Massal Pengobatan dengan Azitromisin untuk Trachoma Pengendalian: Partisipasi Kelompok di Rumah

Abstrak Latar Belakang: Mass pengobatan untuk masyarakat trachoma endemik adalah bagian penting dari Organisasi Kesehatan Dunia AMAN Strategi. Namun, non-partisipasi mungkin tidak secara acak, yang mempengaruhi survei cakupan dan efektivitas jika infeksi diferensial. Metodologi / Kepala Temuan: Sebagai bagian dari Kemitraan untuk Penghapusan Cepat Trachoma (Pret), 32 masyarakat di Tanzania, dan 48 di Gambia memiliki sensus rinci diambil diikuti dengan pengobatan massal dengan azitromisin. Target cakupan di setiap komunitas adalah .80% dari usia anak, 10 tahun. Komunitas asisten pengobatan diamati pengobatan dan dicatat kepatuhan, sehingga cakupan di rumah tangga, masyarakat, dan tingkat individu dapat ditentukan. Dalam masing-masing komunitas, kami menentukan proporsi yang sebenarnya dari rumah tangga di mana semua, sebagian, atau tidak ada anak-anak diobati. Dengan asumsi cakupan pada anak-anak, 10 tahun masyarakat itu seperti yang diamati dan non-partisipasi di acak, kami melakukan 500 simulasi untuk mendapatkan proporsi yang diharapkan rumah tangga di mana semua, sebagian, atau tidak ada anak-anak diobati. Clustering pengobatan rumah tangga terdeteksi membandingkan lebih besar dari perkiraan proporsi rumah tangga di mana tidak ada atau semua anak dirawat, dan korelasi intrakelas (ICC) dihitung. Tanzania dan Gambia massa pengobatan cakupan untuk anak-anak, 10 tahun berkisar 82-100% dan 62-99%, masingmasing. Pengelompokan

rumah tangga di mana semua anak dirawat atau tidak ada anak-anak yang dirawat lebih besar dari yang diharapkan. Dibandingkan dengan model simulasi, semua masyarakat Tanzania dan 44 dari 48 (91,7%) masyarakat Gambia memiliki proporsi lebih tinggi secara signifikan rumah tangga di mana semua anak dirawat. Selain itu, 30 dari 32 (93,8%) Tanzania masyarakat dan 34 dari 48 (70,8%) Masyarakat Gambia memiliki proporsi yang signifikan peningkatan rumah tangga dibandingkan dengan proporsi yang diharapkan di mana ada anak dirawat. ICC untuk Tanzania adalah 0,77 (95% CI 0,74-0,81) dan untuk Gambia adalah 0,55 (95% CI 0,51-0,59). Kesimpulan / Signifikansi: Dalam program yang bertujuan untuk cakupan yang tinggi, kepatuhan lengkap atau non-kepatuhan dengan massa pengobatan cluster dalam rumah tangga. Ketidakpatuhan tidak dapat diasumsikan secara acak. Kutipan: Ssemanda EN, Munoz B, Harding-Esch EM, Edwards T, Mkocha H, et al. (2010) Mass Pengobatan dengan Azitromisin Pengendalian Trachoma: Partisipasi Cluster di Rumah. PLoS Negl Trop Dis 4 (10): e838. doi: 10.1371/journal.pntd.0000838 Editor: Yeremia M. Ngondi, Universitas Cambridge, Inggris Raya Diterima 13 Mei 2010; Diterima September 3, 2010, Published 5 Oktober 2010 Copyright:? 2.010 Ssemanda et al. Ini adalah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Atribusi Creative Commons, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan penulis asli dan sumber dikreditkan. Pendanaan: Penelitian ini didukung oleh hibah dari Bill dan Melinda Gates Foundation. Azitromisin disumbangkan ke program negara melalui murah hati sumbangan oleh Pfizer internasional. SKW adalah penerima penelitian untuk Mencegah Kebutaan penghargaan Investigator Senior Ilmiah. The penyandang dana memiliki peran dalam studi desain, pengumpulan data dan analisis, keputusan untuk mempublikasikan, atau penyusunan naskah. Minat Bersaing: Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan yang ada.

