Exempla trahunt - pklady thnou

Ing. Ji Kukaka(1), MUDr. David Vajtr(1), Doc. MUDr. Jn Lepej, CSc. m. prof.(2), Prof. MUDr. Richard Pra, CSc.(1) (1) stav klinick biochemie a patobiochemie, Univerzita Karlova 2. LF a FN Motol, Praha (2) Intitt nuklernej a molekulrnej medicny, Koice

Biochemick markery traumatickho pokozen mozku

Difuzn a loiskov traumatick pokozen mozku
Traumatick pokozen mozku (TPM) ve vysplch zemch postihuje pevn dti a mlad lidi, a to vzhledem k jejich intenzivnj (a u sportovn, motoristick, cyklistick nebo jin) pohybov aktivit. Piblin 25 % tchto porann m za nsledek dlouhodob vyazen jedince ze vech ivotnch aktivit s nesmrnmi rodinnmi, socilnmi a ekonomickmi nsledky. Navzdory vem opatenm, kter spolenost vyvj, aby snila razovost a dopravn nehodovost, je morbidita a mortalita u obt TPM stle vysok. Kraniocerebrln porann jsou spojen zejmna s tupm porannm hlavy. Vtina porann hlavy je zpsobena kontaktnm mechanismem pi nrazu pohybujcho se pedmtu do hlavy nebo pohybujc se hlavy na pevn pedmt (kontaktn mechanismus) nebo mechanismem akcelerace a decelerace (Obrzek 1) pi prudkm pohybu hlavy (inerciln porann). Podle ABIA (American Brain Injury Association) se porann mozku klasifikuj do t kategori: - mal, kter se vyskytuj nejastji (80 %) - stedn (10 %) - rozshl (10 %). Pro jejich klasifikaci se zkladn klinick vyeten boduje pomoc GCS (Glasgow Coma Scale) stupnice od 3 (minimum) do 15 bod. Podle GCS jsou pacienti dleni na ti skupiny: - lehk TPM 13-15 bod GCS - stedn TPM 9-12 bod GCS - tk traumata s hodnotou GCS 3-8 bod. Pi TPM jsou podle nkterch studi nalzny fokln lze (nap. kontuze, akutn subdurln hematomy) pi CT vyeten u 56 % tce zrannch (GCS <8). U 44 % zrannch bez fokln lze je TPM klasifikovno jako difuzn zrann mozku. Akoliv se neda prevenc zabrnit primrnmu porann mozku, jeho sekundrn pokozen je mon redukovat. Sna se o to mnoho badatel a klinickch pracovnk novmi formami lby, kter minimalizuj efekt neurotoxickch mechanism. Klinick vzkum lby TPM se poslednch ticet let soustedil na jeho okamit projevy jako je ok a hypoxie, kter pmo souvisej s otokem mozku a smrt.
decelerace akcelerace

Obrzek 1: Schma mechanismu akcelarace a decelerace

Primrn a sekundrn pokozen mozku

Primrn porann hlavy vznikaj jako vsledek psoben mechanickch sil, ve-

18

Labor Aktuell 01/08

doucch k deformaci mozkov tkn v okamiku razu. Pitom me dojt k pmmu foklnmu, multifoklnmu nebo difuznmu porann cv, axon, neuron a glie. Sekundrn pokozen vznikaj jako rozvjejc se komplikace rznch typ primrnho porann, kdy dochz k bezprostednmu selhn intrakraniln cvn autoregulace. Vznik ischemicko-hypoxick pokozen. Maximln extrakn frakce a metabolick spoteba kyslku a glukzy pi prodlouen doby prtoku krve kontuznm loiskem v rmci lokln hemodynamick reakce vyst a v ireverzibiln neuronln lzi. Dle vznik edm mozku, projev se nsledky zvenho nitrolebnho tlaku, sekundrn hydrocefalus, infekce a sekundrn pokozen axon. Edm u primrn traumatick lze je extracelulrn-vazogenn. Pi souasnm rozvoji loiskov ischemie je komplikovn edmem intracelulrnm-cytotoxickm. Konenm vsledkem kraniocerebrlnho porann je destrukce bunn membrny se ztrtou funkce a in-tegrity neuron a do nejzvanj vvojov fze porann tzv. traumatickho apalickho syndromu.

