ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny S DENGAN KASUS SECTIO SESAREA DENGAN POST OPERASI DIRUANG KEBIDANAN SAYAP C RUMAH

SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

D I S U S U N OLEH : BILLITA MAYASARI 02.06.738 PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESSEHATAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG TA 2008 2009 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang mana atas berkat dan rahmat-Nyalah penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya, tidak lupa juga penulis mengucapkan terima kasih kepada Pembimbing Rumah Sakit dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan menjadi sarana penunjang dalam proses belajar. Dengan adanya makalah ini, penulis berharap dapat membantu melancarkan proses belajar penulis mentransfer pengetahuan serta keterampilan yang belum penulis miliki. Kami menyadari sepenuhnya dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan hal tersebut semata-mata karena keterbatasan kemampuan penulis. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna menyempurnakan makalah ini dimasa yang akan datang.

Palembang,

Desember 2008 Penulis

iii

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL......................................................................................... i KATA PENGANTAR...................................................................................... DAFTAR ISI..................................................................................................... Laporanm Pendahuluan...................................................................................... I. Masalah Utama.................................................................................... II. Proses Terjadinya Masalah................................................................ III. Asuahan Keperawatan Secara Teoritis............................................. 1. Pengkajian ............................................................................. 2. Diagnosa Keperawatan........................................................... 3. Perencanaan ........................................................................... 4. Pelaksanaan............................................................................ 5. Evaluasi.................................................................................. Asuhan Pada Pasien Seksio Sesarea dengan Post Operasi.................... Pengkajian ................................................................................. ii iii 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 6

Analisa data................................................................................ 10 Diagnosa Keperawatan............................................................... 12 Perencanaan ............................................................................... 14 Implementasi.............................................................................. 18 Cacatan Perkembangan............................................................... 20 DAFTAR PUSTAKA

LAPORAN PENDAHULUAN I. Masalah Utama Seksio Sesarea II. Proses Terjadinya Masalah Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim b. Klasifikasi Ada 3 teknik seksio sesaria 1. trans peri tonealis 2. korporal (klasik) 3. ekstraperitoneal c. Indikasi Disproporsi sevalopelvik, gawat janin, plasenta previa, pernah seksio sesarea sebelumnya, kelainan letak, incoordinate iterin action, eklamsia, hipertensi. d. Komplikasi III. Ibu : infeksi puerperal, pendarahan, luka pada kandung kencing, embolisme paru-paru Bayi : Kematian perineal ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN 1. Sirkulasi Gejala : riwayat masalah jantung, ggk, edema pulmonal, penyakit vaskuler, parfer atau stasis vaskuler 2. Integritas Ego Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis Tanda : tidak dapat beristirahat, peningkatan keteganggan / peka rangsang

a. Definisi

stimulasi simpatis. 3. Makanan/cairan Gejala : Insufiensi pangkreas / DM (predsisposisi untuk hipoglikemia /ketoasidisis) Malnutrisi Membran mukosa yang kering 4. Pernbafasan Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/ batuk, merokok 5. Keamanan Gejala : Alergi atau sensitif terhadap obat, makanan, plester dan larutan. Defisit immun Munculnya kanker/ terapi kanker terbaru Riwayat keluarga tentang hipertermia maligna Riwayat penyakit hepatik Riwayat transfusi darah/ reaksi tranfusi Tanda : munculnya proses infeksi yang melelahklan, demam 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada post operesi (D oenges : 1999) 1. Resiko tinggi infeksi b.d kulit yang rusak, trauma jaringan. 2. Resiko tinggi perubahan suhu b.d pengunaan obat, zat anestesi 3. Pola napas tidak efektif b.d obstruksi, ketidakseimbangan kongnitif. 4. Perubahan persepsi sensori proses pikir b.d penginaan obat-obatan. 5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d perbatasan pemasukan cairan secara oral. 6. Nyeri b.d gangguan pada kulit / insisi. 7. Kerusakan integritas kulit / jaringan b.d perubahan sirkulasi. 8. Resti perubahan perfusi jaringan b.d hipoivolemik. 9. Kurang pengetahuan tentang kondisi / situasi b.d tidak mengenal sumber

imformasi. 10. Ansietas / ketakutan b.d peerubahan pada status kesehatan . 11. Gangguan pola tidur b.d perubahan linkungan, stresa psikologis. 12. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d kelemahan umum, penurunan mobilitas. 13. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan dan ketahanan.

