http://jurnal-kedokteran-acans.blogspot.com/2008/11/mumps.

html MUMPS

1. PENDAHULUAN Parotitis epidemika adalah penyakit virus1,2,3,4,5,6,7,9,18 menyeluruh, akut, yang kelenjar ludahnya membesar nyeri, terutama kelenjar parotis, merupakan tanda-tanda yang biasa ada. Nama parotitis epidemica2,9 kurang tepat sebab tidak selalu ada radang di parotis dan penyakit tersebut tidak selalu mewabah. Penyakit ini merupakan suatu penyakit menular yang akut.1,2,3,4,5,6,7 Mumps virus adalah ssRNA2 virus yang termasuk dalam genus Rubulavirus. Virus ini merupakan virus yang memiliki amplop dan pada sepanjang permukaannya terdapat tonjolantonjolan yang terlihat menyerupai paku-paku yang besar. 5 Penyakit akibat infeksi dari mumps virus adalah penyakit beguk, yang dalam bahasa Inggrisnya disebut mumps. Virus ini akan menyerang kelenjar air liur ( kelenjar parotid). Umumnya penderita mumps adalah anak-anak usia 5 sampai 15 tahun. Cara penularan mumps adalah melalui droplet ludah atau kontak langsung dengan bahan yang terkontaminasi oleh ludah yang terinfeksi. Komplikasi beguk terjadi satu minggu setelah gejala penyakit ini muncul. Meningitis, orchitis, pankreasitis, oophoritis, dan keguguran merupakan komplikasi dari mumps.7 Gejala yang paling umum apabila seseorang terinfeksi mumps virus adalah pembengkakan pada kelenjar parotid, panas tinggi, dan sakit pada saat menelan. Perawatan dapat dilakukan dengan cara memberi Paracetamol atau Acetaminophen pada anak yang menderita gejala demam. Penyakit beguk atau mumps dapat dicegah dengan cara imunisasi. Nama imunisasi untuk mencegah infeksi mumps virus adalah MMR (untuk pertahanan terhadap Measles, Mumps, dan Rubella) 8,9. 2. DEFINISI Merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus 1,2,3,4,5,7, di masyarakat indonesia penyakit ini disebut gondongan atau radang kelenjar gondok. Disebut juga parotitis infectiosa 8,9. Gejala klinis ditandai dengan timbulnya demam, pembengkakan dan melemahnya satu-satu atau lebih kelenjar ludah 10,21,22. 3. ETIOLOGI Disebabkan oleh virus 1, 2, 3, 4, 6. Virus ini adalah anggota kelompok paramiksovirus yang juga mencakup parainfluenza, campak, dan vius penyakit Newcastle. Hanya diketahui ada satu serotip. Biakan manusia atau sel ginjal kera terutama digunakan untuk isolasi virus. Virus telah diisolasi dari ludah, cairan serebrospinal, darah, urin, otak dan jaringan terinfeksi lain. Mumps merupakan virus RN rantai tunggal dan anggota dari family Paramyxoviridae, genus Paramyxovirus. Virus mumps mempunyai 2 glikoprotein yaitu hamaglutinin-neuramidase dan perpaduan protein 1, 3, 6. Virus mumps sensitif terhadap panas dan sinar ultraviolet a) Klasifikasi 2 Group : V (-) ssRNA Ordo : Mononegavirales Famili : Paramyxoviridae Genus : Rubulavirus Spesies : Mumps Virus

b) Morfologi 2 Merupakan virus yang beramplop dan memiliki suatu nukleokapsid/kapsid. Kapsid ditutupi oleh amplop. Berdiameter 150-300 nm dan panjang 1000-10000 nm. Permukaannya tertutupi oleh tonjolan-tonjolan yang terlihat menyerupai paku-paku yang besar. Kapsidnya berfilamen dan memiliki panjang 600-1000 nm dan lebar 18 nm. c) Masa inkubasi 2 Masa inkubasi terjadi selama 15-18 hari (rata-rata sekitar 14-25 hari). Masa tunas 14-24 hari. Gejala prodromal 1-2 hari berupa demam, anoreksia, sakit kepala, muntah dan nyeri otot. Kemudian timbul pembengkakan kelenjar parotis yang mula-mula