penulis Ringkasan Trachoma, penyakit menular, terus menyebabkan kebutaan. Banyak dari beban trachoma adalah terkonsentrasi di negara-negara berkembang. Kesehatan Dunia Organisasi merekomendasikan pengobatan massal untuk seluruh masyarakat di trachoma endemik daerah-. Pada 32 Tanzania dan 48 Gambia masyarakat dengan trachoma, massa pengobatan langsung diamati setelah sensus. Cakupan masyarakat sebagian besar lebih besar dari 80%. Lebih besar dari perkiraan proporsi rumah tangga di mana semua anak dirawat dan di mana tidak ada anak-anak dirawat ditemukan di setiap negara. rumah tangga pengelompokan pengobatan lebih tinggi dibandingkan di Tanzania ke Gambia. Namun, anak-anak yang tidak diobati tidak lebih mungkin terinfeksi dibandingkan dengan anak-anak yang dirawat. Kami menemukan bahwa pengobatan dan nontreatment dalam masyarakat tidak terjadi secara acak melainkan cluster dalam rumah tangga. temuan mempengaruhi desain survei cakupan masa depan dan menyarankan bahwa penelitian lebih lanjut mengevaluasi faktor-faktor yang terkait dengan keluarga non-compliance.

Trachoma adalah penyebab infeksi utama kebutaan [1]. Sebagai mata yang paling umum diabaikan penyakit tropis, trachoma aktif diperkirakan mempengaruhi 40,6 juta orang di seluruh dunia, dan lain 8,2

Pengalaman juta tunanetra atau kebutaan [2]. Trakhoma sebagian besar terbatas pada daerah kemiskinan [3] Dunia. Health Organization (WHO) wilayah Afrika mengandung lebih dari dua pertiga dari semua kasus trachoma aktif dan sekitar 47% dari semua kasus trichiasis [2]. WHO merekomendasikan azithromycin massal obat administrasi sebagai bagian penting dari Bedah, Antibiotik, Wajah-cuci, Perubahan strategi (SAFE) lingkungan untuk menghilangkan trachoma. WHO menganjurkan tujuan pengobatan cakupan minimal 80% untuk efektif [4]. Meskipun bukti yang diperlukan untuk menentukan dampak cakupan pada ambang batas yang berbeda, trachoma nasional program pengendalian harus mampu mengukur non-partisipasi dalam memesan untuk memenuhi target distribusi. Karena aktif dan trachoma Infeksi umumnya berada pada anak-anak usia prasekolah dalam masyarakat, pengobatan antibiotik terutama harus menargetkan kelompok ini untuk efektifitas maksimal [5]. Pengobatan survei cakupan sering membawa sebuah asumsi implisit bahwa pengobatan hilang terjadi secara acak. Tidak ada data mendukung dugaan ini, dan ini adalah alasan untuk kekhawatiran. Ada cukup data yang trachoma cluster dalam keluarga dan di lingkungan [6-10], dan bahwa transmisi dalam rumah tangga dan di seluruh rumah tangga tidak terjadi [10,11]. Jika pengobatan juga cenderung untuk cluster, dan diferensial dengan status infeksi, kemudian bahkan efek tinggi cakupan dapat dikompromikan. Selain itu, pengobatan apa pun pengelompokan akan mempengaruhi ketepatan perkiraan cakupan, dan bagaimana satu desain survei cakupan.

Kami memeriksa pengelompokan pengobatan di tingkat rumah tangga menggunakan data pada awal dari 32 komunitas di Tanzania pusat dan 48 komunitas di Gambia yang terdaftar dalam threeyear Kemitraan untuk Penghapusan Cepat Trachoma (Pret) proyek. Metode Etika Pernyataan Studi ini disetujui oleh Johns Hopkins Medical Ulasan Kelembagaan Dewan, Tanzania National Institute for Medical Research, London School of Hygiene dan Tropical Pengobatan Etis Ulasan Dewan, dan Pemerintah Gambia / Medical Research Council Joint Komite Etika. Semua peserta individu untuk studi ini memberikan persetujuan. Semua dewasa diberikan persetujuan tertulis diinformasikan di kedua Gambia dan Tanzania. Populasi Penelitian ini dilakukan di 32, secara geografis yang berbeda, masyarakat di kabupaten Kongwa Tanzania. Masyarakat yang memenuhi syarat jika mereka terletak di distrik Kongwa, yang pemimpin masyarakat memberikan persetujuan, dan masyarakat diperkirakan prevalensi trachoma lebih besar dari atau sama dengan 20% dan kurang dari 50% pada anak-anak usia prasekolah. Kami dikecualikan masyarakat di mana penduduk diperkirakan lebih besar dari 5.000 orang. Di Tanzania, sebuah rumah tangga didefinisikan sebagai orang-orang yang menggunakan unik pintu masuk ke tempat tidur.

