Direzione DB15.07 Allegato 2
DDDB150000086_560_A2.docPagina 2 di 4
DICHIARAZIONE DATI ANAGRAFICI RICHIEDENTE
Il/La sottoscritto/a
COGNOME NOMELUOGO di NASCITA DATA di NASCITACODICE FISCALE
INDIRIZZO *
COMUNE CAP PROVTELEFONO
in qualità di:
(barrare la casella di interesse)
* massimo 30 caratteri
GenitoreLegale rappresentante del minore _______________________________Studente/Studentessa maggiorenne
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47(dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000,
•
di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazionicontenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000);
•
di essere informato che i dati personali raccolti sono obbligatori e saranno trattati, anche con strumenti informatici,esclusivamente per il procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa (artt. 10 e 13 D.lgs. 196/2003) e diautorizzarne il trattamento;
•
di essere informato che i dati, resi anonimi, potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (D.lgs. 281/1999)
•
di autorizzare l’invio all’indirizzo sopra indicato di ogni comunicazione relativa all’istruttoria del bando e di impegnarsi allaimmediata comunicazione del cambio di indirizzo.
DICHIARA INOLTRE
che l’ISEE, in corso di validità, del nucleo famigliare dello studente per il quale viene richiesto il contributoè di € _______________________ ed è stato rilasciato in data __________________________dall’Ente _______________________________
Dichiara inoltre che uno o più membri del nucleo anagrafico familiare, nel primo trimestre 2009:è stato prevalentemente in cassa integrazione
ha perso il lavoro e percepisce l’indennità didisoccupazione ordinaria
ha perso il lavoro e non percepisce l’indennità di disoccupazione ordinaria
Firma del dichiarante
____________________________
Allegare la fotocopia di un proprio documento d’identità in corso di validità
Si ricorda che la documentazione comprovante tutte le spese dichiarate deve essereconservata a cura del richiedente per anni 5 dalla data di presentazione della domandaper essere esibita in caso di controllo da parte delle Amministrazioni preposte
Leave a Comment