PATOFISIOLOGI NYERI & NYERI NEUROPATI

Ismail Setyopranoto

Unit Stroke Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM / RSUP Dr Sardjito

Pendahuluan
Pada jaman dulu: nyeri dikaitkan dengan hukuman, setan, atau magic penghilangan nyeri merupakan tanggungjawab dari pendeta, dukun, atau pengusir setan, menggunakan tanaman, atau ritual dan upacara tertentu. Pain: peone (Yunani) hukuman. Teori pertama tentang nyeri datang dari Yunani dan Romawi yang menyatakan bahwa otak dan sistem saraf berperan dalam menghasilkan persepsi nyeri.

 Abad pertengahan dan jaman Renaissance (1400-1500an): terkumpul fakta-fakta yang mendukung teori tersebut. Leonardo da Vinci mempercayai bahwa otak merupakan organ utama yang bertanggung-jawab terhadap sensasi tersebut. Da Vinci juga mengembangkan idea bahwa korda spinalis merupakan organ yang berperan menghantarkan sensasi nyeri ke otak.

 Tahun 1664: seorang filsuf Perancis Ren Descartes menggambarkan apa yang sekarang disebut sebagai jalur nyeri (pain pathway). Pada abad 19, nyeri menjadi ilmu tersendiri yang menjadi jalan bagi berkembangnya ilmu penatalaksanaan nyeri. Saat itu mulai ditemukan senyawa opium: morfin, kodein, kokain, yang dapat digunakan untuk mengobati nyeri.

 Nyeri: akut dan kronis survival function dengan cara mengarahkan tubuh untuk memberikan refleks dan sikap protektif terhadap jaringan yang rusak hingga sembuh

Definisi Nyeri
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait kerusakan jaringan , baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Patofisiologi
Berdasarkan durasinya: 1. Nyeri akut 2. Nyeri kronis Berdasarkan asalnya: 1. Nyeri nosiseptif (nociceptive pain) Nyeri perifer asal: kulit, tulang, sendi, otot, jaringan ikat, dll nyeri akut, letaknya lebih terlokalisasi. Nyeri visceral/central lebih dalam, lebih sulit dilokalisasikan letaknya 2. Nyeri neuropatik

Bagaimana mekanisme nyeri nosiseptif?

Stimulasi
Sebagian besar jaringan dan organ diinervasi reseptor khusus nyeri nociceptor yang berhubungan dgn saraf aferen primer dan berujung di spinal cord. Jika suatu stimuli (kimiawi, mekanik, panas) datang diubah menjadi impuls saraf pada saraf aferen primer ditransmisikan sepanjang saraf aferen ke spinal cord ke SSP

Transmisi dan persepsi nyeri

Transmisi nyeri terjadi melalui serabut saraf aferen (serabut nociceptor), yang terdiri dari dua macam:
serabut A- (A- fiber) peka thd nyeri tajam, panas first pain serabut C (C fiber) peka thd nyeri tumpul dan lama second pain contoh: nyeri cedera, nyeri inflamasi

Mediator inflamasi dapat meningkatkan sensitivitas nociceptor ambang rasa nyeri turun nyeri Contoh:
prostaglandin, leukotrien, bradikinin pada nyeri inflamasi substance P, CGRP (calcitonin gene-related peptide) pada nyeri neurogenik

Persepsi nyeri
Setelah sampai di otak nyeri dirasakan secara sadar timbul respon: Aduuh ..!!

Karakteristik nyeri akut dan kronis

Karakteristik Peredaan nyeri Ketergantungan thd obat Komponen psikologis Penyebab organik Kontribusi lingkungan dan keluarga Insomnia Tujuan pengobatan Depresi Nyeri Akut Sangat diinginkan Tidak biasa Nyeri Kronik Sangat diinginkan Sering

Umumnya tidak ada Sering merupakan masalah utama Sering Kecil Seringkali tidak ada Signifikan

Jarang Kesembuhan Jarang

Sering Fungsionalisasi Sering

Gejala dan tanda

Nyeri bisa berupa nyeri tajam, tumpul, rasa terbakar, geli (tingling), menyentak (shooting) yang bervariasi dalam intensitas dan lokasinya. Suatu stimulus yang sama dapat menyebabkan gejala nyeri yang berubah sama sekali (mis. tajam menjadi tumpul). Gejala kadang bersifat nonspesifik. Nyeri akut dpt mencetuskan hipertensi, takikardi, midriasis tapi tidak bersifat diagnostik. Untuk nyeri kronis seringkali tidak ada tanda yang nyata. Perlu diingat : nyeri bersifat subyektif !!

