Compendio de Pae

COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
Per - 2006
DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE Presidente Constitucional de la Repblica

DRA PILAR MAZETTI SOLER Ministra de Salud DR. JOS DEL CARMEN SARA Viceministro de Salud DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA Director General Oficina General de Defensa Nacional SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Planeamiento de Defensa Nacional DR. CARLOS LUIS HONORIO ARROYO QUISPE Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Movilizacin y Defensa Civil LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME Directora Ejecutiva Oficina Ejecutiva de Estudios Estratgicos y Doctrina
RESPONSABLE DE ELABORACIN DEL DOCUMENTO LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA Oficina General de Defensa Nacional
ASESORES Mg. Mara ngela Fernndez Pacheco Lic Rossana Gonzles De la Cruz
REVISIN DE TEXTO Y EDICIN

BACH. ANA MARA CAMPOS VALDIVIESO Oficina General de Defensa Nacional
Agradecimiento especial por su colaboracin a las Enfermeras Jefes del Servicio de Emergencia: Lic. Enith Mesia Lpez - H C. Ulloa Lic. Pedro Antonio Gutierrez Montes - ISN Lic. Lidia Mavel Zamudio Ore - ISN Lic. Hilda Carmen Parraga Chamorro - INO Lic. Zita Silvia Cahua Huanachi - H. L. Herrera Lic. Asterio Mendoza Zamora - H. S. Rosa Mg. Martina Obando Zegarra - H. A Loayza Lic. Mara de Guadalupe Arrascue Snchez IMP Lic. Martha Mestanza Cabrera - H. Dos de Mayo Lic. Teodolinda Condor Dorregaray - H. S. Bernales Lic. Antonia Emiliana Mamani Encalada H. E. Peditricas Lic. Maritza Vivanco Tello - H. San Jos Lic. Martn Bernuy Mayta - IESM Lic. Yolanda Lourdes Polo Medina - HDAC Lic. Ruth Amrica Aliaga Snchez - HDAC Lic. Dora Briceo Snchez - HDAC Lic. Blanca Celina Alvarez Larraondo INEN Lic. Carmen Nerida Cajacuri Gonzales INEN Lic. Ana Uribe Malca INCN Lic. Medalit Lpez Palma HSB Lic. Luis Fernando Esteban Munayco HSB Lic. Martha Graciela Vargas Laredo - HCH Lic. Rosa Snchez - HCH
Agradecimiento especial por su colaboracin en la validacin del documento: Dra. Nelida Chvez de Lock Decana CEP Lic. Betty Magdalena Cornejo Alay - Clnica J. Prado Lic. Sonia Cervantes Cabezudo - Esc. Enf. Padre Luis Tezza Lic. Rosa Hirma Barrueta Caldas - USMP Lic. Violeta Profeta Jimnez Daz - Emerg. Grau ESSALUD Lic. Jos Ernesto Mendoza Pacheco UPCH Lic. Gladys Sonia Najar Cavero - Hosp. Central FAP Lic. Beatriz Anglica Gonzles Chune - Clin. Padre L. Tezza Lic. Flor Olinda Tataje Hernndez - H.N.G. A. EsSalud Lic. Consuelo Janet Rosas Salas - CEP Lic. Charo Obando Zegarra - H. E. R. M. EsSalud Lic. Gladis Socorro Valdez Carrasco - H. E. R. M. EsSalud Lic. Mara Yolanda Barquero Snchez - ASPEFEN UNFV Lic. Ruth Esther Seminario Rivas - ASPEFEEN UNFV Lic. Gabina Mamani Conto - UNMSM Lic. Anglica Teresa Barrera Corzo - Clnica P. L. Tezza Lic. Mara Anglica Mendoza Chirinos - H.A.Sabogal EsSalud Lic. Roxana Zambrano Lobaton - C. Med. Naval Lic. Cecilia Hurtado Colf . Hospital Casimiro Ulloa
PRESENTACIN
El pas est permanentemente amenazado por fenmenos naturales de gran poder destructivo que pueden desencadenar desastres de considerables magnitudes, los cuales pueden afectar directamente la vida y la salud de las personas, as como el funcionamiento de los servicios bsicos, especialmente los de salud. Este es el caso de los terremotos, maremotos, entre otros; a los que deben aadirse los sucesos producidos por la actividad humana como los accidentes masivos del transporte, los incendios urbanos y epidemias, etc. Frente a este riesgo, la Oficina General de Defensa Nacional (OGDN), dentro de sus objetivos funcionales de preparacin y prevencin, ha considerado necesaria la elaboracin de guas de intervencin de enfermera para emergencias y desastres, a fin de que sean una herramienta eficaz para la intervencin oportuna del profesional de enfermera del sector salud. Los profesionales de enfermera, parte del equipo de salud, deben mejorar permanentemente sus procesos de atencin, teniendo como base instrumentos tcnicos que les facilite el manejo adecuado y oportuno de la atencin de salud en situaciones de emergencia y desastre. En tal sentido las guas de intervencin son un instrumento importante para promover una mejor y ms eficiente prctica clnica. Nuestras guas estn basadas en la identificacin de criterios de intervencin de enfermera en situaciones de emergencia y desastres, especialmente orientado a estudiantes y profesionales de enfermera que laboran en las unidades de emergencia y reas crticas.
Debemos reconocer el apoyo permanente de las enfermeras jefas de los servicios de emergencia de los Hospitales de Lima y Callao, quienes identificaron el perfil epidemiolgico de sus servicios, y en base a ello priorizar las intervenciones y procedimientos ms importantes. Este trabajo fue validado en una reunin tcnica en la que cont con la presencia de la Decana del Colegio de Enfermeros de Per, la Decana de la Asociacin Peruana de Facultades de Enfermera (ASPEFEN), enfermeras que laboran en los servicios de emergencia del sector salud, as como de Universidades que cuentan con Facultades de Enfermera. Esperamos que ste compendio de guas contribuya a mejorar la calidad de atencin que presta el sector salud a la poblacin ms necesitada.
Dr. Celso Bambarn Alatrista Director General Oficina General de Defensa Nacional
INDICE
Presentacin I II Marco Conceptual Compendio de Guas de intervenciones y procedimientos de enfermera en emergencias y desastres. Guas de intervencin de Enfermera en Emergencias y Desastres (GI). 2.1 Guas de adultos 1. Gua de Intervencin de Enfermera en Neumona. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Asma. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatizado. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis Convulsiva. 7. Gua de Intervencin de Enfermera en DCV. 8. Gua de Intervencin de Enfermera en IMA. 9. Gua de Intervencin de Enfermera en Paro Cardiorrespiratorio. 10. Gua de Intervencin de Enfermera en Diabetes Mellitus. 11. Gua de Intervencin de Enfermera en Quemaduras. 12. Gua de Intervencin de Enfermera en Intoxicacin Aguda por rganos Fosforados. 13. Gua de Intervencin de Enfermera en Sndrome Doloroso Abdominal. 14. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao Corneal. 15. Gua de Intervencin de Enfermera en Glaucoma Agudo.
16. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis de Pnico 17. Gua de Intervencin de Enfermera en Shock Hipovolmico 2.2 Guas de nios 1. Gua de Intervencin de Enfermera en Insuficiencia Respiratoria. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad diarrica con Shock. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis Convulsiva. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatismo.
III GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP) A1 A2 A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia. Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de secreciones. Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones. Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia respiratoria. Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma. Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP. Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin de PVC. Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje nasogstrico. Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado gstrico. Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de enema.
D1 E2 F1 H K
Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo vesical. Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la presin intracraneana. Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de frmacos. Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de vendajes. Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.
I.
MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

I.I FUNDAMENTACIN
Las emergencias y desastres son situaciones impredecibles y pueden llegar a ser de grandes magnitudes, donde la muerte, discapacidad, alteracin de las dinmicas familiares, sociales y econmicas son sus grandes repercusiones. Los servicios de emergencia afrontan una demanda cada vez mayor de pacientes con riesgo de vida, producto de las transformaciones sociales, incremento de delincuencia, vandalismo, accidentes de trnsito, as como desastres naturales; por lo que se evidencia la necesidad de contar con personal altamente calificado en su desempeo, con habilidades cognitivas, actitudinales y procedimentales, que le permitan brindar una atencin oportuna y segura. La formalizacin y estandarizacin de las intervenciones permiten la unificacin de criterios, disminucin de tiempos de atencin y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de enfermera en los servicios de emergencia para garantizar la calidad y eficiencia de la atencin. Adems su existencia es requisito de acreditacin. I.III OBJETIVOS Asegurar una atencin de calidad con equidad, eficiencia y eficacia en los servicios de emergencia. Contribuir a reducir costos de la atencin. Facilitar la comunicacin entre los miembros del equipo de salud y especialmente de enfermera. Unificar criterios.
I.III
ALCANCE
Las presentes guas son de uso referencial por el profesional de enfermera que labora en los servicios de emergencias de los establecimientos de salud del sector salud. I.IV I.V BASE LEGAL Ley General de Salud, Ley N 26842. Plan Nacional de Prevencin y Atencin de Desastres, aprobado por D.S. N 001-A-2004-DE/SG. Plan Sectorial de Prevencin y Atencin de Emergencias y Desastres del Sector Salud, aprobado por D.S N 009-2004SA. Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley N 27669 - Capitulo II, Art.7 inciso a. Reglamento de la Ley de la Enfermera(o), aprobado por D.S. N 004-2002-SA - Captulo II Art. 8, 9, inciso a. DEFINICIONES OPERACIONALES
1. Proceso de Atencin de Enfermera Instrumento que permite enlazar el conocimiento cientfico, la investigacin, la teora y las aplicaciones del conocimiento al quehacer profesional. Es un mtodo que contribuye a interconectar las bases de la ciencia con las acciones clnicas del profesional. Es un instrumento utilizado en la prctica de enfermera con la aplicacin del mtodo cientfico1, modelo predominante de investigacin clnica para enfermera profesional desde hace 25 aos.
Proceso de atencin de enfermera cuya finalidad es proporcionar estrategias que viabilicen una atencin segura, oportuna y humana por parte de la enfermera como miembro de un equipo de salud.
2. Diagnstico de Enfermera Es un juicio clnico sobre el individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemtico de recoleccin y anlisis de datos. Sirve de base para precisar una terapia que esta bajo la responsabilidad de enfermera (Bibliografa 12). El diagnstico sirve de base para proponer intervenciones del campo de enfermera. La NANDA2 ha declarado que los enunciados de los diagnsticos consta de dos partes: Respuesta humana: Describe los problemas que las enfermeras han identificado por la valoracin y anlisis de los datos. Define problemas que las enfermeras tratan dentro de su campo. Factores relacionados: Pueden reflejar no slo respuestas fisiolgicas sino tambin elementos espirituales, psicosociales, situacionales y de desarrollo que se encuentran explcita o implcitamente dentro de la situacin y que el diagnosticador puede utilizar como un factor que contribuye a que el problema se presente.
3. Meta Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado producto de las intervenciones. 4. Intervenciones de Enfermera Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el personal a su cargo y bajo supervisin, que le permitir alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del proceso de atencin de enfermera3.
2 3
North American Nursing Diagnosis Association. El proceso de enfermera consta de cinco fases, segn Schoemaker: valoracin, diagnstico, intervencin y evaluacin.
5. Grado de Dependencia Dependencia del paciente en el grado de intervencin de enfermera para la satisfaccin de sus necesidades. Se categoriza en: Grado de dependencia I, totalmente independiente. Grado de dependencia II, requiere de apoyo y ayuda parcial para la satisfaccin de necesidades. Grado de dependencia III, requiere de apoyo casi total para la satisfaccin de necesidades. Grado de dependencia IV, requiere de apoyo total. Se da especialmente en pacientes peditricos.
La dependencia requerida del profesional no slo es fsica sino tambin intelectual. 6. Indicador de seguimiento Unidad de medida que permitir realizar el seguimiento del logro de los resultados esperados. 7. Gua de intervencin en enfermera Documento que orienta la atencin de enfermera en base al proceso de enfermera, donde se considera problemas reales o potenciales del sujeto de atencin. Esta gua no sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la toma de decisiones 8. Gua de procedimiento en enfermera Documento que orienta en forma sistemtica las acciones que realiza el profesional de enfermera para satisfacer las necesidades del paciente con calidad
I.VI
GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (GI)
6.1 ADULTOS
1. Gua de Intervencin de Enfermera en Neumona. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Asma. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatizado. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis Convulsiva. 7. Gua de Intervencin de Enfermera en DCV. 8. Gua de Intervencin de Enfermera en IMA. 9. Gua de Intervencin de Enfermera en Paro Cardiorrespiratorio. 10. Gua de Intervencin de Enfermera en Diabetes Mellitus. 11. Gua de Intervencin de Enfermera en Quemaduras. 12. Gua de Intervencin de Enfermera en Intoxicacin Aguda por rganos Fosforados. 13. Gua de Intervencin de Enfermera en Sndrome Doloroso Abdominal. 14. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao Corneal. 15. Gua de Intervencin de Enfermera en Glaucoma Agudo. 16. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis de Pnico. 17. Gua de Intervencin de Enfermera en Shock hipovolmico.
6.2 NIOS
1. Gua de Intervencin de Enfermera en Insuficiencia Respiratoria. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad diarrica con Shock. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis Convulsiva. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatismo.
I.VII GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP) A1 A2 A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 D1 Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia. Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de secreciones. Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones. Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia respiratoria. Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma. Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP. Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin de PVC. Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje nasogstrico. Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado gstrico. Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de enema. Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo vesical.
E2
F1 H K
Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la presin intracraneana. Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de frmacos. Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de vendajes. Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.
2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS
2006
GUA N 1
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON NEUMONIA
ASPECTOS GENERALES Inflamacin de las vas respiratorias bajas que afectan el parnquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a una amplia variedad de agentes etiolgicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografa 11). Su clasificacin radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital. Valoracin: FR, FC, T, PA, Oximetria de pulso, Examen fsico, ruidos respiratorios, coloracin de piel, AGA. POBLACIN OBJETIVO Poblacin adulta OBJETIVO Lograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias areas rerspiratorias, incrementando el aporte de lquidos y conservando el estado nutricional. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
META
INTERVENCIN DE ENFERMERA
COMPLICA CIONES
INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA
GRADO DE DEPEN DENCIA
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
Limpieza Ineficaz de las vas areas R/C retencin de secreciones y Mucosidad excesiva.
El paciente mantendr la va area permeable evidenciado por murmullo vesicular normal
- Observe y valore el estado del paciente. - Valore estado de conciencia. - Coloque al paciente en posicin semifowler. - Valore patrn respiratorio. - Observe el uso de msculos accesorios de la respiracin. - Ausculte ACP, - Evalue el reflejo antitusgeno - Controle saturacin de O2. - Realice nebulizaciones segn prescripcin mdica. (GP A3) - Realice aspiracin de secreciones si fuera necesario. (GP A2) - Coloque oxgeno requerimiento (GP A1). segn
- Obstruccin de la va area.
Coordine evaluacin con mdico de turno.
Grado III
El paciente presentar la va area libre de secreciones y sonidos respiratorios claros.
- Paro respiratorio
- Inicie terapia de hidratacin. - Realice fisioterapia respiratoria. - Efectivice la toma de Rx . de torax. - Tome muestra de secrecin bronquial
META
INTERVENCIN DE ENFERMERA - Anticipe la necesidad de una probable intubacin si fuera necesario.
COMPLICA CIONES
- Realice BHE. - Realice las enfermera.
anotaciones
de - Hipoxemia Coordine - Paro Cardio- evaluacin con respiratorio. el Emergencista - Transtorno Intensivista de del turno. sensorio. Grado III. - El Paciente evidencia un buen intercambio gaseoso.
- FR: 16-20 x' - PH: 7.4+-0.4 - PO2 : 80-100mmHg - PCO2: 35-45mmHg - HCO3: 20-+ 4mEq/LT
Deterioro del Intercambio R/C Desequilibrio Ventiloperfusin, Cambios de la membrana alveolar.
El paciente ser capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz.
- Controle y valore funciones vitales: T, PA, FC, FR, Oximetria de l - Tome muestra de sangre para AGA (GP A4) - Valore resultados de AGA - Corrija electrolitos y oxgeno segn prescripcin mdica. - Mantenga va perifrica permeable - Coordine para la toma de radiografia - Agilice la toma de muestra de anlisis por laboratorio. - Valore cambios de estado de concien cia utilizando la escala de coma de glasgow. - Anticipe la necesidad de ventilacin mecnica
- FC: 60-80 x' - PA: 120/80 mmHg
META
COMPLICA CIONES
- Notifique inmediatamente al Mdico tratante sobre deterioro de AGA o estado mental del paciente. - Administre ATB prescrito por el mdico. Alteracin del El paciente confort y comodidad manifestara R/C hipetermia. confort y comodidad. - Realice BHE. - Controle la T cada 2 horas - Realice bao de esponja. - Administre el antipirtico prescrito por el mdico. - Mantenga la va perifrica permeable. - Administre lquidos claros. - Mantenga el ambiente ventilado y sin correintes de aire. - Efectivice la solicitud de anlisis a laboratorio. - Realice el registro de enfermera. - Convulsio nes - Sepsis - Deshidra tacin. Coordine con el Emergencista de turno. Grado II El paciente mantendr temperatura igual o menor de 37 grados centgrados.
META
COMPLICA CIONES
Intolerancia a actividad R/C:
la El paciente ser capaz de Desequilibrio entre incrementar el aporte y demanda paulatinamen de O2. te sus actividades Debilidad fsicas. generalizada.
- Proporcione las condiciones para la permanencia en reposo del paciente. - Vigile la presencia de fatiga excesiva. - Asegure una dieta adecuada. - Proporcione periodos de sueo sin interrupcin. - Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulacin por periodos cortos. - Brinde el tiempo adecuado para la visita de los familiares.
- Ansiedad. - Zonas de presin.
Coordine evaluacin con el mdico de turno
Grado I
El paciente realiza sus actividades fsicas sin fatiga ni esfuerzo.
GUA N 2
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO ASPECTOS GENERALES El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamacin de las vas respiratorias especialmente las las inferiores. Se manifiesta por respiracin laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reduccin del dimetro de las vas respiratorias. Valoracin: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografa 1).
POBLACIN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO Brindar atencin oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermera aplicando principios ticos y bioeticos durante las intervenciones. Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
COMPLICACION ES
GRADO DE DEPENDENCIA
INDICADOR DE SEGUIMIENTO
Patrn respiratorio ineficaz, R/C respuesta Alergenica en el rbol bronquial.
El paciente mantendr un patrn respiratorio eficaz.
- Observe y valore el estado del paciente. - Valore nivel de conciencia. - Coloque al paciente en posicin Fowler o Semi fowler. - Valore patrn respiratorio mediante la toma de F:R: en un minuto, observe el uso de msculos accesorios durante la respiracin. - Ausculte A.C.P en busca de ruidos sobre agregados. -Evale presencia del reflejo tusgeno. - Valore lecturas de peak-flow antes y despues del tratamiento - Valore saturacin de O2. A travs de Pulsoximetria . - Administre broncodilatadores, corticoides segn prescripcin. - Realice nebulizaciones indicacin mdica (GP A3). previa
- Disnea - Hipoxemia - Asfixia - Paro cardio respiratorio
Coordinar evaluacin por el Emergencista de turno.
Grado III
-El paciente mantendr un patrn respiratorio adecuado evidenciado por: -FR: 16- 20 X - SO2 : > 90 % -Sonidos respiratorios claros. -No uso de msculos accesorios.
META
COMPLICACION ES
- Administre oxgeno requerimiento. (GP A1).
segn
- Reevalue al paciente el patron respiratorio y ausculte cada 2 horas. - Mantenga un ambiente ventilado y sin corrientes de aire. - Ayudar al paciente y familia a seleccionar las actividades apropiadas. - Registro de enfermera. Alto riesgo de El paciente - Controle y valore funciones vitales deterioro del ser capaz de T, P/A, FR, FC, Oximetria de intercambio gaseoso mantener un pulso. R/C desequilibrio intercambio - Tome muestra de sangre para AGA ventilo perfusin. gaseoso (GP A4). adecuado. - Valore resultados de AGA. - Corrija electrolitos y oxgeno segn prescripcin mdica. - Mantenga va perifrica permeable. - Hipoxemia. - Paro Cardiorespiratorio. - Transtorno del sensorio. Grado III Coordinar evaluacin con mdico de turno. Coordinar con Laboratorio y Radiologa. El paciente manifestar un intercambio gaseoso dentro de los lmites normales evidenciado por:
-F:R : 16- 20 X - PO2: 80100mmHg - PCO2 :40 mmHg - PH ; 7.4 +o- 4 - HCO3:20 4mEq/LT
META
COMPLICACION ES
- Coordine la respectiva.
toma de radiografa
- Coordine la toma de muestra de anlisis por laboratorio (hemograma y Bioqumica). - Valore cambios del estado de conciencia: letrgica, desorientacin. - Valore la necesidad de ventilacin mecnica y tener operativo el VM. - Realice BHE. - Realice Registros de Enfermera. Intolerancia a la El paciente - Proporcione periodos amplios de actividad R/C el realizara sus reposo. desequilibrio entre el actividades aporte y demanda fisicas sin - Establezca el ritmo y prioridad para de O2. fatiga ni las actividades. esfuerzos. - Vigile la presencia de fatiga excesiva. - Estimule el uso de tcnicas respiratorias adaptativas durante la actividad
- Ansiedad.
Coordinar evaluacin por el mdico de turno.
Grado II
- Desnutricin Coordinar con la nutricionista.
META
COMPLICACION ES
- Asegure una dieta hipoalrgica. - Eduque a la familia sobre cuidados en el hogar. Interrupcin de los La familia - Favorezca relaciones familiares Procesos familiares mantendr positivas. R/C cambio en el adecuadas estado de salud de relaciones - Vigile signos de rechazo y un miembro de la con el sobreproteccin por parte de los familia. paciente. familiares. - Intervenga cuando resulte evidente una mala adaptacin. - Utilice cualquier oportunidad para que el paciente y familia entiendan mejor la enfermedad y su tratamiento. - Vigile signos de depresin . - Remita a la familia a grupos de apoyo psicolgico o servicio social. - Rechazo - Sobrepro teccin - Depresin Coordinar con Psicologa para evaluacin y realizacin de terapia familiar. Coordinar con servicio social para evaluacin y seguimiento de caso. Grado I El paciente mostrara efectividad en la realizacin de tareas asignadas y toma de desiciones.
GUA N 3
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)
AEPECTOS GENERALES El EPOC. se caracteriza por
la
presencia de un proceso inflamatorio crnico irreversible que afecta las vas areas,
el parnquima y la circulacin pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia respiratoria aguda y muerte (Bibliografa 11). Valoracin: FR, FC, P/T, T, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA. POBLACIN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia. OBJETIVO Garantizar la calidad de intervencin de Enfermera en forma efectiva y humanstica, programando todas las actividades necesarias para una atencin integral y continuada del paciente tanto en situacin de estabilidad clnica como en las agudizaciones. Unificar criterios de atencin de Enfermera a pacientes con EPOC. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
INTERVEN COMPLICACIO CIN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA
Deterioro del intercambio gaseoso R/C - Cambios en la membrana alveolar - Alteracin de difusin de gases. - Alteracin de la ventilo perfusin. - Disminucin de la capacidad vital pulmonar.
- Observe y evale el estado del El paciente ser capaz de paciente. mantener un - Valore el nivel de conciencia segn intercambio escala de coma de Glasgow gaseoso (GP E1). adecuado. - Mantenga al paciente en posicin Semifowler. - Valore Patrn respiratorio. - Observe el color de piel y llenado capilar. - Mantenga va area permeable - Ausculte ACP: en busca de ruidos agregados (roncus, estertores y sibilantes). - Administre O2 segn requerimiento e indicacin (GP A1) - Monitorice y evalue pulsoximetria, AGA
- Hipoxemia. - Hiperven tilacin. - Trastorno del sen sorio.
- Coordine con el Medico Personal de laboratorio y radiologa.
Grado III.
El paciente evidenciara un intercambio gaseoso adecuado, evidenciado por : - Gases Arteriales: - PH: 7.40 4 - SatO2: >95% - PaCO2: 40mmHg - PaO2: 95mmHg - Llenado capilar < 2
META
- Coordine para la toma de Rx. - Tome muestra para cultivo. - Canalizacin de va perifrica. - Administre broncodilatadores, ATB y corticoides segn prescripcin mdica. - Proporcione un ambiente ventilado libre de corrientes de aire. Limpieza Ineficaz de las vas Areas R/C la viscosidad de las secreciones bronquiales. El paciente mantendr va area permeable. - Realice el registro de enfermera. - Mantenga va perifrica permeable. - Realice la nebulizacin segn prescripcin Mdica. (GP A3). - Realice fisioterapia (GP A5) - Ayude al expectoracin necesario. - Realice la necesario (GP A2). respiratoria en la fuera - Taquipnea - Disnea. - Infeccin - Hipoxemia - Hiperven tilacin - Coordine con el mdico y laborato rio. Grado II
FR: 14-18 x'
pacientes si
El paciente presentar la va area libre de secreciones y sonidos respiratorios claros SaO2 > de 90% Ausencia de crepitantes y sibilantes
aspiracin si fuera segn protocolo.
META
- Valore las caractersticas de las secreciones: cantidad, color, olor y consistencia. - Tome muestra para aspirado Bronquial. cultivo de
Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de O2.
- Realice BHE. - Realice registro de enfermera El paciente - Proporcione periodos amplios de ser capaz reposo. de: Incrementar - Establezca el ritmo y prioridad para paulatinamen las actividades. te sus - Vigile la presencia de fatiga actividades excesiva. fsicas. - Estimule el uso de tcnicas respiratorias adaptativas durante la actividad ejemplo: Respiracin con los labios fruncidos.
Ansiedad. Coordinar con Desnutricin. mdico de truno o especialista en fisioterapia respiratoria.
Grado II
META
- Asegure una dieta adecuada - Proporcione periodos de sueo sin interrupcin. - Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulacin por periodos cortos. Ansiedad R/C falta El paciente de aire y temor a la ser capaz de disminuir su muerte. grado de ansiedad. - Valore el nivel de ansiedad del paciente (leve, moderado, severo) - Proporcionarle un ambiente tranquilo - Brindarle educacin sobre su enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizaran. - Acompae al paciente durante los periodos agudos de falta de aire. - Ensee al paciente tcnicas respiratorias eficaces como respiracin diafragmtica y con los labios fruncidos. - Proporcionarle apoyo emocional. Agitacin Estrs Depresin Bloque de pensamiento . Evaluacin por el Psiclogo y Asistenta social. Grado II El Paciente mostrar aceptacin sobre las secuelas de su enfermedad, y adaptacin al entorno participando en su cuidado.
META
- Estimular al paciente a plantear cuestiones y expresar sentimientos. - Limite las visitas si fuera necesario. - Realice los registros de enfermera.
GUA N 4
GUIA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)
ASPECTOS GENERALES Es una lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica. Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusin, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo (Bibliografa 11). POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes jvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia. OBJETIVO Mantener al paciente de modo tal que permita la mxima recuperacin de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria. Homogenizar la intervencion de enfermera. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
INTERVEN COMPLICACIO CIN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA
Disminucin de la capacidad adaptativa intra craneal R/C lesiones cerebrales y descenso de la perfusin cerebral.
Paciente mantendr una adecuada capacidad adaptativa.
- Valore el ABC - Valore Glasgow. (GP E1)
- Herniacin cerebral.
Evaluacin por: - Intensivista. - Emergenci logo.
Grado III
Paciente mantiene Glasgow de: 12-14 puntos. - No presenta signos de agitacin psicomotriz. - Pupilas isocricas fotoreactivas.
- IdentifIque signos neurolgicos focales - Hipoxemia. cada 5, 10 y 15 minutos. - Coloque collarin descartar lesin . cervical hasta
- Valore la aparicin de signos de agitacin psicomotriz. - Administre anticonvulsionantes segn prescripcin mdica . - Valore respuesta pupilar. - Mantenga preparado el equipo intubacin endotraqueal. - Prepare al paciente para toma de Rayos X de crneol. - Prepare al paciente para toma de procedimiento de TAC.
META
- Administre diurticos osmticos segn prescripcin mdica. - Controle funciones vitales. - Controle PAM, FSC, PPC. - Mantenga Patrn respiratorio ineficaz R/C hiperventilacin, posicin corporal y deterioro de la conciencia. Paciente mantendrn adecuado patrn respiratorio. - Valore el una PIC < 20mm H2O patrn respiratorio - Hipoxemia - Alcalosis respiratoria. - Insuficien cia respi ratoria aguda. Evaluacin: - Neuroci rujano. - Aneste silogo. - Intensivista. - Emergen cologo. Grado III PAM : 70 mmHg FSC : 50 ml/100gr PIC: 15 - 20 cm/H20 - Paciente evidenciar un Glasgow de: 12-14 puntos. - Gases arteriales dentro de los valores normales: - Sat O2 = 95% - PH = 7.4 - PO2 = 80-100 - PCO2 = 35-45
- Mantenga
va area permeable
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo). - Coordine la toma de muestra de sangre y agua. - Valore resultados de AGA. - Mantenga la cabecera de la cama del paciente en 30. - Realice aspiracin de secreciones a demanda (GP A2). - Monitorize saturacin de oxgeno mediante pulsoximetra.
META
- Coordine para la toma de placa de Rayos X. - Mantenga preparado el para intubacin. - Valore presencia de nauseosos y tusgeno. - Mantenga el cuerpo - Administre oxgeno prescripcin (GP A1). Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la perfusin, cambios en la membrana alveolar, oclusin de la va area y presencia de cuerpo extrao o cada de la lengua. Paciente mantendr adecuado intercambio gaseoso. equipo reflejos alineado. segn - Alcalosis - Hipoxemia - Insuficien cia respi ratorio aguda. - Evaluacin por mdico de turno. - Coordina cin con personal de Rayos X Grado III
- HCO3 = 22-26 mEq/LT
- Presencia de reflejo nauseoso y tusgenoso.
- Mantenga una va area permeable. - Realice aspiracin de secreciones a demanda ( GP A2). - Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo). - Mantenga al paciente en posicin semifowler y/o lateralizado. - Administre oxgenoterapia segn prescripcin (GPA1). - Coordine toma de muestra de sangre para gasometra. - Valore resultados de gasometra
Paciente evidenciar: F.R. : 16-18x Sat. O2: 95%
AGA:
- PH = 7.4 - PO2 = 80-100 mmHg
META
- Mantenga preparado el equipo de intubacin . - Prepare al paciente para la toma de rayos X de trax. - Monitorize saturacin de oxgeno a travs de oximetra de pulso. Alteracin de la perfusin tisular cerebral, cardiopulmonar renal y perifrico R/C deterioro del transporte de oxgeno a travs de la membrana alveolar capilar y desequilibrio ventiloperfusin. Paciente mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral, cardiopulmon ar gastro intestinal y perifrico. - Valore el estado de conciencia del paciente. - Controle funciones vitales enfatizando frecuencia cardaca y presin arterial. - Coloque oxgeno segn prescripcin . - Coloque va perifrica con catter intravenoso N 14-16-18 calibre. - Coordine el control seriado de glicemia. - Realice monitorizacin cardaca (GP B2). - Coordine toma de muestra de sangre para anlisis de gases arteriales (AGA) y valoracin de resultados.
INTERVEN GRADO DE COMPLICACIO CIN NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA
- PCO2 = 35-45 mmHg - HCO3 = 22-26 mEq/LT
- Isqumica cerebral - Hiperten sin endo craneana - Hipoxemia
- Emergen cista de turno.
Grado III
- Paciente evidenciar un: - Glasgow de 1214 puntos - PAM: 70ml/Hg
- Glicemia>90mg/dl - FC: 60 a 80 x' - Llenado capilar menos de 2 seg.
META
- Coloque sonda foley (GP D1). - Controle BHE - Realice control estricto de diuresis. - Administre soluciones isotnicas por va endovenoso segn indicacin mdica. - Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubacin endotraqueal. - Realice las coordinaciones para la tomografa axial computarizada. - Realice la medicin de presin intracraneal cada media hora (GP E2). Dolor R/C por agentes lesivos (fsicos). Paciente no - Controle funciones vitales. evidenciar ni - Valore el dolor considerando las manifestar caractersticas de calidad, signos de intensidad, irradiacin y duracin. dolor. - Administre narcoticos mdica. analgesicos y/o segn prescripcin
- Evaluacin - Shock neurolgico mdico
- Diuresis horaria : 30ccxhora
- Presin venosa central (PVC): - 6-8cmH2O