3. PERENCANAAN DP I : Resiko tinggi infeksi b.d kulit yang rusak, trauma jaringan post operasi Intervensi : a. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahanan teknik cuci tangan yang baik. b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. c. Pantau suhu secara teratur, catat adanya demam, mengigil, penurunan kesadaran. d. Berikan antibiotik sesuai indikasi. DP II : Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan dan ketahanan. Intervensi : a. Tentukan kemampuan funsional (skal;a 0-4) dan alasan ketidak seimbangan. b. Catat respon emosional / tingkah laku untuk mengubah kemampuan. c. Rencana aktivitas / kunjungan dengan periode istirahat adekuat sesuai kebutuhan.

DP III : Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d kelemahan umum, penurunan mobilitas.

Intervensi : a. Antisipasi dan gunakan tindakan pencegahan pada pasien yang memiliki resiko kerusakan kulit seperti seseortang yang kurus, kegemukan, lansia / kelemahan. b. Kaji status nutrisi dan mulai tindakan perbaikan sesuai petunjuk, lakukan diet seimbang misalnya : protein adekuat, vitamin dan mineral. c. Ubah posisi sering di tempat tidur dan dikursi, rekomendasikan 10 menit latihan setiap jam dan lakukan rentang gerak. d. Pertahankan agar seprai dan selimut tetap kering, bersih dan bebas dari larutan, serpihan atau material lainya yang dapat mengiritasi. 4. PELAKSANAAN DP I : a. Memberikan yang baik. b. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. c. Memantau suhu secara teratur, catat adanya demam, mengigil, penurunan kesadaran. d. Memberikan antibiotik sesuai indikasi. DP II : a. Menentukan kemampuan funsional (skal;a 0-4) dan alasan ketidak seimbangan. b. Mencatat respon emosional / tingkah laku untuk mengubah kemampuan. c. Merencanakan aktivitas / kunjungan dengan periode istirahat adekuat sesuai perawatan aseptik dan antiseptik, pertahanan teknik cuci tangan

kebutuhan. DP III : a. Mengantisipasi dan gunakan tindakan pencegahan kerusakan kulit pada klien degan membantu klien untuk duduk miring. b. Mengkaji status nutrisi dan mulai tindakan perbaikan sesuai petunjuk, lakukan diet seimbang misalnya : protein adekuat, vitamin dan mineral. c. Mengubah posisi sering di tempat tidur dan dikursi, rekomendasikan menit latihan setiap jam dan lakukan rentang gerak. d. Mempertahankan agar seprai dan selimut tetap kering, bersih dan bebas dari larutan, serpihan atau material lainya yang dapat mengiritasi. 10

5. EVALUASI DP I : 1. Mengidentivikasi faktor-faktor resiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. 2. Pertahankan linkungan aseptik yang aman. DP II : 1. Mengutarakan keinginan dan berpartisipasi dalam aktivitas. 2. Mendemontrasikan tehnik / tingkah laku yang meningkatkan kelangsungan atau melakukan kembali. 3. Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian bagian tubuh yang terpengaruh. DP III : 1. Mempertahankan kulit utuh. 2. Mengidentivikasi faktor-faktor resiko individu. 3. Mendemonstrasikan tingkah laku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit /

meningkatkan kesembuhan. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SEKSIO SESAREA DENGAN POST OPERASI PADA NY S DIRUANG KEBIDANAN SAYAP C PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tgl MRS : Ny S : 28 Tahun : Islam : SD : IRT : Jalan Batu Raja No.50. RT 07 RW 06 Lawang Kidul. : 24 Desember 2008 : 24 Desember 2008

No. Register : 22.60.73. Tgl pengkajian

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama suami : Tn Y Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 40 Tahun : islam : SMP : Buruh : Jalan Batu Raja No 50. RT 07 RW 06 Lawang Kidul C. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Saat MRS Saat Pengkajian : Klien mengatakan perutnya mules terus dan menjalar hingga ke pingganmg : Klien menyatakan adanya rasa nyeri post operasi SC

pada dinding perut. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat kehamilan HPHT Taksiran tanggal persalinan Keluhan trimester I Trimester II Trimester III Imunisasi Riwayat persalinan IBU Tanggal persalinan Jenis persalinan Pendarahan Plasenta Dilahirkan dengan Keadaan plasenta Berat Kelainan Ketuban Warna Bau BAYI Jenis Kelamin BB APGAR SCORE Anus : Perempuan : 3000 gr : - 1 menit : 8 : Ada PB : 50 cm - 5 menit : 9 : Jernih : Tidak berbau : bantuan : Lengkap : :: 24 Desember 2008 : Operasi SC : 400 cc Waktu : 15. 30 WIB Ditolong oleh :Dokter Tempat pertolongan : RSMH Palembang : Pasien lupa ::Mual muntah : Tidak ada : Tidak ada : lengkap