Di Gambia, Wilayah Pencacahan Sensus (EA) yang digunakan sebagai masyarakat desa karena (koleksi rumah tangga dengan nama yang berbeda) bervariasi begitu banyak dalam ukuran. Estimasi prevalensi trachoma untuk EA sebagian besar adalah kurang dari 20% dan EA tidak ada yang lebih besar dari 5.000 orang. Para EA yang selanjutnya disebut sebagai masyarakat. Empat puluh delapan Gambia masyarakat berpartisipasi, yang terletak di dalam empat kabupaten: Lower Baddibu, Tengah Baddibu, Foni Bintang Karanai, dan Foni Kansala. Masyarakat yang memenuhi syarat jika mereka yang terletak di distrik sasaran, kepemimpinan masyarakat memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam persidangan, dan mereka memiliki prevalensi trachoma aktif lebih besar dari 5% pada anak-anak usia prasekolah, berdasarkan pada data terbaik yang tersedia (masyarakat tidak memiliki lebih dari 50% trachoma). Di Gambia, rumah tangga didefinisikan sebagai orang yang semua makan bersama-sama. Komunitas-komunitas ini bervariasi dalam ukuran antara negara-negara. Di Tanzania, masyarakat rata-rata sekitar 1500 penduduk. Di Gambia, ukuran populasi rata-rata masyarakat adalah 700 orang. Pengumpulan data Rincian tentang metode proyek Pret, pendaftaran, dan studi prosedur dijelaskan di tempat lain [12] dan dirangkum di bawah ini. Di Tanzania, sebelum pengobatan massal, staf terlatih penelitian melakukan sensus setiap rumah tangga di 32 komunitas. Dasar informasi sensus, nama, usia, dan jenis kelamin dari semua

orang yang tinggal dalam rumah tangga, diperoleh dari kepala rumah tangga. Pendidikan diselesaikan oleh kepala rumah tangga, jarak ke air, dan kehadiran jamban juga dikumpulkan untuk setiap rumah tangga. Data ini digunakan untuk menghasilkan pengobatan buku untuk distribusi massa. Dalam empat komunitas yang dipilih secara acak, semua anak kurang dari sepuluh tahun disaring pada awal untuk aktif trachoma (folikel trachomatous (TF) dan / atau trachomatous peradangan intens (TI)) dan infeksi okular dengan Chlamydia trachomatis, menggunakan tes yang tersedia secara komersial, Amplicor, yang tes untuk plasmid klamidia (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN). Data dari kelompok ini digunakan untuk menentukan apakah ketidakpatuhan dengan pengobatan massal dikaitkan dengan infeksi Status pada sensus dasar. Di Gambia, sensus selesai pada masing-masing 48 masyarakat oleh staf terlatih peneliti mewawancarai kepala rumah tangga. Data yang digunakan untuk menghasilkan buku pengobatan untuk memantau pengobatan massal. Pengobatan Pengobatan massal adalah dosis tunggal azitromisin, 20 mg / kg sampai dengan satu gram. Azitromisin ditawarkan kepada seluruh anggota masyarakat berusia di atas enam bulan. Untuk anak-anak muda dari enam bulan, salep mata tetrasiklin yang ditawarkan, dan dalam The Gambia, ibu hamil juga ditawarkan mata tetrasiklin salep sebagai alternatif. Rejimen terdiri dari enam minggu tetrasiklin salep, dua kali sehari. Penjaga anak kurang dari