- Presin intracraneal cerebral (PVC):
- <15-20cmH2O II - Paciente expresa confort y alivio del dolor.

- Comunica 3-4 horas de sueo sin interrupcin durante la noche.
emergencista.
- Arritmia cardaca.
META
- Comunique al mdico de turno para el uso de otros analgesicos ms potentes. - Proporcione al paciente informacin verbal y/o escrita sobre los analgsico/narcticos administrados. - Si fuera posible coloque al paciente en posisiones antlgicas. - Pregunte al paciente si el dolor ha disminuido si fuese posible. - Valore signos de dolor como taquicardia, diaforesis, agitacin, polipnea, etc.
- Paciente presentar valores normales de signos vtales.
- FC: 60-80x - FR : 16-18x.
META
Ansiedad y/o temor R/C amenaza de cambio en el estado de la salud, amenaza de cambio en el estado de su rol.
Paciente manifiesta disminucin de la tensin emocional y sentir ms seguro.
- Brinde soporte espiritual. - Facilite visita de familiares allegados. - Coordine con servicio social. - Brinde oportunidad de un reencuentro consigo mismo, sus ideales, metas y algn intercambio con alguna persona de su confianza o ministro de su religin. - Explique al paciente en trminos comprensibles, sobre su evolucin, tratamiento, procedimientos a que va a ser sometido y los cambios de ambiente ( de ser posible). - Estimule un ambiente de confianza en el paciente y familia favoreciendo la expresion de preocupaciones y sentimientos sobre la hospitalizacin. - Escuche dudas y/o temores del paciente.
Depresin emocional.
- Psicologa
Grado II
- Servicio Agresividad y Social. aprehensin. Bloqueo del pensamiento.
- Paciente mantiene una fase tranquila. - Paciente expresa sus miedos y temores. - Paciente es cola borador en su tratamiento. - Paciente manifestar sentir se cmodo y tranquilo.
META
- Permanezca al lado del paciente en los momentos de mayor preocupacin. - Permita la colaboracin de la familia en su cuidado y/o atencin.
GUA N 5
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO
ASPECTOS GENERALES El politraumatismo es considerado como mltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. Significa la alteracin multisitmica, poniendo en grave riesgo de vida. Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cada sistema en forma simultanea (Bibliografa 11). POBLACIN OBJETIVO Jvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algn tipo de agresin fsica ocasionando el problema de salud que acudan al servicio de emergencias. OBJETIVO Brindar atencin inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y sntomas de alarma. Brindar atencin oportuna limitando el riesgo a daos sobre agregados. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
INTERVENCIN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA
Alteracin de la perfusin tisular cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal y perifrico. R/C Hipovolemia, interrupcin del flujo arterial y/o venoso, deterioro del transplante de oxgeno, desequilibrio ventilo perfusin.
-Paciente mantendr una adecuada perfusin tisular, cerebral, cardio pulmonar, gastrointestin al y perifrico.
- Valore el estado de conciencia del paciente. - Controle en forma estricta las funciones vitales, priorizando frecuencia cardaca y presin arterial. - Administre oxgeno segn prescripcin ( GP A1). - Canalice va perifrico con catter intravenoso N 16, 18. - Realice control seriado de Glicemia. - Monitorice funcin cardiaca. ( GP B2). - Tome muestra y valore resultados de gases arteriales (GP A4). - Coloque sonda foley, segn indicacin medica ( GP D1) - Realice control estricto de balance hdrico. - Mantenga al paciente en control de diuresis horaria.
- Isquemia cerebral.
- Hipertensin endocrane - Mdico ana. intensivista.
- Mdico emergencis ta de turno.
Grado III
- Pcte evidencia: Glasgow de 12-14 ptos. - Presin arterial media (PAM): 70mmhg. - Sat O2 > 95%. - FC: 80 100 x min.
- Hipoxemia.
- Equipo de Radiologa para toma de tomogra fa.
- AGA dentro de valores normales.
- Diuresis >=30ccxH.
META
INTERVENCIN DE ENFERMERA - Administre soluciones por va endovenosa segn indicacin mdica.
- Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubacin. - Realice coordinaciones para la tomo grafa, ecografia y rayos X - Mida presin intracraneal cada media hora ( GP E2). - Realice movimientos en bloque - Coloque sonda foley para valorar diuresis (GPD1). - Realice medicin y monitoreo de presin venosa central (PVC). (GP B3). - Tome muestra de sangre para control seriado hematocrito, hemoglobina y grupo. - Administre transfuciones sanguneas o hemoderivados segn prescripcin mdica. - Tome muestra de sangre y valore resultados de electrolitos.
- PIC < 15-20cmH2O
META
Disminucin del gasto cardaco, R/C disminucin pre carga, post carga y contractibilidad.
Paciente mantendr un adecuado gasto cardaco.
- Valore estado de conciencia. (GP E1). - Evalue presencia de cianosis (piel). - Valore presencia de pulsos perifricos. - Tome y valore EKG (GP B1). - Valore presin arterial y presin veno sa central (P.A. y PVC). - Realice monitorizacin cardaca - Monitoree presin arterial - Valore llenado capilar. - Permeavilice va area
- Shock hipovol mico. - Arritmias cardacas. - Paro cardaco.
- Evaluacin por mdico cardilogo, Intensivista.
Grado III
- Se evidencia :
PA: >=90/60 mmHg FC: 60-80 x
- Estado de con ciencia alerta. - Color de piel ausencia de i i80mmHg - PAM: - PVC: 6-8cmH2O - Llenado capilar-2 " - Se evidencia: FR: 16-18 x' PH: 7.4 +- 4 Sat O2 > 95% PaO2: 90-95 mmHg PCO2: 35-40 mmHg HCO3: 22 a 26 mEq/LT
Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusin, cambios en la membrana alveolocapilar, oclusin de la va area y presencia de cuerpo extrao o cada de la lengua.
Paciente mantendr un adecuado - Aspire secreciones con sistema de intercambio circuito cerrado y segn tcnica gaseoso. (GP A2).
- Alcalosis. - Acidosis. - Hipoxemia. - Insuficiencia respiratoria aguda.
- Mdico emergen cista, anes tesiologo. -Coordinacin con personal de radiologa y laboratorio.
Grado III
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de - Mantenga al paciente en posicin semifowler y/o lateralizado. - Administre oxgeno segn pcin (GP A1). prescri
META
- Tome muestra de sangre para gasometra y valore resultados (GP A4). - Mantenga equipo preparado intubacin. - Prepare al paciente para tomar Rayos de trax. - Monitorice al paciente por Oximetra de Pulso. Limpieza ineficaz de las vas areas R/C retencin de secreciones presencia de va area artificial (TET, tubo de mayo) y presencia de cuerpos extraos en va area. Paciente mantendr vas areas permeables. - Aspire secreciones con sistema de circuito cerrado. (GP A2). - Realice monitorizacin de Oximetra de pulso. - Valore presencia de reflejo tusgeno /o nauseoso. - Anote caractersticas de las secreciones. - Mantenga una adecuada hidratacin del paciente evitando excesos. - Mantenga al paciente en posicin semifowler. - Neumona aspirativa. - Paro respiratorio. - Insuficiencia respiratorio aguda. - Coordinacin con personal de radiologa y laboratorio. - Mdico emergen cista, anes tesilogo. Grado II para
Sat O2 > 95% PaO2: 90-95 mmHg PCO2: 35-40 mmHg HCO3: 22 a 26 mEq/LT
- Pcte evidenciar: FR: 16-18 x - Ausencia de ruidos adventicios. - SatO2, 95mmHg PO2: 95% - Ausencia de cianosis distal.
- Llenado capilar menos de 2.
META
- Mantenga preparado el equipo para realizar posible intubacin. - Valore lesiones y fracturas msculo - Tome muestra de sangre para valoracin de gasometria (GP A4) Patrn respiratorio ineficaz R/C ansiedad, deterioro del estado de conciencia, deformidad de pared torcica (costillas fracturadas). Paciente mantendr un adecuado patrn respiratorio. - Valore patrn respiratorio. - Mantenga va area permeable. - Tome muestra de sangre para AGA, Hto. Hb. (GP A4) - Valore resultados de laboratorio. - Mantenga al paciente en posicin semi fowler. - Aspire secreciones a (GP A2). demanda. - Insuficiencia respiratoria aguda. - Alcalosis. - Acidosis - Hipoxemia. - Hidroneu motorax. Coordinacin con cirujano y cirujano cardiovascular. Grado III
- Presencia de reflejo tusgeno.
Se evidencia
- Sat O2: 90-95% - PO2: 80-100mmHg - HCO3: 22-26mEq/LT - PCO2 35-45mmHg
- Ausencia de ruidos adventicios. Personal de radilogia.
META
- Efectivice la toma de Rayos X de Trax. - Monitorice pulsometra y oximetra. - Valore asimetra torcica para descartar hemotorax, neumotorax y torax inestable. - Mantenga preparado el equipo para drenaje torcico - Administre analgesia EV segn prescripcin mdica. - Ausculte campos pulmonares en busca de ruidos sobre agregados. - Coloque sonda nasogstrica de ser necesario. (GP C1)
- Verifique en forma permanente permeabilidad de sonda nasogstrica.
- Ausencia de cianosis. - Llenado capilar <2".
Riesgo de aspiracin R/C nivel de conciencia disminuido, depresin de reflejos nauseosos y tusgenos, presencia de TET, administracin de terapia medicamentosa (sedantes):
Paciente no evidenciar signos y sntomas de aspiracin.
- Insuficiencia respiratoria aguda.
Coordinacion con: Mdico intensivista y anestesilogo
Grado II
- Saturacin de oxgeno > 95%.
- Hipoxemia. - Neumona aspirativa. - Paro respiratorio.