10

Cacat bawaan Pengkajian pada post partum a) Keadaan Umum b) Kesadaran c) Tanda-tanda vital TD S Pols RR BB Hamil

: tidak ada : Baik : CM : 110/70 mmhg : 36 C : 80 x/m : 20x/m : 65 kg

BB Sekarang : 58 kg : tidak ada : anemis : Ikterik : tidak ada : tidak ada

d) Wajah Oedema Counjingtiva Sklera e) Lehar Pembesaran leher tiroid f) Dada Bentuk payudara : simetris Puting susu Hiperpigmentasi : tidak Kolostrum Kebersihan Kelainan g) Abdomen Luka/operasi h) Genetalia : ada : keluar : cukup : tidak ada : menonjol Peningkatan vena jugularis

11

Kemerahan Nyeri Varises Kebersihan Perrinium

: ada : ada : tidak ada : cukup

Bekas luka/ luka perut : ada i) Eliminasi Beberpa jam setelah post partum BAB : 5 kali sehari BAK : 2 kali sehari j) Ekstremitas Kekuatan otot : Oedema tangan/ jari Oedema kaki Varises tungkai Tromboplebitis :: tidak ada : tidak ada : tidak ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Hb Ht Leukosit Trombosit Leo : 11,1 : 30 : 14300 : 290000 : 38

12

ANALISA DATA Nama Pasien : Ny S Umur No. RM No 1. : 28 tahun : 22.60.73 ETIOLOGI Pembedahan / SC Terbukanya sistem barier kulit dengan lingkungan. Resiko terjadinya paparan lingkungan terhadap luka Resiko tinggi infeksi MASALAH Resiko tinggi infeksai Jenis Kelamin : Perempuan DATA Ds : - Klien mengatakan terdapat balutan didaerah perutnya. - Klien mengatakan tidak tahu berapa jumlah jahitan dan panjang lukanya. Do :- Pada abdomen klien terdapat kassa yang dilapisi plester berwarna putih. -Panjang balutan pada abdomen klien tampak dari pusar sampai simfisis pubis. - TTV : TD : 110/70 mmhg S : 36 C

Pols: 80 x/m RR : 20x/m radang : tugor, dolor, kalor, tumor, funsiteisa.

- Tidak tampak tanda-tanda

13

2.

Ds :- Kien mengatakan susah untuk bergerak. - Klien mengatakan kakinya tegang dan pegal. Do :Klien terlihat susah

Pembedahan / SC Ansietas spinal Kelumpuhan kerja otot ekstremitas bawah Kerusakan mobilitas fisik Pembedahan / SC Anestesi spinal Pembatasan

Kerusakan mobilitas fisik

bergerak. - Klien menggerakan kakinya sangat sulit. 3. Ds : - Klien mengatakan slalu di atas bed. - Klien mengatakan slalu tidur terlentang. Do : - Klien terlihat slalu diatas bed. - Klien terlihat tidur terlentang. - Bagian belakang klien tampak diatas kasur dengan sangat perlahan-lahan dan terlihat

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

pergerakan Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

14

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny S Umur No. RM No 1. : 28 tahun : 22.60.73. Tanda tangan Ds : - Klien mengatakan terdapat balutan didaerah perutnya. - Klien mengatakan tidak tahu berapa jumlah jahitan dan panjang lukanya. Do : - Pada abdomen klien terdapat kassa yang dilapisi plester berwarna putih. - Panjang balutan pada abdomen klien tampak dari pusar sampai simfisis pubis. - TTV : TD : 110/70 mmhg S : 36 C Diagnosa keperawatan Tgl masalah teratasi 28-12-2008 Tanda tangan ket Jenis Kelamin : Perempuan Tgl masalah muncul 24 -12-2008 Jam WIB 10.00