Nyeri Neuropatik
Nyeri yang disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf.

Nyeri Neuropati
Berbeda dari nyeri nosiseptif. Nyeri biasanya bertahan lebih lama dan merupakan proses input sensorik yang abnormal oleh sistem saraf perifer atau CNS. Biasanya lebih sulit diobati. Mekanismenya mungkin karena dinamika alami pada sistem saraf. Pasien mungkin akan mengalami: rasa terbakar, tingling, shock like, shooting, hyperalgesia atau allodynia.

Nyeri Neurogenik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi , disfungsi atau gangguan sementara primer pada sistem saraf pusat atau perifer.

Neuralgia
Nyeri pada daerah distribusi saraf

Neuritis
Inflamasi pada sistem saraf

Neuropati
Gangguan fungsi atau perubahan patologis pada saraf Jika mengenai 1 saraf disebut mononeuropati Pada beberapa saraf disebut mononeuropati multipleks Bersifat difus dan bilateral disebut polineuropati

Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri

Hiperalgesia
Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang secara normal menimbulkan nyeri.

Hiperestesia
Meningkatnya sensitivitas terhadap stimulus, tidak termasuk didalamnya sensasi khusus (indera lain).

Hiperpatia
Sindroma dengan nyeri bercirikan reaksi nyeri abnormal terhadap stimulus, khususnya terhadap stimulus berulang, seperti pada peninggian nilai ambang.

Disestesia
Sensasi abnormal yang tidak menyenangkan, baik bersifat spontan maupun dengan pencetus.

Parestesia
Sensasi abnormal, baik bersifatspontan maupun dengan pencetus.

Analgesia
Tidak adanya respon nyeri terhadap stimulus yang dalam keadaan normal menimbulkan nyeri.

Hipoalgesia
Berkurangnya respon nyeri terhadap stimulus yang dalam keadaan normal menimbulkan nyeri.

Anestesia
Hilangnya sensitivitas terhadap stimulus tidak termasuk sensasi khusus (indera lain).

Hipoestesia
Menurunnya sensitivitas terhadap stimulus, kecuali sensasi khusus (indera lain).

Anestesia Dolorosa
Nyeri pada area atau regio yang semestinya bersifat anestetik.

Kausalgia
Sindroma yang timbul pada lesi saraf pasca trauma yang ditandai nyeri seperti terbakar, alodinia, hiperpatia yang menetap, seringkali bercampur dengan disfungsi vasomotor serta sudomotor dan kemudian diikuti oleh gangguan trofik.

Nyeri sentral
Nyeri yang didahului atau disebabkan atau disfungsi primer pada sistem saraf pusat.

Nyeri Neuropatik Perifer

Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf perifer.

Nosiseptor
Reseptor yang sensitif terhadap stimulus noksius (yang merusak) atau terhadap stimulus yang merusak apabila berkepanjangan.

Stimulus Noksius
Stimulus yang menimbulkan kerusakan terhadap jaringan tubuh normal.

Nilai Ambang Nyeri

Intensitas stimulus terkecil yang dapat dirasakan sebagai nyeri.

Tingkat Toleransi Nyeri

Tingkat nyeri terbesar yang mampu ditoleransi subyek.

Trigger Point
Titik dalam satu area tertentu pada otot dan/ atau fasianya yang menimbulkan pola nyeri menjalar yang khas, dapat berupa kesemutan atau baal sebagai reaksi terhadap tekanan yang agak lama.

Tender Point
Nyeri lokal yang timbul pada otot, ligamentum, tendo atau jaringan periosteum pada penekanan yang agak lama.

KLASIFIKASI NYERI

Berdasarkan Letak Nyeri

1. Nyeri Neuropatik Perifer Letak lesi di sistem perifer, mulai dari saraf tepi, ganglion radiks dorsalis sampai ke radiks dorsalis Contoh: Diabetik Periferal Neuropati (DPN), Post Herpetik Neuralgia (PHN), Trigeminal neuralgia, CRPS tipe I, CRPS tipe II.

