CHIRURGIE Curs adresat Asistentelor Medicale

CUPRINS 0. Istoricul chirurgiei 1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie.................. 1.1. Serviciul de chirurgie........................................................... 1.2. Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie 1.3. Asepsia i antisepsia............................................................ Pregtirea personalului medical pentru operaie.................. Instrumentarul chirurgical......................................... Antibioterapia n chirurgie 2. Infeciile chirurgicale.................................................................. 2.1. Infeciile localizate............................................................... 2.1.1. Foliculita...................................................................... 2.1.2. Furunculul.................................................................... 2.1.3. Hidrosadenita............................................................... 2.1.4. Abcesul cald..................................................................... 2.1.5. Flegmonul....................................................................... 2.1.6. Erizipelul......................................................................... 2.1.7. Ostomielita acut.......................................................... 2.2. Infeciile piogene ale degetelor i minii.............................. 2.2.1. Panariiile.......................................................................... 2.2.2. Flegmoanele minii...................................................... 2.3. Infeciile generalizate........................................................... 2.3.1. Septicemia................................................................................... 2.3.2. Gangrena gazoas......................................................................... 2.3.3. Antraxul..................................................................................... 2.3.4. Tetanosul..................................................................................... 3.Anestezia.............................................................................................. 3.1. Definiie i clasificare. 3.2. Anestezia local. 3.3. Anestezia de conducere.

1.4. 1.5. 1.6.

3.4. Anestezia general 4. Intervenii chirurgicale elementare 4.1. Incizia 4.2. Sutura chirurgical 4.3. Cauterizarea 4.4. Drenajul 4.5. Sondajul 4.6. Punciile 4.7. Injeciile 5. Hemoragia i hemostaza 5.1. Clasificarea hemoragiilor i simptomatologia pacienilor 5.2. Clasificarea hemostazelor 6. Transfuzia de snge 6.1. Grupele sangvine 6.2. Determinarea grupelor sangvine 6.3. Conservarea sngelui 6.4. Administrarea perfuziei 6.4.1. Tehnica administrrii sngelui 6.4.2. Complicaiile transfuziei 7. Plgi 7.1. Clasificarea plgilor 7.2. Simptomatologia i tratarea plgilor 8. Tumori 8.1. Clasificarea tumorilor 8.2. Caractere de malignitate 8.3. Diagnosticul tumorilor maligne 8.4. Conduit i principii de tratament 9. Arsuri 9.1. Gradele arsurilor 9.2. Evoluia pacienilor cu arsuri 9.3. Complicaiile arsurilor 9.4. Tratamentul arsurilor 9.5. Arsuri chimice 9.6. Arsuri electrice 10. Degerturi 10.1. Clasificarea i fiziopatologia degerturilor 10.2. Forme clinice i tratament

11. Traumatisme 11.1.Traumatisme cranio-cerebrale acute 11.1.1 Clasificare 11.1.2. Hematoame intracraniene posttraumatice 11.2. Traumatisme toracice 11.2.1. Clasificarea traumatismelor toracice 11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice 11.2.3. Sindroame n traumatismele toracice 11.3 Traumatisme abdominale 11.3.1. Definiie i clasificare 11.3.2. Examinarea traumatizatului abdominal 11.3.3. Sindroame clinice 11.3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale 11.4. Politraumatismele 12. ocul 12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic 12.2. Tratamentul ocului 13. ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical 13.1. Explorarea paraclinic 13.2. Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator 13.3. Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator 14. Complicaiile postoperatorii imediate 14.1. Complicaiile aparatului respirator 14.2. Complicaiile aparatului cardio-vascular 14.3. Complicaiile aparatului renal 14.4. Complicaiile abdominale postoperatorii 15. ngrijirea postoperatorie 15.1. ngrijirea n secia de terapie intensiv 15.2. ngrizirea postoperatorie general 15.3. ngrijirea postoperatorie a plgii chirurgicale 16. Apendicita acut 16.1. Definiie i tipuri anatomopatologice 16.2. Semne generale i locale n apendicita acut 16.3. Evoluie i complicaii 16.4. Tratamentul apendicitei acute 17. Ulcerul gastroduodenal 17.1. Definiie i clasificare

17.2. Diagnostic clinic i paraclinic 17.3. Tratament 18. Ocluzia intestinal 18.1. Definiie i clasificare 18.2. Diagnostic clinic i paraclinic 18.3. Evoluie i complicaii 18.4. Tratament 19. Pancreatita acut 19.1. Definiie i clasificare 19.2. Diagnostic clinic i paraclinic 19.3. Evoluie i complicaii 19.4. Tratament 20. Colecistita acut 20.1. Definiie i clasificare 20.2. Diagnostic clinic i paraclinic 20.3. Evoluie i tratament 21. Peritonita acut 21.1. Definiie i clasificare 21.2. Diagnostic clinic i paraclinic 21.3. Tratament 22. Hemoragiile digestive superioare 22.1. Definiie i cauze 22.2. Diagnostic clinic i paraclinic 22.3. Tratament 23. Colicile abdominale 23.1. Colica biliar 23.2. Colica renal 23.3. Colica intestinal 23.4. Colica apendicular 23.5. Colica salpingian 24. Hernii, eventraii, evisceraii 24.1. Herniile definiie i compoziie anatomo-patologic 24.2. Herniile semne clinice i complicaii 24.3. Tratamentul herniilor 24.4. Eventraiile factori favorizani, semne clinice, tratament 24.5. Evisceraiile definiie, clasificare, factori favorizani 24.6. Evisceraiile semne clinice i tratament

25. Afeciuni chirurgicale ale vaselor 25.1. Ischemia acut periferic 25.1.1. Definiie i etiologie 25.1.2. Faze clinice 25.1.3. Tratamentul ischemiei acute periferice 25.2 Ischemia cronic periferic 25.2.1 Definiie i etiologie 25.2.2 Semne clinice i explorri paraclinice 25.2.3. Tratament 26. Afeciuni chirurgicale ale glandei mamare 26.1. Mastite acute i cronice 26.2. Tumori benigne 26.3. Tumori maligne semne clinice i explorri paraclinice 26.4. Tumori maligne - tratament

0. Istoricul chirurgiei
Chirurgia este ramura medicinei care se ocup cu bolile pentru a cror vindecare este necesar un act operator. Etimologic, provine din grecescul kheirourgia adic lucru efectuat cu mna. Originile chirurgiei se pierd n negura comunei primitive. Progresele n chirurgie de la Homer la Hipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. n timpul lui Hipocrate ns se utilizau: sonda din plumb sau cupru, bisturiul, cauterul, chiureta, trepanul, speculul vaginal. Se practica: trepanaia cranian, cauterizarea hemoroizilor, amputaiile. Nu se cunotea ligatura arterial, ceea ce a mpidicat realizarea unei amputaii eficiente, de pild n gangren. coala din Alexandria, cu trei secole naintea erei noastre, constituie un moment de referin deoarece aprofundeaz anatomia prin disecii. Viscerele i sistemul nervos central ncep s fie cunoscute, datorit studiilor fcute mai ales de Herofil i Erasistrate. Chirurgia greco-roman din secolul I al erei noastre face progrese evidente prin crile lui Celsus, n legtur cu: oprirea hemoragiilor, diversitatea tumorilor evoluia i prognosticul lor, operaia buzei de iepure, a calculilor vezicali. Figura cea mai proeminent n chirurgia bizantin este Pavel din Egina, naul cancerului. Acesta a scris despre diferitele tumori canceroase, inclusiv schiroase, descrie fracturile de rotul i propune tehnici originale pentru operarea herniilor i hidrocelului. Cel mai mare chirurg din secolul al XIV-lea a fost Guy de Chaulaic a crui Chirurgia Magna constituie un punct de referin n evoluia chirurgiei. n secolul al XV-lea chirurgia era practicat att de brbieri (numii de rob scurt) ct i dechirurgi (de rob lung) care erau pregtii temeinic n colegii speciale. Figura cea mai ilustr din chirurgia Renaterii este Ambroise Pare (Frana) care redescoper ligatura vascular i creiaz un pansament digestiv cicatrizant eficient. Secolul al XVII-lea aduce pe scena istoriei civa chirurgi remarcabili ca: italianul Marco Aurelio Severino, germanul Matias Purmann, englezul Richard Wiseman .a. Dar abia n secolul al XVIII-lea, secolul luminilor, tiina chirurgical ajunge s guverneze minile chirurgilor. Lapeyronie, chirurgul regelui Soare, a creat o veritabil Facultate de Chirurgie la Paris, unde i desvreu pregtirea adevraii chirurgi, care nvau reguli clare i precise dup care s se conduc n practic. Dar nu numai Frana particip la acest proces civilizator ci

ntreaga Europ. Orice domeniu al chirurgiei am lua sub observaie, orice intervenie chirurgical, am observa c secolul XVIII este perioada de cristalizare a unei concepii logice, biologice, bazate pe datele furnizate de disciplinele fundamentale ale medicinei (anatomie, fiziologie, fiziopatologie .a.). Dup ce n sec.XVIII s-a fcut ordine n medicin i n chirurgie, sec. XIV poate fi considerat de-a dreptul revoluionar. Bazale raionale ale chirurgiei erau puse, acum se pun i cele tehnice auxiliare: anestezie, antisepsie, asepsie etc. n 1847, Simpson utilizeaz n Anglia cloroformul ca anestezic, Heyfelder, n Germania, kelenul iar Morton la Boston descoper anestezia prin inhalaie. La introducerea antisepsiei i apoi a aspsiei un merit deosebit l-a avut John Lister care recomand utilizarea acidului fenic pentru splarea minilor naintea oricrei operaii, pentru dezinfecia instrumentelor chirurgicale i a rnilor. Progresele sunt apoi rapide: se inventeaz pensa hemostatic, drenajul plgilor cu tub de cauciuc gurit, n 1889 - mnuile de cauciuc iar n 1899 Bier efectuiaz prima rahianestezie. n sec. XX, chirurgia a beneficiat de roadele descoperirilor din alte domenii: locul bisturiului a fost luat de laser, al cauterului de electrocauter, instrumentarul i mijloacele de investigaie s-au diversificat i completat (endoscop, laparoscop, CT, RMN, .a.). Cam tot ceea ce se ntmpla n lume n mica i marea chirurgie se petrecea i pe teritoriu Romniei. Abia n 1842, la Colea n Bucureti s-a deschis prima coal de chirurgie, nfiinat i condus de Nicolae Kretzulescu doctor n medicin de la Paris. Sosirea lui Carol Davila n ara Romneasc, n 1853, reprezint punctul de plecare a unui ir de reforme care nu vor mai fi abandonate. Dintre chirurgii de seam ai sec.XIX amintim: Constantin Dimitrescu, Grigore Romniceanu, Victor Babe, George Assaky, Nicolae Kalinderu, Thoma Ionescu, Victor Gomoiu. La nceputul sec XX se disting: Dimitrie Gerota, Ernest Juvara, Amza Jianu, Th. Burghele, N Hortolomei .a. n perioada interbelic se desprind din chirurgia general trei ramuri care devin de sine stttoare: chirurgia infantil, ortopedia, neurochirurgia. Urologia, O.R.L. i Oftalmologia deveniser specialiti chirurgicale distincte, nc naintea primului rzboi mondial. n ultimii 60 ani, chirurgia se dezvolt, punndu-se accent pe dotarea tehnic i material. Se constituie noi specialiti: chirurgia cardio-vascular (fundamentat de N. Hortolomei i V. Marinescu), chirurgia plastic i operatorie, chirurgia de urgen. Fiziopatologia este aezat la baza chirurgiei contemporane i n domeniul chirurgiei vasculare, toracice (C.Crpinian, E.Zitti)), n oncologie (I.Chiculi) i n chirurgia endocrinologic.

1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie

Departamentul de Sntate Public este reprezentantul Ministerului Sntii n fiecare jude. El are n subjurisdicie de obicei un spital judeean i unul sau mai multe spitale municipale. Acestea, la rndul lor conduc activitatea din seciile cu paturi, precum i din policlinicile arondate, din cabinetele individuale ale medicilor de familie, de coal i de ntreprindere. La nivelul spitalului se asigur o asisten medical complet de specialitate, preventiv, curativ i de recuperare a bolnavilor. Activitatea chirurgical se desfoar n cadrul unei clinici sau secii de chirurgie din spital, precum i la nivelul cabinetelor de specialitate din policlinici. 1.1.Serviciul de chirurgie Activitile chirurgicale din spital se desfoar n trei mari compartimente: - n secia cu paturi (staionar); - n blocul operator cu activiti chirurgicale; - la camera de gard, unde se primesc pacienii, se triaz i se asigur primul ajutor. Camera de gard trebuie s asigure o preluare rapid, un examen complet al pacientului de ctre medicul de gard, la nevoie se acord i primul ajutor, dezbrcarea, mbrcarea i transportul n secia de chirurgie. Staionarul trebuie s asigure condiii de cazare, tratament i alimentaie. Bolnavul este cazat n salon cu respecatarea unui anumit regim igienico-sanitar: volum minim de 10-12m 3 de aer pentru fiecare pacient, temperatura de 20-250C, pardoseala trebuie s permit efectuarea cureniei uor de mai multe ori pe zi, cu recomandarea ca fiecare salon s beneficieze de tualet proprie. Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un compartiment septic destinat bolnavilor cu afeciuni chirurgicale septice i un compartiment aseptic pentru restul pacienilor, pentru a se evita declanarea unor infecii spitaliceti. Blocul operator se compune din sli de operaie care trebuie s fie ct mai aproape de secia de chirurgie. Aici exist anumite circuite n care are acces doar personalul blocului operator i pacienii care necesit intervenia chirurgical. Intrarea n blocul operator se face numai dup ce a fost schimbat inuta de spital n costumul de filtru, n camera de filtru (alturat slii de operaie). Aici mai exist:

o anticamer pentru staionarea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical i pentru administrarea preanesteziei; un spltor i sterilizator pentru intervenia chirurgical; grupuri sanitare pentru pacieni; - camer de trezire, unde bolnavul este supraveghiat de anestezist pn la stabilizarea funciilor vitale. n apropierea blocului operator se afl secia de reanimare i terapie intensiv, precum i serviciul de transfuzie. Secia ATI este situat n vecintatea blocului operator i aici exist sli de operaie septice i aseptice. 1.2.Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie Activitatea personalului medical dintr-un serviciu de chirurgie este deosebit de complex, reclam o contiinciozitate perfect, un nalt grad de responsabilitate i cunotine temeinice de specialitate. Atribuiile asistentei medicale n staionar: particip la efectuarea vizitei; respect indicaiile medicale cu privire la tratamentul prescris de medici; verific regimul alimentar i igiena bolnavului; administreaz personal tratamentul; supraveghiaz i noteaz permanent starea pacientului n foaia de observaie (temperatura, tensiunea arterial, pulsul, drenajul pe tuburile de dren, aspiratul gastric pe sond, diureza); programeaz i nsoete pacientul la explorrile paraclinice; preleveaz produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic; pregtete bolnavul pentru intervenia chirurgical (brbierit, splat etc.); rspunde de ordinea i curenia n saloane; asigur buna utilizare a instrumentarului avut n grij. Atribuiile asistentei medicale n blocul operator: - primete bolnavul n sala de operaie: - pregtete instrumentarul pentru intervenia chirurgical;

- dup intervenia chirurgical pregtete instrumentarul pentru sterilizare; - asigur i rspunde de curenia slii de operaie; - rspunde de bunurile din gestiune. Atribuiile asistentei medicale n camera de gard: - realizeaz primul examen al pacientului i anun medicul de gard; - acord primul ajutor la nevoie, noteaz pacientul n registru i ntocmete documentele necesare internrii; - rspunde de corecta funcionare a aparaturii i de buna pstrare a instrumenta-rului; - pregtete instrumentarul pentru sterilizare; - asigur materialele necesare interveniei medicale. 1.3.Asepsia i antisepsia Asepsia reprezint totalitatea msurilor fizico-chimice ce au rol de a mpiedica contaminarea plgilor traumatice sau operatorii cu ageni microbieni saprofii sau patogeni. Asepsia este deci o metod profilactic. Antisepsia reprezint totalitatea msurilor ce au ca rol distrugerea germenilor prezeni ntr-o plag traumatic sau chirurgical cu ajutorul agenilor fizico-chimici. Antisepsia este o metod curativ. Presterilizarea const n pregtirea materialului chirurgical n vederea sterilizrii, astfel: Pregtirea materialului moale (cmpuri, comprese, halate, mnui, ae etc.) se face prin: -splare cu detergeni speciali pentru ndeprtarea petelor de snge, puroi, esut; - uscare, sortare, verificare, mpturire ntr-un anumit mod: - introducerea n casolete metalice speciale, separate pe sortimente (halate, com-prese, cmpuri etc.); Pregtirea instrumentarului: dup splare, degresare, se pun n casolete separate, alctuindu-se cte o trus pentru fiecare operaie n parte. Exist mai multe tehnici de sterilizare: -Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de ap supranclzii (1400C), la o presiune crescut (2,5 atm.) timp de 30 de minute. Astfel se sterilizeaz materialul moale sterilizarea fiind valabil 24-48 ore.

- Sterizarea prin fierbere n ap la 1000C timp de 30 de minute. Pentru ridicarea temperaturii de fierbere se adaug bicarbonat de sodiu. - Sterilizarea prin cldur uscat se face la pupinel pentru instrumentele metalice la temperatura de 1800C, timp de o or sau prin flambare timp de 20 minute. - Sterilizarea cu vapori de formol utilizeaz un termos nchis ermetic pe fundul cruia se pun tablete de formalin, iar pe etajere se aeaz instrumentarul, sondele i tuburile de dren din cauciuc (o or), din siliconi (dou ore). Dezavantajul acestei metode este atmosfera de vapori de formol, iritant pentru ochi i mucoase. - Sterilizarea prin iradiere cu raze gama este o metod industrial i se folosete pentru seringi, comprese etc: - Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosit: - Sterilizarea cu ultraviolete este folosit pentru ncperi deoarece acioneaz doar pe suprafee, fr a avea efect de profunzime. - Sterilizarea prin mijloace biologice (chimioterapice antimicrobiene) se efectuiaz cu medicamente cu aciune toxic asupra microorganismelor (bacterii, ciuperci, protozoare, rikettsii. n funcie de procedura de obinere ele se clasific n: antibiotice, chimioterapice (sulfamide, sulfoane, metronizadol, penicilina G, eritromicina, clindamicina, streptomicina, tetraciclina, cloramfenicolul, cefalosporinele etc.). Sunt situaii n care, dat fiind gravitatea infeciei, tratamentul trebuie nceput imediat, nainte de cunoaterea agentului cauzal, folosind o asociaie de chimioterapice care s acopere un spectru microbian larg. 1.4. Pregtirea personalului medico-sanitar pentru operaie Pregtirea personalului medical pentru operaie const n: trecerea pe la camera de filtru unde personalul medicosanitar i schimb hainele i nclmintea de spital; urmeaz o splare cu ap steril i spun n trei reprize cte dou minute fiecare: o prim splare se face pn la cot, a doua pn la jumtatea antebraului iar a treia numai mna (n manet); mbrcarea halatului steril cu ajutorul asistentei; punerea mtii (tifon steril) care trebuie s acopere nasul i brbia i a mnuilor; masa de operaie trebuie s fie acoperit cu minim dou materiale moi (cearafuri sterile);

masa de operaie se acoper cu patru cmpuri (n strat gros) i nu este permis atingerea instrumentarului de pe aceasta; se verific funciile vitale ale pacientului, betadinarea pielii de la nivelul mameloanelor i pn la jumtatea coapselor; se acoper pacientul cu cmpuri astfel: primul cmp avnd o fant, plus patru cmpuri n cruce. Antisepticele de baz sunt: pe baz de alcool n concentraie de 70%, se folosete pentru dezinfecia tegumentelor. Aplicat pe plag, alcoolul este ineficient deoarece precipit proteinele sub care germenii rmai nedistrui continu s se multiplice; pe baz de iod: alcool iodat sau iod n anumite concentraii. Este un foarte bun dezinfectant al tegumentelor, cu mare putere de penetraie. Tinctura de iod este antisepticul preferat n sterilizarea regiunii operatorii; pe baz de substane oxidoreductoare: ap oxigenat, permanganat de potasiu, cloramin, soluie Dakin. Apa oxigenat este un bun antiseptic citofilactic, cu efect hemostatic i decolorant. Aplicat pe plgi produce spum cu efect de curire mecanic. Are dezavantajul c topete catgutul. Permanganatul de potasiu are proprieti oxidante, citofilactice, ceea ce l face util la dezinfectarea plgilor anfractuoase, irigaii vaginale etc. Cloramina n soluie de 2% are proprieti puternic bactericide i n acelai timp ciclofilactice, ceea ce i confer un larg spectru de utilizare, datorit eliberrii clorului n contact cu plaga. Soluia Dakin are aceleai proprieti ca i cloramina; pe baz de substane colorante: albastru de metil, rivanol, violet de genian.Sunt bune aseptice citofilactice, cu proprieti cicatrizante. Antiseptice albumino-precipitante: sruri de argint, de mercur, acid boric. Nitratul de argint se folosete sub form de creioane, cristale sau soluii cu diverse concentraii. Are aciune astringent, caustic i antiseptic de tip bacteriostatic sau bactericid. Se utilizeaz n profilaxia oftalmiei gonococice la nounscui, n tratamentul plgilor infectate cu bacilul pioceanic, precum i n diverse afeciuni dermatologice. Oxicianura de mercur

poate fi folosit n soluii diluate pentru dezinfectarea mucoaselor. Acidul boric este recomandat n tratarea local a plgilor infectate cu pioceanic: Antisepticele tensioactive citofilactice au att capacitate dezinfectant ct i proprieti de detergent curind plgile de cruste i resturi tisulare. Astfel, bromocetul este larg utilizat la dezinfectarea tegumentelor, splarea instrumentarului metalic, toaletarea plgilor i arsurilor. 1.5. Instrumentarul chirurgical

Instrumentele folosite n practica chirurgical sunt de o foarte mare diversitate. Dintre acestea exist ns o categorie de instrumente uzuale, folosite n orice intervenie i reprezentnd un minim necesar oricrei manevre, obligatoriu de cunoscut. n cadrul instrumentelor uzuale se poate vorbi de urmtoarele categorii: - instrumente pentru secionarea esuturilor; - instrumente pentru prehensiunea esuturilor; - instrumente de hemostaz; - instrumente de explorare i disociere; - instrumente pentru deprtare a esuturilor; - instrumente pentru sutur; - instrumente pentru fixat cmpurile. 1. Instrumente pentru secionarea esuturilor Clasic, sunt folosite dou tipuri: bisturiul i foarfecele. Bisturiul simbol al chirurgiei este de fapt o lam tioas fixat peun mner metalic (Fig.1a, b i c). Acestea pot fi monobloc, metalice i deci resterilizabile sau de unic folosin. Foarfecele chirurgicale (Fig.1d, e, f i g)) au i ele diverse forme i dimensiuni: drepte (Fig.1d i e) sau curbe (Fig.1f i g), boante (Fig.1e) sau ascuite (Fig.1d), de lungimi diferite, adaptate profunzimii unde se lucreaz i scopurilor. 2. Instrumente de prehensiune Mna stng a chirurgului este cea care apuc instrumental (cu pense anatomice) esuturile, prezentndu-le celei drepte care secioneaz, disec sau sutureaz.

Pensele chirurgicale pot fi cu dini sau fr dini (Fig.1p, r, s,) i vor fi folosite n funcie de calitatea esuturilor apucate, astfel: tegumentul se va prinde cu o pens cu dini care neap uurnd meninerea; o manevr pe intestin va fi fcut de o pens fr dini, evitnd astfel neparea peretelui intestinal i deci contaminarea cmpului operator cu coninut septic. 3. Instrumente de hemostaz Acest termen definete o ntreag serie de pense autostatice (Fig.1h, i, j, k). Ele, prin blocare la una din treptele de pe mner, rmn nchise i fixate pe esut. Termenul de hemostatice se refer la cea mai frecvent utilizare a lor. Hemostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care sngereaz obligatoriu n urma oricrei incizii operatorii. Pentru a putea ligatura sau cauteriza un vas este necesar iniial pensarea lui.

Fig.1- Instrumente chirurgicale: a-c bisturie; d-g foarfeci chirurgicale: h-k pense hemostatice tip Pean i Kocher; l-m pense port tampon; n-o ace tip Deschamp; p-r pense chirurgicale; t- disector; u- rac pentru cmpuri.

Fig.2. Pense hemostatice tip Pean Pensele de hemostaz cel mai des folosite sunt pensele de tip Pean i Kocher. Cele de tip Pean (Fig.2) au ramurile lipsite de dini, dar prevzute cu striuri ce se mbuc realiznd o forcipresur fest. Aceste pense pot fi drepte (Fig.2A) sau curbe (Fig.2B) i sunt de lungime medie. Au avantajul de a nu nepa esuturile, dar pentru anumite esuturi au dezavantajul c forcipresura realizat are tendina de a fi devascularizant, i deci predispus necrozei. Diversele variane ca lungime, curbur i grosime a vrfului au cptat urmtoarele denumiri: mosquito cu vrf foarte subire, Alison identice dar mai lungi, Overhold lungi i curbe, folosite la disecii fine, la diverse profunzimi de lucru. Pensele de tip Kocher prezint la capt trei dini care se ntreptrund. Ele sunt pense mai solide, fixarea puternic pe esuturi fcndu-se datorit dinilor. n hemostaz, ofer mai mult siguran pe vasele importante. Ca i precedentele, variaz ca lungime i curbur n funcie de necesiti i au cptat numele inventatorului (Miculicz, Jean Louis Faure).

4. Instrumente de explorare i disociere Dintre acestea fac parte sonda canelat i stiletul butonat folosite pentru explorarea de traiecte, cum ar fi cele fistuloase. Prima are avantajul c ofer posibilitatea de secionare a traiectului explorat cu canelura sa central, fr riscul de a leza formaiuni anatomice nvecinate. 5. Instrumente pentru deprtarea esuturilor De multe ori, explorarea n profunzime a unei plgi accidentale sau operatorii necesit anumite instrumente care s deprteze esuturile, permind vizualizarea elementelor profunde. Aceste instrumente pot fi de dou categorii: mobile i autostatice. Cele mai folosite instrumente mobile sunt deprttoarele tip Farabeuf (Fig.3), care constau din dou lame metalice ndoite n unghi drept la ambele capete, extrem de larg utilizate i nelipsite din nici-o trus chirurgical. Tot n aceast categorie intr o mare varietate de valve cu diverse forme, mrimi, curburi i limi adaptate profunzimii i zonei anatomice pe care trebuie acionat, ca i a organului ce trebuie deprtat, astfel nct s se evite lezarea acestuia (ficat, splin, vezic urinar etc.). Aceste instrumente se poziioneaz i-i modific poziia manual (Fig.4).

Fig.3 Ecartoare tip Farabeuf

Fig.4 Modul de folosire a ecartoarelor

Pentru intervenii abdominale sau toracice mai lungi, ecartarea cavitii se face cu deprttoare autostatice. Ele au sisteme de fixare ntr-o poziie pe care i-o menin toat durata operaiei, nemaifiind necesar efectuarea deprtrii de ctre un ajutor. i ele sunt adaptate, pe diverse dimensiuni, tipului de operaie n care sunt folosite. 6. Instrumente pentru sutur Instrumentul cu care este fixat i manevrat acul n timpul suturii se numete portac. Sunt n general instrumente de tip pens, dar cu o soliditate a prinderii suficient de mare pentru a evita rsucirea sau scparea acului n timpul manevrrii (Fig.5).

Fig.5 Instrumente de sutur. Portace i ace Cele mai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avantajul unei cremaliere la mner, care la prima apsare fixeaz acul, la cea de a doua l fixeaz i mai solid, iar n continuarea apsrii deschide braele permind o nou apucare. Forma mnerului permite o bun rotire a minii care sutureaz. Este mai greu de folosit n profunzime i n spaii nguste din cauza dimensiunilor mari ale mnerului. n aceste cazuri se folosesc portace asemntoare unei pense Pean dar cu o prghie de fixare ntre brae mult mai solid, numite portace de tip Doyen. Ele sunt de diverse dimensiuni, adaptate spaiuluin care se lucreaz. 7. Instrumentar pentru fixat cmpurile Materialul moale (tifon, cmpuri pentru izolarea plgii) folosit n interveniile chirurgicale, se fixeaz la nivelul tegumentului cu ajutorul unor instrumente de tip raci, pentru a delimita exact zona operatorie (Fig.1u). Instrumentele prezentate reprezint doar cteva dintre instrumentele de baz, varietatea celor folosite n general n chirurgie fiind mult mai mare.

1.6. Antibioterapia n chirurgie Scopul antibioterapiei este de a preveni sau trata infecia prin reducerea sau eliminarea germenilor pn n faza n care imunitatea proprie a organismului poate lupta mpotriva infeciei. Utilizarea antibioticelor n chirurgie se poate face n scop: 1. Profilactic n dou situaii: cnd pacientul va suferi o operaie unde riscul de infecie este major, cum sunt interveniile chirurgicale intraabdominale, cnd flora de contaminare este reprezentat de o asociere ntre germeni gram-negativi i bacterii gram-pozitive aerobe i anaerobe; cnd consecinele infeciei postoperatorii pot compromite rezultatul actului operator, i anume atunci cnd se practic o protezare ( de exemplu cura chirurgical a herniei, eventraiei cu plas sintetic, grefe etc.). Infeciile ce survin n urma folosirii protezelor sunt mai frecvent produse de coci gram-pozitivi (S. aureus, S. epidemitis) dar pot fi produse i de bacterii gram-negative. 2. Terapeutic. Multe infecii pot fi tratate prin administrare per os a antibioticului. Totui, infeciile chirurgicale severe trebuie tratate cu antibiotice administrate parenteral (intravenos sau intramuscular). Iniial, antibioterapia este empiric, folosindu-se un antibiotic cu spectru larg, care se presupune a fi activ asupra germenilor susceptibili a produce acea infecie, urmnd ca dup obinerea antibiogramei s fie aplicat tratamentul specific, intit, cu acel antibiotic la care germenul este mai sensibil. Spectrul de aciune al antibioticelor este urmtorul: a) Penicilinele: streptococul, pneumococul,enterococul, spirochete i cteva specii de stafilococi, clostridii i coci gram-pozitivi, anaerobi, leptospire; b) Ampicilinele: germeni gram-pozitivi (Echerichia colli, Proteus, Gligella, Salmonella, Hemofilus Influense); c) Penicilinele penicilinazo-rezistente: active pe stafilococi; d) Cefalosporinele: streptococi i stafilococi; e) Carbepenemii: spectru foarte larg, inactive pe stafilococi meticilinrezisteni;

Aminoglicozidele: coci gram-negativi aerobi; Vancomicina: coci gram-pozitivi; Macrolidele: coci gram pozitivi, spectru larg; Antianaerobele (Cloranfenicol, Clindamicina, Metronidazol); Tetraciclinele: spectru larg bacteriostatic, coci gram-pozitivi, anaerobi; k) Clinolonele: germeni gram-negativi i stafilococi. Antibioprofilaxia se aplic cu o or naintea interveniei, n doze identice cu cele din antibioterapia curativ. Se recomand antibiotice cu spectru larg sau chiar asocierile de antibiotice n vederea acoperirii unui spectru ct mai larg: - n chirurgia gastroduodenal: cefalosporine; - n chirurgia biliar (exist gram-negativi euterici): cefalosporine cu amino-glicozide; - n chirurgia intestinal i colonic (exist aerobi gram-negativi i anaerobi fecali): cefalosporine cu Metronidazol; - amputaii de membre: penicilin cu Metronidazol; - plgi penetrante toraco-abdominale: cefalosporine cu Metronidazol sau Ciprofloxacin cu Metronidazol; - politraumatisme i arsuri ntinse: cefalosporine: - ginecologie (exist anaerobi): cefalosporine cu Metronidazol; - reducerea septicitii intestinale: Neomicin i Eritromicin. Asocierile de antibiotice n practica chirurgical se recomand a fi ntre: a) beta lactamine i aminoglicozide; b) beta lactamin, aminoglicozid i Metronidazol; c) cefalosporin i aminoglicozid sau cefalosporin i Metronidazol; d) Ciprofloxacin i Metronidazol. Dozele se administreaz n funcie de gravitate, greutatea corporal i reaciile adverse. Tratamentul se continu cel puin 5-7 zile (dup ce trec 48 ore de afebrilitate). Toate antibioticele posed un anumit grad de toxicitate (penicilinele i cefalosporinele mai ridicat; aminoglicozidele mai sczut), de la hipersensibilitate i alergie pn la toxicitate n organism, n funcie de doz i de timp de administrare, din acest motiv nu trebuie fcut abuz de antibiotice. Clasificarea antibioticelor: 1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii, monobactamii

f) g) h) i) j)

2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobremicina, sisomicina, netilmicina, amikrecina. 3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina. 4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina,claritromicina. 5) Chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime. 6) Derivai imidozolici: metronidozol. 7) Cloramfenicolul. 8) Lincosamine: lincomicine, clindomicine. 9) Glicopeptide: vancomicine. 10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixin, bacitracin.

