Case Report Session ANESTESI OBSTETRI

Disusun oleh : Andalia Fitri Antari Nurayban G.D Cynthia Yosephine S 1301-1208-0267 1301-1208-0104 1301-1208-0007

Preseptor : Iwan Fuadi, dr., SpAn-KNA, Mkes.

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2009

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Alamat Pekerjaan Status Tgl Masuk RS Tgl Operasi : Ny.I : 33 tahun : Perempuan : Islam : SMA : Cileunyi, Kab. Bandung : Pegawai swasta : Menikah : 3 September 2009 : 4 September 2009

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama datang untuk dilakukan operasi Anamnesis Khusus : G2P1A0 hamil 9 bulan datang untuk dilakukan operasi Seksio cesarea (SC) karena panggul sempit absolut. Gerak anak masih dirasakan ibu. Mulesmules dan keluar cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu. Riwayat obstetri 1. Anak pertama, lahir di Rumah Sakit Kebon Jati, 2600 gram term, SC atas indikasi panggul sempit absolut, perempuan, 5 tahun, hidup 2. Hamil sekarang

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis : Keadaan Umum Kesadaran Tensi Nadi Respirasi : Baik, Tampak sakit ringan : Compos mentis : 130/80 : 84 x / menit : 24 x / menit

Suhu Kepala

: 36,8 : Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik

Leher

: KGB tidak teraba membesar JVP tidak meningkat

Thoraks Pulmo Cor Status Obstetrikus

: Bentuk dan gerak simetris : Sonor, VBS kiri = kanan, ronkhi -/-, wheezing -/: Bunyi jantung I dan II murni regular : Fundus Uteri Lingkar perut Letak anak BJA = 34 cm = 104 cm = kepala, puki, 5/5 = 148-152 x/m

Tafsiran berat anak = 3200 gram Ekstremitas : oedema (-), CRT <2

IV.

DIAGNOSIS KERJA G2P1A0 Gravida aterm + panggul sempit absolut + bekas SC

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Hasil Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit trombosit Hasil 11,5 38 7.300 162.000 Satuan gr/dL % mm3 mm3

Pada tanggal 4 September 2009 dilakukan operasi SC atas indikasi panggul sempit absolut dan bekas SC.

VI. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

VII. Persiapan Pre-Anastesi dan Pre operatif Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Penetapan risiko pembedahan : pasien ini tergolong risiko ASA II. Informed consent : pasien setuju untuk dilakukan pembedahan dengan anestesi spinal

Manajemen Intra-Operatif Tanggal operasi: 3 September 2009 Diagnosis pra-bedah: G2P1A0 gravida aterm + panggul sempit + bekas SC Jenis pembedahan:.SC Metode anestesi: anestesi regional spinal Segmen T3-T4 Suntikan : 0,5% Buvanes 2,5 cc + Pethidin 25 mg Mulai suntikan : 09.40 Analgesi Mulai operasi : 09.45 : 09.50

Waktu anestesi : Pkl. 09.45 11.30 WIB Waktu bedah : Pkl. 09.50 11.25 WIB Letak penderita: Supine

Monitoring : Waktu 09.45 10.00 10.15 10.30 10.45 Sistol/Diastol 140/75 130/75 130/70 120/75 130/75 Nadi 75 70 72 75 70

11.00 11.15 11.30

130/70 120/68 120/65

68 65 65

Gas Inhalasi O2 3 liter/menit/nasal Medikasi Narfoz (Ondansentron) Ranitidin

Pemberian cairan Ringer Laktat 700 ml RL + induksin

Keadaan post-operatif Masuk ruang pemulihan Keadaan umum : Sadar Tanda Vital : Nadi: 96 x/menit, reguler Tekanan darah: 120/70 mmHg Suhu : afebris Pernapasan : 16 x/menit, spontan Kesan : BAIK Tindakan : - Analgetik Petidine 75 mg - Tirah baring 12 jam - O2 kanul 2 L/menit - Head up - Tidak puasa

Pukul 13.30 pasien dipindahkan ke ruang perawatan (ruang 17) Keadaan umum : Kompos mentis Tanda Vital :Tekanan darah : 116/63 mmHg Nadi Respirasi Suhu : 80 x/menit : 20 X/menit : afebris

Instruksi post-operatif : - Kontrol Nadi/ Tekanan Darah/ Respirasi/ Suhu dan pendarahan - Infus RL:D5% = 2:1 20 gtt/menit - Periksa HB - Antibiotik - Analgesia - Tidak puasa : Sharox 2X1 gram IV : Kaltrofen sup 2X1