Obrzek 2: Piny traumatickho pokozen mozku ve vysplch zemch

Monost pedpovdi vvoje a nsledk traumatickho porann mozku

Monost pedpovdt vvoj a nsledky traumatickho porann mozku je dleit z mnoha dvod. Vynechme-li samotnho pacienta, je informace o vvoji a nsledcch tkho porann rozhodujc informac pro jeho pbuzn, v krajnm ppad jsou to prv oni, kte mohou rozhodnout o ukonen lby pacienta. Zrove tyto informace napomhaj vbru pacient pro nslednou rehabilitaci. Po stedn zvanm porann, kter tvo 80 % vech ppad, je prognza vvoje dleit pro vbr pacient, kte budou mt njak nsledky porann a u kterch vasn zahjen rehabilitace tyto nsledky zmrn. Nemusme zdrazovat, e bezprostedn a pedevm nsledn pe o pacienty po TPM je ekonomicky velmi nron. Vce ne deset let se vzkum v tto oblasti intenzivn zabv tm, kter klinick daje i radiologick nlezy mohou bt spolehliv pouity k uren prognzy TPM. Rzn studie u dospl populace byly skuten dkladn, zahrnovaly soubory s vce ne tiscem pacient. Mnohem men pediatrick studie se soustedily na posouzen vpovdn hodnoty podobnch promnnch jako je GCS skre, akutn hypoxemie, primrn areflexie, evokovan potencily a edm mozku. I kdy mnoho z tchto ukazatel je v ppad zvanho porann vychleno, v ppad mrnho porann nabvaj normlnch hodnot nebo jsou nemiteln. Z tohoto dvodu byly k hodnocen prognzy vvoje mrnho TPM zvoleny nkter jin specifick klinick ukazatele jako je stav vdom, posttraumatick zvracen, poten GCS skre, bolest hlavy, zvrat, nausea, abnormln neurologick nlez a posttraumatick ztrta pamti. K uren prognzy dalho vvoje pomhaj tak nkter zobrazovac techniky

Pokozen hematoencefalick bariry

Poruen hematoencefalick bariry (BBB) je zpsobeno mozkovou ischemi, vedouc k drobnm tekovitm krvcenm, kter jsou pozorovateln po 48-72 hodinch, s patrnou reparac po esti dnech. Po experimentlnm porann je BBB pokozena po jedn hodin a jej funkce je upravena o est hodin pozdji. Vy nabalovn blch krvinek po dobu esti hodin na stnu kapilr nen spojeno s naruenm BBB. Zven exprese faktoru VIII, tenascinu a trombomodulinu v cvch me bt prokazateln v mozkov kontuzi pro faktor VIII po tech hodinch, tenascin po 1-6 dnech nebo trombomodulinu po 6-8 dnech. U skupiny jedencti pacient s traumatickou kontuz, podrobench operanmu zkroku, byly vyeteny bioptick vzorky. Ultrastrukturln vyeten endoteli prokzala znmky intracelulrnho edmu, tsn spojen byla nepokozen. Pinocytick aktivita byla zven, bylo prokzno zduen (swelling) astrocytrnch vbk a objemn lysozomy v makrofzch.