2. Infeciile chirurgicale
Infeciile chirurgicale sunt de dou tipuri: localizate i generalizate. 2.1. Infeciile localizate Infeciile localizate sunt infecii polimicrobiene, care se trateaz de regul prin incizie asociat cu drenaj chirurgical. Tabloul clinic al infeciilor localizate cuprinde: b. semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor), tumefacie (tumor), durere (dolor), impoten funcional; c. semne generale de infecie: febr, frison, alterare progresiv a strii generale, adenopatie n regiunea infeciei. 2.1.1.Foliculita este o infecie a foliculului pielos. - se dezvolt n zone cu pr (cap, pubis, axil); - prezint cele cinci semne clinice celsiene; - aspect clinic: mici pustule centrate de un fir de pr cu halou eritematos (rou) - tratamentul const n: extracia firului de pr, aseptizarea zonei, evacuarea puroiului, atingerea cu colorani sau aplicarea de antibiotice. 2.1.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care se localizeaz la nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un caracter intens necrozant i un burbion mult mai mare. Furunculoza este rezultatul apariiei mai multor furuncule, cauzate de condiii prielnice: scderea imunitii gazdei, infecii sistemice cu stafilococ, igien tegumentar defectuoas. d. Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul produce toxine care determin apariia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea unor tromboflebite n vasele limitrofe: e. Simptomatologia const din cele cinci semne celsiene plus semne generale de febr, frison, alterarea strii generale; f. Complicaii: limfangit, adeno-flegmon, erizipel, osteomielit, septicemie: g. Tratament:

* medical, pn la formarea burbionului cu antibiotice, prijnie locale mai ales cu alcool; * chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului, cu chiuretarea zonei i administrarea de antibiotice. Carbunculul (furunculul antracoid), o inflamaie acut stafilococic rezultat n urma aglomerrii mai multor furuncule, a dezvoltrii unui proces inflamator intens cu necroz tisular i tendin de difuziune. Caracteristici: - zonele predilecte sunt: ceafa i zona interscapular; - apare la pacieni cu imunitate sczut (diabetici, neoplazici, caectici); - aspect clinic: tumefacie roie-violacee, foarte dureroas, consisten ferm, fluctuant; - tratament: * incizie larg n cruce care caut s desfiineze ct mai mult din furuncule; * lavaj cu antiseptice; * meaj pentru drenaj. 2.1.3. Hidrosadenita este o infecie acut stafilococic localizat la nivelul glandelor sudoripare, n 90% din cazuri n axil, reprezentnd un abces al glandelor sudoripare. Caracteristici: - simptome: cele cinci semne celsiene; apare ades la persoane care se epileaz n axil i au o igien precar; - tratamentil chirurgical const n incizia coleciei i aseptizarea zonei. 2.1.4. Abcesul cald este o colecie purulent cu aspect localizat, cu sediul ntr-o cavitate neoformat. Caracteristici: - etiologie: ptrunderea prin tegumente a oricrui agent microbian: - aspect anatomo-patologic acoperit de mai multe straturi: Strat intern, numit i membrana piogen; Strat mediu format din esut conjunctiv cu vascularizaie foarte bogat, cu capilare dilatate, foarte dur; Strat extern care reprezint o barier ntre esuturile sntoase i locul unde se dezvolt infecia, cu aspect sclerotic; coninutul cavitii neoformate este purulent;

simptomatologie: cele cinci semne celsiene plus semnele generale; paraclinic: leucocitoz, crete VSH, examenul bacteriologic din puroi se face pentru stabilirea germenelor ncriminate; tratamentul este chirurgical prin inciziea coleciei, evacuarea puroiului, debridarea cavitii, lavaj abundent cu soluii antiseptice i mesaj cu dublu rol hemostatic i de drenaj-. 2.1.5. Flegmonul este o inflamaie acut a esutului celular subcutanat caracterizat de o pronunat tendin de difuziune. Caracteristici: - etiologie: se izoleaz mai frecvent streptococul; - poarta de intrare a germenilor pote fi reprezentat de : excoriaii, plgi nepate, nepturi de insecte. Apar dup injecii intramusculare cnd nu se respect regulile de asepsie i antisepsie; - aspect anatomo-patologic se descriu trei trei stadii evolutive: Stadiul de debut, n primele dou zile de evoluie, fr puroi, cu edem, eritem, cele cinci semne celsiene; Dup 2-4 zile apar mici caviti cu puroi n esutul subcutanat cu tendin de confluere; Dup 5-6 zile spaiile dintre caviti se desfiineaz aprnd o mare cavitate plin cu puroi. simptomatologie: semnele generale sunt obligatorii, local apare o tumefiere difuz i dureroas. Ulterior apar flictene din care se scurge o serozitate brun-negricioas; complicaii: infecii generalizate (septicemii, septicopioemii etc.); tratamentul este chirurgical prin incizie larg cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavitii, mesaj cu rol hemostazic i drenaj. n cazurile grave este indicat antibioterapia. 2.1.6. Erizipelul este o boal infecioas a tegumentului produs de streptococi betahemolitici. Caracteristici:

- clinic: cele cinci semne celsiene, placard de dermit cu tendine de expansiune care este nsoit de fenomene generale de tip septic (febr, frison, alterarea strii generale); - poarta de intrare este tegumentar; - simptomatologie: perioada de incubaie este scurt de 1-3 zile, debut cu febr mare de 39-400C, alterarea strii generale cu inflamarea ganglionilor regionali unde va aprea placardul, apariia placardului erizipelos cu margini reliefate, net conturate, de culoare roie nchis, tensiune local dureroas. Placardul are o evoluie centrifug, centrul lui devenind mai palid i mai puin tumefiat, extinderea fcnduse n pat de ulei. Cele mai afectate regiuni sunt faa i membrele; - complicaiile pot fi: locale (gangrena tegumentelor, abcese, flegmoane) i generale (septicemie, pleurezie purulent, nefrite); - tratamentul: pansamente locale cu soluii antiseptice (rivanol, cloramin) schimbate de mai multe ori pe zi, penicilin injectabil. 2.1.7. Osteomielita acut este o inflamaie a osului produs de ageni microbieni diveri introdui fie cu ocazia unui traumatism exterior (fractur deschis), fie provenind dintr-o infecie endogen cnd agentul microbian care a infectat osul este provenit pe cale hematogen. Caracteristici: - apare deobicei la tineri pn la vrsta de 20 ani; - poarta de intrare este n principal fractura dar i infeciile localizate n vecintatea osului (flegmon, carbuncul); - etape de evoluie: acut, cnd semnele clinice de inflamaie i infecie predomin tabloul clinic: se produc microabcese pe faa intern a corticalei urmate de dezlipirea periostului de pe os; cronic, cnd procesul infecios nu mai are manifestri violente, infecia se poate cantona n interiorul osului iar dup o perioad de timp, ea se poate reactiva; simptomatologie: cele cinci semne celsiene, febr mare, frison, semnele sindromului febril (tahicardie, agitaie, puls accelerat), adenopatie n regiunea nvecinat paraclinic: hiperleucocitoz, VSH crescut, hemocultura este pozitiv; tratamentul const n: administrare de antibiotice, vitaminoterapie, imobilizare gipsat, evacuarea coleciei subperiostale.

2.2. Infeciile piogene ale degetelor i minii Infeciile acute ale degetelor i minii sunt de cele mai multe ori consecine ale traumatismelor: plgi minore neglijate (nepturi, leziuni n timpul manechiurii, excoriaii .a.); traumatisme deschise, infectate; erori de tratament chirurgical (toalet insuficient sau incorect, suturi urmate de necroze etc.). Dintre agenii patogeni care produc infecia, cel mai frecvent este stafilococul Ali ageni microbieni sunt: streptococul, bacilul coli i germenii gangrenei gazoase. Simptomatologia bolii: febr (38-40oC), frisoane, alterarea strii generale, durere iradiind ctre antebra care devine pulsant n faza de supuraie. Complicaiile pot fi: a) propagarea infeciei la structurile profunde producnd distrugerea acestora; b) difuzarea pe traiectul spaiilor celulare sau prin spaiile comisurale; c) retracii aponevrotice sau tendinoase; d) anchiloze ale articulaiilor degetelor i minii; e) septicemii i septicopiemii. Clasificate din punct de vedere topografic, infeciile acute ale minii se mpart infecii ale degetelor panariii care pot fi: - panariii superficiale (cuprind pielea degetelor i unghiile): eritematos, flictenoid, periunghial, subunghial, antracoid, gangrenos, erizipeloid. - panariii profunde (subcutanate), care pot cuprinde: spaiile celulare (celulite), pulpa degetului, tecile sinoviale (tenosinovitele), degetele, scheletul falangelor (osteite), articulaiile interfalangiene. Infeciile minii flegmoanele minii care pot fi: - flegmoane superficiale: eritamatos, flictenoid, antracoid; - flegmoane profunde: n spaiile celulare (flegmonul pretendinos, retrotendinos, comisural); n tecile sinoviale (flegmonul tecii radiale, a tecii cubitale, a tuturor tecilor). Tratamentul infeciilor degetelor i minii este medical i chirurgical. Tratamentul medical (antibioterapia) este indicat n faza congestiv sau postoperator.. Tratamentul chirurgical se indic atunci cnd colecia este cert.

Drenajul este indicat n supuraiile profunde i se face transfixiant iar imobilizarea este obligatorie. 2.2.1. Panariiile sunt de mai multe tipuri i anume: 1. Panariiul eritamatos este o inoculare septic a degetului care este congestionat, cu tegumente roii, bolnavul acuz durere important. Tratamentul const n pansamente antiseptice i antibiotice; 2. Panariiul flictenular este o acumulare de lichid sero-purulent subepidermic. Tratamentul const n excizia flictenei; 3. Panariiul periunghial este o colecie care se dezvolt n grosimea repliului unghial. Pacientul are dureri vii, pulsatile. Tratamentul const n excizia bazei unghiei; 4. Panariiul subunghial este o colecie care se dezvolt sub unghie, decolnd-o sau chiar expulznd-o. Durerile sunt vii, pulsatile. Se trateaz prin extirparea unghiei i pansamente antiseptice. 5. Panariiul antracoid const n dezvoltarea infeciei la nivelul foliculilor pilosebaceici de pe faa dorsal a degetelor. Se trateaz ca i furunculile; 6.Panariiul gangrenos este cauzat de germeni anaerobi. Se constat flictene pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt violacee-negre. Se impun incizii i debridri largi i antibioterapie; 7. Panariiul erizipeloid apare la cei ce manipuleaz carne de porc i se datorete inoculrii bacilului rujetului de porc. Tratamentul const n badijonri cu iod. 8. Panariiul pulpei degetului se dezvolt n esutul conjunctiv al lojii pulpare. Pulpa degetului este congestionat, dur, pacientul acuz dureri atroce, pulsatile. Se trateaz prin incizie lateral i drenaj transfixiant; 9. Panariiul segmentului mediu prezint pielea falangei II pe faa palmar, roie, lucioas, tumefiat. Durerile sunt intense. Tratamentul este chirurgical i const din dou incizii laterale i drenaj; 10. Panariiul segmentului bazal (falanga I) prezint semne de inflamaie i colecie la baza degetului. Se trateaz prin incizii laterale prelungite n comisura palmar 11. Panariiile sinoviale se refer la degetele II,III i IV. Acestea sunt de regul secundare difuziei infeciei din vecintate. Pacientul are febr, frison, insomnie i dureri. Tratamentul const n incizia fundurilor de sac proximal i distal.

12. Panariiile osoase sunt deobicei secundare difuziunii unei infecii. Se trateaz cu incizie, drenaj, imobilizare pe atel 2-3 sptmni. 13. Panariiile articulare sunt deobicei secundare difuziunii infeciei de la un alt panariiu. Diagnosticul cert se stabilete radiologic. Tratamentul const n antibioterapie i imobilizarea articulaiei.

2.2.2. Flegmoanele minii sunt de mai multe tipuri i anume: 1. Flegmonul eritematos se prezint ca o zon de tumefacie a tegumentelor minii, cu semne de inflamaie. Se trateaz prin imobilizarea minii pe atel, comprese cu alcool, antibioterapie; 2. Flegmonul flictenoid se caracterizeaz printr-o flicten sub o bttur pa faa palmei. Se impune excizia flictenei i antibioterapie. 3. Flegmonul antracoid se dezvolt pe faa dorsal a minii la nivelul foliculilor pilosebacei. Se trateaz ca i furunculul antracoid. 4. Flegmonul tenarian se dezvolt pe loja tenar. Pacientul are dureri spontane la micarea policelui. Tratamentul const ntr-o incizie palmar, imobilizare, antibiotice. 5. Flegmonul hipotenarian se dezvolt n loja hipoternar. Necesit incizie, imobilizare, antibiotice. 6. Flegmonul medio-palmar se constat printr-o tumefacie palmar i dureri la extensia degetelor. Tratamentul este chirurgical, se impune imobilizare i antibioterapie. 7. Flegmonul comisural se dezvolt la nivelul celor trei loji conjuctive interdigitale. Clinic se manifest prin dureri, tumefacie local i deprtarea degetelor n V. Sunt necesare incizia, imobilizarea i antibioterapia. 8. Flegmonul tecilor carpiene afecteaz tecile care nvelesc tendoanele flexorilor I i V ajungnd la nivelul antebraului. Tratamentul const n incizii multiple, imobilizare, antibioterapie. 2.3. Infeciile generalizate 2.3.1. Septicemia este o etap evolutiv a unei infecii bacteriene localizate, care se caracterizeaz prin: - prezena germenilor microbieni n snge;

- existena unui focar septic primar, n care germenii se multiplic i de unde sunt revrsai n snge; - posibilitatea existenei unor metastaze septice la distan; - prezena unor manifestri generale grave (febr, frison,tulburri neurologice, erupii cutanate etc.); - evoluie grav cu mortalitate mare iar vindecarea fr tratament este excepional. Septicemia cunoate o mare diversitate etiologic, astfel: Bacteriemia este caracterizat de prezena trectoare a germenilor n snge. Ea poate s nu aib expresie clinic sau s fie cel mult asociat cu febr i frison. Bacteriemia poate preceda septicemia, dar nu evoluiaz obligatoriu ctre septicemie. Este relativ frecvent ntlnit i survine n mod obinuit dup cateterisme uretrale dificile, n evoluia pneumoniei pneumococice etc. Septicopioemia este o form particular de septicemie cu evoluie foarte grav, metastazele septice de la distan se transform n noi focare de descrcare septic a germenilor n circulaia general. Simptomatologie (semne clinice): debut brusc cu febr mare (40-410C) oscilant, neregulat, frison, alterarea strii generale; apariia erupiilor tegumentare sub form de macule, peteti, eritame; apariia tulburrilor cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune arterial, tendin la colaps circulator; apar tulburri respiratorii cu tahipnee, pneumonii - prin metastaze septice n plmni; sindrom subicteric sau icteric cu abcese hepatice sau n splin. n final apar semnele clinice ale ocului toxico-septic: deshidratare, ileus dinamic, oligurie, tulburri neuropsihice. Diagnosticul paraclinic. Explorrile paraclinice pot indica: - leucocitoz cu neutrofilie; - anemie hemolitic datorat toxinelor care degradeaz Hb; - tulburri hidroelectrolitice cu scderea de Na i K; - acidoz metabolic, azotemie; - creterea VSH ului, a TGO i a TGP; - urocultur pozitiv;

Recoltarea hemoculturii se face n timpul frisonului i de regul se fac dou-trei determinri. De obicei hemocultura se recolteaz din sngele venos. Tratamentul este complex: antibioterapie cu spectru larg de clas superioar, asanarea focarului septic, combaterea tulburrilor hidroelectrolitice i metabolice, corectarea anemiei, creterea imunitii organismului prin transfuzii de snge, nutriie parenteral bogat, imunoterapie. Profilaxia septicemiilor se face prin depistarea precoce i ntratamentul corect al focarelor i al plgilor infectate. 2.3.2. Gangrena gazoas reprezint o infecie cu germeni anaerobi, care determin o gangren extensiv a esuturilor, cu producerea de gaze, i genereaz o stare toxic grav, ce evoluiaz spre deces n lipsa unei terapii prompte i adecvate. - Germenii care produc gangrena gazoas sunt anaerobi, se gsesc sub form de spori n pmnt (origine teluric), iar cei mai frecveni sunt: clostridium perfringens, bacilul oedematiens, vibrionul septic, bacteroides fragiles. Aceti germeni produc toxine difuzibile, ceea ce explic evoluia rapid a ocului toxicoseptic. - Condiiile favorizante sunt: o plag contuz cu esuturi strivite, cu o irigaie local deficitar; inocularea n plag a unor corpi strini; manevre chirurgicale pe traectul digestiv; manevre urologice; infecii anale sau perianale neglijate; dup arsuri suprainfectate, dup degerturi; dup fracturi deschise. - Simptomatologie: debutul apare dup 2-3 zile de la accident i se manifest prin edemaierea plgii contuze cu senzaia de tensiune la nivelul pansamentului, apariia unui miros fetid, secreie a plgii de culoare brun-maronie; tegumente lucioase, palide, cianotice, reci, marmorate; starea general se altereaz cu febr i frison, agitaie, dispnee, tahicardie, puls rapid filiform. - Paraclinic se ntlnete: hiperleucocitoz; hemoconcentraie; retenie azotat mare (crete ureea i creatinina); crete bilirubina; n sedimentul urinar pot aprea albuminurie, hemoglobinurie. n plin frison se va face hemocultura. Recoltarea secreiilor patologice din plag este obligatorie. - Tratamentul este local (chirurgical) i general: o Tratamentul chirurgical urmrete deschiderea larg a focarului infecios, pentru a desfiina condiiile de anarobioz. Cnd gangrena este extins este necesar necrectomia sau amputaia. Plaga va fi splat cu ap oxigenat sau betadin i va fi lsat larg deschis.

o Tratamentul general cuprinde: tratarea strii de oc toxico-septic prin echilibrarea hidroelectrolitic, hematologic i metabolic; oxigeno-terapie hiperbar; seroterapie antigangrenoas; antibioterapie dintre antibiotice cele mai des utilizate sunt penicilina i cloramfenicolul. 2.3.3. Antraxul este o infecie crbunoas, ea aprnd sub forma crbunelui cutanat (98%). Crbunele cutanat survine deobicei ca o nbolnvire profesional, la cei care au manipulat carne sau piei provenite de la animale bolnave. Bacilul antracoid se dezvolt la nivelul minilor i se manifest printro pustul neagr, unic sau multipl, indolor, zona central fiind de culore neagr i inelul marginal cu vezicule, un edem important, nedureros, de culoare alb i consisten gelatinoas. Diagnosticul se pune prin cultur pe medii uzuale (geloz simpl sau bulion) i hemocultur. Tratamentul rspunde favorabil la administrarea de Penicilina G timp de 7 zile 2.3.4. Tetanosul este o boal infecioas acut determinat de bacilul tetanic care ptrunde n organism printr-o soluie de continuitate tegumentar sau mucoas, contaminate cu pmnt. Bacilul se multiplic n plag i elibereaz n organism toxina tetanic care produce o contractur tonic generalizat, spastic, a tuturor muchilor striai, acionnd la nivelul plcii neuromusculare. Tratamentul tetanosului este esenial profilactic pentru c, odat declanat boala, mortalitatea precoce este foarte mare (cca.40%) chiar dac msurile terapeutice sunt corect aplicate. Profilaxia bolii se face prin msuri preventive permanente care constau n imunizarea activ cu anatoxin tetanic. Pentru aceasta, n copilrie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric, antitetanic, antipertussis (DTP). La vrsta de trei luni se face prima injecie cu DTP iar apoi la interval de patru sptmni nc dou doze de DTP. Revaccinarea a doua se face dup 18 luni de la prima vaccinare. Revaccinarea a treia se face la vrsta de 6-7 ani cu vaccin diftero-tetanic (DT) iar vaccinarea a patra se practic la 13-14 ani cu DT. La adult imunizarea activ se face cu anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA). Prima revaccinare se face dup un an iar a doua dup cinci ani.

Dac ntre revaccinri survine o plag cu potenial tetanic, se recomand administrarea unei doze rapel de ATPA. Imunizarea pasiv se obine cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane. Atitudinea terapeutic la o plag cu risc tetanigian la: Pacieni imunizai activ antitetanic const n: o doz rapel de anatoxin tetanic n ziua producerii rnii; tualeta chirurgical a plgii, care const n ndeprtarea corpilor strini i a esuturilor devitalizate, splarea abundent cu ap oxigenat; administrarea de antibiotice, de preferin Penicilina; Persoanele neimunizate activ antitetanic vor face profilaxia infeciei tetanice cu ser antitetanic sau imunoglobuline specifice umane antitetanice. Protecia oferit de serul antitetanic fiind de scurt durat (10 zile), concomitent se va face imunizarea activ rapid (trei injecii cu ATPA la interval de 14 zile).

3. Anestezia
3.1. Definiie i clasificare Prin anestezie nelegem metodele i tehnicile medicale de nlturare a durerii i a reaciilor la durere, permind astfel efectuarea unor intervenii chirurgicale. Anestezia are o etap premergtoare preanestezia- care este compus din dou pri: Etapa preliminar, care const dintr-un consult preanestezic n care este prescris medicaia pentru a se realiza o echilibrare a funciilor vitale; Etapa imediat preoperatorie n care se repereaz una sau mai multe ci venoase pregtind pacientul pentru injectarea substanelor anestezice. Premedicaia presupune: - sedarea bolnavului; - calmarea durerii; - combaterea unor reflexe vegetative (de exemplu voma); - diminuarea secreiei bronice i a glandelor salivare; - diminuarea metabolismului, favoriznd astfel instalarea anesteziei cu doze reduse de anestezic. Clasificarea anesteziei. Anestezia poate fi: local, de conducere i general. 1. Anestezia local este produs prin contact direct local al substanelor anestezice cu terminaiile nervoase din zona unde urmeaz a fi realizat intervenia. Anestezia local se realizeaz prin: - injectare n straturi superficiale; - contact direct cu pielea i mucoasele. 2. Anestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiuri sau plexuri nervoase principale blocnd astfel durerea de pe toate ramurile i terminaiile acestor plexuri (anestezie regional). n funcie de locul injectrii anestezicului i tehnica folosit, anestezia de conducere poate fi:

- troncular, cnd se blocheaz durerea de pe un trunchi nervos; - plexal, cnd se blocheaz durerea de pe un plex nervos; - spinal, cnd se blocheaz durerea la nivelul mduvii spinrii. Aceasta este cea mai larg i mai profund anestezie de conducere i are dou tehnici: rahianestezia i anestezia peridural. 3. Anestezia general are ca obiective s realizeze analgezia, hipnoza (pierderea cunotinei) i relaxarea muscular meninnd un echilibru al funciilor vitale (respiraia i circulaia). 3.2. Anestezia local Anestezia local, de contact sau prin infiltraie, reprezint blocarea prin mijloace fizice sau medicamentoase a terminaiilor nervoase din piele, mucoase i din profunzimea esuturilor. Anestezia local de contact (topic) se poate realiza prin mijloace fizice sau chimice ce intr n contact cu tegumentele sau mucoasele realiznd calmarea durerii. Dintre mijloacele fizice azi se mai folosete doar refrigerarea cu Kelen (la sportivi). Dintre substanele medicamentoase se utilizeaz: cocaina pentru blocarea percepiei dureroase din mucoase i conjuctiv (n ORL, oftalmologie, brohonscopie); xilina, mai larg utilizat n ORL, oftalmologie, stomatologie, a crui efect se instaleaz n cteva minute. Anestezia prin infiltraie se execut prin injectarea anestezicului (Novocain, Xilin) local n zona n care urmeaz a fi realizat o intervenie chirurgical de mic amploare (dentar, tratarea unor infecii precum furunculul, nevi pigmentari, suturi ale plgilor traumatice etc). n timpul i dup efectuarea anesteziei locale pot aprea incidente i accidente care pot fi locale sau generale. Dintre accidentele locale amintim: - risc s nu apar anestezia (soluii vechi, concentraie slab, greeli tehnice, consumarea cafelei preanestezie); neparea unor vase de snge, produce echimoze; - lezarea unor trunchiuri nervoase, produce parestezii, tulburri senzitive i neutonii; - injectarea nesteril, produce flegmoane postanestezice; - neparea unor organe parenchimatoase sau cavitare; - ruperea acului n esuturi; - ischemie sau necroz a esuturilor.

Accidentele generale sunt determinate de cantitatea mare de substan anestezic ajuns n circulaie, de toxicitatea substanei, de tolerana individual. Cele mai grave sunt accidentele de supradozare i cele alergice. Simptomele supradozrii sunt: senzaia de constricie toracic, anxietate, paloare, puls filiform, cefalee, agitaie,confuzie, delir sau somnolen, convulsii. Simptomele alergice: urticare, prurit, edem angioneurotic, laringospasm, asfixie, oc anafilactic. Accidentele anesteziei locale pot fi foarte grave (chiar mortale), de aceea pentru prevenirea lor trebuie respectate urmtoarele msuri: testarea obligatorie a sensibilitii pacientului la anestezie; - indicaia corect a anesteziei i respectarea tehnicii; - o preanestezie bun; - supravegherea bolnavului pentru a depista primele manifestri de intoleran; - pregtirea la ndemn a medicaiei i aparaturii de resuscitare (surs de oxigen, aparat de ventilaie, trus de intubaie, soluii perfuzabile). 3.3. Anestezia de conducere Anestezia troncular se realizeaz prin introducerea substanei anestezice n vecintatea unui trunchi nervos (ex.: nerv spinal, nerv al membrelor) cu scopul de a bloca transmiterea durerii. Anestezia plexal se realizeaz prin introducerea anestezicului ntr-o zon mai larg, ntre ramurile ce formeaz un plex nervos (ex: plexul brahial). Anestezia spinal se realizeaz prin dou tehnici: rahianestezie i anestezie peridural. a) Rahianestezia const n injectareaunei unei cantiti reduse de anestezic n lichidul cefalorahidian (LCR) de la nivelul mduvii spinrii. Injecia se face ntre vertebrele L2 i L3, unde pericolul lezrii mduvei este minim. Anestezicul este mai greu dect LCR de aceea anestezia se produce sub locul puncionat. nainte sau imediat dup efectuarea punciei, pacientului i se va monta perfuzie intra-venos, avnd ca scop compensarea hemo-dinamic. Incidentele i accidentele rahianesteziei pot aprea n timpul punciei sau dup injectare. n timpul punciei se poate produce scurgerea de snge pe ac, neparea unei rdcini rahidiene sau a mduvei, eecul rahianesteziei. Dup injectare pot aprea: hipotensiune, hipoventilaie, grea, vrsturi. Aceste fenomene impun: injectarea

intra-venos sau n perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe masc, la nevoie asistarea respiraiei pe masc, accelerarea perfuziilor, administrarea de macromolecule (Dextran). Rahianestezia este indicat n interveniile de durat relativ limitat (60-90 minute) n chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici, caectici, la cei cu deformri ale coloanei, n caz de leziuni ale SNC, mduvei, sechele de poliomelit, miastenie, tratament cu anticuagulante, pacieni necooperani. b) Anestezia peridural este o anestezie de conducere n care se injecteaz cantiti mai mari de anestezic n spaiul peridural, ntre dura mater i ligamentul galben al vertebrelor. Anestezicul nu intr n LCR. Substana anestezic cel mai des folosit este Xilina creia i se poate asocia Adrenalina. Aceast anestezie nu are reaciile adverse ale rahianesteziei. Este o anestezie dozat, controlat prin perfuzie, oferind o calitate mai bun i de durat convenabil. Ea este contraindicat la scoliotici, obezi, anxioi, hipotensivi. 3.4. Anestezia general Anestezia general este o intoxicaie dozat, reglabil, temporar i reversibil, fr sechele i care duce la pierderea sensibilitii, a contienei i la relaxare muscular. Obiectivele acestei anestezii sunt urmtoarele: obinerea analgeziei (lipsa de percepere a durerii); - obinerea hipnozei (suprimarea contiinei bolnavului); - obinerea relaxrii musculare (curarizare); - stabilitatea neuroendocrin. Anestezia general se obine prin administrarea narcoticelor pe cale inhalatorie sau intravenoas. Dup ce a ptruns n organism, anestezicul este vehiculat ctre celula nervoas. Centrii corticali sunt primii prini n procesul de narcoz apoi narcoticul cuprinde ntreaga scoar cerebral. Substanele anestezice folosite n anestezia general: a) administrate intra-venos: hipnoticele i curarizantele barbituricele; tranchilizante Diazepam; decurarizante Miostinul; opioizi Morfina. b) Administrate prin inhalaie: lichide volatile Eterul, Halotanul; narcotice gazoase protoxid de azot, ciclopentan.

Aceste gaze sunt mbogite cu oxigen i ajung la pacient prin intermediul sistemului respiratori. Sistemele de ventilaie ale bolnavului pot fi: o Deschise: care folosesc oxigenul din atmosfer i-l mbogesc cu diverse substane. o Semi-deschise: la care pacientul inspir un amestec gazos din aparat i expir n aerul atmosferic: o nchise: la care pacientul inspir i expir n aparatul de anestezie. Tehnicile de realizare a anesteziei generale sunt: a) prin inhalaie; b) pe cale intravenoas; c) cu intubaie orotraheal (IOT). Indicaiile majore ale anesteziei generale sunt la: nou-nscut, pediatrie, intervenii chirurgicale laborioase, bolnavi psihici, intervenii la care anestezia local nu este posibil sau este contraindicat. Complicaiile anesteziei generale sunt legate fie de pacient, fie de aparatura anestezic. - Incidente legate de pacient: hiperreflectivitate vagal, vrsturi, apnee, tuse, sughi, pierderea venei, imposibilitatea de a intuba, luxaia dentar, hipoxia, hipercapnia, inundaia traheobronic, pneumotoraxul, hiperTA, tulburri de ritm, hipertermie malign. - Incidente legate de aparatura anestezic: lipsa de oxigen, perturbri n funcionalitatea circuitului anestezic, defectarea laringoscopului, cutarea sau detaarea sondei de intubaie, compresia unui tub, oprirea aparatului de ventilaie artificial, blocarea valvelor .a.

