las determinaciones del hematocrito capilar. Es muy til en nios para realizar la biometra sin puncin venosa. En adultos, la zona de puncin ideal es el lateral de los dedos de la mano y el antebrazo para la tcnica del Ivy (corte). En RN se usa tambin la supercie plantar externa o interna del taln (sin superar los 2,4 mm de profundidad).

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Aspectos que deben considerarse en una puncin cutnea:
Una vez desinfectada la zona de puncin debe dejarse secar el antisptico usado, para que no interera en el anlisis posterior de la muestra y, para que haya un mejor ujo de las gotas.

Utilizar siempre lancetas para realizar esta tcnica. El uso de agujas hipodrmicas o I.V. est totalmente desaconsejado. (Una de las primeras causas de pinchazos accidentales).

Desechar la primera gota que uye; est contaminada de factores y lquidos tisulares. Si las gotas no uyen libremente aplicar una ligera presin sobre la zona, no se debe exprimir ni forzar el ujo, esto puede hemolizar la muestra o incrementar la proporcin de uidos intersticiales en ella. El precalentamiento de la zona de puncin puede favorecer su vascularizacin.

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TCNICAS DE LABORATORIO
EXTENDIDO DE SANGRE O FROTIS
Este debe ser realizado en un portaobjeto limpio (placa) y de una muestra de sangre sin anticoagulante; en caso de no haber podido hacerlo, es aceptable que se haga de una muestra de sangre fresca con EDTA; muestras con otros anticoagulantes como heparina no se debe emplear porque al colorear las clulas dieren de las coloreadas con EDTA.

Procedimiento tcnico para realizar un frotis 1. Usar un portaobjeto limpio de polvo y grasa, sobre todo esta ltima,
para evitar la grasa en el portaobjeto estos deben ser lavados con un detergente desengrasante, sumergidos en etanol y nalmente secados.

4. Poner una gota de sangre a un centmetro del borde nal y en la mitad

2. Los portaobjetos ideales deberan tener un extremo opaco, esta rea al

extremo del portaobjeto se utilizar para identicar la muestra.

del portaobjeto, acercar la placa de extendido en un ngulo de 30 en relacin al portaobjeto, hacer contacto con la gota de sangre, esperar unos segundos hasta que la gota de sangre est completa y uniformemente distribuida en el borde del portaobjeto de extendido.

3. Seleccionar una placa para hacer el extendido, esta deber tener sus

bordes ntegros, es decir sin irregularidades, para distribuir la gota de sangre de manera uniforme. Esta placa seleccionada podr ser utilizada muchas veces, hay que tener la precaucin de limpiar el extremo que estuvo en contacto con la gota de sangre cada vez que se ha utilizado.

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5. Desplazar en un solo movimiento la placa de extendido, ms o menos
3 cm. a lo largo del portaobjetos que contendr el frotis, tener la precaucin de que el extendido termine 1 centmetro antes del nal del portaobjeto.

7. En muestras de sangre con anemia, que son ms diluidas, es necesario

ampliar el ngulo de la placa de extendido sobre el portaobjeto del frotis. En los casos contrarios como poliglobulia el ngulo se debe disminuir. en muchos campos de lectura del frotis. Tambin los leucocitos deben ser fcilmente identicados en el frotis. Un extendido inadecuado es cuando el frotis se ha realizado en un portaobjetos con mucho polvo o grasa o el extendido no est hecho de un solo movimiento.

8. El frotis ideal es aquel en que los glbulos rojos no estn superpuestos

6. El grosor del extendido puede ser regulado variando la presin, la

velocidad y el ngulo con que la placa de extendido se desliza sobre el portaobjeto del frotis.

Procedimiento tcnico para realizar la coloracin de Wright 1. Diluir 2.5 gr. de polvo de Wright en un litro de metanol absoluto,
mezclar por agitacin y dejar madurar al ambiente por una semana.

2. Cubrir el frotis con la solucin anterior por 2 a 3 minutos. 3. Aumentar 8 a 10 gotas de buer de fosfatos con un pH de 6.7 o agua
destilada, soplar para que las dos soluciones se mezclen, incubar por 4 a 6 minutos. Los tiempos deben ajustarse en relacin a cada laboratorio.

4. Lavar con agua corriente por 1 o 2 minutos. 5. Limpiar la parte posterior del portaobjeto. 6. Secar el frotis al aire.