PEMBAHASAN 1. Perubahan-perubahan fisiologis kehamilan apakah yang mempengaruhi pemberian anesthesia ? 2. Apa saja pengaruh obat anesthesia pada janin ? 3. Bagaimanakah pemilihan teknis anestesia pada operasi Sectio Caesaria ? Berbagai problem yang akan dihadapi ahli anestesia pada saat pemberian anestesia: Prinsip teknik anestesia harus memenuhi kriteria: 1. Sifat analgesia cukup kuat 2. Tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu 3. Toksisitas rendah aman terhadap ibu dan bayi 4. Tidak mendepresi janin 5. Relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi rahim Risiko yang mungkin timbul pada saat penatalaksanaan anestesia? 1. Adanya gangguan pengosongan lambung (terlambat) 2. Kadang-kadang intubasi sulit 3. Kebutuhan oksigen meningkat 4. Pada sebagian ibu hamil posisi telentang (supine) dapat berakibat hipotensi (supine aortocaval syndrome) sehingga janin akan mengalami hipoksia/asfiksia. Perubahan-perubahan fisiologis pada kehamilan akan berpengaruh terhadap teknik dan alat-alat anesthesia yang diberikan. Ahli anestesia berhadapan dengan 3 individu yang berbeda kepentingannya: 1. Ibu sebagai penderita ingin mendapatkan analgesia, amnesia dan tidur yang cukup/sempurna. 2. Bayi yang akan dilahirkan tidak boleh banyak dipengaruhi obat-obatan anestetika/analgetika. 3. Ahli bedah (obstetrikus) ingin mendapatkan pelayanan sempurna (relaksasi otot penderita cukup sempurna). Sifat dan Jenis Anestesia: Berdasarkan kepentingannya bedah sesar dapat dilakukan: 1. Emergensi a. Gawat janin b. Perdarahan antepartum c. Distosia servikalis d. Inertia uteri e. Tali pusat menumbung

f. CPD g. Pre-eklampsi 2. Semi Emergensi a. Kelainan letak yang menyebabkan persalinan pervaginam tidak mungkin b. Ketuban pecah sebelum waktunya c. Persalinan yang tidak ada kemajuan 3. Elektif a. Anak mahal b. Kehamilan serotinus Berdasarkan jenis anestesia dipilih teknik: o Anestesia lokal (infiltrasi) Teknik ini jarang dilakukan, kadang-kadang setelah bayi lahir dilanjutkan dengan pemberian pentothal dan N2O/O2 namun analgesia sering tidak memadai serta pengaruh toksik obat lebih besar. Keuntungan teknik ini dapat dilakukan oleh bukan ahli anesthesia serta nilai apgar bayi lebih baik. o Anestesia regional (Spinal atau Epidural) Teknik ini sederhana, cepat, ibu tetap sadar, bahaya aspirasi minimal, namun sering menimbulkan mual dan muntah sewaktu pembedahan, bahaya hipotensi yang lebih besar, serta timbul sakit kepala pasca bedah. o Anestesia umum Teknik ini cepat, baik bagi ibu yang takut, serba terkendali dan bahaya hipotensi tidak ada, namun kerugian yang ditimbulkan kemungkinan aspirasi lebih besar, pengaturan jalan nafas sering mengalami kesulitan, serta kemungkinan depresi pada janin lebih besar. Teknik Anestesia Persiapan Prabedah Seringkali data klinis penderita tidak lengkap, tetapi umumnya penderita dalam keadaan optimal (ASA I atau ASA II). Premedikasi umumnya dengan sulfas atropin intravena. Anestesia Regional 1. Spinal Mudah, cepat dikerjakan bila tidak ada kontraindikasi, dosis obat kecil, Pasien dihidrasi, kemuadian berikan metoclopramide dan antasid. Pasien dalam posisi duduk atau lateral dekubitus