enam bulan diberi tetrasiklin, dan bertanggung jawab untuk mematuhi rejimen. Di kedua negara, minimum target cakupan pengobatan massal adalah 80% dari anak usia kurang dari sepuluh tahun. Di Tanzania, tim Asisten Pengobatan Masyarakat (CTAs) dilatih di setiap komunitas dan ditugaskan khusus lingkungan. Mereka diberi buku pengobatan berdasarkan pada daftar sensus. Para CTAs bertanggung jawab untuk menyediakan pengobatan untuk semua warga masyarakat, pada pra-diumumkan hari. Azitromisin ditawarkan di sebuah lokasi pusat di lingkungan dan, jika diperlukan, di rumah tangga, langsung diamati dan dicatat dalam perawatan buku. Para CTAs yang masing-masing memberikan insentif yang kecil dari 1000 TSH ($ 0,90) pada akhir pengobatan massal, jika verifikasi pengobatan menunjukkan bahwa pengobatan direkam setuju dengan temuan dari verifikasi perawatan rumah tangga. Dua sampai enam CTAs yang bertanggung jawab atas setiap komunitas, dan hari-hari pengobatan bervariasi dari dua sampai lima. Identik dengan National Prosedur Program yang dilaksanakan di Kongwa kecuali bahwa lebih supervisi diberikan dan beberapa komunitas diizinkan tambahan hari. Di Gambia, diadakan pertemuan dengan masyarakat pemimpin untuk merencanakan pengobatan massal bagi masyarakat. Ada biasanya 1-2 Eye Program Perawatan Nasional (NECP) masyarakat oftalmik perawat (kontra) di masyarakat, dan variabel jumlah 'teman mata' (nyateros) yang terdaftar untuk membantu dengan distribusi. Warga datang ke lokasi pusat

dalam setiap masyarakat dan pengobatan secara langsung diamati. Jika setiap anggota keluarga yang hilang, keluarga diminta untuk memastikan anggota datang sebelum akhir hari untuk pengobatan. Itu CON diberitahu di muka orang-orang yang kehilangan massa pengobatan, dan diminta untuk secara pribadi pergi dan menginformasikan mereka tentang pengobatan selanjutnya hari di komunitas mereka, dan untuk memberikan saran pengobatan. Satu atau dua hari pengobatan yang ditawarkan. Obat distribusi itu sendiri diberikan oleh tim NECP, yang menerima lumpsum dari 200 / hari dalasi ($ 7,88). Program ini adalah yang NECP pengobatan untuk Gambia. Statistik analisis Data cakupan berasal dari pengobatan register selesai oleh CTAs. Untuk masing-masing komunitas, kami menghitung total cakupan sebagai proporsi penduduk yang memiliki disensus menerima baik tabung tetracycline atau dosis diamati azitromisin. Kami menghitung cakupan anak-anak sebagai proporsi anak usia kurang dari sepuluh tahun yang telah menerima dosis azitromisin atau tetrasiklin topikal; penyebut adalah semua anak berusia kurang dari sepuluh tahun bermukim di masyarakat saat sensus. Untuk masing-masing komunitas, kita kemudian mengambil rumah tangga dengan anak usia kurang dari sepuluh tahun dan menghitung proporsi rumah tangga di mana semua anak dirawat, di mana tidak ada anak dirawat, dan di mana beberapa anak dirawat. Ini merupakan proporsi yang diamati untuk setiap komunitas.

Selanjutnya, data yang dikelompokkan menurut masyarakat dan 500 Model simulasi distribusi perawatan rumah tangga dijalankan. Simulasi ini diasumsikan bahwa anak-anak yang dirawat dan tidak diperlakukan secara acak, dan masing-masing lingkungan, cakupan anak-anak kurang dari sepuluh tahun untuk data simulasi ditetapkan sama dengan cakupan diamati. Untuk masing-masing komunitas, yang diamati proporsi rumah tangga di mana semua tidak ada / / beberapa anak dirawat dibandingkan dengan data simulasi. Itu intrakelas koefisien korelasi (ICC) status pengobatan untuk anak-anak dari rumah tangga yang sama dilaporkan, sebagai ukuran clustering. Karena variabilitas besar ukuran rumah tangga di The Gambia, kami membandingkan ICC rumah tangga dengan kurang dari empat anak ke ICC rumah tangga dengan empat anak atau lebih. Untuk menjawab pertanyaan jika non-pengobatan adalah diferensial dengan status infeksi sebelum perawatan di Tanzania, regresi logistik Model dipekerjakan menggunakan pengobatan sebagai variabel dependen dan status infeksi sebelum perawatan sebagai prediktor tersebut. Kita dikoreksi standar kesalahan untuk menjelaskan pengelompokan di tingkat rumah tangga menggunakan persamaan memperkirakan umum Pendekatan. Hasil Sekitar 46.634 orang, termasuk 17.332 anak di bawah sepuluh tahun, tinggal di 32 komunitas di Tanzania dasar. Populasi masyarakat rata-rata di Tanzania adalah

