Judeţul………………………….

Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE

Nr…….
PROTEINOGRAMĂ/EX.
DISPROTEINEMIE
CNP

Data
a a a a l l z z

Numele…………………………Prenumele……………
Sexul M ; vârsta……………………….
F
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
Str………………..……………Nr…………………….
Trimis de………………………………………………..
Produsul biologic şi examenul solicitat………………
…………………………………………………………
PROTEINOGRAMĂ
Proteine totale…………………………………………..
Albumine……………………………………………….
Globuline……………………………………………….
Raportul albumine/globuline…………………………...
Globuline: α1………….……….β…………………
α2 ………………γ…………………….
Fibrinogen……………………………………………
Faţă 15..4 A6;t2
- continuare –

EXAMENE DE DISPROTEINEMIE

Thymol………………………………………………….
Takata Ara……………………………………………...
Gross lim.rev. ………………………………………….
Gross lim. Irev. ……………………………………….
Sulfat de zinc…………………………………………..
Sulfat de cadmiu………………………………………..

ALTE EXAMENE BIOCHIMICE

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Lucrat de:
………………………………

Semnătura şi parafa medicului,

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verso 15..4 A6;t2