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Secuencia para tincin con colorante de Wright

1. Colorante Wrigth.

2. Aplicacin de buer de fosfato.

3. Periodo de incubacin.

4. Lavado con agua corriente.

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Procedimiento tcnico para analizar un frotis 1. El examen comienza con una observacin macroscpica del frotis,
para pasar luego a un lente de bajo poder 10X, 40X y 100X progresivamente. El uso del lente de inmersin requiere una gota de aceite mineral.

2. La primera observacin, macroscpica debe darnos una impresin

sobre la coloracin y si el frotis fue realizado con buena tcnica, pueden observarse anormalidades.

3. La segunda observacin con lentes de 10X o 40X nos permitir

observar si hay una buena distribucin de clulas, glbulos rojos, blancos y plaquetas, si hay una mala distribucin o agregados que nos daran una impresin errnea al hacer el contaje.

5. Limpieza parte posterior del portaobjetos.

4. La observacin con el lente de 100X nos permite identicar el tipo de

clula, sus caractersticas fsicas, tamao celular, relacin ncleo citoplasma, tamao del ncleo y nucleolos, entre otras. La coloracin nos evidencia la madurez de la clula porque nos permite ver la coloracin que toma la cromatina del ncleo, los nucleolos si estuvieran presentes, el color del citoplasma y la presencia de grnulos de acuerdo al tipo de clula o por aspectos patolgicos.

Tcnica de lectura del frotis 1. Iniciar la observacin en un punto del frotis donde la distribucin
celular sea uniforme y continuar en el mismo sentido de derecha o izquierda o viceversa de acuerdo a la disposicin del frotis.

6. Secado del frotis.

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2. Una segunda forma sera, siempre iniciando en el rea de mejor
distribucin celular, recorrerla siguiendo pequeos cuadrados continuos segn esquema, sin repetir el sitio observado hasta completar el contaje de 100 clulas.

HEPARINA
No es el anticoagulante de eleccin en hematologa. Se utiliza a una concentracin de 0.2 ml. de heparina saturada por cada 1 ml. de sangre. Las alteraciones que se producen son: Degeneracin nuclear de los neutrlos. No es apta para estudios de inmunohematologa y test de Coombs. No se utiliza para las tinciones citoqumicas.

3. Una vez terminado el contaje diferencial reportar de acuerdo al % de

clulas observadas. Y ms detalles que llamen la atencin.

HEMATOCRITO
El hematocrito mide la concentracin de glbulos rojos en sangre anticoagulada, representa el porcentaje del volumen total de sangre ocupada por los glbulos rojos. Ayuda al diagnstico de anemia y policitemia y es necesario para calcular ndices sanguneos. El hematocrito mide el porcentaje de las clulas sanguneas rojas en el volumen total de la sangre. Se encuentran niveles aumentados en enfermedad cardiaca congnita, policitemia vera y la deshidratacin. Pueden verse niveles disminuidos en anemia, hipertiroidismo, cirrosis, reaccin hemoltica, hemorragia, insuciencia de mdula sea, embarazo normal, mieloma mltiple, leucemias, desnutricin, entre otros.

ANTICOAGULANTES
La primera premisa a respetar para realizar un anlisis hemocitolgico es que la sangre obtenida y transferida a un tubo con anticoagulante no tenga cogulo. La segunda premisa es conservar siempre la proporcin entre sangre y anticoagulante.

EDTA
Es el anticoagulante de eleccin para hematologa, se utiliza a una concentracin 1 mg. por 1 ml. de sangre o 0.5 ml. de solucin al 1 % para 5 ml de sangre, o 0.1 ml. de solucin al 1% para 1 ml. de sangre. Una excesiva concentracin del anticoagulante hace que se alteren las clulas sanguneas. Tambin es el anticoagulante de eleccin para Test de Coombs y para realizar tinciones citoqumicas.

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Mtodos
Micro mtodo manual donde los glbulos rojos son empaquetados por centrifugacin. Mtodo automatizado que clasica electrnicamente por tamao los glbulos rojos, mide la hemoglobina y calcula el hematocrito. El mtodo de Wintrobe (macro mtodo), por centrifugacin en tubos especiales por 30 minutos, despus de medir la sedimentacin. Estos valores son en 3% superior a los obtenidos a nivel del mar. No son ables los valores inmediatamente despus de una hemorragia.