Personal de laboratorio y radiologa (exmenes complementarios) .
- Valore patrn respiratorio. - Valore estado de conciencia. - Evale presencia dereflejostusgenos y nauseosos en el paciente.
- Ausencia de cianosis.
- Ausencia de ruidos sobreagredados.
META
- Aspire secreciones con circuito de sistema cerrado, segn tcnica y protocolos. - Valore permeabilidad de TET. - Coordine la toma de rayos X. - Mantenga al paciente en posicin semiflower. Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal R/C lesiones cerebrales y aumento de la presin intracraneal (PIC) y descenso de presin de perfusin cerebral. Paciente mantendr una adecuada capacidad adaptativa intra craneana. - Valore estado de conciencia paciente. - Valore la presin de cerebral (PIC). del - Hipertensin Coordinar evaluacin por: endocra neana. Neurocirujano, emergencista e intensivista de guardia. Radiologa (TAC) Grado II Pcte mantiene un: - PIC: 15-20 ccH2O - Flujo sanguneo cerebral de: 50 ml/100gr - PPC< = 70 mm/ Hg - Glasgow 10-14 pts
perfusin
- Valore flujo sanguneo cerebral. - Calcule y valore (PAM) arterial media. presin - Herniacin cerebral.
- Coordine para la toma de tomografa (TAC). - Valore Glasgow - Realice evaluacin neurolgica en busca de amnesia ante y retrograda.
META
COMPLICACION ES
INTERVEN CIN INTERDISCI PLI NARIA
GRADO DE DEPEN DEN CIA
- Valore signos y sntomas de presin endocraneana. - Prepare paciente para Sala Operaciones (SOP). - Administre oxgeno prescripcin. (GP A1) - Administre fluido terapia indicacin mdica. de
- No signos de hipertensin endocraneana.
segn segn - Shock neurognico Evaluacin por emergencista, anestesilogo Grado II - No presenta agitacin psicomotriz - FC: 80 a120 x' - FR: 14 a 16 x'. - Si el paciente esta despierto no manifestara dolor.
Dolor relacionado Paciente - Evale las caractersticas del dolor. con lesin tisular por manifestar - Administre analgsicos segn agentes lesivos. prescripcin mdica. disminucin de signos de - Mantenga al paciente en alineacin dolor. corporal. - Brinde comodidad y confort. - Induzca al paciente a adquirir posicin antalgica de ser posible. - Controle funciones vitales
- Ansiedad.
META
COMPLICACION ES - Sepsis generalizada.
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos y defensas secundarias inadecuadas. (Disminucin de Hb y leucopenia).
Paciente no evidencia signos de infeccin.
- Controle signos vitales. - Limpie y cure las zonas de puntos de insercin. - Mantenga al paciente en buen estado de higiene general - Administre antibiticos prescripcin mdica. segn
Coordinar con Mdico emergencista. Laboratorio.
Grado II
- Pcte evidenciar:
PA : 120/80mmHg T: 36.5 37.0C
- No signos de flebitis - Hgma en valores normales Hb:12 14gr% Hto.: 30%
- Realice buen mantenimiento de via periferia utilizando medidas de bioseguridad. - Controle de Hemograma y HB Ansiedad R/C Crisis Paciente se situacional y mantendr amenaza de muerte. tranquilo. - Valore el nivel de afrontamiento - De ser posible, comente al paciente sobre su situacin actual. - D seguridad al paciente. - Depresin emocional. - Agresividad y aprensin. Coordine con Psicologa para apoyo teraputico. Grado II
Paciente se muestra: colaborador Comunicativo
META
COMPLICACION ES
- Oiga sus temores. - Acompelo en momentos de angustia. - Acompae a la familia en momentos de dolor. - Evite ruidos incmodos y molestos. - Limite los comentarios delante del pcte. - Coordine con psicologa.
- Bloqueo de pensa miento.
Paciente evidencia: fascie tranquila de ser posible expresa sus miedos y temores.. Se mostrar colaborador y comunicativo en su tratamiento.
GUA N 6 GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA
ASPECTOS GENERALES Las Crisis Convulsivas son
episodios de actividad motora, sensorial autnoma o psquica (o una combinacin de ellas) que involuntaria y dolorosa
resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Las crisis pueden ser parciales (afectando slo una una parte del cerebro) o generalizadas (afectacin cerebral total). Es la contraccin repentina, violenta, de un msculo, de un grupo o grupos musculares (Bibliografa 11). La atencin en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilpticas estn alrededor del 20 al 30% de la atencin que se brinda a los pacientes que acuden a dicho servicio. POBLACIN OBJETIVO Pacientes con crisis convulsivas. OBJETIVO Brindar atencin de enfermera oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente. Intervenir activamente y en forma coordinada con el equipo de salud a pacientes con crisis convulsiva.
PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
COMPLI CACIONES
INTERVENCI N GRADO DE INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA
Riesgo de lesin R/C descarga neuronal anormal excesiva e hipersincrnica, presencia de tubo de mayo.
El Paciente no presentar lesin alguna durante la descarga neuronal.
- Acomode al paciente de cbito lateral protegiendo la cabeza. - Retire prtesis extraos. dental y cuerpos
- Evaluacin -Fracturas -Mordeduras por emer gencista de la de turno. lengua. Traumatismo encfalo craneano.
Grado III
- Paciente no evidencia lesiones durante los movimientos involuntarios.
- Coloque tubo de mayo. - Tenga cuidado en la colocacin del tubo de mayo. - Observe y vigile estrictamente al paciente. - No deje solo al paciente. - Mantenga al paciente protegido por barandas para evitar las cadas. - Mantenga la privacidad del paciente. - Coordine la toma de TAC. - Canalice va perifrica. - Administre anticonvulsivantes segn prescripcin mdica.
META
COMPLI CACIONES
INTERVEN GRADO DE CIN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA
Limpieza ineficaz de El Paciente las vas areas R/C mantendr vas retencin de las areas secreciones, permeables. mucosidad excesiva, reflejo de deglucin disminuido.
- Controle estrictamente la frecuencia respiratoria. - Aspire secreciones segn
- Neumona aspirativa.
- Insuficiencia respiratoria aguda.
- Evaluacin mdico de turno. - Intensivista y/o anaste silogo.
Grado III
- Vas areas permeables evidenciado por: FR: 14 a 18 x' - Ausencia de ruidos adventicios. - Saturacin de oxgeno 95%.
demanda (GP A2). - Facilite la ventilacin, aflojando la ropa alrededor del cuello. - Sujete el mentn hacia arriba y hacia adelante con la cabeza en
- Paro respiratorio.
hiperextensin. - Monitoree a travs de oximetra de - Anote caractersticas de - Mantenga una adecuada hidratacin del paciente evitando excesos. - Mantenga al paciente en posicin semiflower y lateralizado. - Realice fisioterapia respiratoria. - Valore presencia de reflejo tusigeno y deglucin. - Coloque tubo orofaringeo de ser necesario.
META
COMPLI CACIONES
- Nebulice y coloque oxigeno si es necesario ( GP A3, A1). - Tenga preparado equipo de entubacin para manejo de i para la toma de radiografia - Coordine de torax. Riesgo de aspiracin RC, disminucin del nivel de conciencia, depresin de los reflejos nauseoso y tusgeno, acumulo de secreciones -El paciente no presentar signos y/o sntomas de aspiracin. - Evale patrn respiratorio. - Controle estrictamente la frecuencia respiratoria y signos de hipoventilacin - Ausculte pulmones en busca de ruidos sobre agregados.
- Coloque sonda nasogstrica u orogstrica segn indicacin ( GP C1).
- Neumona aspirativa.
- Evaluacin por medico de turno. - Coordinar con perso nal de ra yos X.
Grado III
- SatO2 95%. - Ausencia de ruidos sobreagre gados en ACP.
- Verifique permeabilidad de SNG. - Evale estado de paciente. de conciencia
- Ejecute monitoreo de Glasgow (GP E1)
META
COMPLI CACIONES
- Aspire secreciones a demanda segn tcnicas y protocolos. (GP A2) - Evale presencia de reflejos. - Coordine la toma de de trax. Perfusin tisular cerebral, cardiopulmonar y perifrica inefectiva R/C descarga neuronal paroxstica, interrupcin del flujo venoso y arterial. -Paciente mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral, cardiopulmon ar y perifrica. radiografa - Isquemia cerebral. de - Hiperten sin endo craneana. - Evaluacin por emer gencista o intensivista de turno. Grado III Paciente mantiene una adecuada percusin tisular cerebral, cardiopulmonar y perifrico, evidenciado por: - PH = 7.44 . - Sat. O2 = 95% - FR = 16-20 X - FC= 60 80 X - Llenado capilar < 2 seg. - Glasgow > 10
- Evale estado de conciencia del paciente. - Monitoree escala glasgow (GP E1). de coma
- Controle funciones vitales. - Administre oxgeno segn prescripcin. (GP A1). - Canalice va Perifrica. - Coloque tubo de mayo. - Evale las caractersticas de las convulsiones. - Administre anticonvulsivantes segn prescripcin medica. - Relice un control seriado de glicemia.
META
COMPLI CACIONES
- Realice una monitorizacin cardaca y de oximetra. -Tenga preparado intubacin. equipo de
- Tenga preparado equipo para ventilacin mecnica. Alteracin de la -Paciente eliminacin por mantendr incontinencia un estado de urinaria o fecal R/C higiene e relajacin de integridad de esfnteres por la piel problema adecuado. neurolgico. Ansiedad -Paciente relacionada a la evidenciar amenaza o cambios alivio de la del estado de la ansiedad. salud, crisis situacionales. - Proporcione privacidad. - Realice un minucioso examen de zona perineal. - Realice higiene genital - Si es necesario evale la posibilidad de colocacin de sonda foley. - Valore la magnitud del paciente. de angustia
- Bloqueo de - Coordinar pensamiento. con
- Lesiones drmicas en zona perineal.
- Coordina cin con personal tcnico.
Grado II
- Paciente mantiene zona perineal limpia y seca
Grado I
- Valore los signos y expresiones verbales de ansiedad. - Explique de forma sencilla su situacin actual, la calidad tecnolgica del servicio y de su
-Estrs. Agrevisidad.
psiclogo para evaluacin. - Coordinar con asisten ta social.
- Paciente evidencia facie de tranquilidad.
- Paciente verbaliza sus dudas y temores.
META
COMPLI CACIONES
- Facilite la presencia de la familia - Acompelo en los momentos de angustia. - Mantenga informada a la familia.
GUA N 7
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN DVC
ASPECTOS GENERALES El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una parte del cerebro dando origen a una alteracin de la perfusin hstica cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el paciente ocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusin hstica. POBLACIN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia. OBJETIVO Brindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
COMPLI CACIONES
INTERVENCIN GRADO DE INTERDISCIPLIN DEPENDENC ARIA IA
Alteracin de la perfusin tsular cerebral relacionado con interrupcin o aumento del flujo venoso o arterial.
-El paciente mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral .
- Evalue estado de conciencia.(escala de coma de Glasgow) y pupilas. - Mantenga va rea permeable. - Aspire secreciones (GP A2). a demanda.
- Administre O2 segn necesidad. (GP A1). - Colabore en endotraqueal. la entubacin
- Hipertensin Coordinar con: endocrane mdico de ana. guardia, - Herniacin cerebral. Personal de laboratorio radilogo.
Grado III
Evidencia : - PA: 110/70 mmHg - PAM > 90 mmHg. . - SO2: >95% - FR: 14- 16 X'
- Monitoree y controle funciones vitales, coloque oxmetro de pulso para valorar saturacin de oxigeno. - Canalice va endovenosa perifrica con catter de grueso calibre y administre solucin salina segn indicacin mdica. - Mantenga al paciente en posicin semifowler (cabecera a 30) y en reposo estricto.
AGA : - PH :7.4 4 - PAO: 95mmHg - CO2: 35-40mmHg Glasgow: 9 - Pupilas Isocoricasnormoreactivas.
META
COMPLI CACIONES
INTERVENCIN GRADO DE INTERDISCIPLIN DEPENDENC ARIA IA
- Tome y monitoree gases arteriales y electrolitos y agilice la toma de muestra para hemograma, bioquimica perfil de coagulacin y los que requiera el paciente. - Administre medicamentos prescripcin mdica . segn
- Prepare al paciente para toma de examenes especiales (TAC,Rayos x) - Toma de EKG. (GP B1) - Prepare fsicamente al paciente para SOP. segn requerimiento - Transporte al paciente adecuada mente con personal mdico, enfermera, tcnico con oxgeno y maletn de va area.
META
INTERVEN GRADO DE COMPLICACION CIN DEPEN ES INTERDISCIPLIN DENCIA ARIA
Riesgo de -El paciente aspiracin R/C, mantendr vas reduccin del nivel las areas de conciencia. permeables.
- Evale patrn respiratorio: Mantenga listo equipo para entubacin. - Coloque tubo de mayo - Aspire secrecienes a demanda y de acuerdo a gua de procecimiento ( GP A2) - Mantenga la cabeza en posicin neutra permitiendo la ventilacin. - Fisioterapia respiratoria: vibroterapia (GP A5)
- Coloque SNG para evacuar conte nido gstrico (GP C1 y C2), segn indicacin mdica.
- Insuficiencia respiratoria aguda. - Neumona aspirativa. - Atelectasa.
- Coordinar intensivista anestesista
Grado II
El paciente mantiene la va area permeable libre de secresiones
- Saturacin de Oxigeno 95%
Alteracin del sensorio perceptual sinestesico R/C. Trastorno de la funcin cerebral.
-El paciente mantendr integridad fsica.
- Monitoree escala de coma de Glasgow (GP E1) - Mantenga vigilancia estricta sobre el paciente.
- Brinde seguridad fisica(colocacin de barandas) y mantenga alejado objetos punzocortantes.
- Lesiones drmicas.
- Coordinar con emergen cista, neurlogo y neurociruja no de turno
Grado II
El paciente evidencia su integridad fsica. - Glasgow 9
- Colocacin mecanico-sujecin segn requerimientos evitando presin excesiva.
META
INTERVEN GRADO DE COMPLICACION CIN DEPENDENC ES INTERDISCIPLIN IA ARIA
- Administre medicamentos segn prescripcin medica (anticonvulsi vantes). Transtorno de la -El paciente eliminacin urinaria mantendr y fecal R/C una deterioro sensitivo y adecuada eliminacin motor. urinaria e intestinal. - Coloque sonda foley con drenaje cerrado en fase aguda, posteriormente colocar colector y/o paales (GP D1). - Observe caractersticas de la orina. - Tome muestra para anlisis de orina. - Aseo de genitales cada vez que se requiera. - Coordine y monitoree electrolitos - Controle diuresis horarias las primeras 24 horas. Riesgo de lesin y/o deterioro de la integridad cutnea R/C. Alteracin de la movilidad o inmovilizacin fsica.
-El Paciente no - Movilize con frecuencia al paciente evidenciara cada 2 horas realizando fricciones lesin y/o y masajes utilizando lociones que no alteracin de la resequen la piel . integridad - Coloque dispositivos para mitigar cutnea.
- ITU - Alteracin de la integridad de la piel.
- Coordinar con el mdico tratante, nutricionista y personal de labora torio
GradoII
El paciente mantendr una diuresis de .5ml/kg/hr.
Evaluacin Diaria Integridad de la piel
- Contrac turas. - Escaras.
zonas de presin.
- Coordinar con emergen ciolo de tur no y medici na fisica y rehabilita cin.
Grado I
El paciente no evidencia lesiones corporales
META
- Realice bao de esponja del paciente manteniendo ropa de cama limpia, alisa y seca. - Colocacin sujecin mecnica - Sujecin segn requerimiento evitando presin excesiva. (GP K) - Valore y registre ulceras por decbito. Trastorno de la -El paciente comunicacin R/C mantendr afasia, dficit motor una adecuada y/o cognoscitivo. comunicacin verbal y no verbal - Explique al pacientes los procedimientos que se le van a realizar. - Darle seguridad al paciente de que la comunicacin que el establezca ser entendida. - Permanezca con el paciente y estar atento a su intento de comunicacin. - Proporcinele lpiz, papel, explicarle que estaremos atentos y podemos entenderlo a travs de mmicas. - Ansiedad. - Aislamiento. - Depresin. Ai l i t - Coordinar evaluacin por psiclo go de turno - Coordinar evaluacin mdica fisi ca y rehabili tacin. Grado I El paciente comunica. se
META
Trastorno de la movilidad fsica R/C, hemiplejia, debilidad y/o espasticidad.
-El paciente - Mantenga al paciente con posturas recuperar y fisiolgicas. mantendr la - Evite movimientos exagerados. espasticidad - Realice masajes en cada funcional movilizacin. residual. -El paciente - Brndele apoyo emocional mejorar su - Mantenga al paciente con posturas imagen fisiolgicas. corporal masajes en cada paulatinamen - Realice movilizacion. te. - Oriente a la familia.
- Anquilosa miento. - Ulceras por decbito.
- Coordinar con medi cina fsica y rehabilitacin
Grado II
-El paciente mejora su movilidad funcional.
Dficit del auto cuidado e imagen corporal R/C deterioro neuromuscular
- Depresin. - Aislamiento. - Baja autoestima.
- Coordinar con psic logo
Grado I
-Coordine con medicina fsica y rehabilitacin
-El paciente mejora su imagen corporal evidenciado por el cuidado personal.
GUA N 8
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN IMA ASPECTOS GENERALES Situacin clnica secundaria a la obstruccin brusca del flujo coronario de gravedad y pronstico variable. El IMA es causado por la reduccion del flujo sanguineo en una arteria coronaria debido a aterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un. embolo o un trombo. Otras causas del IMA incluyen vaso espasmo (constriccin o estrechamiento repentino) de una arteria coronaria, disminucion del suministro de oxgeno (por perdida desangre, anemia,o presion aerterial baja) y mayor demanda de O2. Los trminos oclusin coronaria, ataque cardiaco e infarto miocrdico se utilizan como sinnimos. Son factores de riesgo, los que agregados a consumo de tabaco, alcohol, dietas inadecuadas , incrementan las complicaciones del cuadro. POBLACIN OBJETIVO Pacientes adultos que padecen enfermedades cardiovasculares. OBJETIVO - Unificar criterios tcnico-asistenciales en la intervencin de enfermera al paciente con IMA. - Favorecer la atencin oportuna y eficaz al paciente con IMA. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
COMPLICACION ES
El paciente Dolor agudo relacionado a infarto no presenta dolor. de miocardio.
- Evale las caractersticas, localizacin, duracin e intensidad del dolor. - Monitorice las funciones vitales: FC, PA, FR, T. - Administre analgsicos prescritos y valore el efecto que tienen sobre el nivel del dolor. - Observe aparicin de efectos secundarios de la mdicacin. - Tenga preparado coche de paro, equipo para intubacin endotraqueal y ventilador mecnico (GP B2).
- Shock neurognico - Hipotensin o depresin respiratoria por analg sicos. - Ansiedad.
- Coordinar con: - mdico Emergencis ta y cardi logo.
Grado III
- El paciente no evidencia dolor.
Reduccin del gasto cardaco relacionado a disminucin de la contractilidad cardiaca secundario a infarto.
El paciente mejorar su gasto cardiaco.
- Administre O2 por CBN a 3LPM siempre y cuando sea un infarto sin complicaciones y dependiendo de las condiicones individuales de cada paciente y en coordinacin mdica. - Mantenga al paciente semisentado y cmodo. - Canalice una va venosa perif rica.
- Arritmias como TV, FV
- Coordinar con emergencilog o y cardilogo.
Grado III
- Pacte evidencia: Hemodinamia estable. - FC. 60 100 x'
- Bloqueos cardiacos. - Pericarditis.