unilateral dan kemudian menjadi bilateral, disertai rasa nyeri spontan ataupun pada perabaan terlebih-lebih saat pasien makan atau minum sesuatu yang asam. Dapat terjadi trismus dan disfagia. Kadang-kadang kelenjar submandibularis dan sublingualis dapat terkena. d) Masa penularan 2 Virus dapat diisolasi dari urine 6 hari sebelum dan 15 hari sesudah onset dan dari ludah 6-7 hari sebelum terjadi parotitishingga 9 hari sakit. Penularan tertinggi dapat terjadi antara 2 hari sebelum hingga 4 hari setelah sakit. Infeksi yang laten dapat menular. \ e) Kerentanan dan kekebalan 2 Kekebalan yang timbul umumnya seumur hidup. Kekebalan dapat terbentuk setelah mengalami infeksi yang tidak kelihatan atau infeksi dengan gejala klinis. Sebagian besar orang dewasa, umumnya yang lahir sebelum tahun 1957, kemungkinan sudah terinfeksi secara alamiah dan kemungkinan sekali sudah kebal, walaupun mereka tidak menunjukkan gejala klinis. Ditemukannya antibodi IgG terhadap mumps melalui pemeriksaan serologis sebagai bukti adanya imunitas terhadap mumps. Mumps adalah penyakit yang jarang ditemukan jika dibandingkan dengan penyakit-penyakit lain yang umum menyerang anak seperti campak, cacar air, walaupun jarang terjadi namun pada masyarakat yang yang tidak diimunisasi, dalam suatu penelitian ditemukan 85% diantara mereka sampai dewasa sudah mengalami inveksi virus mumps. 12, 13 Kira-kira sepertiga mereka yang rentan dengan infeksi virus mumps merupakan infeksi tanpa gejala. Kebanyakan infeksi yang terjadi pada anak-anak usia di bawah 2 tahun subklinis. Penyakit ini paling sering muncul pada musim dingin dan musim semi. Dan penularan dapat terjadi melalui udara, melalui percikan ludah, atau karena kontak langsung dengan ludah orang yang terinfeksi. 13 4. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Penyakit tersebar di seluruh dunia dan dapat timbul secara endemic atau epidemik11,12,14,16,19,20. Penyebaran virus terjadi dengan kontak langsung, percikan ludah, bahan muntah, mungkin dengan urin. Virus dapat diisolasi dari faring dua hari sebelum sampai enam hari setelah terjadi pembesaran kelenjar parotis. Pada penderita parotitis epidemika tanpa pembesaran kelenjar parotis, virus dapat pula diisolasi dari faring. Virus dapat ditemukan dalam urin dari hari pertama sampai hari keempat belas setelah terjadi pembesaran kelenjar. Baik infeksi klinis maupun subklinis menyebabkan imunitas seumur hidup. Bayi sampai umur 6 8 bulan tidak dapat terjangkit parotits epidemika karena dilindungi oleh anti bodi yang dialirkan secara transplasental dari ibunya. Insiden tertinggi pada umur antara 5 sampai 9 tahun, kemudian diikuti antara umur 1 sampai 4 tahun, kemudian umur antara 10 sampai 14 tahun. 5. PATOFISIOLOGI

Biasanya kelenjar yang terkena adalah kelenjar parotis, kelenjar sublingualis dan kelenjar submaksilaris. Dapat terjadi orchitis unilateral dan menyerang 20-30% dari laki-laki setelah pubertas. Sedangkan pada wanita dapat terjadi mastitis yang mengenai sekitar 31% dari wanita berusia 15 tahun keatas walaupun dapat terjadi sterilitas namun kasusnya sangat jarang. Kira-kira 40-50% infeksi oleh virus mumps ini dapat menimbulkan gejala pada saluran pernafasan terutama pada anak usia 5 tahun5. Gejala sisa yang permanen berupa paralysis, kejang, seperti halnya pada kematian pada penderita mumps juga sangat jarang terjadi. Mumps yang terjadi