jako je magnetick rezonance (MRI), pozitronov emisn tomografie (PET) a jednoduch fotonov emisn potac tomografie (SPECT). Pozorovn pacienta a provdn CT hlavy byla donedvna jedin opaten, ktermi bylo mon pedejt zvanm komplikacm jako je latentn krvcen, kter me vst k smrti pacienta. Pro odhalen zmn cirkulace v mozku je u pacient po TPM mono indikovat funkn scintigrafii regionlnho prtoku krve mozkem (rCBF). Ta ovem vyaduje dobr stav a spoluprci pacienta bhem 45 minutovho zznamu. Bhem tohoto vyeten radiofarmakum pronik hematoencefalickou barirou a zobrazuje mru perfuze mozkov kry. Vvoj klinickho stavu po traumatu zvis na zvanosti primrnho pokozen. Pro zvan traumata je pouvno tzv. Glasgow Outcome Scale (GOS) skre, kter hodnot nsledky stupnic 5 bod (nejhor skre 5 odpovd smrti, nejlep 1 znamen pro pacienta pln uzdraven s nvratem k socilnm a pracovnm aktivitm). Vtina pacient s mrnm TPM m dobrou prognzu a GOS skre je u nich stanoveno na hodnotu 1, dal prognza zotaven se zamuje na mrnj poruchy, kter mohou znesnadovat ivot po traumatu; pat sem napklad zpomalen zpracovn informac, poruchy chovn, neuropsychiatrick komplikace, zmny psychosociln i somatick poruchy. Akoliv ada prac ukzala na jistou souvislost mezi klinickmi a radiologickmi ukazateli a prognzou zotaven, hodnoty tchto ukazatel nejsou stle dostaten schopn jednotn urit klinick postup a rozhodovn. Navc provedenm studim vvod znan nejednotnost co se te spolehlivosti testovanch ukazatel. Tak napklad ve nasvduje tomu, e dlka posttraumatick amnzie je jednm z nejlepch prediktor uzdraven. Ale ze sv podstaty je to ukazatel velmi limitujc, mLabor Aktuell 01/08 19

Tabulka 1: Charakteristika biochemickch marker TPM

e trvat tdny a msce. Ji zmnn zobrazovac metody (MRI, PET, SPECT) velmi dobe koreluj s prognzou uzdraven, bohuel nejsou dostaten rozeny nebo jejich cena nen pzniv tak, aby mohly bt pouvny bez omezen. Ze vech tchto dvod je tedy vyvjena snaha o nalezen jinho typu ukazatele, kter by podal objektivn, pro pacienta specifickou, informaci o tom, jak se bude vyvjet jeho stav po prodlanm traumatu mozku jakkoliv zvanosti. Takovmi ukazateli jsou biochemick markery. Jak by ml vypadat ideln biochemick marker? V roce 1983 Bakay a Ward navrhli, e ideln srov marker by ml mt vysokou specifinost pro mozkovou tk, vysokou senzitivitu pro porann mozku, ml by bt uvolovn pouze po ireverzibiln destrukci mozkov tkn, rychle se objevit v cirkulaci a v traumatem vymezenm asovm seku. Biologick (hlavn vkov a pohlavn) variabilita by mla bt nzk, aby byl zaruen prediktivn vztah mezi srovou koncentrac a rozsahem pokozen tkn. Zrove by mla bt dostupn rychl a spolehliv metoda stanoven. Konen to nejdleitj, marker by ml bt klinicky relevantn. Nkolik protein syntetizovanch v astroglilnch bukch nebo neuronech 20 Labor Aktuell 01/08

bylo oznaeno jako potenciln markery bunnho pokozen CNS. dn z nich se vak jet nedostal do rutinn klinick praxe a povdom tak jako napklad nkter kardiln markery. asn vzkumy v 50. a 60. letech, tkajc se enzym v likvoru a sru, selhaly vzhledem k nejasn uitenosti; v 70. letech se zaaly provdt pomrn odvn vzkumy srovch a likvorovch enzym v souvislosti s TPM, jako byla lakttdehydrogenza, kreatinkinza nebo glutamt-oxalacetttransaminza. V souasn dob jsou v centru zjmu takov markery jako neuron specifick enolza (NSE), protein S 100 beta (S-100B), gliln fibrilrn kysel protein (GFAP), matrixov metaloproteinzy (MMP), myelinov bazick protein (MBP) nebo tpen protein asociovan s mikrotubuly (c-tau).

tak uvolovna pi hemolze, co me bt ast pina falen pozitivnch vsledk. NSE je popisovna jako senzitivn marker pro odhad prognzy pacient s porannm hlavy. Srov hladiny NSE byly signifikantn vy u pacient, kte zemeli (prmrn 51g/l), oproti peivm (17,6 g/l). Skupina pacient s TPM, u kterch se sledovalo uzdraven s dobrm klinickm prbhem, mla hodnoty NSE 26,9 g/l v porovnnm s pacienty se patnm prbhem 38 g/l. asov profil hladin NSE v sru v experimentlnm porann mozku ukazuj nejvy hladiny est hodin po raze a zd se, e odrej neuronln pokozen pi pohmodn mozkov kry v asov zvislm zpsobu.