4. Intervenii chirurgicale elementare

4.1.Incizia Incizia reprezint o metod chirurgical prin care se secioneaz esuturile cu scopul de a evacua o colecie patologic sau de a crea o cale de acces spre un organ int. Instrumentarul necesar const din: bisturiu, foarfece, pense de hemostaz, sond canelat, tuburi de dren, material moale. Corecta efectuare a unei incizii impune respectarea cu strictee a unor principii: - cunoaterea n amnunime a anatomiei zonei n care se realizeaz incizia; - respectarea regulilor de asepsie i antisepsie; - asigurarea unei anestezii suficiente pentru un confort chirurgical adecvat; - plasarea inciziei n zona de maxim fluctuen a unei colecii; - incizia s fie suficient de larg pentru o vizualizare corect; - traiectul inciziei s evite vase de snge i nervi; - incizia se va face paralel cu pliurile de flexie sau chiar pe ele. Tehnica efecturii inciziei unei colecii superficiale: dup anestezie se vor imobiliza, prin apsare cu policele i indexul minii stngi, tegumentele de la nivelul viitoarei incizii, apoi cu bisturiul aflat n mna dreapt, se va efectua incizia dintr-o singur micare, se vor cerceta pereii coleciei care dup evacuare va fi debridat. Se va recolta un eantion din coninutul leziunii pentru examen bacteriologic i citostatic. Plaga va fi splat din abunden cu ap oxigenat sau cloramin. La nevoie se va completa hemostaza i se va institui un drenaj corespunztor. Se aplic un pansament absorbant, steril i se imobilizeaz regiunea. 4.2.Sutura chirurgical .Sutura chirurgical este o metod de refacere anatomic a continuitii straturilor unei plgi chirurgicale sau accidentale. Pentru corecta efectuare a unei suturi trebuie respectate anumite principii: - condiii de asepsie i antisepsie riguroas;

marginile plgii suturate s fie bine vascularizate i regulate; la plgi profunde se sutureaz strat cu strat din profunzime ctre surafa; - suturile se realizeaz la plgi recente (pn la 6 ore) dup 6 ore sunt considerate plgi infectate; - asigurarea unei hemostaze perfecte pentru a se evita formarea de hematoame ce pot compromite sutura. Din punct de vedere a timpului cnd sunt efectuate suturile ele se clasific n: a) suturi per primam intentione efectuate pn la 6h de la producerea plgii; b) suturi per secundam pentru plgi mai vechi, deja infectate, supurate. Instrumentarul chirurgical va cuprinde: ace de sutur curbe i drepte, port-ace, instrumente speciale pentru manevrarea acelor, pense anatomice i chirurgicale; fire de sutur. (resorbabile i neresorbabile). Suturile pot fi efectuate: a) cu fire separate (discontinuu), ce constau n trecerea la distan egal (1-1,5 cm) a mai multor fire separate ce prind fiecare ambele buze ale plgii; b) cu fir continuu (n surjet), cnd se folosete acelai fir pentru ntreaga lungime a plgii, trecut alternativ prin cele dou margini. 4.3. Cauterizarea . Cauterizarea este o metod chirurgical prin care se urmrete distrugerea prin mijloace fizice sau chimice a anumitor esuturi. Acest procedeu se bazeaz pe urmtoarele efecte: a) distrugerea structurilor proteice prin coagulare; b) aciune hemostatic prin vasoconstricie i coagulare; c) aciune revulsiv la distan. Indicaiile cauterizrii: ndeprtarea sau distrugerea unor tumori vegetante superficiale (polipi, papiloane, veruci, negi vulgari); realizarea hemostazei n plgile superficiale;

secionarea intraoperatorie a unor organe cavitare cu coninut septic (intestin, colon); distrugerea unor esuturi inflamate (gangrena gazoas). Tipuri de cauterizri: - prin cldur termocauterizarea. Se face cu termo-cauterul, al crui electrod metalic este adus la incandescen. Este o metod depit, abandonat. - cu curent electric electrocauterizarea. Se realizeaz cu bisturiul electric, cu curent de nalt frecven. Acest lucru face ca dup secionarea esuturilor s se produc coagularea instantanee. Este o metod des utilizat, deoarece hemostaza este eficient iar plaga este curat. - prin frig criocauterizarea. Se bazeaz pe efectul local necrozant pe care l are temperatura sczut. Utiliznd ca agent chimic CO 2 solidificat, care n amestec cu acetona realizeaz o temperatur de pn la -800C, metoda se aplic n special n dermatologie pentru tratamentul angioamelor superficiale, papiloamelor etc. - cu ageni chimici. Se utilizeaz substane cu efect caustic, necrozant i coagulant local precum: acidul azotic, nitratul de argint, acidul fenic. i aceast metod se aplic cu precdere n dermatologie la veruci, papiloane; - cu fascicol laser. Metoda este deosebit de util pentru cauterizarea unor formaiuni din interiorul tubului digestiv care altfel nu ar fi putut fi abordate dect prin operaie. 4.4. Drenajul Drenajul reprezint o metod chirurgical prin care se evacuiaz la exterior anumite colecii cu lichide patologice (secreii, puroi) din interiorul unor caviti naturale sau neoformate. Drenajul chirurgical poate avea dou scopuri: a) preventiv (profilactic), necesar cnd complicaiile operatorii ridic problema unei infecii, hemoregii sau fistule; b) terapeutic (curativ), cnd se urmrete asigurarea evacurii permanente a coleciilor patologice. Drenajul se poate realiza:

cu tuburi, pentru coleciile mari. Tuburile sunt din cauciuc sau din materiale plastice. Ele trebuie s fie elastice, rigide, uor sterilizabile i neiritante pentru esuturi; cu mee de tifon, pentru coleciile mici. Meele se bazeaz pe capacitatea mare de absorbie i pe fenomenul de capilaritate pe care l prezint. Drenajul trebuie s respecte urmtoarele principii: 1. Drenul trebuie s fie aezat n zona cea mai de jos (decliv) .a leziunii. De exemplu, n fundul de sac Douglas la cavitatea peritoneal. 2. Drenul nu va fi plasat n vecintatea unor formaiuni vasculare, trunchiuri nervoase sau diverse organe, pentru a nu produce ulceraii, hemoragii, fistule sau nevralgii; 3. Calibrul tubului va fi adaptat consistenei fluidului ce trebuie evacuat; 4. Traiectul tubului de dren pn la exteriorul organismului trebuie s fie ct mai scurt posibil; 5. Drenajul va fi fixat la piele pentru a nu fi aspirat nauntrul cavitii sau expulzat afar; 6. Durata drenajului poate varia n limite largi, n funcie de evoluia leziunii. Drenajul va fi suprimat dup 48 ore de la dispariia secreiilor sau cnd ele au cptat un aspect seros. Pentru plgile adnci, drenajul va fi suprimat progresiv prin scurtare cu 1-2 cm la 2-3 zile, dirijnd astfel procesul de granulare ctre suprafa. 4.5. Sondajele Prin sondaj se nelege introducerea unei sonde de cauciuc, material plastic sau metal n scopul golirii, explorrii sau tratrii uei caviti naturale. n funcie de cavitatea astfel explorat, materialele folosite n vederea practicrii sondajului sunt diferite. Sondajele mai des utilizate sunt: - sondajul vezical; - tubul gastric i duodenal; - aspiraia intestinal. Sondajul vezical const n introducerea prin uretr, n scop evacuator, a unei sonde n rezervorul vezical. Operatorul trebuie s aibe n vedere faptul c acest act medical, att de frecvent efectuat, este mereu nsoit de un risc hemoragic

i infecios grav, care poate pune n pericol viaa bolnavului. Acest lucru impune cunoaterea amnunit a tehnicii sondajului, a materialului folosit i a indicaiei, diferit n funcie de starea morfofuncional normal sau patologic a arborelui urinar. Sondajul trebuie efectuat n condiii de maxim asepsie, n aa fel nct riscul infecios al manevrei s fie pe ct posibil limitat. Medicul trebuie s-i spele minile bine, s execute o tualet atent a glandului, prepuului i a poriunii terminale a uretrei prin spltur cu ap cldu sau cu un anatiseptic slab n vederea eliminrii florei saprofite, abundent n aceste regiuni. Regiunea trebuie izolat cu cmpuri sterile realizndu-se un cmp asemntor celui operator, iar mnuile sterile nu trebuie s lipseasc de pe minile operatorului. Se poate realiza la nevoie anestezia uretrei prin injectarea n lumen a unei mici cantiti de novocain. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal, iar medicul se va aeza la dreapta bolnavului. n cazul brbailor, cu mna stng se apuc ntre police i index penisul n uoar traciune. n mna dreapt se afl sonda, lubrefiat la vrf, care se introduce fr presiuni excesive pe ntreg traiectul uretrei pn la apariia urinei la captul extern. Atunci cnd este necesar lsarea sondei pe loc, fixarea ei se face cu ajutorul unor benzi subiri de leucoplast care s solidarizeze sonda de penis. n cazul cnd sondajul este dificil, se impune folosirea bujiilor filiforme. Manopera trebuie fcut cu rbdare fiind de cele mai multe ori migloas i greoaie. Tubajul gastric este realizat prin introducerea pe cale natural a unui tub de cauciuc n stomac n vederea aspirrii coninutului lui, a splturii gastrice sau a alimentaiei. Prin intermediul tubajului gastric se realizeaz explorarea activitii secretorie gastrice, tratamentul intoxicaiilor acuteingestionale sau a celor cronice datorate stenozelor de pilor i uneori a alimentaiei. Pentru efectuarea tubajului este necesar un tub Faucher, lung de 1,5 m, cu un diametru de 8-12 mm. Tubul este de regul rigid, pentru a favoriza progresia i pentru a nu fi strivit i astfel obturat o dat introdus n stomac. n vederea examenelor de laborator aspiraia (a jeun) se efectueaz dup cel puin 7-8 ore de la orice fel de ingerare (lichide sau solide). n mod normal, tubajul gastric a jeun nu poate evacua o cantitate mai mare de 20-30 ml de suc gastric. Probele extrase sunt trimese la laborator pentru studiul chimismului i a examenului citologic (snge, leucocite, celule neoplazice). Tubajul duodenal const n introducerea, pe cale digestiv, a unui tub fin, n poriunea a II-a a duodenului, n vederea recoltrii secreiilor biliare i

pancreatice, precum i a sucului duodenal. Recoltarea urmrete studierea funcionalitii cilor biliare, biologia secreiei, funcia pancreatic i duodenal. Lichidul duodenal prelevat a jeun va conine un amestec al acestor trei componente lichidiene aprute la simpla excitaie mecanic provocat de prezena sondei n lumenul duodenal. Tubajul duodenal se efectuiaz cu sonda Einhorn, care este un tub de cauciuc lung de 1 m. i avnd diametrul de 4 mm. Ea este o sond maleabil a crei progresie se realizeaz foarte lent datorit peristaltismului segmentelor digestive parcurse, de aici rezult c timpul necesar tubajului este destul de lung. Sondele tip Camus pot realiza un tubaj mai rapid deoarece ele sunt mai rigide i pot fi conduse de operator mai rapid. Ele parcurg un mandren special care uurez progresia sondei. Tubajul duodenal n afar de scopul recoltrii bilei mai poate fi utilizat i n scop terapeutic pentru drenarea bilei. Att rolul diagnostic ct i cel curativ al acestei tehnici s-au diminuat n ultimul timp ca indicaie, deoarece a devenit perimat fa de alte metode moderne (endoscopia gastric). 4.6. Punciile Punciile reprezint o manevr chirurgical prin care se realizeaz o cale de comunicare, prin intermediul unui ac, ntre exterior i o cavitate natural sau patologic a organismului. Dup scopul urmrit punciile pot fi: a) exploratorii sau de diagnostic, atunci cnd se urmrete certificarea existenei unei caviti cu lichid patologic; b) evacuatorii, cnd se urmrete golirea unei caviti; c) terapeutice, utilizate n scopul introducerii n cavitate a unor substane medicamentoase; d) pentru biopsie, cnd se urmrete recoltarea unui mic fragment de esut dup aseptizarea tegumentelor. nainte de efectuarea punciei se va efectua anestezia local cu un sedativ (Diazepam) i un vagolitic (Atropin). Cele mai utilizate tehnici de puncie sunt: 1. Puncia simpl de evacuare a unei colecii, din zona de maxim confluen. Se efectuiaz cu un ac gros sau un trocar sub anestezie local. 2. Puncia pleural (toracocenteza) pentru revrsatele lichidiene libere ale cavitii pleurale. Se efectuiaz n spaiul VII-VIII

3. 4. 5. 6. 7.

intercostal pe linia axial posterioar. Evacuarea lichidului se va face progresiv, chiar n edine succesive (max. 1 litru pe zi). Puncia cavitii peritoneale (paracenteza) se efectuiaz pe linia ce unete ombilicul cu spina pubelui, pe partea stng la 1/3 de spin i 2/3 de ombilic. Puncia fundului de sac Douglas, pe cale transrectal la brbat i pe cale transvaginal la femee. Puncia pericardic, utilizat n scop diagnostic sau evacuator. Ea se poate efectua att pe cale transtoracic prin spaiile V sau VI intercostale stngi, ct i pe cale epigastric. Puncia rahidian, utilizat n scop diagnostic sau terapeutic (anestezic). Se efectuiaz intervertebral ntre L2-L3. Puncia vezicii urinare, utilizat n scop evacuator de urgen, dac urina nu poate fi golit altfel (de ex. n ruptur de uretr). Se folosete un ac lung de 7-8 cm, introdus perpendicular pe tegumente, razant cu marginea superioar a simfizei pubiene. 4.7. Injeciile

Injeciile reprezint cel mai simplu gest chirurgical efectuat n scop diagnostic sau terapeutic, prin care sunt introduse n circulaia general substane, folosind alte ci dect cele naturale (digestiv, respiratorie), numite de aceea parenterale. Pentru efectuarea injeciilor sunt necesare: seringi de unic folosin cu capacitate adecvat volumului, ace tubulare de diferite tipuri i mrimi, soluii antiseptice, vat sau comprese de tifon sterile, garou, benzi adezive. Dup locul de efectuare a injeciei, acestea pot fi: 1- intramusculare; 2- intravenoase; 3- intradermice; 4- subcutanate; 5- intraarteriale. Injecia intramuscular este indicat pentru: - administrarea unor droguri n scop terapeutic, care nu pot fi administrate subcutanat sau intravenos; - efectuarea unui tratament de lung durat cu substane care, administrate pe cale enteral n doze echivalente, ar fi urmate de

efecte secundare ce ar obliga ntreruperea tratamentului (de ex. antibiotice). Poziia pacientului este n funcie de locul efecturii injeciei, care poate fi orice zon n care esutul muscular este bine reprezentat. Zona cea mai folosit este zona fesier, i anume: pentru delimitarea zonei se alege imaginar cadranul supero-extern al fesei obinut prin mprirea acesteia cu dou linii perpendiculare ntre ele, una vertical care mparte n dou jumti lateral i median, i una orizontal intrertrohanter. Recomandabil este ca efectuarea injeciei s se fac cu acul ataat la siring pentru a nu se compromite sterilizarea gestului medical. Imediat dup ptrunderea n esutul muscular se execut o traciune asupra pistonului pentru a verifica dac acul nu a ptruns ntr-un vas de snge, fapt dovedit de apariia sngelui n siring. n cazul cnd aspiraia este negativ, se introduce substana de injectat printr-o apsare uoar a pistonului seringii. n final, se retrage seringa cu acul i se aplic o presiune la locul injectrii cu o compres mbibat n alcool, masnd uor timp de aproximativ 1 minut. Este important ca muchiul ce urmeaz a fi injectat s fie relaxat, n caz contrar existnd riscul durerii la injectare sau al ruperii acului. Important este i alegerea unui ac de lungime potrivit care s ptrund strict intramuscular. Injecia intravenoas nainte de prezentarea tehnicii injeciei intravenoase se prezint tehnica puncionrii unei vene superficiale, gest mai simplu dar necesar a fi nsuit de fiecare cadru medical. Indicaiile puncionrii venelor superficiale: obinerea unei probe de snge pentru teste de laborator; montarea uneiperfuzii endovenoase pe cateter venos periferic. Membrul toracic este cel mai folosit pentru extragerea sngelui venos i injectarea de substane. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu membrul toracic respectiv pe un suport solid. Se aplic garoul proximal de fosa antecubital n aa fel nct s permit ndeprtarea sa rapid cu o singur mn. Garoul va fi suficient de strns ca s produc obstrucie venoas i suficient de larg ca s permit circulaia sngelui arterial. Pentru alegerea unei vene potrivite, pacientul va fi rugat s nchid i s deschid pumnul, gest ce pompeaz sngele din zonele musculare n circulaia venoas superficial. Pot fi folosite urmtoarele vene: - antecubitale (cefalic i bazilic) sunt vene superficiale aflate pe faa volar a antebraului, de-a lungul marginii laterale. Se palpeaz fosa antecubital cu vrful indexului pentru a simi elasticitatea venei i a o diferenia de o ven trombozat.

- braului se afl pe faa medial a braului; - minii se gsesc pe feele dorsale ale minilor, sunt de calibru mic, colabeaz i se sparg repede, nefiind adecvate pentru extragerea unei cantiti mari de snge. Se cur apoi tegumentul, se prinde siringa cu mna dominant , palpnd simultan vena cu cealalt mn, se execut o traciune distal asupra venei, ctre operator n aval de locul ales pentru puncie, se aliniaz acul la traiectul venei, astfel nct bizoul s fie orientat n sus. Cu o micare rapid, dar blnd, se mpinge acul prin tegument sub un unghi de 10-200 i se avanseaz de-a lungul venei. Dac vena a fost penetrat, sngele va umple amboul acului la aplicarea unei traciuni asupra pistonului seringii. Dac nu se obine snge venos, se reexamineaz traiectul venei i se face o nou ncercare. O dat acul ptruns, se extrage cantitatea necesar de snge, tracionnd pistonul ncet (la o tracionare rapid, vena colabeaz i acoper vrful acului). n cazul injectrii intravenoase, dup verificarea prezenei acului n lumenul venos, se ndeprteaz garoul cu mna nondominant i se mpinge uor pistonul introducnd substana de injectat. Dup terminarea recoltrii de snge sau a injectrii intravenoase, se extrage uor acul i se comprim locul punciei cu o compres steril mbibat n alcool, timp de 2-3 minute. Cateterizarea unei vene periferice este indicat pentru administrarea de fluide prin acces venos periferic. Ea ofer un avantaj major pentru protejarea integritii venoase, permind perfuzii ndelungate (pn la 48 de ore). n acest caz sunt necesare: - materiale i soluii pentru aseptizarea pielii; - garou; - benzi adezive pentru asigurarea cateterului; - cmp de material textil absorbant care va fi plasat sub braul pacientului; - cateterul de inserat care se alege dup mrime, tipul lichidului de perfuzat i grosimea venei. Diametrele lumenelor cataterelor sunt codificate n culori ale amboului. Aceste calibre sunt notate cu G (gage): 24G - galben (0,6mm); 22G - albastru (0,8mm); 20G - roz (1mm); 18G - verde (1,2mm); 17G - alb (1,4mm); 16G gri (1,7mm); 14G portocaliu (2mm). Pentru administrarea soluiilor de glucoz sau electrolii este suficient un cateter de 20G; pentru perfuzia de snge, soluii coloidale sau o cantitate mai mare de soluii

electrolitice sunt necesare catetere de 18G-16G; la pacienii politraumatizai, care necesit cantiti mari de soluii sau snge, sunt de preferat cateterele de 14G. n vederea montrii cateterelor venoase periferice se aleg vene ale membrului toracic sau orice ven aferent sistemului cav superior. Ocazional, se pot folosi venele membrelor pelviene, cnd celelalte nu sunt accesibile. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal sau eznd, cu membrul respectiv pe un plan dur. Se conecteaz coninutul soluiei de perfuzat cu tubulatura perfuzorului, se umple aceasta cu lichidul respectiv, golindu-se complet de aer. Se aeaz ansamblul lng pacient. Se aplic garoul deasupra fosei antucubitale i se selecteaz o ven potrivit. Se verific alunecarea uoar a cateterului pe acul dirijor. Se aeaz un cmp textil absorbant sub membru respectiv. Se aseptizeaz tegumentul zonei respective. Se ptrunde n ven cu ansamblul ac cateter sub un unghi de 10-20 0 cu planul zonei, cu bizoul acului n sus i tracionnd distal de tegument. Cnd acul a ptruns n ven, amboul se umple de snge. Meninnd cateterul pe loc, se retrage uor ghidul din cateter pn la ptrunderea sngelui ntre ghid i cateter Se mping mprun de-a lungul venei nc 3-4mm, i meninnd acul pe loc este mpins de-a lungul venei numai cateterul. Se extrage ghidul, se ndeprteaz garoul i se monteaz tubul perfuzor. Se asigur cateterul cu benzi adezive. Injeciile intradermice sunt utilizate pentru realizarea unor reacii biologice n scop diagnostic i pentru testarea sensibilitii organismului la anumite substane care urmeaz a fi injectate i.v. sau i.m. n scop terapeutic, substane ce pot determina reacii alergice. Materiale necesare: siring de capacitate mic (2-2,5ml) cu ac subire i scurt; substana care se cere a fi testat; alcool, comprese sterile. Locul de elecie este faa anterioar a antebraului. Se face asepsia cu alcool i nu cu iod, pentru a putea fi citite rezultatele date de culoarea locului injectat. Vrful acului trebuie s se opreasc strict n derm, nu se va ptrunde mai mult de 2-3mm sub un unghi de 10-150. Depirea dermului este anunat de scderea brusc a rezistenei la inaintarea acului. Se introduce substana respectiv (0,1-0,2ml) astfel nct locul injeciei s ia aspectul unei coji de portocal. Concomitent, se face o injecie martor cu soluie de ser fiziologic la nivelul antebraului opus. Rezultatul pozitiv ce denot sensibilitatea organismului este dat de apariia semnelor de inflamaie la locul de injecie: eritem, edem, cldur local, durere sau parestezii. Injeciile subcutanate sunt folosite pentru administrarea n scop terapeutic a unor droguri coninute n soluii hidrosolubile.

Se pot executa n orice zon a corpului n care nu exist traiecte vasculare nervoase sau care nu reprezint repere osoase palpabile. Se aseptizeaz zona, se prinde o zon de tegument ntre dou degete, astfel nct s formeze un pliu, iar n acest pliu se introduce acul montat la sering. Se verific dac acul nu a ptruns ntr-un vas de snge, apoi se introduce substana. Se retrage siringa cu o micare scurt i se comprim locul cu un tampon mbibat cu alcool. Injeciile intraarteriale au drept scop introducerea de substane terapeutice sau diagnostice, sau puncionarea pentru extragere de snge arterial n vederea analizrii gazelor sangvine i a pH-ului. Se folosete puncia arterei radiale i a arterei femurale, utiliznd tehnici diferite. Materialul nacesar: sering heperinizat de 2-2,5ml din sticl sau plastic siliconat, cu acul ataat, subire (23-25G); material pentru aseptizarea tegumentelor; ghia pentru transport. Pacientul se va aeza n decubit dorsal sau n poziie eznd cu braul pe un plan dur, pentru puncionarea arterei radiale i doar n decubit dorsal pe o suprafa tare, pentru puncionarea arterei femurale. Se palpeaz artera radial, imediat proximal de articulaia pumnului, identificndu-se zona de pulsaie maxim. Se aseptizeaz zona, se fixeaz artera pe planul dur osos, cu degetele 2 i 3 orientate perpendicular pe traiectul arterei. Se introduce acul siringii heparinizate perpendicular pe planul antebraului printre cele dou degete care fixeaz artera. Se ghideaz acul spre locul de maxim pulsaie i se urmrete ptrunderea sngelui arterial n sering. Pistonul siringii se va ridica singur datorit presiunii arteriale. Sunt necesari 1-2ml snge pentru analiza gazelor i a pH-ului. n final, se retrage siringa i acul din arter i se comprim locul respectiv cu o compres cu alcool, timp de 2-3 minute. Se elimin bulele de aer din sering i se acoper acul cu manonul su protector.

5. Hemoragia i hemostaza
Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular prin una sau mai multe soluii de continuitate ale acestuia. 5.1. Clasificarea hemoragiilor Clasificarea hemoragiilor se face dup mai multe criterii: a) Dup natura vasului lezat, se difereniaz: Hemoragia arterial sngele are culoarea rou deschis i nete ritmic; Hemoragia venoas sngele are culoarea rou nchis i se exteriorizeaz sub presiune constant, fr pulsaii; Hemoragia capilar este difuz neavnd o surs anume de sngerare, sngereaz n pnz. Rareori se ntlnesc tipuri pure de hemoragie. De cele mai multe ori, hemoragia este mixt, cu predominana uneia dintre ele. b)- In funcie de sediul sngerrii, se deosebesc: Hemoragia extern cnd sngele se scurge n afar printr-o plag; 2) Hemoragia intern cnd sngele se acumuleaz ntr-o cavitate anatomic n interiorul organismului. Dup localizarea hemoragiei interne deosebim: - hemotoraxul acumularea sngelui n cavitatea pleural; hemoperitoneul acumularea sngelui n cavitatea peritoneal; hemopericardul acumularea sngelui n cavitatea pericardic. 3) Hemoragia intern exteriorizat - este o hemoragie intern ntr-un organ cavitar, urmat de eliminarea sngelui la exterior pe cale natural. n funcie de sursa sngerrii, deosebim: - Epistaxis hemoragia mucoasei nazale; - Hemoptizia hemoragia a crei surs este la nivelul arborelui respirator. Sngele este rou, aerat, spumat, eliminat pe gur prin efort de tuse. - Hematemeza eliminarea pe gur, prin vrsturi, de snge amestecat cu chiaguri. Sngerarea i are sediul n esofagul interior, stomac sau duoden. Cnd hemoragia este puternic, sngele este rou, nealterat, dac ns sngerarea este redus i

1)

sngele stagneaz n stomac,sngerarea are aspect de za de cafea. - Melena const n exteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv ca urmare a unei hemoragii digestive superioare, prin defecaie. Scaunul melenic este negru, lucios, moale, de culoarea pcurei. - Hemoragia ocult const ntr-o sngerare digestiv de mic intensitate dar persistent, ce nu modific aspectul scaunului, dar care prin eliminarea fierului, produce n timp anemie. - Menstre (metroragie) sngerare de origine uterin, exteriorizat prin vagin, produs n intervalul dintre dou cicluri menstruale; - Menoragia menstruaie excesiv de abundent i prelungit; - Hematuria sngerarea prin miciune produs la nivelul aparatului reno-urinar. 4) Hemoragia intratisular n urma creia, prin acumulare local de snge se produce un hematom. Dup cauza generatoare a hemoragiei,se difereniaz: Hemoragii traumatice (accidentale sau chirurgicale); Hemoragii netraumatice, cnd sngerarea are loc n absena unui traumatism (agresiune chimic, tulburri trofice etc.). Dup abundena sngerrii, hemoragiile pot fi: 1) de mic intensitate (de gravitate mic), cnd cantitatea total de snge care s-a pierdut este mai mic de 500 ml. Clinic: TA 100 mmHg; AV 100 b/min; Hb 10 g%; Ht 35%; 2) de gravitate medie, cnd cantitatea de snge este ntre 500 i 1500ml; cu tablou clinic evident: 80 TA 100mmHg; 100 AV 120b/min; Hb=8-10 g%; Ht=30-35%; apar simptome clinice astenie, ameeli, chiar senzaii de lipotimie. 3) de gravitate mare, nsoite de oc i colaps circulator, pierderea de snge este continu i depete 1500 ml; clinic AV 120 b/min, apoi 160 b/min n faza decompensat, TA 80 mm Hg, Hb 7 g % , Ht 25%, extremitile sunt reci i transpirate. 4) Cataclismice, cnd ritmul pierderii de snge este rapid (din vase mari), colaps vascular care conduce la com.

Simptomatologia pacienilor cu hemoragie depinde de: cantitatea de snge pierdut; ritmul sngerrii; continuarea sau oprirea sngerrii; condiia biologic a bolnavului; nivelul anterior al hemoglobinei (Hb) i al hematocritului (Ht). O sngerare de mic intensitate nu are repercursiuni importante. Hemoragiile medii i grave sunt nsoite ns de tulburri din partea ntregului organism, pacientul acuznd: astenie marcant, ameeli, lipotimie la trecerea n ortostatism, tulburri de vedere i echilibru, stare de agitaie i anxietate datorit lipsei de oxigen a creierului. Se constat paloarea accentuat a tegumentelor i mucoaselor, transpiraii reci, polipnee, tahicardie, tensiunea arterial are tendin de scdere, sete intens, limba uscat, diurez n cantitate mic (oligurie). 5.2. Clasificarea hemostazelor Hemostaza reprezint oprirea spontan sau terapeutic a hemoragiei. Hemostaza spontan se realizeaz prin mijloace proprii ale organismului. Aceasta este posibil ns numai pentru vase mici (capilare, venule, arteriole). Procesul se desfoar n trei faze succesive: Faza vascular n care la nivelul vasului lezat se produce o vasoconstricie; o Faza endotelio-trombocitar n care la nivelul endoteliului vascular lezat se aglomereaz trombocite care vor cuta s nchid brea din vasul lezat formnd un chiag provizoriu, care n timp determin o reea de fibrin ce conduce la un chiag definitiv i reparare endotelial; o Faza de coagulare propriuzis cnd prin vasul de snge lezat continu curgerea sngelui fr extravazare, vasospasmul revine la normal. Hemostaza terapeutic (chirurgical) poate fi provizorie sau definitiv a) Hemostaza provizorie constituie manevra de urgen fcut n scopul opririi temporare a hemoragiei. Modaliti de realizare a acesteia: - poziionarea pacientului n funcie de sngerare;

compresie digital a vasului lezat, pe un plan osos (cu tampon, compres); - compresie circular deasupra sau dedesubtul zonei lezate (cu garou sau cu mijloace improvizate curea, cravet). Intermitent, la 15-30 minute, acesta trebuie slbit cteva minute pentru a permite irigarea esuturilor. Nu se va aplica pe o durat mai mare de dou ore, deoarece exist riscul de apariie a ocului de degarotare. b)- Hemostaza definitiv se obine prin obliterarea lumenului vascular, ligaturarea vasului sau sutura plgii vasculare i se poate realiza prin: - electrocauterizare, o metod larg utilizat; - forcipresura (strivirea), se realizeaz cu pens. Este o metod des folosit la hemostaza parietal; - tamponare, aplicat pentru plgi sau caviti mai mici n care se introduc mee sterile mbibate cu ap oxigenat, care se ndeprteaz dup 24 ore; - ligatura vasului, mijlocul cel mai eficient i mai sigur de hemostaz; - sutura vascular, indicat pentru vasele de calibru mediu i mare. Se realizeaz prin coaserea orificiului produs n vas; - capitonajul, metoda const n apropierea strns a buzelor plgii prin cteva fire de catgut; - embolizarea selectiv a vasului lezat. Este o tehnic laborioas, ce presupune cateterism arterial.

6. Transfuzia de snge
6.1.Grupele sangvine La nceputul secolului XX, Landesteiner a descris grupele sangvine de baz, care alctuiesc sistemul OAB. Eritrocitele umane prezint la suprafa substane de natur mucoproteic, ce confer acestora proprieti antigenice, denumite aglutinogene (A iB). Totodat s-au identificat i aglutininele corespunztoare. Acestea sunt anticorpi, aflai n plasma sngelui uman, indui de prezena aglutinogenilor i notai cu i . n funcie de prezena sau absena aglutinogenilor pe hematii, s-au stabilit cele patru mari grupe sangvine care alctuiesc sistemul OAB. Denumirea grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului, nsoit n parantez de o cifr roman de la I la IV i de aglutinina respectiv, astfel: O(I) i A(II) B(III) AB(IV) Ulterior au fost descrise un numr mare de subgrupe sangvine, prezentnd aglutinogeni i aglutinine particulare. Acestea sunt rspunztoare, uneori, de reacii de incompatibilitate, chiar dac se respect schema compatibilitii n sistemul OAB. Dintre aceste grupe, cea mai important i de care trebuie s se in ntotdeauna seama este cea notat cu Rh .Sistemul Rh are la baz factorul Rhesus care este un aglutinogen specific aflat pe suprafaa eritrocitului la 85% din populaie, denumit Rh-pozitiv. Restul de 15% din indivizi nu au acest aglutinogen i sunt numii Rh-negativi. Aglutinine anti-Rh nu exist n mod normal n plasma persoanelor Rh-negative. Ele iau natere prin izoimunizare, prin administrarea de snge Rh-pozitiv la persoane cu Rh-negativ. 6.2. Determinarea grupelor sangvine Determinarea grupelor de snge din sistemul OAB presupune utilizarea n paralel a dou metode: Metoda Beth Vincent de determinare a aglutinogenilor; Metoda Simonin de determinare a aglutininelor.