pada trisemester pertama kehamilan dapat meningkatkan terjadinya aborsi, namun belum terbukti infeksi mumps dapat menyebabkan kecacatan pada janin 2. Infeksi akut oleh virus mumps dibuktikan dengan adanya kenaikan titer IgM dan IgG secara bermakna dari serum akut dan serum konvalesens. Pemeriksaan serologis yang umum digunakan untuk mendiagnosa adanya infeksi mumps akut atau atau yang baru saja terjadi adalah ELISA,tes HI dan CF. virus dapat juga diisolasi dari mukosa buccal, 7 hari sebelum dan 9 hari sesudah terjadi pembesaran kelenjar ludah. Virus dapat juga diisolasi dari air seni 6 hari sebelum dan 15 hari sesudah terjadi parotitis 9. Virus masuk tubuh mungkin via hidung/mulut; proliferasi terjadi di parotis/epitel traktus respiratorius kemudian terjadi viremia dan selanjutnya virus berdiam di jaringan kelenjar/saraf dan yang paling sering terkena ialah glandula parotis. Pada manusia selama fase akut, virus mumps dapat diisoler dari saliva, darah, air seni dan liquor. Mumps ialah suatu infeksi umum2. Bila testis terkena infeksi maka terdapat perdarahan kecil dan nekrosis sel epitel tubuli seminiferus. Pada pankreas kadang-kadang terdapat degenerasi dan nekrosis jaringan2. 6. GEJALA KLINIS Gejala timbul dalam waktu 12-24 hari setelah terinfeksi, yaitu berupa2: - menggigil - sakit kepala - nafsu makan berkurang - merasa tidak enak badan - demam ringan sampai sedang (terjadi 12-24 jam sebelum 1 atau beberapa kelanjar liur membengkak). - muntah 7 Tetapi 25-30% penderita tidak menunjukkan gejala-gejala tersebut. Gejala pertama dari infeksi kelenjar ludah adalah nyeri ketika mengunyah atau menelan, terutama jika menelan cairan asam (misalnya jus jeruk). Jika kelenjar liur disentuh, akan timbul nyeri. Pada saat ini suhu biasanya naik sampai 38,9-40o Celsius. Pembengkakan terjadi pada hari kedua. Gejala lain yang mungkin ditemukan2: - nyeri testis - benjolan di testis - pembengkakan skrotum (kantung zakar). Masa tunas 14 sampai 24 hari. Dimulai dengan stadium prodromal, lamanya 1 sampai 2 hari dengan gejala demam, anoreksia, sakit kepala, muntah dan nyeri otot. Suhu tubuh biasanya naik sampai 38,5 0C sampai 39,50C kemudian timbul pembengkakan kelenjar parotis yang mulamula unilateral tetapi kemudian dapat menjadi bilateral. Pembengkakan tersebut terasa nyeri baik spontan maupun perabaan, terlebih-lebih bila penderita makan atau minum sesuatu yang masam, ini merupakan gejala khas untuk parotitis epidemika2.

Infeksi Kelenjar Ludah Perjalanan penyakit klasik dimulai dengan demam, sakit kepala, anoreksia dan malaise. Dalam 24 jam anak mengeluh sakit telinga yang bertambah dengan gerakan mengunyah, esok harinya tampak glandula parotis membesar yang cepat bertambah besar, mencapai ukuran maksimal dalam 1 sampai 3 hari. Biasanya demam menghilang 1 sampai 6 hari dan suhu menjadi normal sebelum hilangnya pembengkakan kelenjar. Bagian bawah daun telinga terangkat ke atas dan keluar oleh pembengkakan glandula parotis. Pembengkakan dapat disertai nyeri hebat; nyeri mulai berkurang setelah tercapai pembengkakan maksimal berlangsung kira-kira selama 6 10 hari. Biasanya satu glandula parotis membesar kemudian diikuti yang lainnya dalam beberapa hari. Adakalanya kanan dan kiri membesar bersamaan. Parotis unilateral ditemukan kira-kira 25 %. Pembengkakan glandula submaksilaris dapat dilihat dan diraba di depan angulus mandibulae. Mumps