S-100B protein
Nzev S-100 proteinu je odvozen od jeho solubility v nasycenm roztoku sranu amonnho pi neutrlnm pH. Tento protein byl poprv popsn v roce 1965 Moorem. Tyto proteiny jsou skupina malch Ca2+ vzajcch modulanch protein s molekulovou hmotnost okolo 21 kDa. S-100 je sms podobnch protein sloench ze dvou imunologicky rozliitelnch jednotek, kter se kombinuj ve variantch (S-100a0), (S-100a) a (S-100b).

Neuron specifick enolza

NSE byla poprv popsna Moorem a McGregorem v roce 1965. Hlavn odliujc vlasnost NSE od jinch enolz je jej vysok stupe stability. NSE je lokalizovan v cytoplazm neuron. Molekulov hmotnost NSE in 78 kDa a jej biologick poloas ivota je pravdpodobn vce ne 20 hodin. Hodnoty vy ne 20 g/l jsou povaovny za patologick. NSE je do krve

nlnm porannm (DAI) a skupinou s pznaky mozkovho edmu bez loiskov lze. Se skrem zvanosti porann (ISS) a CT nlezy prokazateln koreluj srov hladiny S-100B, NSE a GFAP.

GFAP
Gliln fibrilrn kysel protein byl poprv izolovn Engem v roce 1971. GFAP je hlavn st cytoskeletu astrocyt a je nachzen pouze v glilnch bukch CNS. Je to monomerick molekula s molekulovou hmotnost mezi 40 a 53 kDa. Mnoho prac dokumentuje uitenost stanoven GFAP v likvoru jako specifickho indiktoru rznch patologickch abnormalit CNS. Prvn prce, kter se zabvala stanovenm GFAP u pacient s porannm mozku, zahrnovala 25 pacient s vnm pokozenm (GCS < 6) a 70 zdravch drc krve. Bylo zjitno, e GFAP bylo zveno ( 0,033 g/l) u 12 z 25 pacient pi pijet, 1 z 25 pacient po 24 hodinch a 1 z 16 po 48 hodinch po traumatu.

Obrzek 3: Hodnoty NSE a S-100B u pipoutanch a nepipoutanch osob v prbhu prvnch ty dn a v prbhu desetidenn hospitalizace po TPM zapinnm dopravn nehodou (Vajtr et al., nepublikovan data)

Myelinov bazick protein

MBP se vyskytuje v oligodendroglilnch bukch. Je specifick pro myelin a je vzn na bunnch membrnch pedevm centrlnho myelinu. MBP me bt uvolovn do cirkulace po pokozen mozku nebo pi demyelinizanch onemocnnch. Vzhledem k rychlmu tpen molekuly MBP in vivo proteinzami a problematickmu sestrojen specifickch protiltek je stanoven MBP velmi svzeln. Nadj je uml syntza fragment MBP a tvorba monoklonlnch protiltek proti tmto fragmentm. Molekulov hmotnost MBP je 18,5 kDa. MBP byl men u pacient se zvanm TPM, u pacient se patnou prognzou byly hodnoty 2.-6. den po razu vznamn vy ne u pacient s dobrou prognzou. Tak v dal studii bylo prokzno, e vrazn vy hodnoty mli pacienti, kte nsledky TPM nepeili oproti peivm.

Obrzek 4: Hodnoty S-100B a NSE v prbhu 10-denn hospitalizace u souboru pacient s TPM (Graf 1+2). Hodnoty S-100B a NSE u stejnho souboru pacient s DAI rozdlenho podle zvanosti porann (Graf 3+4)

Izoformy a jsou predominantn ptomny v astroglich CNS. Biologick poloas S-100B je piblin 1 hodina. Srov hladiny S-100B jsou asto porovnvny s klinickmi menmi zvanosti porann, neuroradiologickm vyetenm a vsledkem lby u mrnho porann hlavy. Koncentrace S-100B vzrst nap. ped vznikem mozkov herniace po kraniocerebrlnm porann.