Determinarea concomitent prin ambele metode este absolut obligatorie pentru a se elimina erorile iar rezultatele obinute prin ambele metode trebuie s fie n perfect concordan. Metoda Beth Vincent utilizeaz pentru determinarea aglutinogenilor seruri-test special preparete: serul test O(I) conine aglutinine i ; serul-test A(II) conine aglutinina ; serul-test B(III) conine aglutinina . Se pune pe o lam cte o pictur din fiecare ser-test peste care se adaug preparatul obinut din sngele venos recoltat. Dup 3-4-minute se face interpretarea rezultatelor. Metoda Simonin utilizeaz pentru determinarea aglutininelor suspensii de eritrocite-test ce au pe suprafaa lor aglutinogen A sau B sau nu conin nici-un aglutinogen. Se pun pe lam trei picturi din plasma obinut prin centrifugarea sngelui venos iar peste acesta se pune o pictur cu eritrocite-test. Dup 3 minute se citete rezultatul. Pentru determinarea factorului Rh se utilizeaz ser-test anti-Rh, eritrocite-test Rh pozitive i eritrocite-test Rh negative la care se adaug hematiile de cercetat. Reacia poate fi considerat sigur negativ numai dup termostatarea timp de 2 ore la 37oC. 6.3. Conservarea sngelui Dup ce sngele a fost recoltat de la donator, el este supus obligatoriu unor teste ce urmresc controlul su antiluetic, antihepatic i anti-SIDA. Se elimin din stoc i se distrug flacoanele cu snge gsite pozitive la aceste teste. Pentru a putea fi transfuzat ulterior, trebuie ca sngele s-i pstreza proprietile fizico-chimice i biologice nemodificate. Acest lucru este foarte greu de realizat n practic, el suferind anumite modificri ce i limiteaz durata de conservare. Pentru pstrarea corespunztoare a sngelui, el va fi meninut nemicat la o temperatur constant n frigider, cuprins ntre +4 i +8oC, nu mai mult de 34 sptmni. Un alt factor de care depinde buna conservare a sngelui este modul de mbuteliere n flacoane sterile special destinate acestui scop. Etanarea trebuie s fie perfect, iar pentru siguran, gura flaconului se parafineaz. Flacoanele se pstreaz n frigidere izoterme, n poziie vertical. Pentru a putea fi folosit la transfuzie, coninutul flaconului trebuie s aib urmtorul aspect: - o parte inferioar (cca.45%) de culoare roiu-nchis, reprezentat de hematiile sedimentate; o zon de mijloc, foarte subire, albicioas, format din leucocite;

o parte superioar clar, galben-citrin, reprezentat de plasm (cca.55%). Dac straturile nu au acest aspect, sngele nu poate fi folosit la transfuzie, iar flaconul va fi ndeprtat din stoc. Condiiile necesare pentru ca transfuzia s se desfoare corect sunt: 1-Controlul riguros al compatibilitii de grup sangvin i de Rh, ntre sngele donatorului i cel al primitorului. Pacientul trebuie s primeasc snge izogrup i izo-Rh 2- Cantitatea transfuzat s nu depeasc 500-700 ml/doz (risc de hemoliz a hematiilor gazd); 3- Sngele administrat trebuie s fie nclzit la temperatura corpului; 4- Administrarea sngelui se va face n picturi, nu n jet, pentru a nu distruge hematiile i pentru a evita contactul violent dintre sngele perfuzat i cel al pacientului; 5- Durata administrrii unui flacon este de 30 minute. Proba de compatibilitate direct const n punerea n contact a plasmei primitorului cu o pictur de 10 ori mai mic dinsngele donatorului. Lama cu acest amestec se ine n termostat 30 minute. Dac pictura rmne clar, sngele este compatibil i se poate transfuza. 6.4. Administrarea perfuziei Perfuzia este necesar n urmtoarele situaii: - dezechilibru hidro-dinamic datorit scderilor tensionale mari i a pierderilor de snge; - n anemii grave: cronice, ale arilor - n leucemii acute i cronice. 6.4.1. Tehnica administrrii sngelui poate fi: Direct, de la donator la primitor, metod foarte rar folosit; Indirect, prin transfuzia sngelui conservat pe cale venoas. La transfuzia indirect de snge, trebuie respectate cteva reguli tehnice: 1. Se recolteaz snge de la primitor i se determin grupa sangvin i Rh-ul; 2. Furnizarea sngelui de transfuzat izogrup i izo-Rh de ctre centrul de transfuzie;

3. Sngele este nclzit la temperatura corpului, este ataat la perfuzie i se controleaz buna funcionare a circuitului; 4. Perfuzia va fi supraveghiat permanent de un cadru medical. 6.4.2. Complicaiile transfuziei Principalele cauze ale accidentelor post-transfuzie sunt: a) Incompatibilitate de grup sangvin sau Rh; b) Transfuzarea unui snge de calitate necorespunztoare (hemoliat, cu chiaguri, infectat etc.); c) Greeli n tehnica transfuziei; d) Dificiene n controlul sngelui donatorului sub aspectul bolilor transmisibile. Complicaiile transfuziei pot apare sub urmtoarele forme clinice: - Incidente minore: cefaleea moderat i frisonul uor. Pentru dispariia lor se reduce debitul de transfuzie i eventual se administreaz calciu gluconic 10% i Algocalmin; - Reacii febrile nsoite de frisoane puternice impun oprirea transfuziei, nclzirea bolnavului, administrarea de antipiretice, antihistaminice i sedative; - Reacii alergice datorate de intolerana organismului fa de anumite proteine din .sngele transfuzat. Unele sunt forme uoare (prurit, edem), altele sunt ns grave (erupie cutanat, dispnee, bronhospasm i chiar oc anafilactic). Se va opri transfuzia i se vor administra pe cale parenteral antihistaminice, adrenalin, corticoizi. - ocul transfuzional datorat incopatibilitii de grup este o form deosebit de grav i se manifest prin; agitaie, congestia feei, cefalee intens, tahicardie, respiraie polipneic, febr, frison, greuri, vrsturi, icter, hematurie, oligurie, dureri n loja renal i chiar colaps circulator. Tratamentul const n: oprirea imediat a transfuziei, perfuzie cu soluie glucozat 10-20%, perfuzie cu manitol pentru restabilirea diurezei, administrare de corticoizi, antihistaminice, antispastice iar tratamentul insuficienei renale poate necesita chiar dializ de urgen; - Embolia gazoas i prin chiaguri se datorete ptrunderii aerului sau chiagurilor n mica circulaie pulmonar. Pentru prevenire se face controlul atent al coloanei de snge din aparat i este indicat ca acesta s fie echipat cu o sit-filtru special care s rein chiagurile;

- ocul bacterian apare dup transfuzia cu snge infectat. Se manifest prin: frison, febr ridicat,alterarea strii generale cu evoluie spre oc toxicoseptic. Se impun msuri energice de terapie intensiv, antibiotico-terapie, oxigeno-terapie .a.; - Suprancrcarea cordului drept n transfuzii masive i cu ritm rapid la bolnavii cu insuficien cardiac. Se manifest prin: dispnee, cianoz, chiar edem pulmonar acut. Se administreaz diuretice, tonicardiace, oxigenoterapie; - Inocularea prin sngele transfuzat a unor boli infecioase ca :hepatita tip B, sifilisul, malaria, SIDA. - Hemosideroza post-transfuzional, const n depunerea n exces a fierului, n urma unor transfuzii repetate, n ficat, splin, pancreas.

7. Plgile
Plgile reprezint leziuni traumatice produse de factori etiologici diveri (mecanici, chimici, termici, electrici) i se caracterizeaz prin ntreruperea continuitii tegumentelor sau a mucoaselor. 7.1. Clasificarea plgilor Cele mai frecvente tipuri de plgi ntlnite n practic se pot clasifica: 1. Dup adncime: a) plgi superficiale - intereseaz doar tegumentul; b) plgi profunde intereseaz i straturile subaponevrotice. Ele pot fi: - nepenetrante nu intereseaz intrarea n alt cavitate anatomic; - penetrante se ptrunde n alt cavitate anatomic (abdominal, toracic, pleural). Plgile penetrante pot fi: fr leziuni ale altor organe (simple); cu lezarea altor organe (perforate). 2. Dup timpul scurs de la agresiune pn la prezentarea la medic: a) plgi recente pacientul se prezint n primele 6-8 ore . Se pot sutura perprima; b) plgi vechi, complicate, suprainfectate. Se sutureaz persecunda. 3. Dup factorul etiologic mecanic care a determinat plaga: - Plgi tiate sunt accidentale i chirurgicale. Plgile tiate, accidentale produse de un corp tios (lam, sabie, baionet, brici, ciob de sticl) au margini regulate, iar distrugerile tisulare sunt limitate, de aceea se vindec repede. Plaga chirurgical, fiindc a survenit n mediu septic nu este infectat; - Plgi nepate sunt produse de insecte, ageni contondeni cu diametru foarte mic (ace, cuie, achii de lemn, etc.) au o evoluie diferit n funcie de adncime i suprainfecie. Dac neptura este adnc, lipsa de oxigen creeaz condiii pentru apariia unei infecii grave cu anaerobi;

- Plgi contuze se caracterizeaz prin faptul c tegumentele sunt distruse neregulat, esuturile sunt sfacelate, devitalizate, fapt ce favorizeaz gangrena gazoas; - Plgile mucate sunt provocate de animale sau de om. n general sunt plgi contuze. Prin aceste plgi pot fi introduse n organism infecii severe : turbarea (muctura de cine, pisic, vulpe), spirochetoza ictero-hemoragic (muctura de obolan), sifilisul (muctura de om); - Plgi mpucate cu arme de foc pot fi unipolare (cnd prezint un orificiu de intrare, proiectilul oprinduse n esut), sau bipolare (cnd prezint un orificiu de intrare i altul de ieire, cel de ieire fiind de 5-6 ori mai larg dect calibrul) Acete plgi sunt adesea suprainfectate i necesit toalet chirurgical; - Plgi intoxicate (otrvite) la care odat cu leziunea produs au fost introduse n organism i substane toxice cu aciune vtmtoare. Astfel de plgi pot fi produse de animale bolnave de rabie, erpi veninoi, nepturi de insecte (albine, viespii), de plante otrvitoare etc. Sunt dou categorii de plgi: severe (plgi punctiforme multiple i adnci, mucturi la cap, fa, degete) i uoare (zgrieturi sau mucturi n alte pri dect cele amintite). Ca terapie: sngerarea liber din plag trebuie stimulat eventual prin sugere (aspiraie), splare abundent cu ap i spun, administrarea antidotului veninului, montarea unui garou (la muctura de arpe) pentru a limita trecerea veninului n circulaia general. 7.2. Simptomatologia i tratarea plgilor Producerea unei plgi este nsoit de: durere, impotena funcional (datorat lezrii nervilor, tendoanelor sau ligamentelor), hemoragie, inflamarea esuturilor din jur (la nceput au o culoare roie dar n contact cu aerul se usuc i se cicatrizeaz), febr i frison. Vindecarea plgilor se face n trei etape: a) Stadiul I caracterizat prin eliminarea esuturilor distruse sub aciunea agenilor traumatizani; b) Stadiul II cuprinde totalitatea transformrilor care duc la apariia esutului de neoformaie; c) Stadiul III cuprinde refacerea tegumentelor, proces care are loc de la periferie ctre centru.

Contaminarea plgii se produce odat cu rnirea, dar infecia propriuzis ncepe la 6-8 ore i se dezvolt la 24 ore. Dezvoltarea germenilor n plag determin apariia supuraiei, npiedicnd astfel cicatrizarea. Tratamentul plgilor este general i local. Tratamentul general cuprinde: tratarea ocului dac exist, combaterea durerii cu Algocalmin sau opiacee, profilaxie antitetanic. Tratamentul local cuprinde: - explorarea plgii i hemostaza (se face bine sub anestezie local); - dezinfecia mecanic a plgii se face prin splare abundent cu ap oxigenat sau cloramin i extragerea corpilor strini; - excizia chirurgical a esuturilor devitalizate, cnd este cazul; - sutura plgii (la plgi recente) cu sau fr drenaj; la plgile vechi, suprainfectate, ca i n cele mpucate, sutura primar este contraindicat, dac plaga este profund mesaj sau numai pansament; - plgile mucate, dup toaleta primar vor fi ndrumate la clinica de boli infecioase.

8. Tumorile
Cuvntul tumor este derivat din latinescul tumor care nseamn umfltur. 8.1. Clasificarea tumorilor Dup caracterul biologic (al evoluiei), se disting: tumori benigne la care multiplicarea de celule i pstreaz capacitatea de difereniere, esuturile sunt de acelai tip. Se caracterizeaz prin cretere lent, evoluie local, fr invazie n structurile vecine sau la distan; de regul sunt bine delimitate, uurnd exereza chirurgical. tumori maligne la care multiplicarea celulelor transformate malign se realizeaz mult mai rapid i i pierd caracteristicile celulelor de unde au provenit, au prognostic grav prin invazie n structurile vecine i la distan (metastazare), au evoluie rapid, limitele tumotii sunt imprecise, necesit exereze chirurgicale largi i adesea recidiveaz. Dup gradul de difereniere sunt: - tumori maligne bine difereniate, care nu prea rspund bine la chimio-terapie dar pot fi operate; - tumori maligne mediu difereniate; - tumori maligne slab difereniate; - tumori maligne nedifereniate, care sunt cele mai agresive.

Dup criteriul histologic diferenierea se face n funcie de esutul de origine n: 1. Tumori epiteliale,benigne sau maligne, i au originea n stratul pavimentos al tegumentului, epiteliului mucoaselor i glandelor cu secreie exo sau endocrin. a) Tumorile benigne: - adenoame, se dezvolt n epiteliile glandulare (tiroidian, mamar, hipofizar, prostatic), sunt bine definite, cu capsul proprie; polipi, se dezvolt n mucoase, au suprafaa neted i aspect de deget

- papiloamele se dezvolt n epiteliul pavimentos i tranziional, au aspect vegetant, neregulat, cu baz larg de implantare. b) Tumorile maligne: - adenocarcinoame se dezvolt n epiteliile glandulare (glanda mamar, tiroid, stomac, colon, rect, pancreas, arborele bronic); - carcinoame se dezvolt n epiteliul pavimentos al tegumentului. 2. Tumori ale esutului conjuctiv: a) Tumori benigne: - fibromul, este bine delimitat i ncapsulat, de culoare albicioas sau roz, poate ajunge la dimensiuni importante (20cm. diametru), consistena este dur; - lipomul, este localizat cel mai frecvent n esutul celular subcutanat, bine delimitat, se extirp chirurgical fr dificultate; - condromul se dezvolt n esutul cartilaginos, se ntlnete mai ales la oasele mici (falange, metacarpiene), consisten dur, produce adesea dereglri funcionale; - osteomul se compune din esut osos compact sau spongios. b) Tumori maligne (sarcoame): - fibrosarcomul, o tumor malign a esutului conjuctiv propriu-zis; - liposarcomul, o tumor malign a esutului adipos; - condrosarcomul, provenit din esutul cartilaginos; - osteosarcomul, provenit din esutul osos. Din derivatele mezenchimale ale esutului conjunctiv, pot lua natere o mare varietate de tumori benigne i maligne: -n esutul muscular neted: leiomiom (benign) i leiomiosarcom (malign); - n esutul muscular striat: rabdomiom (benign) i rabdomiosarcom (malign); - n esutul vascular: angiom (benign) i angiosarcom (malign); - n esutul mezotelial: mezoteliom (benign) i mezoteliosarcom (malign);

- n esutul limfoid; limfom (benign) i limfosarcom, reticulosarcom (malign). 3. Tumorile esutului nervos: a) Tumori benigne: gliomul, ependimomul, meningiomul, simpatomul, neurofibromul; b) Tumori maligne: glioblastrom, meningioblastrom, neuroblastrom sunt relativ mai rare i se dezvolt cu predilecie n sistemul nervos simpatic. 4.Tumorile esutului pigmentar: a) Tumori benigne: nevul pigmentar b) Tumori maligne: melanomul malign unul din neoplasmele cele mai agresive, cu evoluie rapid i mare putere de metastazare. 5. Tumori embrionare sunt tumori a cror structur se aseamn cu a esuturilor embrionare. Numele lor se formeaz din denumirea esuturilor de baz la care se .adaug terminaia blastrom, de exemplu: nefroblastrom, hepato-blastrom 8.2. Caractere de malignitate Celula malign provine dinr-o celul normal care i-a pierdut capacitatea de control al proliferrii. Dup transformarea malign, celulele prolifereaz excesiv i anarhic, scpate de sub influena factorilor care controleaz diviziunea i multiplicarea normal. De aceea, tumora se comport ca un esut autonom fa de organismul gazd. Sistemul imunitar elimin i distruge astfel de celule, totui n anumite condiii celulele degenerate nu pot fi eliminate, dnd natere la tumori maligne. Cracteristicile lor: - sunt slab difereniate sau nedifereniate, avnd o structur histologic puin asemntoare cu a esutului de origine; - au vitez de cretere (proliferare) rapid. Sistemul imunitar are capacitatea de a declara celule maligne non self(strine), ns cnd sistemul imunitar este depit, apare neoplazia. Majoritatea cancerelor au un timp de dublare cuprins ntre 20 i 100 zile; - au cretere i extensie local de tip infiltrativ, fr o limit de demarcaie; - vascularizaia este foarte bine reprezentat deoarece organismul caut s trimit n zon mai muli factori de aprare;

- din punct de vedere histologic, celula malign are dimensiuni i forme diferite, numr de mitoze mult mai mare i mai atipice (au o morfologie aberant a nucleilor i a nucleolilor) i se inverseaz raportul nucleu-citoplasm; - au capacitatea de a infiltra esuturile din jur i a disemina la distan de focarul tumoral primar, lund astfel natere metastazle. Cile de metastazare: a) extensie direct a celulelor maligne prin migraia n spaiile adiacente tumorii; b) pe cale limfatic, mai greoi datorit ganglionilor care sunt un filtru n calea celulelor tumorale; c) pe cale vascular (venoas); d) prin implantare intralumenal (tubul digestiv), prin implantare n cavitile seroase (peritoneu), sau n cursul manevrelor chirurgicale Observaiile clinice arat c n general carcinoamele metastazeaz pe cale limfatic, iar sarcoamele pe cale hematogen. 8.3. Diagnosticul tumorilor maligne De cele mai multe ori evoluia neoplasmului rmne nesimptomatic o bun perioad de timp. Uneori, singura manifestare clinic va fi prezena formaiunii tumorale, accesibil palprii. Alteori simptomele de debut sunt produse de dezvoltarea metastazelor, neoplasmul primar rmnnd n continuare mut din punct de vedere clinic. n general, cnd o tumor malign se exprim simptomatologic, procesul neoplazic se afl de cele mai multe ori ntr-un stadiu avansat i de multe ori cu metastaze la distan. Tratamentul aplicat n aceast faz are o eficien redus. Din aceste motive, este deosebit de important depistarea neoplasmului n fazele precoce, cnd un tratament corect poate conduce la reale anse de vindecare. Depistarea precoce prin metode de screening, n scopul decelrii timpurii a bolii se folosete pentru diagnosticarea: cancerului de col uterin, cancerului la sn, neoplasmului de prostat, neoplasmului bronho-pulmonar. Simptomele generale sunt nespecifice i evolueaz insidios, nu atrag atenia n mod deosebit. Ele sunt reprezentate n principal de : astenie fizic i psihic, lipsa poftei de mncare (uneori selectiv pentru carne, pine sau grsimi), paloare a tegumentelor i mucoaselor, anemie, scdere ponderal important.

Sindromele paraneoplazice sunt simptoame nelegate de evoluia local a tumorii, dar sunt legate de substanele secretate de tumoare. Dintre cele mai frecvente manifestri paraneoplazice se menioneaz: - tromboflebita migratorie datorat neoplasmului genital, mamar, pulmonar sau pancreatic; - sindromul carcinoid (crize de vasodilataie periferic, diaree, dispnee astmatiform) datorat tumorilor carcinoide; - hipercalcemia datorat cancerului renal sau pulmonar, care const n hipersecreia de aldosteron ce scoate calciu din os i-l trimite n circuitul sangvin; - manifestri cutanate la distan de tumor, datorate unor secreii de substane hormonale care produc erupii tegumentare. Semnele locale produse de tumorile maligne sunt variate, dar n majoritatea cazurilor sunt tardive, apariia lor trdnd o extensie i o infiltrare neoplazic loco-regional apreciabil, acestea pot fi o expresie a infiltrrii maligne a plexurilor nervoase i a nervilor adiaceni i avnd ca efect durere, parestezii, pareze, paralizii. Unele neoplasme, prin localizarea lor, sunt uor accesibile inspeciei i palprii astfel este cazul cancerului tegumentar, tiroidian, mamar sau genital. Alte semne pot fi sngerarea i suprainfectarea leziunii maligne. Majoritatea neoplasmelor digestive se exprim prin melen sau hemoragii oculte generatoare de anemie uneori sever. Alteori, simptomatologia clinic este dominat de prezena metastazelor, astfel: adenopatia subclavicular poate fi semnul unui cancer gastric; metastazele hepatice (manifestate prin hepatomegalie dur, nodular, sindrom icteric i insuficien hepatic) pot fi observate n cancerele digestive; ascita (manifestat prin balonare, tulburri dispeptice, matitate pe flancuri) poate aprea n cazul unei adenopatii gigantice. n stabilirea diagnosticului, de importan capital sunt explorrile paraclinice i analizele de laborator: hemoglobina complet, analizele biochimice sangvine, sumarul de urin, radiografia pulmonar. Pentru stabilirea stadiului evolutiv al neoplasmului se practic o serie de explorri specifice cum ar fi: fibroscopia digestiv sau bronic completat cu prelevare de material biopsic tumoral, ecografia abdominal, tomografia computerizat, RMN-ul, scintigrafia osoas. Stabilirea diagnosticului histologic de malignitate este obligatoriu naintea nceperii oricrei terapii anticanceroase.

Recoltarea materialului ce urmeaz a fi supus examenului anatomopatologic se face prin: - puncie-biopsie a tumorii cu un ac lung prin care se aspir un mic fragment; - biopsie prin foraj sau incizional ce preleveaz un fragment tumoral mai mare; - biopsie chirurgical extemporanee ce presupune extirparea total a tumorii, urmat de examinare histopatologic. 8.4. Conduit i principii de tratament Tratamentul bolii canceroase este complex i trebuie individualizat n funcie de localizarea procesului malign, gradul de extindere, forma clinic evolutiv i terenul biologic al bolnavului. Stabilirea precoce a diagnosticului de neoplasm constituie o condiie esenial pentru eficiena terapiei.Pentru stabilirea strategiei complexe de tratament se va ine seama de stadiul evolutiv al neoplasmului exprimat prin sistemul de stadializare T.N.M., ct i de tipul histologic al leziunii maligne. Stadializarea T.N.M. a cancerelor ia n considerare trei parametri: o Caracterele tumorii primare T (dimensiuni i raporturi cu structuri adiacente); o Starea ganglionilor limfatici N (interesai sau nu prin diseminare); o Prezena eventual a metastazelor M la distan. n tratamentul neoplasmelor se utilizeaz o gam larg de mijloace terapeutice: chirurgia, iradierea, chimioterapia, hormonoterapia i imunoterapia. Dintre acestea,, singurele care au efect de radicalitate, sunt interveniile chirurgicale i procedurile de iradiere. 1. n chirurgia cancerelor, trebuie s se urmreasc ndeprtarea n totalitate a leziunii primare cu extensiile ei, mpreun cu ariile ganglionare locoregionale. Acest lucru se poate face n fazele incipiente de evoluie. n fazele avansate, intervenia chirurgical are doar un scop paleativ pentru depirea unor complicaii evolutive (hemoragie, ocluzie, supuraii, dureri intense). 2. Radioterapia are ca obiectiv sterilizarea oncologic a tumorii primare i a extinderilor ei regionale. Radioterapia se folosete deseori n asociere cu tratamentul chirurgical, rezultnd o rat crescut de vindecare a cancerelor localizate. De asemenea, iradierea ctig teren n raport cu chirurgia n stadiile avansate III i IV.

3. Chimioterapia ctig teren n tratamentul antineoplazic, folosind n prezent patru grupe de citostatice (ageni alchilani, antimetabolii, alcaloizi din Vinca i antibiotice). Tratamentul cu citostatice nu are intenia de radicalitate oncologic, el este o soluie terapeutic adjuvant, asociat tratamentului chirurgical paleativ din stadiile avansate ale bolii. Este de preferat polichimioterapia, adic utilizarea unor combinaii de citostatice, deoarece astfel se pot utiliza doze mai mici care reduc astfel riscul de reacii adverse i amelioreaz rezultatele terapeutice. Acest tratament se efectuiaz n cure intermitente sub un control strict medical, deorece pot produce anemie, leucopenie .a. 4.Hormonoterapia se aplic anumitor forme de neoplasm (mamar, prostatic), de exemplu n cancerul de sn se produce o inhibiie ovarian prin administrare de Tamoxifen, ovarectomie bilateral sau sterilizare prin iradiere ovarian iar n cancerul de prostat se folosete terapia estrogenic i inhibiia hormonilor androgeni. Hormonoterapia este i ea o metod complementar, fr intenie de radicalitate. 5. Imunoterapia este o metod paleativ de tratament, adresat cazurilor avansate, cu metastaze prezente. Imunoterapia activ const n folosirea de vaccinuri preparate din structuri antigenice provenite din celulele neoplazice. Imunoterapia pasiv folosete serul antitumoral, interferonul sau extracte de limfocite sensibilizate. Imunoterapia nespecific se bazeaz pe stimularea sistemului de imunitate al organismului.

9. Arsurile
Arsurile reprezint leziuni ale pielii i mucoaselor produse de cldur. Gravitatea unei arsuri depinde de suprafaa corporal ars i de profunzimea arsurii. Suprafaa ars se exprim n procente din suprafaa corporal total. Pentru necesiti practice se folosete schema de calcul a lui Wallace denumit regula cifrei 9 n care fiecare membru superior reprezint 9% din suprafaa corpului, fiecare membru inferior, faa anterioar i posterioar a trunchiului reprezint 18% (9x2), iar perineul i organele genitale 1%. Gradul de profunzime al arsurii se apreciaz n funcie de ct de afectate sunt componentele structurale ale pielii normale. 9.1.Gradele arsurilor S-a adoptat mprirea arsurilor n patru grade: - Arsura de gradul I este consecina distrugerii straturilor superficiale ale epidermului i se caracterizeaz clinic prin eritem, edem, cldur local i senzaia de usturime. Nu apar flictene sau necroze. n astfel de arsuri, urmeaz o vindecare fr sechele. - Arsura de gradul II prezint distrugeri n toate straturile epidermice pe poriuni variate ca ntindere pn la membrana bazal. Energia caloric acioneaz direct asupra plexului capilar subepidermic. n acest caz apar flictene cu coninut sero-citrin, cu risc mare de infectare. Tratamentul presupune decaparea flictenei, care tratat i pansat corect se vindec fr sechele. - Arsura de gradul III se caracterizeaz prin faptul c degajarea energetic distruge ntreg epidermul i ajunge n grosimea dermului, leznd direct plexul capilar dermic intermediar. n acest caz apare flictena cu coninut sangvinolent. Tratamentul presupune ndeprtarea flictenei iar vindecarea se face cu cicatrice. -Arsura de gradul IV este cea mai grav deoarece cldura distruge tot tegumentul i apar escare. Epitelizarea spontan este imposibil, rezult o plag granuloas, care necesit aport de tegument prin gref cutanat. Indicile de prognostic (I.P.) al arsurilor se calculeaz prin nmulirea procentelor de suprafa corporal ars cu gradul de profunzime. Dac: I.P.< 40 arsura se vindec fr afectarea strii generale a bolnavului; 40<I.P<60 apar fenomene generale determinate de deshidratare, vindecarea este de 100%;

60<I.P<80 apar complicaii n 50% din cazuri, reprezentate de infecii, bronhopneomonii, trombembolii; 80<I.P<100 cazurile complicate sunt mai numeroase dect cele necomplicate, apar chiar i decese; 100<I.P<140 toate cazurile duc la complicaii, numrul de decese crete semnificativ; 140<I.P<160 numrul de decese este mai mare dect numrul supravieuitorilor; 160<I.P<200 supravieuirea este rar; I.P.>200 decesele sunt 100%. ocul n arsuri se produce n primele trei zile prin pierdere masiv de lichide, prin sechestrare local la nivelul arsurii a unei mase volemice mari, ct i prin suprafaa nud pe care o provoac grbind evaporarea. Din aceast cauz este necesar asigurarea msurilor de reechilibrare volemic i hidroelectrolitic. 9.2. Evoluia pacienilor cu arsuri Evoluia pacienilor cu arsuri se face n patru etape, astfel: I perioad - este perioada primelor trei zile cnd are loc ocul, n care se pierde o mas volemic important. Pacientul are dureri care se trateaz cu analgetice majore, poate prezenta anemie, insuficien respiratorie, hepatic, renal i cardiac prin deversri n sistemul circulator a metaboliilor de la nivelul arsurii; II perioad este perioada primelor trei sptmni, n care insuficiena renal se menine, apare sindromul hepato-renal, apar tulburri tromboembolice, apare ocul septic prin infecie la locul arsurii. La sfritul acestei etape, bolnavul cu arsuri de gradul II i parial de gradul III ar trebui s fie vindecat spontan sau pregtit pentru grefare; III perioad este perioada de pn la dou luni cnd apare epitelizarea spontan, perioad bun pentru realizarea de grefe cutanate prin transplant de piele. n arsuri grave, cnd nu apare epitelizarea spontan urmeaz: IV perioad etapa de oc cronic, cnd este depit capacitatea organismului de a reepiteliza i apar plgi atone cu stare septic cronic i cu evoluie stagnant, anorexie, anemie, adinamie, hipoprotenemie.

9.3. Complicaiile arsurilor Complicaiile depind de gravitatea arsurilor i pot fi generale sau locale: - complicaiile locale sunt imediat, reprezentate de infeciile locale iar n timp sunt legate de cicatrici care duc la tulburri funcionale; - complicaiile generale variaz n raport cu perioada evolutiv: n perioada I apare ocul ireversibil, oligo-anuria, edemul pulmonar acut, acidoza, cuagularea intravenoas diseminat; n perioada a II-a apar complicaii infecioase ca: septicemia, bronhopmeomonie, infecii urinare, insuficien renal i hepatic, coagulopatii etc; 9.4. Tratamentul arsurilor Precocitatea tratamentului este important, dar el nu se poate face corect dect n spital. Primul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minim. Pacientul trebuie scos din mediul respectiv, care a provocat arsura. Arsul va fi nvelit ntr-un ceraf curat i va fi transportat de urgen la spital. Nu va fi dezbrcat, nu se va face nici-o aplicaie local terapeutic. I se poate administra un antalgic minor. La spital se va face toaleta rapid a tegumentelor sntoase i fanerelor cu ap, i se va administra Mialgin, se vor administra soluii perfuzabile n cantiti mari i substituieni volemici intra-venos, apoi va fi transportat n sala de operaie. n sala de operaie se cateterizeaz o ven periferic, se preleveaz snge pentru analize i se instituie o perfuzie cu soluie glucozat izotonic, se face anestezie general i oxigenoterapie. Se dezbrac pacientul i se face tualeta plgii cu bromocet, se ndeprteaz epiteliul devitalizat, se administreaz vaccin antitetanic (ATPA), heparin, antibioterapie. n caz de arsuri ale cilor respiratorii, acestea trebuie eliberate sau se recurge la traheostomie. Tratamentul local variaz n funcie de profunzimea arsurii: n arsurile de gradul I se fac pulverizaii cu Bioxiteracor; n arsurile de gradul II i III (flicten), dup excizia flictenei se face pansament i apoi se trateaz prin expunere la aer; la arsurile de gradul III (escar) i IV se aplic pansament umed i bi terapeutice. Dup dou luni se poate face plastie de piele dac este necesar.

