En la ciudad de San salvador,

a las _____________horas del da ____________ de

__________de dos mil _______. ANTE M, ___________________________, mayor de edad,

Notario,

del

domicilio

de

__________________,

comparecen

los

seores

(padre)

______________________________, de _____________ aos de edad, a quien conozco e

identifico con su Documento nico de Identidad nmero ______________________________,
con fecha de vencimiento el __________ de
U

oficio)____,

_______________,

residente
de

en

_____________ de dos mil _________, ____(Prof.

________________________________,

nacionalidad

______________;

la

del

domicilio

seora

de

(madre)

______________________________, de _____________ aos de edad, a quien conozco e

identifico con su Documento nico de Identidad nmero ______________________________,
con fecha de vencimiento el __________ de
U

oficio)____,

residente

en

_____________ de dos mil _________, ____(Prof.

________________________________,

del

domicilio

de

_______________, de nacionalidad ______________; y ME DICEN: Que son padres de la (nia,

nio o adolescente) __________________________________, lo cual comprueban con la
Certificacin

de

la

Partida

de

Nacimiento

nmero

________,

asentada

folio

_______________, del Libro de Partidas de Nacimiento, que la Alcalda Municipal de

_______________________ llev durante el ao _______________, Certificacin que ha sido
extendida por __________________________, Jefe del Registro del Estado Familiar de la
mencionada Alcalda, con fecha _____________de ___________ de dos mil ___________, en la
cual consta que la (nia, nio o adolescente) _____________________________ naci el da
_____________ de ___________ de dos mil ________, en la ciudad de ____________, y que es
hijo de los comparecientes antes mencionados. Adems los compareciente me expresan
que por este medio AUTORIZAN a sus hijo _________________________, quien es de
__________ aos de edad, con Pasaporte Ordinario nmero ____________________________,
expedido el da ______________ de __________ de dos mil __________ y con fecha de
vencimiento el __________ de ___________ de dos mil _____________, para que pueda viajar
solo o acompaado del seor (a) ______________________________, de _____________ aos de
edad, (Prof. U oficio)____, residente en ________________________________, del domicilio de
_______________, de nacionalidad ______________, portador de su Documento nico de
Identidad nmero ______________________________, con fecha de vencimiento el __________
de

_____________ de dos mil _________, con destino hacia (Guatemala) , (costa rica) y

(Estados Unidos de Amrica), donde permanecer residiendo por un periodo de (tres

meses)_ en cada lugar, contemplados dentro del ao de vigencia de la presente
autorizacin. As se expresaron los comparecientes y ledo que les hube ntegramente
todo lo escrito en un solo acto, esta Acta Notarial que consta de una hoja til y
conociendo sus efectos y su contenido, la ratifican y firmamos. DOY FE.-