- Shock Cardiognico.
- Personal de laboratorio y radilogico de turno.
- SAT O2 > 95% - EKG de caractersticas estables.
META
COMPLICACION ES
GRADO DE DEPENDENC IA
- Monitorice en forma permanente y con EKG la posibilidad de arritmias (GP B1). - Tome EKG completo para determinar localizacin extensin y evaluacin del infarto. - Si EKG registrado durante el dolor muestra ST elevado, se iniciara terapia antitrombolitica segn indicaciones. - Monitoree PA, FC, FR, T, hasta que el paciente se estabilice. - Coordine para la toma de Rx de trax - Prepare equipo para venoso central. - Controle PVC. - Controle de BH. - Realice cateterismo (GP D1). cateterismo
- Hemorra gias durante la terapia - Embolismo pulmonar.
AGA :
- Ph 7.35 7.45 - PO2 35 45 MM Hg
- PCO2. 80 100 mm Hg
- HCO3 21 25 meq /lt
- Perfil de coagulacin y sangra dentro de valores normales.
vesical.
META
COMPLICACION ES
- Administre anticua - gulante profilctico: heparina 5000 UI EV stat segn indicacin. - Administre terapia antiplaquetaria Aspirina 350 mg VO segn prescripcin mdica. - Inicie tratamiento anticoagulante con Streptoquinasa segn prescripcin mdica. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a interrupcin del flujo arterio-venoso a nivel del miocardio. El paciente alcanza un equilibrio gaseoso. -Coordine para RX de control. - Administre O2 por CBN a 3 LPM siempre y cuando sea un infarto sin complicaciones y dependiendo de las condiciones indivi-duales de cada paciente en coordinacin mdica. - Mantenga al paciente semisentado y cmodo. - Controle Sat O2 - Paro respiratorio
- Coordinar con: Grado III Emergencista
- Saturacin de oxgeno y AGA dentro de los valores normales.
META
COMPLICACION ES
- Explique al paciente los efectos de El paciente Ansiedad relacionado a temor disminuye su su enfermedad y los procedimientos a los que ser sometido. ansiedad. de muerte sbita. - Explique al paciente tcnicas de relajacin mediante respiraciones lentas y profundas. - Solicite al paciente la redemostracin de las tcnicas de relajacin. - Administre benzo-diacepinas segn indicacim mdica. Desconocimiento acerca de su enfermedad relacionado a prcticas de hbitos nocivos y necesidad de mantenerse en reposo absoluto. El paciente identificar la importancia del tratamiento y el cambio de estilo de vida - Explicarle la importancia de que cumpla con su medicacin.
- Explicarle que no debe fumar ni beber licor ya que ello le predispone a un nuevo infarto.
- Dolor - Crisis de ansiedad.
- Coordinar con el emergencista. Psiclogo para apoyo teraputico.
Grado II
- Paciente manifiesta alivio, acepta el tratamiento y sigue las indicaciones mdicas.
-Recada - Incumpli miento de las indica ciones.
- Coordinar la evaluacin con el cardilogo de turno.
Grado II
- Informarle que su dieta debe ser balanceada y baja en sal. - Informar la importancia de caminatas diaras.
El Paciente y familia manifiestan tener conocimiento de aspectos relacionados con enfermedad y tratamiento asi como de cuidados a tener en cuenta en domicilio.
META
- Informate que debe evitar la sobrecarga y stress. - Infromarle la importancia del control mdico peridico.
- Darles a conocer los ginos y sntomas de infarto para que puedan reconocerlo precozmente, en caso se presente un nuevo IMA en su casa.
El Paciente permanece en reposos absoluto durante 7 das.
GUA N 9
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA EN PARO CARDIORESPIRATORIO ASPECTOS GENERALES Es la interrupcin repentina y simultnea de la respiracin y el funcionamiento del corazn, debido a la relacin que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio. POBLACIN OBJETIVO Toda persona que asista a la emergencia hospitalaria por presentar paro cardio respiratorio. OBJETIVO Restaurar la funcin cardiaca y respiratoria para minimizar lesin en el sistema nervioso central. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
GRADO DE INTERVENCIN COMPLICACIO INTERDISCIPLINA DEPENDEN NES RIA CIA
Paro respiratorio relacionado a obstruccin de vas aereas y/o depresin del sistema nervioso central.
El paciente recupera la funcin respiratoria.
- Inicie la clave de alarma del hospital. - Permeabilice vas areas. - Verifique ausencia de respiracin ( VES).
- Dao cerebral irreversible. - Bronco aspiracin.
- Equipo de salud de emergen cia de turno.
Grado III
- Ventilacin espontnea. - FR:16 A 20 X - Sat de O2 >95% - AGA dentro de parmetro normales:
Paro cardaco El paciente relacionado a l reduccin del gasto cardaco.
- Retire prtesis. - Verifique presencia de cuerpos extraos. - Aspire secreciones (GP A2). - Hiperventile al paciente con respirador manual. - Prepare material y asista en el procedimiento de intubacin (TET) - Coloque ventilador mecnico - Coloque cnula oro farngea, - Monitorice Sat O2, FC, EKG, PA - Recolecte muestra de sangre para AGA (GP A4). - Coloque al paciente en posicin de RCP (decbito dorsal).
- Distensin gstrica, regurgitacin, aspiracin.
- Equipo de salud de emergencia de turno.
Grado III
PH : 7.35 7.45 PO2: 35 45 mmHg PCO2: 80 100mmHg HCO3: 21 - 25mEq/l
- Falla - Acidosis - Acidosis paradjica intracelular.
- EKG normal - Paciente presenta actividad elctrica cardaca. - PA > 80 mmHg - FC 80 100 x - Sat O2 > 95% - AGA dentro de parmetro normales:
META
COMPLICACIO NES
INTERVENCIN INTERDISCIPLI NARIA
GRADO DE DEPENDEN CIA
- Canalice doble va endovenosa con branula nmero 16. - Si no hay respuesta tenerpreparada adrenalina, atropina y bicarbonato para su administracion EV segn indicacin. - Prepare equipo para desfribilacin (GP B2). - Monitorice al paciente hasta esperar respuesta mediante el control de EKG (GP B1). - Evale constantemente pulso carotidio y femoral valorando la efectividad de las tecnicas de reanimacin. - Coordine traslado a UCI. Riesgo a dao neurolgico relacionado a falta de oxigenacin cerebral. El paciente no presenta dao neurolgico. - Valore al paciente utilizando la escala Glasgow (GP E1). - Monitorice reaccin pupilar y reflejo corneal. - Realice monitoreo neurolgico. - Dao cerebral. - Descerebra cin, decorti cacin. - Equipo de salud de emergen cia de turno. - Neurlogo. Grado III
PH : 7.35 7.45
PO2: 35 45 mmHg PCO2: 80 100mmHg HCO3: 21 - 25mEq/l
- Funcin cardiaca presente. - Respuesta frente a estmulos presente.
META
COMPLICACIO NES
INTERVENCIN INTERDISCIPLI NARIA
- Mantenga apoyo oxigenatorio segn indicacin medica (GP A1).
- Muerte cerebral.
- Pupilas Isocoricas y fotoreactivas. - Recuperacin gradual de la conciencia hasta Glasgow 15 ptos.
Afrontamiento ineficaz familiar R/C la enfermedad y su pronstico.
La familia - Facilite el informe mdico. aceptara la - Deje que el familiar manifieste sus enfermedad y dudas temores y sentimientos. pronstico. - Coordine con la psicloga para que brinde orientacin. - Coordine con el capelln para apoyo espiritual.
- Crisis familiar.
- Mdico. - Psicloga.
Grado II
- Famiiar refiere tener conocimiento de la enfermedad, complicaciones. - Participa activamente, colaborando en las indicaciones.
GUA N 10
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN DIABETES MELLITUS ASPECTOS GENERALES La Diabettes Mellitus es el desorden metablico complejo de los carbohidratos , grasas y protenas que afecta diversos sistemas, tiene multiples etiologas, caracterizado por hiperglicemias crnicas, que resulta de defectos en la secresin y/o accin de la insulina, existen 2 tipos de Diabetes mellitus, la DBM tipo I insulinodependiente o diabetes juvenil y la Diabetes mellitus tipo II o diabetes del adulto . La Diabetes tiene diferentes manifestaciones segn e l tipo de paciente y son diversas las causas. Tiene las siguientes complicaciones: Hipoglicemia, cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar. La hipoglucemia : Glicemia es menor de 50 mg/dl en el adulto promedio. Las variaciones se dan con la escasez de glucosa para cumplir. con las necesidades energticas del sistema nervioso central. La Cetoacidosis diabtica: Complicacin aguda de la diabetes mellitus, originada por la deficiencia de insulina que conduce a una hiperglicemia y acidosis derivada de la oxidacin de cidos grasos hacia cuerpos cetnicos, es ms frecuente en la Diabetes tipo I. Causas: Infeccin agregada, incumplimiento de rgimen teraputico. Coma Hiperosmolar: es una hiperglicemia grave caracterizado por deshidratacin e hiperosmolaridad, sin cetoacidosis. Mayormente comn en DBM tipo I y luego de una enfermedad infecciosa. POBLACIN OBJETIVO Poblacin adulta y adulta mayor. OBJETIVO Brindar intervencin integral de manera rpida y efectiva a los pacientes con hipoglicemia y cetoacidosis diabtica, y actuar de manera correcta en ambos casos que lleguen al servicio de emergencia. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
GUA DE ATENCIN A PACIENTES CON HIPOGLICEMIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA META INTERVENCIN DE ENFERMERA COMPLICA CIONES INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO
Riesgo de Lesin: Hipoglicemia R/C Disparidad entre la glucosa y las cifras circulantes de insulina, uso de agentes farmacolgicos antagonista de insulina. Consumo calrico insuficiente, Aumento de la actividad fsica.
El paciente evidenciara un restablecimie nto y mantenimient o de las cifras de glucosa plasmtica.
- Verifique estado de conciencia y permeabilidad de la va area control de funciones vitales: PA, pulso, respiracin .y saturac. de O2. - Determine los valores de glicemia. - Coloque una va endovenosa perifrica de grueso calibre y administre glucosa al 33%. segn prescripcin mdica. - Observe estrechamente al paciente hasta que se recupere. - Monitoree la glicemia 20 a 30 minutos posterior al tto, y luego cada 2-4-6 hrs. - Valore el sistema neurolgico y cardiovascular durante y despus de la crisis. - Revalore el estado nutricional y de lquidos. - Realice BHE estricto y registre caracteristica de ingesta de lquidos o alimentos.
- Paro Coordinar con Cardiorrespirat el mdico de orio Arritmias. turno y
Grado III
El paciente obtendr cifras de glucosa en sangre >80mg/dl
endocrinlogo.
GUA DE ATENCIN A PACIENTES CON CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR

DIAGNSTICO DE ENFERMERA META INTERVENCIN DE ENFERMERA COMPLICA CIONES INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO
- Suministre posteriormente Dextrosa al 10 % segn indicacin mdica. - Solicite evaluacin endocrinlogo de turno. por el
- Instruya al paciente y familia sobre causas, sntomas, tratamiento y prevencin de la hipoglucemia. Dficit de lquidos R/C: Diuresis osmtica, vmito, dficit de ingesta de lquidos. El paciente evidenciar una adecuada hidratacin. - Valore hidratacin del paciente. - Controle funciones vitales. - Administre lquidos endovenosas como salinos o coloide, segn indicacin. - Monitorice las funciones vitales cada hora, luego cada 4 horas, de acuerdo a la evolucin. - Pese al paciente si es posible. - Pruebe tolerancia oral con lquidos caso contrario coloque sonda nasogstrica. - Hipotensin y shock. - Acidosis Severa. Coordine con el mdico de turno, endocrinlogo y nefrlogo. Grado III El paciente mantendr peso corporal promedio . un
- Alteracin hidroelectrol Coordine con tica (hipopo- nutricionista y personal de tasema). laboratorio. -Arritmias. - Trombosis (ACV isquemicos).
Piel con buen aspecto de hidratacin.
META
COMPLICA CIONES
- Monitoree diuresis horaria - Prevea cualquier alteracin de la integridad cutnea. - Monitoree horas. electrolitos cada 6
- Endema cerebral. - Alteracin de la funcin renal.
- Cooridne con laboratorio para que los exmenes sean rpidos y seriados. - Administre de dieta hipogucida. Alteracin de la Nutricin por defecto R/C Efectos catablicos de la deficiencia de la insulina, exceso de hormonas de estrs. El paciente restablecer el metabolismo normal de carbohidratos , grasas y protenas. - Controle glucosa seriada. - Administre insulina en bomba de infusin. Segn indicaciones medica y/o escala mvil. - Cambie esquema y tratamiento segn indicacin (a insulina subcutnea 1 a 2 horas antes de interrumpir la infusin continua de insulina para prevenir recidivas). Astenia Desnutricin - Infecciones sobre agregadas. Coordinar con mdico de turno, endocrinlogo Nefrlogo y nutricionista. Grado II El paciente mantendra unpeso corporal de acuerdo a promedio.
Piel con aspecto de buen estado nutricional.
- Cuantifique cetonas en orina. - Proporcione alimentos y lquidos tolerados.
META
COMPLICA CIONES
- Controle el peso al paciente, si es posible.
Riesgo a inclumplimiento de la terapia R/C dficit de conocimientos.
- BHE. El paciente y - Valore motivo de la descompen sacin de cuadro clnico (hipergluce sus mia o hipoglucemia). familiares recibirn informacin - Incluya al paciente y familia en integral para programa de educacin individua el manejo de lizada, resaltando aspectos preven la tivos (control de glicemia, dieta uso enfermedad. de hipoglicemiantes etc). - Evale el xito de la educacin.
- Crsis hipoglicmicas repetitivas. - Deficiente manejo de hipoglicemiantes.
Coordine con nutricionista. Coordine con el endocrinologo de turno.
Grado I
El paciente tendra conocimiento adecuado:
Medidas preventivas, dietas terapia medicamentosa.
GUA N 11
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS ASPECTOS GENERALES Son lesiones complejas resultantes de la injuria trmica en los diferentes tejidos y cuya severidad de dao va a depender de la temperatura o causticidad del agente que origina la quemadura y de la duracin del contacto tisular con la fuente. A nivel celular el agente causal produce dilatacin de los capilares y pequeos vasos lo que incrementa la permeabilidad capilar. El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se forma el edema. El tipo, duracin e intensidad del agente determina la cantidad y magnitud de la prdida de lquidos. La progresiva prdida de los lquidos origina un dficit del volumen intra vascular, produciendo hipo perfusin orgnica y disminucin del gasto cardiaco. A la lesin de los tejidos destruidos por la elevacin de la temperatura, acompaan una serie de fenmenos inflamatorios y la modificacin de la permeabilidad capilar, que producen una respuesta sistmica que afecta a todo el organismo. El tratamiento requiere : reposicin hemodinmica, monitoreo de la funcin renal (colocar sonda vesical), disminuir la acidez gstrica ( colocar SNG), tratamiento del dolor, valoracin de laboratorio ( Hcto, Electrolito, nitrgeno ureico, AGA ). POBLACIN OBJETIVO Pacientes hospitalizados con diagnostico de quemaduras. OBJETIVO Manejar de manera rpida y racional al paciente con quemaduras , englobando los aspectos hemodinmicos, metablicos, nutricionales y secuelas inmunolgicas, adems de tratar las complicaciones que puedan aparecer durante la fase aguda y de recuperacin . PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
COMPLICA CIONES
INTERVEN CIN INTER DISCIPLINA RIA
GRADO DE INDICADORES DE SEGUMIENTO DEPENDENCIA
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con obstruccion de las vias respiratorias superiores por inhalacion de txicos, alteracin de la ventilacin perfusin.
-El paciente - Valore el patrn respiratorio (ritmo, frecuencia, profundidad y el uso de mantendr msculos accesorios). va area permeable . - Identifique signos de disena, sibilancias y signos de angusta respiratoria. - Ausculte ACP para valorar la presencia de roncantes, sibilantes.Y/ o ruidos agregados. - Inspeccione simetra; movimiento del trax. - Evale el estado de la piel, lechos ungueales y membranas mucosas . - Coloque a l paciente en posicin semifowler - Administre oxgeno humidificado segn prescripcin (GP A1)
- Valore la eficacia de la oxgenoterapia identificando signos de hipoxia, inquietud, angusta, somnolencia, cianosis.
- IRA
- Hipoxemia
- Hipocapnea.
- Coordinar la evaluacin y seguimiento con mdico Emergen cista de turno.
Grado III
- Se evidencia:
FR: 18 - 20 x'
- No uso de musculos accesorios. - El paciente evidenciar una saturacin de Oxgeno entre 90-95%
- AGA PH: 7.35 - 7.40
- Acidosis
Respiratoria.
Pa O2 = 80-95 mmHg.
Pa CO2 = 35-45 mmHg. HCO3 = 22 - 26mEq
- Tome muestra de AGA y valore los resultados (GP A4).
META
COMPLICA CIONES
- Valore la adecuacin de oxgeno mediante la monitorizacin del Ph, Pa O2; Pa CO2. - Mantenga el coche de operativo. Desequilibrio Hidroelectrolitico R/C incremento de la permeabilidad capilar, intercambio de liquido del compartimiento intersticial intravascular y perdidas por evaporacin derivadas de la heridad de la quemadura. -El paciente restaurar el equilibrio de liquido y electrolitos y perfusin de rganos vitales. paro - Insuficiencia renal aguda. - Choque distributivo. - Coordinar la evaluacin con el mdico de turno. Grado III - El paciente evidenciar un B.H. entre +/- 200 cc. - Diuresis: (0.5ml/Kg/hr) - Creatinina : - Tolera va oral
- Valore funciones vitales: frecuencia cardiaca , FR, PA, temperatura . - Vigile PVC. - Canalice va perifrica con cateter periferico N 18 en venas de grueso calibre. - Asista en la colocacin de C.V.C. de ser necesario. - Mantenga lneas intravenosas y regular los lquidos a velocidad adecuada segn prescripcin mdica. - Tome muestra y monitoree los electrolitos sericos, Hto Hb control de glicemia. - Vigile los creatinina. niveles de BUN** y
- Cuantifique las perdidas: diuresis, residuo gstrico por SNG drenaje por apsitos. - Realice balance hdrico estricto.
META
COMPLICA CIONES
- Administre dieta lquida probando tolerancia oral. - Evale la turgencia de la piel, la humedad de mucosas y la presencia de edema. Dolor R/C lesiones en los tejidos, terminaciones nerviosas expuestas, cicatrizacin de heridas; y tratamientos. -El Paciente - Valore nivel de dolor mediante el manifestar empleo de la escala numrica disminucin del dolor (1- 10) segn Likert. del dolor. - Observe indicadores no verbales de dolor: gestos, taquicardia, puos cerrados . - Administre analgsicos opioides intervenosos segn prescipripciones y luego observe para detectar depresin respiratoria. - Valore respuesta a analgsicos. - Administre analgesia aproxima damente 20 min segn indicacin mdica. - Proporcione apoyo emocional tranquilice al paciente. y - Arritmias - Shock - Agitacin psicomotriz - Ansiedad - Coordinar la evaluacin con el mdico para terapia. Grado III - El Paciente verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/10.
META
COMPLICA CIONES
- Administre antipruigniosos y ansiolticos segn prescripcin mdica. - Ensee al paciente tcnicas de relajacin, creacin de imgenes distraccin. Aydele a ponerlos en prctica. - Lubrique las heridas por quemadura cicatrizadas con apositos humidificados (GP I). Deterioro de la El paciente - Lave las heridas, cuerpo y cabello. integridad cutnea recuperar la R/C heridas por integridad - Aplique agentes antibacterianos quemaduras cutnea. locales y apsitos segn indicacin abiertas. mdica a velocidad adecuada. - Evite presin, infeccin y movilizacin de auto injertos. - Valore heridas y zonas de injerto. - Informe signos de mala cicatrizacin de los injertos. - Eleve la cabecera de la cama y extremidades quemadas. Coordinar con mdico emergencista - Demora para la cicatrizacin de evaluacin, herda. seguimiento y curacin de - Traumatismo. heridas. Coordinar con cirujano plstico. Coordinar con nutricin. - Infeccin Grado III - El paciente evidencia proceso de cicatrizacin de las lesiones.
META
COMPLICA CIONES
- Proporcione apoyo nutricional adeucado: dieta rica en caloras y protenas, administre complementos vitamnicos y nutritivos. Riesgo Potencial de infeccin relacionado con perdida de la barrera cutnea y deterioro de la respuesta inmunolgica . El paciente - Aplique asepsia en la atencin del paciente no evidenciara - Lvese las manos antes y despus signos y atender al paciente sntomas de infeccin. - Use barreras protectoras - Manipule y cambie las lineas endovenosas con asepsia . - Oriente a los familiares para el uso de batas protectoras y lavado de manos en la hora de la visita. - Inspeccione las heridas para detectar signos de infeccin : drenaje purulento o decoloracin. - Monitorice temperatura corporal cada 2 horas. - Curacin de herida. - Mantenga un adecuado nutricional. estado Nutricionista para manejo de dieta. - Sepsis Coordinar con: Mdico de turno para valoracin y seguimiento de tratamiento. Grado II El paciente evidencia: - Ausencia de signos de infeccin. - T : 36.5- 37 C. - Hb : 10-14gr% - Leucocitos: 5.00010.000
- Ausencia de flogosis en zona de insercin de catter perifrico.
META
COMPLICA CIONES
- Proteja al cerrrado.
paciente
con circuito
- Monitorice recuento de glbulos blancos y recuento de cultivos y sensibilidad. - Administre antibiticos segn prescripcin. - Cambie regularmente la ropa de cama y ayudar al paciente a su aseo personal. - Informe signos de reduccin de sonidos intestinales, presin arterial , gasto urinario, bochornos. Ansiedad R/C El Paciente - Valore las expresiones verbales y amenaza real a la manifestara y signos de ansiedad. integridad biolgica expresara sus - Brinde apoyo emocional. y cambio en la sentimientos. - Inicie medidas para reducir niveles de imagen corporal. ansiedad, por ejemplo: - Facilete un ambiente tranquilo - Brinde confianza - Permitirle que exprese sus sentimientos - Identifique probabilidad de apoyo familiar. - Depresin. - Coordinar con psiclogo para apoyo teraputico. Grado I - Paciente tranuilo, no experimenta signos de ansiedad. Se muestra comunicativo.
- Oriente e informe a familia la evolucion del paciente para su colaboracin con el manejo de emociones producto de su estado emocional.
GUA N 12
GUA DE ATENCION DE ENFERMERIA CON INTOXICACIN AGUDA POR ORGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS
ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO La intoxicacin aguda por rganos fosforados y carbamatos (insecticidas usados en la industria, agricultura y hogar) se produce por la exposicin de estas sustancias qumicas por inhalacin, ingesta o absorcin transdermica dando efectos txicos a nivel del sistema nervioso central y autnomo por inhibicin de las enzimas colinesterasas. Alteran el estado de conciencia y la conducta. POBLACIN OBJETIVO Paciente adulto joven, cuya ingestin de carbamatos o rganos fosforados fue de forma casual e intencional. OBJETIVO Garantizar una atencin oportuna y eficaz dando la posibilidad que el paciente intoxicado se restablezca en un mnimo de tiempo sin complicaciones. Proporcionar al profesional de enfermera conocimientos bsicos y sistemticos en la atencin de pacientes con intoxicacin aguda por rganos fosforados y carbamatos.
META
COMPLICA CIONES
Riesgo de aspiracin R/C al incremento de secreciones, salivacin, nauseas, vmitos, ausencia de reflejos y depresin del nivel de conciencia.
-El paciente - Mantenga va area permeable. no presentara - Realice apertura de la va area signos de a traves de la maniobra frente-mentn. aspiracin. - Aspire secreciones, gstrico, etc. (GP A2) contenido
- Hipoxia - Arritmias
- Mdico Emergen cista
III
- Campos pulmonares libres de estertores. - Saturacin de oxigeno > 95%. - FR: 16-20x - No evidencia cianosis.
-Mantendr vas respiratorias permeables.
- Mantenga la abertura de la boca y evite la cada de la base la lengua. - Extraiga el cuerpo extrao (de pre sentarse) mediante pinzas de magill.
- Mantenga al paciente en decbito lateral izquierdo con la cabeza baja (trendelemburg) evitando la cada de la lengua y permitiendo el drenaje de secreciones o vomito fuera de la boca.
Perfusin tisular inefectiva de origen cardiopulmonar R/C vaso dilatacin, tanto venosa como arteriolar, hipotensin y envenenamiento enzimtico.
El paciente ser capaz de mantener un estado hemodinmic a estable.
- Verifique la saturacin de oxgeno. - Brinde soporte vital avanzado si el caso lo requiere. (GP B2) - Coloque catter venoso perifrico N 18 0 16 para admnistacion de fluidos.
- Descontamine (bao) al paciente como medida vital paraevitar que el txico continue absorvindose.
- Aspiracin pulmonar.
- Edema pulmonar por interrupcin brusca de la teraputica con atropina.
- Mdico emergencista para coordinar teraputica.
III
- SaO2: >95% - Se evidencia:

PA: 120/80mmHg FC: 60-90x FR: 16-20x - Llenado capila < 2 - Toxico ausente.
META
COMPLICA CIONES
- Si el txico se ha ingerido por va oral, realice lavado gstrico a travs de la colocacin de SNG (protegiendo va aerea) (GP C1,C2).
- Limite en la extensin del dao. - Ausencia de manifestaciones de intoxicacin (efectos auscarnicos).
- Administre carbn activado(reducela absorcin gastrointestinal de los txicos). En dosis nica y repetida segn prescripcin mdica. - Si hubo contaminacin cutnea, se retire todas las ropas del paciente y seguidamente se realizar un lavado con abundante agua y jabn. - Si el txico se inhalo, administre oxgeno segn indicacin. (GP A1) - Administracin de antdoto, (atropina EV) segn prescripcin mdica. - Observe signos de reaccin a la atropina (desaparicin de hipersecrecin pulmonar, midriasis, taquicardia, piel seca y rojiza). - Monitorice las constantes vitales y ECG.
- PA: 120/80mmHg - ECG: no arritmias.
META
COMPLICA CIONES
INTERVEN GRADO DE CIN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA - Mdico emergencista.
Perfusin tisular inefectiva de origen cerebral R/C hipoxemia, hipotensin, acidosis, coma metablico de origen txico.
-Paciente - Valoracin de la profundidad del coma mediante la escala de mantendr una perfusin glasgow. cerebral adecuada. - Mantener va area permeable. - Valorar el tamao y reactividad pupi lar, la miosis bilateral puede objetivar se en la intoxicacin por anticolines tersicos (rganos fosforados). - Administrar oxgeno suplementario a altas concentraciones (50% o ms) con mascarilla Venturi o con bolsa de reservorio (GP A1). - Control hemodinamico.
- Dao nuerolgico irreversible.
Grado III
- Escala de coma Glasgow: Leve: 13-14. Moderado: 9-12. Dimetro pupilar: entre 2 5mm. SaO2: 94-100%.
Dficit de volumen de lquidos R/C vmitos diarreas, sudoracin, hipersecrecin bronquial y aumento de la salivacin.
- Monitorizar funciones vitales. -El paciente - Valorar funciones mecnicas. mantendr un - Valorar piel y mucosas. equilibrio - Canalizacin de va perifrica con hidro catter N 16 y administrar lquidos y electroltico. electrolitos segn indicacin. - Realice BHE.
- Shock hipovolmico.
- Mdico emergencia.
Grado II
- Piel y mucosa hmedas. - BHE positivo: + 200cc/24hrs

- Na: 136-145meq/l - K :3.5 - 4.5meq/l
- Deshidratacin severa.
META
COMPLICA CIONES
INDICADORES DE SEGUIMIENTO - SaO2: 94-100% - FR: 16-20x
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios sobre la membrana alveolo capilar, aspiracin de contenido gstrico, insuficiencia de los msculos respiratorios, hipo ventilacin y/o bronco espasmo.
Paciente ser - Permeabilice va area. capaz de mantener una - Administre oxgeno suplementario e funcin instale oximetro de pulso (GP A1) respiratoria - Efecte monitoreo de FR. ptima. - Evale criterios de intubacin: - Apnea o depresin respiratoria profunda. - Coma profundo. - Hipo ventilacin progresiva y acido sis respiratoria: PaCO2 mayor de 50mmHg sin patologa previa. - Incapacidad de mantener PaO2 superior a 60 mmhg con FiO2 de 0,5 o superior. - Fracaso respiratorio inminente: FR inferior a 10 o superior a 30-40x fatiga muscular respiratoria. - Tome Muestra de AGA. (GP A3) - Realice ventilacin mecnica si se presenta insuficiencia respiratoria.
- Paro cardiorres piratorio.
- Medico emergencista para coordinar teraputica.
Grado III
AGA:
- PH: 7.35-7.42 - PaO2:75-100 mmHg - PCO2: 35-45mmHg - SaO2: 94-100% - HcO3: 22-26 meq/l
- Insuficiencia respiratoria.
META
COMPLICA CIONES
Riesgo de lesin - Paciente relacionado a no compromiso del presentarlesi sensorio y/o n y conserva presencia de su integridad convulsiones. fsica.
- Sujecin mecnica. - Colocar baranda a la camilla. - Aspiracin de Secreciones (GP A2). - Administrar anticonvulsivantes estan prescritos. si
- TEC - Contusiones.
- Mdico emergencia.
Grado II
- Ausencia de signos de lesin.
- En caso de convulsin colocacin de tubo de mayo. Afrontamiento Paciente - Brinde un trato humano. inefectivo mostrar un relacionado a crisis afrontamiento - Ayude a expresar sentimientos situacionales o de efectivo de la (catarsis). maduracin. situacin. - Efectivizar interconsulta para tratamiento de salud mental. - Desequilibrio - Psicologa. emocional. Grado II - Disminucin de ansiedad. - Evidencia mejor manejo de emociones.
ANEXO N 13
GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL EN ADULTO ASPECTOS GENERALES El sindrome Doloroso Abdominal, tiene como prinicipal sintoma el dolor. El origen de este dolor se encuentra en los receptores situados en las vsceras huecas o slidas abdominales o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisin lenta, se percibe con poca precisin, est mal localizado y es difuso. Los estmulos que lo provocan pueden ser: mecnicos (distensin, estiramiento, traccin o contraccin), espasmos viscerales o isquemia. Clasificacin: Quirrgico. No quirrgico. POBLACIN OBJETIVO Poblacin adulta, adulta madura que acude a los servicios de emergencia. OBJETIVO Garantizar la atencin efectiva y oportuna al paciente, identificando precozmente signos ysintomas sugerentes de complicaciones. Participar en forma activa en la atencion integral del paciente con sindrome doloroso abdominal. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
META
COMPLICA CIONES
Dolor R/C agente lesivos fisicos(inflamacin peritoneal, alteracin de la motilidad intestinal y postural).
El paciente referir disminucin del dolor.
- Hacer que el paciente adopte una posicin comoda - Controle las funciones vitales - Colocar catter venoso perifrico N18 o 16 - Valore ruidos hidroaereos - Administre analgsico antiespasmosegn indicacin. - Coloque sonda nasogastrica (GP C1) - Agilice los examenes de laboratorio - Administre terapia mdicamentosa segn indicacin mdica.
- Peritonitis - Shock sptico.
Coordine con Grado III equipo mdico emergencista.
- Pcte refiere: alivio del dolor, a escala de 10/10 a 5/10.
Alteracin del patrn respiratorio R/Cdolor, fiebre, mala posicin, ansiedad .
El paciente conservar patrn respiratorio estable.
- Valore la falta de aire taquipnea, inquietud, que indique aumento de dificultad respiratoria. - Ausculte ambos campos pulmonares - Observe uso de msculos accesorios - Monitorice oximetra de pulso (STO2) - Coloque al paciente semifowler. en posicin
- Acidosis metablica.
Equipo mdico emergencista
Grado II
- Se evidenciara en el paciente: FR<25 x' No uso de msculos accesorios para respirar.

- Ausencia de episodio de disnea.
META
COMPLICA CIONES
- Mantenga normo trmico al paciente - Alivie el dolor con administracin de frmacos segn indicacin mdica. - Administre antibiticos segn indicacin mdica.
Respiracin profunda , controlada y eficaz para la expansin pulmonar mxima

- Deshidratacin
Potencial dficit de lquidos relacionados con hipertemia, aumento de prdida de secreciones intestinales.
Paciente mantendr equilibrio hdrico.
- Valore signos y sntomas de deshidratacin (aumento de densidad urinaria, olingura otros). - Coloque catter perifrico N 18 o 16 - Controle y reporte estrictamente el BHE del paciente. - Administre lquidos parenterales y electrolitos previa indicacin mdica - Monitoree signos vitales - Evalue y registre signos de sobre carga de lquidos y electrolitos (pul so amplio distensin de las venas del cuello calambres y tos) - Valore y reporte gases asrteriales
Equipo mdico emergencista.
Grado II
- No evidencia signos de deshidratacin. - BH +/- 50

- Diuresis no menor de 30cc/hora
- Densidad urinaria 1011 1015 mg/ml
META
COMPLICA CIONES
INDICADORES DE SEGUIMIENTO - El paciente presentara una buena tolerancia oral.
Alteracin de la nutricin por defecto R/C nauseas, vmito y dolor.
El paciente no evidenciara mayores perdidas nutricionales y recibir dieta segn evolucin y requerimiento
- Controle el peso actual del paciente y antecedente de reciente perdida de peso - Observe y anote la relacin entre la ingesta y la aparicin de nauseas y vmitos (tolerancia oral ). - Administre terapia mdicamentosa segn prescripcin mdica - Proporcione educacin referente a la importancia del reposo gstrico - Controle estrictamente los ingresos y egresos del paciente.
- Deshidra tacin.
- Hipoglicemia.
Coordine la evaluacin por el cirujano de guardia y nutricionista para el cumplimiento de la dieta indicada.
Grado I
Riesgo potencial de infeccin intraperitoneal relacionado con perforacin intestinal.
El paciente recibir atencin oportuna ante amenaza de complicacin.
- Monitorice
los sgtes. parmetros:
Ruidos intestinales (caractersticas) vmito: valore e l tipo, frecuencia y caractersticas (profuso o caloide), distensin abdominal - Valore las caractersticas del dolor abdominal (localizacin, irradicacin, intensidad, tipo y duracin). - Controle signos vitales poniendo nfasis en la temperatura.
- Obstruccin intestinal. - Peritonitis.
Informe permanente al equipo mdico de los hallazgos en la valoracin.
Grado II
- Ruidos hidro areos presentes - T 0 37.5C
META
COMPLICA CIONES
- Pruebe tolerancia oral y regstrelo. Ansiedad/temor R/C la separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos. El paciente manifestara disminucin de la ansiedad - Valore el nivel de ansiedad del paciente.
- Tranquilice al paciente adoptando una actitud firme y comprensiva.
- Crisis reactiva situacional.
Coordine con Psicologa para apoyo teraputico.
Grado II
- D seguridad al paciente.
- Acompae al paciente y familia permitiendo que exprese todas sus angustas, temores con apoyo emocional.
- Evidencia de disminucin del temor, comunicacin efectiva, aceptacin a procedimientos.
GUA N 14
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON CUERPO EXTRAO CORNEAL
ASPECTOS GENERALES Es la presencia de cuerpo extrao de diversa naturaleza (orgnico y no orgnico, imantables y no imantables, siendo los metlicos los ms frecuentes) y que causan lesiones sobre la superficie ocular. La presencia de un cuerpo extrao daa la crnea con laceraciones que impiden su total capacidad visual. POBLACIN OBJETIVO Poblacin en general. OBJETIVO Brindar atencin Integral y oportuna al paciente con cuerpo extrao corneal durante la atencin en Emergencia. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
INTERVENCIN GRADO DE INDICADORES DE COMPLICACIO INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NES NARIA
Dolor ocular relacionado con la presencia de cuerpo extrao corneal.
Paciente referir disminucin del dolor.
- Instile gotas anestsicas oftalmolgicas en el ojo afectado. - Evale el dao mediante la toma de agudeza visual. - Elimine partculas extraas. - Aplique ciclopejicos - Aplique antibiticos oftlmicos egn indicacin medica. - Coloque parche ocular compresivo.
- Administre analgsico en caso de dolor intenso segn indicacin mdica.
- Leucoma
Oftalmlogo (coordinacin de tto)
Grado II
Paciente evidencia: Disminucin del dolor segn escala de 8/10 a 4/10.
corneal
- Ulcera corneal. - Perfora cin corneal.
- Evisce racin
- Eduque al paciente sobre la importancia del control posterior. Riesgo a infeccin Paciente no - Realice limpieza peri ocular con por perdida de presentara solucin salina. solucin de infeccin. - Aplique antibiticos oftlmicos continuidad de las segn indicacin medica. capas de la crnea. - Observe permanentemente signos de alarma. Oftalmlogo - Ulcera especialista corneal. - Perforacin en crnea. corneal. Grado II No se evidencia secreciones purulentas.
META
INTERVENCIN GRADO DE INDICADORES DE COMPLICACIO INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NES NARIA
Ansiedad R/C temor Paciente a perder la visin e ser capaz integridad biolgico. de manejar emociones.
- Permanezca con el paciente. - Propicie la verbalizacin de temores frente a lo sucedido. sus
-Estrs. -Agresividad.
- Rechazo al tratamiento y control.
- Psicologa.
Grado II
Paciente muestra una face tranquila y colabora con el tratamiento.
- Explique en forma sencilla sobre su tratamiento y la importancia del control peridico . - Brinde apoyo emocional al paciente y familia. - Sensibilice a la familia sobre importancia del apoyo familiar. Riesgo a lesin relacionado por reduccin de su capacidad visual por colocacin de parche ocular. Paciente no presentar lesiones o y traumas durante su recupera cin. la
-Propicie el acompaamiento permanente y el uso de elementos de apoyo (bastn). -Explique la importancia del parche ocular.
- Fracturas. -TEC. -Trauma ocular.
Oftalmlogo. Traumatlogo.
Grado I
Integridad fsica
GUA N 15
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA CON GLAUCOMA AGUDO
ASPECTOS GENERALES El glaucoma es el aumento de la presin intraocular (PIO) debido a un bloqueo relativamente repentino de la malla trabecular por parte del iris, puede manifestarse con dolor, visin borrosa, halos de colores, arcoiris alrededor de las luces, nuseas y vmitos. El aumento de la PIO a niveles relativamente altos causa edema estromal corneal, que es el responsable de los sntomas visuales. (PIO) Presin Intraocular se caracteriza por el dao del nervio ptico. Es una de las causas principales de ceguera en el mundo (Bibliografa 11). POBLACIN OBJETIVO Especficamente para la poblacin de mayor riesgo: nios y adultos. OBJETIVO - Brindar atencin Integral y de calidad al paciente con glaucoma durante la atencin en Emergencia. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
COMPLICA CIONES
Dolor ocular intenso -Mantener la R/Cl aumento de la presin intraocular presin ocular. dentro de un rango de normalidad.
- Valore el nivel del dolor. - Realice Control inicial de Presin Intraocular. - Evale la agudeza visual. - Administre Koctel antiglaucomatoso va oral: Acetazolamida de 250 mg. 2 tab, Glicerina de 30cc 2 frascos con jugo de naranja, Timolol 1 gota en ojo afectado; segn prescrpicin mdica. - Excluye la glicerina en diabticos. - Controle nuseas y vmitos. - Si el paciente no tolera va oral, administre antiemtico segn indicacin mdica. - Realice monitoreo de Presin intraocular. - De ser necesario administre nuevamente cctel antiglaucomatoso. - En caso de seguir con presin intraocular alta, inicie tratamiento endovenoso segn prescripcin mdica.
- Dao del nervio ptico - Prdida progresiva del campo visual. - Expulsin del globo ocular.
Coordinar con el oftalmlogo evaluacin y tratamiento.
Grado II
Paciente presin dentro de mmhg.
mantendr intraocular 12 a 20
Paciente con resultados normales de los exmenes pre quirrgicos.
META
COMPLICA CIONES
- Administre Manitol al 20% va endovenoso segn indicacin mdica. - Realice balance hdrico. - Controle funciones vitales. - Evale problema relacionados con evacuacin vesical y presencia de globo vesical. - Monitoreo de presin cada hora. intraocular
- En caso que tratamiento anterior no haya sido efectivo, prepare al paciente para ciruga. Temor R/C incapacidad permanente por la perdida de la visin. - Permanezca con el paciente en el Paciente momento de mayor temor. disminuye sensacin de - Favorezca la expresin de sus temor. sentimientos. - Explique la tratamiento enfermedad. importancia del y control de la - Cuadro ansioso depresivo. - Abandono del tratamiento. Coordinacin con el servicio de Psicologa para apoyo teraputico. Grado II Paciente evidencia manejo de emociones.
META
COMPLICA CIONES
Deficit del auto cuidado relacionado con incapacidad de realizar actividades de rutina (necesidades bsicas).
Paciente incrementar progresivame nte su auto cuidado.
- Eduque al paciente sobre las medidas preventivas, tratamiento de la enfermedad e importancia del control.
- Infecciones sobre agregadas.
Grado II
Paciente autocuidado.
practica
Dficit de conocimientos del paciente relacionado a las medidas de prevencin del glaucoma.
- Eduque al paciente sobre medidas de Paciente identifica y prevencin del glaucoma. aplica las medidas de - Concientice al paciente sobre la importancia del tratamiento precoz. prevencin del glaucoma.
- Ceguera. - Glaucoma. - Abandono del tratamiento.
Oftalmlogo especialista
Grado II
Paciente expresa medidas de cuidado.
Riesgo de lesin Paciente relacionado con mantiene visin borrosa. integridad fsica.
- Mantenga paciente.
en
observacin
al
- Fracturas. - TEC.
Grado II
Paciente no presenta dao agregado.
- Mantenga un ambiente libre de riesgos.
META
COMPLICA CIONES
- Paciente debe solicitar apoyo para sus actividades. Afrontamiento familiar inefectivo relacionado a desconocimiento de la prevencin y tratamiento de la enfermedad. Familia brindar apoyo efectivo al paciente. - Eduque a la Familia sobre el desarrollo de la enfermedad, tratamiento, medidas preventivas y la importancia del control. - Concientice sobre la importancia vital del apoyo familiar. Abandono de Psicologa para tratamiento. apoyo teraputico. Grado II Se evidencia familiar. apoyo
GUA N 16
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN CRISIS DE PNICO
ASPECTOS GENERALES La crisis de pnico es un cuadro severo de inicio brusco, en el cual se vive una amenaza a los sistemas de seguridad personal. Las personas sienten que van a morir, volverse locos o perder el control. Los signos y sntomas mas frecuentes son las palpitaciones, dificultad respiratoria, mareos, ahogos, temblores, sudoracin, dolor torcico, etc. Es importante, tener en cuenta que muchas enfermedades cursan con sntomas ansiosos, por ejemplo: angina de pecho, delirio, hipoglucemia, hipoxia, intoxicacin por drogas psicoestimulantes, embolia pulmonar, etc. POBLACIN OBJETIVO Pacientes adultos que soliciten atencin por este motivo.
OBJETIVO Brindar una atencin oportuna y eficaz que disminuya rpidamente los niveles de angustia en el paciente. Unificar criterios tcnico asistenciales en la atencin de enfermera del paciente con crisis de ansiedad.
META
INTERVENCI GRADO DE N COMPLICACIO INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NES NARIA
Alteracin del equilibrio emocional relacionado a prdida del autocontrol.
con el paciente, El paciente - Interacte identificando sus temores, no sntomas somatomorfos y evidenciar sntomas de causas que desencadenan su crisis. ansiedad. - Brinde consejera al paciente fortaleciendo la confianza en s mismo. - Ensee ejercicios de respiracin lenta y profunda. - Coloque una bolsa de oxgeno sobre la nariz y boca del paciente para que respire, y disminuir as la hiperventilacin, segn indicacin mdica. - Administre psicofrmacos segn indicacin mdica.
- Agitacin psicomo triz. - Alteracio nes cardiorespirato rias por frmacos.
Coordinacin con equipo de guardia.
Grado II
El paciente controla sus emociones.
- Prdida del control.
META
INTERVENCI GRADO DE N COMPLICACIO INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NES NARIA
el paciente Alteracin del patrn El paciente - Interacte con aceptar las identificando sus miedos y temores. conductual indicaciones. relacionado a sentimientos de - Oriente al paciente para que se desesperacin. mantenga quieto y acepte las indicaciones. - Ensee ejercicios de respiracin lenta y profunda. - Administre tratamiento psicofarmaco lgico segn indicacin mdica. ( GP F1).
- Agitacin psicomo triz - Alteracio nes cardiorespirato rias por frmacos.
Coordinacin con equipo mdico de guardia
Grado II
El paciente no presenta signos de angustia.
GUA N 17
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN SHOCK HIPOVOLEMICO I. DEFINICIN: Es una serie de procesos caracterizados por un sndrome de falla cardiovascular aguda que se acompaa de hipotensin arterial, hipertensin tisular inadecuada y alteraciones en el metabolismo celular; dichas alteraciones metablicas son el producto de un aporte insuficiente de oxgeno a los tejidos. II. POBLACIN OBJETIVO: Adulto y adulto mayor III . OBJETIVO Unificar criterios tcnico-asistencial en la intervencin de enfermera con shock hipovolmico Establecer los pasos bsicos de la terapia de fluidos de las vctimas de shock hipovolmico. IV. PERSONA RESPONSABLE Enfermera
META
COMPLICA CIONES
INDICADORES DE SEGUIMIENTO Valores normales:
Paciente se - Control estricto de funciones vitales mantendr en con en frecuencia cardiaca y respira Potencial riesgo de una cin y presin arterial. desequilibrio de adecuada volumen de lquidos perfusin de - Control estricto de funciones vitales r/c prdida activa de lquidos. con en frecuencia cardiaca y respi volumen de lquidos racin. - Canalizacin de va perifrica de grueso calibre, con catter N16 18 segn indicacion - Colocacin de sonda Foley. - B.H. - Valorar llenado capilar. - Valoracin de pulso y respiracin. - Colocacin de mascarilla de O2 segn indicacin. - Valorar signos de cianosis distal. - Administrar fluidos coloides, expan sores, plasmticos segn indicacin.
- Insuficiencia renal aguda. - Prdida de conciencia.
- Mdico intensivista. - Laboratorio - Banco de Sangre.
II
- PA: 120/80 - Duiresis: 30 cc/h - FC: 80 120 x min. - PAM: 70 mhg. - R: 16 18 x min.
- Llenado capilar < 2
- PVC: 6 8 ml/H2O - Glasgow: 12 -15 - Hto: 40 % - 45% - Hb.: 12.14 %
META
COMPLICA CIONES
- Medir y valorar PVC. - Monitoreo de escala de Glasgow. - Toma de muestra de sangre seriada (Hto, Hb, grupo y factor, TTP, TP). - Administracin de segn prescripcin. inotrpicos
- Administracin de vasoconstrictores segn prescripcin. - Administracin de sangre y hemo derivados.
META
COMPLICA CIONES
Alteracin de la perfusin tisular cerebral cardiopulmonar y perifrica. R7C

- Interrupcin del fluido arterial y venoso.
Paciente mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral, cardiopulmon ar y perifrica.
- Valorar estado de conciencia. - Control estricto de signos vitales con nfasis en FC. y PA. - Colocacin del dispositivo de O2, segn prescripcin. - Colocacin de va perifrica N14 16. - Mantener equipo preprado para colocacin de vi central. - Medicin del PVC. (GPB3) - Monitorizacin cardaca. - Toma de muestra y valorizacin de AGA. - Valorizacin de llenado capilar. - Colocacin de sonda foley (GPD1). - Realice BHE estricto. - Administre volmenes de lquidos, segn indicacin. - Mantenga equipo preprado para intubacin.
- Isquemia cerebral. - HTA endocra neana. - Hipoxemia. - Alcalosis.
- Emergencis ta. - Intensivista.
III
Pcte evidencia - Glasgow 12 14.
- PAM: 70 mhg. - Anestesi logo. - Laboratorio. - Banco de sangre.