9.5. Arsuri chimice Arsurile chimice acioneaz n special prin deshidratarea pielii sau a mucoaselor i alterarea proteinelor din tegument. Ele pot fi produse de acizi sau baze. Acizii pot fi organici sau anorganici. Acizii organici produc deshidratarea brutal a tegumentelor cu precipitarea proteinelor, aprnd n zona de contact o escar neagr cu zon de edem i un halou congestive n jur. Acizii organici acioneaz mai lent, produc deshidratarea tegumentelor i precipit proteinele mai lent. Ei produc pe tegument escar de culoare galben-negru i nconjurat de un halou congestiv. Acizii organici se pot resorbi n sistemul circulator producnd efecte toxice hepato-renale. Bazele produc deshidratarea i degradarea proteinelor i saponificarea grsimilor. Leziunea este foarte periculoas datorit faptului c progreseaz lent chiar i dup ntreruperea contactului. De aceea necesit splat intens tegumentar la locul accidentului (nu se spal tegumentele arse cu oxid de calciu pentru a nu se produce CaOH care degaj caldur intens). Arsurile cu fosfor i magneziu sunt asemntoare arsurilor termice pentru c pe lng aciunea chimic, aceste elemente degaj n contact cu esuturile vii o mare cantitate de cldur. Leziunile sunt deosebit de penetrante, substanele se absorb n sistemul circulator producnd grave leziuni hepatice i renale. 9.6. Arsuri electrice Arsurile electrice produc o distrugere tisular la punctual de intrare a curentului electric n organism i la punctual de ieire. Gravitatea leziunilor depinde de: tensiunea curentului, intensitatea curentului, rezistena la punctual de contact, rezistena la punctual de ieire, durata contactului, traseul curentului n corp. Clinic, distrugerea tisular este maxim n cele dou puncte unde apare o zon neagr retractil, nconjurat de tegumente ce evoluiaz spre o escar ce crete n dimensiune datorit trombozei vasculare produs de curent. Pot aprea leziuni la distan de cele dou puncte, dac sunt prinse vase de snge importante apar gangrene. Pot aprea i o serie de tulburri generale dominate de stopul respirator

Tratamentul const n: antibioterapie, excizia zonei arse, amputaia membrului datorat absenei vascularizrii, pentru c, curentul electric coaguleaz sngele.

10. Degerturile
Degerturile sunt leziuni tisulare produse de aciunea frigului. Etiologie. Degerturile se produc pe prile descoperite al corpului (nas, obraji, urechi) sau la extremitile minilor i piciorelor. Dup condiiile de apariie se pot intlni dou situaii: a) frigul puternic nsoit de vnt produce degerturi pe prile descoperite; b) frigul umed, chiar mai puin intens, provoac degerturi la picioare. Aciunea frigului este facilitat de factori favorizani (deficiene organice, denutriie, oboseala, hipoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool) i de condiii adjuvante (tulburri circulatorii prin imobilizare prelungit, nclminte strmt etc.). Degerturile se ntlnesc frecvent la soldai, alpiniti, naufragiai, prizonieri de rzboi. 10.1. Clasificarea i fiziopatologia degerturilor Degerturile se clasific n patru grade: gradul I eritem i edem localizat; gradul II edem, eritem i apariia flictenelor, nu se produc necroze profunde; gradul III edem, cianoz tegumentar, gangrena poate aprea dup cteva zile; gradul IV cianoz intens, edem, flicten, gangrena apare n cteva ore dup accident. Fiziopatologic, transformrile se produc n dou etape: Etapa I are loc vasoconstricia datorat frigului, esuturile se ischemiaz; Etapa II dup expunerea la frig, prin trecerea la cldur, se produc vasodilataii care determin apariia de leziuni la nivelul endoteliului vascular i care angreneaz apariia trombilor, vasele de snge se trombozeaz ceea ce conduce la gangren.

10.2. Forme clinice i tratament Formele clinice: - Degerturi uoare, care apar frecvent la mini i la picioare, i care constau din leziuni rotund-ovalare cu piele palid, apoi roie-violacee, cu edem, dureri, pacientul are senzaia de furnictur, apar zone de anestezie cutanat sau hiperestezie. Dup 2-3 zile de la instalarea edemului, se formeaz flictene cu coninut sero-hemoragic, cauzate de tromboze vasculare limitate care se repermeabilizeaz cu timpul. - Degerturi grave, care apar adesea la membrele inferioare, cu dureri violente ce mpiedic mersul, cu tegumente palide avnd paloare de filde, insensibilitate la durere, foarte reci, cu degete cianotice, numeroase flictene i ulceraii, cu zone de anestezie sau hiperestezie, cu tulburri de sudoraie (apar complicaii septice). Dup deschiderea flictenelor se formeaz un placard (escar neagr) sau n cazurile grave cu leziuni profunde apare gangrene. De multe ori apar i complicaii ca: atrofii musculare, retracii tendinoase cu anchiloze vicioase a membrului inferior, suprimarea secreiei sudorale, cderea prului de pe membrul degerat, deformarea unghiei, gangrene. Infecia secundar, uneori cu anaerobi, poate genera la rndul ei septicemii sau septicopioemii. Gangrena evolueaz foarte rar spre vindecare iar ulceraiile care apar dup escare se vindec foarte lent. Tratamentul este profilactic i curativ: - Tratamentul profilactic const n msuri de protecie a persoanelor expuse timp ndelungat la frig i umezeal: mbrcminte i nclminte adecvat, alimentaie corespunztoare, vitaminizare etc. - Tratamentul curativ este general i local. Local, se interzic masajul i frecia pe zonele afectate, renclzirea zonei degerate se face treptat ntr-o baie cu ap nclzit pn la 400C, timp de 20-30 minute; dac este cazul se aplic pansamente cu antiseptice, deschiderea i debridarea coleciilor purulente i necrotice. Tratamentul general impune: tratarea ocului, anticuagulante, antispastice, antibioterapie, profilaxie antitetanic. Amputaiile se practic mai trziu (dup 2-3 luni), cnd demarcaia este definitiv.

11. Traumatisme
11.1. Traumatisme cranio-cerebrale acute 11.1.1. Clasificare Traumatismele cranio-cerebrale sunt leziuni posttraumatice asupra extremitii cefalice cu interesare, att a coninutului (creier, nervi, dura mater) ct i a conintorului (scalp, craniu). Traumatismele sunt penetrante cnd trec de dura mater. Gravitatea lor depinde n primul rnd de gravitatea leziunilor cerebrale. 1. Leziunile traumatice ale scalpului: echimoze, escoriaii, plgi, hematoame ale scalpului. Plgile scalpului pot fi: contuze, tiate, nepate, mpucate, unice sau multiple i pot interesa parial sau total structura scalpului. Hematoamele se resorb spontan n 10--14 zile sau se evacuiaz prin puncie sau incizie. 2. Leziunile traumatice ale craniului sunt fracturile simple sau complexe: Fracturile pot interesa numai craniul osos sau dura-mater (fractur penetrant) sau chiar i creierul (plgi cranio-cerebrale). Tratamentul lor const n ndeprtarea fragmentelor osoase desprinse, ndeprtarea esutului cerebral dilacerat, sutura durei-mater i a scalpului. Diagnosticul paraclinic se stabilete pe baza radiografiei bazei craniului i a tomografiei computerizat. Tratamentul lor mai include i profilaxia infeciei prin antibioterapie, vaccin antitetanic i amendarea fistulei LCR prin puncii lombare evacuatorii. 3. Leziunile traumatice ale durei-mater sunt produse prin fracturi care trebuiesc saturate pentru a nu se scurge lichidul cefalo-rahidian (LCR). 4. Leziunile traumatice ale creierului pot fi: a) Primare, cnd sunt produse direct asupra creierului, gravitatea lor depinznd de sediul traumatismului i de dimensiunile leziunii: - comoia cerebral, care const n pierderea reversibil a contiinei; - contuzia cerebral, care poate fi neles ca o echimoz a creierului cu localizare i ntindere variabil; - dilacerarea cerebral, cnd esuturile cerebrale sunt zdrobite, are loc pierderea ireversibil a contiinei. Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat i RMN

Tratamentul chirurgical n general nu este necesar, n cazul hematoamelor intracraniene este ns necesar evacuarea hematomului. b) Secundare, care se produc cu craniul intact, apar prin ocul determinat de micarea creierului n interiorul cutiei craniene. Pot aprea sub toate formele: comoie, contuzie, dilacerare. 11.1.2. Hematoame intracraniene posttraumatice Hematoamele intracraniene pot fi: 1. Hematom extradural, care se formeaz ntre dura-mater i cutia cranian. El se produce prin ruperea unei artere meningiene i d tulburri neurologice prin mrire n dimensiune i comprimare a creierului. Diagnosticul se stabilete prin arteriografia carotidian, radiografie cranian i tomografie computerizat. Tratamentul const n evacuarea hematomului. 2. Hematom subdural, care se formeaz ntre dura-mater i creier, cu tendin rapid de cretere i cu efecte majore. El reprezint o urgen chirurgical pentru c poate duce la moarte prin compresie cerebral. 3. Hematom intracerebral, care se localizeaz n interiorul creierului prin ruperea unui vas arterial ce irig creierul. El produce hematom intracranian prin creterea n volum. n hematoamele mici tratamentul este conservator, n hematoamele mari, compresive este obligatorie intervenia chirurgical pentru evacuare. 4 Meningita seroas, localizat bilateral fronto-temporal, const n tulburri de circulaie a LCR n ariile corticale contuzionate, cu acumulare de LCR n spaiul subdural. Diagnosticul se stabilete prin arteriografie carotidian i tomografie computerizat. Tratamentul este conservator n formele fr hipertensiune intracranian sau chirurgical, cnd sunt semne de hipertensiune. 5.Tromboza carotidian posttraumatic, este una din cauzele de agravare a traumatismelor cranio-cerebrale prin ischemia sever secundar. 6. Fistula carotido-cavernoas, apare uneori dup un traumatism cranio-cerebral, prin ruperea peretelui carotidian n segmental intracavernos.

11.2. Traumatisme toracice 11.2.1. Clasificarea traumatismelot toracice Traumatismele toracice reprezint leziuni la nivelul cutiei toracice i a viscerelor din interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic. Pentru o conduit corect n leziunile toracice traumatice este necesar s fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice i tulburrile fiziopatologice. De aceea n traumatismele toracice sunt trei clasificri: I. Clasificarea anatomic: a) Traumatismele toracice parietale, pot fi: - cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare); - fr leziuni osoase (echimoze, escoriaii, hematoame). b) Traumatismul diafragmatic, poate fi: - cu perforarea diafragmei; - fr perforarea diafragmei. c) Traumatismul cu leziuni endotoracice: - cu leziuni de pleur, pulmonare, traheobronice, cardiace sau pericardiace; - cu leziuni ale vaselor mari (aort, vena cav); - cu leziuni ale nervilor intercostali i intratoracici. II. Clasificarea etio-patogenic, este cea mai folosit. Ea se face n funcie de integritatea tegumentului astfel: a) Traumatisme toracice nchise (contuzii); b) Traumatisme toracice deschise (plgi), care pot fi provocate prin arm alb sau de foc, avnd ca rezultat plaga toracic, care poate fi: - nepenetrant, cnd nu intereseaz pleura i nu ptrunde n cavitatea pleural; - penetrant, cnd intereseaz pleura iar agentul vulnerant ptrunde n cavitatea pleural i care pot fi: Fr leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari); Cu leziuni viscerale. III. Clasificarea fiziopatologic mparte traumatismele toracice n: - Traumatisme fr modificri fiziopatologice (circulatorii sau ventilatorii);

- Traumatisme cu tulburri fiziopatologice (insuficien cardiocirculatorie, insuficien respiratorie). 11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice Tratamentul traumatismelor toracice este n funcie de tipul leziunii, astfel: a)- Faza primar de aciune (primul ajutor), const din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraiei i a frecvenei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu msuri de protecie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital. Accidentatul va fi meninut i apoi transportat pe o suprafa rigid, iar mobilizarea se va face cu maxim precauie pentru a se evita lezarea vertebromedular. n camera de gard (UPU) se controleaz libertatea cii respiratorii i se evaluiaz micrile respiratorii i circulaia sngelui: se va instala un cateter venos central pentru a msura presiunea venoas central (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic i se determin grupa i Rh-ul sangvin. b) Faza secundar de aciune (intraspitalicesc) se realizeaz: anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului i care a fost agentul vulnerabil; se efectuiaz EKG-ul, radiografia toracic i ecografia, aceste examine urmrind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare i cardiace. 11.2.3. Sindroame ce pot s apar n traumatismele toracice: 1) Obstrucia cilor respiratorii. Din punct de vedere clinic, pacientul este n apnee, cu sete intens de aer i este tahipneic. Ca mijloc de prim ajutor: - se elibereaz cile respiratorii superioare (cu un deget nfurat cu o compres se cur cavitatea bucal i orofaringian; - dac nu respir bine, se face intubaia oro-traheal; -dac nu este posibil intubaia oro-traheal se aplic cricotiroidotomia, care este o manevr de dezobstrucie a cilor aeriene sau traheostomia.

2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer n cavitatea pleural. Presiunea creat n spaiul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (n special a venelor cave), scderea ntoarcerii venoase i a debitului cardiac. Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate n partea cu pneumotorax, absena murmurului vesicular, hipotensiune, jugulare turgescente. Tratamentul const n: - introducerea unui trocar n pleur pentru decomprimare; - introducerea unui tub de drenaj pleural care la cellalt capt va fi pus ntr-un flacon cu ap, pn nu mai iese aer pe tub; - sutura orificiului prin care a fost introdus tubul. 3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de dou coaste n cel puin dou locuri diferite. Clinic apar tulburri ventilatorii de umplere pulmonar, care au ca rezultat hipoventilaia alveolar, urmat de hipoxie i hipercapnie. Tratamentul const n: - stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu fixatoare externe sau osteosintez prin tije sau broe subiri; - intubaia orotraheal pentru a asigura respiraia n volete costale mari. 4) Hemotorax masiv care const n acumulare de snge n cavitatea pleural. Din punct de vedere clinic se manifest prin: oc hemoragic (hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraii reci); insuficien respiratorie; matitate pulmonar la percuie; absena murmurului vesicular; opacifiere a hemitoracelui la radiografie. Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului, prin incizie costal sau pleurostom. Dac sngerarea nu se oprete este necesar hemostaza chirurgical prin toracotomie. 5) Contuzia pulmonar se caracterizeaz prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar de cutia toracic astfel nct respectiva arie pulmonar nu se mai umple cu aer, rmnnd o zon inert. Diagnosticul se stabilete prin absena murmurului vezicular i radiologic prin zon de matitate. Tratamentul const n: - gimnastic medical cu micri ample; - intubaie orotraheal

- ventilaie cu presiune uor crescut. 6) Ruptura traheo-bronic are loc cnd se ntrerupe continuitatea arborelui traheo-bronic. Clinic apare emfizemul subcutanat extensive n regiunea cervical i toracic (bule de gaz ptrund n esutul celular subcutanat). Tratamentul const n: - introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de oprire a fenomenului; - toracotomie cu sutura chirurgical breei traheale sau bronice. 7) Ruptura diafragmatic poate fi mare sau mic: a) n rupturi mari apare: insuficiena respiratorie acut deoarece diafragma particip la respiraie; hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea abdominal n cavitatea toracic; matitate la percuie; zgomote hidroaerice n torace; diminuarea murmurului vesicular. b) n rupturi mici tratamentul este conservator. Tratamentul n rupturile mari const n: sond nazo-gastric; laparotomie; pleurotomie minim; sutura chirurgical a diafragmei. 11.3. Traumatisme abdominale 11.3.1. Definiie i clasificare Traumatismele abdominale reprezint leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereilor abdominali produse de ageni traumatici. Traumatismele abdominale pot fi: a) contuzii, cnd tegumentul rmne intact; b) plgi, cnd tegumentul este rupt. Plgile pot fi: - nepenetrante, cnd nu ptrund n cavitatea peritoneal; - penetrante, cnd agentul vulnerabil a ptruns n cavitatea peritoneal. Acestea pot fi: fr leziuni viscerale; cu leziuni viscerale, cnd sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un plan osos, sau organe cavitare prin explozie sau prin smulgere. Plgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc. Plgile produse de arme albe se caracterizeaz prin seciuni relative regulate ale esuturilor, apar de regul n urma

unor lovituri din fa, sunt plasate pe partea stng a corpului i sunt frecvent situate n partea superioar a abdomenului. Plgile produse de proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse sunt pluriviscerale i sunt de obicei diferite. 11.3.2. Examinarea traumatizatului abdominal Examinarea clinic a bolnavului traumatizat abdominal are urmtoarele etape: - investigaie asupra funciilor vitale (puls, respiraie TA); - se realizeaz anamneza complet a pacientului asupra modalitii de producere a accidentului i a agentului traumatic; - se face inspecia abdomenului: echimoze, escoriaii sau plgi. - palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele cu bombri, tumefacie, contractur muscular; - ascultaia abdominal poate indica prezena sau absena peristaltismului intestinal; - tueu rectal i vaginal pentru a sesiza sngerri. Examinarea paraclinic este necesar pentru a completa cu informaii importante examinarea efectuat. Ea const n: - recoltarea de snge pentru stabilirea grupei sangvine i a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb i Ht, glicemie, uree, creatinin, ionograma (Na +, K+, Cl-); - radiografia abdominal pe gol pentru stabilirea prezenei sau a absenei pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin; - radiografia toracic pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stng (ruptur de splin) sau de rebord costal drept (ruptur de ficat); - puncia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului extras n scopul stabilirii prezenei sau a absenei sngelui n abdomen; - ecografia abdominal evideniaz leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau pancreatice; - se completeaz cu investigaii CT; - arteriografie selectiv; - urografie.

11.3.3. Sindroame clinice La traumatizaii abdominali cu interesare visceral, de regul, apar manifestri clinice prin: sindrom de hemoragie intern (intraperitoneal sau retroperitoneal) manifestat prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraii reci, cu sau fr pierderea contiinei. Apare n leziunile sngernde; sindrom de iritaie peritoneal, apare n momentul n care un organ cavitar s-a rupt n cavitatea peritoneal i a deversat coninutul n aceasta. Clinic se manifest prin aprare i contracie muscular, durere intens; sindrom mixt, n cazul prezenei concomitente a semnelor de hemoragie intern cu cele de peritonit; sindromul complex, n cazul cointeresrii traumatice i a altor segmente ale corpului ce poteneaz i amplific simptomatologia abdominal. Traumatismul abdominal poate genera i leziuni viscerale abdominale cu manifestri clinice trzii. Acestea sunt: Hemoragie intern n doi timpi: 1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic; se rupe hematomul provocnd hemoragie intern. Peritonit n doi timpi: 1- necroz peritoneal; 6- deversarea lichidului. Ruperea sau dezinseria mezenteriului, care conduce la necroz, perforare i peritonit n doi timpi; Ocluzie intestinal n doi timpi, care const n ruperea mezenteriului abdominal, hernierea ansei interstiiale, trangulare, ocluzie intestinal prin eventraia posttraumatic sau herniere intern; Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sngerare mic, supra-infectare, abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febr, durere);

11.3.1.

Pancreatita acut posttraumatic, cnd pancreasul este zdrobit, pacientul are durere foarte mare n bar, grea, vrsturi, aprare muscular, creterea amilazelor din snge i urin. 11.3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale

Tratamentul traumatismelor abdominale const n: reechilibrare volemic cu soluie perfuzabil i snge; reechilibrare hidroelectrolitic; oprirea hemoragiei chirurgical n urgen; se monteaz sond pentru aspiraii nazogastrice: calmarea durerii; profilaxie antitetanic; - n cazul indicaiilor operatorii, tratamentul chirurgical const din incizie xifoombilical mare pentru explorare, recoltare de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei chirurgicale definitiv, lavaj abundent a cavitii peritoneale cu lsarea tuburilor de dren. 11.4. Politraumatismele Politraumatismele reprezint stri acute severe survenite n urma unor accidente de natur mecanic, termic sau electric i caracterizate prin leziuni multiple ce afecteaz organe, aparate, sisteme sau regiuni diferite (cel puin dou) ale organismului. Politraumatismele reprezint aproximativ 50% din totalul traumatismelor. Dup statisticile OMS, politraumatismele constituie a treia cauz de deces (dup bolile cardio-vasculare i cancere). n timp de pace, cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor sunt accidentele rutiere (90%), accidentele de munc, accidentele sportive i cataclismele. Politraumatizaii se pot clasifica n: 1) Politraumatizai la care funciile vitale sunt alterate cu iminen de stop cardio-respirator; 2) Politraumatizai care nu impun msuri de extrem urgen, permit 12 ore pentru investigaii; 3) Politraumatizai care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului.

Se disting dou etape de tratament n cazul politraumatizailor: I. Tratamentul la locul accidentului i pe parcursul transportului pn la unitatea spitaliceasc, va consta din: - evaluarea i stabilizarea funciilor vitale (circulatorii, respiratorii); -controlul permeabilitii cilor respiratorii, eventuale imobilizri ale voletului costal i evacuarea unui pneumotorax; - resuscitarea cardiac n stop cardiac; - abord venos periferic sau central; - hemostaz temporar cu garou sau cordon; - transportul ct mai rapid la spital. II. Primirea pacientului i diagnosticarea leziunilor la spital: - reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic; - completarea hemostazei; - examen clinic i paraclinic complet; - montarea unei linii venoase sigure; - recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinin, amilaz, glicemie, ionogram, grupa sangvin i Rh); - radiografii multiple n funcie de zona traumatismului; - ecografii sau CT; - puncia peritoneal efectuat n scopul evalurii leziunilor abdominale; - vaccin ATPA. Tratamentul se efectuiaz n funcie de starea general a pacientului, astfel: a) intervenia chirurgical n extrem urgen pentru scoaterea pacientului din starea de oc hemoragic sau respirator, urmat la cteva zile de alte intervenii; b) cnd starea general nu permite evaluarea complet i investigaiile paraclinice, se va efectua intervenia chirurgical cu caracter complet care rezolv diagnosticarea complet a cauzei i a leziunilor care au rezultat.

12. ocul
12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic ocul este un sindrom fiziopatologic sever caracterizat prin scderea fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic desfurrii normale a proceselor metabolice celulare. Greeala cea mai mare i frecvent n terapia ocului este nenelegerea evoluiei sale fizice, stadiale, de oc compensat (nemanifestat clinic) i oc decompensat; nerecunoaterea agresiunilor i leziunilor capabile s duc la decompensare, ateptarea pasiv, lipsa de msuri terapeutice precoce i eficace n faza compensat nemanifestat clinic, ntrzierea condamnabil pn la prbuirea tensiunii arteriale (colaps) i a metabolismului tisular, aprute mai devreme sau mai trziu n funcie de reactivitatea accidentatului i gradul leziunilor. Tratamentul ocului trebuie nceput la locul accidentului, se continu n timpul transportului i la primirea n unitatea sanitar. Puncia unei vene, recoltarea sngelui pentru grup sangvin, montarea unei perfuzii macromoleculare, oxigenarea i sedarea accidentatului trebuie instituite naintea apariiei simptomatologiei clasice a ocului. Strile de oc pot fi declanate de cele mai variate cauze: traumatisme de toate tipurile (mecanice, fizice, chimice, termice, radiante .a.), hemoragii, deshidratri, inflamaii, intoxicaii, infecii severe, denutriie grav, cauze psihogene. Variantele etiopatogenice principale ale ocului: - ocul hipovolemic se caracterizeaz prin scderea volumului sangvin, scderea presiunii sangvine, scderea debitului cardiac, scderea consumului de O2, creterea frecvenei cardiace i a rezistenei vasculare periferice. El apare n urma unei: hemoragii, a unui traumatism, o arsur, ocluzie intestinal, deshidratare. - ocul cardiogen se caracterizeaz prin hipoperfuzie tisular generat de scderea debitului cardiac printr-o afeciune a cordului, ca de exemplu: infarctul miocardic, ruptura septului interventricular, anevrism ventricular, cardiopatie, miocardit, tumori cardiace. - ocul septic se caracterizeaz printr-o suferin tisular hipoxic cauzat de prezena n snge a germenilor patogeni (Gram-pozitivi, Gram-negativi, richei sau virui) care produc o stare septic cu temperatur peste 380C sau sub 360C

- ocul anafilactic este o reacie acut a organismului la o substan strin la care bolnavul este anterior sensibilizat (injectarea de medicamente, administrarea unor produse de snge sau de plasm, nepturi de insecte, injectarea de substane de contrast). Elementul comun tuturor variantelor este suferina de oxigen la nivel celular datorat urmtoarelor cauze: hipoxie stagnant, perfuzie tisular inadecvat, flux sangvin inadecvat, volum sangvin insuficient, cantitate insuficient de hemoglobin, suferin metabolic celular. Tabloul clinic este diferit n funcie de tipul ocului, astfel: - la ocul hipovolemic: hipotensiunea arterial conduce la tahicardie, polipnee, extremiti reci, cianotice, absena pulsului capilar, oligurie; presiunea venoas central este sczut; insuficien renal acut; alterarea strii de contien (anxietate, agitaie, apatie sau somnolen); - la ocul cardiogen: hipotensiune arterial, tahicardie, extremiti reci, puls capilar absent, tegumente cianotice, marmorate, presiunea venoas central crescut, oligurie, agitaie sau letargie; - la ocul septic se disting dou faze: a) n faza hiperdinamic: debitul cardiac este normal; tegumentele calde i colorate, gradientul de temperatur este normal; bolnavul este ns tahicardic, polipneic, TA are tendina de scdere i senzoriul este alterat; b) n faza hipodinamic, tabloul devine asemntor cu cel de la ocul hipo-volemic: hipotensiune marcat, tahicardie, extremiti reci, cianotice, absena pulsului capilar, oligo-anurie, confuzie .a. - la ocul anafilactic: senzaie de slbiciune, prurit, rigiditate toracic, tuse, crampe abdominale, dup 10-30 minute de la expunerea la alergen apare hipotensiune brutal, tahicardie, urmat uneori de oprirea cordului, dispnee expiratorie, vrsturi sau diaree i o reacie cutanat i mucos generalizat. 12.2. Tratamentul ocului Tratamentul ocului hipovolemic const n: - refacerea agresiv a volumului circulant; - realizarea hemostazei; - ventilaie i oxigenoterapie (IOT); - resuscitare circulatorie (perfuzie i resuscitare cardiac);

- terapie cu lichide: cristaloizi (soluii saline hipertone) i coloizi (snge, plasm proaspt, Dextran, Haemacel); - monitorizarea urmtorilor parametri: TA, PVC, diureza, respiraia, puls, temperatura; - medicaie inotropic: pentru perioada de transport, n absena soluiilor perfuzabile se poate utiliza un vasoconstricor (Noradrenalin), cardiotonic (Digoxin, catecolaminice), Adrenalina sau Dopamina; - corectarea dezechilibrelor electrolitice i acido-bazice (soluii alcaline de NaHCO3); - tratamentul insuficienei de organ, astfel: instalarea insuficienei renale acute impune tratament cu diuretice (furosemid sau manitol). Tratamentul ocului cardiogen are ca obiectiv refacerea debitului cardiac i a presiunii de perfuzie pentru ameliorarea oxigenrii miocardului, prin: - terapia cu lichide (soluii coloide sau snge); - tratament medicamentos prin administrare de inotropice (adrenalina, nor-adrenalina, dopamina, izoprenalina) i vasodilatatoare (nitroglicerina, captoprilul, salbutamolul); - monitorizare prin: ECG, TA, AV, PVC; - administrarea de oxigen, corectarea acidozei metabolice cu soluii alcaline, corectarea dezechilibrelor ionice prin restabilirea potasiului; - tratament etiologic, de ex. n cazul infarctului miocardic se poate aplica revascularizarea miocardului prin terapia trombolitic, angioplastie sau by-pass coronarian; - asistarea mecanic a circulaiei, se realizeaz cu balonul intraaortic de contrapulsaie (introdus prin artera femural). Tratamentul ocului septic urmrete asigurarea suportului hemodinamic i metabolic, combaterea suferinelor de organ i eradicarea focarului septic prin: - suport hemodinamic. Pentru creterea aportului de oxigen se impune: creterea debitului cardiac prin administrare de lichid i medicaie inotropic, creterea coninutului n oxigen al sngelui arterial; - terapie volemic cu lichide oncotic active i administrarea de coloizi;

monitorizare: PVC, TA, AV, ECG; medicaie inotropic i vasoconstrictoare: se recomand la nceput Dopamin urmat de Dobutamin (adrenalin sau noradrenalin); - oxigenoterapie (pe masc facial) i ventilaie mecanic; - corectarea tulburrilor metabolice: acidoza lactic impune corectarea cu soluii alcaline, hiperglicemia necesit tamponare cu soluii glucozate; - suportul nutritiv. ocul septic dezvolt o stare hipercatabolic care impune asigurarea unui aport caloric ridicat (se prefer alimentaia pe sond); - tratamentul etiologic are ca obiectiv combaterea infeciei cu antibiotice i eradicarea focarelor septice. Antibioticul va fi ales pe baza examenului bacteriologic i a antibiogramei. Tratamentul ocului anafilactic const n: - administrarea de adrenalin i de oxigen; - administrarea de coloizi (plasm) n cantiti mari i n ritm rapid; - resuscitarea cardio-respiratorie; - administrare de oxigen prin masc facial iar n prezena edemului laringian se impune intubaia endotraheal; - tratamentul insuficienelor de organ (bronhospasm, obstrucie laringian) necesit intubaia traheii sau dezobstrucia cu adrenalin, aminofilin i corticoizi; - tratamentul etiologic const n eliminarea cauzei i administrarea de antihistaminice.

13. ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical

13.1. Explorarea paraclinic Pregtirea pentru operaie a bolnavului este difereniat n funcie de felul bolii, stadiul ei de evoluie, afeciunile asociate, starea general a organismului .a. Examinarea bolnavului trebuie nceput cu explorarea clinic i paraclinic pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine. Explorarea paraclinic const n: 1. Explorarea sangvin, care se realizeaz prin: a) Examenul citologic, const n determinarea numrului de eritrocite, leucocite, trombocite, precum i formula leucocitar (are importan n diagnosticul unor boli infecioase i alergice); b) Examenul biochimic, precizeaz cantitativ: hemoglobina, ureea sangvin, glicemia, ionograma seric (Na, K,Cl,Ca), colesterolul, bilirubina transaminazele, amilazele etc. n funcie de rezultate se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice; c) Examenul bacteriologic, urmrete identificarea germenului patogen din snge; d) Teste de sngerare i cuagulare; e) Reacia Bordet- Wassermann (dac este pozitiv, este contraindicat intervenia chirurgical). 2. Explorarea tubului digestiv, se realizeaz prin: a) Examenul radiologic, care este foarte important pentru diagnostic i const n: - radiografia abdominal simpl, pentru evidenierea de calculi biliari, ocluzie, peritonite; - examen radiologic baritat, poate evidenia starea patologic esofagian, gastric, duodenal, a intestinului subire; - irigografia, evideniaz leziuni ale colonului i ale rectului; - colecisto- i colecistocolangiografia, pentru explorarea cilor biliare extrahepatice; - arteriografia, pentru diagnosticul unor procese tumorale. b) Explorrile endoscopice, n afara vizualizrii directe a leziunilor permit i biopsierea n vederea examenului histopatologic:

- esofagoscopia, pentru diagnosticarea afeciunilor esofagiene; - gastroscopia, ofer informaii asupra stomacului i duodenului; -colonoscopia, d informaii asupra leziunilor patologice ale colonului - rectosigmoidoscopia, exploreaz sigmoidul; - anoscopia, pentru diagnosticarea leziunilor anale i perianale; - laparoscolpia, este o metod de investigaie a organelor abdominale, digestive i genitale. c) Ecografia, folosete ultrasunetele a cror reflecie este diferit n funcie de densitatea esutului ntlnit. Este util n explorarea cilor biliare extrahepatice, a ficatului, splinei, pancreasului, a ascitei i abceselor; d) Explorarea cu izotopi radioactivi: scintigrama hepatic, hepatobiliar i pancreatic; e) Tomografia computerizat (CT) aduce informaii mai precise asupra regiunilor analizate; f) Rezonana magneto-nuclear (RMN); g) Explorri biopsice; h) Alte explorri: tubajul duodenal, examen de materii fecale, coprocultura, analiza secreiei gastrice .a. 3) Explorarea cardiovascular, este necesar naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru a se evita apariia unor accidente. Se realizeaz prin: a) Explorri radiologice: radiografia toracic, flebografia jugular, cateterismul inimii, flebografia i arteriografia membrelor inferioare, aortografia, arteriografia altor organe; b) Explorri cu ajutorul curenilor: electrocardiograma (ECG), fonocardio-grama; c) Ecografia cardiac; d) Probe pentru determinarea eficienei circulatorii: termometria cutanat, oscilometria, proba de efort i poziie, .a. e) Probe cu izotopi radioactivi pentru determinarea: timpului de circulaie, circulaiei periferice, volumului sangvin activ circulant, debitul cardiac.

4) Explorarea pulmonar, trebuie fcut la orice bolnav chirurgical, prin: a) Teste care apreciaz eficiena ventilaiei pulmonare: volumul expirator maxim pe secund (VEMS); spirometria preoperatorie; b) Explorri radiologice: radioscopia, radiografia pulmonar, bronhografia; c) Explorri endoscopice: bronhoscopia, relev modificri patologice ale traheei i bronhiilor; d) Alte metode: ecografia, tomografia, scintigrafia; e) Examenul bacteriologic al sputei, este util pentru bolnavii pulmonari cronici i la cei cu TBC; f)Cercetarea gazelor din snge: oximetria (determin O2 n sngele arterial) carboximetria (determin dioxidul de carbon), rezerva alcalin. 5) Explorarea rinichilor i a cilor urinare se poate efectua: a) Radiologic prin: radiografie simpl, urografie, ureteropielografie, cistografie (exploreaz direct vezica urinar); b) Instrumentar prin: uretroscopie, cistoscopie; c) Funcional prin: examen fizico-chimic i microscopic al urinei; proba Addis-Hamburger (debitul urinar pe minut); examenul funcional indirect al rinichiului prin examinarea sngelui (acidul uric, ureea sangvin, creatinina, ionograma seric); d) Ecografie; e) CT, RMN, scintigrama, arteriografia; f) Examen bacteriologic: urocultur, determinarea bacilului K. n urin. 13.2. Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator Pregtirea psihic const n crearea unui regim de protecie pentru bolnav, care s asigure: nlturarea factorilor care influeneaz negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi etc.; prelungirea somnului fiziologic; suprimarea senzaiilor de durere. Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intr n contact cu bolnavul trebuie s dea dovad de profesionalism i contiin profesional. n acest sens sunt recomandate discuii cu bolnavul, lmurirea lui asupra operaiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical.

Pacientul trebuie s aib ncredere n tratamentul primit, ncredere venit de la cel care l trateaz. Eforturile depuse de dvs. Pentru realizarea unei relaii oneste, de ncredere i de camaraderie cu pacientul vor aduce imense beneficii pe durata bolii sale. Concomitent cu psihoterapia, se acioneaz i printr-o terapie medicamentoas pentru realizarea unui somn linitit nainte de intervenie. n dimineaa operaiei pacientul nu va mnca i va fi sftuit s-i goleasc vezica urinar. Cu 30-60 minute nainte de a intra n sala de operaie, bolnavului i se va administra preanestezia. 13.3. Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator n funcie de starea bolnavilor, pregtirea acestora va fi difereniat astfel: 1. Pregtirea bolnavilor denutrii (hipoproteinemici) Dezechilibrul nutritiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe care este localizat i de vechimea bolii. Tulburrile nutritive severe se ntlnesc la bolnavii cronici, dup evoluii ndelungate ale proceselor patologice, care pe lng hipo-proteinemie prezint i anemie, dezechilibrare hidroelectrolitic, hipovitaminoze etc. n aceast categorie intr bolnavii cu stenoze digestive (benigne sau maligne), cei canceroi n general i pacienii cu fistule post-operatorii. Corectarea deficitului proteic se face prin: - Regim alimentar hiperproteic, cu carne, ou i brnz. Dieta va fi echilibrat i cu un aport caloric de cel puin 3000 calorii pe zi; - Administrarea de snge integral sau plasm n cantiti mici repetate la 3 zile - Vitaminoterapie i anabolizante; - Hidrolizatele de proteine, albumin uman, aminoacizi eseniali i sintetici, lipide sintetice. 2. Pregtirea bolnavilor anemici Anemia const n scderea numrului de eritrocite, a hemoglobinei i a hematocritului sub limite normale. Bolnavul, cu excepia cazurilor cnd intervenia este urgent, va trebui s aib naintea operaiei o Hb > 10g% i un Ht > 30%. Anemiile cronice se trateaz prin administrare de fier i vitaminoterapie. Anemiile care necesit intervenia chirurgical de urgen se trateaz prin transfuzii de snge i mas eritrocitar.

3.Pregtirea bolnavilor cu suferine digestive: a) pentru bolnavii esofagieni, se impune: - Corectarea dificitului nutritiv prin: nutriie parenteral, vitaminoterapie, gastrostomie sau jejunostomie de alimente; - Corectarea anemisei; - Asigurarea unei bune ventilaii i aseptizarea arborelui respirator; - Corectarea deficienelor hepatoreale; - Megaesofagul va fi splat i aspirat; - Vor fi tratate focarele septice faringobucodentare. b) pentru bolnavii cu intervenii pe stomac, se impune: - n hemoragiile masive, corectarea anemiei nceput n secia de terapie intensiv va fi continuat intra i postoperator; - dac sub tratament medical hemoragia se oprete, bolnavul va fi investigat i eventual operat n condiii de anemie corectat parial; - aspiraia gastric este necesar pentru aprecierea pierderilor i control; - la bolnavii cu perforaie, se aplic: sond nazo-gastric, antibioterapie, operaia va fi ct mai rapid; - la bolnavii cu stenoz piloro-duodenal ulceroas se efectuiaz: spltur gastric zilnic, sond de aspiraie n dimineaa interveniei, reechilibrarea hidroelectrolitic, corectarea hipoproteinemiei i anemiei; - la bolnavii cu stenoz piloric neoplazic este necesar: corectarea hipo-proteinemiei i a anemiei; antibioterapie nceput cu 24 ore naintea operaiei; corectarea afeciunilor asociate; c) pentru bolnavii cu intervenii pe colon: - pregtirea mecanic pentru a obine un colon ct mai gol (laxative, clizme, regim alimentar srac n reziduri); - pregtirea chimic pentru reducerea septicitii (sulfamide i antibiotice); - corectarea hipoproteinemiei; - corectarea anemiei; - antibioterapie nceput cu 24 ore nainte de operaie; - corectarea afeciunilor asociate. 4. Pregtirea bolnavilor cardiaci este difereniat n funcie de afeciune:

a) la bolnavii care necesit o intervenie chirurgical de urgen pe alt organ se va efectua ECG i un consult interdisciplinar de medicin intern. Intervenia chirurgical va fi redus la minim posibil; b) la bolnavii cu afeciuni vasculare periferice se va proceda difereniat astfel: - Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare,antiagregante, antibiotice; - Cei cu varice vor purta bandaj elastic; - Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant. 5. Pregtirea bolnavilor pulmonari. Leziunile pulmonare (bronita, emfizemul, supuraiile) ridic mari probleme n timpul operaiei, anesteziei ct i postoperator. Tratamentul preoperator const n: reducerea micrilor ventilatorii, suprimarea fumatului, tratarea afeciunilor pulmonare, interzicerea medicamentelor care deprim tusea. 6. Pregtirea bolnavilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric, bogat n glucide i proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoz, stimulatoare i protectoare ale celulei hepatice, vitaminoterapie (mai ales vitamina K). 7. Pregtirea bolnavilor renali va fi difereniat, astfel: - bolnavii cu suferin renal acut necesit antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic i caloric, vitaminizare. n cazuri extreme se apeleaz la hemodializ. - suferina renal cronic poate fi datorat fie unei afeciuni renale, fie unei afeciuni subrenale. n afeciunile subrenale n care domin staza se impune drenajul urinar (sond vezical), hidratarea corect (min.1500ml/zi), antibioterapie; - bolnavii cu nefropatie cronic impun: reechilibrare corect hidroelectrolitic combaterea hipoproteinemiei, antibioterapie, tratamentul edemelor i a HTA secundare. 8. Pregtirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evolueaz boala chirurgical poate fi compensat, decompensat i n acidoz (nu se recomand operaia dect n caz de maxim urgen). a) Diabeticii compensai necesit regim alimentar i tratament medicamentos. Glicemia nu trebuie adus obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit intervenia chirurgical;

b) Diabeticii decompensai necesit corectarea denutriiei i acidozei, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice. Primordial este terapia cu insulin; c) Bolnavii diabetici cu urgene chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi tratai energic intra- i postoperator (diet, insulinoterapie). 9. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor obezi. Bolnavul obez prezint particulariti metabolice deosebite. Secundar obezitii el prezint tulburri circulatorii, respiratorii i uneori leziuni asociate grave: HTA, arterioscleroz, steatoz hepatic. Ei prezint predispoziie la boli chirurgicale: eventraii, pancreatite etc. Obezii vor fi explorai preoperator n amnunime: funciile cardiocirculatorii, respiratorii, endocrine, glicemia, colesterolul, testele hepatice etc. Dac bolnavul obez nu necesit intervenie de urgen, el va fi operat numai dup o cur de slbire. Concomitent vor fi compensate tulburrile metabolice i leziunile patologice asociate. 10. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor vrstnici. Bolnavii vrstnici sunt n multe cazuri insuficieni pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea msurile de pregtire preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz n parte, n plus ei prezint un risc anestezic i operator deosebit datorit terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic.

14. Complicaiile postoperatorii imediate

14.1 Complicaiile aparatului respirator Complicaiile aparatului respirator sunt: 1. Laringotraheita, este determinat de intubaia traheal. Clinic se manifest prin senzaii de usturime i durere la nivelul laringelui, voce rguit, tuse uscat. 2. Edemul glotei. Simptomatologie dramatic: cianoz, tahipnee, cornaj. 3. Atelectezia pulmonar este cea mai ntlnit complicaie postoperatorie pulmonar. Se produce prin turtirea alveolelor dintr-un plmn (masiv), lob (lobar) sau segment (segmentar). Zona astfel afectat este nefuncional. Factorii favorizani: dureri i imobilizare reflex a bazei toracelui i diafragmului, pneumoperitoneul, imposibilitatea tusei. Simptomatologie: junghi toracic sau jen n inspir, febr, dispnee, cianoz, matitate, lipsa murmurului vezicular, raluri crepitante. Examenul radiologic evideniaz o umbr de ntindere variabil, deplasarea mediastinului, ridicarea i imobilitatea diafragmului. Tratamentul profilactic se instituie preoperator (aspiraia secreiilor bronice, suprimarea bronhospasmului, interzicerea fumatului, aerosoli, gimnastic respiratorie), intraoperator i postoperator. Tratamentul curativ const n: bronhoaspiraie, antibioterapie, ageni mucolitici, uneori traheostomie. 4. Complicaii infecioase pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul) Mijlocul de prevenire l constituie intubaia, cu condiia sterilizrii corecte a materialului de intubaie. 5. Sindromul Mendelsohn (bronho-alveolita de aspiraie), este un accident foarte grav aprut n urma inhalrii coninutului gastric. Simptomatologie: dispnee, cianoz, tahicardie. Tratamentul profilactic (golirea preoperatorie a stomacului) i curativ (intubaie orotraheal, aspiraie traheobronic, corticoterapie, antibioterapie). 6. Embolia pulmonar. 14.2. Complicaiile aparatului cardio-vascular 1- Edemul pulmonar acut (EPA) este o manifestare dramatic a unui dezechilibru circulator brusc, urmat de o inundare a alveolelor pulmonare, a arborelui bronic i a interstiiului pulmonar cu plasm necoagulat. Clinic,

bolnavul este anxios, cu dispnee marcat, tahipnee, expectoraie caracteristic (spumoas, alb sau roz), cianoz, tuse. Tratamentul urgent const din: schimbarea poziiei bolnavului (fotoliu), oxigenoterapie, flebotomie, asigurarea libertii cilor aeriene, administrarea de tonicardiace, diuretice, bronhodilatatoare, ventilaie mecanic. 2- Boala tromboembolic este o complicaie sever postoperatorie. Afeciunea are dou aspecte: procesul de tromboz i potenialul ei emboligen. Tromboza este mai frecvent dup operaiile care necesit imobilizare. Simptomatologia este variat: accelerarea progresiv a pulsului, febr n jur de 380C, senzaia de tensiune sau crampe dureroase la nivelul moletului, edem, bolnav agitat. Tratamentul profilactic const dintr-o bun pregtire preoperatorie i o mobilizare activ postoperator. Tratamentul curativ const din medicaie anticoagulant (Heparin i Trombostop). 3- Embolia pulmonar este cea mai grav complicaie a trombozelor. Ea const din migrarea unui embolus n sistemul arterei pulmonare. Factorii favorizani sunt: micarea dup imobilizarea prelungit, efortul de tuse, efortul de defecaie. Din punct de vedere clinic poate fi de mai multe forme: forma letal (moarte subit), embolia pulmonar masiv (bolnavul este rece, umed, palid sau cianotic, dispneic, puls filiform), infarctul pulmonar redus, forma frust. Profilaxia const n tratamentul corect al trombozelor, profilaxia emboliei pulmonare. Tratamentul curativ este medical: vasopresoare n perfuzie, tonicardiace i.v., oxigenoterapie, anticoagulante) i chirurgical (embolectomie). 4- Infarctul miocardic acut postoperator prezint risc crescut la coronarieni, la pacieni peste 50 ani, la diabetici. Simptomatologia: hipotensiunea, durerea dispnee, cianoz, slbiciune cu transpiraie, colaps, aritmie. ECG pune diagnosticul. Prognosticul este sumbru. Tratamentul: oxigenoterapie, meninerea TA, heparinoterapie, tratamentul tulburrilor de ritm etc. 14.3. Complicaiile aparatului renal 1- Retenia acut de urin este o complicaie relativ frecvent. Se ntlnete mai ales dup rahianestezie, dup operaii anorectale, perianale .a. Bolnavul acuz dureri n hipocondru, este agitat, are senzaii de miciune, face efort s urineze dar se scurg cteva picturi. La palpare se constat o tumor hipogastric ovoidal, regulat, neted, renitent, foarte dureroas, mat la percuie. Tratamentul const n cateterism (sondaj) uretro-vezical.n situaii

extreme, cnd nu se poate face sondajul, se practic puncia vezicii urinare cu un trocar, la 1cm deasupra simfizei pubiene. 2- Insuficiena renal acut postoperatorie (IRA p.o.) este o complicaie mai rar ntlnit, ea reprezentnd eecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgical. Din punct de vedere clinic, oligo-anuria este semnul major, ureea urinar scade, crete ureea sangvin i creatinina. IRA p.o. poate fi: funcional, asociat altei complicaii i adevrat. a) IRA p.o. funcional poate s apar dup orice operaie necomplicat sau cu o complicaie minor i se caracterizeaz prin azotemie crescut i oligurie. Ea este o urmare a dezechilibrului hidroelectrolitic. Prognosticul este bun cnd diagnosticul este precoce i tratamentul corect. Tratamentul const n corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic, eventual i administrare de manitol. b) IRA p.o. asociat altei complicaii este determinat de stri de oc, ocluzie intestinal, peritonit, infarct mezenteric, pancreatit acut, stri septicemice sau altor sindroame acute abdominale. Prognosticul depinde de afeciunea cauzat. c) IRA p.o. adevrat reprezint principala complicaie p.o. Tratamentul const n: hemodializ, masuri de restricie hidric, control al balanei hidroelectrolitice, diminuarea catabolismului proteic, terapie antiinfecioas. 3- Insuficiena urinar se datoreaz germenilor patogeni cantonai n aparatul urinar: colibacilul, proteus, pioceanic. Pacientul prezint polakiurie, disurie, frison. Se efectuiaz urocultura cu antibiogram. Tratamentul const n combaterea infeciei. 14.4. Complicaiile abdominale postoperatorii 1- Ocluzia postoperatorie precoce. Postoperator se cunosc trei forme de ntrerupere a tranzitului intestinal: ileusul comun, ocluzia dinamic i ocluzia mecanic. a) Ileusul postoperator comun afecteaz extremitile tubului digestiv (stomac, colon). Abdomenul este uor meteorizat, dar suplu, nedureros i se percep zgomote hidroaerice. Se remite spontan sau la tratament banal. b) Ocluzia dinamic are drept cauze prezena de snge sau bil n cavitatea peritoneal, peritonita, hematomul sau celulita retroperitoneal. Pacientul prezint distensie abdominal, vrsturi, ntreruperea tranzitului, absena

zgomotelor intestinale. Radiografia simpl evideniaz imagini hidroaerice. Se impune intervenia chirurgical. c) Ocluzia mecanic este cauzat de aderene nerezolvate, tumori neidentificate, obstacole cauzate de intervenie. Tratamentul const n ndeprtarea obstacolului i reechilibrarea hidroelectrolitic. 2- Peritonita postoperatorie precoce este cauzat de dezunirea unor anastomoze digestive, deraparea unor ligaruri, hematoame suprainfectate. Tabloul clinic are semnele peritonitei. Tratamentul este complex: reintervenia chirurgical, toaleta i drenajul cavitii peritoneale, reechilibrarea hidroelectrolitic. 3- Fistule postoperatorii, sunt consecina unor dezuniri pariale ale anastomo-zelor digestive. Cauze: bolnavi anemici, hipoproteici, neoplazici, defecte de tehnic etc. Aceasta impune msuri speciale de tratament general i local sau chiar reintervenia chirurgical. 4-.Hemoragii postoperatorii, care pot fi : intraperitoneale sau digestive. a) Hemoragiile intraperitoneale se produc ca urmare a deraprii unor ligaturi vasculare, leziuni vasculare sau a unor viscere parenchimatoase. Bolnavul are semnele unei anemii acute. Se impune reintervenia chirurgical pentru hemostaz i reechilibrarea hematologic. b) Hemoragiile digestive se produc prin ulcere de stres, sngerri din tranele de seciune digestiv etc. 5- Pancreatitele acute pot aprea dup intervenii pe stomac, splin etc. 6- Alte complicaii: supuraii ale plgilor operatorii, evisceraia, escara de decubit.

15. ngrijirea postoperatorie

15.1. ngrijirea n secia de terapie intensiv Secia de terapie intensiv (STI) este organizat fie pe spital, fie n secia pe care o deservete (chirurgie, ortopedie, genicologie). n Serviciul de Terapie Intensiv bolnavul este supraveghiat continuu de ctre personalul medical specializat i de ctre un numr mare de cadre medii (fa de celelalte saloane ale seciei). Aici sunt supraveghiate activ funciile aparatului respirator, cardiocirculator, urinar i digestiv. n STI moderne supravegherea este efectuat dintr-un punct central pentru toi bolnavii cuplai la sistemul de control. Prin monitorizare (moneo= a supraveghea) se nelege determinarea continu a unor parametri a funciilor vitale. Avantajele monitorizrii sunt: - permite adaptarea continu a tratamentului administrat la starea biologic a bolnavului; - permite depistarea precoce a unor complicaii i luarea de msuri terapeutice imediate; - permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat i eventualele compli-caii legate de terapia administrat. Principalii parametri monitorizai sunt: 1) Aparatul cardiovascular: puls, tensiunea arterial, alura ventricular, presiunea venoas central, ECG. 2) Aparatul respirator: frecvena i ritmul respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii. 3) Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei, ureea sangvin i urinar. 4) Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastric (cantitate, calitate). 5) Curba febril. 6) Sistemul nervos central: EEG, presiunea intracranian. 7) Probe de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de protrombin 8) Echilibrul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2. 9) Ionograma: Na, K, Cl,Ca. 10) Hematocritul, hemograma.

15.2.-ngrijirea postoperatorie general Indiferent de amploarea operaiei, bolavii beneficiaz de ngrijiri speciale: a) Poziia bolnavului n pat este de regul n decubit dorsal. Dup anumite intervenii, poziia poate fi modificat: decubit ventral (intervenii pe coloan), decubit lateral (intervenii pe rinichi), poziie Trendelenberg (circulaie cerebral deficitar), poziie Fowler (drenaje pleurale, insuficien respiratorie). b) Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb ascendent cu un maxim n noaptea de dup operaie, apoi diminuiaz progresiv. c) Mobilizarea bolnavului trebuie nceput ct mai repede: pentru operaiile mici i mijlocii, chiar n ziua operaiei; pentru cele ample, n funcie de starea general a bolnavului. Astfel se previn: tromboflebitele, bronhopneumoniile, escarele. d) Reluarea alimentaiei se va face n funcie de tipul operaiei, ct mai repede posibil. La nceput i se permite bolnavului s bea lichide (ap, ceai puin ndulcit), apoi se prescrie supa de zarzavat strecurat, srat normal, dup care se pot aduga iaurtul, laptele, piureul de legume, carnea fiart, n funcie de reluarea tranzitului. e) Reluarea tranzitului intestinal este un parametru al evoluiei postoperatorii favorabile. n mod normal la 48-72 ore de la operaie bolnavul va emite gaze, apoi are primul scaun. Pentru combaterea parezei postoperatorii se folosesc: amestec alfa-blocant +colinagonist, ulei de ricin sau parafin, clisme uoare (contraindicate n suturile digestive joase), supozitoare emoliente. f) Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii: - Complicaiile pulmonare se previn prin aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse asistat, antibiotice. - Complicaiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheat, anticoagulante. - Complicaiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare a miciunii (alfa i beta blocante) g) Supravegherea evoluiei plgii i a drenajului.

15.3. ngrijirea postoperatorie a plgii chirurgicale Orice intervenie chirurgical se ncheie cu sutura plgii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul plgii constituie actul final al vindecrii, care permite externarea bolnavului chirurgical. De la punerea firelor i pn la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dac plaga evoluiaz fr nici o problem, firele se scot n a 5-a zi la operaiile mici, n a 8-a zi la operaiile mijlocii i n a 10-12 zi la neoplazici, vrstnici, denutrii. Plaga va fi controlat zilnic la vizit. Dac evoluia este normal, ea este supl, nedureroas, iar pansamentul este curat. n acest caz pansamentul se schimb la dou zile. Pansamentul mbibat cu secreii se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent, se schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor. n cazul unei evoluii nefavorabile a plgii, n a treia sau a patra zi de la operaie, apare febra nsoit de senzaia de tensiune, durere, usturime la nivelul plgii. La ridicarea pansamentului se constat o zon congestionat (roie, bombat cu tegu-mente locale calde). Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plgii se face cu un stilet sau cu pensa, constatndu-se apariia unei seroziti, snge sau puroi. Apariia puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plgii, splarea cu ap oxigenat i cloramin, i eventual drenarea ei. Se va recolta puroi ntr-o eprubet steril pentru examenul bacteriologic i antibiogram. Plgile supurate pot conduce la complicaii severe (septicemii, gangrene, evisceraii etc.). Plgile drenate din timpul operaiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmri eficacitatea i calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreiilor drenate. Cnd secreiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte i fixate cu ace de siguran.

16 Apendicita acut
16.1.Definiie i tipuri anatomopatologice Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamarea apendicelui ileo-cecal. Ea este una dintre cele mai frecvente cauze de suferin abdominal i poate avea o evoluie acut sau cronic, forma acut determinnd numrul mare de intervenii chirurgicale de urgen. Apendicita acut este numit i boala tinereii datorit frecvenei cu care se ntlnete n aceast perioad a vieii (10-20 ani), corespunznd cu perioada de maxim dezvoltare a sistemului limfatic. Anatomic, apendicele poate prezenta diverse poziii fa de cec, cea mai frecvent fiind cea n fosa iliac dreapt. Mai poate fi localizat subhepatic, sub-mezenteric, pelvin, n fosa iliac stng etc. n aceste poziii, la unii pacieni, este dificil diagnosticarea. Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze: - apendicita congestiv, cnd apare procesul inflamator; - apendicita flegmonoas, cnd procesul inflamator continu cu microabcese n peretele apendicular. Primele dou faze sunt reversibile; - apendicita supurat, cnd microabcesele cresc n dimensiuni i confluiaz; - apendicita gangrenoas, cnd n focarele de necroz ptrund germeni anaerobi producnd gangrena. n locul respectiv se produce perforarea apendicular urmat de peritonit localizat sau generalizat. 16.2. Semne locale i generale n apendicita acut Apendicita acut se manifest clinic prin criza apendicular, care reunete dou categorii de simptome: locale i generale. Simptomele locale alctuiesc triada lui Dieulafoi i constau din: - durere n fosa iliac dreapt. Exist puncte dureroase care trebuiesc cutate i cel mai caracteristic este cel de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte; - aprare muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte; -hiperestezie cutanat, adic o sensibilitate excesiv a tegumentului fosei iliace Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecia plecat de la apendice:

- grea i vrsturi; - constipaie sau diaree. Diareea semnificnd existena unei complicaii; - febr nu prea mare (pn la 390C) i chiar poate lipsi la btrni; - puls mai accelerat; - leucocitoza este aproape totdeauna prezent; -viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut. 16.3. Evoluie i complicaii Evoluia apendicitei acute este imprevizibil. Uneori, repaosul, regimul hidric, punga cu ghea pot determina regresiunea fenomenelor. Totui ea trebuie supraveghiat atent i trebuie intervenit imediat la orice schimbare de tablou. Nediagnosticat la timp, sau amnat operaia duce la complicaii. Apendicita acut se poate complica cu: Peritonita apendicular localizat, care este reprezentat de plastronul apendicular n a crui evoluie se disting trei faze: infiltrativ, de abcedere i de fistulizare. Au loc alterarea progresiv a strii generale, curb febril de tip supurativ, evoluia ascendent a leucocitozei; Peritonita generalizat poate apare: primar prin propagarea infeciei sau secundar prin perforarea apendicelui; Abcese regionale sau la distan; Tromboflebita venei porte; Complicaii infecioase pleuropulmonare. 16.4. Tratamentul apendicitei acute Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical i de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv. n forma septicemic, tratamentul cu antibiotice trebuie nceput preoperator i va continua postoperator cu antibiotice precizate prin antibiogram. n paralel se va efectua reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic. Apendicectomia are ca timpi operatori: anestezia (local, spinal, peridural sau general), incizia, explorarea FID i recoltarea de probe, ligaturarea i secionarea mezoului, ligatura cu catgut i secionarea apendicelui la baz, nfundarea bontului apendicular n bursa cecal, sutura tegumentar. n privina

drenajului trebuie avut o atitudine electiv, n apendicitele neperforate drenajul este inutil. Evoluia postoperatorie este bun atunci cnd febra scade n primele zile, apoi se normalizeaz, tranzitul intestunal se reia, scade leucocitoza i starea general se amelioreaz.

17. Ulcerul gastroduodenal

17.1. Definiie i clasificare Ulcerul gastroduodenal este o leziune caracterizat prin pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale. Este mai des ntlnit la vrste peste 40 ani. Ulcerul gastroduodenal evolueaz clinic, n 90% din cazuri, n puseuri acute, pe fondul unor perioade de remisiune cu durat variabil. n ultimul timp se constat o reducere a frecvenei ulcerului duodenal dar meninerea n aceleai limite a ulcerului gastric. Dei ulcerul gastric i cel duodenal au o patologie diferit, apariia ulceraiei este n final rezultatul dezechilibrului dintre factorii de agresiune i cei de aprare. Ulcerul distruge progresiv strat cu strat peretele gastro-duodenal, perfornd n peritoneu, organe cavitare sau penetreaz n viscerele parenchimatoase. Din punct de vedere evolutiv se disting dou forme de ulcer gastric: - ulcerul acut, de dimensiuni de obicei mici (cca.1cm) nconjurat de edem; - ulcerul cronic, care de obicei depete 2-5cm diametru iar locul edemului este luat de o fibroz care n timp sudeaz stomacul de organul vecin. Factorii de agresiune asupra barierei celulare gastrice pot fi: Hipersecreia acido-peptic; Hipersecreia gastrinei; Tulburri ale motilitii gastrice (ncetarea evacurii); Reflux duodenogastric; Helicobacter pilori; Factori exogeni: citostaticele, fumatul, alcoolul .a. 17.2. Diagnostic clinic i paraclinic Semnele clinice ale bolii constau n: - alternana puseelor acute cu cele cronice; - durere localizat n epigastru sub form de crampe sau de torsiune, exacerbat de ingestia de alimente i calmat de vrsturi sau de evacuarea coninutului gastric; - greuri i vrsturi;

- arsurile (pirozisul) postprandiale sunt rare, ele pot precede durerea sau s fie odat cu ea. Diagnosticul paraclinic se stabilete dup efectuarea urmtoarelor analize: - Examenul radiologic baritat stabilete poziia niei, dimensiunea i profunzimea ei. Localizat adesea pe mica curbur ea este vzut din profil n afara conturului gastric. - Endoscopia permite examinarea direct (vizualizarea) leziunii, de asemeni permite prelevarea de probe (biopsii), face posibil explorarea n ntregime a stomacului chiar i a pilorului cu bulbul duodenal. Este singura metod care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate stabili dac este o leziune benign sau malign. - Examenul secreiei gastrice este de interes minor n diagnosticare deoarece ulcerul gastric nu este puternic secretant. 17.3. Tratament n ulcerul gastric msurile dietetice privind componena alimentelor i frecvena meselor sunt importante, n schimb la ulcerul duodenal regimul alimentar nu s-a dovedit a avea un efect benefic evident. Cea mai corect atitudine terapeutic const n instituirea unui tratament medicamentos n cazul ulcerului gastric necomplicat i verificat endoscopic. Dac ns rezultatele explorrilor converg ctre o leziune dubioas, transformat sau chiar malign se stabilete indicaia operatorie. Tratamentul medicamentos se instituie pe o perioad de 4-6 sptmni i urmrete creterea rezistenei mucoasei la agresiunea acidopeptic n cazul ulcerului gastric i inhibarea hipersecreiei gastrice n cazul ulcerului duodenal. n acest scop sunt folosite: - Antiacidele, care neutralizeaz aciditatea gastric; - Antagoniti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina .a.); - Anticolinergicele (atropina i derivai sintetici): - Inhibitori ai anhidrazei carbonice; - Medicamente care mresc aprarea mucoasei (sucralfat, compui coloidali bismutici); - Anticolinergice; - Analogi ai prostaglandinelor (misoprostol);

- Stimuleni ai secreiei mucusului gastric (carbenoxolona); - Regim alimentar (fr cofein, alcool i tutun). Tratamentul chirurgical se aplic la bolnavii cu ulcer perforat, stenoz duodenopiloric, hemoragie digestiv repetitiv, cancer gastric sau ulcer refractar la tratamentul medical. Localizarea leziunii ulceroase este determinant n alegerea de ctre chirurg a tipului de intervenie (vagotomie, rezecie gastric distal sau n a etc).