glandula submaksilaris tanpa parotitis secara klinis tidak dapat dibedakan dengan adenitis cervical2. Epididymo-orchitis Menduduki tempat kedua pada lelaki dewasa menurut frekuensi manifestasi klinis, biasanya timbul sporadik parotitis dapat mendahului parotitis atau sebagai manifestasi sendiri daripada mumps. Epididimitis selalu disertai orchitis. Ditemukan 20-30%, unilateral pada lelaki yang menderita mumps sesudah pubertas, insiden orchitis bilateral rendah, kira-kira 2 %.2 Orchitis kebanyakan terjadi dalam 2 minggu pertama. Adakalanya di minggu ketiga. Diagnosis mumps orchitis tanpa parotitis ditegakkan dengan titer complement fixing antibodies yang meningkat selama masa rekonvalesensi.2 Orchitis dimulai dengan tiba-tiba demam, menggigil, sakit kepala, nausea, muntah dan nyeri abdomen bagian bawah. Keluhan-keluhan tersebut biasanya paralel dengan beratanya orchitis. Lamanya demam jarang lebih dari 1 mingggu, demam turun secara krisis atau lysis. Bersama timbulnya demam, testis membengkak cepat disertai nyeri yang hebat. Tidak ada kekhawatiran akan impotensi atau sterilitas sebab2: - Orchitis kebanyakan unilateral - Bila ada orchitis bilateral, sangat jarang terjadi atrofi total pada kedua testis. Meningoencephalitis Insiden kira-kira 10%, biasanya timbul 3-10 hari sesudah parotitis, dapat juga mendahului parotitis. Ditandai oleh demam, sakit kepala, nausea, muntah, kaku kuduk, gangguan kesadaran dan jarang ada kejang. Positive Brudzinskis and Kernigs Signs. Liquor menunjukkan plecytosis dengan kebanyakan limfosit, protein meninggi, glukosa dan klorida normal. Biasanya demam menurun secara lysis dalam 3-10 hari. Perjalanan penyakit serupa benign aseptic meningitis dan biasanya tanpa sequelae2. Pankreatitis Kelainan berat teapi jarang skali, tia-tiba ada keluhan hebat di epigastrium disertai demam, menggigil, lemah sekali,nausea dan muntah. Keluh kesah hilang perlahan lahan dalam 37 hari, biasanya sembuh sempurna. Bila seorang perempuan menderita mumps disertai nyeri abdomen bagian bawah berarti ada oophoritis, bila ovarium kanan yang sakit maka keadaan tersebut mungkin tidak dapat dibedakan dengan acute appendicitis. Kelenjar lain yang dapat meradang pada mumps, walaupun jarang ialah tiroiditis, mastitis, dacryoadenitis dan bartholinitis.4 7. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding ini mencakup parotitis sebab lain, seperti pada infeksi virus termasuk infeksi

virus imunodefisiensi manusia (HIV), influenza, parainfluenza 1 dan 3, sitomegalovirus, atau keadaan koksakivirus yang jarang dan infeksi koriomeningitis limfositik. Infeksi-infeksi ini dapat dibedakan dengan uji laboratorium spesifik 2; - Parotitis supuratif, dimana nanah sering dapat dikeluarkan dari duktus - Parotitis berulang, suatu keadaan yang sebabnya belum diketahui, tetapi mungkin bersifat alergi yang sering berulang dan mempunyai sialogram khas - Kalkulus salivarius, menyumbat saluran parotis, atau lebih sering saluran submandibuler dimana pembengkakan intermitten, - Limfadenitis preaurikuler atau servikal anterior karena sebab apapun, - Limfosarkoma atau tumor parotis lain yang jarang - Orkitis akibat infeksi selain daripada parotitis epidemika, misalnya infeksi yang jarang oleh koksakivirus atau virus koriomeningitis limfositik, atau parotitis yang disebabkan oleh sitomegalovirus pada anak yang terganggu imunnya.

8. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan bila jelas ada gejala infeksi parotitis epidemika pada pemeirksaan fisis. Disamping leucopenia dengan limfosiotsis relative, didapatkan pula kenaikan kadar amylase dengan serum yang mencapai puncaknya setelah satu minggu dan kemudian menjadi normal kembali dalam dua minggu. Keterangan klinis berupa 5: - ada kontak dengan penderita mumps 2-3 minggu sebelumnya - gambaran klinis serupa parotitis - tanda-tanda aseptIc meningitis Pemeriksaan Laboratorium Jumlah lekosit normal atau terdapat leukopenia dengan limfositosis relatif. Sebagai pemeriksaan tambahan dapat dilakukan complement-fixing antibody test, neutralization test, isolasi virus, uji intradermal dan pengukuran kadar amylase dalam serum8. Iksolasi virus mumps dan test serologic tidak diperlukan pada mumps yang klasik tetapi pada keadaan-keadaan yang meragukan seperti bila tidak ada parotitis atau pada recurrent parotitis. Sekurang-kurang ada 3 uji serologic untuk mebuktikan spesifik mumops antibodies2: Complement fixation antibodies (CF) Hemagglutination inhibitor antibodies (HI) Virus neutralizing antibodies (NT) CF paling praktis dan paling dipercaya. Countries antibodies dapat dibuktikan di darah pada minggu ke-1 dan pada akhir minggu ke-2 sudah ada peninggian jelas. Titer meningkaty lebih ari 4 kali atau lebih berarti mumps 7. Keterangan Laboratorium tambahan Kadar amylase dalam serum meninggi pada mumps paraparotitis dan pankreatitis. Kadar amylase rupanya berjalan parallel dengan pembengkakan paroits, puncaknya tercapai di minggu ke-1, berangsur-angsur menjadi normal pada minggu ke-2 atau 3. kira-kira 70% mumps disertai amylase yang meninggi 4. 9. KOMPLIKASI Hampir semua anak yang menderita gondongan akan pulih total tanpa penyulit, tetapi kadang

gejalanya kembali memburuk setelah sekitar 2 minggu. Komplikasi bisa terjadi pada organ selain kelenjar liur, terutama jika infeksi terjadi setelah masa pubertas. Komplikasi bisa terjadi sebelum, selama maupun sesudah kelenjar liur membengkak; atau terjadi tanpa disertai pembengkakan kelenjar liur 11. a. Orkitis ; peradangan pada salah satu atau kedua testis. Setelah sembuh, testis yang terkena mungkin akan menciut. Jarang terjadi kerusakan testis yang permanen sehingga terjadi kemandulan. b. Ovoritis : peradangan pada salah satu atau kedua indung telus. Timbul nyeri perut yang ringan dan jarang menyebabkan kemandulan. c. Ensefalitis atau meningitis : peradangan otak atau selaput otak. Gejalanya berupa sakit kepala, kaku kuduk, mengantuk, koma atau kejang. 5-10% penderita mengalami meningitis dan kebanyakan akan sembuh total. 1 diantara 400-6.000 penderita yang mengalami enserfalitis cenderung mengalami kerusakan otak atau saraf yang permanen, seperti ketulian atau kelumpuhan otot wajah. d. Pankreatitis : peradangan pankreas, bisa terjadi pada akhir minggu pertama. Penderita merasakan mual dan muntah disertai nyeri perut. Gejala ini akan menghilang dalam waktu 1 minggu dan penderita akan sembuh total. e. Peradangan ginjal bisa menyebabkan penderita mengeluarkan air kemih yang kental dalam jumlah yang banyak f. Peradangan sendi bisa menyebabkan nyeri pada satu atau beberapa sendi. 10. PENGOBATAN Istirahat di tempat tidur selama masa panas dan pembengkakan kelenjar parotis. Simtomatik diberikan kompres panas atau dingin dan juga diberikan analgetika. Diet makanan cair dan lunak. Kortikosteroid selama 2-4 hari dan 20 ml convalescent gammaglobulin diperkirakan dapat mencegah terjadinya orkitis. Self limiting disease. Perjalanan penyakit tidak dapat dipengaruhi oleh anti mikroba. Karena terdapat gangguan menelan/mengunyah, sebaiknya diberikan makanan lunak dan hindari minuman asam karena bisa menimbulkan nyeri. Daerah pipi/leher bisa juga dikompres secara bergantian dengan panas dan dingin. Obat pereda nyeri (misalnya asetaminofen dan ibuprofen) bisa digunakan untuk mengatasi sakit kepala dan tidak enak badan. Aspirin tidak boleh diberikan kepada anak-anak karena memiliki resiko terjadinya sindroma Reye. Jika terjadi pembengkakan testis, sebaiknya penderita menjalani tirah baring. Untuk mengurangi nyeri, bisa dikompres dengan es batu. Jika terjadi mual dan muntah akibat pankreatitis, bisa diberikan cairan melalui infus. 