PRUEBAS DE COAGULACIN
El citrato sdico al 3.8% es el anticoagulante de eleccin para los estudios de coagulacin. Se utiliza a una concentracin de un parte de citrato sdico 0.11 M por nueve partes de sangre total. Es totalmente necesario e imprescindible mantener la relacin anticoagulante/ sangre para realizar las pruebas de coagulacin, los valores obtenidos sin esta relacin no tienen ningn valor diagnstico. Ejemplo: Para conseguir un volumen total de muestra de 3ml, se deben poner en la jeringa 0,3 ml. de citrato y extraer 2,7 ml. de sangre (0,3 x 9). Una vez obtenida la muestra: Se centrifuga la muestra entre 2500-3500 rpm durante 15 minutos. Separar el plasma a un tubo plstico dentro de los 30 primeros minutos post extraccin, y refrigerarlo hasta la realizacin de la prueba.

Condiciones de la muestra
Sangre total con anticoagulante EDTA o sangre capilar (tubo borde rojo). La muestra es estable a temperatura ambiente entre 18 y 25C por 4 horas.

Condiciones del paciente

No requiere ninguna condicin especial.

Interferencias y limitaciones
Alteraciones en el tamao de los hemates pueden modicar el valor del hematocrito. En el embarazo suelen reducirse ligeramente los valores por la hemodilucin. La residencia a gran altura aumenta los valores. En la zona interandina del Ecuador es normal un hematocrito en hombres de 48 % +/- 3% (1DS) y en mujeres del 45% +/-3% (1DS).

Interferencias y limitaciones
La congelacin o descongelacin pueden producir la crioprecipitacin de algunos factores de coagulacin.

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ASPECTOS PREANALITCOS
SOLICITUD DE EXAMEN
Cualquier peticin realizada debe contener un mnimo de informacin (legible) que permita una identicacin inequvoca del paciente, de su ubicacin, del destino del informe de los resultados (si no es el mismo de su ubicacin), de la persona responsable de la peticin y de las determinaciones requeridas. Adems una peticin debe contener informacin sobre la situacin clnica del paciente, o sobre aquellos aspectos preanalticos que el personal responsable de realizar la extraccin pueda considerar como relevante para la fase analtica.

RECEPCIN Y CONTROL DE MUESTRAS

La calidad de las muestras es absolutamente importante para obtener resultados en relacin a la situacin clnica del paciente. El laboratorio recibir la muestra, previa constatacin de los siguientes parmetros: Comprobacin de la identicacin de la solicitud de examen y de la/s muestra/s y de la concordancia entre ellas. Comprobacin de los datos de la solicitud. Comprobacin de la idoneidad de la muestra: Volumen. Aspecto. Tipo. Identicacin (nuevamente). Comprobacin de las condiciones de transporte y conservacin de las muestras. Cualquier anomala detectada ser registrada e informada como incidencia preanaltica.

Incidencias preanalticas
Las incidencias preanalticas en el laboratorio de hematologa se clasican en: Las que impiden el procesamiento de la muestra de acuerdo a la solicitud de examen.

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Las que originan una anotacin u observacin en el informe de resultados. Las que originan la devolucin de la solicitud de examen y/o muestras al peticionario. Muestra extrada en tubo incorrecto no puede ser procesada; en el caso de ser una peticin de transfusin u hoja de consulta de anticoagulacin oral procede su devolucin inmediata. Muestra mal identicada o sin identicar. Solicitud de examen sin muestra. En el caso de ser una hoja de consulta de anticoagulacin oral o transfusin procede su devolucin.

Incidencias que impiden el procesamiento de la muestra

Muestra y solicitud de examen con datos no coincidentes, impide siempre el procesamiento de dicha muestra, en el caso de ser una solicitud de transfusin, de anticoagulacin oral, o una muestra invasiva procede su devolucin. Muestra extradas en tubo de citrato (tapn celeste) con un volumen incorrecto. Muestra coagulada, extrada en tubo de citrato (tapn celeste) o en tubo con EDTA (tapn lila). Muestra hemolizada (plasma) extrada en tubo de citrato (tapn celeste), o de suero extrado en tubo de tapa roja. Muestra lipmica (plasma) extrada en tubo de citrato (tapn celeste).

