Draftan Persentasi Kasus Bedah Saraf I.

Anamnesis Identitas Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Agama Suku Bangsa No RM Tanggal Masuk : : : : : : : :

Tanggal Pemeriksaan :

1. Keluhan Utama : Kepala tampak membesar Gejala Penyerta: gerak bayi tidak aktif, tidak bisa tengkurap

2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik bedah saraf dibawa oleh ibunya berdasarkan alloanamnesa ibu pasien mengatakan bahwa kepala bayinya akhir-akhir ini terlihat tambah besar terutama di jidatnya terlihat lebih menonjol, keluhan tersebut disadari oleh ibunya pasien sejak dua minggu sebelum datang ke poli. Dan berdasarkan pengakuan ibu pasien, sekarang bayinya tampak tidak aktid seperti biasa bayinya terlihat lebih pasif dari biasanya dan diam terus. Selain itu juga ibu pasien mengatakan bahwa ada hal yang aneh terhadap bayinya tersebut bayinya tersebut jadi tidak bisa tengkurap lagi setelah sebelumnya bayi tersebut bisa tengkurap, keluhan tidak bisa tengkurap ini dirasakan sejak tiga bulan yang lalu. Ibu pasien juga mengatakan bahwa posisi mata anaknya semakin turun ke bawah seperti matahari mau tenggelam. 3. Riwayat Kehamilan Pada saat hamil Ibu pasien mengatakan sering kontrol rutin ke bidan terdekat 6 kali selama masa kehamilan. Saat Hamil tidak memilihara kucing ataupun binatang peliharaan lain. Ibu pasien juga menyangkal pada saat hamil menderita riwayat penyakit tertentu.

4. Riwayat Kelahiran Pasien lahir di tempat praktek bidan ditolong oleh bidan cukup bulan dan langsung menangis, Berat badan lahir ....kg dan panjang badan..... lingkar kepala......lingkar dada ...... dan terdapat anus. 5. Riwayat perkembangan Sampai saat ini pasien hanya bisa baring terlentang padahal sebelumnya bisa tengkurap, saat diajak bermain pasien sekarang kurang merespon dan gerakannya terlihat lebih pasif dan sebelumnya. II. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Panjang Badan Lingkar Kepala Lingkar dada Berat badan Status Gizi Hate Rate Respirasi Rate Suhu Kepala Tampak sakit / gerak pasif Kompos mentis 65 cm 48 cm 49 cm 9,2 kg Cukup 128x/menit 38x/menit 36,6 Tampak membesar, asimetris berbenjol pada bagian frontal. Ubun-ubun besar menonjol, terbuka sutura melebar, pada penonjolan teraba fluktuasi pada perkusi cracked pot sign Mata ke arah bawah (sunset eye), conjuctifa anemis -/- sklera ikterik -/pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm refleks cahaya +/+ nistagmus +/+ Sekret (-) Sekret (-) Sianosis (-) Tidak ada kelainan Bentuk dan garis simetris Sonor, suara dasar vsikular +/+ suara tambahan -/Bunyi Jantung S1>S2 Reguler Murmur (-) gallop (-) Perut datar hepar lien tidak teraba bising usus terdengar normal Tidak ada kelainan Gerak pasif, akral hangat

Mata

Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Paru Jantung Abdomen Anus dan Genitalia Ekstremitas Status Neurologik

PCS Kepala

Mata

Leher

Nervus Kranialis Kekuatan Motorik Tonus Sensoris Eksteroseptif Refleks fisiologis

Refleks Patologis Otonom III. IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan CT Scan Kepala

15 E4M6V5 Tidak ada gerakan abnormal Tampak membesar, asimetris, menonjol pada bagian frontal ubunubun besar menonjol terbuka, sutura melebar. Pada benjolan teraba fluktuasi pada perkusi didapatkan cracked pot sign Sunset eye, Reflek cahaya +/+ Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm Nistagmus +/+ Sikap leher statis bias memalingkan kepala ke kiri dan kanan kaku kuduk dan rangsangan meningeal tidak ditemuakan Sulit dilakukan 555/555 555/555 N/N N/N Ekstremitas atas baik Ekstremitas baik Bisep (+/+) Trisep(+/+) Patella(++/++) Babinsky (-/-) Bisa BAB dan BAK

1. Tampak Pelebaran system ventrikel pada ventrikel lateral, tiga dan empat relative simetris penyebab belum diketahui (hidroshepalus) mungkin e.c post meningo enchepalitis 2. Hemispher cerebri dekstra sinistra, cerebellum tampak tipis e.c pendesakan oleh lesi no 1 3. Gyri dan sulcii menyempit, e.c pendesakan oleh lesi no 1 4. Struktur mediana di tengah tidak deviasi