1. Judeţul………………………………….............

1 2 3
13. Boli concomitente a)………………………………….
2. UNITATEA SANITARĂ……………………… 53 54 55 56
(cod SIRUES) 4 5 6 7 8 9 10
( cod OMS-999 cauze) b)…………………………….
3. Secţia – la externare…………………………….. . 57
11 12
14. Handicap biologic : ………………………………….

15. Intervenţia chirurgicală :……………………………. .

FIŞA 58 59 60 61
PENTRU BOLNAVII IEŞIŢI DIN SPITAL
a) tehnica operatorie :……………………………….
13 14 15 16 17 62

Nr.buletin b) boala pentru care s-a efectuat :……………………

18 19
c) data intervenţiei :
Nr.foii de observaţie………………../20….
69
20
16. Starea la externare : ……………………………………
4. Domiciliul bolnavului : a) judeţul ( sectorul)……………….
21 22 23
17. Diagnostic la deces ( cod OMS-999 cauze)………………. 70 71 72 73
b) localitatea………………..c) mediul de domiciliu
…………………………………………………………………
24 25 26 27 28 29
74 75 76 77 78
5.Sexul : M/F 6. Vîrsta ( ani împliniţi)……………..
18. Total cheltuieli pentru medicamente…………………lei

7.Data internării

8. Data externării Semnătura şi parafa

medicului,
9. Transfer în alte secţii : Da Nu 40 41 42 43
10. Nr. zile în alte secţii……………………………..

11. Diagnostic principal la externare (cod OMS-999 cauze) 44 45 46 47

……………………………………………………………. Data completării :
48
12. Nr. internări în acelaşi an pentru aceeaşi boală……………
a a a a l l z z

22.40; A5 t2
49 50 51 52