 Bupivacaine 0,75% dalam dextrose 8,25% sering digunakan sebagai anestetik lokal. Daerah yang dblok adalah T4, namun pasien masih dapat merasakan nyeri visceral atau gejala vagal. Obat opioid seperti fentanil 10-20 mikrogram dapat digunakan sebagai tambahan. 2. Epidural Lebih fleksibel dan angka kejadian hipotensi lebih rendah dibandingkan spinal. Menggunakan kateter epidural Test dose: 3 mL of lidocaine 1.5% dengan epinefrin, memastikan tidak masuk ke vena atau ke ruang subarahnoid. Anestesia Umum Semua sarana, obat dan pembantu sudah disiapkan Pasang infus yang memadai, berikan premedikasi Penderita dalam posisi lateral kiri Lakukan usaha pencegahan muntah terutama pada penderita dengan kemungkinan lambung yang tidak kosong Oksigenasi selama kurang lebih 5 menit sebelum induksi Lakukan induksi dengan pentothal 3-4 mg/kgBB disusul Succinylcholine 1,5-2 mg/kgBB iv cepat kemudian ventilasi buatan lalu intubasi atau dapat dilakukan dengan pemberian pancuronium 0,5 mg iv 5 menit kemudian diberikan pentothal 4 mg/kgBB dan succinylcholine 1,5 mg/kgBB iv kemudian ventilasi buatan lalu diintubasi. Setelah pipa endotrakeal terpasang gas anestesia dibuka, dosis halothan 0,5 vol%, enflurane <1%. Lakukan hiperventilasi Bayi akan lahir 4-7 menit setelah induksi Setelah tali pusat dijepit dan dipotong, anesthesia selanjutnya sama dengan anesthesia pada laparotomi . Sebagai tonika uterus diberikan metergin iv dan synthocinon iv Pemeliharaan anestesi hingga operasi selesai.

4. Bagaimana penatalaksanaan anestesi obstetri pada pasien ini? Preoperatif: Anamnesis: Tidak ada riwayat asma, DM, penyakit jantung, penyakit liver, penyakit ginjal.

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan (-) Riwayat operasi SC sebelumnya (+) 5 tahun lalu namun teknik anestesi yang digunakan tidak ditanyakan. Riwayat merokok atau konsumsi alcohol (-) Pemeriksaan fisik: Keadaan umum dan tanda vital baik Status generalis dalam batas normal, tidak ditemukan penyakit jantung, paru-paru, saluran pernapasan atas. Sistem organ (mulut, mandibula, hidung, leher, saraf) dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan darah rutin hemoglobin, hematokrit, leukosit, dan trombosit dalam batas normal. Perencanaan: Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium didapatkan pasien dalam keadaan baik dengan klasifikasi ASA II (kehamilan) Pada pasien ini jenis operasi yang akan dilaksanakan adalah operasi semi emergensi karena proses persalinan normal pervaginam tidak mungkin dilakukan akibat bentuk panggul yang sempit absolut. Teknik anestesi yang akan digunakan adalah regional spinal setelah pasien diberikan penjelasan mengenai teknik anestesi, dimana teknik spinal memiliki keuntungan yaitu lebih cepat, dosis obat lebih sedikit, pasien lebih nyaman, namun risiko hipotensi lebih besar dibandingkan epidural. Premedikasi yang diberikan yaitu ondansentron untuk mencegah mual-muntah serta ranitidin untuk mengurangi risiko regurgitasi isi lambung. Intraoperatif: Suntikan : 0,5% Buvanes 2,5 cc + Pethidin 25 mg

Mulai suntikan : 09.40 Analgesi Mulai operasi : 09.45 : 09.50 : Pkl. 09.50 11.25 WIB

Waktu anestesi : Pkl. 09.45 11.30 WIB Waktu bedah

Letak penderita: Supine

 Monitoring selama operasi berlangsung tekanan darah berada antara 130/75 hingga 120/65 sementara nadi antara 75 hingga 65. Selama operasi diberikan oksigen 3 liter/menit/nasa dengan binasal kanule. Medikasi yang diberikan yaitu Ondansentron dan Ranitidin untuk mengurangi mual-muntah pasca operasi. Pemberian cairan selama operasi dengan cairan kristaloid Ringer laktat 700 ml serta Ringer laktal+induksin setelah placenta lahir. Postoperatif: Penderita dipindahkan ke ruang pemulihan dengan kondisi baik, setelah dua jam observasi penderita dipindahkan ke ruang perawatan.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Hurford, W.E. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachussetts General Hospital. 2002. USA:Lippincott Williams-Wilkins.

2.

Barrash, P.G. Handbook of Clinical Anesthesiology. 2001. USA: Lippincott Williams-Wilkins.

3. 4. 5.

Wargahadibrata, A.H. Anestesiologi. 2008. Bandung: SAGA. Miller, R.D. 2000. Anesthesia 5th Edition. Philadhelphia: Churcill Livingstone.