sekitar 1.457 orang. Ukuran masyarakat berkisar antara 703 2496. Jumlah rata-rata orang per rumah tangga adalah serupa di masyarakat Tanzania, dan jumlah rata-rata anak usia di bawah sepuluh rumah tangga per adalah 1,7 (Tabel 1). Di Gambia, 33.695 individu, dengan 11,321 anak di bawah sepuluh tahun, tinggal di 48 komunitas Gambia (Tabel 1). Itu Gambia memiliki populasi masyarakat rata-rata orang 702, dengan ukuran berkisar 327-1.621. Rata-rata, ada sekitar 11 orang yang tinggal di rumah tangga Gambia, dan rata-rata dari empat anak berusia kurang dari sepuluh tahun. Cakupan untuk kedua pengaturan adalah tinggi, mencerminkan target lebih besar dari 80% (Tabel 2). Di Tanzania, cakupan rata-rata adalah 94% untuk anak di bawah usia sepuluh tahun, mulai dari -100% 81% di anak 0-9 tahun dan 65% -100% untuk segala usia. The Gambia cakupan rata-rata untuk anak di bawah usia sepuluh tahun lebih rendah, 89%, mulai 62-99%. Rentang untuk cakupan total Populasi adalah 62 sampai 98%, dengan cakupan rata-rata 86%, mirip ke Tanzania. Dalam kedua Tanzania dan Gambia, sebagian besar rumah tangga memiliki semua anak yang diobati (Tabel 3). Persentase rumah tangga di mana semua anak dirawat, dan persentase rumah tangga dimana tidak ada anak dirawat, keduanya lebih besar daripada yang diperkirakan jika non-pengobatan terjadi secara acak, meskipun bukti untuk pengelompokan itu kurang kuat di Gambia (Gambar 1). Di Tanzania, ICC untuk status pengobatan anak-anak dalam

rumah tangga adalah 0,77 (95% CI 0,74-0,81). Persentase rata-rata rumah tangga di mana tidak ada anak di bawah sepuluh diperlakukan adalah 4,6% (95% CI 3,2% -6,1%) dibandingkan dengan estimasi yang didasarkan pada simulasi dengan praduga non-pengobatan secara acak dari 2,2% (95% CI 1,4% -2.9%). Persentase rata-rata rumah tangga di mana semua anak diperlakukan adalah 90,3% (95% CI 87,8% 92,8%), dibandingkan dengan perkiraan yang didasarkan pada simulasi dari 87,7% (95% CI 84,4% -90,1%). Tiga puluh dari 32 masyarakat (94%) memiliki lebih besar dari proporsi rumah tangga diperkirakan dengan tidak ada anak-anak diobati, jika non-pengobatan adalah secara acak. Di Gambia, ICC adalah 0,55 (95% CI 0,51-0,59). Pada Rata-rata, persentase rumah tangga tanpa anak dirawat adalah 4,8% (95% CI 3,0% -6,7%) dibandingkan dengan perkiraan dari simulasi dari 2,1% (95% CI1.5% -2,7%). Persentase rata-rata rumah tangga dengan semua anak-anak dirawat adalah 74,2% (95% CI 70,1% -78,3%) dibandingkan perkiraan dari simulasi dari 67,0% (95% CI 62,0% -72,1%). Dari 48 komunitas Gambia, 34 (70,8%) memiliki jumlah signifikan lebih tinggi dari rumah tangga tanpa anak yang diobati, dibandingkan dengan prediksi jika non-pengobatan adalah pada random. Karena berbagai ukuran rumah tangga jauh lebih besar di The Gambia, kami membandingkan ICC untuk rumah tangga dengan kurang dari empat anak berusia di bawah sepuluh tahun, ke ICC untuk rumah tangga dengan empat atau lebih anak dalam data Gambia. Untuk ukuran rumah tangga kecil, ICC adalah 0,60 (95% CI 0,54-0,65), dibandingkan dengan Tanzania yang 0,77. ICC secara signifikan lebih rendah untuk Gambia