Otras incidencias:
Muestra insuciente, impide el procesamiento de algunas de las determinaciones solicitadas al agotarse la muestra. Muestra estropeada en el laboratorio. Cuando en el propio laboratorio se rompe un tubo de extraccin, se derrama o se invalida accidentalmente. Muestra mal transportada. Cuando se detecte alguna incidencia producida por un transporte incorrecto o deciente al laboratorio.

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CONTADORES HEMATOLGICOS
La automatizacin ha contribuido en la rapidez y abilidad del recuento de las clulas sanguneas (leucocitos, eritrocitos y plaquetas), esto ha sido posible gracias al desarrollo alcanzado en los procedimientos destinados para estos anlisis. Pero la utilizacin diaria de los estndares y un adecuado mantenimiento harn de este instrumento un verdadero apoyo tanto al laboratorio cuanto al paciente. Varios mtodos se han implementado para que los recuentos hematolgicos sean ms ecientes. Dilucin o hemoconcentracin. Coagulacin parcial. Lisis celular (hemlisis). Alteracin del lquido diluyente (uso de diluyente incorrecto). Presencia de partculas extraas en el lquido diluyente. Agitacin incorrecta del espcimen. Defectos del sistema electrnico de recuento. Lisis incompleta de eritrocitos en el canal de leucocitos. Presencia de agregados celulares a nivel del oricio de recuento. Obstruccin de los capilares u oricio de recuento. Dilucin incorrecta de la muestra por el lquido diluyente. Presencia de microburbujas, que son contadas como clulas. Contaminacin por arrastre de un espcimen con el siguiente. Presencia de interferencias electrnicas y averas de los componentes electrnicos del instrumento. Desajustes electrnicos del autoanalizador. Desajustes de la calibracin del equipo. Alteraciones del plasma (interferencias): Paraproteinas, crioglobulinas, mucinas, hemoglobinas inestables,

CAUSAS DE ERROR DEL RECUENTO CELULAR SANGUNEO.

Al igual que sucede con el recuento en cmara cuenta glbulos el mtodo electrnico puede verse sometido a grandes errores si se olvida el control peridico y el calibrado diario de los instrumentos. En general el error debido a propio mtodo de recuento electrnico, cuando este se realiza en ptimas condiciones, suele ser inferior al 1%, pero puede incrementarse notablemente por las siguientes causas: Errores de extraccin sangunea o manipulacin de la muestra.

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hiperlipidemias, hiperbrinogenemia, heparina, hiperglicemia, leucocitosis, trombocitosis, eritroblastos, megatrombocitos, agregados plaquetarios (seudotrombocitopenia). Defectos por lisis eritrocitaria: Uremia (Linfocitos e inversin de la frmula leucocitaria). Neonatos con hemoglobinopatas (HbS, dianocitos). Gammapatias monoclonales (mieloma ). Crioglobulinemia(VCM ). En la actualidad, debido al uso generalizado de autoanalizadores, es frecuente observar falsas trombocitosis o trombocitopenias debidas a artefactos. Las principales causas de estos errores son: Falsas trombocitosis. Hemlisis con fragmentacin eritrocitaria (esquisocitosis). Microcitosis extrema (VCM <50fL). Hemoglobinopata. Fragmentacin leucocitaria (leucemia linfoide crnica, sndrome linfoproliferativo crnico con leucocitosis). Paludismo. Crioglobulinemia. Bacteremia. Falsas trombocitopenias. Coagulacin parcial del espcimen (microcoagulos). Plaquetas gigantes (megatrombocitos). Satelitismo plaquetario. Agregacin espontnea de las plaquetas por el EDTA. Por todo esto siempre que existan dudas sobre la veracidad del recuento electrnico de plaquetas debe realizarse un examen de la extensin sangunea para efectuar la correspondiente comprobacin. En condiciones normales las plaquetas suelen agregarse sobre el portaobjetos, formando cmulos visibles siempre que la muestra se haya recogido sin anticoagulante. Cuando se emplea sangre con EDTA es necesario para el recuento electrnico, y por causas desconocidas, se producen agregados de plaquetas que constituyen una causa frecuente de seudotrombocitopenia. En estos casos se debe realizar el recuento manual en cmara a partir de sangre diluida en oxalato de amonio al 1%, y una observacin morfolgica de la extensin de la sangre (apreciacin semicuantitativa), utilizar pipeta de glbulos rojos y llenar con sangre hasta la marca 1 y el resto con oxalato. Agitar por 2 a 3 minutos y cargar la cmara de Neubauer pero que sea plana y proceder al contaje como si fuera a contar glbulos rojos. En los cinco cuadraditos del cuadrado central, utilice lente de 40X.

