LEUKEMIA

Dr. MOEDRIK TAMAM, SpAK

PENGERTIAN
Leukemia keadaan keganasan organ pembuat darah sumsum tulang didominasi oleh klon maligna limfositik atau granulositik terjadi penyebaran sel-sel ganas tersebut ke darah dan semua organ tubuh. Biasanya (tak selalu) darah tepi leukositosis

Leukemia akut dapat dibagi atas:

Leukemia limfoblastik akut (LLA) : 85% leukemia pada anak

Non limfoblastik leukemia akut (NLLA): 15% leukemia anak Unclassified : 4%.

Etiologi
Penyebab/faktor risiko : Faktor keturunan Kelainan kromosomal Bahan kimia Radiasi Faktor hormonal Infeksi virus (sekarang banyak diteliti).

Leukemia Limfoblastik Akut

Klasifikasi LLA menurut FAB

L1 L2 L3

Diagnosis
Anamnesis
Penderita anemia berat harus dicurigai leukemia. Kelemahan tubuh Berat badan menurun Anoreksia Pasien mudah sakit Sering demam. Riwayat perdarahan easy bruising, nyeritulang, nyeri sendi Tumor/ pembesaran perut (hati, limpa) telah diketahui oleh pasien/orang tuanya.

Pemeriksaan fisik

Kulit anemis, perdarahan (purpura, hematoma) Mukosa anemis, perdarahan (gusi, epistaksis) , ulsera mirip noma, Ludwig angina, difteria atau agranulositosis ; pembengkakan dan ulserasi gingiva (sering pada leukemia monositik). Pembesaran limfonodi general, tidak mencolok seperti limfoma. Kadang-kadang splenomegali/hepatomegali. Jantung : tanda-tanda akibat anemia Paru : tanda radang kadang-kadang saja Tulang dan sendi: poliartritis, nekrosis tulang Kulit : leukemi

Laboratorium :
Darah 1. Anemia normositik normokromik, kadang normablas. 2. Hitung jenis : granulosit rendah, bisa sampai nol, limfosit dewasa normal atau menurun sekali, ditemukan limfoblas yang dapat tinggi sekali puluhan persen sampaimendekati 100%. 3. Trombositopenia (dapat sampai kurang dari 10.000) dan uji saring perdarahan menunjukkan uji tourniquet biasanya positif, waktu perdarahan memanjang.

4.Retikulositopenia 5.Pungsi sumsum tulang: diagnostik pasti pendesakan eritropoesis, trombopoesis dan granulopoesis Sumsum tulang: didominasi oleh limfosit muda (limfoblast) Ro foto toraks AP dan lateral :

untuk mengidentifikasi masa tumor dimediastinum yang merupakan kriteria risiko tinggi.

Tatalaksana penderita rawat Inap

Protokol pengobatan: Ada protokol untuk normal risk dan high risk (obat dan jadwal pemberian lihat Protokol Tetap). Kriteria high risk :

Leukosit 50.000/mm3 Foto rontgen dada : tampak masa mediastinal. Meningeal leukemia Setelah 1 minggu pemberian deksametason : - jumlah blast > 1000/mm di darah tepi

Kriteria :
a.

Remisi total: Perbaikan keadaan klinis; Tak ada tanda-tanda infiltrasi; Tak ada leukemia meningeal; Darah tepi normal; Sumsum tulang mengandung bias <5%. Remisi parsial: Klinik dan darah tepi normal; Sumsum tulang dengan bias > 5% tetapi < 20%;

b.

c. Relaps: bila muncul dalam sumsum tulang > 20% bias per 200 sel yang berinti: dan/atau Bias di darah tepi; Leukemia meningeal; dan/atau Infiltrat leukemia khususnya di testis pada anak laki-laki.

Pemantauan
a. Umum : Keadaan umum, tanda utama; Perdarahan, anemia; Infeksi, sepsis; Sebaiknya periksa HBsAg b. Terhadap perkembangan leukemia: Darah tepi 2 kali seminggu selama induksi/reinduksi; Pungsi sumsum tulang pada akhir induksi dan selanjutnya bila ada indikasi; Cairan serebrospinal, setiap memasukkan MTX i.th.; Pcmbesaran testis pada anak laki-laki. - Organomegali, limfodenopati

Tatalaksana penderita rawat jalan

Penderita lama (yang sudah terdiagnostik) dan mencapai terapi tahap rumatan di rumah dikelola sebagai berikut: a. Protokol pengobatan: disesuaikan dengan tahapnya (lihat Protokol Tetap). b. Dipantau keadaan klinis dan pemeriksaan laboratorium seperti di atas dan mungkin dirawat inap bilamana ada indikasi: infeksi, tanda-tanda relaps, terapi intratekal. dll.