rumah tangga dengan empat atau lebih anak usia kurang dari sepuluh tahun, 0,50 (95% CI 0,45-0,56). Dalam empat komunitas Tanzania mana status infeksi adalah tersedia untuk semua anak di bawah usia sepuluh tahun, rumah tangga mana tidak ada anak-anak yang diperlakukan tidak lebih mungkin untuk memiliki anak-anak dengan infeksi dibandingkan rumah tangga di mana setidaknya satu anak dirawat (odds ratio 0,82 (95% CI 0,54-1,27). The swab PCR Infeksi positif tingkat sebelum perawatan pada anak-anak yang tidak diperlakukan secara statistik tidak signifikan berbeda dari itu untuk anak yang dirawat, 16,8% dibandingkan 23,9%, p = 0,09. Diskusi Penelitian kami dalam dua pengaturan yang berbeda menunjukkan bahwa dalam masyarakat yang melaksanakan pengobatan massal azitromisin dengan cakupan yang tinggi, non-perlakuan (serta semua pengobatan) anak-anak di cluster rumah tangga. Ada bukti kuat bahwa pengobatan (dan nontreatment) tidak terjadi secara acak. Dibandingkan dengan asumsi random non-pengobatan, kami menunjukkan tingkat signifikan pengobatan dan non-pengobatan pengelompokan dalam rumah tangga di Tanzania dan Gambia. Sejumlah program masyarakat untuk penyakit lain juga mengamati pengelompokan rumah tangga pengobatan [13-15], dan kami telah menemukan kecenderungan yang sama untuk trachoma massal pengobatan. Rumah tangga Tanzania lebih homogen sehubungan dengan pengobatan dibandingkan dengan Gambia. Pada bagian, ini tampaknya didorong oleh ukuran rumah tangga yang lebih besar di Gambia, di mana kita

diamati lebih tinggi ICC untuk rumah tangga dengan kurang dari empat anak dibandingkan dengan rumah tangga dengan empat anak atau lebih. Dengan peningkatan jumlah anak-anak dalam rumah tangga, bar jelas lebih tinggi untuk mencapai'' semua anak diperlakukan'' Namun., ICC untuk Tanzania dengan empat atau lebih sedikit anak-anak masih lebih besar daripada untuk The Gambia. Hal ini juga mungkin mencerminkan perbedaan dalam pendekatan untuk memperoleh cakupan yang tinggi, dan cakupan yang lebih tinggi dicapai pada Tanzania. Untuk anak usia 0-9 tahun, Tanzania masyarakat telah cakupan 94% dibandingkan dengan cakupan The Gambia dari 89%. Sebagai tingkat cakupan di kalangan anak-anak turun, tampak bahwa Kemungkinan meningkatnya rumah tangga yang lebih sebagian tertutup. Data kami menunjukkan bahwa non-partisipasi kelompok, dan bahwa program nasional harus mengembangkan strategi untuk mengidentifikasi dan mengobati rumah tangga yang tidak berpartisipasi, dengan contoh-contoh dari kemungkinan alasan untuk non-partisipasi didukung oleh literatur [16-18]. Hasil kami mendukung argumen bahwa partisipasi dalam masyarakat program kesehatan tergantung pada sejumlah faktor sosial, yang berbeda antar rumah tangga. Temuan kami menyediakan bukti bahwa non-partisipasi dalam massa pemberian obat adalah acara non-acak, karena itu, cakupan Survei menggunakan klaster-sampling desain harus mencakup desain efek untuk memastikan bahwa mereka memiliki ukuran sampel yang sesuai. Jika survei memperkirakan jumlah orang yang dirawat, maka asumsi bahwa non-pengobatan secara acak akan menghasilkan sampel

ukuran yang underpowered, dan memiliki potensi untuk salah perkiraan yang directionality tidak dapat diprediksi. Efek Desain untuk Tanzania, misalnya, adalah 1,6 untuk ukuran rumah tangga rata-rata 1,8 anak, karena ukuran cluster yang lebih besar di Gambia, yang efek desain adalah 2,7. Sebuah efek desain yang lebih besar berarti rumah tangga lebih cluster harus disertakan untuk mencapai minimum sesuai ukuran sampel. Di Tanzania, kami juga menunjukkan bahwa sebelum perawatan, rumah tangga tanpa anak diperlakukan tidak lebih mungkin untuk memiliki setidaknya satu anak dengan infeksi C. trachomatis okular sebagai rumah tangga dengan beberapa / semua anak dirawat. Akibatnya, rumah tangga memilih keluar dari pengobatan tidak lebih mungkin terinfeksi, dan dengan demikian tidak merupakan ancaman yang tidak proporsional terhadap munculnya kembali dalam masyarakat. Jika infeksi telah dikaitkan dengan rumah tangga di mana tidak ada anak-anak dirawat, bahkan program dengan target tinggi cakupan akan memiliki pekerjaan yang lebih menantang menjaga setiap pengurangan prevalensi trachoma. Kami juga menunjukkan bahwa infeksi tingkat sebelum pengobatan tidak berbeda pada anak-anak yang diobati dibandingkan dengan anak-anak yang dirawat, jadi sementara terinfeksi anak masih merupakan ancaman munculnya kembali, mereka tidak diferensial terletak pada kelompok yang tidak diobati. Ada cukup Infeksi pada awal di Gambia untuk menjawab pertanyaan ini. Walaupun penelitian kami tidak mengukur faktor risiko yang terkait dengan partisipasi, lain berbasis masyarakat penelitian telah menunjukkan bahwa rumah tangga faktor-faktor seperti tidak adanya pemberitahuan keluarga [19], kurangnya