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MORFOLOGA NORMAL

Fig. 1: Morfologa normal.

Fig. 2: Hipocroma, (1) microcitosis, (2) ovalocito, (3).

ANEMIAS FERROPNICAS
2 1

2 1

Fig. 3: Eritrocitos en diana, (1) y esferocitos, (2).

Fig. 4: Hipocroma con doble poblacin, normocrmica, (1) e hipocrmica, (2).

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Fig. 5: Hipocroma marcada ( ).

Fig. 6: Hipocroma por ferropenia, punteado baslo ( ).

Fig. 7: Hipocroma marcada ( ).

Fig. 8: Hipocroma marcada (

).

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Fig. 9: Hipocroma y algunos eritrocitos en diana ( ): talasemia.

Fig. 10: Hipocroma por ferropenia, ( ).

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
1

33

3 2

2 3

Fig.11: Anemia megaloblstica, aniso-macrocitosis, (1) se ve un corpsculo de HowellJolly, (2) un eritrocito en diana, (3).

Fig. 12: Aniso-macrocitosis, (1) un corpsculo de Howell-Jolly, (2) microcito, (3).

Fig. 13: Eritroblastos megaloblsticos grandes, con poca maduracin del citoplasma, ncleos inmaduros.

Fig. 14: Macrocitosis, (1) eritroblastos, (2) anemia megaloblstica (deciencia de vitamina B12 o de cido flico).

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1

Fig. 15: Un campo de anemia megaloblstica: dos neutrlos hipersegmentados.

Fig. 16: Un neutrlo hipersegmentado en una anemia megaloblstica; macrocitosis, (1).

Fig. 17: Un neutrlo picntico en una anemia megaloblstica, macrocitosis, clulas en raqueta, (1).

ANEMIAS HEMOLTICAS

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1 2 2

Fig. 18: Abundantes clulas falciformes, (1) en el centro un eritrocito en diana, (2).

Fig. 19: Anisocitosis, (1) algunas plaquetas gigantes, (2).

3 2

2 3 3

Fig. 20: Varias clulas falciformes (drepanocticas) y muchas dianas: hemoglobinopata SC.

Fig. 21: Esferocitosis, (1) un eritroblasto basoflico, (2) policromatolia, (3).

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Fig. 22: Eliptocitosis hereditaria.

Fig. 23: Eritrocitos falciformes en suspensin, con metabisulto de sodio.

Fig. 24: Prueba de metabisulto positiva para clulas falciformes, suspensin en solucin salina.

Fig. 25: Eritrocitos traumatizados, (

) (esquistocitos), con diversas fragmentaciones o

roturas: anemia hemoltica microangioptica.

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3 3 2

1 2

Fig. 26: Esferocitosis, (1) macroctos policromatoflicos, (2) tres eritroblastos, (3).

Fig. 27: Muchos eritrocitos en diana, (1) en el centro varios falciformes (2), (hemoglobina SC).

Fig. 28: Hemoglobinopata SC.

Fig. 29: Otro ejemplo de microangiopata. Escasas plaquetas (1), clulas en casco (2).

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Fig. 30: Punteado baslo, (

) como se ve en la intoxicacin por plomo.

Fig. 31: Reticulocitos, (

) (tincin con azul cresil brillante).

Fig. 32: Glbulos Rojos crenados; artefacto en la elaboracin del frotis (

).

Fig. 33: Reticulocitos (

).

SERIE GRANULOCTICA
1 2 1 2 1 1 1

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Fig. 34: Abundancia de elementos granulocticos semimaduros, pero con evidencia de maduracin. (1) Leucemia mieloide crnica (2).

Fig. 35: Blastos mieloides con ncleos monocitoides: (

) leucemia mieloide aguda.

2 4

Fig. 36: Granulocitos medulares, se pueden ver todas las etapas de maduracin.

Fig. 37: Leucemia mieloide crnica: mielocitos, (1) metamielocitos, (2) cayados, (3) y segmentados, (4) blasto, (5).

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Fig. 38: Mieloblastos, aqu sin granulaciones citoplasmticas (

).

Fig. 39: Mieloblastos, en el izquierdo un bastn de Auer (

).

1 5 2 8

6 1 3 3 7 4

Fig. 40: Mielobrosis: glbulos rojos en raqueta, (1) ovalocitos, (2) un eritroblasto (3).

Fig. 41: Granulocitos: una familia completa. Esquina superior izquierda un neutrlo, (1) un mieloblasto, (2) esquina inferior izquierda un linfocito, (3) un eosinlo, (4) en el centro superior un promielocito, (5) seguido de un metamielocito, (6) y un mielocito, (7) en la esquina superior derecha un baslo, (8).

41

Fig. 42: Serie granuloctica de promielocito a segmentados, en una leucemia mieloide crnica.

MONOCITOS

Fig. 43: Un campo de un aspirado medular normal. Al centro un promielocito, ( la periferie muchos elementos eritroides y mieloides.

) en

Fig. 44: Monocito.

Fig. 45: Monocito.

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OTROS
1

1 2 2

Fig. 46: Megacariocito productor de plaquetas.

Fig. 47: Presencia de glbulos rojos espinosos o crenados, (1) usualmente se trata de artefactos de laboratorio. Dos eritroblastos, (2).

Fig. 48: Trombocitosis (

) con hipocroma: probable sangrado.

Fig. 49: Un grupo de eritroblastos; al centro un eritroblasto basoflico, (1) arriba tres policromatlos, (2) glbulos rojos en rouleaux pilas de moneda (3).

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Fig. 50: Un linfocito peludo: presencia de nuclolo y de bordes citoplasmticos irregulares.

Fig. 51: Un linfocito maduro, con condensaciones cromatnicas.

Fig. 52: Una familia eritroide, con una clula en mitosis (

).

Fig. 53: Otro linfocito peludo grande.

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Fig. 54: Plasmocito normal y rouleaux.

Fig. 55: Plasmoblastos en mdula sea.

Fig. 56: Plasmocitos de mieloma mltiple en sangre perifrica.

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GLOSARIO
Anemia: Trastorno que se caracteriza por la disminucin de la hemoglobina o de los glbulos rojos en la sangre. Anticoagulante: un anticoagulante es una sustancia exgena que interere o inhibe la coagulacin de la sangre, creando un estado pro hemorrgico. Evita o impide la coagulacin de la sangre. Bothrops Atrox: Serpiente de la subfamilia de los Crotalinae, su veneno es usado para evitar la coagulacin. Buer: Tampn qumico, en trminos qumicos, tambin es un sistema constituido por un cido dbil y su base conjugada o por una base y su cido conjugado que tiene capacidad tamponante, es decir, que puede oponerse a grandes cambios de pH (en un margen concreto) en una disolucin acuosa. Citoqumica: Es una rama de la biologa celular enfocada en el estudio de la composicin qumica de las clulas y sus procesos biolgicos moleculares mediante anlisis qumicos y qumico fsicos que permitan su observacin. Se considera como un nexo de unin entre la morfologa y la bioqumica. Cogulo: Masa gelatinosas de tejido sanguneo formada por factores coagulantes en la sangre. Crioprecipitacin: Proceso de precipitacin de protenas mediante la aplicacin de un efecto fsico de temperatura. Frotis: Preparacin para el microscopio hecha tomando parte de un tejido membrana o lquido, que se necesita examinar. Hemate: Glbulo Rojo, hemate o clula de la sangre que contiene hemoglobina y transporta el oxgeno desde los pulmones hasta los tejidos. Hematolgico: Funcin del sistema hematolgico, produccin de sangre, transporte de oxgeno, metabolitos y coagulacin. Hemocitolgico: Estudio de las clulas de la sangre. Hemodilucin: Proceso de dilucin de la sangre. Hemlisis: Fenmeno de la desintegracin de los eritrocitos. Hemostasia: Conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrgicos. Heparinizada: Solucin o sangre con anticoagulante heparina. Hidrodinmico: Dinmica del agua u otros uidos. Para esto hay que considerar entre otras cosas la velocidad, presin, ujo y gastos del uido. Impedancia: Es una magnitud que establece la relacin (cociente) entre la tensin y la intensidad de corriente. Tiene especial importancia si la corriente vara en el tiempo, en cuyo caso, sta, la tensin y la propia impedancia se describen con nmeros complejos o funciones del anlisis armnico. Inmunohematologa: Es parte de la hematologa que estudia los procesos inmunitarios que tiene lugar en el organismo con relacin a los elementos sanguneos.