18. Ocluzia intestinal

18.1. Definiie i clasificare Ocluzia intestinal este caracterizat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal, determinat de o cauz mecanic sau dinamic, ce are drept consecin apariia unor tulburri metabolice cu expresie la nivelul ntregului organism. Ocluzia intestinal este una din cele mai frecvente afeciuni chirurgicale reprezentnd 20% din totalul cazurilor de abdomen acut. Clasificarea cea mai util din punct de vedere practic mparte ocluziile n: Ocluzii mecanice, care sunt consecina opririi tranzitului intestinal datorit prezenei unui obstacol. Obstrucia presupune existena unui obstacol intestinal datorat unor leziuni ale peretelui intestinal, corpi strini intralumenali, compresii externe sau vicii de poziie a intestinului (hernii, volvulus, evisceraii, invaginaii); Ocluzii dinamice sau funcionale, la care oprirea tranzitului intestinal se datoreaz unor tulburri n dinamica intestinal. Din punct de vedere al localizrii ocluziile pot fi: la intestinul subire nalte (lng jejun) sau joase (lng ileon); la intestinul gros. n funcie de criteriul evolutiv ocluziile pot fi: acute (instalate brusc i cu evoluie rapid i grav), subacute (cu evoluie mai lent) i cronice (cu instalare lent i evoluie ndelungat). Dup tipul obstruciei ocluziile pot fi: obliterare simpl (fr afectare vascular), trangulare (cu afectare vascular) i ans nchis la ambele capete. 18.2. Diagnostic clinic i paraclinic Diagnosticul de ocluzie intestinal trebuie stabilit urgent pentru a se putea aciona n timp util pentru bolnav. Existena ocluziei poate fi stabilit clinic pe baza: a) anamnezei, n urma discuiei cu bolnavul; b) semnelor clinice: durere difuz, periombilical; vrsturi; oprirea tranzitului intestinal;

c)

semne fizice: meteorismul abdominal; micri peristaltice accentuate deasupra obstacolului; palparea punctelor herniare sau a formaiunilor tumorale; ascultaia indic hiperperistaltismul cu zgomote vii, frecvente; tueul rectal stabilete dac ampula rectal este goal; deshidratare. Paraclinic ocluzia se stabilete prin: - Radiografia abdominal pe gol evideniaz distensia gazoas a unei anse intestinale i multiple imagini hidroaerice; - Irigografia stabilete sediul obstruciei colonice; - Radiografia cu gastrografie indic sediul obstruciei dar se recomand numai n cazurile foarte dificile; -Analize biochimice: hemograma, proteinemia, ionograma sangvin i urinar, pH-ul sangvin, amilazemia,amilazuria permit o evaluare mai precis. 18.3. Evoluie i complicaii Evoluia bolii este constituit din trei etape: - Debutul poate fi brusc sau insidios. Adesea el este dramatic i brutal. Durerea abdominal poate fi vie i brusc, alteori ns apare progresiv. - Perioada de stare, cnd se adaug vrsturile iar durerile se accentuiaz. Fr tratament chirurgical, evoluia se face ctre faza terminal; - Faza terminal, cnd vrsturile devin fecaloide, abdomenul ajunge la distensie extrem, fr micri peristaltice, apar semne generale de intoxicaie (ochi nfundai n orbite, faciesul se schimb, respiraia devine superficial, pulsul slab, buzele se cianozeaz, prbuire tensional, oligurie i uremie). Complicaiile ce pot aprea sunt: Inundaia traheo-bronic (pneumonia de aspiraie) cu lichide de vrstur; Atelectaziilei pneumoniile; Deshidratare intern i tulburri ale echilibrului acido-bazic; Insuficien renal acut; Peritonit prin transudat i necroza peretelui intestinal; oc ocluzional.

18.4. Tratament

Tratamentul ocluziei intestinale este complex medico-chirurgical. Intervenia chirurgical de urgen, care vizeaz ndeprtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea coninutului intestinal, rmne gestul terapeutic fundamental. Tratamentul medical are drept scop: - corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (se face prin perfuzii cu soluie fiziologic i glucoz), reechilibrarea volemic i acidobazic (la acidoza metabolic se administreaz soluie de bicarbonat de Na 14% iar n alcaloza metabolic administrarea de Cl este esenial); - aspiraie nazo-gastric; -oxigenoterapia pentru a reduce hipoxemia i a combate distensia abdominal; - antibioterapia cu spectru larg este util mai ales n ocluziile cu strangulare. Tratamentul chirurgical este actul terapeutic fundamental care are dou obiective majore: ndeprtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea coninutului intestinal i a revrsatului peritoneal. n cazul ocluziilor prin obturare, perioada de pregtire poate dura pn la max. 24 ore, dar n ocluziile prin trangulare ea nu poate s depeasc 2-6 ore. Momentul operator optim este atunci cnd bolnavul a devenit stabil hemodinamic (puls, TA), i-a reluat diureza i au disprut semnele de oc (hipotensiunea, vasoconstricia, hipotermia). Cea mai convenabil anestezie este cea general prin intubaie orotraheal, iar incizia cel mai des utilizat este cea median care confer posibilitatea unei bune explorri a cavitii peritoneale. Intervenia se poate efectua i pe cale laparoscopic. Tratamentul postoperator va cuprinde: - aspiraia nazo-gastric, care se va menine pn la reluarea tranzitului; - reechilibrarea volemic, electolitic i a acido-bazic; - antibioterapie cu spectru larg; - tratament simptomatic; - tratamentul complicaiilor (pulmonare, cardio-vasculare, peritoneale, insuficien hepatic, infecii urinare .a.), dac acestea apar.

Ocluziile dinamice au loc la ntreruperea tranzitului intestinal datorit pierderii capacitii de propulsie a coninutului intestinal ca urmare a unor tulburri funcionale. Ele se ntlnesc mai rar i pot fi: Ocluzii intestinale spastice (se ntlnesc la nevropai i isterici); Ocluzii intestinale paralitice, ntlnite mai des dect precedentele, se datoresc unei iritaii peritoneale, retroperitoneale sau unor tulburri vasculare (embolia sau tromboza vaselor mezenterice).

19. Pancreatita acut

19.1.Definiie i clasificare Pancreatita acut reprezint un sindrom acut de autodistrugere pancreatic i peripancreatic declanat prin activitatea intraglandular a enzimelor proprii. Leziunile fundamentale din pancreatita acut sunt inflamaia interstiial, hemoragia i necroza. Combinarea acestor leziuni, topografia i extinderea lor sunt extrem de variate fcnd s se disting trei forme principale de pancreatit acut: - forma edematoas, considerat uoar i potenial reversibil i care const n inflamaia acut interstiial-edematoas. Pancreasul este mrit de volum, uor indurat, cu edem gelatinos i lobulaie evident; - forma necrotico-hemoragic, cnd hemoragiile mari duc la formarea hematoamelor intra- i peripancreatice. Pancreasul este mrit de volum, cu pete sau travee hemoragice negricioase i cu zone necrotice cenuii sau violacee, de consisten moale i friabile; - forma necrotic este caracterizat de prezena necrozei glandulare solitare, fr hemoragii macroscopice. Etiologie: Consumul de alcool (80% din cazuri); Litiaza biliar, care determin obstrucii pasagere prin eliminarea calculilor din duoden; Iatrogen, care survine n cazul administrrii unor medicamente (steroizi, diuretice, citostatice, tetracicline, estrogeni), dup investigaii diagnostice (puncie pancreatic, endoscopie, colangiografie) sau n cursul alimenta-iei parenterale cu exces de emulsii lipidice. Traumatic, care apare dup traumatisme abdominale (contuzii, plgi); Boli metabolice (hiperlipemie); Boli endocrine (hiperparatiroidismul); Infecii virale; Idiopat.

19.2. Diagnostic clinic i paraclinic Prezentarea clinic a pancreatitei acute are multiple variante ntre dou extreme: form cu disconfort abdominal uor i forma sever, dramatic, cu oc patent i hipoxemie. Debutul clinic este brutal la un pacient cu antecedente biliare, consumator de alcool i survine la 1-4 ore dup o mas bogat n grsimi sau dup consum exagerat de alcool. Simptomele clinice sunt: - durere abdominal n bar (n 90% din cazuri), de mare intensitate; - greuri i vrsturi; - constipaie, datorit ileusului paralitic; - febr moderat, anxietate, tahicardie i respiraie dificil; - n formele severe pacientul este agitat, confuz sau comatos, prezint eritem facial, dispnee asmatiform i semnele ocului hipervolemic. Diagnosticul paraclinic se stabilete prin: - analize biologice: amilazemia i amilazuria (cresc de 3-4 ori peste valorile normale n primele 2-12ore), lipazemia (de peste 20-30 ori valorile normale); - ecografia i tomografia computerizat (TC) sau RMN-ul sunt metode cu acuratee mare; - radiografia abdominal pe gol, este o indicaie de rutin pentru a se exclude perforaiile viscerale i ocluziile intestinale; - radiografia toracic poate evidenia colecia pleural, infiltratele alveolare .a - colangiopancreatografia endoscopic retrograd este indicat la 48-72 ore de la debut pentru tratamentul pancreatitelor acute prin obstrucii papilare. - laparoscopia diagnostic, pentru vizualizarea leziunilor; - paracenteza. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se bazeaz pe sindromul clinic sugestiv, coroborat cu creterea semnificativ a amilazemiei, lipazemiei i cu existena modificrilor pancreatice evideniate imagistic, laparoscopic sau intraoperator.

19.3. Evoluie i complicaii Pancreatita acut (PA) are o evoluie capricioas. 80% dintre pacieni cu PA edematoas fac forme remisive. Faza precoce este dominat de insuficiena multipl a sistemelor i organelor: insuficien respiratorie i renal, ulcere de stres, encefalopatie. Complicaiile care pot aprea n PA sunt: Sechestrul pancreatic semnific delimitarea necrozelor glandulare i retro-peritoneale n a doua sptmn de boal. Diagnosticul se sugereaz clinic i se confirm imagistic. Pseudochistul pancreatic este o colecie extra sau intrapancreatic, iniial fr perete propriu, coninnd lichid pancreatic i detritusuri necrotice. Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic la 2-3 sptmni de la debutul pancreatitei necrotice. Abcesele pancreatice sunt colecii purulente nchistate, cu sediul intraglandular, peripancreatic sau retroperitoneal. Manifestrile clinice apar la 3-6 sptmni de la debutul PA. Alte complicaii a PA care survin mai rar: hemoragii pancreatice, tromboze vasculare (spenice, portale, mezenterice), necroza cilor biliare, fistule pancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale. 19.4. Tratament PA reprezint una dintre urgenele majore. Tratamentul este complex i necesit individualizare strict i adaptare continu la particularitile clinice, fiziopatologice i evolutive. Terapia primar a tuturor formelor este conservatoare, pacienii cu forme severe (scor Ranson peste 3) trebuesc internai la terapie intensiv. Tratamentul medicamentos aplicat urmrete asigurarea: - Analgeziei, avnd n vedere severitatea durerii. Sunt indicate: procaina i.v., xilocaina, petidinicile; - Refacerea i meninerea volemiei se face prin cantiti mari de soluii cristaloide, administrate prin cateter venos sub control PVC. Scderea hematocritului i hipoalbuminemiei reclam administrare de albumin, plasm i transfuzii de snge; - Insuficiena respiratorie se trateaz prin oxigenoterapie nazal sub monitorizare;

- Insuficiena renal acut se trateaz prin substituie volemic adecvat, adugnd dopamina n perfuzie; -Profilaxia ulcerelor de stres se realizeaz prin adminstrare parenteral de blocani ai receptorilor H2; - Tratamentul dereglrilor metabolice cuprinde reechilibrarea electrolitic i acidobazic; - Punerea n repaos a pancreasului se realizeaz prin abstenie alimentar i prin aspiraie nazogastric continu. Alimentaia oral va fi reluat cu pruden (regim hipolipidic i hipoproteic) i numai dup remisia durerilor; - Inhibiia secreiei pancreatice exocrine se poate obine prin administrare de anticolinergice (atropin, probantin); - Tratament antienzimatic se realizeaz cu Trasylol sau Gordox. Tratamentul chirurgical este diferit la cele dou tipuri pricipale de PA: 1) PA prin litiaz biliar, cnd intervenia de urgen este amnat. Intervenia efectuat laparoscopic, va crete acurateea diagnosticului permind evitarea laparotomiei care are un potenial agravant. Ea const din: colecistectomie, colangiografie, drenaj coledocian cu tub Kehr ; 2) PA alcoolic, cnd se intervine chirurgical doar n faza complicaiilor. Intervenia const din capsulotomie, drenaj pancreatic i necretomii.

20. Colecistita acut

20.1. Definiie i clasificare Colecistita acut const n inflamaia acut a veziculei biliare. Ea este complicaia cea mai frecvent a litiazei veziculare (peste 95% din cazuri) i se ntlnete adesea la vrste mai avansate (50-70 ani). Obstrucia acut a cisticului de la un calcul inclavat determin n prim faz concentrarea bilei n lumen printr-un proces de resorbie a apei, coninutul devine bogat n pigmeni i sruri biliare, cristalele de colestein produc o iritaie chimic a mucoasei rezultnd o inflamaie aseptic. Ca urmare se secret mucus n cantitate mare, presiunea crete n colecist, iar vezicula biliar se mrete. Forme anatomo-patologice de colecistit acut: Cataral, cnd colecistul este destins, de culoare roie pn la violet, cu peretele edemaiat; Flegmonoas, cu microabcese n grosimea peretelui vezicular, suprafaa colecistului devine sediul unor depozite fibroase; Gangrenoas, care d aspectul de frunz veted a unor pri din peretele vezicular, evolueaz spre perforaie cu peritonit biliar. 20.2. Diagnostic clinic i paraclinic Diagnosticul trebuie s diferenieze colecistita acut de o simpl colic biliar sau de o complicaie de tip supurativ. Clinic CA se manifest prin: - dureri cu caracter colicativ n hipocondrul drept (HD), cu iradiere dorsal, ce crete progresiv n intensitate; - greuri i vrsturi; - febr, dar mai cu seam frison; - aprarea sau contractura muscular; - tahicardia, oliguria, sunt semne de gravitate ale CA; - palparea blnd n HD poate conduce la durere n inspir (semnul lui Murphy) Diagnosticul paraclinic se stabilete prin: a) analize biologice: leucocitoz crescut;

b) ecografia furnizeaz date de certitudine asupra prezenei litiazei, a mrimii calculilor, colecistului i CBP i a grosimii peretelui vezicular care capt aspect de sandwich. 20.3. Evoluie i tratament Sub tratament conservator majoritatea CA pot avea o evoluie favorabil prin cedarea fenomenelor acute inflamatorii. La 1/3 din bolnavi ns boala evolueaz spre complicaii care sunt multiple i adesea foarte grave, printre care: - Perforaiile, care pot fi: localizate blocate, ducnd la abcese subfrenice, abcese subhepatice sau blocuri abcedate; n marea cavitate peritoneal, care conduce la o peritonit biliar generalizat cu letalitate de peste 30%; fistule bilio-digestive, colecisto-duodenale sau colice, consecin a unor abcese care se deschid secundar n lumenul digestiv. - Gangrena colecistului survine la 15% dintre pacieni; - Pancreatitele de diferite intensiti nsoesc cca.7% din CA; - Litiaza CBP este prezent la cca.20% din cazuri. Tratamentul colecistitei acute, avnd n vedere c nu i se poate prevedea evoluia, trebuie efectuat n spital. Tratamentul conservator care se instituie imediat const din: - sond de aspiraie nazogastric pentru decomprimarea stomacului; - perfuzie cu soluii saline pentru a rehidrata bolnavul; - antalgice i antispastice pentru combaterea durerii; - antibioterapie. Indicaia de tratament, la bolnavii diagnosticai cu CA, este absolut chirurgical i devine vital atunci cnd exist perforaie sau peritonit biliar. Intervenia chirurgical va consta n: colecistectomie simpl; colecistectomie ghidat ecografic. Colecistectomia se poate executa pe cale clasic (deschis) sau pe cale laparoscopic (care este actualmente foarte rspndit datorit reducerii traumei operatorii).

21. Peritonita acut difuz

21.1. Definiie i clasificare Peritonita acut este o reacie inflamatorie a peritoneului, difuz, deobicei de origine septic. Germenii ntlnii sunt streptococul, pneumococul, foarte rar gonococul sau ali germeni. Ea este una din marile urgene abdominale. Dup calea de ptrundere a germenului, peritonitele pot fi: - primitive (spontane), au surs de contaminare extraperitoneal iar transportul agentului patogen este pe cale circulatorie; - secundare, datorate contaminrii intraperitoneale. Dup evoluie, pot fi: - acute; - cronice. Dup ntinderea leziunilor, pot fi: - difuze; - localizate. Dup aspectul exudatului, pot fi: - seroase; - fibrinoase; - purulente. Clasificarea etiopatogenic difereniaz peritonitele n: primare, secundare, teriare i abcese intraperitoneale. a) Peritonitele primare sunt infecii difuze peritoneale care pstreaz integritatea tubului digestiv i a organelor anexe; b) Peritonitele secundare prezint soluie de continuitate la nivelul tractului digestiv. Cauzele lor: perforaia stomacului, a duodenului; contaminarea biliar; peritonita apendicular; peritonita din pancreatita acut; peritonitele de origine genito-urinar; peritonitele postoperatorii i posttraumatice; perforaia intestinului; c) Peritonitele teriare sunt cele la care agentul iritant nu poate localiza colecia peritoneal datorit rspunsului slab al organismului; d) Abcesele intraperitoneale sunt infecii peritoneale localizate. 21.2. Diagnostic clinic i paraclinic Manifestrile clinice ale peritonitei acute difuze sunt

1) Durerea cu debut brusc, rar debutul poate fi lent. Sediul durerii este la locul perforaiei sub forma loviturii de pumnal, durerea este exacerbat de micare; 2) Vrsturile sunt inconstante i apar mai trziu: iniial alimentare, bilioase i rar fecaloide; 3) Oprirea tranzitului intestinal este inconstant: iniial tulburri dinamice, apoi ocluzie mecanoinflamatorie prin aglutinarea anselor; 4) Sughi inconstant; 5) Temperatur ridicat 38-390C; 6) Tensiunea arterial normal iniial, apoi scade; 7) Tahicardie; 8) Dispnee i respiraie superficial; 9) Semnele ocului: paloare, transpiraie, tahicardie; 10)Poziia bolnavului coco de puc. 11)La palpare exist aprare i contractur abdominal; 12) La inspecie abdomenul nu respir, respiraie costal, tuse dureroas; 13) La percuie zone de sonoritate i matitate anormale; 14) La ascultaie silenium abdominal. Diagnosticul paraclinic se stabilete pe seama: - Analize de laborator: leucograma pune n eviden leucocitoza cu limfopenie relativ; ureea este moderat crescut; examenul de urin pune n eviden semne de suferin renal; glicemia la limita superioar. - Radiografia abdominal pe gol pune n eviden: pneumoperitoneul; distensia intestinului subire; anse dilatate cu prezen de aer i lichid. - Ecografia pune n eviden colecia intraperitoneal; - Computer tomografia i RMN-ul reprezint un exces pentru cazurile cnd diagnosticul a fost stabilit; - Puncia lavaj peritoneal; - Laparoscopia diagnostic.

21.3. Tratament Tratamentul este chirurgical n marea majoritate a cazurilor (cu excepia peritonitelor primitive). Ca orice urgen chirurgical, peritonitele necesit un tratament medical preoperator, care trebuie s fie scurt i eficient. Preoperator se urmrete: reechilibrarea hidroelectrolitic, oxigenoterapie, antibioterapie, combaterea durerii i a febrei, suport renal, ventilator i vasoactiv (TA). Chirurgical se impune: eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminrii (splturi, drenaj), tratarea infeciilor reziduale prin splturi peritoneale continuie postoperator, abdomen deschis, drenaj peritoneal cu tuburi de dren. n perioada de reanimare se continu reechilibrarea hidroelectrolitic, oxigenoterapia, sond de aspiraie nazogastric, tratamentul disfunciei de organ, antibioterapia cu cefalosporine, gentamicin, metronidazol.

22. Hemoragiile digestive superioare

22.1. Definiie i cauze Hemoragia digestiv superioar (HDS) este o urgen medicochirurgical reprezentat prin pierderea sngelui n segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag stomac, duoden) i care se poate exterioriza sau nu prin hematemez sau melen. Hematemez = vrsturi cu snge; Melen = pierderea de snge prin defecaie. Scaunul are aspect de pcur. Cauzele HDS pot fi afeciunile digestive sau extradigestive. Afeciunile digestive: Esofagiene: varicele esofagiene rupte; tumorile maligne i benigne; ulcerul esofagian; esofagite erozive; - traumatisme prin corpi strini sau iatrogene (explorri endoscopice, biopsii, dilataii); - sindromul Mallory-Weiss; - diverticuli. - Gastrice: - ulcerul gastric; - tumorile meligne i benigne; - diverticuli; - gastrite hemoragice, toxice, caustice, medicamentoase; - hernii hiatale i iatrogene; - angiodisplazii, corpi strini, banding gastric; Duodenale: ulcer duodenal; - diverticuli, tumori; - ampulom vaterian, teleangiectazii, polipoze; - iatrogene. - Ci biliare: traumatisme hepatice, tumori hepetice i a CBP;

rezecii hepatice, foraje CBP. - Pancreatite acute. Afeciunile extradigestive: - ulcer de stres (traumatisme, arsuri, oc); - HTP (ciroz); - boli ale sngelui (hipocoagulabilitate); - boli sistemice: amiloidoza, mielomul, sarcoidoza, insuficiena renal, infecii grave, insuficiena cardiac, parazitoze .a. 22.2.Diagnostic clinic i paraclinic La examinarea clinic se constat: - Hematemez, melen sau hematochezie (snge proaspt i chiaguri pe cale rectal); - sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii; - antecedente patologice personale : hepatit, ulcer, boli hematologice, medicaii (aspirin, trombostop); - extremiti reci, transpiraii, tegumente palide, scade TA, crete AV. Investigaiile paraclinice vor cuprinde: a) Examenul de laborator prin care se va stabili: - hemoglobina, hematocritul, teste de coagulare, uree; - investigaia funciei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraze. - investigaii renale: uree, creatinin, ionograme. Criteriile de gravitate sunt date de : AV>100; TA<100; Hb<8; Ht<30%; PVC<2; Diureza <40ml. b) Examene imagistice: - endoscopia, metoda cea mai sigur (peste 95% diagnostice corecte); - radiografiere cu substane de contrast; - angiografie selectiv; - scintigrafie. 22.3. Tratament Tratamentul hemoragiei digestive superioare trebuie efectuat nuanat, n funcie de gravitatea cazului. n principiu cuprinde dou categorii de msuri

obligatorii: resuscitative, de susinere a funciilor vitale i de oprire a hemoragiei. La acestea se adaug uneori i tratamentul patologic al bolii de fond. Modalitile terapeutice sunt: medicale i chirurgicale. Tratamentul medical const din: 1) Reechilibrare, n hemoragiile grave: - poziionarea bolnavului n decubit dorsal, cu membrele inferioare uor ridicate (Trendelenburg); - monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator); - cateterizarea a 1-2 vene, pe care se recolteaz: grup sangvin, Hb, Ht, trombocite, eritrocite, teste de coagulare, uree; - oxigenoterapie; - sond nasogastric; - monitorizarea diurezei; - reechilibrare volemic; - repaos digestiv absolut. 2) Corectarea coagulrii, se face cu: plasm proaspt, vitamina K, calciu gluconic, mas trombocitar (n trombocitopenii); 3) Antiacide, mai ales n HDS ulceros i n gastrite hemoragice; 4) Prostaglandinele E i A sunt puternici inhibitori ai secreiei gastrice; 5)Vasopresina este un vasoconstrictor puternic care oprete HDS n 75% cazuri; 6) Somatostatina, provoac vasoconstricie splahnic i scade presiunea portal; 7) Hipotermia gastric (lavaj gastric cu ser fiziologic rece); 8) Propanololul are rol n prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau gastrit eroziv; 9) hemostaz endoscopic; 10) hemostaz angiografic prin embolizare, injectare de vasopresin; 11) sonde de compresie cu dublu balona, n varice esofagiene rupte Aproximativ 90% din cazurile de HDS se opresc sub tratament medical. 10% din cazuri ns necesit de urgen tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele cazuri: hemoragie cataclismic, hemoragie grav mai ales asociat cu hipotensiune, hemoragie care nu se oprete n ciuda tratamentului medical, hemoragie care se repet dup ce iniial s-a oprit, situaii speciale (pacieni care refuz transfuzia, sau cu o grup de snge rar). Procedeul chirurgical aplicat este diferit n funcie de cauza hemoragiei.

23. Colicile abdominale

Colicile sunt dureri caracteristice organelor cavitare cu musculatura neted. 23.1. Colica biliar Colica biliar de regul debuteaz n mod brusc, de obicei la dou, trei ore dup masa de sear. Este resimit ca o cramp sau o arsur n epigastru, cu iradieri n spate (spre vrful omoplatului) sau n umrul drept. n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, subfebril i frecvent prezint manifestri digestive reflexe asociate: vrsturi bilioase sau diaree. Cnd nu survin complicaii, colica nceteaz de regul brusc. Cnd colica se prelungete i nu cedeaz la calmantele obinuite, sugereaz litiaz de coledoc sau colecistit acut. Pentru a elucida cauza colicii biliare este necesar explorarea cilor biliare prin: ecografie, radiografie simpl de hipocondru drept, colecistografie oral, colangio-grafie i.v. etc. Tratamentul const n administrarea de antalgice (Algocalmin), antispastice (Scobutil, Papaverin), antiemetice (Torecan). 23.2. Colica renal Colica renal (CR) este o durere lombar paroxistic, caracteristic pentru afeciunile rinichiului. De obicei apare brusc, are sediul n lomb, cu exacerbri, determinnd bolnavului o stare de agitaie n cutarea unei poziii antalgice. Durerea iradiaz n jos ctre hipogastru, spre organele genitale sau regiunea inghinal. C.R. de obicei nu este nsoit de febr, numai n cazurile de retenie septic bazinetal apare i febra. Palparea regiunii bolnave exacerbeaz durerea i uneori se constat o contractur. Percuia lombei declaneaz o durere vie (semnul Giordano). La examenul abdomenului se constat meteorism. Explicaia fiziologic a durerii const n distensia brusc a bazinetelor i a calicelor datorit spasmului ureteral, a crui origine poate fi: un calcul angajat pe uretere, un chiag sau un depozit mucopurulent pe ureter, o leziune juxtaureteral pelvin

Paraclinic vor fi efectuate: examenul urinei, radiografia simpl, urografia. n C.R. , durerile violente necesit tratament de urgen: antispastice (Papaverin), antalgice uzuale (Algocalmin). Baia cald are o aciune antispastic bun. n colicele care nu cedeaz la tratamentul amintit se poate folosi morfina, dar numai n asociaie cu un antispastic i numai dup ce diagnosticul este cert. 23.3. Colica intestinal Colica intestinal este consecina distensiei intestinului i a iritrii receptorilor din peretele acestuia. Dac la aceasta se adaug i o strivire a mezenterului, durerea devine puternic. Colica intestinal este cauzat de nchidrea brusc a lumenului intestinal, prin brid, volvulus, invaginaie. n colica produs prin obstrucia intestinului (tumoare) durerea este produs de unda peristaltic care pornete spre zona de obstrucie. Durerile se accentuiaz pe msur ce unda peristaltic se apropie de obstacol, apoi diminuiaz i dispar, ca s se repete cnd pornete o nou und peristaltic. Tratamentul temporar const n administrarea de antispastice i antalgice uzuale, dar de cele mai multe ori pentru ndeprtarea obstacolului se impune intervenia chirurgical. 23.4. Colica apendicular Colica apendicular este caracteristic pentru debutul apendicitei acute. Ea se instaleaz de obicei brusc n plin sntate aparent, cu durere la nivelul fosei iliace drepte, care iradiaz n epigastru i regiunea ombilical. Durerile se pot generaliza n tot abdomenul, pentru ca dup un timp s se localizeze predominant n fosa iliac dreapt. Durerea este nsoit de greuri i vrsturi. Bolnavul nu are febr, nici leucocitoz Examenul clinic al abdomenului arat prezena triadei simptomatice: hiper-estezie cutanat, durere i contractur muscular la nivelul fosei iliace drepte. Diagnosticul de apendicit acut impune intervenia chirurgical de urgen, ns n colica apendicular se poate temporiza intervenia, dac exist

contraindicaii de alt ordin (boli cardiovasculare, insuficien hepatorenal, vrst naintat etc.). Bolnavul va pstra repaus la pat, pung cu ghia intermitent local, regim hidric,antialgice. 23.5. Colica salpingian La colica salpingian durerea este localizat n hipogastru: abdomenul este suplu. Examenul genital evideniaz un salpinx mare foarte dureros.

24. Hernii, eventraii, evisceraii

24.1. Herniile definiie i compoziie anatomo-patologic Hernia reprezint exteriorizarea unui organ din cavitatea abdominal printr-o zon slab a peretelui abdomenului cu integritate cutanat. Factorii favorizani ai herniilor sunt reprezentai de eforturile mici, repetate, din bronitele cronice,constipaiile cronice, eforturile de miciune ale bolnavilor cu obstacol subvezical, obezitatea n sarcinile repetate .a. Printre factorii predispozani amintim rolul ereditii, condiiile de alimentaie, condiiile de mediu i de munc (munc fizic grea) i starea musculaturii peretelui abdominal-pelvin. Factorul esenial este ns efortul depus n perioada cea mai activ a vieii, de aceia majoritate bolnavilor sunt brbai ntre 18 i 50 ani. Efortul poate fi unic i brutal, sau mai mic dar repetat, conducnd astfel la apariia herniei n punctele i zonele de rezisten mai mic ale peretelui abdominal-pelvin, numite puncte sau zone herniare. Adevratele hernii sunt acelea care se formeaz la nivelul punctelor sau zonelor herniare, traiecte sau traiectorii anatomice bine delimitate, de rezisten mai mic. Fiecrui punct sau zon herniar a peretelui abdomino-pelvin, i corespunde o varietate topografic de hernie. Clasificarea herniilor se poate face dup diverse criterii: - dup modul de producere, deosebim: hernii congenitale i hernii dobndite; - dup sediu, pot fi: interne sau externe; - dup coninut (orice organ abdominal, cu excepia pancreasului); - dup evoluie, pot fi: simple (reductibile) i ireductibile (ncarcerate i trangulate). - dup topografie, pot fi: 1. Hernii ventrale, la nivelul peretelui ventral al abdomenului, le grupm: Hernii des ntlnite: herniile inghinale, femurale i ombilicale; Hernii rar ntlnite: herniile liniei albe; Hernii foarte rare: hernia liniei Spiegel i cea obturatorie; 2. Hernii dorsale, la nivelul peretelui dorsal al abdomenului: hernii lombare i hernii ischiatice;

3. Hernii perianale, la nivelul planeului perianal; 4. Hernii diafragmatice, la nivelul peretelui superior al abdomenului. Herniile inghinale, femurale i ombilicale reprezint 95% din totalul herniilor. Indiferent ns de particularitile tipului de hernie, conferite de localizarea sa sau de coninutul visceral, toate herniile prezint caractere generale comune. Anatomia patologic a herniilor este constituit din trei elemente: traiectul parietal, sacul herniei cu nveliurile sale i coninutul sacului. Traiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdominal, este reprezentat printr-un simplu orificiu,un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric) sau un canal constituit dintr-un orificiu profund sau intern, un traiect intraparietal i un orificiu superficial sau extern, situat subcutanat (hernia inghinal oblic extern). Sacul herniar este format din peritoneul care, mpins de viscerele abdominale mobile, se angajeaz la nivelul traiectului parietal i treptat, se alungete i alunec pe msur ce hernia se mrete. Forma sacului este variabil, n funcie de topografie i de stadiul evolutiv, de la forma globuloas, la forma cilindric sau piriform. Sacul herniar poate lipsi total (la herniile ombilicale embrionare) sau parial (cnd herniaz un organ retroperitoneal vezic, cec). nveliurile externe ale sacului sunt formate din diferite planuri anatomice parietale, mai mult sau mai puin modificate. Coninutul sacului herniar variaz n funcie de topografia herniei. Se constat c toate viscerele covitii peritoneale i subperitoneale pot hernia, cu excepia pancreasului. n majoritatea cazurilor, ns, coninutul sacului herniar este reprezentat de intestinul subire, epiplon i uneori de colon. 24.2. Herniile semne clinice i complicaii Semnele funcionale locale apar n mers, n ortostatism prelungit, la efort, i se caracterizeaz prin senzaia de greutate, uneori jen dureroas local. Examenul clinic local se face n ortostatism i n decubit, n efort (tuse, mers) i n repaus, ceea ce face s apar (sau s se mreasc) o hernie spontan redus prin decubit. La palpare apreciem consistena care, n funcie de coninut, poate fi elastic-renitent (intestin) sau moale pstoas, neregulat (epiplon), uneori sensibil (mezou). Sonoritatea la percuie i zgomotul hidroaeric trdeaz prezena intestinului subire.