- Llenado capilar < 2.
- Saturacin O2 al 95%. - Diuresis 30 cc/h. AGA:

- PH: 7.4+-0.4 - PO2 : 80-100mmHg - PCO2: 35- 45mmHg
- Deterioro del trans porte O2 a travs de la membrana alveolo capilar. - Desequilibrios, venti lo-perfusin y dismi nucin de la concen tracin de hemoglo bina en sangre.
- HCO3: 20-+ 4mEq/LT
META
COMPLICA CIONES
Disminucin del gasto cardaco. R/c Disminucin de la pre y post carga y/o contractibilidad
Paciente se - Control estricto de signos vitales. mantendr un adecuado - Valoracin del patrn respiratorio gasto (uso de msculos accesorios). cardaco. - Toma de Ecocardiograma, valorizacin de datos. - Toma EKG seriados (x arritmias ). - Valorizacin de escala de glasglow. - Valorizacin de presencia de signos de edemas. - Valorizacin de pulso perifrico. - Medicacin de PVC. - Valorizacin del llenado capilar. - Control de diuresis. - Valorar venas yugulares. - Examen de laboratorio: CPK, CPKMB. - Valorar gasometra arterial.
Isquemia. Arristmia.
- Emergencis ta. - Intensivista.
II
- PAM 70 mhg - FR= 16 18 x min. - No utilizacin de msculo accesorio. - Enzimas cardacas normales. - Glasglow 12 15 ptos. - Ausencia de edemas. - Pulso perifricopresente. - Ausencia de arritmias. - Llenado capilar <2. - Ausencia de ingurgita cin yugular. - Valores de AGA: PH: 7.4+-0.4 PO2 : 80-100mmHg PCO2: 35- 45mmHg HCO3: 20-+ 4mEq/LT
- Anestesi Paro cardaco. logo. - Laboratorio. - Banco de sangre.
META
COMPLICA CIONES
Riesgo de infeccin. R/c Procedimientos invasivos, defensa secundarias inadecuadas (baja Hb., leucopenia).
Paciente no presentar signos de infeccin.
- Control estricto de signos vitales (nfasis en temperatura). - Realizar limpieza y curacin de puntos de insercin c/ 12 horas. - Aseo de genitales diarios. - Bao diario de paciente. - Masaje para favorecer la circulacin. - Administracin ATB segn prescripcin. - Control seriado Hg, Hto, Hemograma, Leucocitos. - Movilizacin (c/2 horas) - Comodidad y confort. - Toma de muestra de orina. - Cultivos de secreciones y orina.
- Sepsis generalizada
Emergencista. UCIM. Laboratorio.
- PA = 120/80mmHg - T = 36.5-37 c A. - Ausencia de signos de flogosis. - Valorizacin estado de la piel.
- Leucocitos: 5 7,500 pc - Hb. 12.4 - Hto. 36 - Ausencia de zonas de presin
META
COMPLICA CIONES
Deterioro del intecambio gaseoso r/c desequilibrio ventilo-perfusin y cambios en la membrana alveolocapilar.
Paciente mantendr un adecuado intercambio gaseoso.
- Establecer va area permeable. - Aspiracin de secreciones con sistema de circuito cerrado a demanda (GPA2). - Colocacar tubo de mayo. - Posicin semifowler y/o lateralizado. - Colocar O2 segn prescripcin. - Toma de muestra de sangre para gasometra. - Valorar datos de gasometra. - Mantener preparados los equipos de intubacin. - Preparar para toma de Rx de trax. - Monitorize oximetra de pulso.
- Acidosis. - Alcalosis - Hipoxemia - Insuficiencia respiratoria aguda
Emergencista Intensivista Rx. Laboratorio
II
Panciente mantendr un adecuado intercambio gaseoso, evidenciado por - FR = 16 18 x min.
- Sat. O2 = 95%. - AGA: PcO2 = 25 -30 Ph: 7.4 HCO3 = 22
META
COMPLICA CIONES
Ansiedad y/o temor relacionado con amenaza a la integridad biolgica, psicolgico y/o social
Paciente se mantendr tranquila.
- S es posible orientar al paciente sobre su situacin real.
- Manifestar que el Hospital cuenta con profesional capacitado. Paciente se mantendr - No hacer comentarios, ni discutir emocionalme sobre el estado del paciente en el nte estable. ambiente. - Acompaar a la familia en su dolor. - Acompaar en momentos angustia. de
Depresin. Bloqueo de pensamiento. Agresividad Aprehensin
Psicologa Servicio Social
- Paciente mantendr facies tranquila. - Paciente expresa sus miedos y temores. - Paciente colaborador en su tratamiento.
- Pedir a la familia su colaboracin. - Evitar ruidos incmodos y molestos. - Coordinacin con Servicio Social para situacin familiar.
2.2 GUIAS DE INTERVENCINES DE ENFERMERA - NIOS
2006
GUA PEDITRICA N 1
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN PEDATRICA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ASPECTOS GENERALES Crisis Asmtica: Es un episodio aislado, agudo o subagudo de tos , sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y amenazadora de la vida que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se trata en forma adecuada. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria, puede ser leve, moderada o grave. Sndrome Obstruccin Bronquial: Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y nios menores de 2 aos, que se manifiestan con episodios de obstruccin bronquial y dificultad respiratoria recurrente, caracterizado por tos, sibilancias y respiracin prolongada, de variable intensidad, producida por un conjunto de causas exgenas o endgenas. Neumona: Es un proceso inflamatorio del pulmn causado por agentes patgenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis, teniendo como complicaciones la insuficiencia respiratoria. POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a la emergencia. OBJETIVO Brindar cuidados de enfermera ptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a sta enfermedad. Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con insuficiencia respiratoria aguda. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
COMPLICA CIONES
Limpieza ineficaz de El paciente - Valore la permeabilidad de la va las vas areas R/C mantendr la area, aspire secreciones (GP acumulo de va area A2). secreciones. permeable. - Ausculte los pulmones en busca de roncus, estertores o sibilancias. Patrn respiratorio El paciente - Coloque al paciente en posicin ineficaz R/C mantendr el corporal ptima: fowler o semi expansin pulmonar patrn fowler. reducida. respiratorio dentro de los - Monitorice FC, FR, PA, SaO2, valores Temperatura y peso. normales. - Administre oxigenoterapia (GP A1) en forma continua para mejorar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio. - Observe los cambios en conciencia, orientacin comportamiento. la y
- Insuficiencia respiratoria aguda. - Paro respiratorio.
Evaluacin del mdico pediatra.
IV
- Va area permeable. - Ruidos respiratorios audibles en ACP. - SatO2> 95%. FR Normales:

- Neonatos: 50-60 x' - Lactantes: 40-50x' - Pre-escol: 30-40x' - Escolares: 20-30x'
Intensivista.
- Canalice una va perifrica venosa con catter de calibre segn la edad del paciente. - Administre corticoides prescripcin mdica. por
META
COMPLICA CIONES
- Nebulice (GP A3) al paciente con broncodilatadores o suero fisiolgico segn prescripcin mdica. - Realice fisioterapia respiratoria (drenaje postural, percusin y vibracin) despus de cada nebulizacin (GP A5). - Estimule la lactancia materna y/o la ingesta d e lquidos tibios, excepto cuando exista contraindicaciones. - Observe signos de alarma : aleteo nasal, cianosis, tirajes, retraccin xifoidea, disbalance toraco abdominal. - Eduque al paciente y familia sobre medidas sanitarias preventivas en el hogar. Dficit en el volumen de lquidos R/C el aumento de prdidas insensibles. El paciente se mantendr con un equilibrio hidroelectrolti co. - Valore el estado de hidratacin del paciente (turgencia de piel y mucosas, lengua , etc). - Monitorice FA, FR, PA, Sa O2, Temperatura y peso. - Deshidra t i - Shock Hipovol mico Evaluacin del Mdico Pediatra para lo efectos de hidratacin y manejo de electrolito IV
- No se evidencia signos de deshidratacin. - Balance Hdrico +- 50 - Diuresis normal: 0.5 a 5 ml/Kg/hora.
META
COMPLICA CIONES
- Canalice una va perifrica endoveno sa con catter de calibre segn la edad del paciente. - Administre lquidos por va endovenosa, segn prescripcin mdica. - Controle el esquema de hidratacin. - Regularice el goteo por minuto y volumen a administrar. - Realice el balance hdrico estricto. - Observe signos de alarma (vmitos, ojos hundidos, mucosa oral secas, compromiso de sensorio, etc). Ansiedad del paciente y familia R/C desconocimiento de la enfermedad, tratamiento y pronstico. El paciente y - Valore el nivel de ansiedad del paciente y familia. familia evidenciar - Incentive la participacin directa de la tranquilidad y familia, en la atencin del paciente. disminucin del temor y la - Brinde apoyo emocional al paciente y familia en todo momento motivando la ansiedad. seguridad de ellos.
- Acidosis metablica - Alcalosis respiratoria.
Apoyo teraptico del psiclogo. Evaluacin de Servicio Social para apoyo econmico.
IV
- El paciente evidenciar disminucin del temor. - Comunicacin y participacin activa.
META
COMPLICA CIONES
- D seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado. - Brinde educacin sanitaria sobre los factores de riesgos ambientales (tabaco, polvo, clima, animales domsticos, alimentos, sustancias qumicas, etc).
GUA PEDITRICA N 2
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO EN ENFERMEDAD DIARRICA CON SHOCK ASPECTOS GENERALES Diarrea aguda es la disminucin de la consistencia de las heces, casi siempre en nmero mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 das . De acuerdo al estado de hidratacin los nios con diarrea aguda se clasifican en: hidratados, EDA con deshidratacin y EDA con deshidratacin y choque hipovolmico. En la evaluacin se consideran slo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque hipovolmico por deshidratacin con la presencia de dos o ms signos caractersticos de cada situacin. El paciente en choque hipovolmico resultante de la deshidratacin producida por la diarrea o con cualquier otra complicacin grave que requiere reposicin de lquidos por va intravenosa, ser atendido de preferencia en un hospital, mediante un esquema de hidratacin combinado (intravenoso -IV- y oral). La meta es que los pacientes reciban hidratacin intravenosa por un tiempo corto, no ms de tres o o cuatro horas y que la mayor parte completen su hidratacin por la va oral, en las tres horas siguientes. POBLACIN OBJETIVO Nios menores de 18 aos. OBJETIVO Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con enfermedad diarrica aguda y shock de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a esta enfermedad. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico con enfermedad diarrica aguda y shock. Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarrica aguda y shock. Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio con enfermedad diarrica aguda y shock que acude a los servicios de Emergencia. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
COMPLICA CIONES
INDICADORES DE SEGUIMIENTO - Estabilidad hemodinmica. - Ausencia de signos de deshidratacin. Nio alerta. Signo de pligue (-) Llanto con lgrimas. Sed presente. Diuresis horaria: - 10 kg. = 0.55ml/kg/hora. - > 10 Kg. = 12 a 18 cc /m 2/ h T 36.5 - 37.2 C Densidadurinaria: 1010-1013 cm H2O Na: 130-150 mEq7lt K :3.5-5.5 mEq/lt
HCO3: 22-26 mEq/lt
Dficit de volumen de lquidos r/c Diarrea, vmito, disminucin de ingesta de lquidos, aumento del metabolismo.
Paciente - Controle el peso y talla del paciente. mantendr - Cateterice va perifrica con cateter un equilibrio de mayor calibre segn gua de hidrico. procedimientos. - Administre reto de fluidos segn indicacin mdica. - Coloque sonda nasogstrica (GP C1). - Coloque colector urinario para monitoreo de diuresis. - Monitoree constantes vitales. - Controle y registre balance hdrico estricto. - Monitoree diuresis horaria y densidad urinaria. - Tome muestra y evalue pruebas de laboratorio. - Control de Gases Arteriales (GP A4) - Realice registro de enfermera.
Schock hipovolmico - PCR.
Coordine evaluacin por pediatra, para manejo de fludos.
IV
Urea:32-35 mEq/lt Creatinina: 0.8-1.3 mEq/lt.
META
COMPLICA CIONES
Riesgo de lesin r/c Alteracin de desequilibrio electroltico. Disturbio cidobsico. Hipovolemia.
El paciente - Realice extraccin de muestra de mantendr sangre para monitoreo de gases equilibrio arteriales y electrolitos sricos. cido-bsico.
- Alcalosis metablica. - Asegure saturacin de O2 > 95%. El paciente no presentar signos de lesin. - Monitoree control de signos vitales: FC, FR,P/A. - Valore signos de compromiso electroltico: irritabilidad, signos menngeos o convulsiones, debilidad muscular, calambres, oliguria y otros. -Shock.
Coordinar con medico pediatra para manejo de electrolitos.
IV
AGA: - PaO2 90-100 cm H2O - PCO2 < 40 cm H2o - PH: 7.35 7.45 - HCO3 22 26 meq.
Na = 130-150 mEq/L Requerimiento: - RNT 2-6 mEq/kg/d - Lactante 2-4 mEq - Escolar 100-150 total da.
-PCR.
K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt. Requerimiento: - RNT 2-6 mEq/kg/d - Lactante 2-3 mEq - Escolar 100-150 total da.
META
COMPLICA CIONES
INDICADORES DE SEGUIMIENTO Cloro - RNT 2-3 mEq/kg/d - Lactante 2-3 mEq - 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d - Escolar 100-150 total da.
Potencial alteracin Nio mantendr de la perfusin buena hstica. perfusin hstica perifrica. Disminucin del gasto cardiaco R/C dismunucin de la precarga, alteracin del flujo sanguineo secundaria a la hipovolemia.
- Mantenga al paciente en reposo, en posicin decbito dorsal con cabeza en lateral de seguridad.
Coordinar teraputica con mdico - Insuficiencia pediatra. renal aguda.
IV
AGA - HCO3 22 26 meq. - Sat O2 > 95 %
- Reduzca o elimine compresin venosa externa qu e impida flujo sanguneo. - Administre oxgeno para una saturacin de oxgeno > de 95%. - Valore el estado neurologico con la escala de Gasgow.
- PaO2 90 100 mmH2O - PaCO2 37 mmH2O Presin Arterial: - Lactan: 90/60mmHg - Preescolar 100/60mmhg - Escolar 110/60mmHg.
META
COMPLICA CIONES
Aumento de prdidas por diarrea, vmitos y prdidas insensibles.
- Monitorice la (AnexcoA4).
gasometra arterial
FC: - RN: 160 x' - Lactantes. 140 x' - Pre-escolar: 120 x' - Escolares : 80-100 x' Diuresis horaria - 10 kg. = 0.5-5ml/kg/ hora. - > 10 Kg. = 12 a 18 cc/m 2/ h Hcto. 33-36 - Convulsin febril. Coordinar con mdico pediatra tratamiento antipirtico. IV T = 36.5-37.2 C (rectal).
- Monitorice Funciones vitales (PA,R,FC). - Asegure una volemia adecuada. - Administre terapia hidratante y de electroltica, para estabilizar PA. - Reponga lquidos segn prdidas. - Monitorice diuresis horaria. - Valore la glicemia, registre y comunique en caso de anormalidad. - Monitorice Hcto
Alteracin de la Temperatura corporal: Hipertermia R/C, diarrea infecciosa.
El paciente - Monitoree la T corporal. mantendr T - Aplique medios fsicos en caso de dentro de hipertermia. lmites Administre antipirticos segn con normales. prescripcin mdica. - Administre lquidos segn tolerancia.
META
COMPLICA CIONES
Riesgo potencial de aspiracin R/C compromiso de sensorio, vmitos.
El paciente no evidenciar signos de aspiracin.
- Asegure la lactancia materna en nios menores de 2 aos. - Asegure permeabilidad de la va area. - Asegure posicin adecuada con cabeza en lateral de seguridad. - Coloque sonda nasogstrica (GP f). orogastrica o
- Broncoaspi racin. - Insuficiencia respiratoria aguda.
Coordine evaluacin con mdico pediatra:
IV
- No cianosis - Buen PMV en ACP - FR: RN: 60x' - Lactantes: 40-50x' - Preescolar. 30x' - Escolar : 20x' - Sat O2 > 95 % - Perfusin tisular <2 seg. - CO2 : 14-20 cm H2O - Ausencia de ruidos adventicios.
- Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno. - Valore signos de compromiso (ciannosis, alteracin del patrn respiratorio). - Ausculte en busca de agregados: roncantes. ruidos
META
COMPLICA CIONES
Riesgo de deterioro Nio mantendr de la integridad cutnea R/C integridad efectos irritantes de cutnea. las deposiciones liquidas, presin por El paciente inmovilidad mantendr desnutricin. una piel sana y libre de infecciones.
- Evale la zona perineal. - Lavado de zona enrojecida con agua y jabn. - Limpieza y paales. cambio frecuente de
- Lesin drmica.
- Mantener la zona afectada seca. - Colocacin de zona afectada con calor local, evitando la humedad. - Administre dieta enriquecida en protenas e hidratos de carbono de acuerdo a tolerancia.
Coordine con mdico Eritema depiel pediatra. - Dolor, ardor. Coordine con nutricionista - Infeccin. una dieta enriquecida en protenas.
IV
- Piel sana.
- Piel libre de lesiones
Dolor agudo R/C, calambres abdominales, diarrea y vmitos.
Paciente no - Evale signos de dolor. experimentar - Aplique tcnicas de relajamiento. dolor. - Administre analgsico por indicacin.
- Cuadro quirrgico.
IV
- No signos de de dolor. - Test de dolor negativo.
META
COMPLICA CIONES
Ansiedad/temor R/C separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos. Ansiedad familiar R/C Dficit de conocimientos acerca de la enfermedad, procedimientos realizados, amenaza de muerte.
El paciente - Valore el nivel de ansiedad del nio manifestar - Facilite la permanencia de una persona disminucin significativa que acompae al nio. de la ansiedad. - Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva. - D seguridad al paciente. La familia - Acompae al paciente y familia manifestar permitiendo que exprese todas sus disminucin angustias y temores brindando de la apoyo emocional. ansiedad. - Estimule el contacto fsico con el nio durante el periodo de convale cencia. - Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por su estado de salud. - Explique la importancia del uso de monitores, tubo, catteres y otros. - Brinde apoyo emocional.
Coordine con mdico pediatra evaluacin por psicologa.
IV
- Disminucin del llanto. - Aumento de la comunicacin personal. - Disminucin de la irritabilidad.
Coordine con el mdico pediatra para la orientacin de los familiares.
IV
- Comunicacin y participacin activa de los familiares.
GUA PEDITRICA N 3
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA - OBSTRUCCIN DE CUERPO EXTRAO ASPECTOS GENERALES La aspiracin de un cuerpo extrao es una de las causas ms frecuentes de obstruccin de las vas areas en los nios. Ante un cuadro de asfixia o insuficiencia respiratoria de instalacin sbita en la infancia, ser el primer diagnstico a plantear. Los cuerpos extraos en las vas areas de nariz, nasofaringe, garganta, laringe, traque y bronquios pueden ser de diverso origen. Vas de entrada ms frecuente: La boca y la nariz. A travs de la primera el cuerpo extrao puede insertarse en: La va area ms profunda: laringe, trquea y bronquios principales. El tubo digestivo: esfago, estmago, intestino delgado y grueso.
Otros lugares de penetracin de cuerpos extraos son: el conducto auditivo externo, el saco conjuntival, la crnea, el ano y la vagina. Segn su localizacin el elemento usado puede ser: - En la nariz: bolitas, monedas, partculas metlicas, guisantes, etc. - En la regin oral y faringea: pequeos cuerpos extraos puntiagudos (astillas de hueso, espinas de pescado, cerdas de cepillos dedientes, agujas, alfileres, uas, fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amgdalas, en la base de la lengua o lateralmente en la faringe. - En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraos de bordes cortantes, puntiagudos o cuerpos extraos de gran tamao.
- En la
trquea y bronquios: avellanas, agujas, uas, botones, monedas, bolitas, guisantes, fragmentos de plstico, etc.
- En el tubo digestivo: los nios (menores de 3 aos) suelen tragarse en los juegos, monedas, juguetes, etc. - En el conducto auditivo externo: ms frecuentes en nios y enfermos psiquitricos. Se dividen en: Orgnicos: papel, algodn, goma de borrar, semillas, insectos. Inorgnicos: cualquiera que por su tamao pueda penetrar en el conducto auditivo externo. - En la conjuntiva y crnea: partculas de hierro, arena, carbn, granos de cereales, pelos de oruga, etc. Estos pueden afectar la conjuntiva bulbar o palpebral o epitelio corneal. - En regin anal: la introduccin poco cuidadosa de un termmetro o una cnula de limpieza, etc. POBLACIN OBJETIVO Estos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros aos de vida, especialmente cuando los nios comienzan a caminar solos y a llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran. OBJETIVO Brindar cuidados de enfermera ptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a la enfermedad Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con Obstruccin por un cuerpo extrao. Disminuir la mortalidad del paciente peditrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstruccin por un cuerpo extrao. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
COMPLICA CIONES
INDICADORES DE SEGUIMIENTO - SatO2> 95%. FR normales. - Neonatos: 60 x - Lactantes: 40 a 50 x - Pre-escol: 30 a 40 x - Escolares: 20 a 30 x
-Patrn respiratorio ineficaz R/C retencin de las secreciones o edema de las vas areas, presencia de cuerpo extrao.
El paciente - Valore la permeabilidad de la va mantendr la area. va area - Coloque al paciente en posicin permeable y semifowler en lateral de seguridad. patron respiratorio - Administre de oxigenoterapia, si lo requiere el paciente (GP A1). adecuado. - Coordine la evaluacin con ciruga peditrica o anestesilogo.
- Insuficiencia Mdico respiratoria. pediatra Cirujano pediatra. - Bronco aspiracin. - Asfixia. Tcnico de - Muerte radiologa sbita. (toma de RX). - Insuficiencia - Mdico respiratoria. pediatra.
Grado III
-Alto riesgo de asfixia R/C la depresin del sensorio y el deterioro de la funcin motora.
El paciente - Realice preparacin psicolgica mantendr la previo al procedimiento. va area - Vigile signos de compromiso permeable. respiratorio. - Efectivice toma de radiografas. - Efectivice y arterial, si (GP A4). valore fuera gasometra necesario
Grado III
- SaO2 > 95% - No signos de insuficiencia respiratoria aguda.
- Brinde Eduacin sanitaria al paciente y familia. - Participe en el procedimiento de induccin anestsica local o inhalatoria. - Instrumente el procedimiento.
META
INTERVENCIN DE ENFERMERA - Registre el cuerpo extrao caractersticas, dimensiones y lesiones.
COMPLICA CIONES
Ansiedad R/C ambiente hospitalario desconocido, tratamiento, procesos invasivos.
El paciente manifestar disminucin de la ansiedad.
- Valore el nivel paciente.
de ansiedad del
- Tranquilice al paciente adoptando una actitud firme y comprensiva. - D seguridad al paciente en un ambiente adecuado.
- Acompae al paciente y familia, permitiendo que expresen sus angustias y temores al brindar apoyo emocional.
- Crisis Psicologa reactiva (apoyo situacional teraputico) del paciente.
Grado II
Disminucin del llanto.
Disminucin de la irritabilidad. Aumento de la comunicacin.
Ansiedad de los familiares R/C desconocimiento de la obstruccin por un cuerpo extrao, procedimiento, tratamiento y pronstico del estado de salud del nio.
La familia evidenciar disminucin de la ansiedad.
- Valore el nivel de ansiedad de los familiares. - Facilite la permanencia de personas significativas del nio. - Eduque a los familiares sobre el procedimiento de la atencin.
Psicologa (apoyo teraputico)
Grado II
Comunicacin y participacin activa.
META
COMPLICA CIONES
Riesgo de lesin El paciente - Identifique caractersticas del cuerpo extrao a travs de la informacin. R/C caractersticas recibir del cuerpo extrao. atencin - Facilite la permanencia de una persona oportuna, significativa para el nio. garantizando el menor - Provea de equipos y materiales necesarios para la extraccin del riesgo cuerpo extrao. posible. - Instrumente el procedimiento. - Monitoree al nio durante el procedimiento. - Brinde educacin sanitaria a la familia. - Brinde apoyo emocional al nio y familia. Dolor R/C objeto del El paciente - Valore y monitoree el dolor. cuerpo extrao. referir alivio - Apoye emocionalmente al paciente de dolor de y a la familia. ms de 50%. - Administre analgsico segn prescripcin
mdica.
- Necrosis o herida de la mucosa. - Lesin de vas areas. - Lesin de esfago.
Medico emergencista de guardia.
Grado III
El paciente no evidencia signos de dao agregado.
- Shock neurognico.
Coordinar con pediatra esquema de analgesia.
Grado II
Paciente manifiesta dolor de 0 a 5 en una escala del 1al 10.
- Apoye al paciente en la adquisicin de una posicin antlgica. - Coordine esquema de analgesia. - Valore la eficacia de las medidas de alivio del dolor.
El paciente expresa comprensin de los factores causantes del dolor.
GUA PEDITRICA N 4
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN PEDATRICA EN CRISIS CONVULSIVA ASPECTOS GENERALES Epilepsia: Estado patolgico crnico de etiologas mltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan relacin ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas. Convulsin: Fenmeno paroxstico ocasional involuntario que puede inducir a la alteracin de la conciencia, movimientos anormales o fenmenos autonmicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC. Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga elctrica paroxstica del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/o adecuadamente hay secuelas neurolgicas severas, llegando a producir inclusive la muerte. Status Convulsivo: Intensificacin recuperacin de la conciencia. POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a la emergencia. OBJETIVOS - Unificar la atencin del nio que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva. - Brindar cuidados de enfermera ptimos, rpidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a ste dao. - Disminuir las complicaciones en el paciente peditrico con Crisis Convulsiva. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. paroxstica de los sntomas. Son crisis convulsivas por ms de 30 minutos ms de 2 crisis inclusive sin
META
COMPLICA CIONES
Limpieza ineficaz de El paciente las vas areas R/C mantendr la relajacin de la va area lengua y acumulo permeable. de secreciones.
- Valore la permeabilidad de la va y patrn respiratorio, aspire secreciones (GP A2). - Instale tubo orofaringeo. - Coloque al paciente en posicin corporal ptima: decbito lateral.
- Bronco aspiracin.
IV
- Va area permeable.
- Insuficiencia respiratoria aguda. - Paro respiratorio.
- Ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares. - Saturacin de oxgeno mayor de 95%. FR
Neonatos 50-60 x' Lactantes:40-50x' Pre-escolar: 30-40 X' Escolares:20-30 X'
Patrn respiratorio El paciente ineficaz R/C mantendr el hiperventilacin y patrn con disfuncin respiratorio dentro de los neuromuscular. valores normales.
- Administre oxigenoterapia indicacion medica ( GP A1). - Monitorice FC, FR, PA, Temperatura y peso. - Observe los cambios en conciencia, orientacin y comportamiento.
segn SaO2, la
Normales:
- Canalice una va perifrica venosa con catter de calibre segn la edad del paciente. - Administre anticonvulsivante prescripcin mdica. por
META
COMPLICA CIONES
- Efectivice los anlisis solicitados. - Observe su recuperacin del paciente. - Observe signos de alarma: sensorio. otro episodio convulsivo, insuficiencia respiratoria, etc. - Imparta educacin sanitaria al paciente y familia sobre medidas preventivas en el hogar. Riesgo de lesin R/C movimientos incontrolados, sbita inesperada prdida de la conciencia. Alteracion del estado de concienica R/C indadecuada oxigenacin cerebral. El paciente se mantendr libre de lesiones fsicas y una adecuada oxigenacin cerebral. - Valore los factores ambientales de riesgo: barandas, colocar tubo de mayo en boca, retirar objetos peligrosos ,etc. - Valore el nivel de conciencia. - Administre Oxigenoterapia (GP A1). - Coloque al paciente en decbito lateral. - Monitorice control de funciones vitales. - Monitorice signos neurolgicos ( pupilas, sensorio). - Registre la crisis convulsiva ( caractersticas y duracin). - Auto lesin. - Traumatis mos. - Isquemia cerebral.
IV
- Escala de Glasgow peditrico: TEC leve: >12 TEC Moderado: 9 12 TEC Grave: < 9
META
COMPLICA CIONES
INTERVEN CIN INTERDIS CIPLINARIA
Hipertermia R/C El paciente aumento de la tasa mantendr la metablica y temperatura exposicin a dentro de los ambientes lmites excesivos calientes. normales.
- Valore la temperatura corporal del paciente. - Monitorice la temperatura, FC, FR, SaO2 y peso. - Aligere cubiertas del paciente. - Administre antipirtico por va IM segn prescripcin mdica. - Aplique medios fsicos mediante el bao de inmersin. - Brinde educacin sanitaria a la madre
- Crisis convulsiva.
Evaluacin por mdico pediatra.
IV
- Valores normales de la temperatura:

Axilar: 36C a 36.5C Oral: 36.5C a 37C
- Status convulsivo.
Rectal: 37C a 37.5C
familia - Valore el estado de ansiedad de la Ansiedad parental La familia. evidenciar R/C desconocimiento de tranquilidad y - Brinde apoyo emocional a la familia. la enfermedad, disminucin los procedimientos y la - Explique tratamiento y de trmites administrativos en la ansiedad. pronstico. institucin. - Incentive la participacin directa de la familia, en la recuperacin del paciente. - De seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado.
Apoyo teraputico del psiclogo.
IV
- Comunicacin y participacin activa.
GUA PEDITRICA N 5
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDITRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO ASPECTOS GENERALES Se denomina traumatismo encfalocraneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda craneana o su contenido, con prdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con sntomas claros de sufrimiento central). Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrnsecos, aquel es susceptible a varias formas de dao fisiolgico o mecnico. Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensin del dao, su gravedad y secuelas: 1. La lesin cerebral primaria, sobreviene como resultado de un dao mecnico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslacin o rotacin. Consiste en el dao directo de clulas nerviosas, parnquima cerebral o vasos sanguneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad de energa transmitida. Se subdivide segn el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales de desequilibrio metablico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presin arterial, infeccin o aumento de la presin intracraneal y degradacin de la funcin neuronal. La clasificacin del TEC se realiza a travs de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres caractersticas observadas: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 1315 indica un traumatismo cerebral leve, 912 traumatismo craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave. Las causas ms frecuentes son: accidentes de trnsito (alrededor del 75%), cadas ( 20%), lesiones deportivas (5%).
POBLACIN OBJETIVO Nios menores de 18 aos.
OBJETIVO Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a esta enfermerdad. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente peditrico con TEC. Estandarizar la atencin de enfermera al nio con traumatismo encfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.
META
COMPLICA CIONES
INDICADORES DE SEGUIMIENTO - PAM > 60 mmHg - PaO2 90-100 cm H2O - PCO2 < 40 cm H2o - Ph 7.35 7.45 - HCO 3 - 21-24 meq.
Alteracin de la capacidad adaptativa intracraneal, Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/C traumatismo, hemorragia aumento de la PIC secundario a la prdida de autorregulacin del flujo sanguneo y presencia de edema cerebral, alteraciones sistmicas.
El paciente mantendr signos neurolgicos estables.
- Asegure la permeabilidad de la va area. - Coloque en plano inclinado con cabecera de 30-45, ubique la cabeza y el cuello en posicin de linea media sin flexin o extensin para favorecer el retorno venoso yugular, con cabeza en lateral de seguridad.
- Hipertensin intracra neana. - Isquemia cerebral.
Evaluacin por el pediatra de emergencia, intensivista.
IV
Neurocirujano. Cirujano. Traumatlogo. Anastesilogo.
- T 36.5 - 37C - Sat O2 > 95% - Glasgow 13-15 - Postura adecuada.
El paciente mantendra una buena - Coloque un collarn cervical para perfusin prevenir las lesiones medulares tisular. cervicales hasta que se descarte el diagnstico. - Administre oxigenotarapia (GPA1). - Valore el estado neurolgico con la escala de coma de Glasgow modifi cada. (GP E1). - Examine pupilas del nio, observe su tamao, simetra, y reaccin a la luz. - Valore el reflejo corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo, observe movimientos espontneos y la respuesta motora del nio a estmulos dolorosos.
PA
- RN: 80/50mmHg. - Lactan: 90/60mmHg - Preesco: 1 00/ 60mmHg. - Escolar: 110/60mmHg. FC: - RN: 160 x^ - Lactantes. 140x' - Pre-escolar: 120x' - Escolares:80-100x' - Hcto. 33-36%
META
COMPLICA CIONES
- Observe la adopcin de posturas anormales indicadoras de decorticacin y descerebracin. - Monitorice la gasometra arterial. - Monitorice la tensin arterial, frecuen cia cardaca, temperatura y patrn respiratorio y valore sus alteraciones. - Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en prpados, equimosis en regin mastoides o laceraciones. - Observe la presencia de cualquier drenaje por odos y nariz. Registre sus caractersticas. - Evite cualquier maniobra de Valsalva: tocer, estornudar, pujary otros que disminuyan el retorno venoso cerebral. - Mantenga un ambiente bajo de ruidos y luz. - Shock - PCR
META
COMPLICA CIONES
- Monitorice la T corporal mantenga la normotermia. - Asegure una PAM > de 60 mmmHg. - Administre corticoides, terapia diurtica e hidrolectroltica, manitol , vasopresores para estabilizar PA. segn indicacin mdica. - Valore la glicemia, registre y comunique en caso de anormalidad. - Monitorice Hcto. - Realice la preparacin preoperatoria. - Verifique que el formato de consentimiento informado haya sido firmado por el familiar. - Asegure que el traslado a SOP se realice en forma adecuada y con los insumos correspondientes Disminucin del gasto El nio cardaco R/C prdida mantendr de la volemia, parmetros traumatismo. normales de funiones vitales. - Inspeccione al nio, en busca de hemorragia y su causa. - Evale la circulacin utilizando parmetros : color de la piel, P/A, pulso, llenado capilar, nivel de conciencia, gasto urinario, T. - Izquemia cerebral. - Shock Evaluacin de pediatra de emergencia. IV Preparacin preoperatorio ptimo y oportuno.
META
COMPLICA CIONES
- Instale dos accesos venosos perifricos, segn gua de procedimientos. - Realice extraccin de muestras de sangre antes transfundir lquidos para grupo sanguneo, Hg. Glicemia, pruebas cruzadas. - Realice expansin de la volemia administrando lquidos endovenosos cristaloides tibios segn protocolo mdico. - Realice transfusin sangunea o sus derivados tibios segn prescripcin mdica. - Monitorice la P/A, FC y caracters ticas del pulso y temperatura corporal. - Limpie las heridas y compruebe su extensin y profundidad, lave con solucin salina tibia y cubra con apsitos estriles. - Shock.
- Llenado capilar < 2 segundos. - Gasto urinario > de 1cc/kg./hora - T 36.-36.8C - Glicemia: 80 y 120 mg/ dl. - Hcto. 33-36 - No cianosis perifrica
- Paro Cardio respiratorio.