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Lanceta: Instrumento con una hoja de acero muy alada por ambos lados y de punta muy aguda que sirve para abrir una sura en la piel. Leucocito: Cada una de las clulas o glbulos, incoloras o blanquecinas con citoplasma viscoso, que se encuentra en la sangre y en la linfa y forma parte del sistema inmunolgico. Lipemia: Concetracin elevada de varias clases de lpidos, aunque generalmente se reere a los acilglicridos, steres en los que uno, dos o tres cidos grasos se unen a una molcula de glicerina, formando monoglicridos, diglicridos y triglicridos respectivamente. Lisis: Lisis celular es la rotura de la membrana celular. Neutrlos: Denominados tambin macrfagos, son glbulos blancos de tipo granulocito. Miden de 12 a 18 um y es el tipo de leucocito ms abundante de la sangre en el ser humano. Osciloscopio: Instrumento de medicin electrnica para la representacin grca de seales electricas que pueden variar en el tiempo. Peroxidasa: Tipo de enzimas muy extendidas en toda la escala logentica; pertenecen a la categora de las oxidorreductasas. pH: Medida de la acidez o alcalinidad de una solucin. Equivale a la concentracin de iones hidrgeno. Policitemia: La policitemia es un trastorno en el cual hay demasiados glbulos rojos en la circulacin sangunea. Patologa medular caracterizada por la produccin en exceso de glbulos rojos. Poliglobulia: Patologa que afecta a la mdula sea, produciendo glbulos rojos en exceso. Portaobjeto o placa: Pieza o lamina rectangular de cristal en que se coloca el objeto o preparacin que va a ser observado en un microscopio. Quelante: Crea complejos con metales, se utilliza para evitar la coagulacin de la sangre por su capacidad de secuestrar al calcio. Retraccin del cogulo: Procedimiento utilizado para conrmar la funcin plaquetaria. Seudo trombocitopenia: Falsa trombocitopenia, en cualquier situacin el recuento plaquetario es inferior a 100.000/mm, es decir, la disminucin de la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguneo por debajo de los niveles normales. Suero: Componente de la sangre resultante tras permitir la coagulacin de sta y eliminar el cogulo de brina y otros componentes. Temperatura Ambiente: Es la temperatura que se puede medir con un termmetro y que se toma del ambiente actual, por lo que, si se toma de varios puntos en un rea a un mismo tiempo puede variar. Test de Coombs: Prueba de laboratorio para determinar la presencia de anticuerpos contra antgenos de los glbulos rojos. Torniquete: Elemento utilizado para comprimir una vena, para diferenciar una vena o vaso para extraer sangre. Venopuncin: Proceso que se hace en vena para extraer sangre o inyectar algo. Wrigth: Colorante utilizado en Hematologa.

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ABREVIATURAS
LCR EDTA EDTA.K PDF rpm TP TTP Lquido Cefalorraqudeo. Etilen diamino tetraactico Etilen diamino tetraactico potsico 3 Factores de degradacin de la brina. Revoluciones por minuto. Tiempo parcial de coagulacin. Tiempo Parcial de Tromboplastina.

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BIBLIOGRAFA
Alvarado Moreno J.A., Mayani H., El Ciclo Celular y su papel en la biologa de las clulas progenitoras hematopoyticas, 2007. Fernandez V, Saez R, Cueto L. Hematopoyesis Extramedular, 1998. Mayani, H., Salcedo M., Humphries K., Aspectos moleculares de la hematopoyesis, 1997. Senz Klever, Narvez Luis, Cruz Marcelo, Valores de Referencia Hematolgicos en poblacin Altoandina ecuatoriana, 2008 S. Mitchell Lewis Barbara J., Bain, Imelda Bates, Practical Haematology 9na Edicin, Churchill LIVINGSTONE, London 2001. Vives, J.L.I., Aguilar., J.L.I., Manual de Tcnicas de Laboratorio de Hematologa, 2006.

INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE Y MEDICINA TROPICAL LEOPOLDO IZQUIETA PREZ LABORATORIO ESMERALDAS

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