Prognosis LLA dipengaruhi oleh

1. Jenis kelamin: anak laki-laki prognosis kurang baik dibanding perempuan (relaps testis). 2. Umur: kelompok jmur 2-6 tahun prognosis paling baik. Umur kurang dari 1 tahun dan di atas 10 tahun prognosis tidak baik. 3. Tingginya sel leukemia (bias) di darah tepi, yang biasanya berkaitan dengan tingginya jumlah leukosit, memperburuk prognosis. 4. AL > 50.000/mm3 berkaitan dengan prognosis kurang baik (meningeal relaps). Meningeal leukemia memperburuk prognosis. 5. Infiltrat di mediastinum (Ro torak A-P dan lateral) : tanda prognosis tak baik.

Prognosis LLA dipengaruhi oleh ( lanjutan ) : 6. Lain-lain:

a. Infeksi berat/sepsis mempunyai prognosis tak baik. b. Perdarahan memberi prognosis kurang baik. c. Common ALL mempunyai prognosis > pre B-ALL > T-ALL > B-ALL. B-ALL paling buruk (belum ada fasilitas). d. Pasien LLA dengan hiperploidi punya masa remisi paling panjang dibanding lainnya. e. Pasien pseudoploidi punya remisi paling pendek (bila perlu dapat diperiksa).

Tanda-tanda 1 s/d 5 dalam praktek digunakan untuk mengelompokkan pasien dalam high risk dan non-high/normal risk

Leukemia Mieloblastik Akut

Pengertian Pada leukemia mielcblastik, sel-sel leukemia berasal dari myeloid stem cell dan keturunannya.

M1 - LMA tanpa diferensiasi, terdiri atas promieloblas tak bergranula, kadang ada granula azurofilik, Auer rod sangat jarang ada, nukleoli jelas 1-2. M2 - LMA dengan diferensiasi awal, t.a promielosit (sel-sel dengan sedikit granula, inti masih bulat atau sedikit melekuk, plasma biru) dan mioblas; Auer rod sering ada. M3 - Pmmyelocytic leukemia, sel dengan granula lebih kasar dan lebih banyak, inti seperti ginjal, Auer rod mudah ditemukan. M4 - Acute myelomonocytic leukemia, terdiri atas sel muda mieloid yang telah bergranula dan monosit (jumlah mieloblas, promielosit, mielosit dan seri granulosit lain >20% tetapi kurang dari 80% dari sel berinti non-eritroid).

M5 - Acute monocytic leukemia, sel dari seri granulosit <20% sel berinti non-eritroid; ada dua tipe: a. MBA, kurang diferensiasi: monoblas besar dengan inti berkromatin seperti benang-benang halus, bentuk bulat atau oval, nukleoli 1-3 tampak vesikular; sitoplasma banyak, biru. Tipe ini lebih banyak pada anak dan dapat dikacaukan dengan LLA terutama L3; (dibedakan dengan pengecatan esterase non spesifik >90% kasus esterase positif). b. MSB, lebih berdiferensiasi: 20% atau lebih berupa promonosit atau lebih tua dengan nuklei berlekuk-lekuk, sitoplasma biru abu-abu dan granula azurofilik tersebar. Jarang ada Auer rod. M6 - Erythroleukemia, >30% adalah leukoblas dan 50% adalah induk eritroid megaloblastik. M7 - Megakaryocytic leukemia, jarang sekali, merupakan bentuk fulminan; pasien sering menunjukkan pansitopenia, sumsum tulang sering dry tap, pada biopsi terdapat peningkatan retikulin dengan kelompokan megakoriosit atipik dan/atau bias.

Diagnosis Gejala klinis seperti LLA; pada leukemia monositik infitrasi lebih sering terjadi seperti pada gingiva atau kelenjar parotis (sindroma Mickulicz). Laboratorium Sel mieloid dominan. Pungsi sumsum tulang: sumsum tulang didominasi oleh turunan myeloid stem cell, sistem lain terdesak.

Tatalaksana

Umum, sama dengan LLA Sitostatika: kombinasi Daunorubisin (atau Doxorubisin, lebih toksik), Arabinosa sitosin dan Tioguanin merupakan standar terapi. Vinkristin, Prednison, 6 MP dan Siklofosfamid dapat ditambahkan (lihat protokol terapi keganasan).

Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik cermat, menyeluruh. Darah rutin,hitung jenis, trombosit. Urinalisis Biokimiawi darah Ro toraks, CT scan toraks, abdomen/ pelvis Fungsi dan biopsi sumsum tulang Kalau perlu limfangiogram, scan gallium untuk membedakan IIA atau IIIA mungkin perlu dibuktikan dengan laparatomi.untuk kepentingan terapi.

Tatalaksana

Pembagian stadium bermanfant untuk tatalaksana terapi: - stadium I : radio terapi - stadium II : radiotarapi dengan/tanpa kemoterapi - stadium III & IV: kemoterapi

Kemoterapi - MOPP (nitrogen-mustard, onkovin/vinkristin, procarbazin dan prednison) paling baik untuk stadium lanjut. - ABVD (Adriamisin, Bleomisin, Vinblastin dan Dekarbazin). Untuk kasus resisten

Prognosis :

Pasien stadium IA dan IIA survival 5 tahun > 90%. Pasien IIIA 80%.

Stadium III dan IV 50%.