Herrmann a kol. analyzovali NSE a S-100B u 66 pacient ve venzn krvi odebran po tech dnech po porann. Pacienti s tkm a stedn tkm porannm (GCS mn ne 12) vykazuj vy mnostv srov NSE a S-100B proteinu v porovnn s pacienty s lehm traumatem (GCS vce ne 12). Uvolovan mnostv v sru diferencuje mezi skupinami s primrn korovou kontuz, difuznm axo-

c-tau
tpen protein asociovan s mikrotubuly (MAP-tau, c-tau) je protein mikrotubul bunk primrn lokalizovan na axonln sti neuron dky sv N-koncov domn. Funknm vsledkem tto vazby je forLabor Aktuell 01/08 21

mace mikrotubulrnch svazk spojench s axoplazmatickm tokem protein mezi tlem buky a axonlnmi zakonenmi. Neuronln pokozen po TPM m za nsledek rychlou ztrtu mikrotubul a protein s nimi spojenmi, proteolzu tchto protein a jejich transport do mozkomnho moku. Po pokozen axon se molekula MAP-tau tp na N-terminlnm zakonen v poloze Ser199 a na C-terminlnm zakonen v poloze Ser396. Vsledkem je protein o velikosti 50 kDa, tzv. c-tau. Bylo prokzno, e poten hodnoty c-tau v mozkomnm moku jsou senzitivnjm prediktorem klinick prognzy u zvanho TPM ne poten GCS skre.

lench trombolzou, stedn vysok u lench heparinem a nejni u pacient lench zenou hypotermi. BBB protektivn kaskda zahrnuje NO-zprostedkovan uvolovn IL-6 z glie. IL-6 startuje produkci MMP-inhibitor.

Kazuistiky
Kazuistika . 1 28-let pacient utrpl kraniocerebrln porann pi pdu ze schod v ebriet. Na vstupnm CT byla zjitna kontuze frontln vpravo s plovm akutnm subdurlnm hematomem frontotemporln vpravo s petlakem stedoarovch struktur 5 mm. Na kontrolnm CT s odstupem esti hodin byla zjitna progrese petlaku. Bylo indikovno zaveden idla intrakranilnho tlaku, kter ukazovalo hodnoty kolem 30 torr. Pacient byl somnolentn, zornice byly izokorick, GCS stanoveno na hodnotu 8. Nemocn byl urgentn operovn. Byla provedena evakuace akutnho subdurlnho hematomu a resekce kontuze s plastikou tvrd pleny. Hodnoty NSE po operaci pechodn vzrostly na 33,63 g/l. Hladiny proteinu S-100B klesly z hodnot 0,344 g/l a k referennm hodnotm bhem t dn. Po odtlumen pacienta est den postupn dolo k zlepovn klinickho stavu a do plnho vdom s GCS 15. Kazuistika . 2 32-let pacient utrpl kraniocerebrln porann pi autonehod. Na vstupnm CT byl zjitn nlez akutnho subdurlnho hematomu s kontuz mozku pod impresivn zlomeninou parietln vpravo. Pi klinickm vyeten byla u nemocnho zjitna flekn reakce na algick podnt bilaterln, izokorick zornice, GCS 6, oteven impresivn zlomenina parietln vpravo s vtokem likvoru, v rn byla patrn mozkov tk. Nemocn byl urgentn operovn. Byla provedena evakuace hematomu z dekompresivn kraniektomie a resekce sti kontuznch hmot mozku s plastikou tvrd pleny. Hodnoty marker kontinuln klesly bhem ty dn k referennmu rozmez ze vstupnch hodnot NSE (49,27 g/l) a S-100B (1,88 g/l). Osm den po odtlumen pacienta se postupn zlepoval jeho klinick stav a do plnho kontaktu (GCS 15). Po tech mscch byl pacient pln sobstan, bez loiskovho neurologickho nlezu na hla-

vovch nervech a konetinch. Dle byla provedena replantace kostn plotnky. Morfologick vyeten okrajov zny kontuze prokzalo u pacienta perivaskulrn krvcen a nik krevnch blkovin do perivaskulrnho kompartmentu. V pericytech jsme nalezli telolysozomy (obrzek 5).