- Heridas limpias - Hemodinamia estable
META
COMPLICA CIONES
- Evale el estado hemodinmico a travs de el color de la piel, pulsos perifricos, ingurgitacin yugular, llenado capilar, sudoracin. - Coloque sonda foley (GP D1). - Mida gasto urinario. - Administre inotrpicos prescripcin mdica. Limpieza ineficaz de Nio vas areas R/C mantendr las presencia de vas areas secreciones, sangre permeables. y/o cuerpos extraos. segn
- Gasto urinario > de 1cc/kg./hora
- Asegure permeabilidad de va area. - S el nio no est politraumatizado, realice maniobra de traccin mandibular y verifique la colocacin del collarn rgido o de Filadelfia. - Realice extraccin de cuerpos extraos como restos de alimentos, secreciones, piezas dentarias, fragmentos seos, entre otros. - Mantenga la cabecera elevada de 3035. - Realice aspiracin de secreciones orofaringe, nasofaringe y endotraqueales, (GP A1) previa oxigenacin y sedacin.
- Insufiencia respiratoria.
Coordine evaluacin por neurocirujano.
IV
- Vas areas permeables - Buen PMV en ACP - FR: RN: 60x'
- Hipoxia - PCR Cirujano. Intensivista. Pediatra. Anastesiolgo.
- Lactantes: 40-50x' - Preescolar. 30x' - Escolar : 20x' - Sat O2 > 95 % - Perfusin tisular <2 seg.
META
COMPLICA CIONES
- Coloque cnula orofarngea o de Guedel, de tamao adecuado para la edad, en caso de estar inconsciente, excepto en cas o de sospecha de fractura de base de crneo. - Administre oxgeno (GP A1). - Observe y registre caractersticas de las secreciones. - Monitoree : FC, FR, saturacin de O2. CO2 Y PA. Patrn respiratorio El paciente - Evalue patrn respiratorio,frecuencia ineficaz Alto riesgo de mantendr respiratoria y movimientos torxicos, aspiracin R/C buena presencia de respiracin de Cheyne depresin del sistema oxigenacin Stokes, hiperventilacin. respiratorio, ausencia sin evidencia de flujo de aire, de aspiracin. - Proporcione ventilacin con la bolsa autoinflable o amb, con mscara inestabilidad de los adecuada para la edad y tamao del msculos nio. respiratorios, prdida de conciencia. - Administre oxgeno al 100% - Monitorice la FR y la saturacin de oxgeno. - Valore signos de aspiracin (cianosis, alteracin del patrn respiratorio). - Broncoas piracin. Coordine con neurocirujano para evaluacin. IV
- Satura de O2 >95% FR - RN: 60x' - Lactantes: 40-50x' - Preescolar. 30x' - Escolar : 20x' - FC: RN: 160 x^ - Lactantes. 14x' - Pre-escolar: 120x' - Escolares : 80-100x' - Buen PMV en ambos campos pulmonares. - Ausencia de ruidos adventicios.
META
COMPLICA CIONES
- Coloque Sonda orogstrica (cuando se sospecha fractura de base de crneo) onasogstrica para disminuir la distensin (GP C1). - Controle el peso y talla del paciente. Riesgo de dficit de El paciente Volumen de lquidos mantendr un - Verifique la permeabilidad de la va R/C vmitos, adecuado perifrica con un catter de grueso incremento de volumen calibre. metabolismo, hdrico perdidas anormales circulante. (sangrado, otorraquia) - Monitoree la diuresis horaria y la sudoracin. concentracin de la orina. - Valore signos y sntomas de deshidratacin (sensorio, aumento de la densidad urinaria, oliguria y otros). - Realice y registre el BHE del pacte. - Realice la resposicin de fluidos de acuerdo a sus necesidades, segn protocolo mdico. -Realice registro de enfermera - Deshidra tacin. - Shock hipovol mico. Coordine con neurocirujano. IV
- Diuresis horaria = <10 kg= 0.5-5ml /kg/h >10 kg= 12-18 cc/m2/h
- Densidad de la orina en limite normal: 1010-1013 cm H2O
Coordinar con pediatra para manejo de lquidos y reto de fluidos.
- BH: 0 positivo - Ausencia de signos de deshidratacin
META
COMPLICA CIONES
INDICADORES DE SEGUIMIENTO - PaO2 90-100 cm H2O - PCO2<40 cm H2o - PH: 7.35 7.45 Electrolitos:
Riesgo de lesin R/C El paciente mantendra desequilibrio equilibrio hidrolectroltico. electroltico.
- Realice extraccin de muestra de sangre para monitoreo de gases arteriales y electrolitos.
- Acidosis y alcalosis respiratoria.
Coordine con neurocirujano para evaluacin.
IV
- Monitoree control de signos vitales: FC, FR, P/A. Valore signos de compromiso electroltico. Administre fluidos por indicacin mdica. Verifique la permeabilidad perifrica Controle Balance Hidrico Estricto. Realice registro de enfermera.
- Acidosis y alcalosisi metablica.
Coordine con pediatra para correccin de lquidos y electrolitos.
- Na = 140mEq/L - RNT 2-6 mEq/kg/d - Lactante:2-4 mEq - Escolar 100-150 total da.
K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt. - RNT 2-6 mEq/kg/d - Lactante:2-3 mEq - 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d - Escolar 100-150 total da.
Cl
- RNT 2-3 mEq/kg/d - Lactante: 2-3mEq - 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d - Escolar 100-150 total da
META
COMPLICA CIONES
Alteracin de la termorregulacin R/C Traumatismo, Deshidratacin.
El paciente mantendr la temperatura dentro de lmites normales.
- Monitoree la T corporal. - Mantenga la normotermia, evitando hipertermia, en caso de presentarse utilice medios fsicos, hielo si es necesario y antipirticos con prescripcin mdica. - Realice registro de enfermera.
- Aumento de la PIC. - Muerte neuronal.
Coordine con neurocirujano para evaluacin.
IV
- T 36.5 a 37C
Riesgo de alteracin El paciente - Realice cambios de posicin en de la integridad mantendr piel bloque segn la necesidad del nio. cutnea R/C sana y libre de disminucin en la infecciones - Valore la presencia o aparicin de zonas de presin: enrojecimiento, durante el perfusin tisular. palidez. perodo de inmovilidad. - Valore constantemente la integridad de la piel y cambios de posicin. - Mantenga en reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas. - Instruya al paciente y familiar responsable sobre el manejo y cuidado de inmovilizaciones. - Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de mayor presin.
- Ulceras por presin. - Infecciones.
Coordine con neurocirujano para evaluacin del fisioterapista.
IV
- Ausencia de zonas de presin.
META
COMPLICA CIONES
- Realice curaciones con solucin salina en los sitios de salida de LCR, deje cubierto con apsito estril, cuantifique y registre las prdidas. - Realice curacin en otras heridas que pueda tener el nio utilizando solucin salina y apsito estril. - Coloque en reposo y soporte las articulaciones con lesiones agudas. Potencial riesgo de El paciente no - Mantenga tcnica asptica en la infeccin R/C presentar manipulacin de catteres y dems alteracin de las infecciones. procedimientos invasivos. barreras naturales del organismo, - Monitoree la temperatura corporal procedimientos - Administre antibiticos segn invasivos. prescripcin mdica. - Busque en la piel sitios de infeccin: rubor, calor o secreciones, en la entrada de catteres. - Ausculte en busca de focos neumnicos y observe y registre la presencia de secreciones respiratorias. - Infeccin intrahos pitalaria. - Neumonia nosocomial. - Shock. T 36.5 a 37C Cultivos: negativos. Coordine con neurocirujano para evaluacn por CIIH. IV Manejo de de tcnica asptica en todos los procedimientos.
Rx de torax dentro de lmites normales.
META
COMPLICA CIONES
- Realice aseo oral con antisptico o solucin bicarbonatada. Mantenga la piel hidratada. - Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y la presencia de sedimento. Ansiedad/temor R/C separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos. El paciente - Valore el nivel de ansiedad del nio. manifestar - Facilite la permanencia de una persona disminucin de significativa que acompae al nio. la ansiedad. - Tranquilice al paciente adaptandouna actitud firme y comprensiva. - De seguridad al paciente. - Brinde apoyo emocional. Ansiedad familiar R/C La familia - Acompae al paciente y familia disminuir su permitiendo que exprese todas sus Dficit de angustias y temores brindando apoyo conocimientos ante el ansiedad . evento traumtico. emocional. - Estimular el contacto fsico conel nio durante el periodo convalecencia. - Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por su estado de salud. Brinde apoyo emocional a la familia. Crisis reactiva situacional. Evaluacin de Neurocirujano Pediatra IV - Crisis reactiva situacional. Evaluacin de Neurocirujano Pediatra. IV Disminucin del llanto.
Aumento de la comunicacin personal. Disminucin de la irritabilidad. Comunicacin y participacin activa de los padres.
GUA PEDITRICA N 6
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN POLITRAUMATISMO PEDITRICO
ASPECTOS GENERALES El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pblica, dados los altos ndices de accidentes trnsito queocurren en el Per. El alto costo biolgico y econmico que genera la atencin del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino tambin en la rehabilita obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario. Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluacin primaria que incluye la va area, con las respectivas precauciones en cuanto a la columna cervical, la respiracin, la circulacin y un breve examen neurolgico. POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a los servicios de Emergencia. OBJETIVO Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio politraumatizado que acude a los servicios de Emergencia. Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio politraumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos asociados. Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro politraumatizado. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico politraumatizado. Disminuir la mortalidad de pacientes peditricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatizmo. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.
META
COMPLICA CIONES
El paciente Alteracin de la mantendr perfusin tisular adecuada cerebral, renal, pulmonar, cardiaco. capacidad adaptativa Riesgo de intracraneal y disminucin del gasto cardiaco R/C adecuada perfusin traumatismo, tisular. compresin de vasos sanguneos, respuesta simptica por stres, aumento de la PIC y lesiones cerebrales, disminucin de la precarga secundaria a hemorragia.
- Asegure la permeabilidad de la va area. - Coloque en posicin plano inclinado de 30-45 con cabeza en lateral de seguridad. - Coloque collarn cervical. - Administre oxgeno (GP A1). - Valore el estado neurolgico con la escala de coma de Glasgow modificada (GP E1). - Coloque acceso vascular doble con catters de calibre grueso. En casos de canalizacin dificil, asistir al mdico en el acceso intraseo (en nios menores de cinco aos) o en el acceso a la ena por venoiseccin.
- Hipertensin Evaluacin del pediatra intracraneana. emergencista e intensivista - Isquemia cerebral. -Insuficiencia renal aguda. - Neumohe motorax. Cirujano, neurocirujano, traumatlogo
IV
- El paciente evidenciar: - PAM 60 mmHg. - Ph 7.35 7.45. - PaO2 90-100 cm H2O. - PCO2 37 cm H2o. - HCO 3 - 21-24 meq/lt. - Sat O2 95-100%. - T 36.5 - 37C. - Glasgow 13-15. - FC: RN: 160 x^ Lactantes. 140 Pre-escolar: 120
Asistencia del Tcnologo de laboratorio y RX.
- Shock. - PCR. Intervencin de la Enferera de SOP.
- Efectivice los exmenes auxiliares de radiografas.
Escolares : 80100 - Glicemia: 80 y 120 mg/dl.
META
COMPLICA CIONES
- Monitorice la gasometra arterial, Hb, Hto. y glicemia - Monitorice funciones vitales - Aplique presin directa sobre el sitio sangrante con una compresa estril o un vendaje compresivo en caso de hemorragia externa.
- Hcto. 33-36.
- PA: RN: 80/ 50mmHg. - Lactante. 90/ 60mmHg. - Preescolar 100/60mmHg. - Escolar 110/ 60mmHg. - CO2: 14-20 cmH2O. - Preparacin fisica realizada. - PAM>60mmHg.
- Evalu signos de taponamiento cardiaco como hipotensin, ingurgitacin yugular, disminucin de los ruidos cardacos.
- Evale en el paciente: estado de conciencia, llenadocapilar, coloracin de la piel y la temperatura corporal. - Coloque sonda vesical (GP D1).
META
COMPLICA CIONES
- Previa evaluacin de las contraindicaciones del procedimiento, tales como sangrado genital o trauma plvico, monitoree el estado de la volemia, la diuresis 1 mL/kg / hora en el paciente peditrico. - Mantenga ambiente bajo en ruidos y luz. - Evite maniobra de mansalva. - Valore signos de aumento del PIC (FC, PA). - Administre vasopresores para estabilizar PA. segn prescripcin mdica. Administre corticoides, terapia diurtica e hidrolectroltica, manitol, vasopresores para estabilizar PA, segn protocolo mdico. - Valore la glicemia, registre y comunique en caso anormalidad. - Realice la preparacin preoperatoria.
META
COMPLICA CIONES
- Verifique que el formato de consentimiento informado haya sido firmado por el familiar. - Asegure que el traslado a SOPE se realice en forma adecuada y con los insumos correspondientes. Alteracin en el intercambio gaseoso. - Asegure apertura de la va area El paciente mediante elevacin del mentn por mantendr traccin de la mandbula, sin patrn hiperextensin del cuello. Retirar respiratorio de acuerdo a cuerpos extraos. la edad. - Insuficiencia respiratoria. - Hipoxemia. - PCR. Coordine con el neurocirujano el manejo de la va area, intubacin endotraqueal. IV - Vas areas permeables. - Buen PMV en ACP - FR: RN: 60x'. - Lactan.40-50 x'. - Preescolar. 30 x'. - Escolar : 20x'. Evaluacin del pediatra emergencista e intensivista. - Sat O2 > 95 %. - Perfusin tisular <2 seg. - CO2 : 14-20 cmH2O.
Limpieza ineficaz de - Realice aspiracin de secreciones vas areas R/C por oro faringe, nasofaringe y endotraqueales (GP A2), previa obstruccin de la va oxigenacin y sedacin. area. presencia de Nio secreciones y/o Inmovilice el cuello con un collar mantendr cuerpos extraos. rgido. las vas areas - Coloque cnula orofarngea o de permeables. Guedel, de tamao adecuado para la edad, en caso de estar inconsciente, excepto en caso de sospecha de fractura de base de crneo.
- No cianosis.
META
INTERVENCIN DE ENFERMERA - Administre oxgeno a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y vlvula (100%) o con mscara de Vernturi(50%) (GP A1).
COMPLICA CIONES
Anastesilogo
- Saturacin >95%.
- Observe y registre caractersticas de las secreciones. - Realice monitoreo no invasivo: FC, FR, saturacin de O2. CO2 Y PA. - Prepare material y equipo para intubacin endotraqueal y participe en las maniobras de RCP.
Alteracin de la ventilacin: hipoventilacin alveolar R/C, obstruccin mecnica, lesin de estructura anatmica (lesin de mdula cervical, hemo-
El paciente mantendr buena perfusin tisular.
- Verifique la permeabilidad de la va area. - Exponga el pecho del paciente e inspeccione los movimientos respiratorios y determinar la frecuencia respiratoria. - Si no hay respiracin espontnea, realice la reanimacin bsica y avanzada. Asistir al mdico en la intubacin endotraqueal.
- PCR - Neumotorax - Izquemia. - Insuficiencia respiratoria.
Coordine evaluacin por cirujano pediatra para drenaje toracico para evaluacin. Pediatra. Intensivista.
IV
- Perfusin tisular < 2 seg. - No cianosis. - Buen pasaje de murmullo vesicular. - FR: RN: 60x' - Lactantes: 4050x'
PCR.
META
COMPLICA CIONES
neumotrax, trax inestable, contusin pulmonar). Dficit de la oxigenacin tisular, R/C aumento de la demanda de oxgeno y disminucin del aporte.
- Si hay respiracin espontnea, administre oxgeno a concentraciones altas con un dispo sitivo de bolsa y vlvula (100%) o con mscara Venturi (50%). - Valore signos de neumotrax a tensin.
- Participe con el mdico en la colocacin del drenaje torxico.
INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA Anastesilogo.
- Preescolar. 30x' - Escolar : 20x' -Ausencia de sangrado. - Ausencia de signos de neumotorax.
- Monitoree el patrn respiratorio. - Cubra la herida torxica con una gasa estril, slo en tres extremos. El extremo libre permite la presin negativa y evita neumotrax a tensin. - Monitoree signos de alarma: ausencia del murmullo vesicular del lado afectado, hiperresonancia, dificultad respiratoria, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, hipotensin sudoracin, ingurgitacin de venas yugulares.
META
INTERVENCIN DE ENFERMERA - Evale patrn respiratorio, frecuencia respiratoria y movimientos torxicos presencia de respiracin de Cheyne =Stokes, hiperventilacin.
COMPLICA CIONES
El paciente Alto riesgo de mantendr aspiracin R/C buena depresin del sistema respiratorio, oxigenacin. obstruccin de la va area o edema. inestabilidad de los msculos respiratorios, El paciente prdida de no conciencia. evidenciar signos de aspiracin.
- Insuficiencia respiratoria. - Broncoas piracin.
Evaluacin de pediatra emergencista Coordine con neurocirujao para manejo de RCP. Coordine evaluacin por neurocirujano.
IV
- Vas areas permeables - Buen PMV en ACP - Hcto: 33-36 - Sat O2 > 95% - FR: RN: 60x' - Lactan: 40-50x' - Preescolar. 30x' - Escolar : 20x'
- Proporcione ventilacin con la bolsa autoinflable o amb, con mscara adecuada para la edad y tamao del nio. - Administre oxgeno al 100%. - Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno. - Valore signos de (cianosisy otros). aspiracin - PCR
- Coloque Sonda orogstrica (cuando se sospecha fractura de base de crneo) o nasogstrica para disminuir la distensin (GP C1). - Realice registro de enfermera.
- PA: RN: 80/ 50mmHg. Lactante:90/60mmHg. - Preescolar: 100/60mmHg. - Escolar: 110/60mmHg. - CO2: 14-20 cm.H2O.
META
COMPLICA CIONES
- Monitoree la T corporal. Riesgo potencial de El paciente mantendr la hipotermia r/c temperatura disminucin de la - Conserve la temperatura corporal. dentro de perfusin tisular y - Evite la hipotermia por exposicin lmites las medidas de prolongada. En lo posible, colocar normales. reanimacin. cobijas trmicas, administrar lquidos exposicin endovenosos y sangre calientes prolongada al medio (a la temperatura corporal 37C) ambiente. Dolor R/C estimulacin de las terminaciones nerviosas. Lesin tisular por agentes lesivos. - Evale las caractersticas del dolor. Paciente manifestar - Mantenga al paciente en alineacin disminucin corporal y cama dura. de signos de Movilizacin en bloque dolor. - Administre analgsico segn prescripcin mdica. - Evale mediante la escala modificada de coma de Glasgow la severidad de la lesin (GPE1). Administre analgsico segn prescripcin mdica
- Convulsiones. Coordine con neurocirujano para - Izquemia. evaluacin. - Muerte cerebral.
IV
T > 36.2 C
- Shock Evaluacin del neurognico. neurocirujano, intensivista, - Arritmia emergencista. cardiaca.
IV
Escala de dolor de 1 al 10 el paciente manifestar de 0-5.
META
COMPLICA CIONES
Riesgo potencial de lesin de la integridad de la piel relacionado con inmovilidad secundaria a parlisis y dficit de la perfusin tisular. Mltiples lesiones. Deformidad del tejido seo.
Nio mantendr integridad cutnea.
- Realice cambios de posicin en bloque segn la necesidad del nio. - Valore la presencia o aparicin de zonas de presin : enrojecimiento, palidez.
Ulceras de Infecciones Escaras. Septicemia.
Coordine con neurocirujano evaluacin de fisioterapista.
INTERVEN CIN INTERDISCI
IV
Ausencia de zonas de presin. Ausencia de zonas de lesin cutnea.
El paciente mantendr - Mantenga humectada la piel y no una piel sana utilice cremas grasosas. y libre de - Coloque rollos y bolsas de agua en infecciones. las zonas de mayor presin. - Mantenga la mdula espinal en forma lineal por medio de la tabla para inmovilizacin espinal. - Oxigene al paciente. - Realice curacin en otras heridas que pueda tener el nio utilizando solucin salina y apsito estril. - Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y dems procedimientos invasivos. - Monitoree la temperatura corporal. - Administre antibiticos prescripcin mdica. segn
Riesgo de infeccin El paciente R/C objetos no presenta empalados en la infecciones. pared torxica, pared abdominal, extremidades, cuerpos extraos, procesos invasivos.
- Sepsis. - Shock hipovolmico.
Evaluacin de neurocirujano Cirujano Traumatlogo Anastesilogo
IV
- Uso de tcnica asptica en todos los procedi mientos. - T 36-36.5
META
COMPLICA CIONES
- Busque en la piel sitios de infeccin (rubor, calor o secreciones) en la entrada de catteres. - Ausculte en busca de focos neumnicos, observe y registre la presencia de secreciones respiratorias. - Realice aseo oral con antisptico o solucin bicarbonatada. Mantenga la piel hidratada. - Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y presencia de sedimento.
Evaluacin de pediatra de emergencia.
- Cultivos: negativos. - Rx de torax dentro de lmites normales.
META
COMPLICA CIONES
- Controle el peso y talla del paciente. Riesgo de alteracin El paciente del volumen mantendr un sanguneo r/c adecuado hemorragia volumen contenida en hdrico - Verifique la permeabilidad de la va extremidades, circulante. perifrica con un catter de grueso sangrado interno calibre. abdominal o plvico. - Monitoree la diuresis horaria y la concentracin de la orina. - Valore signos y sntomas de deshidratacin (sensorio, aumento de la densidad urinaria, oliguria , y otros). - Evalue y registre sangrado. - Realice y paciente. registre el BHE del
Coordinar con - Shock hipovolemico. neurocirujano para evaluacin.
IV
- PCR. Coordinar con pediatra para manejo de lquidos y reto de fludos. - Diuresis horaria= < 10 kg. = 0.55ml/kg/hora. > 10 Kg. = 12 a 18 cc /m 2/ h. - Densidad de la orina en Lmite normal:1010-1013 cm H2O. - BH: POSITIVO
- Realice la resposicin de fluidos de acuerdo a sus necesidades, segn protocolo mdico.
META
COMPLICA CIONES
Riesgo de lesin r/c El paciente - Realice extraccin de muestra de desequilibrio no sangre para monitoreo de gases hidrolectroltico evidenciara arteriales y electrolitos. lesion por desequilibrio - Monitoree control de signos vitales: hidroelectrolti FC, FR,P/A. co. - Valore signos de compromiso electroltico. - Registre elBHE Ansiedad/temor r/c separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos. El paciente manifestar disminucin de la ansiedad. - Valore el nivel de ansiedad del nio. - Coordine para la permanencia del familiar como programa madreacompaante. - Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva. - D seguridad al paciente.
- Acidosis respiratoria, metabolica. - Alcalosis respiratoria, metablica.
Coordinar con pediatra para correccin de lquidos y electrolitos.
IV
BHE + - 50
coordinar con mdico pediatra y psiclogo de guardia. Coordine con el neurocirujano el apoyo a los familiares mediante la explicacin de la evolucin del estado de salud.
IV
- Disminucin del llanto. - Aumento de la comunicacin personal.
Ansiedad familiar La familia - Acompae al paciente y familia R/c Dficit de disminuir permitiendo que exprese todas sus conocimientos ante su ansiedad. angustias y temores brindando el evento. apoyo emocional. - Estimule el contacto fsico con el nio durante el perodo convalecencia.
IV
- Disminucin de la irritabilidad. - Comunicacin y participacin activa de los padres
META
COMPLICA CIONES
- Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por su estado de salud. - Explique la importancia del uso de monitores, tubo, catteres y otros. - Facilite la participacin de la familia en los cuidados bsicos.

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COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE Presidente Constitucional de la Repblica

REVISIN DE TEXTO Y EDICIN

MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (GI)

2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

El paciente mantendr la va area permeable evidenciado por murmullo vesicular normal

Coordine evaluacin con mdico de turno.

El paciente presentar la va area libre de secreciones y sonidos respiratorios claros.

INTERVENCIN DE ENFERMERA - Anticipe la necesidad de una probable intubacin si fuera necesario.

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

- Realice BHE. - Realice las enfermera.

Deterioro del Intercambio R/C Desequilibrio Ventiloperfusin, Cambios de la membrana alveolar.

El paciente ser capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz.

- FC: 60-80 x' - PA: 120/80 mmHg

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

Intolerancia a actividad R/C:

- Ansiedad. - Zonas de presin.

Coordine evaluacin con el mdico de turno

El paciente realiza sus actividades fsicas sin fatiga ni esfuerzo.

POBLACIN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

Patrn respiratorio ineficaz, R/C respuesta Alergenica en el rbol bronquial.

El paciente mantendr un patrn respiratorio eficaz.

- Disnea - Hipoxemia - Asfixia - Paro cardio respiratorio

Coordinar evaluacin por el Emergencista de turno.

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

- Administre oxgeno requerimiento. (GP A1).

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

Coordinar evaluacin por el mdico de turno.

El paciente realiza sus actividades fsicas sin fatiga ni esfuerzo.

- Desnutricin Coordinar con la nutricionista.

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

AEPECTOS GENERALES El EPOC. se caracteriza por

- Hipoxemia. - Hiperven tilacin. - Trastorno del sen sorio.

- Coordine con el Medico Personal de laboratorio y radiologa.

FR: 14-18 x'

aspiracin si fuera segn protocolo.

Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de O2.

Ansiedad. Coordinar con Desnutricin. mdico de truno o especialista en fisioterapia respiratoria.

El paciente realiza sus actividades fsicas sin fatiga ni esfuerzo.

INTERVEN COMPLICACIO CIN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA

Paciente mantendr una adecuada capacidad adaptativa.

- Valore el ABC - Valore Glasgow. (GP E1)

Evaluacin por: - Intensivista. - Emergenci logo.

INTERVEN COMPLICACIO CIN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA

INTERVEN COMPLICACIO CIN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA

- HCO3 = 22-26 mEq/LT

- Presencia de reflejo nauseoso y tusgenoso.

Paciente evidenciar: F.R. : 16-18x Sat. O2: 95%

- PH = 7.4 - PO2 = 80-100 mmHg

INTERVEN GRADO DE COMPLICACIO CIN NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA

- PCO2 = 35-45 mmHg - HCO3 = 22-26 mEq/LT

- Isqumica cerebral - Hiperten sin endo craneana - Hipoxemia

- Emergen cista de turno.

- Paciente evidenciar un: - Glasgow de 1214 puntos - PAM: 70ml/Hg

- Glicemia>90mg/dl - FC: 60 a 80 x' - Llenado capilar menos de 2 seg.

INTERVEN COMPLICACIO CIN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA