TETANUS

Coass : Findy Wijaya Nurdin Idham Djamaluddin

SUPERVISOR : dr. Jumraini Tammase, Sp.S

No. Status : No. Register : Tgl Pemeriksaan : Masuak RS Tgl : Keluar RS Tgl :

073274 RS Islam Faisal 07 MAR 2012 20 MAR 2012

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Kelamin Agama Suku Pekerjaan Alamat : An. sukri : 15 Tahun : Laki-laki : Islam : Makassar : siswa SMP : kab. gowa

I. ANAMNESE
Keluhan Utama

: trismus Anamnese Terpimpin : sejak 2 hari lalu, riwayat tertusuk paku 1- bulan lalu, di kaki kiri dan tidak diobati. Demam dan batuk 2 hari lalu pasien di rawat dari RS. Takalar dengan D/s tetanus pada anak. Opistotonus (+), kejang tonik (+) dan trismus 3 cm.

Informasi riwayat penyakit terdahulu

( penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit yang pernah diderita ) : Riwayat HT (-) Riwayat DM (-) Riwayat trauma tertusk paku sebulan yang lalu

Anamnesis Sistematis : BAB : Belum pada hari pemeriksaan BAK: Normal

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan Umum :

Kesan : Sedang Kesadaran : compos mentis Gizi : cukup TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit P : 18x/menit Suhu : 37,3c

Anemi Ikterus Sianose

:(-) :(-) :(-)

TORAKS : - Inspeksi : Simetris Ki = Ka

- Palpasi : benjolan ki (-) + Ka (-) Paru-paru: - Perkusi :sonor ka/ki - Auskultasi: Vesikuler, Rh -/-, Wh-/ Jantung : - Perkusi :pekak - Auskultasi: BJ I/II murni reguler ABDOMEN : - Inspeksi : datar, ikut gerak napas - Palpasi/perkusi : spasme hepar dan lien tdk teraba

Pemeriksaan Psikiatris :

- Emosi dan affek - Proses berfikir - Kecerdasan - Penyerapan - Kemauan - Psokomotor

: tdp : tdp : tdp : tdp : tdp : tdp

Status Neurologi

GCS : E4 M6 V5 1. Kepala : Posisi : Central Penonjolan :(-) Bentuk/ukuran : Mesosephal Auskultasi : Bruit ( - )

2. Urat saraf kranial : N.I ( Olfaktorius ) : tdp

 N.II ( Optikus )
OD Ketajaman penglihatan Lapangan penglihatan Funduskopi Dbn Dbn tdp OS Dbn Dbn tdp

 N.III, IV, VI
OD CELAH KELOPAK MATA OS

- Ptosis
- Exoftalmus PTOSIS BOLA MATA PUPIL : - Ukuran / Bentuk - Isokor / Anisokor - RCL / RCTL - Refleks akomodasi GBM : - Parese ke arah - Nistagmus

2,5 mm isokor + + -

2,5 mm isokor + + -

 N.V ( Trigeminus )

SENSIBILITAS : - N.V1 - N.V2

tdp Tdp

- N.V3 MOTORIK : Inspeksi / palpasi REFLEKS DAGU/MASSETER REFLEKS CORNEA

Tdp Tdp Tdp Tdp

 N.VII ( Facialis )
M.Frontalis MOTORIK - Istrahat - Gerakan mimik dbn dbn dbn dbn dbn dbn M.Orbik.Okuli M.Orbik.Oris

Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Sdn

N.VIII ( Vestibulotrochlearis )

PENDENGARAN
TES RINNE / WEBER FUNGSI VESTIBULARIS

dbn
tdp tdp

 N.IX/X ( Glossopharingeus / Vagus )

POSISI ARKUS PHARINKS REFLEKS TELAN / MUNTAH PENGECAP 1/3 LIDAH BAGIAN BELAKANG SUARA TAKHIKARDI / BRADIKARDI

tdp Tdp Tdp dbn dbn

 N.XI ( Accecorius )
MEMALINGKAN KEPALA DENGAN / TANPA TAHANAN ANGKAT BAHU dbn dbn

N.XII ( Hypoglossus )
Deviasi lidah Fasciculasi Atrofi Tremor Ataxia -

3. Leher : - Tanda perangsangan selaput otak : KK : ( + ), KS : ( - ) - Kelenjar Lymphe : ada pembesaran - Arteri karotis : dbn - Kelenjar gondok : ada pembesaran 4. Abdomen : - Refleks kulit dinding perut :
+ + + o + + +

5. Kolumna vertebralis : - Inspeksi : tdp - Pergerakan : tdp - Palpasi : tdp - Perkusi : tdp

 Motorik

Tidak dilakukan pemeriksaan (kontraindikasi)

 Sensibilitas : Ekstroseptif

- Nyeri : dbn - Suhu : dbn - Rasa raba : dbn Proprioseptif - Rasa sikap : dbn - Rasa nyeri : dbn Fungsi Kortikal - Rasa diskriminasi : tdp - Stereognosis : tdp Pergerakan abnormal spontan : ( - )

 Gangguan koordinasi

- Tes jari hidung - Tes pronasi supinasi - Tes tumit - Tes pegang jari Gangguan keseimbangan - Tes Romberg Gait Pemeriksaan FKL

: tdp : tdp : tdp : tdp : tdp : tdp : dbn

VI. DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : trismus
Topis Etiologis

: sel ranshow cornu ant. MS : tetanus

VII. DIAGNOSA BANDING

(-)

resume
Anak Laki-laki, 15 thn, MRS dengan trismus sejak

2hari yll, kejang tonik (+), epistotonus (+). Pasien juga mengeluh batuk dan demam sejak 2 hari yll. BAK : normal BAB : normal Riw. Hipertensi (-) Riwayat rokok (-) Riw. Demam (-) Riwayat Obat2an lain (-) Riw. Trauma (-) tertusuk paku sebulan lalu

Pemeriksaan Lab
Hb 13,2 mg/dl
Leukosit 11200 gr/dL Eritrosit 5.020.000 gr/dl Hematokrit 38, 7 mm/jam Trombosit 279.000 gr/dL Protein total 6,6 mg/dl Albumin 5,3 gr/dl GDS 104 mg/dL

Pemfis Motorik tdk diperiksa (kontraindikasi) Trismus (+) < 3cm Opistotonus (+) Perut tegang (+) Risus sardonikus (+) Spasme otot leher (+)

Terapi
Rawat luka (debridement dan cross insisi)

IVFD RL + Diazepam 7 amp/ drips / 6 jam, 28 tpm

Risonax 3 X 1 Metronidazole 1 botol/ 8 jam IV/ drips

Ampicilin 1 gr/ 6 jam / IV

Paracetamol tab 3x1

Prognosis
Qua ad vitam

: Qua ad sanationem:

bonam bonam