Matrixov metaloproteinzy
Matrixov metaloproteinzy jsou zinekdependentn enzymy degradujc sloky extracelulrn matrix. V souasn dob je jich znmo vce ne 24. Bhem hemoragickho mozkovho porann se uvd endogenn produkce 92 kDa typu IV. kolagenzy (elatinza B). U diagnzy nerazovho krvcen do mozku se maximum produkce MMP-9 (92 kDa) udv mezi 16. a 24. hodinou po vzniku krvcen. U ischemickho loklnho inzultu se zvyuje aktivita MMP-9 produkovan v danm mikroprosted bukami BBB. MMP-9 aktivita byla pozorovna po 12 hodinch od hypoxickho inzultu, maximum bylo po 24 hodinch, perzistujc hladiny po dobu 5 dn a k bazlnm hodnotm se vrac po 15 dnech. V zn infarktu mozku je aktivita MMP-2 ptomn v makrofzch, srov hladiny MMP-2 (72 kDa) jsou ni ne u MMP-9. Hemoragick transformace loiska ischemick ataky podle nkterch prac nem souvislost s migrac neutrofilnch polymorfonukler do pokozenho loiska. Deplece neutrofilnch polymorfonukler v experimentu nem dn vliv na indiktory ischemickho pokozen zahrnujc edm, hemoragie a rozmr infarktu. Asahu a spolupracovnci publikovali, e msto exprese MMP-9 v cvnch prostorech je shodn s vskytem znaench neutrofil. U 50 pacient s embolickm infarktem mozku byly sledovny hladiny MMP-2,9,3 a jejich tkovch inhibitor TIMP-2. Hladiny MMP-9 v sru se zvyuj nkolikansobn po jednom dni a zstvaj elevovan dvanct dn. MMP-9 hladiny maj tendenci bt vy u pacient 22 Labor Aktuell 01/08

Obrzek 5: Elektronov mikroskopie kontuznho loiska u pacienta s TPM, zobrazen lumen kapilry s erytrocytem (Ery). Na ezu zachycena endotelie (En) a pericyt (PC) s telolysozomem (*). (Vajtr at al., Cesk Slov Neurol N 2007)

Kazuistika . 3 42-let pacient byl hospitalizovn po kraniocerebrlnm porann pi pdu ze schod v ebriet. Na vstupnm CT byly nalezeny kontuze frontln oboustrann s plovm akutnm subdurlnm hematomem parietln vpravo. Pi plnovanm operanm vkonu byla provedena evakuace akutnho subdurlnho hematomu a resekce kontuze s plastikou tvrd pleny. Na kontrolnm CT byl zjitn nepzniv pooperan nlez, dobarven kontuznch loisek frontln vpravo (obrzek 6) a temporln vlevo. Byl zaznamenn rozvoj bilaterln mydrizy, vyhasnut kmenovch reflex, druh pooperan den znmky smrti mozku pi malignm posttraumatickm edmu. Biochemick monitorovn prokzalo vzestupnou tendenci hladin proteinu S-100B 1. den (1,40 g/l), 2. den (4,15 g/l) a 3. den (10,7 g/l).

Obrzek 6: CT v mozkovm okn, dobarven kontuze frontln vpravo a temporln vlevo, otok a hematom mkkch pokrvek lebnch. Petlak stedoarovch struktur o 10,3 mm.