Pols: 80 x/m RR : 20x/m

15

- Tidak tampak tandatanda radang : tugor, dolor, kalor, tumor, funsiteisa. 2. 24 -12-2008 Jam 14.00 WIB Ds : - Kien mengatakan susah untuk bergerak. - Klien mengatakan kakinya tegang dan pegal. Do : - Klien terlihat susah bergerak. - Klien menggerakan kakinya dengan sangat perlahan-lahan dan terlihat sangat sulit. 3. 24 -12-2008 Jam 15.50 WIB Ds : - Klien mengatakan slalu di atas bed. - Klien mengatakan slalu tidur terlentang. Do : - Klien terlihat slalu diatas bed. - Klien terlihat tidur terlentang. - Bagian belakang klien tampak diatas kasur PERENCANAAN 28-12-2008 28-12-2008

16

Nama Pasien : Ny S Umur No. RM No 1. : 28 tahun : 22.60.73. Tujuan Resiko tinggi infeksi b.d kulit yang rusak, trauma jaringan post operasi Ds : - Klien mengatakan terdapat balutan didaerah perutnya. - Klien mengatakan tidak tahu berapa jumlah jahitan dan panjang lukanya. Do : - Pada abdomen klien terdapat kassa yang dilapisi plester berwarna putih. - Panjang balutan pada abdomen klien tampak dari pusar sampai simfisis pubis. - TTV : Tupan: Infeksi tidak terjadi Tupan : Dalam jangka 3x klien diharapkan tidak tampak tanda-tanda infeksi :kalor, dolor, rubor, tumor, funchileasia. TTV normal TD : 120/8 0 mmhg P: 60100x/ m S 36: 24 jam Perencanaan Intervensi 1. Berikan perawatan aseptik dan anti-septik, pertahan-kan tehnik cuci tangan yang baik. 2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan 3. Pantau suhu secara teratur, catat adanya demam, mengigil, penurunan kesadaran. 4. Anjurkan untuk melakukan nafas dalam. 4 .P 3 .D 2 .D Rasionalisasi 1 .C Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa keperawatan

17

TD : 110/70 mmhg S : 36 C

37,5x/ m RR : 1620x/m 2 .P 3 .M 1. 1 .M

Pols: 80 x/m RR : 20x/m

Tidak tampak tanda-tanda radang : tugor, dolor, kalor, tumor, funsiteisa.

2.

Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan dan ketahanan. Ds : - Kien mengatakan susah untuk bergerak. - Klien mengatakan kakinya tegang dan pegal. Do : - Klien terlihat susah bergerak. - Klien menggerakan kakinya dengan sangat perlahanlahan dan terlihat sangat sulit. Tupan : Klien dapat melakukan pergerakan / mobilisasi fisik klien baik

4 2. .M

3.

1. 4.

18

Tupen : Dalam jangka waktu 6 jam setelah operasi dapat bergerak dan kaki klien yg tegang dan pegal dapat berkurang 1. Antisipasi dan gunakantinda kan pencegahan 3. Resiko tinggi kerusakan integritaskulit b.d kelemahan umum, penurunan mobilitas. Ds : - Klien mengatakan slalu di atas bed. - Klien mengatakan slalu tidur terlentang. Do : - Klien terlihat slalu diatas bed. - Klien terlihat tidur terlentang. pada pasien yang memiluki resiko kerusakan kulit, seperti seseorang yang kurus, kegemukkan , lansia/ kelemahan 2. Kaji status nutrisi dan mulai tindakan 4. 3. 2.

19

- Bagian belakang klien tampak diatas kasur.

Tupan : Kerusakan integritas kulit tdak terjadi Tupen : Dalam jangka waktu 6 jam post operasi sc. Klien dapat miring, duduk tidak dapat tanda-tanda dekubitus

perbaikan sesuai petunjuk 3. Ubah posisisering ditempat tidur dan kursi

4. Gunakan jadwal rotasi dalam membalikan pasien

IMPLEMENTASI Nama Pasien : Ny S Umur No. RM : 28 tahun : 22.60.73. Jenis Kelamin : Perempuan

20

No DP 1.

Tgl

dan Tindakan keperawatan 1. Memberikan dan perawatan aseptik

Respon 1. Perawat melakukan tehnik cuci tangan yang baik sebelum dan

Tanda tangan

waktu 24-12-2008 Jam 10.00 WIB

anti-septik,

pertahan-kan

tehnik cuci tangan yang baik.

