PENGKAJIAN HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF: FALL MORSE SCALE Oleh Yuanita Fransiska (0806334584)

Jatuh merupakan salah satu masalah pada kesehatan lansia. Insidensi jatuh setiap tahun diantara lansia yang tinggal di komunitas meningkat dari 25% pada usia 70 tahun menjadi 35% setelah berusia lebih dari 75 tahun dan sekitar 50% lansia di institusi mengalami jatuh (Commodore, 1995 dalam Stanley dan Beare, 2007). Sebanyak 50% lansia yang terjatuh dan dihospitalisasi akan meninggal selama setahun dan sepertiga dari orang berusia 65 tahun terjatuh minimal sekali setiap tahun dan setengahnya akan jatuh berulang. Jatuh merupakan kategori terbesar dari insiden yang dilaporkan di rumah sakit dan panti (Ebersole at. al, 2005). Jatuh dapat mengakibatkan berbagai konsekuensi bagi lansia. Konsekuensi tersebut diantaranya ketakutan mengalami jatuh berulang, malu, sakit, keterbatasan aktivitas dan kemandirian atau kehilang percaya diri. Jatuh secara tidak langsung mengakibatkan kematian akibat dari konsekuensi jatuh seperti imobilitas, infeksi atau emboli (Stanley dan Beare, 2007). Kasus jatuh pada lansia digambarkan pada kasus berikut. Seorang perempuan berumur 74 tahun tinggal dip anti werda. Klien memiliki riwayat jatuh dua kali sehingga saat ini tidak mau berdiri dan menggunakan alat bantu jalan karena takut jatuh kembali, klien memilih bergerak dengan ngesot. Gaya berjalan klien sebelum jatuh yaitu pincang dengan menyeret kaki kanan. Klien memiliki alat bantu jalan berupa tongkat 4 kaki, namun saat ini tidak digunakan. Lingkungan sekitar panti tidak memiliki hand rail, banyak undakan/ permukaan lantai yang tidak rata, kamar mandi yang licin dan penerangan pada malam hari dirasa kurang oleh para lansia dan masih menggunakan lampu pijar. Pengkajian risiko jatuh harus dilakukan dengan tepat dan komprehensif untuk meningkatkan pencegahan jatuh. Hal tersebut dikarenakan pencegahan jatuh dan cedera akibat jatuh merupakan aspek penting dalam promosi kesehatan untuk lansia, setiap perawat bertanggung jawab untuk mengkaji dan mendokumentasikan faktor risiko jatuh, terutama di institusi kesehatan (Miller, 2004). Pengkajian risiko jatuh dapat menggunakan berbagai indicator.

Salah satu skala yang dapat digunakan untuk mengkaji jatuh adalah Fall Morse Scale. Klien yang akan dikaji menggunakan Fall Morse Scale adalah klien yang dirawat, ketika kondisi klien berubah atau ada perubahan pada aturan pengobatan yang membuat klien memiliki risiko jatuh, ketika klien dipindahkan dari unit lain dan setelah jatuh. Prosedur penggunaan Fall Morse Scale adalah dengan menggunakan variabel dan nilai numeric dalam daftar table berikut. Setiap variable diberi skor dan dijumlahkan. Perawat tidak boleh mengubah nilai numeric dari setiap variabel karena dapat menghilangkan validitas. Total nilai harus dicatat dalam rekam medik klien. Pengkajian pada kasus menggunakan Fall Morse Scale adalah sebagai berikut. Tabel 1. Fall Morse Scale Variabel 1. Riwayat jatuh Nilai numerik Tidak Ya 2. Diagnosis Sekunder Tidak Ya 3. Bantuan ambulasi Tidak ada/bed rest/ bantuan perawat Kruk/tongkat/walker Furnitur 4. IV or Akses IV Tidak Ya 5. Gaya berjalan Normal/bed rest/kursi roda Lemah Gangguan 6. Status mental Orientasi pada kemampuan sendiri Overestimates atau forgets limitations Fall Morse Scale Skor = Total 0 15 ___0____ 0 10 20 ___10____ 0 15 30 0 20 ___0____ ___15____ 0 25 0 15 ___0_____ ___25____ Skor

__50____

Penjelasan dari setiap variabel adalah sebagai berikut (dikutip dari Beth Aller RN, HE Clinical Education Manager and Falls Committee Member):
1.

