A propósito de dos casos con distinto

desenlace
Mujer 89 años.
Antecedentes personales:
- Independiente y sin deterioro cognitivo.
- Hipertensión arterial.
- Insuficiencia renal crónica.
Dos días antes del ingreso refiere dolor intenso
en columna dorsal que irradia hacia región
cervical y miembro superior izquierdo.
Al día siguiente, pérdida de fuerza en
miembros, fundamentalmente izquierdos, con
pérdida de la marcha.
Afebril.
Funciones superiores intactas.
Pares craneales intactos.
Leve hipertonía en musculatura cervical con
aparente rigidez.
Fuerza en MSI 2/5 proximal y 0/5 distal.
Fuerza en MII 2/5.
RCP extensor izquierdo.
Hemicuerpo derecho aparentemente intacto.
Hemograma: 12900 leucocitos con desviación
izquierda.
Bioquímica, Coagulación, Rx tórax y ECG: sin
alteraciones.
Informado como atrofia corticosubcortical
normal para la edad de la paciente.
Neurología de Guardia evalúa el caso y
ante la queja de dolor cervical comenta
el caso con Radiología para
neuroimagen cervical
Informado como normal para la edad de la
paciente.
Ante neuroimagen normal se cursa
ingreso como ictus isquémico
hemisférico derecho
La paciente empeora clinicamente con aumento
de su paresia.
Exploración física:
MMSS:
-MSI 2/5 proximal y 0/5 distal.
-MSD 4/5 proximal y 1/5 distal.
MMII:
-MII 2/5 con reflejo cutáneo plantar extensor.
-MID 3/5 con hipoalgesia y ausencia de
reflejos.
Ante la sospecha de infección de SNC se realiza
Punción Lumbar.
LCR:
- 89 leucocitos (60% polimorfonucleares)
- Glucosa 78 mg/dl (Glucemia capilar 202).
- Proteínas: 1257 mg/dl.
- Se recoge en la historia que no aumenta el
goteo de LCR tras maniobra de Valsalva.
Sospecha: Absceso espinal con compromiso
medular versus polirradiculopatía.
Actitud:
- Tramitación de RMN medular.
Informada como:
- Colección líquida epidural desde C4 a D1 de
localización posteroizquierda.
- Condiciona mielopatía compresiva desde C2 a
C4.
- Realce periférico tras administración de
contraste de la colección así como la de la
musculatura paraespinal izquierda de
características inflamatorias.
Se comenta el caso con Neurocirugía y con la
familia que descarta intervención por riesgo
quirúrgico.
Se opta por tratamiento antibiótico:
- Cloxacilina+Rifampicina+Gentamicina
Consulta a Servicio de Enfermedades
Infecciosas.
Se recogen hemocultivos: positivos para
Staphilococcus Aureus Meticilin Sensibles.
Se realiza progresiva incorporación.
Mejoría neurológica:
- Miembros superiores:
Derecho: normal.
Izquierdo: fuerza 2/5 distal con fuerza proximal
conservada.
- Miembros inferiores:
Derecho: 3/5.
Izquierdo: 2/5.
Bipedestación imposible: silla de ruedas.
- Sensibilidad normal.
12/9: Hemoglobina 12.6 (VCM 93), 12900
leucocitos (84% neutrófilos)
15/10: Hemoglobina 10.6 (VCM 87.2), 5150
leucocitos (73% neutrófilos) VSG 72 mm/h
PCR 1.03
31/10: Hemoglobina 8.9 (VCM 94), 7200
leucocitos (82% neutrófilos), PCR 0.72
TAC toraco-abdominal: sin alteraciones
significativas.
RM medular (control a las 3 semanas):
- Disminución de la colección desde C3 a D1.
- Mielopatía compresiva a nivel C7.
- Persistencia de miositis paraespinal.
- Alteración inflamatoria de articulación
interapofisaria C7-D1
Silla de ruedas por paraparesia y atrofia
muscular por desuso.
Tendencia depresiva con llanto fácil.
Desorientación nocturna.
Anemización secundaria a tratamiento
antibiótico.
Recibió 6 semanas de tratamiento antibiótico
intravenoso con Cloxacilina y Rifampicina
Mantenimiento de tratamiento antibiótico con
Cotrimoxazol oral 8 semanas más.