Evoluia herniei este, n general, lent i progresiv, volumul su mrindu-se cu timpul. Ea poate fi bine suportat ani de zile, mai ales atunci cnd coninutul su nu este reprezentat de intestin. Uneori, la nou-nscui, herniile mici ombilicale sau chiar herniile inghinale se pot vindeca spontan, ceea ce justific atitudinea de espectativ. Trebuie avut n vedere ns c herniile, n general cele cu coninut intestinal, sunt pasibile de complicaii, dintre care cea mai grav este hernia trangulat. trangularea herniei este realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia sau mai multor viscere n interiorul sacului herniar. trangularea herniei, poate fi urmat de ocluzie intestinal i, n cazuri grave, de necroza ischemic a coninutului herniar i peritonita herniar. 24.3. Tratamentul herniilor Dou metode sunt posibile n tratamentul herniilor: bandajul ortopedic i cura chirurgical. Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizrii sacului herniar i a coninutului su. La aduli sau la btrni, tratamentul ortopedic nu este indicat dect n cazul cnd starea general a bolnavului nu permite tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical are drept scop reintegrarea abdominal a viscerelor herniate, suprimarea sacului herniar i refacerea peretelui abdominal la nivelul zonei herniare, pentru a evita recidiva. 24.4 Eventraiile definiie, factori favorizani, semne clinice, tratament Eventraia este boala prin care viscerele abdomonale ptrund sub tegument printr-un defect musculo-aponevrotic cptat sau congenital. Eventraiile pot fi: congenitale, ctigate (spontane) i posttraumatice cicatriciale (dup laparotomii). n cazul eventraiilor, hernierea viscerelor abdominale se face la nivelul unor defecte musculo-aponevrotice abdominale care n majoritatea cazurilor preced interveniile chirurgicale. Eventraia postoperatorie mai este cunoscut i sub numele de hernie postoperatorie. Tulburrile funcionale i anatomo-patologice sunt identice cu cele produse ca urmare a unei hernii strangulate.

Clinic, strangularea se caracterizeaz prin apariia durerii i a senzaiei de traciune, balonri, formaiuni pseudotumorale pe linia alb, se palpeaz defectul parietal Tratamentul conservator const n: bandaj elastic abdominal, gimnastic medical, scdere ponderal. Tratamentul chirurgical const de obicei n rezecia sacului de eventraie, reintegrarea viscerelor abdominale, refacerea peretelui musculo-aponevrotic. n cazul eventraiilor mari se apeleaz la plastie: de consolidare (ntrire) sau de substituie. 24.5. Evisceraiile definiie, clasificare, factori favorizani Evisceraiile reprezint entiti patologice caracterizate prin ieirea unor viscere abdominale n afara cavitii peritoneale printr-o bre complet, peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentar sau fr tegument. Evisceraia nu are sac peritoneal. Clasificare Dup natura cauzei generatore a breei parietale, se disting dou tipuri de evisceraii: traumatice i postoperatorii. Primele nu pun probleme deosebite sub aspect terapeutic i prezint de obicei un prognostic favorabil. Evisceraiile postoperatorii au n schimb, o evoluie dificil i o mortalitate nc ridicat. n funcie de straturile peretelui interesate n complicaie, deosebim trei tipuri de evisceraii: - Subcutanat (incomplet), survine n prima sptmn postoperator prin deschiderea planurilor peritoneo-muscularo-aponevrotice; - Suprategumentar liber (complet) care const n desfacerea tuturor stra-turilor peretelui i aezarea anselor intestinale deasupra plgii operatorii. Este tipul cel mai grav de evisceraie i survine de obicei n primele zile dup operaie, datorndu-se mai ales defectelor de tehnic i tactic operatorie sau creterii brute a presiunii intraabdominale; - Manifest aderent (blocat) care intereseaz toate straturile, dar coninutul abdominal rmne blocat n fundul plgii, fr a exterioriza. Factorii favorizani n producerea eventraiilor sunt de dou categorii: 1) Factori generali, cu rsunet nefavorabil asupra cicatrizrii plgilor:

vrsta naintat, nutriie deficitar, cu hipoproteinemie i hipovitaminoze, anemie, obezitate, diabet, tumori maligne, corticoterapia, tulburri de coagulare sau fibrinoliz; - factori care cresc presiunea intraabdominal: afeciuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic, efort de ridicare precoce, anestezia necorespunztoare din punct de vedere al relaxrii .a. 2) Factori locali: tipul de incizie, tehnica de sutur, infecia plgii, hematoame i sarcoame ale plgii. 24.6. Evisceraiile semne clinice i tratament Evisceraia suprategumentar liber survine prima, n perioada imediat postoperatorie datorit creterii brute a presiunii intraabdominale i a defectelor de tehnic chirurgical. Celelalte dou tipuri apar mai trziu, la 7-10 zile postoperator, precedate de semne minore: nelinite, dureri la nivelul plgii, meteorism, vrsturi; alteori se instaleaz brusc o secreie abundent seroas, serosanguinolent sau purulent la nivelul plgii. Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi abdominale, bolnavul simte o durere vie i percepe o senzaie de ruptur la nivelul plgii. Se constat dehiscena plgii cu anse vizibile sau acoperite de piele. n evisceraia aderent blocant, buzele plgii apar atone, cu firele de sutur relaxate i cu secreie purulent la fundul leziunii. Tratamentul poate fi: 1) Profilactic, care const n: - corectarea preoperatorie a deficitelor proteice, lichidiene i vitaminice; - intraoperator se va aplica o tehnic chirurgical ngrijit, puin atraumatic asupra esuturilor, o hemostaz i antisepsie minuioase; - postoperator, orice plag suspect va fi susinut cu bandaje strnse, din material inextensibil, care s depeasc la distan marginile plgii; se va calma tusea, se va menine o vacuitate vezical permanent prin sond. 2)- Conservator, rar folosit, se adreseaz mai ales evisceraiilor aderente. El const n: apropierea pereilor plgii cu benzi de leucoplast sau fee elastice i tualet local riguroas.

3)- Chirurgical, se instituie de urgen n cazul evisceraiilor suprategumentare libere i a evisceraiilor aderente cu lips mare de substan. Anestezia , de preferat trabuie s fie general i s ofere o bun relaxare muscular. Intervenia chirurgical propriuzis cuprinde doi timpi: toaleta plgii i a peritoneului i refacerea peretelui abdominal. Dup operaie se vor administra: antibiotice i medicamente care s evite tusea i vomismentele.

25 Afeciuni chirurgicale ale vaselor de snge

25.1. Ischemia acut periferic 25.1.1. Definiie i etiolagie Ischemia acut periferic (IAP) este o urgen chirurgical, care se definete ca suprimarea brusc, parial sau complet, a fluxului sanguin n una sau mai multe artere, urmat de apariia tulburrilor ischemice n zona irigat de artera obstruat. Etiologie. a) Cauze organice: - Embolia. Cca. 90% din IAP se datoresc ocluziei arterelor prin embolii. Cel mai mare risc l prezint boala coronarian i stenoza mitral. Embolul transportat de torentul sanguin se fixeaz acolo unde vasele sunt mai nguste (de ex. la ramificaii), de aceea emboliile se ntlnesc n proporie de 70% la nivelul arterelor membrelor inferioare, Ele se localizeaz ns i la nivelul membrelor superioare, la nivelul circulaiei cerebrale i al celei viscerale; - Ateroembolia sau sindromul degetului albastru. La pacieni cu anevrisme arteriale sau ateroscleroz difuz se pot produce microembolii arterioarteriale care se pot desprinde i pot produce obstrucia vaselor la nivelul minilor sau a piciorelor; - Tromboza, se localizeaz n zonele n care vasele prezint stenoze importante Se apreciaz c acesta este cea mai frecvent cauz a IAP, dar deoarece leziunea stenotic determin dezvoltarea unei importante reele de circulaie colateral, gradul de ischemie nu este att de sever ca n embolie; - Inseria de catetere sau injecii intraarteriale favorizeaz formarea de trombi locali, care provoac ocluzia zonei de puncie sau embolizarea distal; - Injectarea accidental sau intenionat a diverilor ageni medicamentoi (barbiturice, penicilin,sulfamide etc.) sau a drogurilor, cnd se produc fenomene violente de arterit necrozant cu pierderi de esuturi; - Leziuni arteriale datorate fracturilor de oase lungi sau luxaiilor de articulaii mari. Leziunea iniial poate fi constituit doar din compresie, dar ea se poate complica cu tromboz secundar distal. Alte ori artera poate fi contuzionat, dilacelat sau chiar secionat prin angularea sau torsiunea fragmentelor osoase.

- Sindroame de compresiune produse de mase tumorale, abcese mari sau prin edem masiv al esuturilor moi secundar traumatismelor. b) Cauze funcionale: spasm (degerturi sau ageni chimici), tromboze venoase extinse sau fistule artero-venoase, cauze circulatorii generale (colaps). 25.1.2. Faze clinice IAP apare de obicei brusc, diagnosticul timpuriu fiind esenial. Au fost descrise 6 semne ale ischemiei acute, fiind denumite sindromul celor 6 P: pain (durere), paralysis (paralizie), paresthesia (tulburri de sensibilitate), pulselessness (puls absent) pallor (paloare) i poikilothermia (rcirea membrului). IAP prezint trei faze: faza iniial, faza de agresiune, faza leziunilor tisulare ireversibile. 1) Faza iniial se caracterizeaz prin: -durere bine localizat la nivelul obstruciei i distal, ea se accentuiaz la palpare; - tulburri de sensibilitate, care se distribuie sub form de mnu sau ciorap, apar n cazul unei circulaii colaterale sau cnd ischemia este att de sever nct paralizia i anestezia apar de la nceput dominant; - paloarea tegumentelor este accentuat (de cear); - reeua venoas subcutanat vizibil, cu vene goale; - rcirea tegumentelor pn la nivelul obstruciei; - puls capilar absent, mai accentuat la nivelul segmentelor distale; - tulburri de motilitate: diminuarea reflexelor, impoten funcional. 2)- Faza de agresiune se caracterizeaz prin: - cianoz tegumentar iniial insular, apoi se extinde; - edem celular muscular: muchii i pierd elasticitatea, devin cu consisten crescut, fr tonus. 3) Faza leziunilor ireversibile se caracterizeaz prin: - mas muscular rigid. Acesta este un semn clar de instalare a leziunilor ireversibile de necroz i a unui pronostic rezervat; - tulburri trofice ale tegumentelor. n unele cazuri este uor de diagnosticat IAP la examenul clinic, alte ori ns tabloul ischemic al extremitilor poate fi prezent, dar natura obstruciei s nu fie clar. De aceea sunt indicate urmtoarele explorri paraclinice:

- Ecografia Doppler continu: localizeaz obstrucia i debitul sanguin; - Ecografia Doppler pulsatil: evideniaz obstacolul i arterele mari; - Ecografia Doppler color: evideniaz arterele i venele; - Arteriografia: indic sediul leziunii, starea arterelor, circulaia colateral. 25.1.3. Tratamentul ischemiei acute periferice Tratamentul n IAP trebuie instituit de urgen iar chirurgical trebuie intervenit n primele 6 ore. Tratamentul aplicat poate fi medical sau chirurgical. Tratamentul medical const din: - repaos la pat absolut, protejat de frig, membrul afectat n poziie decliv; - combaterea durerii cu vasodilatatoare; - reechilibrarea hidroelectrolitic i metabolic; - administrare de spasmolitice (Papaverin, Xilin); - anticoagulante (Heparin); - antiagregate plachetare; - trombolitice (Streptokineze); Tratamentul chirurgical const n ridicarea obstacolului 25.2. Ischemia cronic periferic 25.2.1 Definiie i etiologie Prin ischemia cronic periferic se nelege totalitatea sindroamelor ce au drept consecin ocluzii organice pariale sau totale a arterelor mici i mijlocii, genernd ischemie cronic n teritoriul deservit. Factorii etiologici ai ischemiei pot fi: - genetici; - infecioi; - alergici (se datoreaz reaciei antigen- anticorp); - metabolici (dezechilibre glucido-lipide); - endocrini (hipofiz, suprarenale, diabet); - fizici i mecanici (frig, cldur, radiaii, mici traumatisme); - nervoi (spasm);

- alimentari (grsimi, alimentaie hiperlipidic i hiperglucidic, creterea Ca, scderea Na, I, Mg i Br); - toxici (alcool, tutun, Pb); - tromboze venoase; - sedentarismul, HTA. Anatomo-patologic boala se manifest prin artere sinuase, ngroate, rigide, de calibru inegal. 25.2.2 Semne clinice i explorri paraclinice Clinic bola se manifest prin: - parestezii, amoreli, furnicturi, contracturi musculare; - durere intermitent (de repaos); - hipotrofia membrelor, poziii vicioase; - lipsa pilozitii, tegumente palide i reci, tulburri de transpiraie, hipotrofie muscular, modificarea fenerelor; - poate apare gangrena: uscat (cu aspect mumifiant) sau umed (cu edem, flictene, durere). Se cunosc mai multe probe cu ajutorul crora se poate stabili diagnosticul: a) Proba Moscovici: extremitile afectate se ridic la vertical i se nfoar cu band elastic, dup 5 minute, se pun jos i se desfoar banda, zona afectat rmne palid; b) Proba Jianu: se badijoneaz zona cu iod, dup 24 ore se constat c zona afectat nu a absorbit iodul. Explorrile paraclinice constau n: - oscilometrie; - ecografie Doppler; - arteriografie; - msurarea tensiunii arteriale la glezn i la bra trebuie s conduc la valori egale; - radiografia simpl indic zone de calcificri pe traiectul arterei; - arteriocinematografie i angioscopie; - RMN.

25.2.3. Tratament Tratamentul , n stadiile I i II ale bolii poate fi medical iar n stadiile III i IV se recomand s fie chirurgical: a) Tratamentul medical va fi: - igienodietetic, care const n: renunare la fumat, exerciiu fizic, regim alimentar, evitarea expunerii la frig i nclminte comod. - Medicamentos, const n administrarea de: antiagregante plachetare (aspirin), vasodilatatoare (papaverin), anticuagulante (trombostop), fibrinolitic (streptokinez). b) Tratamentul chirurgical poate consta din: - intervenii funcionale: simpatectomie lombar, suprarenalectomie; - intervenii reconstructive: by-pass arterial, rezecie arterial segmentar plus protez; angioplastie; trombendarterectomie. - intervenii de necesitate: amputaii de coaps, degete, - cardiologie intervenional: angioplastii intraluminale, dilatri, stenturi.

26. Afeciuni chirurgicale ale glandei mamare

26.1. Mastite acute i cronice Mastitele sunt procese inflamatorii ale glandei mamare. n funcie de felul infeciei ele pot fi acute sau cronice. Mastitele acute n funcie de localizare pot fi : o premamare (superficiale), numite supramastite; o retromamare (profunde), numite inframastite. n raport cu alptarea, s-au definit formele: - mastit acut de alptare care este favorizat de traumatismele repetate produse de suptul nou-nscutului i uneori de eroziunile i fisurile mamelonului, cnd germenii (stafilococul i streptococul) pot intra n glanda mamar prin canalele galactofore; - mastit acut n afara alptrii este frecvent n primele zile de via (mastita nou-nscutului), n a doua copilrie (mastita pubertii) i la menopauz. Mastita poate fi i urmarea unui hematom traumatic infectat sau poate poate avea determinri septice secundare. Mastita acut din cursul alptrii este adesea unilateral (n 20% din cazuri este bilateral). n stadiul iniial infecia cuprinde unul sau mai multe canale galactofore dup care, n al doilea stadiu, cuprinde lobii glandulari tributari canaleleor infectate (abcesul mamar). Colecia conine puroi amestecat cu lapte. Ea apare cu predilecie n sptmna a 2-4 dup natere, cu un debut n general lent. Alptarea devine dureroas, glanda se tumefiaz, devine grea i dureroas, din canalele galactofore apare o secreie glbuie la comprimarea snului. Semnele generale sunt febra, frisonul, alterarea strii generale, hiperleucocitoza. Tratamentul mastitelor acute trebuie difereniat n funcie de forma clinic i stadiul evolutiv al procesului inflamator. Tratamentul profilactic const n igiena riguroas a mamelonului i cavitii bucale a nou-nscutului. Tratamentul conservator const n: ntreruperea alptrii i golirea sistematic a snului respectiv, pentru a evita staza; tratament antiinflamator local care const n prinie umede, pung cu ghia, radioterapie antiinflamatorie; tratament antiinflamator i antiinfecios general; scderea secreiei lactate (prin administrare de Antipirin, Testosteron, Sintofolin); suspendarea compresiv a snului. Tratamentul n perioada de abces va urmri evacuarea puroiului prin incizie, debridarea i drenajul coleciilor gsite.

Mastitele cronice, din punct de vedere etiologic se mpart n 5 categorii: 1)- mastite cronice nespecifice cu ageni patogeni obinuii; 2)- mastite cronice specifice (T.B.C., lues); 3)- micoze mamare; 4)- parazitoze mamare; 5)- mastit cu celule gigante. Mastitele cronice nespecifice se ntlnesc sub urmtoarele forme: abcesul cronic nespecific, galactocelul i flegmonul cronic lignos al snului. Abcesul cronic nespecific apare n dou situaii: consecutiv mastitei acute incomplet tratat sau n urma unui traumatism local. Clinic se prezint ca un nodul fibros de dimensiuni variabile, prost delimitat de esutul din jur, perete gros cu coninut purulent, cnd procesul evoluiaz de mai muli ani poate fi calcifiat. Debutul este insidios, durerea fiind de intensitate variabil. Tumora este mobil pe planurile superficiale i profunde. Comprimarea provoac o scurgere seroas sau seropurulent prin mamelon. La palparea axilei prezena adenopatiei este frecvent constant. Tratamentul const n extirparea chirurgical cu biopsie extemporanee. Galactocelul este un abces cronic, care conine lapte alterat i apare tardiv dup ntreruperea lactaiei. Se constat o cavitate cu lapte n care se deschid canalele galactofore. Din punct de vedere clinic se prezint ca o tumor bine circumscris, mobil, fluctuant, renitent, dur sau moale dup coninut. Tratamentul const n extirparea chirurgical a pseudochistului. Flegmonul cronic lignos: snul apare mrit de volum, cu caracter de formaiune tumoral mare sau conglomerat de noduli duri, ru delimitai. Pielea are culoare roz i aspect de coaj de portocal iar mamelonul retractat i aderent la straturile profunde. Adenopatia axilar apare cu ganglioni mobili. Celelalte mastite cronice sunt mai rar ntlnite 26.2. Tumorile benigne ale glandei mamare Clasificarea se face dup natura esutului de provenien n: 1) - tumori conjunctive lipoame, fibroame; 2) - tumori epitelo-conjunctive adenofibroame;

3) - tumori epiteliale 4) - tumori vegetante intracanaliculare papilom intraductal; 4) - tumori cu esuturi heterotopice, care normal nu se gsesc n gland condroame, osteoame sau tumori epiteliale malpighiene; 5) - tumori vasculare angioame, endotelioame. Importana lor este inegal, deoarece incidena lor este variabil, unele fiind foarte rare. Indiferent de originea histologic i frecven, tumorile benigne prezint urmtoarele caractere generale comune: - sunt unice de regul, rar multiple sau bilaterale; - sunt bine delimitate fa de esuturile din jur; - sunt mobile, neaderente la piele i n profunzime; - sunt de consisten variabil; - adenopatia axial lipsete, iar dac exist are caracter constituional; - au evoluie ndelungat; - se malignizeaz rar; - nu recidiveaz dup extirpare; - tratamentul de elecie este mamectomia sectorial cu examen histopatologic extemporaneu. Fibroadenomul mamar, cea mai frecvent tumor benign a snului (20%), este ntlnit cu predilecie la femeile ntre 20-30 ani. Localizat la periferia glandei mamare, tumora este neted, bine delimitat, ncapsulat, mobil fa de tegumente i de planurile din jur, nedureroas. Evoluiaz lent, crete la ciclul menstrual i n sarcin i involuiaz la menopauz. Poate degenera malign. Tratamentul este chirurgical, mamectomie sectorial cu examen histopatologic extemporaneu. Adenomul i fibromul mamar pur sunt tumori rare, de dimensiuni variabile, iar tratamentul lor este chirurgical i const n sectorectomia cu examen histopatologic extemporaneu. Tumora Phyllodes este o tumor benign, epitelial i conjuctiv, cu aspect clinic de mare diversitate, cu potenial redus de malignizare dar cu frecventa recidive. Numele ei vine de la aspectul histologic de vegetaii celulare dispuse n form de frunz de copac. Este ntlnit n special la femei, ntre 30 i 60 ani i are un determinism hormonal cert: regresie menstrual, cretere la sarcin, pusee evolutive la menopauz. Ea reprezint 3% din tumorile mamare n general i 10% din tumorile benigne ale snului. Tratamentul este chirurgical, cu extinderea exciziei diferit n funcie de mrimea tumorei.

Tumorile vegetante intracanaliculare, forma cea mai frecvent de tumor mamar ntlnit la brbai, este rar ntlnit la femei, ntre 30-50 ani. Se caracterizeaz prin: scurgere spontan sau provocat de snge sau secreie sanghinolent prin mamelon; formaiunea tumoral situat central sub mamelon bine delimitat, elastic, de mrimi diferite, ce apare la 2 ani dup nceperea scurgerilor mamelonare. Tratamentul este chirurgical i este determinat de stadiul evolutiv al tumorii i vrsta bolnavului. Lipoamele mamare sunt tumori de dimensiuni variabile, moi, bine delimitate, ncapsulate, mobile, unice sau multiple, nedureroase, fr adenopatie axial. Histologic au aspect de esut gras. 26.3. Tumori maligne semne clinice i explorri paraclinice Frecvena cancerului de sn a crescut considerabil n ultimii ani, el reprezentnd cea mai frecvent form de cancer la femei. Boala se ntlnete ns la ambele sexe, cu predominan net la femei, raportul brbai/femei = 1/100. Neoplasmele glandei mamare pot fi mprite n dou categorii dup esutul din care deriv formaiunea tumoral: - cancerul epiteliului secretor (adenocarcinomul mamar i boala Paget); - cancerul esutului conjunctiv (sarcoamele). Epitelioamele maligne constituie forma cea mai frecvent ntlnit, apar obinuit la femei ntre 40 i 60 de ani, dar se ntlnesc de asemenea i la brbai. Factorii etiologici i patologici favorizani sunt: o degenerrile maligne a unor tumori benigne mamare; o producerea de hormoni estrogeni n exces; o administrarea anarhic i masiv de estrogeni; o obezitatea; o anticoncepionalele cu predominan estrogenic; o prezena cancerului de sn n antecedentele familiale; o tulburri ale ciclului menstrual sau ale ciclului ovarian. O femeie instruit va putea descoperi prin autopalpare tumoarea mamar astfel nct s beneficieze de tratament precoce corespunztor. Autoexaminarea trebuie practicat lunar, dup menstruaie, astfel se pot constata semne revelatoare ca: asimetria snilor, un desen vascular accentuat, pierderea paralelismului plicilor cutanate, retracia mamelonar, prezena scurgerilor

mamelonare, prezena nodulilor de permeaie tegumentari, existena tumorilor ulcerate. Semnele clinice de malignitate sunt: duritatea tumorii, conturul neregulat i difuz, fixarea tumorii n parenchimul glandular, aderena la tegumente, retracia mamelonar i prezena adenopatiei palpabile. Este obligatorie examinarea minuioas a ganglionilor controlaterali axilari. De obicei, cancerile incipiente mbrac masca clinic a tumorilor benigne, de aceia de multe ori numai examenele paraclinice pot preciza diagnosticul. Explorrile paraclinice se realizeaz cu ajutorul: - Tomografiei, care se bazeaz pe msurarea temperaturii tegumentelor din vecintatea tumorii, testul fiind considerat pozitiv cnd diferena de temperatur dintre cei doi sni este de 1-40C. Combinat cu mamografia reduce riscul de eroare pn la 1%; - Mamografia permite culegerea de date referitoare la : volumul i conturul snului, areolei, mamelonului, grosimea tegumentelor, aspectul esutului mamar, prezene unor opaciti i caracterul lor, permind ncadrarea tumorii n unul dintre cele dou sindroame radiologice: sindromul benign, caracterizat prin: opacitate nodular regulat (rotund, oval, boselat sau policiclic), bine delimitat, omogen, contur net; sindromul malign, caracterizat prin: opacitate cu densitate crescut, neregulat, imagini stelate microcalcifieri fine, edem peritumoral, retracie cutanat sau a mamelonului. - Radiofosfocaptarea se bazeaz pe capacitatea fosforului radioactiv de a se fixa n concentraie mai mare pe esuturile cu multiplicare intens. Are dezavantajul c nu descoper dect tumorile superficiale. - Rezonana magnetic nuclear (RMN), este o metod prin care se pot pune n eviden stri fizice diferite n care se gsete molecula de ap din esuturile studiate. Rezultatele acestei metode deocamdat nu ofer o certitudine maxim a diagnosticului. Explorrile anatomo-patologice utilizeaz n mod curent: puncia biopsic, biopsia prin foraj i biopsia chirurgical prin sectorectomie. Primele dou metode pot da rezultate exacte n 90-95% din cazuri, dar exist i situaii cu rezultate fals-negative. Biopsia chirurgical extemporanee este cea mai bun metod de diagnostic.

Criteriile de clasificare anatomo-patologic a neoplaziilor mamare maligne sunt multiple, dar de reinut este clasificarea Centrului Internaional O.M.S. care le mparte n: 1) Carcinom intraductal; 2) Carcinom Lobular; 3) Carcinom papilar; 4) Carcinom nodular; 5) Carcinom mucipar; 6) Carcinom creibiform sau adenoid chistic; 7) Carcinom pavimentos; 8) Carcinom inflamator; 9) Boala Paget. n ce privete aprecierea histologic a malignitii cancerelor mamare, practic este schema lui Ackerman care le integreaz ntr-o scar bazat pe stadializarea lor, astfel: - Tipul I, nemetastazat, neinvaziv, include carcinomul intracanalicular, papilar i lobular; - Tipul II, rar metastazat, totdeauna invaziv, cuprinde carcinomul mucipar extra-celular, carcinomul medular cu infiltraie limfatic i formele bine difereniate de adenocarcinom; - Tipul III, moderat metastazat, totdeuna invaziv, cuprinde adenocarcinomul cu difereniere moderat i tumorile care fac parte din tipurile I i II; - Tipul IV, foarte metastazant, totdeuna invaziv, cuprinde formele nedifereniate, lipsite de aranjament glandular sau tubular i de reacie interstiial inflamatorie, ca i de toate tipurile n care exist fenomene de invazie vascular. 26.4. Tumori maligne tratament. Tratamentul cancerului mamar este un tratament complex care trebuie individualizat n funcie de ncadrarea stadial a neoplaziei, de forma clinic evolutiv, ca i de terenul biologic al bolnavului. Astzi se cunosc urmtoarele mijloace de tratament: - Tratamentul chirurgical. Intervenia chirurgical cea mai cunoscut i cea mai eficient este operaia de tip Holsted n care se extirp glanda mamar, muchii marele i micul pectoral, fascine i tot esutul limfatic i grsos al axilei.

Operaia este indicat n stadiile I i II ale bolii. n ultima vreme a ctigat adepi operaia de tip Patey n care se conserv marele pectoral, sechelele postoperatorii fiind mai mici. Mamectomia simpl este o operaie insuficient ca radicalitate oncologic de aceia trebuie completat cu iradiere i polichimioterapie. Ovarectomia este indicat n cancerele cu evoluie acut, n cele hormonodependente ca i n cazul metastazelor osoase. - Radioterapia (roentgenterapie, cobaltoterapie),poate fi utilizat ca singur metod de tratament n stadiile III i IV ale bolii ca i n recidivele postoperatorii. Asocierea radiochirurgical este cea mai bun metod de tratament, ea constnd din iradierea preoperatorie, urmat de intervenia chirurgical radical. - Hormonoterapia este folosit ca metod adjuvant de tratament pentru tumorile cert dependente hormonal, inhibiia ovarian obinndu-se astzi cu Tamoxifen. - Chimioterapia singur nu poate duce la vindecarea bolii, poate mri ns procentul vindecrilor cnd urmeaz actul chirurgical radical. Ea nu are dect efecte paliative n formele avansate de cancer mamar.

BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Ed.Medical Bucureti, 2001; 2. Caloghera C. Tratat de chirurgie de urgen, Ed.ANTIB Timioara, 2003; 3. Constantin I., Tru C. Cazuri clinice chirurgicale, Ed.Medical Bucureti, 2005 4. Constantin I. Celioscopia exploratorie, Ed.Medical Bucureti, 2003; 5. Costea I.- Elemente de mic chirurgie, Ed.Apollonia Iai, 1999; 6. Dunn D.C., Rawlinson N.- Chirurgie diagnostic i tratament. Ghid de ngrijire a bolnavului chirurgical, Ed. Medical Bucureti, 1995, Blackwell Scientific Publications; 7. Georgescu .O., Lzescu D. Primii pai n chirurgie, Ed. Kolos Iai 2003. 8. Ghelase F., Georegescu I., Neme R. Chirurgie general, EDP Bucureti,1999; 9. Ghiescu T. Afeciuni vasculare periferice, Ed.Medical Bucureti, 1995; 10.Kaufmann A . Propedeutic i semiologie chirurgical, Ed.Dacia ClujNapoca, 1996; 11.Mandache Fl.Propedeutic semiologic i clinic chirurgical, EDP Bucureti 1991; 12.Palade R.. Manual de chirurgie, vol I i II, Ed. BIC ALL, 2002 13. Popa Fl., Gilorteanu H. Chirurgie. Elemente de mic chirurgie, traumatismele i infecia chirurgical,Ed.Naional Bucureti, 1998; 14. Pricu Al. Chirurgie, EDP Bucureti, 1995; 15 Proca E. Tratat de patologie chirurgical,vol.I,II i III, Ed.Medical Bucureti 16.Plea C. Chirurgie general,vol.I, Ed. Apollonia Iai, 1999; 17.Rdulescu D. Caiet de chirurgie practic, vol.I i II, Ed.Medical Bucureti, 1992; 18.Rdulescu P. Elemente de patologie i terapeutic chirurgical, EDP Bucureti, 1980; 19.Rzeu V. Chirurgie general, Ed.Rzeu, 2004; 20.Srbu V. Urgene chirurgicale abdominale, Ed.Medical Bucureti, 1999;

21.Toader C. Patologie chirurgical, vol.Ii II, Casa crii de tiin ClujNapoca, 2006. 22.Vasile D., Grigoriu M Chirurgie i specialiti nrudite (manual pentru coli sanitare postliceale), EDP, RA-Bucureti, 1994