Berdasarkan Letak Nyeri

2. Nyeri Neuropatik Sentral Letak lesi dari medula spinalis sampai ke korteks Contoh: Nyeri post stroke, Multiple Sclerosis, Nyeri post trauma medula spinalis

Berdasarkan waktu terjadinya

1. Nyeri Neuropatik Akut Nyeri yang dialami kurang dari 3 bulan Contoh Neuralgia herpetika, Acute Inflammatory Demyelinating Neurophaty

Berdasarkan waktu terjadinya

2. Nyeri Neuropatik Kronik Nyeri yang dialami lebih dari 3 bulan
a. Malignan (nyeri keganasan, post operasi, post radioterapi, post chemoterapi b. Non Malignan (neuropati diabetika, Carpal Tunnel Syndrome, neuropati toksis, avulsi pleksus, trauma medula spinalis, neuralgia post herpes

Berdasarkan Etiologi
1. Saraf Perifer
a. Trauma: neuropati jebakan, kausalgia, nyeri perut, nyeri post torakotomi b. Mononeuropati: Diabetes, invasi saraf/ pleksus oleh keganasan, Iradiasi pleksus, penyakit jaringan ikat (Systemic Lupus Erytematosus, poliartritis nodusa) c. Polineuropati: Diabetes, alkohol, nutrisi, amiloid, penyakit Fabry, isoniasid, idiopatik.

Berdasarkan Etiologi
2. Radiks dan ganglion Diskus (prolaps) arakhnoiditis, avulsi radiks, rizotomi operatif, neuralgia post herpes, trigeminal neuralgia, kompresi tumor.

Berdasarkan Etiologi
3. Medula Spinalis Transeksi total, hemiseksi, kontusio atau kompresio, hematomieli, pembedahan, syringomieli, multiple sclerosis, Arteri-Vena Malformasi, Defisiensi Vit B12, mielitis sifilik.

Berdasarkan Etiologi
4. Batang Otak Sindroma Wallenberg, Tumor, Syringobulbi, Multiple Sclerosis, Tuberkuloma.

Berdasarkan Etiologi
5. Talamus Infark, hemoragik, tumor, lesi bedah pada nukleus sensorik utama.

Berdasarkan Etiologi
6. Korteks / Sub korteks Infark, Arteri-Vena Malformasi, Truma dan tumor.

Mekanisme

1. Perifer
Impuls ektopik (ectopic Discharge) Transmisi efaptik Sensitivitas terhadap katekolamin Perubahan neuropeptida pada serabut aferen nosiseptif primer Refleks spasme otot Rangsangan pada nervi nervorum

2. Sentral
Sensitisasi sentral Perubahan fenotip Sprouting serabut A ke lamina 2 rexed layer Peningkatan jumlah reseptor (contoh 2 di pre sinaptik medula spinalis Perubahan pada gene related C-fos Hilangnya kontrol inhibisi (disinhibisi) Lepas muatan epileptik dari neuron nosiseptif kortikal

Tujuan Penatalaksanaan Nyeri

Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis yang persisten Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeri Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap terapi nyeri Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas sehari-hari

Penatalaksanaan nyeri neuropati

Hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon terhadap NSAID dan analgesik opioid. Terapi utamanya: the tricyclic antidepressants (TCA's), the anticonvulsants and the systemic local anesthetics. Agen farmakologi yang lain: corticosteroids, topical therapy with substance P depletors, autonomic drugs and NMDA receptor antagonists. Contoh obat baru: pregabalin (Lyrica) dari Pfizer untuk nyeri neuropati

Adjuvant Therapy for Neuropathic Pain

Nama Obat
Carbamazepin Clonazepam Divalproex

Dosis Awal
200 mg (2xsehari) 0,5 mg (3xsehari) 10 mg per kg per hari

Dosis Maksimal
1,6 gr 20 mg 60 mg per kg

Gabapentin
Lamotrigine Phenytoin Baclofen

100 mg (3xsehari)
50 mg (1xsehari) 100 mg (3xsehari) 5 mg (3xsehari)

3,6 mg
500 mg 600 mg 80 mg

TERIMAKASIH

Catrilla