11. PROGNOSIS Pada umumnya bagus sekali, kematian sangat jarang. Meningoencephalitis biasanya tidak ganas dabn jarang bersequele walaupun insiden setelah atrofi testis setelah orchitis tinggi tetapi kemandulan sangat jarang ditemukan. Hanya persentasi kecil yang mendapat tuli permanen 12. PENCEGAHAN12 a. Perlindungan pasif Gammaglobulin biasanya tidak efektif. Khasiat mumps immunoglobulin juga tidak jelas. b. Imunisasi aktif - Inactivated mumps virus vaccine tidak efektif

- Live attenuated mumps virus vaccine Jery Lin mulai digunakan 1968 di USA, tidak disertai demam. - Suntikan subkutan, kira-kira 95% akan membuat mumps antibodies tetapi antibodinya jauh lebih rendah daripada diperoleh sesudah menderita mumps. Vaksinasi memberikan perlindungan yanhg bagus sekali paling sedikit 4 tahun. Tidak dianjurkan kepada: Anak dibawah 1 tahun yang alergi terhadap protein telur/neomycin Yang mendapat obat-obatan immunosupresif . Ada kombinasi dengan vaksin morbili dan vaksin rubella.2 13. CARA - CARA PEMBERANTASAN A. Cara pencegahan 9 1. Berikan penyuluhan kepada masyarakat, anjurkan masyarakat untuk mengimunisasikan anakanak mereka yang berusia di atas satu tahun yang lahir pada tahun 1957 atau setelah itu. 2. Vaksin yang dibuat dari virus mumps yang telah dilemahkan dengan menggunakan strain virus jeryl lynn, sudah beredar di AS sejak tahun 1967 sebagai vaksin tunggal atau dalam bentuk kombinasi dengan vaksin lain(MMR).Timbulnya reaksi samping yang berat setelah pemberian imunisasi tergantung dari jenis virus yang dipaai untuk membuat vaksin. Pada salah satu uji coba yang dilakukan, insidensi timbulnya demam pada mereka yang imunisasi dibandingkan dengan mereka yang diberikan sama besar. Pemberian imunisasi kepada orang yang sudah kebal karena infeksi alamiah tidak meningkatkan risiko timbunya efek samping pasca imunisasi. Lebih dari 95% mereka yang diimunisasi kemungkinan kebal seumur hidup. Vaksin umps dapat diberikan kapan saja setelah usia satu tahun, dalam bentuk MMR diberikan pada usia 12-18 bulan. Dosis pertama diberikan pada usia 12 bulan dan dosis kedua dianjurkan untuk diberikan pada 4-5 tahun. Namun pada saat dilakukan upaya akselerasi jadwal imunisasi MMR dan pada saat dilakukan upaya untuk meningkatkan cakupan imunisasi maka dosis kedua diberikan 1 bulan setelah dosis pertama. Upaya khusus perlu dilakukan untuk memberikan imunisasi kepada anakanak yang tidak jelas status imunisasinya sebelum mereka mencapai usia akil baliq. Dan wanita yang sedang hamil atau wanita yang merencanakan hamil 3 bulan lagi, tidak dianjurkan untuk diberikan imunisasi mumps dengan alasan teoritis dikhawatirkan akan terjadinya kelainan pada bayi mereka, walaupun secara praktis hal ini tidak pernah terjadi. B. Penanganan penderita, kontak dan lingkungan Adapun penanganannya 3 1. Laporan kepada instansi kesehatan setempat: laporan bersifat selektif. 2. Isolasi: Lakukan isolasi terhadap saluran pernafasan dan sediakan ruangan khusus selama 9 hari setelah timbulnya parotitis apabila disekitar mereka banyak orang yang rentan (tidak diimunisasi). 3. Disinfeksi serentak: Lakukan disinfeksi terhadap semua barang-barang yang tercemar oleh sekret hidung dan tenggorokan. 4. Karantina: Liburkan mereka yang rentan dan yang pernah terpajan, dengan penderita dari sekolah atau pekerjaan selama 12-25 hari setelah terpajan, apabila di lingkungan sekolah atau pekerjaan mereka banyak anak atau orang yang rentan. 5. Imunisasi kontak: Walaupun pemberian imunisasi setelah seseorang terpajan tidak melindungi merekauntuk menjadi sakit. Namun terhadap kontak yang telah diimunisasi yang kemudian tidak sakit maka pemberian imunisasi ini akan melindungi mereka terhadap infeksi berikutnya. Pemberian immune globulin tidak efektif dan tidak dianjurkan.

6. Investigasi terhadap kontak dan sumber penularan infeksi: cari orang-orang yang rentan dan kepada mereka yang harus diimunisasi. di 23.26 Label: Ilmu Kesehatan Anak