Kazuistika . 4 50-let pacient, casus socialis, byl nalezen v hlubokm bezvdom. Na vstupnm CT byl zobrazen nlez akutnho subdurlnho hematomu frontotemporln vpravo, petlak stedoarovch struktur doleva o 24 mm, kontuze temporoparietln vpravo. Nemocn byl urgentn operovn. Byla provedena evakuace hematomu z dekompresivn kraniektomie a resekce sti kontuznch hmot mozku. Na kontrolnm CT byl petrvvajc edm a petlak stedoarovch struktur o 20 mm. Biochemick monitorovn prokzalo vzestupnou tendenci hladin proteinu S-100B 1. den (1,38 g/l), 2. den (1,44 g/l) a 3. den (4,80 g/l); 6. den exitus letalis. Morfologick obraz okrajov zny kontuze prokzal vystupovan ultrastrukturln zmny. Nachzeli jsme pokozen kapilr (obrzek 7), aktivaci povrchu endoteli s tvorbou vbk, vystupovanou pinocytotickou aktivitu (obrzek 8) a formovn multiveziklnch tlsek v endotelich. V bukch byly vystupovan znmky cytotoxickho edmu, prakticky vymizen protein v astroglilnch vbcch, deformace mitochondri a dystrofie organel.

Tabulka 2: Pehled marker TPM ve vztahu ke specifickm pokozenm mozkov tkn

Literatura:
1) R.P. Berger, The use of serum biomarkers to predict outcome after traumatic brain injury in adults and children, J Head Trauma Rehabil 21 (2006) 315-333. 2) R.P. Berger, S.R. Beers, R. Richichi, D. Wiesman and P.D. Adelson, Serum biomarker concentrations and outcome after pediatric traumatic brain injury, J Neurotrauma 24 (2007) 1793-1801. 3) T. Ingebrigtsen and B. Romner, Biochemical serum markers of traumatic brain injury, J Trauma 52 (2002) 798-808. 4) J. Kukacka, D. Vajtr, D. Huska, R. Prusa, L. Houstava, F. Samal, V. Diopan, K. Kotaska and R. Kizek, Blood metallothionein, neuron specific enolase, and protein S100B in patients with traumatic brain injury, Neuro Endocrinol Lett 27 Suppl 2 (2006) 116-120. 5) O.F. Laterza, V.R. Modur, D.L. Crimmins, J.V. Olander, Y. Landt, J.M. Lee and J.H. Ladenson, Identification of novel brain biomarkers, Clin Chem 52 (2006) 1713-1721. 6) J. Lepej, J. Podhradsk, R. Lenrtov, M. Kiinkov, K. Lepejov, P. Belu, I. Bernasovsk, M. Kitka and I. Marin, Proten S-100 u pacientov po mozgovej traume I. as: Ovplyvuje prina razu hladiny S100 ?, Labor Aktuell 03/06 (2006) 7-11. 7) J. Lepej, J. Podhradsk, K. Lepejov, R. Lenrtov, M. Kiinkov, P. Belu, I. Bernasovsk, M. Kitka and I. Marin, Proten S-100 u pacientov po mozgovej traume II. as: Ak je vzah laboratrnej a zobrazovacej diagnostiky pri razoch hlavy?, Labor Aktuell 04/06 (2006) 11-16. 8) D. Vajtr, R. Prusa, L. Houstava, F. Samal, J. Kukacka and J. Pachl, Biochemical and immunohistochemical markers of brain injury, Soud Lek 51 (2006) 36-41. 9) D. Vajtr, R. Prusa, J. Kukacka, L. Houstava, F. Samal, M. Pelichovska, P. Strejc and P. Toupalik, Evaluation of relevance in concussion and damage of health by monitoring of neuron specific enolase and S-100b protein, Soud Lek 52 (2007) 43-46. 10) D. Vajtr, R. Prusa, J. Kukacka, L. Houstava, F. Samal, J. Pachl and J. Pazout, Dynamika vvoje GCS, hladiny NSE a S100B v sru a morfologie expanzn kontuze u pacient s porannm hlavy, Cesk Slov Neurol N 70/ 103 (2007) 515-520.

Obrzek 7: Elektronov mikroskopie kontuznho loiska u pacienta, zobrazen lumen kapilry s leukocytem (Leu). Na ezu zachycen cytotoxick edm endotelie (En), pericytu (PC) a astrogli (AG). Formovn telolysozom (*).

Obrzek 8: Elektronov mikroskopie kontuznho loiska u pacienta, zobrazen lumen kapilry (C). Na ezu zachycena endotelie (En) s pinocytotickmi vakuolami (ipky). Vbky astroglie (*)

Labor Aktuell 01/08

23