Jam 10.25 WIB

2. Mengiobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.

sesudah melakukan tindakan 2. luka post op sc

Jam 10.30 WIB

3. memantau suhu secara teratur, catat adanya demam, mengigil, penurunan kesadaran.

terbungkus dari balutan pusat sampaisimpisis pubis 3. Suhu klien normal TTD :

Jam 10.35 WIB

4. Memberikn indikasi

antibiotik

sesuai

TD: 120/8 0 mmH g

2.

24 -12-2008 Jam 14.00 WIB Jam 14.30 WIB 1.

pols: 80 x/mnt suhu: 36 C RR: 20

Jam 14.35

21

WIB

x/mnt 4. Klien diberikan obat: ceradolan, tansamin,

3.

24 -12-2008 Jam 15.50 WIB

tramadol

1. Klien masih dibantu perwat Jam 16.10 WIB Jam 16.25 WIB saat mengerakan kakinya 2. klien selalu berusaha / berespon untuk bergerak 3. keluarga klien membantu klien ntuk bergerak

1. klien belum sanggup untuk duduk tetepi klien bisa miring

2. klien menghabisi makanan dari tim gizi

22

3. klien mau 2. mengubah posisinya dari miring kekanan kekiri tetapi hanya bertahan 10 menit setiap jam

23

3.

24

25

1. memantisip asi dan gunakan tindakan pencegahan pada pasien yang memiluki resiko kerusakan kulit, seperti seseorang yang kurus, kegemukka n , lansia/ kelemahan 2. mengkaji status nutrisi dan mulai tindakan perbaikan sesuai petunjuk 3. mengubah posisi sering ditempat tidur dan kursi

26

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Ny S Umur No. RM Tanggal 24-12-2008 : 28 tahun : 22.60.73. Diagnosa keperawatan Perkembangan 1. S : - Klien mengatakan didaerah perutnya masih terdapat balutan - Klien mengatakan masih belum Tanda tangan Jenis Kelamin : Perempuan

27

mengetahui jahitan lukanya O : - Pada abdomen klien masih terdapat kassa yang dilapisi plester berwarna putih - Panjang balutan pada abdomen Ds : - Klien mengatakan terdapat balutan didaerah perutnya. - Klien mengatakan tidak tahu berapa jumlah jahitan dan panjang lukanya. Do : - Pada abdomen klien terdapat kassa yang dilapisi plester berwarna putih. - Panjang balutan pada abdomen klien tampak dari pusar sampai simfisis 24-12-2008 pubis. - TTV : TD : 110/70 mmhg S : 36 C klien masih tampak dari pusat sampai simfisis pubis TTD : TD: 120/80 mmHg suhu: 36 C Nadi: 80x/ mnt RR : 20 x/mnt tanda radang A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan S : - Kien mengatakan masihsusah untuk bergerak. - Klien mengatakan kakinya masihtegang dan pegal. O : - Klien terlihat masihsusah bergerak. 2. fisik b.d penurunan kekuatan dan ketahanan. A : Masalah belum teratasi - Klien menggerakan kakinya masihdengan sangat perlahanlahan dan terlihat sangat sulit.

- Pada abdomen klien tidak tampak

Pols: 80 x/m RR : 20x/m

28

Ds : - Kien mengatakan susah untuk bergerak. - Klien mengatakan kakinya 24-12-2008 tegang dan pegal. Do : - Klien terlihat susah bergerak. - Klien menggerakan kakinya dengan sangat perlahan-lahan dan terlihat sangat sulit. 3. S : - Klien mengatakan sudah tidak lagi slalu di atas bed. - Klien mengatakan sudah tidak lagi slalu tidur terlentang O : - Klien terlihat sudah tidak lagi slalu diatas bed. - Klien terlihat sudahg tidak lagitidur terlentang. - Bagian belakang klien sudah tidak lagi tampak diatas kasur A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan klien pulang P : Intervensi dilanjutkan

Ds : - Klien mengatakan slalu di atas bed. - Klien mengatakan slalu tidur terlentang. Do : - Klien terlihat slalu diatas bed. - Klien terlihat tidur terlentang. - Bagian belakang klien

29

tampak diatas kasur DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC Masjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

30

31