Riwayat Jatuh Riwayat jatuh diberi skor 25 jika klien terjatuh selama dirawat di rumah sakit atau jika ada riwayat segera secara fisiologis seperti dari serangan atau gangguan gaya berjalan sebelum dirawat. Jika klien tidak pernah jatuh, skornya 0. Catatan: jika klien jatuh untuk pertama kali, skornya kemudian meningkat segera dari 25. Pada kasus, klien memiliki riwayat jatuh dua kali.

2.

Diagnosis sekunder Diagnosis sekunder diberi skor 15 jika lebih dari satu diagnosis medis terdaftar pada grafik klien, jika tidak diberi skor 0. Pada kasus, klien tidak memiliki diagnosis sekunder.

3.

Bantuan ambulasi Poin ini diberi 0 jika klien berjalan tanpa alat bantu (bahkan dengan bantuan perawat), menggunakan kursi roda atau bed rest dan tidak beranjak dari tempat tidur. Jika klien menggunakan kruk, tongkat atau walker, variabel ini diberi skor 15 dan jika klien mencengkeram furniture untuk mendukung berjalan, skornya menjadi 30. Pada kasus dituliskan bahwa sebelum jatuh klien menggunakan alat bantu berjalan berupa tongkat sehingga skornya 15.

4.

IV atau akses IV Variabel ini diberi skor 20 jika klien menggunakan peralatan intravena. Jika tidak, skornya 0. Pada kasus, klien tidak menggunakan akses IV.

5.

Gaya berjalan Karakteristik dari tiga tipe gaya berjalan dapat dilihat dari tipe ketidakmampuan fisik dan penyebab dasar. 1. Gaya berjalan normal ditandai dengan klien berjalan dengan kepala tegak, tangan berayun dengan bebas di sisi dan melangkah tanpa ragu-ragu.gaya berjalan ini diberi skor 0. 2. Gaya berjalan lemah (skor 10). Klien dihentikan tetapi mampu menangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek dan klien mungkin menyeret kakinya.

3. Gaya berjalan terganggu (skor 20). Klien mungkin kesulitan bangun dari kursi, menekan lengan kursi ketika bangun. Kepala klien menunduk dan klien melihat ke tanah. Karena keseimbangan klien buruk, klien menggenggam furniture, bantuan orang lain dan alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan. Langkah pendek dan klien mungkin menyeret kakinya. Jika klien menggunakan kursi roda, klien diberi skor berdasarkan gaya berjalan yang digunakan ketika ia berpindah dari kursi roda ke tempat tidur. Gaya berjalan klien sebelum jatuh yaitu pincang dengan menyeret kaki kanan sehingga skornya 10.
6.

Status mental Ketika menggunakan skala ini, status mental diukur dengan mengecek pengkajian diri klien dari kemampuan dirinya untuk ambulasi. Tanyakan klien Apakah Anda mampu pergi ke kamar mandi sendiri atau butuh bantuan? Jika jawaban klien konsisten dengan apa yang tertulis di Kardex, berarti klien normal dan skornya 0. Jika jawaban klien tidak konsisten dengan aktivitas yang diminta atau respon klien tidak realistic, klien dipertimbangkan menjadi overestimates dan forgetful limitation dan diberi skor 15. Pada kasus klien tidak memiliki gangguan status mental.

Jumlah total skor dari pengkajian Fall Morse Scale dapat dilihat sebagai berikut. Tabel 2. Level Risiko Jatuh Level Risiko Tidak ada risiko Risiko Rendah 25 50 Lakukan intervensi pencegahan risiko rendah jatuh Risiko Tinggi 51 dan lebih Lakukan intervensi pencegahan risiko tinggi jatuh Skor Morse Fall Scale 0 24 Tidak ada Tindakan

Klien pada kasus mengalami risiko rendah yang terlihat dari total Fall Morse Scale sebesar 50.

Daftar Pustaka: Aller, B. Morse Falls Scale Assessment. www.mnhospitals.org/...Falls.../Morse_Fall_Scale

(diunduh pada 29 Februari 2012)

Ebersole, P. et. al. (2005). Gerontological Nursing & Healthy Aging, Second Edition. Missouri: Mosby Inc. Miller, C. A. (2004). Nursing for wellness in older adults: Theory and practice. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. Stanley, M.dan Beare, P. G. (2007). Buku ajar keperawatan gerontik Ed. 2 (Terjemahan Nety Juniarti et. al.). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.