dukungan keluarga untuk pengobatan [20], dan jarak meningkat dari situs distribusi [21] dikaitkan dengan non-partisipasi. Namun, ada kebutuhan untuk menyelidiki lebih lanjut rumah tangga berkaitan dengan pengelompokan non-pengobatan anak-anak faktor. Demikian Penelitian akan membantu program trachoma kontrol dengan memperdalam mereka pemahaman tentang faktor-faktor yang bisa diubah guna meningkatkan Massa familial perawatan partisipasi. Kami mengamati bahwa di mana cakupan pada anak-anak lebih tinggi, yang rumah tangga cenderung lebih homogen sehubungan dengan pengobatan. Mungkin lebih mudah bagi CTAs untuk mendorong wali yang telah memiliki beberapa anak-anak mereka sendiri berpartisipasi dalam pengobatan massal untuk mengobati anggota keluarga yang tersisa, selain untuk meyakinkan wali yang tidak membawa anak untuk berobat ke berpartisipasi. Selain itu, dengan meningkatnya jumlah hari massa pengobatan, kemungkinan menjadi lebih mudah untuk kembali ke rumah tangga yang cukup beberapa kali untuk mencapai orang-orang yang mungkin telah pergi. Akibatnya, sebagai upaya bertahan untuk meningkatkan cakupan, mungkin bahwa sebagian besar rumah tangga akan memiliki semua anggota diobati, atau rumah tangga akan cluster dengan semua non-diobati anggota, dan masyarakat akan terdiri dari jumlah yang relatif lebih sedikit secara parsial diperlakukan rumah tangga. Ada beberapa keterbatasan analisis kami. Di kedua negara, cakupan target yang sangat tinggi, di atas 80%, sehingga membatasi generalisasi dari temuan kepada masyarakat di mana tingkat cakupan jauh lebih rendah, namun, ini adalah target cakupan yang

direkomendasikan oleh WHO untuk program pengendalian trachoma. Kami juga dibatasi, untuk simulasi, cakupan keseluruhan dalam masyarakat untuk mencocokkan cakupan diamati. Pendekatan-pendekatan lain bisa digunakan, seperti mengambil cakupan keseluruhan untuk semua masyarakat digabungkan. Namun, kami ingin untuk menilai rumah tangga clustering, sehingga menggunakan nilai tingkat masyarakat secara keseluruhan sebagai target untuk masing-masing komunitas mari kita mensimulasikan pengobatan anak-anak di acak dalam masyarakat. Akhirnya, CTAs mungkin tergoda untuk melaporkan lebih baik dari rata-rata cakupan. Namun, Pengobatan prosedur verifikasi melaporkan korespondensi baik antara catatan CTA dan verifikasi (kurang dari 1% perbedaan). Singkatnya, kami mengukur pengelompokan pengobatan dalam rumah tangga negara-negara dengan infeksi trachoma moderat dan rendah, Tanzania dan Gambia, dalam konteks mencapai tinggi tingkat cakupan. Partisipasi dalam pengobatan massal azitromisin adalah tidak sembarangan. Sebagian besar masyarakat memiliki jumlah yang lebih dari rumah tangga dengan baik anak-anak semua-diobati atau tidak diobati. Sebagai pengelompokan pengobatan di tingkat rumah tangga, evaluasi faktor risiko yang berhubungan dengan rumah tangga pengelompokan dapat membantu memahami fenomena ini dan memberikan kontribusi untuk pembangunan program trachoma kontrol dengan cakupan yang lebih tinggi. Terlepas, program nasional pengendalian trachoma butuh rencana untuk menangkap anak-anak yang mungkin terlewatkan dalam kampanye pengobatan massal, dan memastikan partisipasi lanjutan melalui beberapa putaran.