Varón 60 años
Antecedentes personales:
- Panadero.
- DIABETES MELLITUS 2 a tratamiento con
ADOs.
- Fumador.
- BEBEDOR de 5 vinos al día.
Una semana antes inicia dorsalgia que
evoluciona a cervicalgia y cefalea.
Astenia, malestar general y clínica catarral.
No clínica otológica.
No midió temperatura.
Temperatura 38ºC.
Buen nivel de conciencia y funciones
superiores normales.
Rigidez cervical llamativa con dolor a la
movilización y meningeos positivos.
No focalidad neurológica.
Hemograma:
- Leucocitos 12300 (84% neutrófilos)
Bioquímica:
- Glucosa 226, Sodio 125.
- PCR 41.06.
TC craneal: normal.
Punción lumbar:
- Leucocitos 275 (82% neutrófilos)
- Glucosa 63
- Proteínas 727.9
Sospecha de meningitis bacteriana
iniciándose antibióticos de amplio
espectro (Cefotaxima, Ampicilina,
Vancomicina)
Evolución clínica tórpida:
- Persistencia de fiebre.
- Rigidez nucal pétrea con dolor intenso.
Evolución analítica mala:
- Leucocitos 23200 (90% neutrófilos), VSG 109, PCR
38.6.
Estudios etiológicos estériles:
- Hemocultivos no realizados.
- Serologías en suero y LCR: sin alteraciones.
- Cultivo de LCR: negativo.
- ADA en LCR: 44.5
1. ¿TBC?
- Se realiza Rx tórax donde se observa derrame
pleural derecho con dudosas sinequias.
- Persistencia de fiebre a pesar de antibióticos.
- ADA en LCR elevado
Se decide Consulta con Servicio de Infecciosas
que solicitan BK en esputo y LCR.
2. ¿Patología estructural?
- Rigidez nucal llamativa.
- Persistencia de fiebre a pesar de antibióticos.
Se tramita RM cráneo-medular
BK y Zhiel-Nielssen en esputo y LCR:
negativos.
RM: Absceso espinal epidural anterior con
localización en C1-C4.
Se comenta el caso con Servicio de Infecciosas y
Neurocirugía:
- Infecciosas: cambio de tratamiento a
Ceftriaxona y Vancomicina.
- Neurocirugía: dado que el paciente no
presenta déficits neurológicos se decide
conjuntamente tratamiento médico.
Hemocultivos: no realizados
¡Neurológicamente bien!
- No déficits.
- No fiebre.
- Desaparece rigidez.
Sistemicamente…
- Diarrea
- Polaquiuria nocturna que condiciona caída al
ir al baño con traumatismo craneal (TC craneal
normal)
- Desorientación (exceso de BZD por
6/1 Hb 12.6 (VCM 90.2), leucos 12300 (neutrófilos
84%), PCR 41.06
8/1 Hb 13.4 (VCM 90.2), leucos 23200 (neutrófilos
90%), VSG 109 mm/h, PCR 38.60
26/1 Hb 11.3 (VCM 87.7), leucos 6990 (neutrófilos
64.7%)
4/2 Hb 9.5 (VCM 84.4), leucos 2930 (neutrófilos 64%),
VSG 120 mm/h, PCR 10.67
10/2 Hb 9.8 (VCM 89), leucos 4300 (neutrófilos 57%),
VSG 79 mm/h, PCR 3.48
19/2: Hb 9 (VCM 87), leucos 7500 (neutrófilos 65.8%),
VSG 75 mm/h, PCR 3.82
TAC toracoabdominal:
- Bronquiectasias en ambos lóbulos inferiores y
lóbulo medio con atelectasias subsegmentarias
(comentado con Medicina Interna no sugestivo
de TBC ni neoplásico), ateromatosis aortoiliaca
y coronaria.
RM craneocervical control (2 semanas
después):
- Discreta disminución de tamaño del absceso
espinal.
Sin déficits neurológicos.
Anemización secundaria al tratamiento
antibiótico.
Recibió tratamiento durante 6 semanas con
Vancomicina + Cefotaxima/Ceftriaxona
intravenosas.
Se recomienda tratamiento oral con
Ciprofloxacino + Rifampicina durante 8
semanas.