Lucrarea, bazat pe sinteze bibliografice i pe observaii personale, reprezint o modest ncercare de a acoperi obiectivele menionate.

Ea trebuie acceptat ca o propunere de etap, urmnd ca noile achiziii ce vor aprea s-i aduc modelrile i corectrile necesare. n cursul elaborrii lucrrii, am fost contieni de faptul c unele puncte de vedere nu vor ntruni unanimitatea; dac cele ce le-am scris vor stmi interes i vor constitui obiectul unor aprecieri critice, vom considera c ne-am ndeplinit scopul propus.
Timioara, aprilie 1 9 9 3

A u t o r i i

1. MICROBIOLOGA CAVITII BUCALE

Diversele regiuni ale cavitii bucale prezint o flor microbiana bine definit. Fiecare teritoriu, ca de exemplu suprafaa dintelui, limba, planeul constituie un micromediu diferit, care are o flor bacteriana proprie. La natere, cavitatea bucal este steril. Dup circa 6-8 ore de via, ea ncepe s fie populat de o mare varietate de germeni. La nivelul cavitii bucale se poate gsi orice specie microbiana a organis mului uman. Populaia microbiana din cavitatea bucal poate fi mprit tn microflora permanent (autohton) i alta temporar (alohton). Dup ipariia dinilor, se creeaz condiiile de retenie i de dezvoltare a noi pecii microbiene, n special anaerobe. Comparativ cu alte caviti naturale ale organismului, cavitatea bucal reprezint un loc ideal de dezvoltare pentru microorganisme. Aici ele gsesc temperatura optim de dezvoltare, condiiile de umiditate necesare, un mediu alcalin care scald limba i mucoasele. Aportul de lubstane plastice i energetice este permanent, iar bacteriile gsesc fie 11 mdiii de aerobioz, fie de anaerobioz. Substratul material al dezvoltrii bacteriilor din cavitatea bucal poate fi furnizat de gazda nsi, de regimul alimentar al gazdei, sau de ilie bacterii, din alte specii. La nivelul cavitii bucale, infeciile snt condiionate n principal de nilburarea echilibrului florei normale, sau de deplasarea acesteia n alte /. Dinamica proceselor infecioase orale este influenat n bun Blsur de balana cantitativ i calitativ a florei bucale.

1.1. PRINCIPALELE SPECII MICROBIENE DIN CAVITATEA BUCAL

Microorganismele care populeaz cavitatea bucal au o rspndire ii mporospaial inegal. Unele specii au preferin de dezvoltare pe . i n u m i i e arii. Ulterior, snt rspndite i n alte zone de ctre saliv, sau <le micrile limbii i obrajilor.

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

Un studiu al microbiocenozei cavitii bucale sub a s p e c t calitativ i cantitativ este dificil de realizat din cauza substratului diferit al m u c o a s e i i al sistemului dentoparodontal. Indicaii asupra variaiilor ncrcturilor cu germeni pot fi furnizate de lichidul bucal. n saliv se g s e s c n m o d obinuit peste 35 de specii bacteriene permanente, 8 0 % din ele fiind diverse specii de streptococi, veillonelle i difteromorfi. Streptococii i veillonellele constituie majoritatea bacteriilor din saliv. Alturi de ele se mai g s e s c stafilococi, p n e u m o c o c i , c o r y n e bacterii, bacili gramnegativi, bacili grampozitivi, vibrioni, spirili, spiro chete, levuri, un m a r e numr de hemofili (Hemofilus influenzae i parainfluenzae). Dintre speciile tranzitorii, fac parte: stafilococul auriu, streptococul betahemolitic, escherichia coli, mycobacterium etc. La nivelul cavitii bucale, cantitatea c e a mai m a r e de bacterii se gsete pe dosul limbii i pe suprafaa dinilor. Ca grup, streptococii snt mai numeroi i reprezint 5 0 % din totalul bacteriilor, 1/4 din c e l e din placa dentar i 1/4 din c e l e din anul gingival. Neisseriile se g s e s c n proporie de 3 - 5 % . Lactobacilli, leptotrichii, actinomicetele se g s e s c n cantiti reduse, fiecare din ele reprezint cel mult 1% din totalul bacte riilor viabile din saliv. Dintre speciile de levuri, candida albicans este c e a mai frecvent, gsindu-se la 5 0 % din persoanele adulte. Vara i toamna, din c a u z a c o n sumului de fructe, numrul levurilor c r e t e . P r o t o z o a r e l e , p r e z e n t e la o r i c e individ, se g s e s c n numr m a r e la cei cu igiena bucal neglijat. Localizare. S t r e p t o c o c u l salivarius i veillonella i au habitatul n criptele i p e papilele d e p e dosul limbii. Lactobacilli s e g s e s c pre d o m i n a n t n carii i ntre pliurile m u c o a s e l o r . S t r e p t o c o c u l m u t a n s se gsete predilect pe suprafee dure (dini), n timp ce streptococul mitis ader numai pe prile moi, pe suprafaa epitelial a obrajilor. La nivelul anului gingival se g s e s c bacteriile a n a e r o b e , gramnegative (fusobacterium, vibrioni) i grampozitive (spirochete, actinomicete, c n t e r o c o c i , m i c o p l a s m a ) . La edentai, aceti g e r m e n i lipsesc din c a u z a :ilesenei anului gingival.

1.2. MECANISME DE PROTECIE ANTIBACTERIAN IA NIVELUL CAVITII BUCALE

La nivelul cavitii b u c a l e funcioneaz o serie de m e c a n i s m e de pmtecie, care influeneaz calitativ i cantitativ flora microbiana prezent: a ) Un prim factor d e autoprotecie este lizozimul, care n combinaie cu anticorpii i complementul a c c e l e r e a z liza bacteriilor gramnegative;
H

MICROBIOLOGA

CAVITII

BUCALE

W a d e b u r n . Efectul su este bacteriostatic asupra lactobacililor i strep tococilor; c) Betalizinele din serul sanguin au aciune asupra bacilului subtilis i a altor bacterii grampozitive, pe c a r e le Uzeaz n cteva minute de la contactul cu ele; d ) Glicoproteinele salivare favorizeaz aderena i aglomerarea bac teriilor, a c e s t e a putnd fi ndeprtate prin deglutiie; duce la limitarea unei infecii bucale i n special a unei gingivite; f) La nivelul cavitii b u c a l e se g s e s c n u m e r o i bacteriofagi ce exercit un rol Iitic specific;

antibacterian lactoperoxidazo-thiocianat - H2O2" a fost descris de Kerr i

b) Un alt sistem de autoprotecie, c u n o s c u t sub n u m e l e sistem

e) Procesul de fagocitoz n condiii de s n t a t e a organismului

saliv, pe cnd IgG predomin la nivel gingival. Cantitatea c e a mai m a r e de i m u n o g l o b u l i n e a p a r i n e c l a s e i A, e l e fiind sintetizate la nivelul glandelor salivare. n gingia sntoas predomin IgG, fa de IgA, pe cnd n gingia inflamat se p r o d u c e o inversare a acestui raport n favoarea IgA; n gingia sntoas IgG i IgM au valori mult sczute n raport cu esuturile inflamate. C r e t e r e a de imunoglobuline n esuturile inflamate se d a t o r e a z stimulului antigenic prezent. Att IgG, ct i IgM, n c o n t a c t cu antigenele a c t i v e a z sistemul c o m p l e m e n t u l u i , c a r e e l i b e r e a z produi biologic activi ce m r e s c permeabilitatea capilarelor, contract musculatura neted i au proprieti c h e m o t a c t i c e pentru polimorfonuclearele neutrofile. CA u r m a r e , va a p r e a e d e m u l i eliberarea de e n z i m e cu rol distructiv asupra esuturilor.

g) P r e z e n a n saliv a anticorpilor salivari : IgA p r e d o m i n n

1.3. PLACA DENTAR

P l a c a d e n t a r constituie u n sistem e c o l o g i c c o m p l e x c u p r o c e s e metabolice specifice florei microbiene de la acest nivel i un important potenial patogenetic pentru smal i parodoniul marginal. Depunerile se l a c predilect pe feele a p r o x i m a l e ale dinilor n a p r o p i e r e a coletului dentar. Culoarea ei p o a t e varia la diferite persoane, de la galben pn || O culoare nchis, chiar negricioas n cazul impregnrii cu nicotin. P l a c a d e n t a r p o a t e e v o l u a n d o u direcii: prin calcifiere s p r e formarea tartrului dentar i inflamarea parodoniului marginal, sau spre iniierea cariei.

INFECIILE

B U C O -MAXILO -FACIALE

n f o r m a r e a plcii d e n t a r e s e disting d o u e t a p e c o n s e c u t i v e : formarea i invazia bacterian. n a m b e l e stadii, m i c r o o r g a n i s m e l e din cavitatea bucal joac un rol important. Formarea matricei. Mucoidul salivar e s t e c o m p u s din m a c r o m o lecule de protein, c a r e mpreun cu polizaharidele formeaz un c o m p l e x mucopolizaharidic. Cnd este n soluie, el este ntins pe suprafaa c o r o a n e l o r dentare i a m u c o a s e i bucale, servind ca lubrifiant i agent protector. Mucoidul este meninut n soluie de gruprile sale hidrofilice ( C O O H - i NH2+) i tinde s precipite cnd gruprile lui pozitive i negative se e g a l i z e a z prin atingerea punctului izoelectric. P u n c t u l izoelectric al mucoidelor salivare este sub pH 3,0 c a r e reprezint punctul critic, dar gruprile chimice amintite n c e p s precipite nc de la pH 5. S-a d e m o n s t r a t c n r e d u c e r e a /?H-ului, microbii au un rol important prin produsele lor metabolice acidifiante. n c r e a r e a mediului acid au fost de a s e m e n e a incriminate numrul m a r e de bacterii din gur, corelat cu lipsa unei igiene bucale corespunztoare. Rezumnd, prima etap n constituirea plcii bacteriene c o n s t din aciunea microbilor asupra mucoproteinelor salivare, desfcnd c o m p o n e n t a proteic d e c e a glucidic. C o m p o n e n t a proteic contribuie la formarea matricei plcii, fiind precipitat pe suprafaa dinilor. Prin p r e c i p i t a r e a mucoidului salivar, se c r e e a z o pelicul gela tinoas uor de ndeprtat n aceast faz prin periajul mecanic al dinilor. D a c nu e s t e ndeprtat, ea devine un mediu favorabil pentru depu nerea i nmulirea microbilor. Perioada de formare este de circa 24 de ore, iar grosimea ei ntre 1 i 5 microni.

Constituirea plcii dentare este c e a de-a doua etap, care const n

d e p u n e r e a pe matrice de diverse specii microbiene. Dintre n u m e r o a s e l e specii m i c r o b i e n e , d o a r u n e l e au importan n constituirea plcii bacteriene i a n u m e c e l e productoare de polimeri extracelulari: strepto c o c u l mutans, streptococul sanguis, streptococul salivarius. Ulterior, ntr-o alt faz evolutiv, se d e p u n treptat i alte specii m i c r o b i e n e n cantiti diferite, formnd aglomeraii cu c a r a c t e r de colonii. ntre colonii i n jurul lor se d e z v o l t n c o n t i n u a r e reele m i c r o b i e n e , sfrind prin p o p u l a r e a cu bacterii a ntregii suprafee dentare, depunerile microbiene avnd grosimi inegale. Invazia bacterian se p r o d u c e ntr-un interval de 2 - 4 zile, placa fiind c o m p l e t constituit dup 9 - 1 0 zile. La nceput se dispun la nivelul plcii bacteriene speciile aerobe, pentru ca n final s se populeze cu specii a n a e r o b e . M i c r o s c o p i c , coloniile se vd sub forma u n o r stalactite, orientate perpendicular pe suprafaa dintelui. F o r m e l e filamentoase se ataeaz cu un c a p pe suprafaa dintelui, n timp ce cu cellalt particip la textura plcii dentare. Alturi de streptococi, la constituirea plcii bacteriene mai c o n t r i b u i e neisseria, fusobacteria, veillonella, actinomyces, difteroizi. 10

MICROBIOLOGA

CAVITII

BUCALE

1.4. MICROBISMUL ORAL I CARIA DENTAR

N u m e r o a s e l e teorii e l a b o r a t e pn n p r e z e n t au n c e r c a t s e x p l i c e apariia i d e z v o l t a r e a p r o c e s u l u i c a r i o s . Dintre t o a t e , teoria infecioas a lui Miller ( 1 8 9 0 ) susine rolul esenial al microbilor, pe de o parte prin p r o d u c e r e a de acizi organici ca rezultat al metabolismului (grupul bacteriilor a c i d o g e n e ) , iar pe de alt parte prin c a p a c i t a t e a altor bacterii ( g r u p u l bacteriilor p r o t e o l i t i c e ) d e a p r o d u c e p r o c e s e d e dezorganizare a esuturilor cu c o m p o n e n t e proteice n structura lor. Cei mai implicai n producia de acizi snt streptococii viridans, un rol de s e a m avnd i lactobacilii. n condiiile favorabile ale cavitii bucale, microbii, att cei din placa dentar, ct i c e i din saliv, scindeaz p e c a l e e n z i m a t i c m o n o z a h a r i d e l e , dizaharidele, polizaharidele c u f o r m a r e de acizi variai. Acizii prezeni la nivelul plcii d e n t a r e snt: acidul lactic, acidul acetic, acidul propionic, acidului butiric, acidul glutamic, acidul aspartic. C a p a c i t a t e a de a c o b o r pH-ul cu rapiditate pe a c e e a i z o n a dintelui n repetate rnduri d u c e la alterarea funcional a smalului. n procesul intim de p r o d u c e r e a unei carii dentare se constat mai multe faze: demineralizarea, d e c o l o r a r e a , d e z o r g a n i z a r e a structurii smalului, adncirea leziunii n smal, atacarea dentinei. Sub influena pH-uIui acid (sub 5 ) , reeaua cristalin de apatit se transform n fosfat tricalcic i apoi n fosfat acid solubil, producndu v d e z m e m b r a r e a fibrilelor d e apatit; a c e s t p r o c e s e s t e urmat d e d e p o limerizarea substanei interstiiale i p r o d u c e r e a u n o r f e n o m e n e d c cavitaie, c a r e intereseaz n c e l e din urm structura dintelui.

1.5. MICROBISMUL ORAL I PARODONTOPATIA

Bacteriile domin fiziopatologia inflamaiilor parodontale, uneori ca i^'ni declanatori, alteori n m o d s e c u n d a r ca ageni de ntreinere a U/iunilor parodontale de alt cauz. P u n g a p a r o d o n t a l reprezint un stadiu a v a n s a t al bolii p a r o Iontale. P u n g a p a r o d o n t a l a r e un c o n i n u t s e p t i c d a t o r a t stagnrii n i u robilor, nmulirii lor masive i difuzrii n esuturile a d i a c e n t e de e x o t o x i n e i e n d o t o x i n e . Flora m i c r o b i a n a din interiorul pungii p a r a ? dontale este deosebit de variat, iar secreiile sale au un efect necrozant I l o x i c . Prin e n z i m e l e lor, bacteriile d u c la e x t i n d e r e a leziunilor Interesnd n final structura o s o a s . Aceasta e x p l i c mobilitatea dinilor tfectai de p r o c e s e c r o n i c e parodontale marginale. . 11

INI I I

I IILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

Un rol important n boala parodontal l au leucocitele polimorlonucleare i complementul. Polimorfonuclearele snt atrase de bacteriile cavitii bucale i se g s e s c la nivelul anului gingival, n epiteliul bucal i n esuturile conjunctive adiacente. Prin activitatea lor fagocitar ele reduc numrul bacteriilor bucale.

1.6. MICROBISMUL N PARODONTCTELE APICALE

Canalele radiculare infectate au variaii de c o m p o n e n n funcie de starea lor clinic, e l e putnd fi n c h i s e sau d e s c h i s e n c a v i t a t e a bucal. Microflora c a r e particip la distrugerea pulpei d e n t a r e se a s e a m n cu c e a a cavitii bucale. Microorganismele izolate n pulpopaiii snt constituite din germeni aerobi, anaerobi, levuri i actinomicete. Microflora c a n a l e l o r radiculare infectate e s t e c o m p u s din stafil o c o c u l p i o g e n alb, s t r e p t o c o c u l alfa-hemolitic, e n t e r o c o c i , bacili luziformi, spirochete, levuri. Tabelul 1
M i c r o o r g a n i s m e l e frecvent izolate din inflamat iile p e r i a p i c a l e ( d u p T o p a z i a n )

MICROORGANISME
S t r e p t o c o c i heinolitici i n e h e m o l i t i c i Streptococi anaerobi S l r c p t o c o c u s facialis Stafilococi Veillonella Bactcroides Candida Neisseria albicans

Lactobacili Propionibacterium Eusobacterii Proteus Escherichia Coli Difteroizi Actinomyces

G r a n u l o a m e l e apicale snt invadate de bacteriile din canalul radicular. Unele granuloame c a r e snt nconjurate de o capsul fibroas pot rmne sterile, m e n i n e r e a manifestrilor patologiei p e r i a p i c a l e fiind atribuit t o x i n e l o r b a c t e r i e n e din interiorul c a n a l e l o r . esuturile peri a p i c a l e constituie o barier n calea invaziei microbiene, granulomul fiind r e a c i a d e a p r a r e a organismului. La a c e s t nivel, s e p o t evidenia germeni c u patogenitatea s c z u t sau, n cazul g r a n u l o a m e l o r a p a r e n t sterile, se ntlnesc formele L n e d e c e l a b i l e prin mijloace obinuite de 12

MICROBIOLOGA

CAVITII

BUCALE

investigaie. n condiii favorabile, ele pot determina o r e a c u t i z a r e a procesului patologic, c a r e se traduce prin s e m n e de parodontit apical acut. G a n g r e n e l e d e n t a r e se instaleaz cu puine s e m n e clinice, pro c e s e l e de a p r a r e a organismului tinznd s limiteze infecia la nivelul apexului, n c a r e c a z s e p r o d u c e parodontit apical c r o n i c . E a c o n stituie de c e l e mai multe ori focarul primar n infecia de focar i poate genera bacteriemii trectoare sau endocardite cronice. n cazul agresiunilor m i c r o b i e n e foarte virulente, procesul septic teritorial canalicular, g a n g r e n a pulpar, este c o m p l i c a t cu parodontit a p i c a l a c u t , c a r e p o a t e constitui c a u z a u n o r p r o c e s e i n t e c i o a s e l a distan de tipul adenitelor. osteitelor i osteomielitelor, abceselor lojilor perimaxilare. n concluzie trebuie subliniat faptul c toate aceste p r o c e s e supurative snt stadii diferite n evoluia aceleiai boli - caria dentar - a crei terapie profilactic i curativ, trebuie efectuat cu mult seriozitate de fiecare practician.

13

2. COMPORTAMENTUL ORGANISMULUI UMAN FA DE AGENII INFECIOI

Agenii patogeni prezeni n numr m a r e i specii variate la nivelul organismului, realizeaz n contact cu acesta n majoritatea cazurilor con diia de comensualism (prezen i multiplicare fr a induce leziuni) sau a c e e a de sirrbioz ( p r e z e n , multiplicare fr a p r o d u c e leziuni, cu avantaje aft pentru microorganisme, ct i pentru macroorganism) (fig. 2.1). Infecia arat depirea mecanismelor de aprare ale organismului, ca o consecin a agresiunii microorganismelor asupra sa. Sistemul de rezisten al organismului u m a n fa de a c i u n e a agenilor patogeni dctai cu caractere patogene cuprinde: oricare agent infecios; ea se motenete i este determinat genetic.

- Rezistena sau imunitatea natural cu aciune nespecific fa de - Rezistena sau imunitatea dobndit c a r e rezult din c o n t a c t u l

organismului cu agenii infecioi i se p o a t e realiza att prin boal, ct i prin vaccinare. Imunitatea dobndit se concretizeaz n: imunitatea u m o ral (imunitate prin a n t i c o r p i ) i imunitate celular (imunitate mediat celular). Deosebirea esenial ntre c e l e dou tipuri de imunitate e s t e c c e a natural acioneaz prompt, la contactul infecios, pe cnd c e a dobndit necesit un timp n e c e s a r formrii i declanrii mijloacelor u m o r a l e i celulare de aprare.

Microorganisme patogene

Flg. 2.1. C o m u n u l organismului uman c u microorganismele p a t o g e n e ( d u p H.H. H o r c h ) .

ptrunse n organism

j iSrj multiplicare Invazie

cu multiplicare infecie
t-*

multiplicare >i slinptomc infecie

IXMM

14

COMPORTAMENTUL ORGANISMULUI UMAN fcA DE AGENII'INFECIOI

2.1. IMUNITATEA

NATURAL

2 . 1 . 1 . FLORA

BACTERIANA

BANAL

Flora bacteriana banal are un rol important n mpiedicarea dep irii pielii i m u c o a s e l o r de ctre microorganismele patogene. Prezent la nivelul pielii, mucoaselor, n intestinul subire i gros, n nazofaringe i tractul respirator, n vagin e t c . , ea inhib d e z v o l t a r e a u n o r g e r m e n i l'iiogeni, datorit procesului de antagonism microbian. Spre e x e m p l u s t r e p t o c o c u l viridans, saprofit c o m u n al cavitii b u c a l e , datorit pro ducerii de peroxid de hidrogen, inhib dezvoltarea bacililor difterici. M e c a n i s m e l e prin c a r e flora b a c t e r i a n a n o r m a l i ndeplinete Iul snt urmtoarele: - competiia pentru hran; - c o m p e t i i a pentru aceiai r e c e p t o r i de pe celulele g a z d e i
Miopism);

- p r o d u c e r e a de bacteriocine sau de alte substane microbiene; - stimularea factorilor imuni de p r o t e c i e n c r u c i a t ( a n t i c o r p i n.iiurali).

2 . 1 . 2 . BARIERELE

NATURALE

(PIELEA

MUCOASELE)

Pielea p o a t e fi c o n s i d e r a t ca prima linie de a p r a r e a o r g a i u n i n u l u i fa de p t r u n d e r e a germenilor. Prin pielea intact m i c r o o r g a nUmele nu pot ptrunde, dar pot ajunge la nivelul glandelor s e b a c e e i lUdoripare. Secreiile acestor glande au un pH acid i mpreun cu acizii i r.i pe c a r e i conin e x e r c i t o aciune antimicrobiana. Prin d e s c u a rea tegumentelor se elimin de a s e m e n e a germeni. M u c o a s e l e c u epiteliu ciliat ( a p a r a t u l r e s p i r a t o r ) sau s e c r e t o r d e IUCUS (buco-faringe, tractul respirator, digestiv) imobilizeaz germenii i m p i e d i c progresiunea lor. Bariera d e organ este menit s mpiedice invazia unor microorga m e d u p c e a c e s t e a a u ptruns n organism. Spre e x e m p l u bariera h t m a t o - e n c e f l i c a o p r e t e t r e c e r e a substanelor strine la nivelul i< ierului. Ochiul este protejat prin micrile continue, splarea" realizat de iii< m u c o a s a palpebral; substanele strine snt diluate, splate, i elii i i I I i . u e n cavitatea nazal; la a c e s t nivel a c i o n e a z d e a s e m e n e a /unul i alte substane microbiene.

INFECIILE BUCO-MAXILO-FA< 1AI I

2.1.3. FEBRA
Dei a avea un leziuni cercetrile rol n nu au

dovedit-O
inlc-iici.

mod

cert,

febra (peste

moderat 40)

pare

limitarea 2.1).

febra

nalt

determin

c e r e b r a l e (fig.

FEBRA ( onjCTVnra Consum 0 2 Monoamine yf. l'ti.si iiil.inJinc AMI* ciclic

cildunl

CENTRU TERMOKIX.IATOR PIROGENI ENIX >GI:NI Sinteza de noi * l i a i i M i i c n * de proteine . AKN Celule Kupffer i Macrofage din LEUCOCITE 1/U.OC.TARE splina sl alveolele I pulmonare I SUBSTANE PIROGENE EXOGENE Virusuri,
e
^

Ncutroillc Monocite F.ozinofilc

FIG. 2.2. MECANISM POSIBIL DE PRODUCERE A FEBREI (DUP C A . DINARELLO, S.M. WOLFT).

bacterii, fungi, produse bacteriene, endotoxinc cliolanolon, complexe Ag-Ac, pollnuclcarc, antigene.

clio-

2.1.4. FAGOCITOZ Reprezint capacitatea unor celule specializate de a ngloba i digera particule strine, fiind una din componentele majore ale imunitii naturale. Celulele implicate n fagocitoz snt urmtoarele: A. Polimorfonuclearele neutrofile sanguine. B. Sistemul fagocitar mononuclear, format din: - mononucleare circulante (monocite); - macrofage tisulare, localizate n: ficat (celule Kupffer), plmni (macrofage alveolare), esut conjunctiv (histocite), seroase (macrofage peritoneale), mduv osoas, splin, esut osos (osteoclaste), sistem nervos central (microglia). Procesul de fagocitoz se desfoar n urmtoarea succesiune de etape: - chemotaxia sau migrarea fagocitetor sub influena unor stimuli (proteine i lipide bacteriene, fibrin, histamin etc.) ctre structurile anatomice n care aceti stimuli s-au concentrat; - recunoaterea bacteriilor i ataarea snt favorizate de opsonizareu bacteriilor de ctre imunoglobuline; - nglobarea i constituirea fagozonului este realizat de fagocite prin emiterea de pseudopode; energia necesar procesului este obinut prin glicoliz anaerob cu scderea pH-ului;

16

COMPORTAMENTUL ORGANISMULUI UMAN FA DE AGENII 1NFECIOI

narea m e m b r a n e l o r fagozonului i lizozimului, introducerea coninutului a c e s t u i a din u r m n f a g o z o n i o m o r i r e a bacteriilor prin m e c a n i s m e enzimatice (oxidative i neoxidative). Infecia c r o n i c se p r o d u c e atunci cnd u n e l e bacterii, dei fagocitate nu pot fi digerate, persistnd i chiar multiplicndu-se n macrofage; l o c a l i z a r e a intracelular le protejeaz de a c i u n e a antibioticelor i a anticorpilor.

- omorirea i digerarea microorganismelor se realizeaz prin fuzio

2 . 1 . 5 . INFLAMAIA P r o c e s e l e de fiziopatologie i m o r f o p a t o l o g i e a inflamaiei snt tratate n cadrul u n o r capitole separate. Atragem aici ns atenia c n cadrul inflamaiei factorii de aprare natural acioneaz pentru limitarea infeciei; de aici d e c u r g e necesitatea de a se a p r e c i a cu mult atenie administrarea aplicrii de ageni antiinflamatori majori (corticosteroizi) n cursul infeciilor. Specialitii n boli infecioase r e c o m a n d , pe baza e x p e rienei lor, abinerea de la prescrierea corticosteroizilor.

2.1.6. SISTEMUL COMPLEMENT Sistemul c o m p l e m e n t se gsete n snge i n lichidul interstiial. III constituie un sistem c o m p l e x de factori serici, c a r e au posibilitatea d<- a p r o v o c a leziuni cu c a r a c t e r ireversibil la nivelul m e m b r a n e l o r celulare, C o m p l e m e n t u l d e c i nu este o substan unic, ci un ansamblu formal din uniti moleculare independente, motiv pentru c a r e actualmente este numit sistemul complement. C o m p o n e n t e l e complementului se g s e s c n organism sub form inactiv; activarea se declaneaz pe dou ci: calea clasic, activat prin reacie antigen-anticorp i calea altern, declanat prin reacii neimune. Pe lng activatori, c o m p l e m e n t u l c o n i n e factori inhibitori .i reglatori ai funciilor lui.

2.2. IMUNITATEA DOBNDIT

Imunitatea dobndit se realizeaz prin aciunea sistemului imuno limfoid; a c e s t a s e c o m p u n e din d o u tipuri d e structuri a n a t o m i c e : centrale i periferice. Structurile limfoide c e n t r a l e includ timusul, mduva h e m a t o g e n , o r g a n e l e limfoide ale intestinului subire ( a m i g d a l c , plci P e y e r ) . Din
Z - in Ici -|iilc buco-maxilo-faciale |y

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

aceste o r g a n e se elibereaz limfocitele, c a i c se vor desfura anatomic i luncional, implicndu-se n realizarea rspunsului imun. S t r u c t u r i l e l i m f a t i c e p e r i f e r i c e se constituie din: splin, ganglionii limfatici, inelul limfatic Weldeyer, limfaticele din m u c o a s i s u b m u c o a s . Imunitatea dobndit p o a t e fi mediat u m o r a l sau celular. Imu nitatea u m o r a l este realizat d e c t r e limfocitele B , c a r e a c i o n e a z asupra germenilor localizai extracelular, iar imunitatea celular de ctre limfocitele T, c a r e acioneaz ndeosebi asupra germenilor localizai intracelular (fig. 2 . 3 ) .

2 . 2 . 1 . IMUNITATEA

UMORAL

n cursul infeciilor, organismul u m a n acioneaz specific, elabornd anticorpi ca rspuns la prezena antigenelor microbiene. Anticorpii v o r distruge germenii p a t o g e n i d a c acetia snt localizai extracelular; de a s e m e n e a ei particip la aprarea organismului fa de infeciile viitoare cu acelai g e n de g e r m e n i (imunitate ctigat) i snt utilizai pentru diagnosticul infeciilor. Anticorpii snt produi de ctre limfocitele B. Din punct de v e d e r e chimic, anticorpii snt c o m p l e x e glicoproteice, cunoscui sub numele de imunoglobuline. Exist cinci c l a s e de imunoglobuline: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE.

i i

Fig. 2.3. Caracteristicile p r i m a r e ale sistemului imun d e a p r a r e ( d u p a P.G. Quie, P.K. Peterson).

IH

COMPORTAMENTUL ORGANISMULUI UMAN FA DE AGENII

INFECIO $I

Imunoglobulinele acioneaz mpotriva germenilor localizai extracelular, determinnd: - opsonizarea microorganismelor pentru a nu fi distruse de fagocite; - activarea lizei microorganismelor de ctre complement; - neutralizarea toxinelor; - inhibarea atarii microorganismelor pe celulele organismului uman; % - inhibarea virusurilor' extracelulare, Imunitatea umoral i complementul snt adesea grupate mpreun, ntruct proteinele solubile din aer snt Implicate ca molecule efectoare n ambele cazuri. Cu toate acestea, exist deosebiri ntre imunitatea umoral i complement. Sistemul complement va rspunde sub aciunea unor activatori, prin declanarea unor reacii enzimatie care modific perme abilitatea vascular, activeaz funciile leucocitelor sau Uzeaz micro organismele.

2.2.2. IMUNITATEA CELULAR Acest tip de imunitate intervine n infeciile bacteriene i virale, ca i n infestrile cu protozoare, fungi, helmini. Particularitile imunitii .celulare au fost studiate n cursul infec iilor cu Mycobacterium tuberculos^ i Listeria monocytogenes. Ele constau n aceea c suportul acestui tip de imunitate este asigurai de macrofage i de limfocitele *T, c rspunsul este n acelai timp nespe cific i nalt specific i c transferul de imunitate nu se poate realiza dect prin transferul de limfocite Cfig. 2.4). Macrofagele activate\de limfocitele T s e n s ^ i z a t e devin mai mobile i fagociteaz mai uor particulele microbienef^m anumite condiii, ma crofagele activate controleaz rata de multiplicare a germenilor intracelulari, inclusiv la germenii din alte specii dect cei la^care limfocitele au fost sensibilizate (fig. 2.5). Macrofagele activate pot aciona prin mecanism vq^speciHcvunpotriva bacteriilor din alte specii care pot ptrunde. niyelul leziunii. Pe lng stimularea fagocitozei, cu participarea fnacrofagepr i poli morf onuclearelor, mecanisme nespecifice de imunitate, aprarea celular mai cuprinde i iflaunitatca specific, care poate fi transferat o dat cu transferul de limfocite. Acest tip de imunitate este cel care asigur aprarea mpotriva infeciei tubercuIrjjaSe dup vaccinare BCG. n infeciile virale, n care virusul se transmite prin contactul intraelular, limfocitele T sensibilizate snt active mpotriva celulelor infectate II virus, iar macrofagele fagociteaz particulele virale libere i resturile
< clulare.

19

\l n : I I I L E

BUCO-MAXILO-FACIALE

Fig.

2.4. Imunitatea mediat celular: calea aferent (dup E. Wing, J. Remingt.

Fig.

2.S.

Imunitatea

im-dial celular eferent ( d u p

E.

Wing, J.

Remington).

20

COMPORTAMENTUL ORGANISMULUI UMAN FA DE AGENII INFEClOSl

Deficienele imunitare, dobndite sau induse, legate de imunitatea celular, a d u c e l e m e n t e importante c a r e p r o b e a z roiul pe c a r e l a r e imunitatea celular n aprarea mpotriva infeciilor. Participarea, n p r o c e s u l de a p r a r e a celulelor Kupffer din ficat sau a microgliilor din sistemul n e r v o s i a m a c r o f a g e l o r , c r o r a li se atribuie un rol important modulator n activitatea limfocitelor B i T, se evideniaz prin persistena ii d e z v o l t a r e a n s p e c i a l a bacteriilor intraceiular, atunci cnd funcia acestora este deficitar.

2.3. IMUNITATEA I APRAREA ANTIINFECIOAS

2.3.1. APRAREA ANTIBACTERIAN

Se realizeaz difereniat n funcie de proprietile speciei p a t o g e n e , poarta de intrare, localizarea n organismul uman, diversitatea factorilor <k- patogenitate i a mecanismelor prin c a r e acetia acioneaz. Indiferent .Ic a c e s t e diferene, a p r a r e a e s t e rezultatul unei aciuni s i n e r g i c e i >i<lonate a p r o c e s e l o r de imunitate umoral, imunitate celular, ca i a t u t o r i l o r de rezisten natural. Intervenia fagocitelor, prima armat" c a r e intr n m e c a n i s m e l e de parare, a r e un c a r a c t e r general i ea vizeaz a p r o a p e toate bacteriile cil i alte m i c r o o r g a n i s m e . F a g o c i t o z a a c i o n e a z pe tot timpul infeciei, prin: mpiedicarea instalrii agenilor infecioi la poarta de intrare, limi tarea multiplicrii bacteriilor, eliminarea microorganismelor din esuturile gazdei, c e e a ce a r e ca rezultat vindecarea. Funcia fagocitar este ndei'imit de efectori ai imunitii umorale (anticorpi), ai imunitii mediate l 'hilar i a altor sisteme biologice. O contribuie major n a p r a r e a a n t i b a c t e r i a n o au p r o c e s e l e imunitare. n infeciile cu^ e x o t o x i n e intervine imunitatea u m o r a l prin procesul de neutralizare. n infeciile n c a r e microorganismele se mullipHc facultativ intracelular, rolul principal l a r e imunitatea mediat i.-lular. La fel n infeciile virale, n micozele viscerale i n paraziteze, intervenia imunitii c e l u l a r e e s t e evident. n majoritatea infeciilor. Funcia de a p r a r e este asigurat prin participarea n proporii diferite i intensitate variat a c e l o r d o u tipuri de rspuns imun. n funcia de a p r a r e , imunitatea l o c a l e s t e foarte important, d e o a r e c e p o a t e opri instalarea m i c r o o r g a n i s m e l o r la p o a r t a de intrare. Intervin cu p r e c d e r e IgA secretorii, c a r e snt sintetizate de sistemul llml'oid local din s u b m u c o a s e , c e e a ce e x p l i c c o n c e n t r a r e a lor n i i tii. F.ste posibil o a s o c i e r e a IgM. Imunitatea local e s t e ntregit

INFIM | l l l i :

1 ICO-MAXILO-FACIALI'

iie participarea limfocielor T, care lie prin sistemul limfoid local, fie prin proprietate lor recirculaul, pot ntlni antigenul n a c e s t e poziii i iniia reacii ale imunitii celulare cu efect de aprare.

2 . 3 2 . IMUNOPROFILAXIA
Cunoaterea proceselor imunitare a dus la o perfecionare a meto delor de profilaxie specific a infeciilor. Imunoprofilaxia a r e la baz, mai ales imunizarea activ cu ajutorul vaccinurilor a ntregii populaii sau a grupelor de subieci susceptibili. < Vaccinul este un produs biologic preparat din bacterii, virusuri, sau din produii a c e s t o r a , c a r e administrat la om, induce o imunitate spe cific, fr s d e c l a n e z e p r o c e s e n o c i v e . Vaccinurile se p r e p a r din bacterii (vaccinuri b a c t e r i e n e ) sau din virusuri (vaccinuri virale). Vac cinurile bacteriene se obin din anatoxine sau din celule. Celulele pot li inactivate prin cldur sau substane chimice, sau pot fi celule vii ale u n o r mutante cu virulen diminuat. Se mai pot obine vaccinuri din c o m p o n e n t e celulare ( d e e x e m p l u polizaharid capsular din p n e u m o c c x sau m e n i n g o c o c ) . Seroterapia i seroprofilaxia. Metod preconizat de savantul romn Victor B a b e , utilizeaz serurile hiperimune c a r e transfer imunitatea pasiv c a r e se instaleaz rapid, imediat dup inocularea serului. Serurile hiperimune se obin prin hiperimunizarea unor animale mari ( c a l ) , de a c e e a e l e snt h e t e r o l o g e . M e t o d a a avut n trecut rezultate b u n e n r e d u c e r e a mortalitii din unele boli infecioase. D u p apariia chimi o t e r a p i c e l o r , utilizarea serurilor s-a restrns la c e l e t o x i c e : antidifterk, antitetanic, antibotuiinic i la cele mixte - antigangrena gazoas. Seroterapia prin ser heterolog are dezavantajul apariiei frecvente a accidentelor de hipersensibilitate. Unele din a c e s t e a pot ajunge pn la o c anafilactic, sau la apariia bolii serului. n ultima v r e m e se folosesc preparate din seruri parial purificate pentru a se r e d u c e apariia acestor accidente. Serul u m a n de la c o n v a l e s c e n i , cu t o a t e c nu se n s o e t e dc complicaiile amintite, nu se mai utilizeaz datorit pericolului de trans mitere a hepatitelor virale, mai ales hepatita B. S-au obinut ns con centrate de Ig numite convenional gamaglobuline, c a r e se prepar prin amestecul srurilor provenite de la 1.000 de subieci- Se ajunge astfel la o c o n c e n t r a r e a Ig de pn la 15 ori fa de cantitatea din ser. Prezint u r m t o a r e l e avantaje: snt lipsite de pericolul transmiterii hepatite! >i, permit administrarea unei cantiti d e Ig ntr-un volum mic i snt stabili pe durat ndelungat de timp. Dezavantajul e s t e c au tendina dd agregare, neputnd fi administrate intravenos, iar prin inoculri repetate pot induce stri de hipersensibilizare.

22

3 . MORFOPATOLOGIA INFLAMAIEI

Inflamaia p o a t e fi definit ca o reacie c o m p l e x a esuturilor fa de a c i u n e a u n o r stimuli nocivi, cu intrarea n j o c a n u m e r o a s e meca nisme de aprare i c o m p e n s a r e - a d a p t a r e , cu rsunet asupra ntregului organism. La om c a u z e l e mai frecvente ale p r o c e s u l u i inflamator snt: mi' i o o r g a n i s m e l e p a t o g e n e (bacterii i virusuri), agenii parazitari, agenii Inmici ( a c i z i i b a z e ) , t r a u m a t i s m e l e m e c a n i c e , c o r p i i strini, agenii i ( c l d u r a , electricitatea, radiaiile i o n i z a n t e ) , produii e n d o g e n i de inctabolizare, c a r e p o t p r e c i p i t a la nivelul esuturilor ( c o l e s t e r o l , acid mic, c a l c i u ) (fig. 3 1 ) . n evoluia procesului inflamator s e r e c u n o s c dou varieti p r i n c i p a l e de inflamaie: a c u t sau e x u d a t i v i c r o n i c sau i iroliferativ.

3 1 . INFLAMAIA ACUT
Primele descrieri privind p r o c e s u l inflamator acut i s e m n e l e sale a lor, tumor, rubor, dolor, functio l a e s a e ) aparin n c din s e c o l u l III l < n. lui Celsus i G a l e n . De atunci i pn astzi au fost fcute eforturi i msiderabile pentru descifrarea i e x p l i c a r e a m e c a n i s m e l o r inflamat iei. ' u loat c o m p l e x i t a t e a f e n o m e n e l o r din inflamaia acut, se pot distinge Ifel mari grupe de reacii: vasculare, exudative, alterative.

1. M O D I F I C R I L E V A S C U L A R E Ele se v o r p r o d u c e la nivelul arteriolelor. capilarelor i venulelor. up o scurt v a s o c o n s t r i c i e iniial, u r m e a z o vasddll &taie afterloli '< apilar, cu h i p e r e m i e activ i creterea permeabilitii capilare. Vaso lllataia i hiperpermeabilitatea snt declanate att de stimula nervoi ct ?! de m e d i a t o r i i c h i m i c i . D i n t r e m e d i a t o r i i c h i m i c i , h i s t a m i n a j s e r a
2.1

INR! PULK

HUCO MAXII.O-IAt IAI 1

Agentul nflomotor

fizic

<

chimic

microorganisme

i!

Reacie inflomotorie local

leziuni de continuitate

limfa

snge

1
infecie
Fig. 3.1. Modaliti de inducere a infeciei ( d u p H.H. H o r c h ) .

tonina, eliberate de c t r e m a s t o c i t e i de distrugerile tisulare, au fosl implicate n rspunsul v a s c u l a r i n c r e t e r e a permeabilitii capilare. Aceste substane se distribuie rapid n organism n special n jurul micilor vase. Aciunea acestor substane asupra vaselor pare a fi de scurt durat i p r e c o c e (la cteva minute d u p agresiunea agentului p a t o g e n ) . n momentul producerii vasodilataiei, leucocitele i trombocitele se d e p l a s e a z din z o n a central s p r e periferie. Creterea permeabilitii i dilatarea vaselor antreneaz staza sanguin. Ulterior, leucocitele ader la stratul d e c e l u l e endoteliale, alctuind c o n g l o m e r a t e c e l u l a r e , p r o c e s numit marginaie l e u c o c i t a r " . L e u c o c i t e l e a d e r e n t e la e n d o t e l i u snt capabile s strbat peretele capilar printre celulele endoteliale sau chiar prin citoplasm lor, p r o c e s numit diapedez. Strbaterea peretelui capilar e s t e p r e c e d a t de f o r m a r e a p s e u d o p o d e l o r . L e u c o c i t e l e ajunse n esuturile perivasculare se deplaseaz datorit proprietii lor ameboide, n focarul inflamator, alctuind prima linie de a p r a r e a organismului mpotriva agentului p a t o g e n . L e u c o c i t e l e , prin coninutul lor b o g a t n lizozomi i a unei proteine specifice - fagocitina - au o aciune fagocitar foarte pronunat, mai ales pentru germenii gram-negativi. Substana c a r e a r e capacitatea de a p r o d u c e migrarea leucocitelor in vivo se con24

MORI -Ol 'AK )I.OGIA I N H . A M A | I I I

sidem a fi o mucopolizaharidaz. Se presupune c stimulii c a r e iniiaz migrarea leucocitelor snt deosebii de c e i c a r e p r o d u c permeabilitatea

capilar. 2. MODIFICRILE EXUDATTVE

Cel mai caracteristic aspect n inflamaia acut l constituie formarea exudatului ( e d e m u l inflamator), constituit dintr-o c o m p o n e n t lichid i una celular. Factorii eseniali pentru formarea exudatului inflamator snt creterea permeabilitii vasculare pentru proteinele plasmatice i creterea presiunii hidrostatice. Calitatea i cantitatea lichidului e x u d a t snt < >ndiionate n mare parte de gradul de permeabilitate a peretelui capilar. C o m p o n e n t a lichid a exudatului e s t e format din plasm, inclu zi ud n ea substane antibacteriene i antitoxice (Uzine, o p s o n i n e e t c . ) mediatori chimici (serotonin, bradikinin), ioni de K e t c . Bogatul c o n inut de fibrinogen al plasmei e x u d a t e g e n e r e a z formarea cheagului de Ibrin. Efectul funcional al fibrinei este de a localiza i imobiliza agenii mu robieni, uurnd n a c e s t fel fagocitoza. Fibrina stimuleaz p r o c e s u l i< vindecare. Acumularea lichidului e x u d a t i creterea presiunii tisulare 'l< termin tumefierea ( t u m o r ) i durerea local ( d o l o r ) . C o m p o n e n t a c e l u l a r din e x u d a t u l inflamator include polimori< 'nuclearele, monocitele i celulele macrofage. Deplasarea direcional a i" limorfonuclearelor i m o n o c i t e l o r e s t e d e p e n d e n t de aciunea u n o r mibstane chimice, p r o c e s numit chimiotactism. Aceste celule snt a t r a s e mi in vivo, ct i in vitro de diverse substane: leukotaxina, toxine btt< te in n e , p r o d u s e a l e esuturilor d e z i n t e g r a t e e t c . C e a mai importanii lUncie a globulelor albe n focarul inflamator este fagocitoza. F a g o c i t o z a reprezint un p r o c e s c o m p l e x , c a r e const nu numai n Ingcslia, d a r i n pregtirea particulelor sau a microorganismelor n acest mp. Capacitatea polimorfonuclearelor de a ingera microorganisme crete n prezena u n o r proteine plasmatice numite opsonine. O p s o n i n e l e s c a d t e n s i u n e a d e suprafa a g e r m e n i l o r p a t o g e n i , 11< Indu-i mai api procesului de fagocitoza i totodat stimuleaz inter ii n n c a antigen-anticorp n prezena complementului normal prezent n i < )psonizarea este n e c e s a r i n procesul de fagocitoza exercitat de 1 montele SRH. D u p fagocitoza, m i c r o o r g a n i s m e l e i n g e r a t e pot fi illNiru .se n interiorul leucocitelor. Dup o scurt perioad d e supraviei , leucocitele din focar intr n necrobioz, iar particulele c a r e ritmn ni'iligcmte snt d r e n a t e prin intermediul m a c r o f a g e l o r SRH. n u n e l e /nu, microorganismele pot rmne nealterate n interiorul leucocitelor i pol chiar s se nmuleasc. Anumii g e r m e n i snt cu n o scu i ca pio. . I I ( p r o d u c t o r i d e p u r o i ) , stimulnd l a nivelul esuturilor u n b o g a t illux de polimorfonucleare ( d e e x e m p l u : stafilococul, streptococul, pneuul, m e n i n g o c o c u l ) .

I' 11 I ( I I I I . F

IUICO-MAXILO-FACIALI;

3. MODIFICRI ALTERATIVE

Acestea includ degenerarea i necroza celulelor i a substanei interstiiale, determinate de agentul patogen sau de tulburrile circu latorii; alterrile cu caracter necrobiotic i necrotic intereseaz att celulele esutului afectat, ct i pe cele din exudatul inflamator. Modi ficrile alterative variaz n intensitate n raport cu natura i durata de a c i u n e a agentului patogen. Materialul necrotic este la rndul lui un corp strin iritant, care poate s intensifice reaciile inflamatorii i s constituie n inflamaiile microbiene un mediu de cultur pentru creterea bacte riilor. Dintre elementele celulare cele mai sensibile la aciunea agenilor inflamatori snt mastocitele, care sufer o rapid degranulare i dezin tegrare. Extrema fragilitate a mastocitelor constituie un mecanism defen siv, unii mediatori chimici ca serotonina, histamina, heparina, respon sabili pentru reaciile imunologice fiind eliberai de mastocite. 3 -1.1- T I P U R I D E I N F L A M A I E A C U T Dup natura i caracterul exudatului inflamator se deosebesc: inflamaii seroase, fibrinoase, pseudomembranoase, hemoragice, catarale, su punitive. Inflamaia seroas (fig. 3-2) se caracterizeaz prin prezena unei cantiti mari de lichid exudat, bogat n proteine i srac n elemente celulare. Aceast varietate o gsim la nivelul tegumentelor n erizipel, la nivelul seroaselor i se acumuleaz n diverse caviti preexistente (pleur, pericard, peritoneu). Inflama fia ibrinoas (fig. 3-3) se manifest printr-un exudat bogat n fibrin. Este mai frecvent ntlnit la nivelul seroaselor: (pleur, peri card, peritoneu, articulaii). Seroasele snt acoperite de depozite de fibrin alb-cenuii. Microscopic, exudatul conine o bogat reea de fibrin i polimorfonucleare n numr mic. De obicei depozitele de fibrin se organizeaz, transformndu-se ntr-un esut dens fibrins, cu formarea de aderene ntre membranele seroase sau chiar lipirea lor complet prin esut conjunctiv. Inflamaia pseudomembranoas (fig. 3 . 4 ) se caracterizeaz prin formarea pe suprafaa mucoaselor de depozite alb-cenuii, care se desprind cu uurin sau mai greu, constituind pseudomembrane. Sub acestea se gsesc pierderi de substan superficiale sau profunde: leziuni necrotice cu ulceraii. Pseudomembranele snt alctuite din exudat fibrins, i resturi tisulare necrozate, filamentele de fibrin prelungindu-se n esutul conjunctiv subiacent. n grosimea pseudomembranelor putem gsi colonii microbiene i granulocite neutrofile. Localizarea procesului inflamator pseudomembrans o gsim la nivelul amigdalelor, faringelui,
2(>

MORFOPATOLOGIA

INFLAMAIFI

A. Fig. .S.2. Inifcuiiaiia s e t o a s . tig. Inflamai;! libimoaa.

I r u d i u 2. M'.-min an I bazal i. Oland, 'i. 'lesui interstitial. 5. Capilar Odup 11.11. Ilorch). Insul de fibrin

1. Membrana baxaM. I. Olanda. }, F.piteliu I esut inlcrsliial. 5. Capilar (dup:l II.Il, ilcm'i

Membrono obcesului r i g . .-i.-i. inllaiuaui pseuiloiiiembranoas. I. l-.piteliu. 2. Membrana bazala. 3: Glanda. 4. esut interstitial. 5. Capilar (dupil 11.11. Ilorch). F'tg. .i.S. Abcesul.

1. Capilar. 2 lpiteliu. i, Mcmbrnnn tMMlA i esut interstilial. 5. Olanda (dupa M i l llim-ln

traheii, bronhiilor, mucoasei intestinului gros. Localizarea pseudomembra nelor pe laringe i trahee se numete crup difteric. Inflamaia hemoragica se caracterizeaz prin existena de eritrocite n exudat, fapt care indic alterarea sever a permeabilitii capilare. Se ntlnete n pneumonie, encefalita hemoragica, meningita hemoragica. Inflamaia cataral constituie o form particular a inflamaiei exu dative localizat la nivelul mucoaselor. Exudatul are un caracter s e r t mucinos, iar ntr-un stadiu mai avansat poate deveni mucopurulent. n grosimea corionului mucoasei se gsesc modificri caracteristice infla maiei acute. Inflamaii catarale se gsesc mai frecvent la mucoasa respi ratorie i la cea digestiv. inllamafia supurativ (fig. 3.5) se caracterizeaz prin acumularea n exudat a polimorfonuclearelor, care mpreun cu esuturile necrozau 27

INII.

Illl.i:

lUJCO-MAXIIjO-FAClAI.H

lichefiate i cu lichidul exudatului constituie puroiul. Puroiul e s t e un lichid c u a s p e c t vscos sau s e r o s , d e c u l o a r e g a l b e n s a u verzuie, alctuit din esuturi necrotice, polimorfonucleare vii sau lizate, fibrin, m i c r o o r g a n i s m e , t o x i n e , e n z i m e e t c . Inflamaia c u c a r a c t e r supurativ poate fi gsit n esutul subcutanat, n grosimea mucoaselor, n o r g a n e p a r e n c h i m a t o a s e , n caviti preformate. La nivelul esuturilor i o r g a nelor, inflamaia supurativ a p a r e sub form localizat c i r c u m s c r i s ( a b c e s ) sau sub form difuz (flegmon). Abcesul acut e s t e o inflamaie supurativ localizat, p r o d u s d e germeni piogeni, sau de unele substane chimice iritante. Iniial n a b c e s se p r o d u c e o n e c r o z tisular circumscris, nsoit de un bogat aflux de polimorfonucleare: materialul necrotic sufer o lichefiere prin aciunea e n z i m e l o r proteolitice, d e s c r c a t e d e l e u c o c i t e sau esuturile distruse. Materialul autolizat c a r e c o n i n e leucocite alterate, g e r m e n i microbieni, p o a r t d e n u m i r e a de puroi. Puroiul este situat ntr-o cavitate rezultat prin distrugeri tisulare, formnd a b c e s u l . Din p u n c t de v e d e r e morfopatologic, se considenl c periferic abcesul este limitat de o m e m b r a n p i o g e n ( n u m i t astfel ntruct p o l i m o r f o n u c l e a r e l e t r e c c o n t i n u u din a c e a s t z o n n a b c e s ) , c a r e n a c e s t stadiu e s t e alctuit din esut n e c r o t i c i un strat de fibrin infiltrat cu polimorfonucleare. Dispariia infeciei i d r e n a r e a s p o n t a n sau t e r a p e u t i c a c o l e c i e i d u c e la vin d e c a r e a abcesului prin proliferarea esutului de granulaie. Abcesul cronic a p a r e atunci cnd infecia are tendin d e a persista. M e m b r a n a p i o g e n e s t e format dintr-un esut d e granulaie b o g a t vascularizat. Presiunea exercitat de esutul de granulaie foreaz c o n inutul abcesului c a r e se p o a t e elimina prin ruptura spontan a peretelui. In a b c e s e l e cu localizare n esuturile sau o r g a n e l e profunde, puroiul tinde s d r e n e z e de-a lungul u n o r locuri de minora rezisten n esuturi, itifltu -niai Iiind i de gravitaie. Volumul a b c e s e l o r variaz n r a p o r t c u numrul i virulena g e r m e n i l o r p a t o g e n i , cu capacitatea de a p r a r e a organismului. n a b c e sele mici, esutul de granulaie restrnge treptat cavitatea, r e p a r a r e a lcndu-se printr-un esut fibros acelular. Abcesele mari pot s nlmn in situ n c a z u l n c a r e snt n e d r e n a t e , n a c e s t c a z , e l e a p a r c a o c o l e c i e steril d e puroi ncapsulat printr-un esut dens fibropar. Com p o n e n t a lichid din puroi se r e z o a r b e treptat, puroiul se n g r o a , c p t n d o c o n s i s t e n irunjoas i se p o a t e impregna cu sruri de calciu.
Fig. 3.6. Fiegtiiumil 1 Vezicule gazoase. 2 . Spatii libere. 5. laclerii. 4. Vase sanguine (dup II II IIoneli).

Flegmonul (fig. 3 . 6 ) constituie p r o c e s u l in flamator cu c a r a c t e r difuz. Z o n a inflamat e s t e tumefiat, hiperemiat, la p a i p a r e dur, d u r e -

28

MORFOI'ATOUH.IA

INf I A M A fifi

roas. Pe seciune se s c u r g e un exudat seros, murdar, fetid. esuturile snt infiltrate difuz (fr delimitare p r e c i s ) cu un e x u d a t c a r e conine p o l i m o r f o n u c l e a r e , bacterii, resturi de material n e c r o t i c . Lipsa dc delimitare permite diseminarea infeciei local i la distan. Inflamai:! supurativa difuz e s t e dat de g e r m e n i mai viruleni ( s t r e p t o c o c i ) , r condiiile u n o r reacii de aprare local i general sczute.

3 . 1 . 2 . CILE DE DISEMINARE A INFECIEI DIN FOCARUL INFLAMATOR

De la nivelul p r o c e s e l o r inflamatorii, de etiologie bacterian, sc poate p r o d u c e extinderea infeciei pe cale limfatic sau hematogen. Germenii patogeni liberi sau cei viabili de la nivelul limfociteloi ajung pe c a l e limfatic la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Asitcganglionii c r e s c de volum, fiind sediul u n o r reacii inflamatorii sau al u n o r p r o c e s e hiperplazice reactive. D u p ce infecia va fi remis ganglionii i v o r reveni la volumul iniial. D a c se t r e c e de filtrul gan glionar, infecia se p o a t e cantona la nivel sanguin. P r e z e n a m i c r o o r g a n i s m e l o r p a t o g e n e la nivel sanguin, fri multiplicarea lor, se numete bacteriemie. Prezena germenilor patogeni n snge, nsoit de multiplicarea lor se numete septicemie. Infecia sngelui cu g e r m e n i piogeni i p r o d u c e r e a dc Ic/lunl supurate la nivelul diferitelor o r g a n e se numete septicopioemie. Prezena toxinelor bacteriene n snge sub form d e exotoxinc, < numete t o x e m i e .

3 . 1 . 3 . MODALITI EVOLUTIVE DE INFLAMAIE ACUT

a) Rezoluia. n c a z u l p r o c e s e l o r inflamatorii a c u t e cu evokik favorabil, cnd n e c r o z a este minim, iar modificrile celulare i tisulare reversibile, se p r o d u c e o revenire c o m p l e t la n o r m a l a esuturiloi inflamate. esutul alterat se r e g e n e r e a z cu unul n o u de acelai tip. Cteodat, ndeprtarea exudatului este ntrziat, iar fibrina este invadai;! dc esutul de granulaie, cu organizarea exudatului i cu formarea unui esut fibros (rezoluie incomplet). Acest aspect se ntlnete mai ales n Inflamaiile seroaselor, n c a r e organizarea exudatului fibrins d u c e l:i formarea de esut conjunctiv i de aderene ale seroaselor. b) Repararea. Se c a r a c t e r i z e a z prin nlocuirea esutului distrus printr-unul de granulaie, i formarea unei cicatrici fibrinoase. Aceast lorm a p a r e mai ales a c o l o u n d e exist distrugeri tisulare importante sau 29

I N I I I [ 1 1 1 . BUCO MAXI LO PACALE

n esuturile cu celule specializate care nu posed capacitatea de a se multiplica (muchi, neuroni). c) Inflamaia acut sau sechelele acesteia pot s evolueze spre un stadiu de inflamaie cronic.

3.2.

INFLAMAIA CRONIC

Definim inflamaia cronic ca o inflamaie cu caracter predominant proliferativ, cu evoluie ndelungat, determinnd n cele din urm modi ficri structurale cu caracter permanent i formarea unei cicatrici fibroase. Rezoluia incomplet n cadrul inflamaiei cronice este practic aproape imposibil de realizat. Agenii cauzali snt aceiai ca i n cazul inflamaiei acute, doar c au o toxicitate i virulen atenuat, iar aciunea lor persistent poate duce la cronicizarea procesului inflamator. Unii corpi strini ca i unele infecii cronice (tuberculoza, sifilisul) constituie alte cauze ale inflamaiei cronice. Uneori inflamaiile cronice pot fi urmarea unor pusee de inflamaie acut, n timp ce alteori apar sub aceast form de la nceput. Anumii ageni cauzali determin la nivelul esuturilor inflamaii cronice carac teristice din punct de vedere histologic, astfel nct examenul microscopic poate hotr natura agentului cauzal. Aceste tipuri de inflamaii au fost numite specifice. n acest grup de infecii au fost incluse: tuberculoza, sifilisul, lepra, actinomicoza. Caracterul de inflamaie specific sau nespecific trebuie considerat ca relativ ntruct nu ntotdeauna exist posibilitatea de a se pune diagnosticul etiologic doar pe seama exa menului microscopic; de asemenea nu toate infeciile aa zise specifice au un caracter cronic.

3.2.1. CARACTERELE M O R F O L O G I C E A L E INFLAMAIEI

INFECIEI CRONICE

n cadrul inflamaiei cronice a p a r unele caractere comune, ca i unele diferene legate de tipul de inflamaie cronic, de esuturile inte resate, de agentul cauzal, de virulena i durata de aciune a acestuia. Aspectul esenial al leziunilor inflamatorii cronice este de obicei proliferativ i granulomatos. Caracterul proliferativ este dat de popularea h Mrului cu infiltrate celulare de origine hematic i tisular: limfocii, poliblati, plasmocit, mononucleare, celule multinucleate, fibroblati.

MORI'OI'AI'Ol.or.lA

INFLAMAII I

L e u c o c i t e l e p o l i m o r f o n u c l e a r e c a r e snt c a r a c t e r i s t i c e p r o c e s e l o r inflamatorii a c u t e snt reduse sau absente n cadrul p r o c e s e l o r inflamatorii c r o n i c e . Reaciile vasculare, e x u d a t i v e i alterative snt d i s c r e t e i nu ating intensitatea c e l o r din inflamaia acut. n inflamaiile de c o r p strin, sau n inflamaiile specifice, m a c r o f a g e l e pot fuziona formnd celule gigantice multinucleate de diverse tipuri. Unele celule gigantice prezint nucleu dispui periferic n p o t c o a v la periferia celulei, fiind denumite celule Langhans i fiind caracteristice tuberculozei, sifilisului, infeciilor fungoide. Alte celule au o dispoziie neregulat a nucleilor, ele fiind ntlnite n inflamaiile de c o r p strin. n grupul inflamaiilor cronice cu caracter nespecific, se disting mai multe varieti, c u m snt granulomul de c o r p strin i infecia de focar.

fa de anumii c o r p i strini insolubili, e n d o - sau e x o g e n i : colesterol, catgut, talc, materiale plastice, pulberi metalice. Reacia inflamatorie cronic va depinde de mrimea corpului strin i de gradul su de inso lubilitate. Particulele insolubile de d i m e n s i u n e m i c , ca i esuturile n e c r o z a t e digerabile v o r fi digerate de m a c r o f a g e . Corpii strini de di m e n s i u n e mai m a r e snt nconjurai de m a c r o f a g e , c a r e fuzioneaz, formnd c e l u l e gigante multinucleate. Particulele nedigerabile pol s persiste la nivelul esuturilor perioade nedeterminate, fiind sechestrate de macrofage i de esutul de granulaie. Infecia de focar e s t e un focar d e inflamaie c r o n i c latent, de etiologie m i c r o b i a n a , bine delimitat i nchistat, localizat n a n u m i t e regiuni ale organismului, cu s i m p t o m e locale minime sau absente, dai capabil s p r o d u c tulburri funcionale sau leziuni la distan n d i v e r s e esuturi i o r g a n e . Sediul predilect al infeciei de focar se ntln< i< l.i nivelul a m i g d a l e l o r palatine, dinilor, sinusuri p a r a n a z a l e , p r o s t a t , a p e n d i c e , t r o m p e uterine. De la nivelul focarelor menionate, bacteriile sau toxinele lor pot trece n organism, dnd natere la infecii metastati* < de tipul: artrite, glomerulonefrite, irite, endocardite. Dintre focarele active cu localizare buco-maxilo-facial amintim: pulpitele cronice, parodontitcle g r a n u l o m a t o a s e , osteomielita c r o n i c a maxilarelor. In e x p l i c a r e a m e c a n i s m e l o r p a t o g e n e a bolii de f o c a r se a c o r d o m a r e atenie eliberrii continue sau intermitente de antigeni de la nivelul focarului de infecie.

Granulomul de corp strin se constituie c a o reacie a esuturilor

31

4. FIZIOPATOLOGIA INFLAMAEI

Din punct de v e d e r e fiziopatologic, putem defini inflamaia ca un p r o c e s p a t o l o g i c c o m p l e x , c a r e include p e d e o p a r t e f e n o m e n e Iterative, iar pe de alt parte f e n o m e n e reacionale vasculoexudative i proliferative, la c a r e se mai adaug i f e n o m e n e reparatorii (fig. 4 . 1 ) . l'iziopatologia inflamaiei este deosebit de c o m p l e x . Aceasta deriv din faptul c inflamaia p o a t e fi produs de sute de ageni etiologici, fiecare cu particularitile lui. Ea a fost r e p r o d u s pe m o d e l e e x p e rimentale e f e c t u a t e p e diverse o r g a n e s a u esuturi, f i e c a r e c u c a r a c teristici morfofuncionale i biochimice proprii i pe multe specii animale, flecare cu reactivitate proprie. La a c e a s t a se a d a u g studiile fcute in vitro, c a r e au avut uneori rolul de a explica unele fenomene, iar alteori au c o m p l i c a t i mai mult p r o b l e m a . A c e s t e realiti oblig la siste matizarea tuturor fenomenelor descrise n vasta literatur de specialitate.

4.1. FIZIOPATOLOGIA GENERAL A INFLAMAIEI

4.1.1. MECANISMUL DE DECLANARE

Debutul f e n o m e n e l o r lezionale din inflamaie e s t e reprezentat pe de o p a r t e de stimularea terminaiilor n e r v o a s e senzitive i d e r e g l a r e a calibrului i permeabilitii vaselor mici, iar pe de alt parte de alterrile esutului interstiial i ale celulelor parenchimatoase. Stimularea terminaiilor n e r v o a s e senzitive p r o d u c e c r e t e r e a cali brului vaselor mici (arteriole i venule cu un calibru sub 30 microni i capilare). La a c e s t e modificri de calibru se adaug i c r e t e r e a perme abilitii vaselor mici, produs de aciunea direct a agentului patologic. Sub a c i u n e a agentului e t i o l o g i c se p r o d u c i modificri a l e esutului interstiial i ale celulelor parenchimatoase. Dintre acestea c e l e mai i m p o r t a n t e snt modificrile c o l a g e n u l u i i a l e p r o t e i n e l o r n e c o -

FIZK >PAT( >!.< X . I A I N I ' l . A M A ' l ' l l l Inflamaie

Reacia general a organismului

Temperatura, tablou sanguin

Reacie

inflamatorie local

->

mediatori

Dolor

Rubor Calor

Tulburri circulatorii Tumor

>

Tulburri de permeabilitate vascular

EZ
Transudat plasmatic Funcio laesa Fig. 4 . 1 . Modaliti de rspuns ale organismului n cadrul inflamaiei ( d u p H.H. H o r c h ) . Migraia c e l u l e l o r sanguin?

l a g e n i c e p r o d u s e de activarea p r o t e a z e l o r i a c o l a g e n a z e l o r l i b e r e " extracelulare i a c e l o r legate" eliberate de celule. Simultan, c e l u l e l e l e z a t e e l i b e r e a z p r o t e a z e ( c h i m i o t r i p s i n ) i c h i n a z e c a r e a c t i v e a z factorul X I I , p l a s m i n o g e n u l , c h i n i n o g e n u l . n acelai timp, lizozomii, pe lng faptul c reprezint sursa principal de p r o t e i n e tisulare modificate, e l i b e r e a z i histamin-primul m e d i a t o r al inflamaiei, iar mastocitele lezate, pe lng histamin elibereaz i e n z i m e p r o t e o l i t i c e foarte variate c u rol n m o d i f i c a r e a p r o t e i n e l o r tisulare. A c e s t e p r o t e i n e modificate, prin locul pe care-1 o c u p n fazele iniiale ale inflamaiei, constituie m e c a n i s m u l de declanare al reaciei.

4.1.2. FAZA MEDIA 1 IEI C H I M I C E n cadrul a c e s t e i faze rolul d e b a z e s t e j u c a t d e factorul X I I H a g e m a n sau de precursorii lui. Acetia snt* activai de o serie de sub stane s o l u b i l e c u proprieti i n f l a m a t o a r e ( c a r b o n a t d e c a l c i u , talc, siliciu). O dat ce a fost activat, factorul XII activeaz la rndul lui: - complementul; - sistemul coagulrii;
3 - Infeciile buco-maxilo-faciale

33

INI'l'.i CULE BUCO-MAXILO FACIALE

- sistemul fibrinolitic; - factorii globulinici dc permeabilitate; - sistemul c h i n i n e l o r plasmatice prostaglandinice.

4.1 3

FAZA MEDIAIEI TERMINALE PROSTAGLANDINICE

D u p faza c h i m i c , grupa d e s u b s t a n e n u m i t e p r o s t a g l a n d i n i c e pare s n d e p l i n e a s c funcia de mediatori terminali ai inflamaiilor acute. P r o s t a g l a n d i n e l e , pe lng alte proprieti f a r m a c o l o g i c e , snt c h e m o t a c t i c e i c r e s c p e r m e a b i l i t a t e a v a s e l o r mici. U n e l e din e l e snt v a s o d i l a t a t o a r e p u t e r n i c e ; injectate i n t r a d e r m i c n d o z e foarte r e d u s e , p r o d u c u o r e d e m i u n eritem ntins c a r e d u r e a z c t e v a o r e . Alte substane implicate n faza mediaiei terminale prostaglandinice snt: lizolecitina, SRS ( s i o w reacting s u b s t a n c e ) , RACS ( r a b b i t a o r t o - c o n t r a c t i n g s u b s t a n c e ) , LNPF ( l y m f o n o d e permeability factor).

4.2.

E X U D A T U L

I N F L A M A T O R

La formarea exudatului inflamator particip u r m t o a r e l e e l e m e n t e : modificrile calibrului v a s e l o r mici i a vitezei de circulaie a sngelui; m o d i f i c r i l e de p e r m e a b i l i t a t e a v a s e l o r m i c i ( v e n u l e i c a p i l a r e ) ; c h e m o t a x i s u l care include marginaia, diapedeza i migrarea l e u c o c i t e l o r .

4.2.1. MODIFICRILE CALIBRULUI VASCULAR I A VITEZEI DE CIRCULAIE A SNGELUI

A c e s t e a cuprind mai multe faze: a ) Faza de vasoconstticie, a r e o durat d e la c t e v a s e c u n d e la cteva minute, este condiionat de reflexe antidromice ( d e a x o n ) i de descrcarea local de catecolamine, a m b e l e declanate de aciunea local a agentului etiologic. c a p i l a r e active e s t e nsoit de c r e t e r e a de c i r c a z e c e ori a debitului s a n g u i n . A c e a s t faz de h i p e r e m i e activ d u r e a z c i r c a 24 de o r e i e x p l i c r o e a a ( r u b o r ) , t e m p e r a t u r a l o c a l c r e s c u t ( c a l o r ) i senzaia pulsatil caracteristic. Durata i intensitatea ei au o importan deosebit 34

b) Faza de dilataie arteriocapilar i de cretere a numrului de

I N I I (| III I-. HUCO-MAXILO-FACIALI-

perit de d e p o z i t e alb-cenuii. Uneori la nivelul coletului p o a t e aprea un exudat purulent, ca urmare a tendinei de evacuare la acest nivel, Palparea abcesului este dureroas, i evideniaz fluctuena. Dinteli i n t e r e s a t e s t e u o r m o b i l , n g e n e r a l i n d e m n la c a r i e i d u r e r o s la percuia p e r p e n d i c u l a r pe axul dintelui spre d e o s e b i r e de parodontita apical acut cu dureri la percuia n ax. E x a m e n u l radiologie indic existena rezorbiei o s o a s e de form }i e x t i n d e r e variat. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face cu: - abcesul vestibular p r e z i n t o t u m e f a c i e m a i v o l u m i n o a s , s e m n e l e l o c a l e i g e n e r a l e snt mai intense; - abcesul subgingivo-mucos se l o c a l i z e a z m a i a l e s la nivelul <;ingivo-mucoasei feei interne a mandibulei, apare n regiunea molar i I remolar. T r a t a m e n t u l . n m o m e n t u l c n d C o l e c i a p u r u l e n t s-a format, tratamentul dfl lecie este incizia i drenajul. Incizia va avea o direcie orizontal, se v$ face la nivelul p o l u l u i inferior al a b c e s u l u i . D r e n a j u l va fi asigurai printr -un fragment de m e mbibat n soluie Chlumski i iodoform. Antibioticele n aplicaie l o c a l (soluii, p o m e z i , t a b l e t e ) i pai cu teral ( 2 0 0 . 0 0 0 U.I./6 o r e ) dau rezultate b u n e . D u r e r e a i i n s o m n i a s e vor c o m b a t e cu antalgice i barbiturice.

5.3-1.5. ABCESUL HEMISFERIC

Face^ p a r t e din c a t e g o r i a a b c e s e l o r p e r i m a n d i b u l a r e c u e v o l u i e cutanat. n etiologia sa incriminm c a u z e dento-parodontale. S i m p t o m a t o 1 o g i e Se prezint ca o tumefacie localizat perimandibular, cu evoluie c u t a n a t . T u m e f a c i a are f o r m a u n e i jumti d e sfer, p r o e m i n n raport cu t e g u m e n t e l e din jur, este congestionat, lucioas (fig. 5 . 7 ) . In jurul a b c e s u l u i , t e g u m e n t u l e s t e n o r m a l colorat, n u prezint e d e m . l i palpare tumefacia este dureroas, consistena fluctuent. Starea general poate fi i ea modificat: febr, frison, iritabilitate, indispoziie. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l apare prin suprainfecia unei for

Se va face cu: - chistul sebaceu suprainfectat, maiuni chistice intradermice;

48

INFKCIII.K

PRTILOR

MO!

PliRIMAXil.ARI'

- furunculul facial, prezint burbionul ca e l e m e n t central; - tumorile cutanate, au evoluie ndelungat, suprainfecia survine rar; Codificrile radiografice snt caracteristice; - abcesul genian, c u p r i n d e o b r a z u l n totalitate, M t e afectat. T r a t a m e n t u l Se va p r a c t i c a o incizie orizontal la polul d e c l i v al tumefaciei, lungii de 2 - 3 c m , d u p c a r e se va p t r u n d e cu p e n s a n c o l e c i e . Se in IM a/ 2 4 - 4 8 de o r e cu o lam de c a u c i u c .

- tumorile cu punct de plecare osos, au e v o l u i e n d e l u n g a t ,

starea generala

5 3 1 6 . ABCESUL SEMILUNAR
Are ca p u n c t de p l e c a r e p r o c e s e l e p e r i a p i c a l e de la nivelul pre m o l u r i l o r i molarilor mandibulari. P r o c e s u l purulent, dup ce a strbtui (Mill, se a c u m u l e a z ntre o s i periost, a p o i e v o l u e a z s u b c u t a n c a l i c Rinea b a z i l a r a m a n d i b u l e i . Pe s e c i u n e , c o l e c i a purulenii are l'ormu unei semilune, motiv pentru c a r e a c e s t tip de a b c e s se n u m e t e mllunar. S i m p t o m a t o l o g i e Marca g e n e r a l p o a t e fi alterat cu febr, frison, i n d i s p o z i i e , ii i | i e . Local, la e x a m e n u l e x o b u c a l se observ o tumefacie la nivelul poriunii inferioare a obrazului, n jurul marginii bazilare i n poriunea li mil a regiunii submandibulare (fig. 5-8). La nivelul tumefaciei, tegu ITli Mul e s t e c o n g e s t i o n a t , l u c i o s , n e t e d . Relieful o s o s a p a r e ters. I'alparea este foarte dureroas, evideniaz o tumefacie c a r e face c o r p iun cu osul. n stadiul subperiostal, c o l e c i a este infiltrativ, n timp i i In stadiul subcutanat devine fluctuent.
Infeciile buca maxllo-faciale

49

INPE< III.K

BUC-MAXILO-FACIAI.H

Examenul endobucal, uneori greu de evideniat din cauza trismusului, e v i d e n i a z c o n g e s t i a i e d e mul m u c o a s e i vestibulre n dreptul dintelui cauzal. Hipersalivaia p o a l e fi prezent. B o l n a v u l prezint tulbu rri f u n c i o n a l e : de deglutiie, mas ticaie, fonaie. D i a g n o s t i c u l r e n i a l Se va face c u : d i f e

c a r e p r o c e s u l supurativ e s t e mai extins n suprafa i n profunzime; Iar la care debutul este nodular;
Fig. 5.8. Abcesul semilunar. _
osteoper ost tn

- abcesul lojei submaxilare l,i - adenita acut submandibu

j j

mandibulaifl,

p r e z i n t manifestri e x o b u c a l e dis crete, trismusul este mai puin intens; - tumorile mandibulare, au evoluie lent, modificrile radiografice snl caracteristice. T r a t a m e n t u l V a c o n s t a dintr-o i n c i z i e c u t a n a t lung d e 4 - 5 c m , p a r a l e l e u marginea bazilar a mandibulei i imediat nuntrul ei. D u p incizie se va p t r u n d e cu o p e n s K o c h e r p n la os i se e v a c u e a z p r o c e s u l purulent. Se va asigura drenajul pentru 2 4 - 4 8 de o r e cu un tub sau cu o lam de dren.

5 3 2. ABCESELE LOJILOR SUPERFICIALE 5.3.2.1. ABCESUL SUBMANDIBULAR

Loja s u b m a n d i b u l a r e s t e situat n u n t r u l ramurii o r i z o n t a l e a mandibulei; ea prezint trei perei: - un perete lateral, o s o s reprezentat de faa intern a ramului ori zontal mandibular; - un perete medial, format de p n t e c e l e a n t e r i o r al m u c h i u l u i digastric, muchii milohioidian i hioglos; - un perete inferior, format de p i e l e , m u c h i u l p l a t i s m a , esutul celular subcutanat, fascia cervical superficial. 50

INFECIILE

PRTILOR

MOI

PHR1MAXI1.ARL

I Ig 5-9- R e l a i a n t r e r d c i n i l e pi ('molarilor i molarilor inferiori i linia milohioidian (dup D. Laskin).

Linia milohioidian

Loja c o n i n e glanda submandibular, limfonodul, nervii Lingual .i hipoglos, p r e c u m i un b o g a t esut conjunctiv lax. E t i o 1 o g i e dian, p r o c e s e septice cu punct de plecare molarii inferiori (fig. 5.9); adenitele supurate submaxilare; litiaza salivar submandibular suprainfectat; p r o p a g a r e a de la lojile n v e c i n a t e ( s u b l i n g u a l , o b r a z , p a r o l i spaiul laterofaringian, fosa infratemporal).

S i m p t o m a t o l o g i e Se prezint sub forma unei tumefacii localizate n jumtatea distal i nuntrul mandibulei (fig. 5.10) cu tegumentul congestiv, lucios, supra faa n e t e d , cu t e r g e r e a reliefului o s o s m a n d i b u l a r . n jurul t u m e f a c i e i apare e d e m u l , t e g u m e n t e l e snt l u c i o a s e . La palpare, ntr-un stadiu iniial avem durere i infiltraie, iar a p o i pe msur ce pro cesul devine mai superficial apare fluctuena. E x a m e n u l e n d o b u c a l e s t e d e c e l e mai multe ori dificil de efectuai din c a u z a trismusului. S e v a r e m a r c a c o n gestia i e d e m u l m u c o a s e i b u c a l e l a nivelul p l a n e u l u i a n t e r i o r i a anului m a n d i b u l o - l i n g u a l , p r e c u m i la nivelul pilierului a n t e r i o r . P a l p a r e a e s t e dure roas, e a e v i d e n i a z f l u c t u e n a dac c o l e c i a este situat imediat s u b m u c o a s a planeului bucal, i infiltraia cnd colecia este situat spre tegumentul regiunii s u l ) bmandibular m a n d i b u l a r e . Pe plan g e n e r a l , bol
SI

I rsi I t.(; l 11 [ I : UI ICO-MAXILO-FACIALI'

navul prezint febr, frison, alterarea strii generale. Apar de a s e m e n e a tulburri funcionale importante legate de deglutiie, masticaie, fonaie. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face cu: - adenita acut supurat s u b m a n d i b u l a r la c a r e d e b u t u l este nodular, bolnavul nu prezint trismus; - submaxilita acut supurat, n c a r e la p r e s i u n e pe g l a n d se scurge puroi la nivelul orificiilor de evacuare ale canalului Wharton; - abcesul semilunar, este localizat strict perimandibular; prin e x a m e n atent al cavitii b u c a l e sau al faringelui se evideniaz tumora primar. T r a t a m e n t u l Sub a n e s t e z i e l o c o - r e g i o n a l se va practica o incizie de 46 c m , paralel cu m a r g i n e a bazilar a m a n d i b u l e i i nuntrul ei (fig. 5 . 1 1 ) . Ulterior se va ptrunde cu p e n s a n c o l e c i e . Se asigur un drenaj cu tuburi p e n t r u 4 8 - 7 2 o r e , timp n c a r e n loj s e fac n p e r m a n e n splaturi cu soluii slab a n t i s e p t i c e . La tratamentul c h i r u r g i c a l se va asocia unul antibiotic. n afar de calea exobucal, abcesul s u b m a n d i b u l a r mai p o a t e fi incizat i pe c a l e e n d o b u c a l , la nivelul anului mandibulo-lingual. Se incizeaz m u c o a s a la nivelul punctului de b o m b a r e m a x i m , ct mai a p r o a p e de m a r g i n e a i n t e r n a m a n d i b u k i Puroiul va fi imediat evacuat dup ce m u c o a s a este secionat. n acesl caz pentru drenaj va fi folosit o lam de c a u c i u c .

- adenopatlile secundare ale

tumorilor maligne bucofaringiene,

la

5.3.2.2. ABCESUL SUBMENTONIER

Loja s u b m e n t o n i e r are ca limite anterior arcul m a n d i b u l a r , po$ tenor osul hioid, iar lateral pntecele anterioare ale m u c h i l o r digastrici, n a c e s t spaiu se g s e s c : esut grsos, esut c o n j u n c t i v lax, p r e c u m i limfonoduli. E t i o 1 o g i e - p r o c e s e septice localizate la nivelul dinilor frontali inferiori; - furuncule ale buzei inferioare sau ale mentonului; - adenita supurat s u b m e n t o n i e r ; - propagarea de la lojile de vecintate (sublingual, submandibular I S i m p t o m a t o l o g i e Se prezint sub forma unei tumefacii a regiunii s u b m e n t o n i e r e , cu tegumentul congestionat, lucios, neted, cu tergerea reliefului o s o s man 52

INFECII!.!'

FANILOR

MOI

PERIMAXILARt

Fig. 5 . 1 1 . Liniile de incizie pentru deschi d e r e a abcesului de loj s u b m a n d i b u l a r (A) i sublingual ( B ) .

Fig. 5 1 2 . Abcesul submentonier.

dibular, dnd a d e s e o r i un a s p e c t c l i n i c de b r b i e d u b l (fig. 5.12). La palpare r e g i u n e a e s t e dureroas, c o n s i s t e n a infiltrativ sau fluctuent, lup c u m sediul c o l e c i e i este mai profund sau superficial. Manifestrile c i u l o b u c a l e snt absente, c e l mult fiind prezent un uor e d e m la niv< Iul planeului anterior. Trismusul este absent. Starea general p o a l e fi iul Iu ciHat, pacientul prezentnd febr, frison, indispoziie. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face c u : - abcesul lojei sublinguale, a c r u i s i m p t o m a t o l o g i e este pre dominant e n d o b u c a l , rar prezentnd e d e m al regiunii s u b m e n t o n i e r e ; - furunculul regiunii submentoniere, nsoit de o b i c e i de un edem 11 (lateral; - adenita supurat submentonier, la care debutul este nodular,

T r a t a m e n t u l Sub a n e s t e z i e l o c o r e g i o n a l , se face o incizie c u r b clc 3 -5 cm ui) marginea inferioar a mentonului, dup care se ptrunde cu pensa Kocher pn n colecie. Drenajul se va face cu lame de cauciuc.

5.3 2.3 ABCESUL SUBLINGUAL

bucal, Loja s u b l i n g u a l e s t e situat n r e g i u n e a a n t e r i o a r a p l a n e u l u i fiind d e l i m i t a t astfel: superior de m u c o a s a p l a n e u l u i b u c a l ,

INI!(

| III I-

III li .1 > M A X I I . O I A t : I A I

Fig

Abcesul

sublingual. Seciune sagital (A) i seciune frontal ( B ) (dup E. Pernkopf).

inferior de muchiul milohioidian, lateral de faa intern a ramului ori zontal mandibular, median de muchii g e n i o g l o s i h i o g l o s . La nivelul lojei se g s e t e glanda sublingual, canalul W h a r t o n , nervul i v a s e l e linguale, p r e c u m i un esut conjunctiv l a x (fig. 5.13 A, 5.13 B ) . E t i o 1 o g i e - p r o c e s e d e n t o p a r o d o n t a l e ale premolarilor i molarilor inferiori; - litiaza infectat a canalului Wharton; - nepturi septice sau corpi strini localizai la nivelul planeului anterior. S i m p t o m a t o l o g i e Abcesul sublingual se prezint sub forma unei tumefacii localizate la nivelul p l a n e u l u i anterior, n majoritatea c a z u r i l o r u n i l a t e r a l . Mucoasa este congestionat, lucioas, p r o e m i n e n t n raport cu esuturile din jur. Plic sublingual este i ea p r o e m i n e n t i d a c este acoperit CU depozite fibrinoase, ia un a s p e c t caracteristic de creast de c o c o " . Limba e s t e m p i n s spre partea s n t o a s . La palpare, t u m e f a c i a este dureroas, consisten infiltrativ sau fluctuent. S e m n e l e e x o b u c a l e snt reduse, existnd cel mult un e d e m al regiunii s u b m e n t o n i e r e . Tulburrile funcionale snt marcate: disfagie, j e n n masticaie i fonaie, micrile limbii dureroase. Starea general este alterat, cu febr i frison. D i a g n o s t i c u l Se va face cu: d i f e r e n i a l

posterioare, iar c e l e e x o b u c a l e mai marcate; 54

- abcesul lojii submandibulare are manifestrile e n d o b u c a l e mai

INFK('.|I11.K 1'KIl.oK MOI

l'HKIMAXII AKI

- abcesul subgingivomucos prezint o tumefacie iar la palpare planeul anterior este liber; m e n e inflamatorii.

mai

superficial,

- ranula i chistul dennoid al planeului bucal snt

T r a t a m e n t u l

lipsite de l'cno

n anestezie local se practic o incizie cutanat, lung de 1 S cm, paramedian, situat ntre marginea bazilar a mandibulei i osul hioid, Ulterior se s e c i o n e a z p i e l e a , m u c h i u l platisima i fascia cervical superficial. C u ajutorul u n e i p e n s e K o c h e r s e d i s o c i a z fibrele mus chiului m i l o h i o i d i a n , pn se c a d e pe c o l e c i e . Drenajul se asigura eu tuburi de c a u c i u c . Exist i posibilitatea inciziei e n d o b u c a l e , care se face Ct mai a p r o a p e de faa intern a mandibulei, pentru a nu leza vasele, nervul lingual, canalul Wharton. Incizia e n d o b u c a l are dezavantajul de a nu asigura principiul declivitii. Drenajul n cazul inciziei e n d o o u c a l e se va face cu l a m e .

5.3.2.4. ABCESUL LINGUAL

R e p r e z i n t p r o c e s u l i n f e c i o s cu c a r a c t e r c i r c u m s c r i s localizai la nivelul p a r e n c h i m u l u i lingual. Supuraia p o a t e fi localizat lateral ntre muchii g e n i o g l o i i hiogloi, interesnd numai poriunea liber a limbii Sau central ntre c e i doi g e n i o g l o i , c n d e s t e interesat de o b i c e i alt poriunea liber, ct i b a z a limbii. n raport cu l o c a l i z a r e a , se disting dou forme c l i n i c e de a b c e s lingual: forma periferic i forma central E t i o 1 o g i e - p r o c e s e d e n t o p a r o d o n t a l e ale premolarilor i molarilor inferiorii - suprainfectarea u n o r h e m a t o a m e linguale; - leziuni traumatice provocate de nepturi; - ptrunderea n p a r e n c h i m u l lingual a u n o r corpi strini; - p r o p a g a r e a de la lojile de v e c i n t a t e ( m a i ales de la loja sub lingual). S i m p t o m a t o l o g i e n forma periferic d i s t i n g e m o t u m e f a c i e de m i c d i m e n s i u n e localizat la nivelul marginilor limbii sau al vrfului ei, cu m u c o a s a a c o peritoare c o n g e s t i o n a t , neted, lucioas. La palpare c o l e c i a este durel o a . s i fluctuenl. Apar tulburri f u n c i o n a l e la m a s t i c a i e , deglutiie, fonaie. Pacientul p o a t e prezenta hipersalivaie, h a l e n fetid. Starea ge neral este n general neafectat. Forma central a r e o e v o l u i e m u l t m a i s e v e r . L i m b a e s t e tumefiat n b l o c , c o n g e s t i o n a t , l u c i o a s , cu suprafaa n e t e d , preBentnd pe marginile sale a m p r e n t a dinilor. De o b i c e i limba este a c o 55

INTI'.i

PIU;

hl ICO -MAXI LO -FACIALE

Fig.

5.14. Deschiderea abcesului limbii pe cale exobucal t a ) i pe cale endobucal < 1 > >

perit d e d e p o z i t e alb-cenuii. B o l n a v u l p o a t e p r e z e n t a hipersalivaie, gura u o r n t r e d e s c h i s , deperdiie de saliv la nivelul c o m i s u r i l o i b u c a l e . P a l p a r e a e s t e e x t r e m d e dureroas, e a e v i d e n i a z fluctuenta cnd c o l e c i a este superficial, sau infiltraia n localizrile profunde. In forma central apar tulburri funcionale majore de deglutiie, masticaie, ibnaie, dar mai ales legat de actul respiraiei, f e n o m e n e asfixice. Aceast form se c a r a c t e r i z e a z printr-o alterare a strii g e n e r a l e , b o l n a v u l prezentnd febr, frison, agitaie, insomnie. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l de o b i c e i o e v o l u i e mal m

Se va face cu: - tumorile maligne ale limbii c a r e au ndelungat;

- abcesele planeului bucal, n c a r e tumefacia e s t e localizaii planeu, tulburrile funcionale snt mai reduse. T r a t a m e n t u l

- chisturile dermoide suprainfectate ale bazei limbii;

Constituie o urgen chirurgical datorit complicaiilor asfixice care pot aprea. In calea exobucal (fig. 5.14 a) se face o incizie de 4 - 5 cm ntn osul hioid i m e n t o n , prin care se introduce o pens K o c h e r ctre baza limbii. n m o m e n t u l n care s-a ajuns pe colecie, puroiul se scurge | ii lng marginile pensei. Drenajul se face cu tuburi de c a u c i u c . Este util Cl a c e s t e m a n o p e r e s se fac dup ce c o l e c i a a fost evideniat prin puncie. Calea endobucal (fig. 5.14 b) se indic n a b c e s e l e cu evoluii periferic, situate la vrf, sau n p o r i u n e a lateral a limbii. Incizia \ \ avea o lungime de 1,5-2 cm cu traiect orizontal i va fi situat la p o l u l cel mai decliv al tumefaciei. Drenajul se va face cu m e e , ntruct lameli nu pot fi folosite la acest nivel, ele detandu-se cu uurin. 56

INFECIILE PRILOR M O I PERIMAXILARE

5 3 2 5 ABCESUL MASETERIN
R e p r e z i n t l o c a l i z a r e a p r o c e s u l u i i n f e c i o s la nivelul lojei m a s e ui ine. Loja maseterian se gsete n poriunea postero-lateral a feei i are a c e e a i ntindere ca i muchiul de la care i mprumut n u m e l e . Limitele superficiale ale regiunii snt: - superior, arcada zigomatic; - inferior, marginea inferioar a ramurii a s c e n d e n t e a mandibulei; - anterior, marginea anterioar a muchiului maseter; - posterior, m a r g i n e a p o s t e r i o a r a ramurii a s c e n d e n t e a mari dibulei. n profunzime, regiunea se ntinde pn la muchii pterigoidieni. Planurile a n a t o m i c e ale regiunii snt: p i e l e a , esutul c e l u l a r sul) cutanat, a p o n e v r o z a maseterin, loja m a s e t e r i n cu c o n i n u t u l ci, peri '.iiil i planul scheletic. P r o c e s u l infecios se p o a t e dezvolta fie ntre m u c h i i picii', fie mi re muchi i os (fig. 5.15). S i m p t o m a t o l o g i e Pe plan general, bolnavul p o a t e prezenta febr, frison, iritabilitate Local, la e x a m e n u l e x o b u c a l se o b s e r v o t u m e f a c i e ntins de Li unghiul mandibulei pn la arcada temporo-zigomatic cu pielea c o n g e s tionat, neted, n tensiune (fig. 5.16), regiunile din jur apar edemaiate

I'IM. 5.15. Localizarea abcesului n i Ompartimentul masetero-mandiDular ( d u p E. PernkopD Fig. 5.16. Abcesul inasctcrin

57

Illll'

l'III.U

1(1 I C O - M A X I L O - F A C l A i

Palparea este foarte dureroas, evideniaz infiltraia n cazul localizrilor profunde ale procesului inflamator (ntre muchi i o s ) , i fluctuena iu l o c a l i z a r e a superficial (ntre t e g u m e n t i m u c h i ) . La e x a m e n u l e n d o b u c a l , greu de e f e c t u a t din c a u z a trismusului p u t e r n i c , se va observa c o n g e s t i a i e d e m u l m u c o a s e i din dreptul marginii anterioare a ramului a s c e n d e n t mandibular. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face c u : - abcesul genian c a r e r e p r e z i n t o t u m e f a c i e cu l o c a l i z a r e mal anterioar; - abcesul parotidian, n c a r e tumefacia n c o n j o a r m a r g i n e a poste rioar a mandibulei; radiogrfica Rx este caracteristic. T r a t a m e n t u l

- osteomielita ramului ascendent al mandibulei,

la c a r e imaginea

Va c o n s t a n d e s c h i d e r e a c o l e c i e i purulente fie pe cale e x o b u c a l , fie e n d o b u c a l . n calea exobucal, incizia este de 4 - 5 c m , curb, subangulom.m d i b u l a r . Ulterior se p t r u n d e cu o p e n s printre fibrele m u c h i u l u i m a s e t e r n t r e m u c h i i os sau ntre m u c h i i p i e l e i se d r e n e a z c o l e c i a purulent. Drenajul se face cu l a m e sau cu tuburi. n calea endobucal se va f a c e o incizie l u n g de 2 - 3 c m , vertl cal, situat n afara marginii a n t e r i o a r e a ramului a s c e n d e n t al mau dibulei (fig. 5-17). Ulterior se ptrunde cu p e n s a pe c o l e c i e . Drenajul, Si va face cu un tub.

5.3.2.6. ABCESUL GENIAN

Reprezint localizarea procesului infecios la nivelul lojei g e n i e n e R e g i u n e a genian o c u p partea lateral a feei i este de form neregulii patrulater (fig. 5 . 1 8 ) . Ea are urmtoarele limite: -- superior, rebordul inferior al orbitei; - inferior, marginea inferioar a corpului mandibulei; - lateral, marginea anterioar a muchiului maseter; - medial, o linie ce c o r e s p u n d e de sus n j o s anuriloi nazo-genian i genio-labial, prelungit printr-o vertical pn la margini < inferioar a corpului mandibulei. n p r o f u n z i m e , r e g i u n e a se n t i n d e p n la p l a n u l o s o s al m: larului i al m a n d i b u l e i , iar n p o r i u n e a dintre a c e s t e o a s e pina Ifl m u c o a s a cavitii b u c a l e . R e g i u n e a g e n i a n c u p r i n d e u r m t o a r e l e straturi a n a t o m i c e : p i e l e a , esutul c e l u l a r subcutanat, stratul m u c o s a d e r e n t d e b u c c i n a t o r . planul 58

1JN . | l I 1.. I' l\ 1 l 1 A J I \ IVIWJ l'.JM IVI/i ,M

.17. Linia de incizie pentru t f c h l d e r e a abcesului de loj m i .ik'iin pe cale endobucal.

'ig

5.18.

Prezentare schematic abcesului genian:

1. Pielea. 2. M. platisma. 3. M. dlgailrli 4. Mucoasa oral. 5. M. buccinator. i. Umbl i (dup D. Laskin).

.scheletic constituit de faa extern a molarului, faa e x t e r n a maxilarului ,.i a corpului mandibulei. Este o loj cu limite slab r e p r e z e n t a t e , c e e a ce f a c e ca p r o c e s u l Infecios s d i f u z e z e cu uurin n lojile n v e c i n a t e . La a c e a s t a mai Contribuie i c o n i n u t u l lojei g e n i e n e , c a r e e s t e b o g a t n esut gras, { ut conjunctiv fibros i n limfonoduli. D i n p u n c t d e v e d e r e clinic a b c e s u l genian s e p o a t e p r e z e n t a sub forma u n o r c o l e c i i limitate, sau a u n o r a e x t i n s e , cu p r i n d e r e a n i' italitate a obrazului. E t i o 1 o g i e molarii p r o c e s e l e d e n t o p a r o d o n t a l e cu p u n c t de p l e c a r e p r e m o l a r i i superiori i inferiori; litiaza suprainfectat a canalului Stenon; furunculele feei; corpii strini cu localizare genian; p r o p a g a r e a infeciei de la lojile de vecintate. si

S i m p t o m a t o l o g i e Forma circumscris se caracterizeaz prin p r e z e n a u n e i tumefacll le mic d i m e n s i u n e la nivelul regiunii g e n i e n e , cu evoluie cutanat sau mucoas. Tulburrile funcionale snt n general reduse, starea generala

Klil'ical.

Forma difuz se c a r a c t e r i z e a z printr-o stare g e n e r a l s e p t i c , iillcral. Local se observ o tumefacie difuz a ntregii regiuni g e n i e n e , p i e l e a c o n g e s t i o n a t , n e t e d , l u c i o a s , n t e n s i u n e (fig. 5 . 1 9 ) . De punea afectat, relieful o s o s facial este ters, la fel i anurile p e r i b u c a l c .
59

IN FBI CULE BUCO -MAXILO -FACIALE

Fig. 5.19. Abcesul genllfl

Regiunile din jurul obrazului apar puternic e d e m a i a t e . M u c o a s a j i r e s t e c o n g e s t i o n a t , lucioas, cu a m p r e n t a dinilor, uneori acoperiii di d e p o z i t e alb-cenuii. Palparea este dureroas, ea evideniaz consistenii infiltrativ sau fluctuent, n funcie de sediul c o l e c i e i (infiltrai IV.I m c o l e c i i l e p r o f u n d e i fluctuent n c e l e s u p e r f i c i a l e ) . B o l n a v u l poali prezenta trismus, hipersalivaie, h a l e n fetid i u n e o r i tulburri I o n a l e (masticaie, fonaie). D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se face cu: - flegmonul hemifacial, c a r e prezint diferene att privitor la sinip t o m e l e l o c a l e , ct i la c e l e generale; - chistelc sebacee suprainfectate, la care formaiunea chistira .1 In prezent n a n t e c e d e n t e l e bolnavului; inflamatorii, au un caracter congenital; - lipoamele obrazului au o evoluie ndelungat, consisten im 1 il nu au s e m n e inflamatorii. T r a t a m e n t u l Se va face d e s c h i d e r e a c o l e c i e i purulente pe c a l e e x o b u c a l a , d o b u c a l , sau mixt. Calea exobucala c o n s t dintr-o i n c i z i e de 5-6 c m , pa r a l l m a r g i n e a bazilar a m a n d i b u l e i i la 1 c m nuntrul e i . S e m l r u d i i p e n s a de-a lungul feei e x t e r n e a m a n d i b u l e i , ptrunzncl 111 obrazului i se d e s c h i d e c o l e c i a purulent. Calea endobucal c o n s t dintr-o i n c i z i e o r i z o n t a l , de 1 ni situat la nivelul polului inferior al tumefaciei. Ulterior, se ptrunde 1 1 | p e n s a n c o l e c i e . Drenajul va fi asigurat cu lame. Calea mixt e s t e indicat n supuraiile c u c a r a c t e r difuz, <> m dintr-o incizie e x o b u c a l a i una e n d o b u c a l . 60

- angioamele i limfa ngioam ele obrazului, la care lipsesc sein in

INFECIILE PRILOR MOI PERIMAXILARE

5.3.2.7. ABCESUL MIGRATOR

Reprezint o supuraie limitat a obra zului. Are c a p u n c t d e p l e c a r e p e r i c o r o nuritele s u p u r a t e ale m o l a r i l o r d e m i n t e Inferiori. P r o c e s u l septic t r e c e de la nivelul capuonului molarului de minte prin Igheabul format de faa e x t e r n a m a n d i bulei i m u c h i u l b u c c i n a t o r s p r e spaiul Celular al obrazului u n d e c o l e c t e a z . S i m p t o m a t o l o g i e Se prezint s u b forma unei tumefacii lluate retrocomisural, cu evoluie spre tegun i . ni sau mucoas (fig. 5.20). Tumefacia este tl< mic d i m e n s i u n e , c o n g e s t i v , cu suprai Hi n e t e d , l u c i o a s , cu limite b i n e p r e c i H e . Palparea este dureroas, consistena flucluent in coleciile superficiale, sau infilu i i n . i n c e l e profunde.

Fig. 5-20. Abcesul migratoi

e x a m e n u l e n d o b u c a l , greu de efectuat din c a u z a trismusului, poale Idenia o m i c tumefiere la nivelul c a p u o n u l u i f i b r o m u c o s al mola rilhii de minte, c u m u c o a s a congestionat, lucioas, acoperit de d e p o | | i alb-cenuii. Palparea este dureroas, evideniaz fluctuena.
Mile

Starea general este moderat influenat, pot aprea tulburri fum cauzate de trismus. D i a g n o s t i c u l Se va face cu: d i f e r e n i a l

- chistul sebaceu suprainfectat are o evoluie mai ndelungat;

- lipoamele obrazului au o e v o l u i e n d e l u n g a t , nu au s e m n e Itill.unalorii; abcesele hemisferice au o l o c a l i z a r e n jurul feei e x t e r n e a linului orizontal mandibular. T r a t a m e n t u l I >eschiderea c o l e c i e i se face n funcie de sediul su. Att i n c i z i a * at, ct i c e a m u c o a s se fac la polul inferior al tumefaciei, au un 11 i I c i orizontal, i o lungime de aproximativ 2 - 3 c m . D u p efectuarea i i i s e ptrunde c u p e n s a n c o l e c i e i s e realizeaz evacuarea Umilului. (ll

INFECIILE

BUCO

MAXIi.o

FACIALI;

5.3.2.8. ABCESUL PAROTIDIAN

Reprezint localizarea procesului infecios la nivelul lojei parotide. Loja partida este situat n poriunea supero-lateral a gtului avnd ca limite superficiale: - anterior, marginea posterioar a ramurii a s c e n d e n t e a mandibulei; - posterior, marginea anterioar a apofizei mastoide; - superior, orizontala tangent la marginea inferioar a conductului auditiv extern cartilaginos; - inferior, despritoarea s u b m a n d i b u l o - p e c t i n e e . n profunzime se ntinde pn la apofiza stiloid i peretele lateral al faringelui. D e l a suprafa spre p r o f u n z i m e s e g s e s c u r m t o a r e l e straturi a n a t o m i c e : planurile superficiale ( p i e l e , esut celular s u b c u t a n a t , fascia cervical superficial) i planul profund constituind loja parotidian i c o n i n u t u l ei. C o n i n u t u l lojei e s t e r e p r e z e n t a t d e g l a n d a partida, canalul S t e n o n , limfonoduli, artera carotid e x t e r n , v e n a jugular ex tern, nervul facial.

R t i o 1 o g i e
- infeciile glandei parotide (parotidite acute supurate); - adenitele intraparotidiene; - infecii la nivelul mastoidei, conductului auditiv extern; - p r o c e s e l e d e n t o p a r o d o n t a l e cu p u n c t de p l e c a r e m o l a r u l cir minte inferior. S i m p t o m a t o l o g i e Pe plan general, bolnavul prezint febr, frison, u n e o r i stare sep l u a . Pe p l a n l o c a l , se manifest sub forma u n e i tumefacii a regiunii p a r o t i d i e n e , c u p i e l e a n e t e d , c o n g e s t i o n a t , n t e n s i u n e (fig. 5.21) U n i u n i l e nconjurtoare apar puternic edemaiate. La palpare, consistent | este infiltrativ c n d c o l e c i a e s t e localizat profund i fluctuent cnfl c o l e c i a este superficial. Palparea este foarte dureroas. E x a m e n u l endo bucal, u n e o r i dificil de efectuat din c a u z a trismusului, nu arat modl ficarea secreiei salivare. Secreia salivar p o a t e fi totui a m e s t e c a t i u puroi n cazul a b c e s e l o r care au ca punct de p l e c a r e parotiditele a< Ul supurate. Bolnavii prezint trismus, u n e o r i torticolis, sau uoar disl.i i (prin interesarea lobului faringian al glandei). D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face c u : - abcesul meseterin are o e v o l u i e m a i a n t e r i o a r , trismusul i I luternic;

- adenitele acute supurate intraparotidiene;

62

I N F K C I I L F . l ' A K I I . t >l< M

'I

l'l'.NIM W l l

Abcesul

parotidian.

Fig. 5.22. Linia de incizie pentru deschiderea a b c e sului de loj p a r t i d a .

- parotiditele acute supurate, la c a r e l i p s e s c s e m n e l e de i n f e c i e liperlicial i la c a r e snt p r e z e n t e modificri p u r u l e n t e a l e s e c r e i e i inflvare. T r a t a m e n t u l Tratamentul chirurgical v a c o n s t a dintr-o i n c i z i e c u t a n a t s u b a n i I' 'inandibular lung de 3-5 c m , curbat uor, la 1,5 cm s u b m a r g i n e a na (fig. 5 . 2 2 ) . Cu o p e n s se p e r f o r e a z a p o i f a s c i a p a r q t i 1 1 < i maseterin, czndu-se pe c o l e c i e i se e v a c u e a z puroiul. n cazul Dllologiei g l a n d u l a r e , e s t e n e c e s a r i i n c i z i a g l a n d e i . D r e n a j u l va fi i igurnt cu tuburi sau cu l a m e de dren. D a c etiologia a fost glandular i Incizia a interesat i glanda, drenajul nu va fi prelungit p e s t e 48 de itiv, in caz contrar existnd pericolul instalrii u n e i fistule salivare.

5 3 2.9 ABCESUL TEMPORAL

Kcprezint localizarea procesului infecios la nivelul lojei t e m p o r a l e . |,ii|a l e m p o r a l este o regiune lateral i p e r e c h e , format din a n s a m b l u l pflrilor m o i c a r e a c o p e r r e g i u n e a lateral d e p r i m a t a bolii c r a n i e n e , i'tinoscut n o s t e o l o g i e s u b n u m e l e d e f o s t e m p o r a l . R e g i u n e a mporal c u p r i n d e u r m t o a r e l e planuri a n a t o m i c e de la suprafa spre profunzime: p i e l e a , esutul c e l u l a r s u b c u t a n a t , m u c h i u l t e m p o r a l , |n nostul, planul s c h e l e t i c . Colecia purulent va putea fi localizat ntre mu i Iii i piele sau ntre m u c h i i os. 63

IN PI <

l in I

lUICO-MAXILO-I'-ACIAI.K

E t i o 1 o g i e - p r o c e s e dentoparodontale, mai ales cu punct de p l e c a r e molarii superiori; - nepturi de natur divers a regiunii temporale; - corpi strini n retenie la nivelul regiunii temporale; - propagarea infeciei de la nivelul lojilor de vecintate. S i m p t o m a t o l o g i e Starea g e n e r a l p o a t e fi influenat, b o l n a v u l p r e z e n t n d febra, frison, i n d i s p o z i i e . Pe plan l o c a l , b o l n a v u l prezint o t u m e f a c i c la nivelul regiunii temporale, cu pielea congestionat, neted, lucioas; este c o n s t a n t p r e z e n t e d e m u l regiunilor n c o n j u r t o a r e . Palparea e s t e d u r e r o a s , evideniaz infiltraia n cazul coleciilor profunde i fluctuena m razul c e l o r superficiale (localizate ntre muchi i t e g u m e n t ) . D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face cu: - plgile nepate ale regiunii temporale, snt de o b i c e i nsoite de e d e m marcat, nu prezint caracterele unei colecii purulente; - abcesul fosei infratemporale este de o b i c e i localizat inferior n raport cu c e l temporal, are o s i m p t o m a t o l o g i e l o c a l i g e n e r a l mull m a i sever; - tumorile temporale au o e v o l u i e mult m a i lent, nu prezint s e m n e l e inflamaiei. T r a t a m e n t u l T r a t a m e n t u l chirurgical c o n s t din incizie i drenaj. Incizia va fl fcut la p o l u l cel mai d e c l i v al formaiunii p u r u l e n t e , va avea un c a r a c t e r vertical sau uor o b l i c d e s c e n d e n t , pentru a fi evitat lezarea vaselor i a nervilor din profunzime. Ulterior se ptrunde cu o pens m c o l e c i e ntre m u c h i i piele sau ntre muchi i os. Drenajul se va fa< e cu o lam de dren pentru 2 4 - 4 8 de ore.

5.3.2.10. ABCESUL ORBITEI

Reprezint localizarea procesului infecios la nivelul orbitei. Orbita e s t e o r e g i u n e profund, p e r e c h e i simetric, situat n a p o i a regi u n u palpebrale. Regiunea orbitar c o r e s p u n d e cavitii orbitare din osteologii avnd forma unei piramide patrulatere cu perei osoi, a crei baz esD situat anterior, iar vrful posterior. Regiunea orbitar este submprit di capsula lui T e n o n n dou loje: loja anterioar sau precapsular i li ij posterioar sau retrocapsular. Abcesul orbitei se localizeaz n compai timentul posterior.

64

E t i o l o g i c - propagarea unor supuraii din lojile de vecintate; - s i n u z i t e l e a c u t e supurate m a x i l a r e , frontale, etmoidale se pot propaga la nivelul orbitei i s determine a b c e s e ale acesteia; - p r o c e s e l e dentoparodontale cu punct de p l e c a r e p r e m o l a r i i i molarii superiori, Caz n c a r e infecia se transmite prin inter mediul osului maxilar. S i m p t o m a t o l o g i e D e b u t u l s e c a r a c t e r i z e a z prin e d e m p a l p e b r a l , nsoit de e d e m al c o n j u n c t i v e i I n i l b a r e i e x o f t a l m i e m o d e r a t , p r e c u m i dureri c u l o c a l i z a r e n orbit (fig. 5 . 2 3 ) . Mlterior, datorit edemului, fanta palpebral Fig. 5-23- A b c e s u l o r b i t e i este c o m p l e t n c h i s , t e g u m e n t u l p a l p e b r a l devine c o n g e s t i v i lucios. G l o b u l ocular se protruzeaz i micrile sale snt limitate, iar pal prea regiunii palpebrale este deosebit de dureroas. Pierderea reflexu lui f o t o m o t o r c o n s t i t u i e un s e m n de gravitate a infeciei i p o a t e fi nsoit de pierderea definitiv a vederii. S e m n e l e g e n e r a l e snt d e o s e b i t de severe: febr, frison, curbatur, alterarea strii generale. D i a g n o s t i c u l Se va face cu: d i f e r e n i a l

ea manifestare de vecintate a altor a b c e s e ale feei; - tumorile orbitei au o evoluie mai n d e l u n g a t , nu snt n s o i t e de f e n o m e n e inflamatorii; prezente s e m n e d e interesare neurologic. T r a t a m e n t u l

- celulita palpebral, are simptomatologie mai puin sever, apare

- tromboflebita de sinus cavernos, la c a r e snt

i i): 5.24. Liniile de Ini 1 3 5 Ic p e n t r u desi'iilcrea abcesului de orbit.

Tratamentul chirurgical va fi fcut de urgena El va consta dintr-o incizie plasat de-a lungul m a r ginilor orbitei (fig. 5 . 2 4 ) . Locul inciziei variaz dup sediul coleciei i a n u m e : la nivelul unghiului intern al orbitei n coleciile de origine etmoidal; la nivelul marginii inferioare a orbitei n coleciile cu punct de p l e c a r e g r o a p a zigomatic; la nivelul marginii supe rioare a orbitei n supuraiile cu punct de plecare sinusul frontal.

Infeciile buco-maxilo-faciale

65

Dup incizia tegumentelor, lung ele L-3 cm, se introduce n pro l u n z i m e o p e n s n c o n t a c t cu o s u l . P e n s a va s t r b a t e c a p s u l a lui T e n o n , m o m e n t n c a r e c o l e c i a purulent va fi drenat. Ulterior se va asigura drenajul cu l a m e de dren.

5 3 3. ABCESELE LOJILOR PROFUNDE 5 3 3 1 ABCESUL FOSEI INFRATEMPORALE

F o s a infratemporal o c u p partea lateral a feei, fiind o regiuni profund, lateral i p e r e c h e . Limitele regiunii snt: - superior, arcada zigomatic i faa infratemporal a aripii mari a sfenoidului; - inferior, un plan tangent la marginea inferioar a mandibulei; - lateral, faa intern a ramurii a s c e n d e n t e a mandibulei; - medial, apofiza pterigoid i faringele; - anterior, tuberozitatea maxilarului superior; - posterior, faa anterioar a glandei parotide. D e i de form foarte neregulat, fosa zigomatic p o a t e fi comparai.i cu o p i r a m i d p a t r u u n g h i u l a r avnd patru p e r e i (lateral, m e d i a l , anterior i posterior), o b a z orientat n sus i un vrf dirijat n jos. n spaiul cuprins ntre diferiii si perei, regiunea fosei zigomatice c o n i n e : m u c h i i pterigoidieni (medial i lateral), artera maxilar interna plexul v e n o s pterigoidian i v e n a maxilar intern, trunchiurile nervoase maxilar i mandibular, p r e c u m i esut celulo-grsos de umplutur. E t i o 1 o g i e - p r o c e s e d e n t o p a r o d o n t a l e maxilare sau mandibulare; - p r o c e s e infecioase ale o a s e l o r sau ale sinusurilor de vecintate) - difuzarea u n o r infecii de la lojile i spaiile de v e c i n t a t e (fos temporal, loj parotid, spaiul latero-faringian, orbit); - p u n c i i l e s e p t i c e n cadrul a n e s t e z i i l o r la t u b e r o z i t a t e i s p i n i lui Spix. S i m p t o m a t o l o g i e Difer n funcie de localizarea abcesului n c o m p a r t i m e n t u l pteri gornaxilar sau pterigomandibular. n localizarea pterigomaxilar debutul se face cu dureri cu caractei nevralgiform, febr, frison, indispoziie, agitaie, trismus. La e x a m e n u l e x o b u c a i , manifestrile bolii snt e x t r e m de discrete: e d e m supra- i sub zigomatic, ulterior apare tumefacia obrazului, c a r e p o a t e s se extind j n regiunea temporal, parotideomaseterin i submandibular, astfel n< (1
66

! \ ! T c :ii.k I'Arii.ok

MOI

PER1MAX1LARI

i Ig

5.25.

Abcesul fosei temporale.

infra-

Fig. 5.26. i o c a l i z a r e a abcesului n compartimentul pterigomandibul.n ( d u p E. Pernkopf).

relieful a r c a d e i z i g o m a t i c e dispare sau a p a r e ca un an (fig. 5-25). La examenul e n d o b u c a l , greu de efectuat din c a u z a trismusului se observ o l u m e f a c i e cu l o c a l i z a r e perituberozitar, cu m u c o a s a c o n g e s t i o n a i . ! , lucioas, n t e n s i u n e . P a l p a r e a este d e o s e b i t d e dureroas, evideniaz fluctuena sau infiltraia dup c u m c o l e c i a este localizat superficial ..111 profund. Tulburrile funcionale legate de masticaie, deglutiie, fonale lnt n t o t d e a u n a p r e z e n t e . n localizarea pterigomandibular (fig. 5.26), la e x a m e n u l exobucal poate a p r e a un e d e m subangulomandibular, c a r e determin o tergere | reliefului o s o s mandibular. La e x a m e n u l e n d o b u c a l , greu de efectuai din cauza trismusului se p o a t e observa o tumefacie localizat intern fa de marginea anterioar a ramului a s c e n d e n t mandibular. La acest nivel mucoasa apare congestionat, lucioas, acoperit cu d e p o z i t e alb -cenuii, Manifestrile g e n e r a l e i tulburrile f u n c i o n a l e snt similare c e l o r din localizarea pterigomaxilar. D i a g n o s t i c u l Se va face cu: - nevralgiile trigeminale n c a r e caracterul lipsesc s e m n e l e de inflamaie acut; a s e m e n e a s e m n e l e d e inflamaie acut. durerii este specific i d i f e r e n i a l

- tumorile cu localizare infratemporal au o evoluie lent, lipsesc

67

i u i ' piu; mico

MAXILO-FACIALI;

T r a t a m e n t u l Tratamentul chirurgical p o a t e fi fcut pe cale e n d o sau e x o b u c a l a El constituie o urgen chirurgical datorit pericolului pe c a r e l COD stituie a c e s t a b c e s pentru o r g a n i s m . Calea exobucala c o n s t dintr-0 i n c i z i e s u b m a n d i b u l a r de 4 - 5 c m , situat la 1 cm nuntrul marginii bazilare mahdibulare. Se ptrunde cu pensa i se dreneaz compartl m e n t u l p t e r i g o m a n d i b u l a r sau c e l p t e r i g o m a x i l a r , d u p c u m pol fi d r e n a t e i loja s u b m a n d i b u l a r sau spaiul laterofaringian. Cnd supli raia se extinde n obraz sau fosa temporal, se pot efectua incizii supra

sau s u b z i g o m a t i c e . Pe cale endobucal pterigomandibular se vor dea

c h i d e supuraiile localizate n compartimentul extern, printr-o incizie di 3 - 4 cm de-a lungul marginii anterioare a ramului a s c e n d e n t mandibulai Calea endobucal retromaxilar e s t e folosit n supuraiile l o c a l i z a t e m spaiul pterigomaxilar. Ea c o n s t dintr-o incizie perituberozitar n fundul anului vestibular superior, iar apoi se introduce o p e n s cu direcia m sus, n a p o i i nuntru, mergndu-se aproximativ 2 - 2 , 5 cm pn se pl runde n c o l e c i e . Se face drenajul cu l a m e de c a u c i u c .

5 33 2. ABCESUL LATEROFARINGIAN
Spaiul latero-faringian e s t e situat simetric de o parte i de alta | feelor laterale ale faringelui. Acest spaiu este n c h i s superior, d e baza c r a n i u l u i ; medial, de faringe; posterior de r e g i u n e a p r e v e r t e b r a l a , antero-lateral, de ramura a s c e n d e n t a m a n d i b u l e i cu m u c h i i care li i n s e r a p e e a , fascia c e r v i c a l superficial i m u c h i u l s t e r n o c l c idomastoidian nvelit n t e a c a sa; inferior spaiul c o m u n i c cu regiunea sternocleidomastoidian i regiunea trigonului carotic. Spaiul latero-faringian este mprit de buchetul lui Riolan ntr-un compartinx m prestilian, n c a r e se gsete prelungirea faringian a glandei parotide li un c o m p a r t i m e n t retrostilian, n c a r e se g s e s c artera c a r o t i d internfl, v e n a jugular intern, nervii cranieni I X , X, X I , X I I . Acest spaiu coi nu n i c cu loja parotidian, loja submandibular, fosa infratemporal j d e s c h i d e n loja marilor vase ale gtului. E t i o 1 o g i e - p r o c e s e d e n t o p a r o d o n t a l e p l e c a t e mai ales de la nivelul molani' i| mandibulari; - p r o p a g a r e a infeciilor de la spaiile i lojile de vecintate. S i m p t o m a t o l o g i e D e b u t u l s e f a c e c u dureri a s e m n t o a r e c u c e l e d e amigdalll I S e m n e l e e x o b u c a l e snt d e o s e b i t de d i s c r e t e : e d e m pre- i retro s t e r n o c l e i d o m a s t o i d i a n . E x a m e n u l e n d o b u c a l este greu de efectuai din c a u z a trismusului. Se va putea observa o tumefacie voluminoas unii I 68

INFECIILE PRILOR MOI PF.RIMAXILAI

teral a p e r e t e l u i laterofaringian, cu m p i n g e r e a pe linia median.I a m i g d a l e i i a pilierului a m i g d a l i a n astfel n c t istmul gtului apai a p r o a p e c o m p l e t nchis. Lueta este congestionat, lucioas, mpins ctl partea s n t o a s . Palparea bimanual, fcut cu un d e g e t n faringe d e g e t e l e c e l e i l a l t e mini a p l i c a t e n a p o i a i d e d e s u b t u l unghiuli mandibulei, p e r c e p e infiltraia sau fluctuena. Tulburrile funcionale snt marcate: masticaie, deglutiie, fonai uneori p o a t e aprea i torticolis dureros cu nclinarea capului de part bolnav. S e m n e l e generale snt prezente: febr, frison, i n s o m n i e , a g i t a t D i a g n o s t i c u l Se va face cu: d i f e r e n i a l

/int cripte purulente, peretele faringian este nemodificat; - tumorile amigdaliene, au e v o l u i e n d e l u n g a t , s e m n e l e Inflt matorii nu snt prezente; - abcesul submandibular n c a r e nu e s t e p r e z e n t b o m b a u l.uingelui. T r a t a m e n t u l Tratamentul chirurgical va fi fcut ct mai urgent, de ndat ce fosl pus diagnosticul clinic. Att n calea e x o b u c a l , ct i n cea endi b u c a l , t r e b u i e manifestat o m a r e p r e c a u i e p e n t r u a nu li leza e l e m e n t e l e a n a t o m i c e din compartimentul retrostilian. Calea endobuca (fig. 5.27) se folosete n cazurile n care procesul infecios este supe lie ializat n faringe, iar trismusul este absent sau moderat. Sub anesti l o i a l de infiltraie se practic la locul de b o m b a r e maxim a mucoaa 0 incizie vertical de 1,5-2 cm, strict superficial. Prin aceasta incizie Introduce o p e n s cu vrful b o n t pe o adncime de c e l mult I i m i 1 ade pe c o l e c i e evacundu-se puroiul. Se dreneaz pentru 24 de ore i I i lam de c a u c i u c sau cu o me. Calea cutanat st dintr-o incizie lung de 5-6 c m , localizat lubmandibular. Prin aceast incizie se introduce o pens c a r e traverseaz loja submandibular, apoi i ie orientat n sus, nuntru i apoi pe o adni mu- de 6 - 7 cm p n se c a d e pe c o l e c i e . Se d r e n e a z p e n t r u 2 4 - 4 8 de o r e cu un tub de i uuciuc.

- egmonul amigdalian, n care amigdala este hipertrofiat,

pn

5 .4. FLEGMOANELE
Numite i supuraii difuze, a c e s t e p r o c e s e I n l e c i o a s e s e c a r a c t e r i z e a z prin a b s e n a c o l e c jllloi limitate i tendina d e invazie a p r o c e s u l u i i piu , cu n e c r o z e tisulare i m p o r t a n t e . esuturile
Fig. 5.27. Linia de I n d i p e n l r u d e s c l i idei i-.i i c a l e cndobucnM ;i un abces laten p f i glan

INI n

| Ml I'.

Bl I C O - M A X I L O - F A C I A L I -

srit palide, a t o n e , infiltrate cu o serozitate s a n g u i n o i e n t s a u mai ral sanguinopurulent, foarte fetid, a d e s e a coninnd gaze datorit prezenei g e r m e n i l o r a n a e r o b i . A s o c i e r e a de g e r m e n i a e r o b i i a n a e r o t ' d u c e la c r e t e r e a virulenei i la e l i m i n a r e a u n o r t o x i n e d e o s e b i t de putemli ( n e u r o t o x i n e , m i o t o x i n e , neurolizine). D i n punct de vedere etiopatogi i |i c u n o s c aceiai factori ca i a b c e s e l e , n apariia f l e g m o a n e l o r interveni'ni slaba rezisten a terenului, bolile caectizante, surmenajul, ca i virulena d e o s e b i t a g e r m e n i l o r c a u z a l i . La nivelul feei se d e s c r i u f l e g m o n u l difuz al planeului b u c a l i flegmonul hemifacial.

5 4 . 1 . FLEGMONUL DIFUZ AL PLANEULUI BUCAL

Constituie un p r o c e s infecios difuz al planeului b u c a l (lojile sul' mandibulare, sublinguale, regiunea s u b m e n t o n i e r ) , difuznd ctre limba, spaiul laterofaringian, fosa infratemporal, r e g i u n e a a n t e r o c e r v i c a l . i i torace. Cel mai frecvent, flegmonul de planeu are ca p u n c t de p l e c a r e a b c e s u l lojei sublinguale. E t i o 1 o g i e - p r o c e s e d e n t o p a r o d o n t a l e ale dinilor mandibulari: - litiaza infectat a canalului Wharton; - nepturi septice sau corpi strini localizai la nivelul planeu im anterior; - furuncule cu localizare n jurul etajului inferior al feei. S i m p t o m a t o l o g i e D e c e l e mai m u l t e ori n stadiul d e d e b u t a p a r e t u m e f a c i a lojii s u b l i n g u a l e , a p o i snt p r i n s e d e p r o c e s u l inflamator i lojile s u b m a n dibular i s u b m e n t o n i e r , p r o c e s u l trecnd de partea o p u s (fig. 5 . 2 8 ) La t u m e f a c i a difuz c a r e c u p r i n d e n t r e g u l etaj inferior al feei se a d a u g un e d e m al regiunilor g e n i a n bilateral i al regiunilor antero c e r v i c a l i a n t e r o t o r a c i c . T e g u m e n t e l e n u a u s e m n e d e inflamai' acut, snt c e n u i i - v i o l a c e e , m a r m o r a t e , p r e z i n t flictene i s f a c e l e . La palpare apare o duritate lemnoas, fr s e m n e de fluctuen Uneori snl p r e z e n t e crepitaiile g a z o a s e datorit g e r m e n i l o r a n a c r o b i . E x a m e n u l e n d o b u c a l evideniaz m u c o a s a sublmgual proemincni .i n c r e a s t de c o c o " ; m u c o a s a a p a r e n t e n s i u n e , de culc i a u roietic-violacee, acoperit de depozite alb-cenuii. Limba este tumefiata n totalitate, prezentnd pe marginile sale a m p r e n t e ale dinilor. Palpai< a b i m a n u a l e v i d e n i a z d u r e r e a i duritatea l e m n o a s . B o l n a v u l mal prezint hipersalivaie, deperdiie de saliv, trismus, tulburri funcional' masticaie, deglutiie, fonaie, respiraie. 70

INFECIILE PRILOR MOI PHRIMAX11.AItI

Flg. 5 . 2 8 . Flegmonul difuz al planeului bucal.

Fig. 5.29. Supuraia difuz a planeului lux .il

Starea g e n e r a l este i ea^ modificat, cu febr, frison, curba tu ra, inergnd p n la stri s e p t i c e . n alte cazuri, dei b o l n a v u l are pulsul c r e s c u t , t e m p e r a t u r a r m n e n jurul v a l o r i l o r d e 3 7 (discordantii I H I I . s - t e m p e r a t u r ) , c e e a ce atest un r s p u n s s l a b al o r g a n i s m u l u i la a c i u n e a a g e n i l o r infecioi. B o l n a v i i m a i p o t p r e z e n t a a l b u m i n u r i e , glicozurie, oligurie. D a c nu se intervine urgent, f e n o m e n e l e toxiinfei floase g e n e r a l e i starea c l i n i c l o c a l d e v i n c r i t i c e , putnd surveni d e c e s u l bolnavului. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l tumefacia cu c a r a c t e r difuz este

Se va face c u : - flegmonul hemifacial, n c a r e localizat la nivelul u n e i hemifee;

Inflamatorii cu caracter purulent, ce cuprind mai multe loje i spaii ale feei (fig. 5 . 2 9 ) ; extensiv,

- supuraiile difuze ale planeului bucal, c a r e reprezint p r o c e s e - tumorile maligne ale planeului bucal, mai ales c e l e cu caractei
invadant. T r a t a m e n t u l

T r a t a m e n t u l e s t e n e c e s a r s fie fcut ct mai rapid, constituind o Urgen chirurgical. Se va practica de preferin sub anestezie general, incizie n p o t c o a v de la un g o n i o n la altul, la 1 cm nuntrul marginii
71

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

incizie

pentru

deschi-

derea unui flegmon d e

planeu bucal.

b a z i l a r e m a n d i b u l a r e (fig. 5.30). Apoi se secie > neaz transversal muchii milohioidian, i cele dou p n t e c e anterioare ale digastricului. Se ptrunde ( u p e n s a i se dreneaz lojile submentonier, sublin gual, submandibular, lingual, fosa infratempo ral, spaiul laterofaringian. T o a t e lojile d e s c h i s e vor fi drenate cu tuburi de c a u c i u c , prin care v< n fi fcute splaturi cu soluii slab a n t i s e p t i c e (sei fiziologic, ap oxigenat, c l o r a m i n ) . Tratamenlul local va fi completat c u unul general c e va consta
din: antibiotice cu spectru larg, t o n i c a r d i a c e , pei

fuzii, vitamine, o x i g e n o t e r a p i e . Unii autori reco m a n d c h i a r duurile d e o x i g e n n plag pentru a se m p i e d i c a dezvoltarea anaerobilor. Evoluia favorabil se va nregla tra atunci c n d n plag va aprea puroiul, cnd va crete febra, i vi il disprea celelalte s e m n e toxico-septice.

5 4 . 2 . FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL

Acest p r o c e s inflamator difuz intereseaz toate lojile superficiale profunde ale unei hemifee (obraz, loja maseterin, fosa temporal, fosa infratemporal, loja s u b m a n d i b u l a r , o r b i t a ) . D e z v o l t a r e a i difuzarea infeciei este favorizat de a b u n d e n a esutului conjunctiv i adipos, i li c o m u n i c a r e a larg care exist ntre diferitele spaii ale feei. E t i o 1 o g i e - p r o c e s e s e p t i c e d e n t o p a r o d o n t a l e ale dinilor mandibulari; - complicaii septice ale traumatismelor faciale; - furunculele feei; maxilari |

- nepturi septice sau corpi strini localizai la nivelul obrazului S i m p t o m a t o l o g i e D e b u t u l se realizeaz sub forma unei supuraii localizate la nivel g e n i a n sau s u b m a n d i b u l a r . Ulterior infecia primete un c a r a c t e r difll se e x t i n d e . Local se observ o tumefacie voluminoas, care se ntincli din r e g i u n e a submandibular, d e f o r m e a z obrazul, r e g i u n e a paroli! maseterin, c u p r i n d e regiunile t e m p o r a l i palpebral de aceiai parii (fig. 5.3D. G l o b u l o c u l a r apare c o m p l e t acoperit. Reliefurile o s o a s e al. feei, ca i anurile p e r i b u c a l e apar terse, disprute. T e g u m e n t e l e im cenuii-violacee, cu a s p e c t marmorat, prezint flictene, ca i numero.'i sfacele. Palparea este dureroas, evideniaz duritatea lemnoas, evcnliuil 72

INFECIILE PRILOR MOI PERIMAXII.AR

n u n e l e l o c u r i crepitaii gazoase. Limita ntre esuturile b o l n a v e .i c e l e sntoase este greu perceptibil att la inspecie, ct i la palpare. Endobucal, mucoasa labial i jugal este eianotic-violacee, prezint amprenta dinilor, depozite alb-cenuii cu aspecte de false mem brane. Saliva este vseoas, fetid, se produce d e p e r d i i e de saliv la nivelul c o m i s u r i l o r . Procesele de necroz de la nivelul prilor m o i se pot e x t i n d e i a s u p r a osului, rezultnd (isieite i o s t e o m i e l i t e . F e n o m e n e l e g e n e r a l e Snl c e l e descrise n flegmonul de planeu. 1) 1 a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

reprezint colecii cu caracter limitat, la c a r e Fig. 5.31- Flegmonul h r m i l . i . n i semnele specifice inflamaiei snt prezente; - tumorile geniomaseterine au o evoluie mai lent, starea generali nu este aa de influenat; - osteomielita maxilarului i mandibulei este nsoit de modificai i.uliologice caracteristice. T r a t a m e n t u l Tratamentul chirurgical c o n s t din multiple incizii ale feei, l u a . s e ine c o n t d e c o n s i d e r e n t e e s t e t i c e . S e v o r p r a c t i c a incizii subman d i b u l a r e prin c a r e se d e s c h i d lojile s u b m a n d i b u l a r , m a s e t e r i n . i , fosa u i l i a t e m p o r a l ; o i n c i z i e s u p r a z i g o m a t i c prin c a r e se d e s c h i d e fosa n i l i a t e m p o r a l ; o incizie temporal o b l i c paralel cu vasele temporale, p i i n c a r e se d e s c h i d e loja temporal; o incizie la marginea orbitei p u n . n e se va d e s c h i d e c o n i n u t u l orbitei i incizii e n d o b u c a l c , peritube rozitate i de-a lungul marginii a n t e r i o a r e a ramului a s c e n d e n t m a u dibular (fig. 5 . 3 2 ) . Prin a c e s t e incizii se ptrunde cu p e n s a i se dre neaz coninutul lojilor. Restul principiilor terapeutice au fost e x p u s e la llegmonul planeului b u c a l .

- abcesul

Se va face c u :

genian,

abcesul

maseterin

5.5. PRINCIPII DE ANTIBIOTICOTERAPIE N ABCESE I FLEGMOANE

n c a d r u l t r a t a m e n t u l u i diferitelor a b c e s e i f l e g m o a n e , au fosl prezentate d o a r principiile chirurgicale. F r e c v e n a crescut a p r o c e s e l o i lupurative perimaxilare, ca i gravitatea unora dintre ele, p u n e p r o b l e m a
73

l i I I I.< riILE BUCO-MAXILO-FACIA!.!'.

unui tratament a n t i b i o t i c e f i c a c e . Astzi nu mai p o a t e fi v o r b a de un tratament anii infecios, fr f o l o s i r e a s u b s t a n e l o r anii biotice. Cu toate acestea, nu se admite admi nistrarea a n t i b i o t i c e l o r u n u i individ s n n . n s c o p profilactic. Antibioterapia preveni iv va fi indicat numai atunci cnd bolnavul va fi supus u n o r intervenii chirurgicale majore, cu decolri osoase, ntinse rezecii osoase eti n c a z u l c o l e c i i l o r p u r u l e n t e dejfl constituite, se va practica incizia i drenajul ca tratament de b a z . Cnd supuraiile pre zint un risc mai m a r e pentru p a c i e n t pun caracterul lor evolutiv, se vor administra an t i b i o t i c e , preferabil d u p e f e c t u a r e a antibl o g r a m e i . T r a t a m e n t u l a n t i b i o t i c va fi de a s e m e n e a indicat n orice p r o c e s infeciei'. Ifl bolnavii c a r e prezint suferine o r g a n i c e cari ar putea s le pun viaa n pericol.

Fig. 5 . 3 2 . Liniile d e i n c i z i e pentru d e s c h i d e r e a unui flegmon hemifacial.

Cel mai utilizat a n t i b i o t i c n s t o m a t o l o g i e e s t e p e n i c i l i n a , cari a c o p e r a p r o a p e n totalitate spectrul microbian din sfera maxilo-facialfl Ampicilina, penicilin de semisintez are un spectru mai larg dect peni

Tabelul .'
A n t i b i o t i c e l e d e e l e c i e f o l o s i t e n infeciile b u c o - m a x i l o - f a c i a l e ( D u p D . L a s k i n ) Agentul Actinomyces Bacteroides israeli melaninogenicus patogen Penicilina G Penicilina G A m f o t e r i c i n a B (Nistatin n a p l i c a i e t o p i c ) Penicilina G Penicilina G Kanamicina Ampicilina Kanamicina pneumoniae Eritromicina Penicilina G Ampicilina Gentamicina Penicilina G Penicilina G Ampicilina Penicilina G Penicilina G aeruginosa albus aureus faecalis pyogenes viridans influenzae Antibiotic

Candida albicans Clostridia Difteroizi Escherichia Coli Haemophilus Klebsiella Mycoplasma Peptococus Proteus mirabilis Pseudomona Staphylococus Staphylococus Streptococus Streptococus Streptococus

74

INFECIILE PRILOR MOI PERI MAXILARE

cilirsi. In cazul Identificrii unei infecii cu stafiiococ aureus, se indicii utilizarea o x a c i l i n e i . D e o s e b i t de eficiente snt asociaiile a n t i b i o t i c e de lipul penicilin + streplomicin, penicilin + gentamicin, penicilin + metroM a c r o l i d e l e ( e r i r o m i c i n e i e ) snt n ordine a d o u a categorie de anti b i o t i c e e f i c i e n t e n infeciile b u c o - m a x i i o - f a c i a l e , d e o a r e c e s e c o n c e n treaz foarte b i n e la nivelul osului. Celelalte antibiotice vor fi utilizate n m o d e x c e p i o n a l , numai dup antibiogram i niciodat nu se va n c e p e Cu a c e s t e a tratamentul, e l e pstrndu-se de rezerv, pentru e v e n t u a l e l e .tari critice ale procesului infecios. n cadrul capitolului Terapia m e d i c a m e n t o a s n p r o c e s e l e i n t e r tioase" se v o r prezenta mai pe larg principalele a s p e c t e legate de anii bioterapia n p r o c e s e l e infecioase.

nidazol.

5.6.

PIODERMITELE

P i o d e r m i t e l e reprezint manifestri cutanate inflamatorii p r o v c a l e le stafilococi i streptococi, g e r m e n i c a r e stau la b a z a p r o c e s e l o r supu i.iiive, p i o g e n e . F r e c v e n t ntlnite n practica medical, piodermitele au n general un c a r a c t e r b e n i g n , putnd fi n s i foarte grave, n d e o s e b i la Copii i la p e r s o a n e l e n vrst. Stafilococii i s t r e p t o c o c i i , alturi de ali c o c i i bacili, triesi tn n u m r considerabil pe suprafaa pielii n o r m a l e , ns acetia Constituie 0 flor bacteriana saprofita, lipsit n general de patogenitate. Copilul se nate cu p i e l e a steril, flora m i c r o b i a n a normal im e pnd s apar, n c e p n d cu ziua a 4-a, a 5-a a vieii. D u p acest interval ' l e limp, p i e l e a nu mai este steril din p u n c t de v e d e r e bacteriologii i nu i nu mai p o a t e fi sterilizat sub nici o form. Flora cutanat difer de la individ la individ. n raport cu regiunea i' ipografic, ea se estimeaz la: 300 germeni/cm 2 pe spate, 6 0 0 germeni/( m pe mn, i 5 0 0 0 0 0 - 1 0 0 0 0 0 0 g e r m e n i / c m 2 n axile, n timp ce canali le glandelor sudoripare snt sterile. Flora m i c r o b i a n a n o r m a l a pielii are rol n m e n i n e r e a mani a lei i' n I c " prin proprietile ei de a interveni n m e t a b o l i s m u l lipidelor din piderm i de a forma acizi grai. Mantaua acid contribuie la aprarea u l i i fa de microbii patogeni i de fungi ( c i u p e r c i ) . Flora cutanata m a i u i e r v i n e n p r o c e s u l d e a p r a r e prin e l a b o r a r e a u n o r s u b s t a n e a n i i llotice, ce m p i e d i c dezvoltarea i o m o a r microbii viruleni. O c a u z favorizant l o c a l , ( c a de pild soluiile de continuitate p r o v o c a t e de prurit i d i v e r s e t r a u m a t i s m e m e c a n i c e ) sau o cauz
75

iNll.i l'III.K BUCO-MAXILO-FACIALI:

g e n e r a l (diabetul, b o l i c r o n i c e debilitante, afeciunile a n e r g i z a n t e ale copilului: rujeola, tuea convulsiv) c r e e a z condiiile exacerbrii vini lentei acestor g e r m e n i i apariia diverselor piodermite. La originea pio d e r m i t e l o r mai p o t sta inoculrile e x o g e n e prin diferite o b i e c t e de Iii p e r s o a n e l e cu leziuni cutanate (impetigo, foliculite) sau de la purttori de stafilococi patogeni n nazofarinx, cum ar fi mbolnvirile nou-nscuiloi i sugarilor de la m a m e sau personalul de spital.

5.6 .1. FURUNCULELE FEEI

F u r u n c u l u l e s t e o stafilococie acut, n e c r o z a n t , c a r e intereseaz 1 foliculul pilos i esuturile din jurul su. Are m a x i m u m de inciden I I adolesceni i la adulii tineri. Apare n orice regiune a corpului, excep tnd p a l m e l e i p l a n t e l e . P o a t e fi solitar, dar a d e s e a e x i s t lez I multiple c o n c o m i t e n t e sau s u c c e s i v e ( f u r u n c u l o z ) . n astfel d e c a / u n t r e b u i e c e r c e t a i i c o r e c t a i eventualii factori de t e r e n favorizam, i debilitatea, stri i m u n o d e p r e s i v e , diabet, p r o a s t i g i e n c o r p o r a l a l | nivelul feei apare frecvent n urma iritrii u n o r leziuni foliculare. S i m p t o m a t o l o g i e D e b u t u l se p r o d u c e sub forma unui placard e r i t e m a t o s , uoi In durat, d u r e r o s s p o n t a n i la p a l p a r e , centrat n jurul unui fir de pi D u p cteva zile, n jurul foliculului apare o pustul; prin spargerea pu tulei r m n e un orificiu din c a r e la n c e p u t se e l i m i n un pi alb-glbui, iar mai apoi, burbionul furunculului ce nu reprezint a l t c o I dect esuturi n e c r o z a t e , s f a c e l a t e sub a c i u n e a t o x i n e i stafilocociloi (fig. 5.33). D u p eliminarea burbionului, rmne o ulceraie crateriform I c r e i a i u r m e a z o c i c a t r i c e d e p r i m a t . L o c a l i z a r e a furunculului I i nivelul feei i mai ales labial superior, perinazal, frontal, este deosi L)ll de periculoas i trebuie tratat corespunztor. T r a t a m e n t u l Se vor administra antibiotice cu aciune antistafilococic (oxacil pe c a l e oral sau injectabil. Se vor asocia i m u n o g l o b u l i n e specifice silU g a m a g l o b u l i n e i vaccinuri (vaccin antistafilococic c o m b i n a t cu polidln) Local, n stadiul incipient, se vor face atingeri prelungite cu tinctur di i o d . Pn la e l i m i n a r e a b u r b i o n u l u i se vor practica p a n s a m e n t e bogill u m e c t a t e n rivanol. n stadiul de c o l e c t a r e , se va practica deschidi i'i i prin incizie i e v a c u a r e a coninutului. Cnd exist pericolul diseminrii procesului inflamator i al apariiei tromboflebitei sinusului cavernoN va administra heparin 1-2 f./zi i.v. 76

INII

("IILE PAR | ll.< > l <

M< >l l ' l ' . K I M A M l A i a

Pig

.33.

Furuncul ferior.

labial

in-

Fig. 5-34. Fistul mentonl( i I

5.7.

FISTULELE

PERIMAXILARE

Apariia n prile m o i perimaxilare a u n o r fistule este un fenomei frecvent ntlnit. Prezena unei fistule trdeaz un p r o c e s c r o n i c , avnd d( o b i c e i drept c a u z fie p r o c e s e s e p t i c e d e n t o m a x i l a r e ( g r a n u l o a m e chisturi, dini inclui, fracturi), fie infecii ale limfonodulilor din teriti Localizarea c e a mai frecvent a fistulelor este la nivelul m e n t o n u lui, c n d provin de la incisivii inferiori. Mai p o t fi localizate la nlvelu legiunilor g e n i a n inferioar sau submandibular, cnd provin de la pre molarii i molarii inferiori. Apariia lor n jurul maxilarului este mai rari miruct supuraiile periapicale pornite de la dinii maxilari au tendina d( a se d e s c h i d e e n d o b u c a l . Atunci cnd apar perimaxilar, fistulele se locali /.caz mai frecvent n unghiul intern al pleoapelor. Ele se situeaz fie i imediata vecintate a factorului cauzal, fie la distan de acesta. S i m p t o m a t o l o g i e D e b u t u l se realizeaz sub forma u n o r a b c e s e cu evoluie cronii fl de mici dimensiuni, c a r e au o simptomatologie dureroas minim .i ani nsoite de alterarea strii generale. Aceste a b c e s e se deschid spon ian sau snt d e s c h i s e chirurgical, fistula formndu-se n cazul nendepl

INI i

l'IILI

BUCO-MAXILO-FACIALE

rii de ctre m e d i c a factorului cauzal. E x a m e n u l local arat prezena fistulei n mijlocul u n o r esuturi moderat inflamate (fig. 5 . 3 4 ) . Fistula este p r o e m i n e n t sau d e p r e s i o n a t n raport c u esuturile n c o n j u r t o a r e , a c o p e r i t cu esut de granulaie c a r e u n e o r i p o a t e fi s n g e r n d la atingere. P a l p a r e a e s t e n g e n e r a l n e d u r e r o a s , las s se s c u r g o mi< i c a n t i t a t e de p u r o i a m e s t e c a t cu secreii s a n g u i n o l e n t e . De o b i c e i , 1 i palpare, n g r o s i m e a prilor m o i s e evideniaz u n c o r d o n fibros c a r e c o n d u c e s p r e o s ( d a c fistula e s t e d e o r i g i n e d e n t o - m a x i l a r ) sau s e m o b i l i z e a z m p r e u n cu limfonodulul, dac este ntreinut de acesta. E x p l o r a r e a c u stiletul b u t o n a r c o n d u c e fie l a nivelul u n e i g e o d e o s o a s e , fie n prile moi, d a c fistula este de origine limfonodular. E x a m e n u l radiografie evideniaz leziunile dentare sau p e r i a p u a l e Cnd fistulele snt de c a u z o s o a s , a c e a s t a p o a t e fi pus de asemenea n eviden prin e x a m e n radiografie. n fistulele cu traiect serpiginos, se p o t i n t r o d u c e s u b s t a n e d e c o n t r a s t ( l i p i o d o l ) p e n t r u a s e evidenia traiectul fistulei i factorul cauzal. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face c u : - actinomicoza cervico-facial c a r e p r e z i n t s e m n e c a r a c t e r i s t i c e puroi cu grunji glbui, t e g u m e n t e l e indurate, fistule n faze multiple de evoluie; - fistulele bacilare, la c a r e bolnavii prezint a n t e c e d e n t e b a d i a n , p r e c u m i existena a mai muli ganglioni mrii de volum; - chisturile branhiale fistulizate s e difereniaz prin a n a m n e z ll eventuale raporturi cu osul hioid; a s p e c t e caracteristice, putnd fi difereniate de fistulele perimaxilare d o n prin e x a m e n a n a t o m o p a t o l o g i c . T r a t a m e n t u l Va viza att fistula ct i factorul cauzal. Fistula se extirp n bloi m p r e u n cu traiectul fistulos. Cnd factorul cauzal este dentar, se va lai e extracia sa, sau se va apela la o m e t o d chirurgical ajuttoare terapiei endodontice.

- tumorile pielii sau tumorile maxilarelor exteriorizate la piele au

78

6. LI MFADENTTELE CERVICOFACIALi:

R e p r e z e n t n d c e a mai m a r e parte a sistemului limfoid al organis mului, care la rndul su reprezint 5% din greutatea corpului, g a n g l i o n i i limfatici c o n s t i t u i e staii situate pe traiectul v a s e l o r l i m f a t i c e . Vasele limfatice, pe parcursul lor de la formare pn la vrsarea marilor h u n chiuri c o l e c t o a r e n sistemul v e n o s , a u u n a sau m a i m u l t e staii gan g l i o n a r e , al c r o r rol fiziologic n a p r a r e a s p e c i f i c i nespecific a a o r g a n i s m u l u i fa de factorii infecioi, c h i m i c i , fizici e t c . e s t e bine c u n o s c u t n prezent. Cei 5 0 0 - 7 0 0 d e ganglioni limfatici (ct s e e s t i m e a z a fi numrul acestora la o m ) snt situai cu o a r e c a r e constan n anumite regiuni ale corpului: n r e g i u n e a cervico-facial, la rdcina m e m b r e l o r superioare (axilar) i inferioare (inghinal), n z o n e l e de flexiune ale m e m b r e l o r , n hilul o r g a n e l o r p a r e n c h i m a t o a s e ( p u l m o n a r , h e p a t i c , r e n a l ) , n spaiul conjunctiv i n imediata vecintate a vaselor mari, n d e o s e b i a venelOl n funcie d e localizarea lor superficial sau profund, g a n g l i o n i i limfatici snt accesibili e x a m e n u l u i clinic n m o d inegal. Astfel, dacii cel superficiali snt u o r de palpat, c e i subaponevrotici i subfasciali se- pol e x a m i n a cu o a r e c a r e dificultate, iar c e i profunzi nu pot fi examinai p u n metoda e x a m e n u l u i clinic obiectiv, necesitnd pentru aceasta m e t o d e d e e x p l o r a r e p a r a c l i n i c ( e x a m e n r a d i o l o g i e s i m p l u sau c u s u b s t a n e d e contrast, e x a m e n ecografic, explorare direct prin m e t o d a chirurgicala)

6.1. NOIUNI fflSTOLOGICE

Din p u n c t de v e d e r e structural, la nivelul unui ganglion apai trei i n e distincte, cu funcii bine definite: capsula, zonele cortical i medularii C a p s u l a c o n s t i t u i e nveliul e x t e r n al o r g a n u l u i c a r e asigur i menine forma caracteristic a ganglionului; ea are suprafaa c o n v e x CU
79

m i i '

| ni |

III I C O

MAXILO-FACIALI;

e x c e p i a hilului u n d e e s t e c o n c a v , c a p s u l a nfundndu-se n profun / n u c a organului, astgurndu-i astfel rezistena. Ea este format din fibre c o n j u n c t i v e , puin e x t e n s i b i l e ; n plus mai c o n i n e i fibre musculari n e t e d e p r o v e n i t e din pereii v a s e l o r limfatice aferente, c a r e ptrund tn capsul prin toat suprafaa sa. Capsula trimite prelungiri n profunzimea ganglionului att n cortical, ct i n medular; n cortical delimiteazfl loji de d i m e n s i u n i mai mari, iar n m e d u l a r prelungirile c a p s u l a r e se n t r e t a i e n t o a t e s e n s u r i l e f o r m n d o foarte b o g a t r e e a t r a b e c u l a i a Capsula trimite o serie de prelungiri conjunctive i n esutul conjunctiv p e r i g a n g l i o n a r , c e e a ce asigur o o a r e c a r e fixitate i stabilitate R ganglionului fa de planurile supraiacent i subiacent. C o r t i c a l este format din trei structuri distincte: foliculii limfatii 1, sinusurile corticale, prelungirile conjunctive ale capsulei. a) Foliculii limfatici snt f o r m a i u n i c e l u l a r e l i m f o i d e o v a l e sau rotunde, de mrime variabil, c a r e p o p u l e a z lojile delimitate de prelun girile profunde ale capsulei; n general exist unul p n la trei foliculJ ntr-o astfel de loje, nconjurat fiind de sinusurile perifoliculare. Analiza h i s t o c h i m i c a f o l i c u l i l o r limfatici a evideniat faptul c a c e t i a a n i formai dintr-un centru clar, u n d e aglomerarea celular este moderai.i sj din z o n a periferic, u n d e populaia celular este foarte d e n s , aprnd cu a s p e c t c o m p a c t . A c e s t e d o u f o r m e de foliculi-clari i compa< | aparin u n o r p e r i o a d e de activitate diferit. Astfel, centrii clari reprezint l o c u l u n d e a r e l o c l i m f o p o i e z a c e a mai activ i activitatea c e a m a i i n t e n s (limfoclazia, a n t i c o r p o g e n e z a , f a g o c i t o z a i u l t r a f a g o c i t o z a ) . n afara c e l u l e l o r l i m f o c i t a r e , n c e n t r u l c l a r s e m a i afl plasmocite, ( p r o v e n i t e din limfocitele m i c i ) i macrofage. n funcie de mrime, lim focitele snt mari, mijlocii i mici. La periferia centrului c l a r al foliculului, se g s e s c aglomeraii di c e l u l e limfocitare mici, u n e l e t i m i c o d e p e n d e n t e ( T - l i m f o c i t e ) , altele fit formate n centrul germinativ clar al foliculului limfatic, fie provenind din recirculaia limfocitelor de origine ganglionar. b) Sinusurile limfatice snt ochiuri largi, neregulate prin c a r e circulfl limfa. Sinusurile limfatice c a r e se afl imediat s u b capsul, primind lim la adus prin vasele limfatice aferente, au fost d e n u m i t e sinusuri marginali sau s u b c a p s u l a r e , iar c e l e din jurul foliculilor limfatici, sinusuri perl foliculare. c) Prelungirile conjunctivale a l e c a p s u l e i g a n g l i o n a r e , c a r e dell miteaz lojile corticale n c a r e se afl foliculii limfatici, reprezint esutul de susinere a parenchimului iimfocitar. Circulaia g a n g l i o n a r e s t e asigurat de limf - circulaia fum ional - i de snge, circulaia nutritiv. Circulaia limfatic se f a c e prin v a s e a f e r e n t e , c a r e ptrund Ifl n u m r m a r e prin capsula ganglionului i ajung la sinusul subcap.suiai, dl u n d e limfa t r e c e n sinusurile pericapsulare, apoi n c e l e medulare; di 80

i.imi adiniti-:i.i

ckkviooi'aciai.i

aici este drenat spre Iul unde se formeaz 1 -2 vase limfatice eferenti c a r e c o n d u c limfa n s p r e v a s e l e mari limfatice sau spre colectoarele v e n o a s e ale limfei. Prin acest sistem sinusoidal al circulaiei, cu calibn neregulat, se realizeaz ncetinirea semnificativ a fluxului limfatic, cee ce c r e e a z condiii favorabile celulelor reticuloendoteliale pentru ca prii funcia lor de fagocitoz i ultrafagocitoz, s realizeze epurarea limfei, Circulaia sanguin se asigur prin artera c a r e v i n e la organ pin hil i u r m e a z trabeculele lund aspect radial; n cortical, perifoliculai se realizeaz o bogat reea capilar, de u n d e sngele trece n venulel posteapilare i apoi n vene, care ies prin hil. Medulara ganglionului limfatic este format din: - Prelungirile foliculilor limfatici constituite din limfocite, plasmo* L l i macrofage; - Sinusurile medulare, continuare a celor perifoliculare dl cortical; - Cordoanele conjunctive, c a r e snt b o g a t a n a s t o m o z a t e ntre el i delimiteaz sinusurile medulare. n evoluia l o r o n t o g e n t i c a , ganglionii limfatici sufer o s e r i e d modificri histologice, care pot avea implicaii patologice. Astfel: - n perioada embrionar, pot ndeplini i funcii h e m a t o p o e t i c e | l o a t e c e l e trei serii, funcii c a r e pot r e a p a r e i la adult n a nu inii condiii. - n perioada copilriei, activitatea ganglionar-limfatie e s t e mi xim, ca urmare a funciei stimulative pe care o exercit timusul a s u p i structurilor limfatice ganglionare ( a c e s t e a snt t i m i c o d e p e n d e n l e ) . - La pubertate, n c e p e involuia g a n g l i o n a r , c a r e se desfoai lent, odat cu naintarea n vrst. - La vrste naintate, se p r o d u c e t r a n s f o r m a r e a s c l e r o a d i p o a s g a n g l i o n i l o r limfatici, c u c o n s e c i n e l e d e ordin funcional c a r e de Iii clin aceasta.

6 .2 NOIUNI DE FIZIOLOGIE
Funciile fiziologice ale g a n g l i o n i l o r snt c o r e l a t e cu procesul i l i m f o c i t o p o i e z i cu a n t i c o r p o g e n e z a ; n plus m a i t r e b u i e avute vedere funciile de filtrare, m e t a b o l i c i limfocitolitic.

Funcia limfocitopoietic este legat de centrul clar al folie ului limfatic, u n d e are l o c l i m f o p o i e z a i n u m a i n msur redusa ele- , . d o a n e l e limfatice medulare i foliculii plini u n d e se constat limfobla
fi - Infeciile buco-maxilo-faciale

i: .1 l < | IM I BUCO M A X I I . O - F A C I A L K

ni numr m i c . Limfocitele mici - e l e m e n t e adulte ale seriei limfocitare ajung n s n g e fie pe c a l e a circulaiei limfatice, fie d i r e c t strbtnd pereii c a p i l a r e l o r sanguine. Sngele adus la ganglion pe c a l e a arterial c o n i n e limfocite n cantitate mare (aproximativ o treime din totalul ele m e n t e l o r seriei a l b e ) , c a r e ajung n c a p i l a r e i a p o i n v e n u l e l e posl capilare de u n d e trec prin diapedez n cortical, apoi trec n sinusurile limfatice, urmnd c a l e a descris iniial. Se realizeaz astfel o recirculare a limfocitelor, care are att implicaii fiziologice, ct i p a t o l o g i c e . F u n c i a i m u n o l o g i c a ganglionului limfatic este s e c u n d a r celei limfopoietice, limfocitele asigurnd att sinteza de i m u n o g l o b u l i n e , cil j transformarea lor n imunoblati. F u n c i a de filtrare a ganglionului este realizat de macrofage care datorit circulaiei limfatice n c e t i n i t din sinusuri, f a g o c i t e a z i ullra fagociteaz particule solide celulare sau acelulare; a c e s t e a snt fie distruse (parial sau total), fie d e p o z i t a t e n ganglionii limfatici. Staiile gangli o n a r e r e u e s c n t r z i e r e a p e n t r u un timp a d i s e m i n r i i c e l u l e l o r ne< i plazice pornite din teritoriile aferente.

6.3

NOIUNI ANATOMOTOPOGRAFICE
regiunii

Din punct de vedere anatomotopografic, ganglionii cervico-faciale p o t fi mprii n urmtoarele grupe (fig. 6 . 1 ) :

1. G r u p u l o c c i p i t a l format din 2 - 3 ganglioni ce se afl situai sub linia c u r b inferioar ( n u c a l ) , a c o l o u n d e se insera m u c h i i trapez l splenius. Ei p r i m e s c limfa din pielea regiunii occipitale, i o c o n d u c spre ganglionii cervicali profunzi. 2. G r u p u l m a s t o i d i a n se afl n spatele pavilionului urechii i a r a m u r e i a s c e n d e n t e a m a n d i b u l e i , c h i a r pe l o c u l de i n s e r i e al mu c h i u l u i s t e r n o c l e i d o m a s t o i d i a n . n g e n e r a l snt 3 - 4 g a n g l i o n i , cari c o l e c t e a z limfa de la p o r i u n e a t e m p o r a l a pielii p r o a s e a capului, pavilionului urechii i c o n d u c t u l auditiv extern. 3 . G r u p u l p a r o t i d i a n este dispus p e d o u planuri: - unul superficial - situat s u b f a s c i e , c a r e p r i m e t e limfa din regiunile frontal, temporal, parietal. Exist un ganglion situat nainti I tragusului, n dreptul articulaiei t e m p o r o - m a n d i b u l a r e , c a r e este cvasi c o n s t a n t i a fost numit ganglionul preauricular; acesta d r e n e a z li mia dl la p a v i l i o n u l u r e c h i i , c o n d u c t u l auditiv e x t e r n , p l e o a p e i sprnceni 82

LIMPADENITELE CERVTCOFAl IAI.I

p a r o t i d i a n , c a r e c o l e c t e a z limfa din g l a n d a partida, l i m b , vlul palatin, f o s e l e n a z a l e i cavitatea timpanului.

- unul situat profund, n loja

este format din 5-12 ganglioni situai de-a lungul marginii inferioare a m a n d i b u l e i , n interiorul lojei g l a n d e i s u b m a n d i b u l a r e ( c e i pro funzi), sau la suprafaa sa ( c e i su perficiali). Aceti g a n g l i o n i p r i m e s c aferente limfatice din teritoriul b u z e l o r , nasului, feei, limbii, gin giilor i dinilor ( p u l p a d e n t a r ) i c o n d u c limfa n g a n g l i o n i i lanului cervical profund. inconstant, care se gsete pe traiectul v a s e l o r faciale, n regiunea g e n i a n a feei. Nodulii sau gan glionii g e n i e n i snt: nodului maxilar inferior, nodulii buccinatori, nodulii suborbitals nodulii malari.

4.

Grupul

submandibular

5. Grupul facial este un grup

Fig. 6 . 1 . Ganglionii limfatici ai c n p u l u i ;

gtului:
1. Grupul occipital. 2. Grupul MASTOLDLNN. V ORUPU parotidian. ^. Grupul SUBMANDLBULNR. 5 trupu submental. 6. Grupul dc pc calea jugulara [nlcrluilrfl 7. Grupul de pe calea arterei cervicale IRANFTVCM 8. Grupul de pe calea nervului aCCCSOI ,J Clrupu de pe calea jugular intern. 10. Grupul de | i nil jugular externa (dup N. Diaconcscu, V. Nlculuacu)

constituit din 2 - 3 ganglioni situai n spaiul cuprins ntre p n t e c e l e anterioare ale c e l o r doi m u c h i digastrli L, fie subaponevrotici, fie supraaponevrotici. Ganglionii limfatici submental! c o l e c t e a z limfa de la m e n t o n , b u z a inferioar, p o r i u n e a medianii i m u c o a s e i gingivale inferioare, p l a n e u l b u c a l , vrful limbii i regiunile geniene. P r i m e l e a s e g r u p e a l c t u i e s c c e r c u l g a n g l i o n a r pericervical care este dispus ca un colier la limita dintre c a p i gt. noduli situai de-a lungul venei jugulare anterioare. Limfaticele acestei ci se vars n c a l e a jugular intern sau c a l e a cervical transversa. mici noduli situai pe traiectul v e n e i jugulare e x t e r n e . G r u p e l e 7 i 8 formeaz grupul nodulilor limfatici cervicali supei ficiali. dispui n jurul venei jugulare interne, unii laterali, iar alii anteriori

6. Grupul

submental

este

7. Grupul de pe calea jugular anterioar c u p r i n d e civa mi< i 8. Grupul de pe calea jugular extern este constituit din 1-4

9- Grupul de pe calea jugular intern cuprinde numeroi noduli

fafl

I i 11 I < I III.I

I H I C O M A X I l . O I'ACIAI.i;

d e e a . Nodulii cii jugulare i n t e r n e c o l e c t e a z limfa ntregii p o r i u n i anterioare a capului i gtului n m o d direct, sau prin intermediul altoi grupe g a n g l i o n a r e . Limfaticele acestei ci se vars prin unul sau doufl trunchiuri c o l e c t o a r e fie n confluentul v e n o s al lui Pirogoff, fie n m a r e a v e n limfatic la dreapta sau canalul toracic la stnga.
10. G r u p u l d e pe c a l e a n e r v u l u i a c c e s o r cuprinde civa mii i

ganglioni care a c o m p a n i a z ramura extern a acestui nerv. Aceasl cale m p r e u n cu c a l e a cervical transversa formeaz o lam ganglionar;! sul > m u c h i u l t r a p e z . Nodulii a c e s t e i ci c o l e c t e a z limfa d e l a n o d u l i l occipitali i mastoidieni. Inferior, c a l e a nervului a c c e s o r se continua i u c a l e a cervical transversa.
11. G r u p u l de pe calea arterei cervicale transverse cuprinde

civa m i c i n o d u l i situai ntre l a m a g a n g l i o n a r s u b t r a p e z i a n a i confluentul v e n o s al lui Pirogoff. Calea se termin fie n acest conflueni, fie n t r u n c h i u r i l e limfatice jugulare, fie n m a r e a v e n limfatic la dreapta sau canalul toracic la stnga. Nodulii limfatici din grupele 9, 10 i 11 reprezint nodulii limfatii I cervicali profunzi.
12. G r u p u l nodulilor retrofaringieni laterali este format din

noduli situai naintea muchilor prevertebrali, la nivelul m a s e l o r laterale ale atlasului. Aceti noduli colecteaz limfa de la fosele nazale, nazo-faringe, 13. G r u p u l n o d u l i l o r p r e l a r i n g i e n i c u p r i n d e naintea m e m b r a n e i cricotiroidiene. 1-2 n o d u l i aezai

1 4 . G r u p u l n o d u l i l o r p r e t r a h e a l i c u p r i n d e civa n o d u l i c e c o l e c t e a z limfaticele glandei tiroide i ale traheei. Aceti noduli snt n legtur cu nodulii cii nervului recurent i cu nodulii cii jugulare interne
15. G r u p u l de pe calea nervului laringeu recurent este

r e p r e z e n t a t de civa mici noduli dispui de-a lungul nervului laringeu recurent. Aceti noduli c o l e c t e a z limfaticele laringelui, traheei, esofagului i glandei tiroide. Ultimele patru grupe constituie un grup mai m a r e , n u m i t grupul cervical lateral profund juxta-visceral.

6.4. A S P E C T E M O R F O P A T O L O G I C E A L E OMFADENITELOR

L t n x f a d e n i t a a c u t . C e a mai frecvent c a u z a limfadenitei acute e s t e infecia l o c a l , n s p e c i a l dat de s t r e p t o c o c u l b e t a - h e m o h i i< G a n g l i o n u l apare mrit, hiperemiat, suculent, cu leziuni de periadenitfl 84

M i c r o s c o p i c , Sinusurile a p a r dilatate, coninnd c e l u l e d c s e u a m a l e a neutrofile, iar foliculii limfoizi snt a d e s e a hiperplaziai. n u n e l e limf a d e n i t e v i r o l i c e se p o t gsi i n c l u z i u n i c o r p u s c u l a r e i n t r a n u c l e a r e n c e l u l e l e reticulare. L i m f a d e n i t a c r o n i c p o a t e fi specific sau nespecific. Limfadenita c r o n i c n e s p e c i f i c se p o a t e ntlni la o r i c e grup ganglionar, incidena r e g i o n a l fiind n legtur cu factorul l o c a l c a u z a l (infecii a l e pielii, dinilor, amigdalelor). Ganglionii snt moderat mrii de volum, de con sisten mai ferm. M i c r o s c o p i c , c a p s u l a este ngroat prin fibroz, CU colagenizri ale tramei de reticulin i hiperplazii reactive ale foliculiloi limfoizi. n forma supurat, limfonodulul se ramolete, parenchimul devine friabil, apar m i c i focare de supuraie. F u z i u n e a a c e s t o r m i c i abcese- da n a t e r e u n u i a b c e s v o l u m i n o s , n c o n j u r a t de o c a p s u l formal prin m p i n g e r e a spre periferie a u n e i pri din p a r e n c h i m . Prin e l i m i n a r e a puroiului, s p o n t a n , prin incizie sau p u n c i e , limfonodulul se distruge, r m n n d d u p v i n d e c a r e u n esut f i b r o c o n j u n c t i v s c l e r o s . n anumite situaii c o l e c i a purulent distruge capsula, invadnd esuturile din jur, p r o c e s u l infecios lund alura unei supuraii c a n t o n a t e n loja n care este situat limfonodulul respectiv, sau invadnd chiar i lojile nvecinate.

6.5.

ETIOPATOGENIA ADENITELOR

n general, inflamaiile cu caracter acut sau c r o n i c ale ganglionlloi cervicofaciali snt s e c u n d a r e u n o r infecii n teritoriul de drenaj c o r e s p u n z t o r . G e r m e n i i p a t o l o g i c i c a p a b i l i d e a d e t e r m i n a o a d e n i l a snl multiplii (stafilococi, s t r e p t o c o c i , p n e u m o c o c i e t c . ) , n e e x i s t n d o spei I ficitate m i c r o b i a n a : de regul flora microbiana, cu caracter polimorf, < are este identificat la nivelul ganglionului inflamat este similar cu cea de la nivelul porii de intrare a infeciei. P r o c e s e l e de a d e n i t acut sau c r o n i c p o t avea c a punct d e plecare: - p r o c e s e inflamatorii d e n t o p a r o d o n t a l e : - gangrena simpl; - gangrena c o m p l i c a t cu parodontit apical; - parodontite marginale; - pericoronarite; - gingivostomatite; - amigdalite a c u t e i c r o n i c e ; - inflamaii ale t e g u m e n t e l o r ( a c n e e , piodermit, furuncul).
8

INR

I'MI.I

nuco

MAXILO-FACIALI:

Tabelul .<
Agenii c a u z a l i a i l i m f a d e n i t e l o i din r e g i u n e a m a x i l o - f a c i a l ( d u p T o p a z k m ) . Bacterii Slafilococi Streptococi Brucella Corynebaclerium Treponema pallidum Actinomyces Fungi Histoplasma Blastomyces Sporotrichum Virusuri V.coxackic V. rubeolei V. rujeolei V . urlian V. Epstein BanParazii Toxoplasma Ricketsii Rickettsia akari Rickettsia tsutsugamushi Ageni
IH'CIIIIIIM L L L L

Boala
G H E A R E I II de PLAID

6.6. S I M P T O M A T O L O G I E

n f o r m a a c u t d e b u t u l s e f a c e s u b forma u n u i n o d u l d e mic dimensiune, cu tegumentul acoperitor normal colorat, care la palpare este puin dureros, elastic, m o b i l n raport cu esuturile din jur. Ultei i< u, nodului c r e t e de volum, determin c o n g e s t i a tegumentului supraiacenl i a celui nconjurtor. Uneori relieful o s o s facial i anurile peribucale apar e s t o m p a t e datorit tumefaciei i a edemului nconjurtor. n aceast faz, p a l p a r e a e s t e d u r e r o a s , g a n g l i o n u l d e v i n e fluctuent la nivelul locului de b o m b a r e m a x i m . De a s e m e n e a , el este aderent de esuturile n c o n j u r t o a r e datorit p r o c e s u l u i de p e r i a d e n i t . Starea g e n e r a l estfi influenat cu febr, frison, indispoziie. D a c puroiul d e p e t e c a p s u l a periferic, supuraia difuzeaz i 11 loja n care se gsete ganglionul, lund caracterul unui a b c e s . F o r m a c r o n i c rezult fie n urma u n e i evoluii s u b a c u t e care Sfl c r o n i c i z e a z , fie n urma unui tratament antiinfecios i n c o m p l e t care nu a fost urmat de n d e p r t a r e a c a u z e i . A c e a s t f o r m e s t e m a i frecvenl ntlnit la copii. Clinic, starea general este n general neafectat. L o i se o b s e r v un nodul hiperdimensionat, cu tegumentul a c o p e r i t o r normal c o l o r a t . P a l p a r e a e s t e n e d u r e r o a s sau u o r d u r e r o a s , evideniaz 86

LIMFADF.NITFI.I;

CF.RVICOFACIAI.F.

n o d u l u i de c o n s i s t e n ferm, m o b i l sau u o r aderent la esuturile din jur. A d e n i t e l e c r o n i c e p o t s rmn s u b a c e a s t f o r m intervale m a i lungi de timp sau se pot acutiza.

6.7.

ADENITELE ACUTE

6.7.1.

ADENITA ACUT SUBMANDIBULARA

R e p r e z i n t p r o c e s u l inflamator acut g a n g l i o n a r cu l o c a l i z a r e La nivelul g a n g l i o n i l o r s u b m a n d i b u l a r i . D e b u t e a z s u b forma u n u i nodul c r e s c u t de volum, cu tegumentul a c o p e r i t o r n o r m a l colorat; la palpare este elastic, u o r dureros, m o b i l n raport cu esuturile n c o n j u r t o a r e . Ulterior, n stadiul de supuraie circumscris, prin prezena procesului de periadenit marginea bazilar devine mascat de p r o c e s u l inflamator. n z o n a de adenit, tegumentul este destins, congestionat, lucios (fig. 6 . 2 ) . La palpare, regiunea este dureroas, fluctuent. E x a m e n u l e n d o b u c a l se poate face de c e l e mai multe ori n b u n e c o n d i i i ntruct trismusul e s t e a b s e n t sau foarte discret. Vestibulul j p l a n e u l b u c a l a p a r de o b i c e i n e m o d i f i c a t e , att la i n s p e c i e ct i la palpare. S t a r e a g e n e r a l e s t e iniial discret modificat; u l t e r i o r n stadiul supurativ p o a t e aprea febra, frisonul, indispoziia. n t o t d e a u n a se va c u t a p u n c t u l de p l e c a r e printr-un e x a m e n al dinilor, g i n g i v o - m u c o a s e i b u c a l e , a m i g d a l e l o r p a l a t i n e , t e g u m e n t e l o r feei, s i n u s u r i l o r m a x i l a r e e t c . Se va ine s e a m a de posibilitile dre najului g a n g l i o n a r ncruciat, astfel c poarta de intrare va fi cercetat bilateral.

Fig.

6.2.

Adenita

acut

submandibular.

87

INI'li

l'lll.l':

1(1 I C O M A X I L O - F A C I A L I ' .

D i a g n o s t i c u l

d i f e r e n i a l

Se va face c u : - abcesul lojii submandibulare, prezent sub forma unei tumefacll ce d e p e t e m a r g i n e a bazilar a mandibulei, manifestndu-se i e n d o b u c a l la nivelul vestibulului inferior i la m u c o a s a planeului. B o l n a v u l prezint disfagie i trismus intens; - submaxilita acut se caracterizeaz n a n t e c e d e n t e prin simptome d e r e t e n i e salivar. O b i e c t i v , l a i n s p e c i e s e p o a t e o b s e r v a congestia crestei sublinguale i a orificiului canalului W h a r t o n prin care se poate s c u r g e saliv a m e s t e c a t c u puroi. P a l p a r e a e v i d e n i a z glanda sub m a x i l a r mrit de v o l u m , iar radiografie se p o a t e c o n s t a t a prezena calculilor radioopaci (n submaxilita litiazic). Disfagia este intens.

6.7.2.

ADENITA ACUT GENIAN

Apare frecvent la nivelul ganglionului b u c c i n a t o c o m i s u r a l . Iniial sub forma unui nodul mrit de volum, localizat n a p o i a comisurii b u c a l e , ulterior se d e z v o l t o t u m e f a c i e limitat a o b r a z u l u i , cu t e g u m e n t u l c o n g e s t i o n a t , lucios, cu limite b i n e precizate. La palpare, nodului este elastic i m o b i l n faza de debut, fluctuent, dureros i aderent, n stadiul supurativ. Uneori, prin palpare se poate identifica c o r d o n u l de limfangiia c a r e c o n d u c e l a p o a r t a d e intrare, c e e a c e difereniaz a d e n i t a d e a b c e s u l propriu-zis al obrazului. D i n p u n c t de v e d e r e evolutiv, tume facia se p o a t e extinde la ntreaga loj, determinnd un a b c e s genian. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face c u : - abcesul genian, n care tumefacia cuprinde obrazul n totalitate, starea g e n e r a l este alterat; - chistul sebaceu suprainfectat, care are n s o evoluie ndelungata s u b f o r m a u n e i formaiuni c h i s t i c e cu l o c a l i z a r e g e n i a n , c a r e la un m o m e n t dat se p o a t e suprainfecta; - tumorile geniene, care de a s e m e n e a prezint evoluie lent, au a s p e c t caracteristic.

6.73.

ADENITA ACUT PAROTIDIAN

FORMI

Raportat la topografia ganglionului afectat se descriu dou clinice:

a. A d e n i t a a c u t p r e t r a g i a n se prezint sub forma unui nodul 1 11 localizare naintea tragusului, n dreptul articulaiei temporo-mandibulau
88

U M P - A D I N I T I L I <:I;RVI<:< >I-A< IA

Nodului prezint legumentul a c o p e r i t o r n o r m a l colorat, la palpare- < , e l a s t i c , m o b i l n raport c u esuturile d i n jur. n faza supurat I V I I teg m e n t u l d e v i n e c o n g e s t i o n a t , l u c i o s , iar la p a l p a r e g a n g l i o n u l es aderent la esuturile din jur, dureros, fluctuent. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face c u : - tumorile de partida au n g e n e r a l o evoluie lent, nu determi n stadiul iniial modificri ale strii generale; - artritele acute supurate p r o d u c l a t e r o d e v i e r i a l e m e n i u n i i tulburri n dinamica mandibular. b . A d e n i t a a c u t i n t r a p a r o t i d i a n prezint s e m n e clinice obiectl d i s c r e t e datorit localizrii p r o f u n d e a g a n g l i o n i l o r i n t r a p a r o t i d i e T a b l o u l clinic este a s e m n t o r cu al parotiditelor a c u t e de c a r e se 'I' s e b e s c prin a b s e n a modificrii secreiei salivare, sau al a b c e s e l o r de I' partida, c a r e d e multe ori au c a p u n c t d e p l e c a r e a d e n i t e l e s u p u i , c a r e au distrus capsula ganglionar, invadnd esutul glandular.

6.7.4.

ADENITA ACUT JUGULOCAROTIDIAN

Apare sub d o u forme: superioar, retroangulomandibulani i ir rioar situat n regiunea treimii mijlocii a sternocleidomastoiclianului a. A d e n i t a r e t r o a n g u l o m a n d i b u l a r are ca factor etiologic cel I frecvent o c o m p l i c a i e inflamatorie legat d e molarul d e minte INFERLI Se prezint sub forma unui nodul retroangulomandibulai, cu te mentul acoperitor normal colorat, care la palpare este elastic, U dureros, m o b i l pe planurile profunde. Ulterior, n stadiul de supuraie c o n s t a t tumefacia c a r e face c o r p c o m u n cu unghiul mandibulei, te m e n t u l a c o p e r i t o r d e v i n e c o n g e s t i o n a t , lucios. P a l p a r e a este din C U I . e v i d e n i a z fluctuena n stadiul supurativ, p r e c u m i a d e r e n a g glionului la esuturile n c o n j u r t o a r e datorit p r o c e s u l u i de p e r i a d e r Pot aprea tulburri funcionale: torticolis, trismus, disfagie. D i a g n o s t i c u l Se va face c u : - abcesul laterofaringian, n c a r e starea general e s t e mai alee i tulburrile f u n c i o n a l e p r e z e n t e , s i m p t o m a t o l o g i a e n d o b u c a l a i a teristic; - abcesul submandibular e s t e localizat anterior i intern n rai cu adenita retroangulomandibular, tumefacia este mai mare, tuli M U . funcionale p r e z e n t e . d i f e r e n i a l

INFEI l'III.i; BUCO-MAXILO-FACIALE

b . T i p u l i n f e r i o r , datorat s e p a r e , u n o r p r o c e s e s e p t i c e amigilaliene. Tumefacia este situat n treimea mijlocie a muchiului sternoc l e i d o m a s t o i d i a n , terge relieful marginii anterioare a acestuia; ulterior t e g u m e n t e l e d e v i n c o n g e s t i v e , l u c i o a s e . Apar tulburri f u n c i o n a l e , cauzate n principal de trismus. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face c u : - adenopatiile laterocervicale de diverse etiologii; - chisturile branhiale laterocervicale, c a r e au e v o l u i e l e n t , nu d e t e r m i n n g e n e r a l tulburri f u n c i o n a l e , sau m o d i f i c r i a l e strii generale.

6.8.

ADENITELE CRONICE

Apar n u r m a p r o c e s u l u i de c r o n i c i z a r e a u n e i a d e n i t e a c u t e sau au de la n c e p u t o e v o l u i e c r o n i c , fiind d a t o r a t e u n o r infecii cu caracter repetat, mai ales dentare sau amigdaliene. Starea g e n e r a l este n general neafectat. U n e o r i p o t a p r e a subfebriliti, indispoziie. Local se prezint sub forma unui nodul mrit de volum, a c o p e r i t d e t e g u m e n t e d e a s p e c t n o r m a l ; n o d u l u i p o a t e deter m i n a o tergere a reliefurilor nconjurtoare. La palpare, prezint o c o n sisten ferm, este n e d u r e r o s sau u o r dureros, m o b i l , fr r e a c i e de periadenit. Pe plan biologic, apare o cretere a VSH-ului, modificarea formulei leucocitare cu creterea numrului de limfocite. n c e e a c e privete d i a g n o s t i c u l diferenial a l a d e n i t e l o r c r o n i c e , a c e s t a e s t e u n e o r i destul d e dificil i n e c e s i t c u n o t i n e m e d i c a l e a p r o f u n d a t e . P r e z e n t m n c o n t i n u a r e cteva orientri privind raiona mentul c l i n i c n diferenierea u n e i a d e n i t e c r o n i c e de alte afeciuni cu manifestare ganglionar cervicofacial. R e c u n o a t e r e a u n e i adenopatii nu este t o t d e a u n a u o r de realizai, datorit sediului variabil i al caracterelor sale clinice polimorfe. n majoritatea c a z u r i l o r , b o l n a v u l se p r e z i n t la m e d i c pentru tulburri determinate de a d e n o m e g a l i e : - fie dureri la nivelul ganglionului mrit; - fie t u m e f a c i a g a n g l i o n a r , c a r e n r e g i u n e a c e r v i c a l e s t e de o b i c e i p r e c o c e sesizat; - m a i rar, b o l n a v u l o b s e r v o l e z i u n e n a m o n t e de adenopatil i o c o r e g i o n a l respectiv. Alteori bolnavul se prezint la consultaie pentru sindromul general de a c o m p a n i a m e n t care d o m i n tabloul clinic: 90

i N H . i . | IILE BUCO-MAXILO-FACIALE

Sinuzitcle cronice p o t evolua s u b aceast form n c d e la nceput, sau pot fi urmarea u n o r e p i s o a d e de sinuzit acut. Sinuzitele c r o n i c e de origine nazal snt c e l e mai frecvente. Ele au ca origine infeciile bacte riene sau virale. G e r m e n i i cei mai frecvent ntlnii snt P n e u m o c o c u l i H a e m o p h i l u s influenzae. Sinuzitele c r o n i c e au o s i m p t o m a t o l o g i e carac terizat prin cefalee, rinoree purulent. Rinoreea p o a t e uneori s nu aib un caracter purulent, i este n general arareori fetid. T r a t a m e n t u l r m n e fr rezultat c n d o s t i u m u l e s t e b l o c a t i nu r e a c i o n e a z b i n e l a v a s o c o n s t r i c t o a r e . Evoluia sinuzitei c r o n i c e s p r e ireversibilitatea leziunilor m u c o a s e i se p e t r e c e ntr-un timp mai mult sau mai puin ndelungat. Sinuzitele cronice reacutizate s e manifest c u s e m n e l e c l i n i c e a l e unei sinuzite acute. Suprainfecia apare pe o mucoas deja alterat, ngro at, hiperplazic i se manifest prin congestie, cu e d e m i n c h i d e r e a ostiumului, cu f e n o m e n e de retenie. Aceste sinuzite c r o n i c e acutizate se trateaz ca o sinuzit acut. Sinuzitele de origine dentar se c a r a c t e r i z e a z prin p r e z e n a unui puroi a b u n d e n t i fetid, precum i prin afectarea unilateral. Radiografiile e x e c u t a t e n incidene retroalveolare, ca i c e l e efectuate pentru sinusul maxilar p o t p u n e n eviden elementul cauzal. Tratamentul se va adresa att factorului etiologic dentar, ct i sinusului afectat. Sinuzitele alergice fac parte din tabloul clinic al rinitelor alergice i e v o l u e a z n trei stadii: stadiul de alergie sinuzal acut, stadiul de sinu zit alergic seroas, stadiul de sinuzit alergic p o l i p o a s . n p r i m e l e d o u stadii leziunile au un c a r a c t e r reversibil, n timp ce n c e l de-al treilea leziunile snt ireversibile, iar suprainfecia frecvent. Tratamentul chirurgical se aplic asupra sinusului numai d a c apare o suprainfecie care la puncie se manifest intens pozitiv. n a i n t e a inter veniei se e x e c u t timp de o sptmn tratamente cu antibiotice i corticoizi introdui n sinus prin puncie. Sinuzitele metabolice se caracterizeaz printr-o rinoree m u c o a s , la indivizi cu diverse modificri ale metabolismului.

7.4.

SINUZIT MAXILAR O D O N T O G E N

Se ntlnete cu mare frecven la aduli, apariia ei la copil fiind rar. E t i o p a t o g e n i e : n apariia sinuzitei maxilare o d o n t o g e n e snt incriminai o serie de factori favorizani, p r e c u m i factori determinani. Dintre factorii favori za ni a m i n t i m s c d e r e a rezistenei g e n e r a l e a o r g a n i s m u l u i la infecii,
102

SINUZ1TA

MAXILAK

O D O N T O G F . N A

o b s t r u c i a ostiumului m a x i l a r prin e d e m u l m u c o a s e i , polipii sinuzali.

deviaia d e sepl,

- parodontita apical cronic granulomatoas de la nivelul dinilor aflai n vecintatea sinusului maxilar. n acest caz l e z i u n e a inflamatorie se p o a t e p r o p a g a fie prin continuitate, c n d a p e x u l dinilor se afl n c o n t a c t c u m u c o a s a sinuzal, fie prin c o n t i g u i t a t e , c n d g r a n u l o m u l dentar se afl la distan de sinus; - o s t e i t a p r o c e s u l u i a l v e o l a r sau a c r e s t e i a l v e o l a r e , c a r e p o a t e p r o d u c e o infectare a m u c o a s e i sinusului maxilar; - chisturile radiculare i foliculare suprainfectate; - t r a t a m e n t e e n d o d o n t i c e t r a u m a t i z a n t e cu m p i n g e r e a esutului gangrenos sau a substanei de obturaie dincolo de apex, n sinusul maxilar; - extracia d e n t a r a dinilor sinuzali cu p r o d u c e r e a u n e i c o m u nicri b u c o s i n u z a l e ; - i m p l n t e l e e n d o o s o a s e , care datorit tehnicii n e c o r e s p u n z t o a r o ptrund la nivelul sinusului maxilar. A n a t o m i e p a t o l o g i c

Factorii determinani pot fi urmtorii:

Iniial m u c o a s a sinuzal sufer modificri la nivelul dintelui cauzal. Ulterior e l e se pot extinde la ntreaga m u c o a s sinuzal. M u c o a s a apare edemaiat, hiperemiat, cu infiltrat leucocitar. Celulele i g l a n d e l e sale au o hiperfuncie s e c r e t o r i e . n stadiul purulent, secreia d e v i n e m u c o purulent, infiltratul inflamator crete, m u c o a s a se ngroa. G e r m e n i i patogeni cel mai frecvent implicai ntr-o sinuzit maxilar o d o n t o g e n snt s t r e p t o c o c i i , s t a f i l o c o c i i , c o l i b a c i l i i , p n e u m o c o c i i , proteus, p i o c i a n i c i i . Fetiditatea sinuzitei maxilare o d o n t o g e n e este dat de prezena g e r m e n i l o r anaerobi. Identificarea g e r m e n i l o r p a t o g e n i de la nivelul sinusului maxilar, p r e c u m i a sensibilitii lor antibiotice trebuie s p r e c e a d o r i c e tratament chirurgical. n sinuzita c r o n i c apare un infiltrat limfoplasmocitar, fibrozri i n u m e r o i p o l i p i localizai m a i a l e s n jurul factorului c a u z a l . U l t e r i o r polipii pot u m p l e ntreaga cavitate sinuzal, obstrund ostiumul i c o m u nicarea b u c o s i n u z a l n cazul c n d aceasta exist, prolifernd uneori chiar la nivelul cavitii b u c a l e . S i m p t o m a t o l o g i e S i n u z i t a a c u t o d o n t o g e n d e b u t e a z d e o b i c e i s u b i e c t i v prin dureri cu c a r a c t e r pulsatil la nivelul unui dinte sinuzal. Ulterior durerile p o t c u p r i n d e ntregul etaj mijlociu al feei, cu iradiere t e m p o r a l , orbitar, o c c i p i t a l . D u r e r e a este e x a c e r b a t de poziia decliv a c a p u l u i i d e z d r u n c i n t u r i . T o t s u b i e c t i v p a c i e n t u l p r e z i n t c a c o s m i e . ntr-un stadiu mai avansat, c a c o s m i a p o a t e deveni obiectiv. Examenul exobucal e v i d e n i a z faciesul n e m o d i f i c a t , sau arareori e d e m u l i c o n g e s t i a t e g u m e n t a r unilateral, c u t e r g e r e a reliefurilor
103

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIA1H

o s o a s e i a anurilor peribucale de partea respectiv. La inspecia e n d o narinar, d e partea afectat s e c o n s t a t c o n g e s t i a m u c o a s e i , e v e n t u a l e vegetaii a d e n o i d e , deviaii de sept, toate acoperite de secreii purulente. S c u r g e r e a de p u r o i la n c l i n a r e a c a p u l u i , prin n a r i n a clin p a r t e a afectat constituie s e m n u l lui Frnkel. Proliferarea m u c o a s e i sinuzale la nivelul m e a t u l u i mijlociu, lund a s p e c t u l u n u i b u r e l e t e s t e n u m i t bureletul lui Kauffman. La palpare, regiunea g e n i a n apare dureroas, de consisten normal. Examenul endobucal p o a t e evidenia c o n g e s t i a i e d e m u l la nivelul vestibulului s u p e r i o r d e p a r t e a r e s p e c t i v . P a l p a r e a n r e g i u n e a fosei c a n i n e este dureroas. La examenul arcadelor dentare se observ ele m e n t u l c a u z a l , s u b forma unui dinte c u c a r i e profund, g a n g r e n o s , modificat de c u l o a r e spre gri-cenuiu, sau o alveol post-extracional, a c o p e r i t d e d e p o z i t e alb-cenuii. n c a z u l e x i s t e n e i u n e i c o m u n i c r i b u c o - s i n u z a l e , e x p l o r a r e a c u stiletul b u t o n a t v a c o n d u c e l a nivelul sinusului maxilar, iar manevra Valsalva este pozitiv. S e m n e l e generale d e p i n d de intensitatea procesului infecios: e l e se traduc prin apatie, inapeten, stri subfebrile sau febrile. Examenul radiografie: n sinuzita m a x i l a r a c u t e v i d e n i a z , n funcie de entitatea clinic, diverse imagini: - n sinuzita acut cataral, radiotransparena sinusului a p a r e de o b i c e i nemodificat; - n e m p i e m u l sinuzal, r a d i o o p a c i t a t e a e s t e u n i f o r m , i n t e n s , u n e o r i putndu-se d e c e l a u n nivel lichidian d e p l a s a b i l n raport c u s c h i m b a r e a poziiei bolnavului Cfig. 7 . 1 ) ; - n sinuzita acut purulent radioopacitatea este a s e m n t o a r e cu c e a din e m p i e m . Se p o a t e evidenia o intensificare periferic a opacitii ca un c h e n a r mai opac, de grosime variabil, datorat ngrorii mucoasei. D e a s e m e n e a e x a m e n u l radiografie p o a t e p u n e n e v i d e n i e l e m e n t u l c a u z a l al infeciei s i n u s a l e : l e z i u n i p e r i a p i c a l e , resturi radiculare endosinuzale, c o m u n i c r i b u c o s i n u z a l e e t c .

D i a g n o s t i c u l Se va face cu:

d i f e r e n i a l

rinit a c u t , e s t e n t o t d e a u n a bilateral i nu prezint c a u z e d e n t o p a rodontale;

- sinuzita maxilar acut rinogen, d e b u t e a z d e o b i c e i d u p o - celulita genian de origine dentar, are legtur cu o suferin

d e n t o p a r o d o n t a l , t e g u m e n t e l e i m u c o a s e l e p r e z i n t s e m n e d e inflamaie mult mai marcate, lipsete rinoreea mucopurulent; - osteomielita maxilarului, n care starea general este alterat, feno m e n e l e inflamatorii au o e v o l u i e c u t a n e o - m u c o a s , dinii p r e z i n t mobilitate;

104

S I N U / . 1 T A M A X I I . A K A ol X )N T< H . I IN A

- tumorile

chistice

suprainfectate,

c a r e deformaia exist cu mult timp nainte n a n t e c e d e n t e , iar radiografia arat imaginea chistic radicular sau folicular. Sinuzita c r o n i c o d o n t o g e n debu t e a z de la n c e p u t s u b a c e a s t form, sau p o a t e surveni ca o c r o n i c i z a r e a u n e i sinuzite acute o d o n t o g e n e . Apare mai frecvent dect forma acut. Debuteaz subiectiv prin dureri matinale la nivelul etajului mijlociu al feei i s e n z a i e d e t e n s i u n e g e n i o s u b o r b i t a r mai ales n poziia d e c l i v a c a p u l u i . C a c o s m i a subiectiv este p e r m a n e n t . Examenul exobucal p o a t e evidenia un u o r e d e m d e partea afectat c u t e r g e r e a reliefului o s o s i a anurilor p e r i b u c a l e . RinOSCOpia anterioar n e arat Unilateral O
m u c o a s COngeStiv, h i p e r e m i c , n g r o a t ,

IL^Z^L**?
eviden prezena empiemului

sinuzal. (Colecia dr. Drgaan G.)

acoperit de o secreie m u c o p u r u l e n t abun dent. Puncia sinusal efectuat la nivelul meatului inferior al sinusului inflamat p o a t e evidenia prezena puroiului. Palparea peretelui a n t e r i o r sinuzal este dureroas. Examenul endobucal arat o uoar c o n g e s t i e i eventual e d e m n vestibulul superior de partea afectat. La nivelul arcadei d e n t o a l v e o l a r e se p o a t e observa prezena dintelui cauzal sau a u n e i c o m u n i c r i b u c o s i n u z a l e . n c a z u l c o m u n i c r i i b u c o s i n u z a l e s e m n u l lui Valsalva e s t e prezent, iar lichidele din cavitatea b u c a l pot reflua pe nas. Starea general uneori nu este afectat, n timp ce alteori bolnavii snt subfebrili, apatici, indispui, a s t e n i c i . Prin s c u r g e r e a i n g h i i r e a puroiului n cile aerodigestive, bolnavii pot c o n t a c t a laringite, faringite, diaree. D i a f a n o s c o p i a p o a t e p u n e n eviden urmtoarele s e m n e : - s e m n u l lui Heryng - lipsa de transparen a sinusului; - s e m n u l lui Davidson - lipsa de iluminare a papilei de pe partea afectat; - semnul lui Garel - bolnavul nu p e r c e p e lumina de partea bolnav. Examenul radiografie evideniaz o voalare sinuzal mai puin intens i mai puin o m o g e n ; r a d i o o p a c i t a t e a e s t e mai i n t e n s marginal de-a lungul pereilor sinuzali, formnd un c h e n a r neregulat, u n e o r i d e o s e b i t
105

INPECIILE

B U C O - M A X I L O - F A C I A L E

de gros; acesta traduce ngroarea m u c o a s e i , care p o a t e prezenta vege taii p o l i p o i d e ce tind s u m p l e cavitatea sinuzal (fig. 7 . 2 ) . Radiografia n inciden retroalveolar evideniaz elementul cauzal dentar sau pre zena unei c o m u n i c r i b u c o s i n u z a l e . D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face cu: - sinuzita maxilar rinogen, c a r e este bilateral i i lipsesc cau zele d e n t o p a r o d o n t a l e (fig. 7 . 3 ) ; - chistul intrasinusal (mucocelul) la c a r e e v o l u i a e s t e a s i m p t o m a t i c sau e s t e nsoit de dureri i lipsesc c a u z e l e d e n t o p a r o d o n t a l e . I m a g i n e a radiogrfica este de o p a c i t a t e parial, uniform, cu c o n v e x i tatea superioar, restul cavitii sinuzale avnd o transparen normal; din vecintatea sinusului maxilar pot ntreine sinuzita maxilar. Evoluia lor lent i e x a m e n u l radiografie caracteristic le difereniaz de sinuzite; - epiteliomul de supra i mezostructur p o a t e m b r c a a s p e c t u l clinic al unei sinuzite c r o n i c e ; secreiile nazale unilaterale snt nsoite de mici hemoragii, c a c o s m i e subiectiv i obiectiv; n stadiile mai avansate, pot aprea tulburri de sensibilitate din partea nervului infraorbitar, iar la e x a m e n u l radiografie modificri caracteristice tumorilor maligne. E v o l u i e i c o m p l i c a i i

- tumorile chistice dentare (chisturi radiculare, foliculare, reziduale),

Adesea, pe fondul unei reactiviti o r g a n i c e sczute, inflamaia si nusului m a x i l a r se p o a t e e x t i n d e i la m u c o a s a c e l o r l a l t e sinusuri a l e feei. D e a s e m e n e a , d e l a nivelul sinusului maxilar, infecia s e p o a t e e x t i n d e , c u p r o d u c e r e a d e osteite, o s t e o m i e l i t e ale maxilarului, a b c e s e g e n i e n e , orbitare, ale fosei zigomatice. n condiiile u n o r iritaii c r o n i c e , polipii sinuzali se p o t maligniza. T r a t a m e n t u l D e m a r e i m p o r t a n e s t e profilaxia a f e c i u n i l o r s i n u z a l e a c u t e i c r o n i c e o d o n t o g e n e . Premolarii i molarii superiori vor fi tratai din timp, pentru a se evita apariia u n o r p r o c e s e acute sau c r o n i c e periapicale. n cazul extraciei acestor dini, se vor utiliza m a n o p e r e blnde, evitndu-se p r o d u c e r e a de c o m u n i c r i b u c o s i n u z a l e . Chiuretajul alveolar atunci c n d e s t e n e c e s a r , s e v a e f e c t u a c u a t e n i e , fr p r e s i u n e e x c e s i v a s u p r a pereilor alveolari. D a c se p r o d u c e o c o m u n i c a r e b u c o s i n u z a l , se va sutura i m e d i a t a l v e o l a sau s e v a f a c e plastia a l v e o l a r c u l a m b o u d e vecintate. n sinuzita a c u t , la d i n t e l e c a u z a l se va p r a c t i c a drenajul sau extracia, n funcie de l e z i u n e a pe c a r e o prezint. Pentru favorizarea drenajului sinuzal, se vor utiliza d e c o n g e s t i o n a n t e i antiseptice (Rinofug, F e d r o c a i n , Mentorin, B i x t o n i m ) . P u n c i a sinuzal se va e f e c t u a atunci
|t)d

S I N U Z I T A M A X I I . A U A < ) ! ) ( ) N ' I ' < >< I ' \

Fig. 7 .2. Sinusul maxilar apare mai redus, d a t o r i t ngrorii m u c o a s e i pituitare. Aspect de sinuzit maxilar c r o n i c uni lateral. (Colecia dr. Drgan G.)

Fig. 7 . 3 . Umbrire o m o g e n r) s i n u s u r i l o r m a x i l a r e Ini iti i il datorit ngrorii mucoasei p i t u i t a r e . A s p e c t d e slnuzltfl cronic bilateral. (Colecia dr. Drgan G.)

c n d puroiul persist mai mult de 7 zile. La adult se vor face 2 - 3 purv fii pe sptmn i splaturi cu ser fiziologic steril pn cnd lichidul sinuzal apare clar. Pe c a n u l a trocaruui se introduc antibiotice raportate l;i antl b i o g r a m . n cazul n c a r e bolnavii refuz repetarea punciei, se las ta meatul inferior un tub de polietilen, prin care se fac splaturi i instilaii m e d i c a m e n t o a s e . Printr-un tratament susinut i b i n e c o n d u s , fenomenele inflamatorii sinuzale se remit n 5-7 zile. n sinuzita c r o n i c o d o n t o g e n fr c o m u n i c a r e b u c o s i n u z a l se va suprima cauza, prin extracia dintelui sub protecie de antibiotice. Dacfl f e n o m e n e l e d e sinuzit c r o n i c persist, s e v a t r e c e l a tratamentul chirurgical. n cazul u n e i c o m u n i c r i b u c o s i n u z a l e , care ntreine sinuzita c r o n i c , se va f a c e plastia c o m u n i c r i i i c u r a radical de sinus T e h n i c i l e chirurgicale utilizate n p r e z e n t pentru cura radical de sinus snt: operaia lui Caldwell-Luc i p r o c e d e u l D e n k e r . O p e r a i a Ini Caldwell-Luck Are indicaie n sinuzitele maxilare c r o n i c e ale adultului, ca i ta sinuzitele maxilare hiperplazice, cu o n g r o a r e a c c e n t u a t a mucoasei Intervenia se realizeaz n a n e s t e z i e g e n e r a l sau loco-regional. Anes
107

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

tezia l o c o - r e g i o n a l se va f a c e n teritoriul nervilor d e n t a r s u p e r i o r i anterior, dentar superior i mijlociu, dentar superior i posterior. n cazul n care se face plastia comunicrii cu lambouri palatinale, este n e c e s a r i anestezia nervilor nazo-palatin i palatin anterior. T e h n i c a operatorie cuprinde urmtorii timpi: 1. Ajutorul ndeprteaz buza superioar pentru e x e c u t a r e a inciziei gingivo-bucale deasupra poriunii aderente a gingiei. Incizia n c e p e de la frenul b u z e i s u p e r i o a r e i se c o n t i n u p n la al d o i l e a p r e m o l a r . Se d e c o l e a z prile moi de pe faa anterioar a maxilarului pn la emer gena nervului infraorbitar. 2. Se trepaneaz peretele anterior al sinusului n fosa c a n i n , pe o suprafa de 1 c m 2 , i ulterior se lrgete orificiul cu cletele ciupitor de os. 3 . S e c r e i i l e s i n u z a l e snt n d e p r t a t e , s e d e c o l e a z m u c o a s a c u fungoziti i polipi i se extirp cu pensa. Poriunile din mucoas nealterate pot fi lsate pe loc. Se vor chiureta cu atenie eventualele z o n e osteitice. 4. Se asigur drenajul nazo-sinuzal, prin d e s c h i d e r e a meatului infe rior; d e s c h i d e r e a se va face n a p o i a capului cornetului inferior, pentru a nu leza canalul lacrimo-nazal. Deschiderea trebuie s fie suficient de larg pentru a asigura un drenaj permanent al sinusului n cavitatea nazal. 5 . n c a v i t a t e a sinusului unii autori r e c o m a n d i n t r o d u c e r e a d e pulberi a n t i b i o t i c e , n o i n s folosim d e regul p e n t r u t a m p o n a m e n t u l .sinusului o m e i o d o f o r m a t . Un c a p t al m e e i se s c o a t e la nivelul orificiului narinar prin meatul inferior deschis. 6. Sutura inciziei vestibulre. P o s t o p e r a t o r , n p r i m e l e zile s e v o r administra a n t i b i o t i c e . D a c este prezent edemul genian, se vor aplica c o m p r e s e u m e d e locale. Durerile postoperatorii vor fi c o m b t u t e prin administrarea de c a l m a n t e . M e a i o d o f o r m a t va fi n d e p r t a t d u p 3 - 4 zile. La 8 - 1 0 zile de la o p e r a i e , se f a c e o spltur de c o n t r o l ; d a c lichidul nu i e s e c l a r i persist supuraia, n s e a m n c operaia a fost i n c o m p l e t , prin lsarea u n o r fragmente de m u c o a s alterat sau prin prezena unui focar dentar. Prin traumatizarea nervului suborbitar, se p r o d u c e o a n e s t e z i e a buzei superioare i a dinilor maxilari, pe o perioad variabil de timp. Cavitatea sinusului, n lipsa m u c o a s e i se u m p l e cu esut cicatriceal i os de neoformaie. La radiografie, sinusul operat va avea a s p e c t o p a c .
P r o c e d e u l lui D e n k e r s a u p r o c e d e u l unghiului

C o n s t din d e s c h i d e r e a sinusului prin u n g h i u l su antero-intern. D u p d e c o l a r e a c r e s t e i piriforme i a fosei c a n i n e , ca i a m e a t u l u i inferior, se r e z e c unghiul o s o s cu o p e n s muctoare, aplicnd un bra al p e n s e i n fosa c a n i n , i cellalt n meatul inferior. Se d e s c h i d e si nusul i m u c o a s a afectat s e n d e p r t e a z . P r o c e d e u l are avantajul c p r o d u c e o c o m u n i c a r e larg sinuso-nazal. Dezavantajul c o n s t c p o a t e devitaliza dinii anteriori i de a c e e a se utlizeaz mai rar. 108

8. INFECIILE OASELOR MAXILARE

Reprezint localizarea procesului infecios la nivelul o a s e l o r maxi lare, fiind determinate de ptrunderea germenilor patogeni la acest nivel. Clasificarea infeciilor o a s e l o r maxilare a constituit o t e m de controvers printre specialiti, ca atare i n u m r u l m a r e de clasificri e x i s t e n t e n p r e z e n t . Noi am preluat clasificarea fcut de M o r e s t i n ( 1 9 0 2 ) , c a r e a fost a d o p t a t i de Clinica de Chirurgie buco-maxilo-facial din B u c u reti. Morestin utilizeaz criteriul a n a t o m o p a t o l o g i c , folosind noiunea de osteit pentru p r o c e s e l e infecioase limitate la corticala o s o a s extern .i la p r o c e s u l alveolar i n o i u n e a de osteomielit pentru p r o c e s e l e infec i o a s e c a r e c u p r i n d o s u l n totalitate, att p o r i u n e a c o r t i c a l a , ct i medulara. N e c r o z a maxilarelor, provocat de ageni ionizani sau intoxi caii cu metale grele, este abordat separat d e o a r e c e l e z i u n e a iniial este o t u l b u r a r e de o r d i n trofic, infecia grefndu-se ulterior pe z o n e l e alterate.

8.1.

ETIOPATOGENIE

Infeciile o a s e l o r m a x i l a r e reprezint a p r o x i m a t i v 5 0 % din totalul infeciilor o s o a s e . Aceast frecven mare din teritoriul maxilofacial, poate fi e x p l i c a t prin cteva particulariti a n a t o m i c e . P r e z e n a dinilor, lezi u n i l e parodoniului apical sau ale c e l u i marginal prezint un potenial receptiv pentru infecii; raporturile a n a t o m i c e de vecintate cu cavitile bucal, nazal, cu sinusul maxilar favorizeaz extinderea infeciilor de la a c e s t e a l a m a x i l a r sau l a m a n d i b u l ; a d e r e n a m u c o a s e i g i n g i v a l e l a p r o c e s u l alveolar face ca prin plgile gingivale posttraumatice germenii >atogeni s p o a t ptrunde n m o d direct la nivelul o a s e l o r maxilare. Att m a x i l a r u l , ct i m a n d i b u l a p r e z i n t o p o r i u n e c e n t r a l n c o n j u r a t periferic d e c o r t i c a l a o s o a s e x t e r n . n jurul vmedular), c o r t i c a l e i o s o a s e e x t e r n e s e g s e t e p e r i o s t u l . C o r t i c a l a m a x i l a r este 109

subire, Iar n regiunile premolar;! i molar s p o n g i o a s a este limitat la procesul alveolar, d e o a r e c e gsim foarte puin os ntre rdcinile dentare i p o d e a u a sinusului maxilar. n poriunea anterioar a maxilarului i la nivel tuberozitar, s p o n g i o a s a este b o g a t . D e a c e e a , o s t e o m i e l i t a e s t e mai frecvent ntlnit la nivelul c e l o r dou z o n e mai sus m e n i o n a t e . n r e g i u n e a p r e m o l a r , infecia s e p o a t e l o c a l i z a l a nivelul p r o c e s u l u i alveolar, sau p o a t e implica sinusul maxilar. L a nivelul m a n d i b u l e i , p e r i o s t u l e s t e b i n e r e p r e z e n t a t , c o r t i c a l a groasa, spongioas bogat mai ales n regiunea subapical dentar. S p o n g i o a s a se extinde de a s e m e n e a la nivelul ramului a s c e n d e n t mandi bular i la protuberanta mentonier. Corticala groas este greu penetrat de p r o c e s u l supurativ; de a c e e a puroiul stagneaz o lung p e r i o a d de timp n profunzimea osului. Acesta este unul din motivele pentru c a r e osteomielita este mai frecvent la mandibul, dect la maxilar. La aceti factori, m a i c o n t r i b u i e p r e z e n a c a n a l u l u i m a n d i b u l a r c a r e favorizeaz difuzarea supuraiei o s o a s e de-a lungul lui i p r e z e n a m o l a r u l u i de minte cu frecventele sale a c c i d e n t e de erupie, c a r e fac s c r e a s c nu mrul p r o c e s e l o r septice l o c a l e . La m a n d i b u l , prile mai frecvent interesate de p r o c e s e l e infecioase snt regiunea m e n t o n i e r i corpul mandibulei de la nivelul gurii m e n t o n i e r e la ramul a s c e n d e n t . Procesul c o r o n o i d i a n se p o a t e infecta de la un a b c e s al fosei infratemporale, iar procesul condilian de la un a b c e s pterigomandibular. Unghiul m a n d i b u l e i este a d e s e a afectat ntruct e s t e n n t r e g i m e cortical i are o circulaie deficitar. De a s e m e n e a p u t e m gsi osteomielita la nivelul ntregii poriuni posterioare a ramului a s c e n dent mandibular. n 1 9 5 0 , K o h l e r a investigat e x t i n d e r e a o s t e o m i e l i t e i la nivelul ramului a s c e n d e n t , corelat cu vrsta pacientului. El a gsit c afectarea condilului mandibular se p r o d u c e la 5-6 ani, sechestrarea apare c e l mai frecvent n jurul vrstei de 12 ani, apoi devine mai rar, iar dup 30 de ani nu mai este observat. M e c a n i s m e l e de n s m n a r e a osului cu g e r m e n i p a t o g e n i p o t fi directe sau indirecte. n cadrul cii directe, osul este nsmnat de la nivelul diverselor focare de infecie din teritoriu: - g a n g r e n a dentar c o m p l i c a t cu parodontit apical acut; - p r o c e s e periapicale c r o n i c e acutizate ( g r a n u l o a m e , osteite); - fracturile o a s e l o r maxilare, care de regul snt d e s c h i s e n cavi tatea bucal, n fosele nazale sau n sinusurile maxilare; - f o c a r e l e i n f e c i o a s e din v e c i n t a t e a o a s e l o r m a x i l a r e ( p e r i c o r o narita supurat a molarului de minte, pungile parodontale adnci i abcesele parodontale, stomatitele ucero-necrotice, furunculul mentonier i labial). Calea indirect, h e m a t o g e n se p r o d u c e cu o frecven mult mai redus. Infecia primar p o a t e fi localizat la nivelul amigdalelor palatine, urechii medii, a unei plgi cutanate etc.
110

INI'HCIII.I! < >ASHl.< >K M A M I A l< I

G e r m e n i i patc/geni produc pe de o parte mi< rocmbolll i apllflrO Im pe de alt parte toxinele loi au un efect necrozam asupra esutului osos A c e s t e aciuni, la/ca re se mai adaug i caracterul lciiiiin.il .il i n. ulnli I m a n d i b u l a r e explic frecvena mai mare a osteomielitei h e m a t o g e n e la mandibul. Se /iteaz de ctre unii autori cazuri de osteomiellt produs n cadrul u n o / b o l i infecioase: grip, rujeol, scarlatina, varlcel i t(

8.2.MICROBIOLOGIE
/

P r o c e s e l e infecioase localizate la nivelul corticalei o s o a s e i a pro c e s u l u i a l v e o l a r ( o s t e i t e , p e r i o s t i t e ) , p r e d o m i n a n t d e o r i g i n e dentar, prezint flora p a t o g e n caracteristic g a n g r e n e i p u l p a r e i c e a c a r e se gsete n m o d normal n cavitatea bucal: streptococi, stafilococi, lactobacili, e n t e r o c o c i , asocieri fuzospirilare, anaerobi (Clostridium perfringens, o e d e m a t i e n s ) . Pentru infeciile c a r e c u p r i n d o s u l n totalitate ( o s t e o m i e l i t e ) se c o n s i d e r c n majoritatea cazurilor snt r e s p o n s a b i l i stafi o c o c i i albi i aurii.

K3.

ANATOMIE

PATOLOGIC

D i n p u n c t de v e d e r e a n a t o m o p a t o l o g i c , la nivelul osului se trece prin urmtoarele e t a p e : - etapa congestiva, c a r a c t e r i z a t printr-o c o n g e s t i e p u t e r n i c cu h i p e r e m i e i vasodilataie, e d e m inflamator medular i periostal; - etapa supurativa osoas, n c a r e fluxul s a n g u i n e s t e n c e t i n i t , favoriznd dezvoltarea g e r m e n i l o r patogeni, cu p r o d u c e r e a de t r o m b o z e capilare, urmate de mortificarea esutului medular i formarea de microa b c e s e ; prin c o n f l u a r e a m i c r o a b c e s e l o r apar focare de supuraie intra o s o a s , c a r e au tendina de a se exterioriza. Se p r o d u c decolri ntinse ale periostului, cu ntreruperea aportului sanguin periostal; dup ce su purada a strbtut periostul, ea se va localiza n prile m o i perimaxilare; culatorii d u c la instalarea n e c r o z e i o s o a s e , osul n e c r o z a t fiind nconjui;i de o z o n de os demineralizat; n aceast etap apar fistule m u c o a s e j cutanate prin c a r e se elimin puroi i sechestre o s o a s e ;

- etapa de necroz osoas (etapa de sechestrare). Tulburrile cir

I1I

INl-F.CI11.1

BUCO-MAXII.O-FACIALE

- etapa de reparaie osoas, s e i n s t a l e a z dW> e v a c u a r e a pi<> d u s e l o r p a t o l o g i c e , ea se c a r a c t e r i z e a z prin n e o o s t o g e n e z i proli ferare de esut fibroconjuctiv. Un rol important n procesul de n e o s o s t e o g e n e z i se atribuie periostului, care reface z o n e ntinse de os distrus prin n e c r o z . \

8.4. PERIOSTITA I OSTEITA

Periostita p o a t e avea etiologie bacteriana, traumatic, c h i m i c . Cel mai frecvent este asociat cu infecia dentar. 8.4.1.1. PERIOSTITA ACUT Periostita a c u t b a c t e r i a n a s e t r a n s f o r m a d e s e a n o s t e o m i e l i t . Exudatul s e p a r periostul d e suprafa o s o a s , c a r e p o a t e d e v e n i larg afectat. Afeciunea p o a t e fi localizat, interesnd periostul supraiacent din telui cauzal, sau p o a t e c u p r i n d e o arie mai larg a osului. n f o r m e l e supurative, bolnavii p o t prezenta dureri mari i tumefacii ale regiunilor feei. n cazurile extinse, se p o t nregistra mobiliti dentare, iar n locali zrile posterioare trismus. Adeseori, bolnavii p o t p r e z e n t a febr. Tratamentul c o n s t n terapie antibiqtic, extracia dintelui cauzal, aplicaii intermitente de c o m p r e s e u m e d e . n cazul dezvoltrii u n e i supuraii, se va practica incizia i drenajul. 8.4.1.2. PERIOSTITA CRONIC Periostita c r o n i c u r m e a z fazei a c u t e , sau p o a t e surveni prin in fecii m i n o r e , repetate. La tineri, ea p o a t e stimula activitatea o s t e o g e n i c , realizndu-se o apoziie o s o a s . Aceast variant clinic se n u m e t e peri ostita c r o n i c osificant. E x a m e n u l radiografie (efectuat n inciden tangenial) p o a t e arta ngroarea i creterea radioopacitii periostului. La periferie se pol observa apoziii o s o a s e . Tratamentul e s t e i d e n t i c cu c e l al periostitei a c u t e i c o n s t din antibiotice i c o m p r e s e u m e d e . D a c se p r o d u c e sechestrarea osului s u b i a c e n t , s e c h e s t r u l va fi n d e p r t a t , asigurndu-se n c o n t i n u a r e drenajul. 112

8.4.2. OSTEITA M A X I L A R E L O R Osteita este o infecie osoas localizat la corticala osoas. n stadiul su acut, se p o a t e v o r b i de o osteit supurat. n f o r m a c r o n i c se n u m e t e osteit sclerozant, ntruct ea d u c e la stimularea formrii osului. 8 . 4 . 2 . 1 . OSTEITA CORTICALEI E X T E R N E Apare att la maxilar ct i la mandibul. Etiologic, n majoritatea cazurilor are o etiologie dentar (leziuni carioase i a c c i d e n t e de erupie ale molarilor de m i n t e ) . De a c e e a uneori i se mai s p u n e i a b c e s dentoalveolar. P o a t e distruge osul extensiv, dar rmne b i n e delimitat, spre d e o s e b i r e d e osteomielit. Pe plan clinic, bolnavul prezint dureri vii, pulsatile, iradiate, nso ite de un e d e m inflamator genian. Palparea este dureroas, iar n drep tul dintelui cauzal se observ ngroarea periostului i osului. D a c pro c e s u l inflamator este localizat n regiunea molarilor inferiori, este prezent trismusul cu disfagie; limfonodulii locoregionali pot fi mrii de volum i dureroi. Starea general e s t e moderat alterat. E x a m e n u l radiografie arat o z o n de o s t e o l i z c i r c u m s c r i s c;. periferia n e r e g u l a t . I m a g i n e a p o a t e fi similar cu a unui chist suprainfectat (fig. 8.1) U n e o r i radiografia arat o z o n m ii ntins i neregu lat de osteoliz (fig. 8 . 2 ) .

Fig. 8 . 1 . Osteita supurat maxiIar.

Fig. 8.2. Osteita supurat man dibular. Imaginea este dc r a d i o t r a n s p a r e n ntins:! c u limite difuz c o n t u r a t e 1 | f,

8 - Infeciile buco-maxilo-faciale

INI-l l

I 'I II.li

IHICO-MAXILU-t-AClALl;

T r a t a m e n t u l Va c o n s t a din n d e p r t a r e a dintelui c a u z a l i a esutului de granulaie nconjurtor. Chiuretajul prea extins va fi evitat pentru a nu se favoriza difuziunea infeciei. Se indic i terapie antibiotic. 8.4.2.2. OSTEITA CORTICALEI INTERNE Numit i alveolit p o s t e x t r a c i o n a l e s t e o... o s t e i t l o c a l i z a t , n care f e n o m e n e l e inflamatorii se asociaz cu n e c r o z a superficial a pere telui o s o s . Reprezint una din complicaiile extraciei dentare. E t i o p a t o g e n i e In p r o c e s u l de infectare al coninutului alveolei i al pereilor o s o i intervin o serie de factori: a. Tulburri vasomotorii loco-regionale. Ele pot fi g e n e r a t e de aci u n e a adrenalinei din substana anestezic sau de traumatismul operator, care acionnd asupra terminaiilor nervoase, p r o d u c e pe c a l e reflex un s p a s m vascular; b. Extraciile dificile n care se p r o d u c zdrobiri ale m u c o a s e i b u c a l e i ale pereilor osoi; c. Folosirea la turaii mari a instrumentelor rotative d u c e la n e c r o z a osoas; d. R m n e r e a n alveol a u n o r resturi de d i n t e sau de o s , c a r e m p i e d i c procesul de cicatrizare normal; e. R m n e r e a n alveol a u n o r resturi de dini n cadrul extraciilor incomplete; f. R m n e r e a intraalveolar a u n o r p r o c e s e i n f e c i o a s e p e r i a p i c a l e a c u t e sau c r o n i c e ; g. Aplicarea intraalveolar a unor substane strine n s c o p h e m o static sau antiseptic; h. N e r e s p e c t a r e a condiiilor de a s e p s i e n pregtirea i efectuarea actului operator; i. N e r e s p e c t a r e a de c t r e p a c i e n t a i n d i c a i i l o r privind ngrijirile postextracionale: consumul de alimente fierbini, cltitul puternic al gurii. j. Starea general deficitar, cu s c d e r e a rezistenei organismului .'la infecii, cu deficite ale m e c a n i s m e l o r de aprare local i general. A n a t o m i e p a t o l o g i c

D i n p u n c t d e v e d e r e a n a t o m o p a t o l o g i c , s e disting d o u tipuri d e alveolit: alveolit u m e d (supurat) i alveolit uscat.

114

INI'l'.i | Ml I

< lASIil.i >l< MANII.A

Alveolita umed s e caracterizeaz prin Inflamnlti nlveolei tn toi iitate. A l v e o l a e s t e plin cu un c h e a g sanguin murdar, RCOperil i d e p o z i t e purulente. n alveol se gsete esul de granulaii HM ling r e a z foarte uor; u n e o r i esutul de granulaie ponte burjonfl tn fa a l v e o l e i , lund a s p e c t u l de polip gingival. Marginile nlveolei lnl tum fiate, turgescente, iar pereii osoi infiltrai. Alveolita uscat se caracterizeaz prin lipsa congestiei Gingia 68 palid, iar din a l v e o l lipsete c h e a g u l , sau se g s e t e un mi< i hei brun-cenuiu, c a r e se desprinde uor. Pereii osoi snt de culoare aii cioas, cu sechestre mici, lameliforme, care se detaeaz. Capilarele osoai i gingivale snt t r o m b o z a t e , c e e a ce a n t r e n e a z n e c r o z a o s o a s < d o u tipuri de alveolita prezint etiopatogenii diferite. n alveolita ume< snt i n c r i m i n a i factorii l o c a l i n p r o d u c e r e a infeciei, n timp ce I alveolita uscat este incriminat vasoconstricia prelungit a capilareloi S i m p t o m a t o l o g i e D e b u t u l este la 3 - 4 zile dup extracie i se manifest prin dure cu caracter nevralgic. D u r e r e a crete progresiv n intensitate, iradiaz ntreg h e m i c r a n i u l , nu se c a l m e a z la antalgtee uzuale. Starea general e s t e influenat, b o l n a v u l putnd p r e z e n t a febr sau stri subfebiiU iritabilitate, indispoziie. Ganglionii locoregionali p o t fi mrii de voi un dureroi la presiune. E x a m e n u l e n d o b u c a l difer n funcie de forma clinic. n alveolii umed, g i n g i v o m u c o a s a alveolar este congestionat, tumefiat, cu mai ginile a d e s e a sfacelate. Cheagul e n d o a l v e o l a r este murdar, acoperit d d e p o z i t e p u r u l e n t e , urt m i r o s i t o a r e . n a l v e o l se g s e t e esut 'I granulaie u o r sngernd la atingere i eventuale e s c h i l e o s o a s e i restul de dini. Pereii o s o i snt nmuiai, rugoi; p e r i o s t u l e s t e ngroat dureros la presiune. Pacientul prezint hipersalivaie i halen fetid n alveolita uscat g i n g i v o m u c o a s a este palid, a t o n , iar alveoli este goal, lipsit de c h e a g . Uneori alveola p o a t e fi umplut parul d< un c h e a g brun-cenuiu, care se detaeaz uor lsnd s se vad perei o s o i albicioi. E x p l o r a r e a cu s o n d a a pereilor o s o i d u c e la desprin derea u n o r s e c h e s t r e lameliforme, de m i c d i m e n s i u n e . Hipersalivaia . halena fetid snt de a s e m e n e a p r e z e n t e . T r a t a m e n t u l Profilactic, s e v o r lua m s u r i c a r e s r e d u c p e r i c o l u l apariie n e c r o z e i i al infectrii osului. M o m e n t u l e x t r a c i e i va fi ales pe posibil atunci cnd aprarea local i general a organismului se afl I parametrii optimi. Extraciile traumatizante vor fi urmate de toaleta p alveolare, nlturarea z o n e l o r de m u c o a s sfacelat, regularizarea osoas Extracia dinilor cu p r o c e s e infecioase c r o n i c e periapicale va fi urmat de chiuretajul riguros al z o n e i afectate.
] 15

INFECIILE BUCO MAXILO-FACIALE

T r a t a m e n t u l curativ u r m r e t e c o m b a t e r e a durerii i a infeciei p r e c u m i stimularea p r o c e s e l o r de cicatrizare alveolar. Principiile ge nerale de tratament ale alveolitei se refer la: a. ndeprtarea din alveol a cheagului infectat, a c o r p i l o r strini i a osului n e c r o t i c ; b. aplicaii l o c a l e de substane a n e s t e z i c e i antiinfecioase; c. tratament general antialgic i antiinfecios; d. tratament local de stimulare a cicatrizrii. n alveolita umed, ntr-o prim faz s e f a c e n d e p r t a r e a c h e a gului infectat i a corpilor strini prin splaturi cu ser fiziologic sau ap oxigenat. Intraalveolar se p o a t e introduce un c o n antibiotic. D a c dup 24 de o r e f e n o m e n e l e se amelioreaz, se continu acest tratament pn la remisia c o m p l e t a simptomelor; dac f e n o m e n e l e c l i n i c e nu se ameli oreaz, se va indica chiuretajul alveolar; sub anestezie l o c o r e g i o n a l , se ndeprteaz cu chiuretele coninutul alveolei (resturi de c h e a g , esut de granulaie, s e c h e s t r e o s o a s e ) , a p o i s e c h i u r e t e a z p e r e i i a l v e o l a r i . Chiuretajul pereilor alveolari se face prin micri blnde. D u p chiuretaj, este b i n e ca n alveol s nu se introduc m e e sau substane antiseptice pentru a s e p e r m i t e f o r m a r e a c h e a g u l u i . D a c s e c o n s i d e r n e c e s a r , alveola se va proteja printr-un p a n s a m e n t aplicat deasupra ei. Alveolita uscat e s t e m a i greu d e tratat ntruct e s t e n s o i t d e dureri d e intensitate m a i m a r e , n e c r o z a o s o a s e s t e mai ntins, r e a c tivitatea local mai sczut. La n c e p u t se fac irigaii cu ser fiziologic sau a p o x i g e n a t c l d u e , pentru a se favoriza vasodilataia. D a c d u p irigaii, pereii alveolari vor n c e p e s sngereze, aceasta va favoriza vin d e c a r e a . Ulterior, intraalveolar se vor introduce m e e m b i b a t e n soluie de a n t i b i o t i c e i xilin 2%, sau se v o r i n t r o d u c e c o n u r i a n t i b i o t i c e . La acest tratament local, se administreaz pe cale general analgetice. D a c dup 2 - 3 zile de tratament local f e n o m e n e l e c l i n i c e nu se amelioreaz, e s t e n e c e s a r s se r e c u r g la chiuretaj. Cu ajutorul c h i u r e i e i , se v o r n d e p r t a s e c h e s t r e l e de pe pereii alveolari, iar apariia sngerrii este s e m n u l c s-a ajuns n esut s n t o s . Superficial se va p u t e a a p l i c a o m e i o d o f o r m a t afinat. n cazurile n c a r e d u r e r e a are u n c a r a c t e r nevralgic persistent, se fac infiltraii ale trunchiurilor n e r v o a s e cu xilin fr a d r e n a l i n , iar n c o n t i n u a r e n a l v e o l se a p l i c c o n u r i cu anti b i o t i c e i a n e s t e z i c e .

8 .4 .3- O S T E I T A S C L E R O Z A N T n aceast form de osteit se p r o d u c e o apoziie osoas, ca u r m a r e a u n u i p r o c e s de natur inflamatorie. P a t o g e n i a p r o c e s u l u i nu este pn n prezent c u n o s c u t . Este relativ frecvent ( D u p B o y n e - 4% din totalitatea osteitelor).
116

INFF .Cjlll I H A M l,OI< MAXII A

n a n u m i ' e cazuri, p r o c e s u l de a p o z i i c osoas m m . .1 .1 dlstl g e r i l o r c a u z a t e de o s t e i t a supurat. n alte cazuri se prod le n c e p u t os n o u format ca urmare a aciunii stimulative .1 Infei (iei n >nl asupra osteoblastelor. Apoziia o s o a s se p r o d u c e mai ales fn |urul rfld c i n i l o r d e n t a r e . O s u l n e o f o r m a t e s t e tip cortical, el nlocuind trepl s p o n g i o a s a regiunii afectate. n cazurile afectrilor unor regiuni mai 1 t i n s e , circulaia e s t e mult diminuat, fcnd administrarea sistemh .1 antibioticelor inefectiv. D i n p u n c t de v e d e r e al s i m p t o m a t o l o g i e i , ea variaz foarte mu P o a t e s fie total a s i m p t o m a t i c , alteori singurul s i m p t o m l constitu durerile cu caracter nevralgiform. Afeciunea p o a t e prezenta oricare <i s e m n e l e inflamaiei. E x a m e n u l radiografie e v i d e n i a z o i m a g i n e radioopac 1 a variaz n funcie de d e n s i t a t e a o s o a s i g r o s i m e a leziunii osteitic Limitele opacitii snt neregulate, necesitnd o difereniere de osteoam U n e o r i p o t s apar i la nivelul spaiilor e d e n t a t e c a z n c a r e dinte extras a constituit cauza procesului osteitic. n alte cazuri apare n JUI unui a p e x la c a r e au fost n o t a t e infecii c r o n i c e p e r i a p i c a l e . Alteoi osteita sclerozant p o a t e fi ideopatic, fr vreo cauz aparent. T r a t a m e n t u l Antibioterapia rareori va da rezultate favorabile. D a c osteita es asociat cu prezena dintelui cauzal, acesta va fi tratat e n d o d o n t k , sa va fi extras. In cazurile n care simptomul principal l constituie durere se pot p r a c t i c a intervenii chirurgicale de d e c o m p r e s i e n e r v o a s , prl ndeprtarea ariei de scleroz.

8.5. OSTEOMIELITA
Constituie un p r o c e s inflamator extins al osului, c a r e c u p r i n d e coi ticia, m e d u l a r a i periostul o s o s . Inflamaia p o a t e avea c a r a c t e r acu subacut, sau c r o n i c . P r o c e s u l o s t e o m i e l i t i c p o a t e fi localizat sau poal interesa o arie m a i larg a osului. Posibilitile e v o l u t i v e snt divei-.' v i n d e c a r e a fr recidiv, v i n d e c a r e a i recidiva d u p m a i muli an persisten sub forma unui p r o c e s inflamator acut; persisten sub form unui p r o c e s inflamator c r o n i c . Osteomielita p o a t e aprea n mai multe forme c l i n i c e : - osteomielita supurat (acut sau c r o n i c ) ; - osteomielita c r o n i c sclerozant nesupural (osteomielita G a m i - osteomielita din tuberculoz, actinomieoz, sifilis.
II

INFBCIILE BUCO -MAXILO -FACIALE

T o t o d a t , o s t e o m i e l i t a p o a t e a c o m p a n i a n o m a , sau p o a t e avea o cauz c h i m i c , radiant, sau post electrocoagulare.

8.5.1. OSTEOMIELITA NEONATAL R e p r e z i n t o varietate d e o s e b i t de rar a o s t e o m i e l i t e i . n m a j o ritatea c a z u r i l o r , g e r m e n u l p a t o l o g i c e s t e s t a f i l o c o c u l auriu. A c e s t a p t r u n d e ia nivel o s o s prin rni c a u z a t e de actul naterii, sau prin diverse leziuni d e c o n t i n u i t a t e ale m u c o a s e i b u c a l e p r o d u s e d e c o r p i strini. R a m o n ( 1 9 7 7 ) p u n e osteomielita n e o n a t a l p e s e a m a infeciilor nazale. Au fost raportate i cazuri de propagare a infeciei pe c a l e h e m a t o g e n (infecii cu streptococi i p n e u m o c o c i ) . S i m p t o m a t o l o g i e Osteomielita la copil p o a t e avea"un debut brusc i c a r a c t e r acut. n astfel de cazuri, reacia g e n e r a l va fi sever: febra, frison, t a h i c a r d i e , vii saturi, delir, stare de prostraie. n alte cazuri, evoluia bolii p o a t e fi <ronic, cu debut lent, stri subfebrile, dureri m o d e r a t e . S e m n e l e l o c a l e snt tumefacia feei, e d e m u l pleoapelor, a b c e s e cu evoluie vestibular i palatinal. n u n e l e cazuri se p o a t e observa secreie purulent la nivelul narinelor. E x a m e n u l radiografie este de m i c valoare n diagnosticul p r e c o c e al afeciunii, ntruct la n c e p u t o s u l e s t e afectat m i n i m . n stadiile avansate, imaginea radiogrfica va evidenia sechestrul o s o s , c a r e p o a t e cuprinde i germeni dentari. n a i n t e a descoperirii antibioticelor, mortalitatea era ridicat. D e c e s u l se p r o d u c e a prin propagarea infeciei spre encefal sau prin s e p t i c e m i e . Datorit antibioticelor, astzi mortalitatea a devenit rar, iar morbiditatea mult diminuat. T r a t a m e n t u l Va c o n s t a din a n i b i o t i c o t e r a p i e i n t r a v e n o a s . Se va p r e l e v a o cultur m i c r o b i a n a din puroiul din sinusurile m a x i l a r e sau din n a r i n e . D a c bacteriile snt rezistente la penicilin, de la n c e p u t se va da eritrom i c i n . Antibiograma va fi fcut ct de rapid posibil. U n e l e cazuri de o s t e o m i e l i t a infantil p o t fi tratate prin t r a t a m e n t a n t i b i o t i c , fr a se r e c u r g e la tratament chirurgical. S h e n k ( 1 9 4 8 ) a fost primul c a r e a ra portat 5 cazuri tratate cu penicilin. n toate a c e s t e cazuri nu s-a ajuns la pierderea g e r m e n i l o r dentari. I n c i z i a e n d o b u c a l s e i n d i c atunci c n d snt p r e z e n t e a b c e s e n sladiul subperiostal, sau s u b m u c o s . Irigaiile v o r fi fcute cu soluii slab a n t i s e p t i c e pn c n d va t r e c e stadiu] a c u t al b o l i i . U l t e r i o r s e c h e s -

1 IH

INFECIILE OASELOR MAXILARE

trectomia sau ndeprtarea g e r m e n i l o r dentari va fi dictat de CORipoi tamentul clinic i e x a m e n u l radiografie. Tratamentul chirurgical va in bul s fie conservator, ntruct ndeprtarea dinilor i a osului poate cauza s e v e r e deformaii faciale. Toi copiii c a r e a u pierdut substana o s o a s s a u d e n t a r v o r fi a t e n t e x a m i n a i o r t o d o n t i c , n s c o p u l luril unot msuri de dezvoltare a arcului dentar i de m e n i n e r e a ocluziei.

8 . 5 2 . OSTEOMIELIT ACUT Infeciile p i o g e n e o s o a s e c a u z a t e de m i c r o o r g a n i s m e pot fi lo< a lizate, sau difuze cu sechestrri ntinse i posibile fracturi o s o a s e . Bolile g e n e r a l e debilitante pot predispune la osteomielit p i o g e n . E t i o 1 o g i e Infecia o d o n t o g e n reprezint c e a mai frecvent c a u z de osteo mielit. Infecia o s o a s poate porni de la: ~ afeciuni ale parodoniului apical; - afeciuni p e r i o d o n t a l e c a u z a t e de ptrunderea g e r m e n i l o r pai o geni la nivelul anului gingival; - pericoronarita supurat a unui dinte cu erupie dificil; - suprainfectarea unei tumori chistice sau structural pline; - infectarea u n e i plgi postextracionale. n 1955 R o m e r raporteaz un caz de o d o n t o m la un pacient d< de ani, c a r e s-a suprainfectat i a produs osteomielit mandibulei. n g e n e r a l , infeciile o d o n t o g e n e snt b i n e delimitate i nu di Iu z e a z la nivelul osului. Distrugerea m e m b r a n e i p i o g e n e p o a t e constitui un factor favorizant al producerii osteomielitei. Printre factorii care dui la distrugerea m e m b r a n e i p i o g e n e pot fi amintii chiuretajul o s o s n Lezi u n i l e supurative, trauma o p e r a t o r i e , e e c u r i l e e x t r a c i o n a l e dentare, T r e b u i e s r e m a r c m c dei e x t r a c i a d e n t a r p o a t e fi catizn o s t e o mielitei, aceasta poate fi produs i de rmnerea pe loc a dintelui afectai. Fracturile maxilarelor pot fi c o m p l i c a t e cu osteomielit. Aceasta v:i fi de o b i c e i limitat la nivelul focarului de fractur. Infecia va fi gene rat de diferite m i c r o o r g a n i s m e : streptococi, stafilococi, E. coli. E x a m e n u radiografie va arta rezorbii o s o a s e la nivelul c e l o r d o u fragmente-, d< o parte i de alta a focarului de fractur, iar ulterior posibile sechestn osoase. Leziunile traumatice ale gingiei, pot deveni periculoase la persoant cu rezistena sczut la infecii. Ivy i C o o k ( 1 9 4 2 ) raporteaz un caz d< o s t e o m i e l i t la un b o l n a v c a r e a utilizat o s c o b i t o a r e la nivelul une pungi p a r o d o n t a l e interdentare. Instrumentele utilizate n cadrul extraciei pot fi de a s e m e n e a cauZi u n e i o s t e o m i e l i t e . De la nivelul anurilor gingivale sau al pungili
11

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIALI-.

p a r o d o n t a l e , prin a c i u n e a c l e t e l u i d e e x t r a c i e , g e r m e n i i p a t o g e n i ptrund n p r o f u n z i m e a esuturilor p a r o d o n t a l e , de u n d e v o r difuza i vor afecta osul. Abcesul periamigdalian a fost raportat ca o c a u z a o s t e o m i e l i t e i ramului a s c e n d e n t . F u r u n c u l o z a m e n t o n u l u i p o a t e fi mai rar o c a u z de osteomielit. H o e n i g ( 1 9 3 D a raportat cteva cazuri. Infecia p r o g r e s e a z prin vasele limfatice, de la piele direct spre os. Infeciile h e m a t o g e n e pot d e t e r m i n a localizri multiple ale o s t e o m i e l i t e i . n majoritatea cazurilor, m i c r o o r g a n i s m u l p t r u n d e n s n g e printr-o leziune minor a pielii, un furuncul, infecia tractului aerodigestiv superior, infeciile u r e c h i i mijlocii. n plus, rezistena g e n e r a l a orga n i s m u l u i e s t e s c z u t , c e e a c e p o a t e favoriza d e z v o l t a r e a i n f e c i e i l a nivelul osului. B o l i l e g e n e r a l e ( d i a b e t , l e u c e m i e , a g r a n u l o c i t o z ) c o n stituie factori importani predispozani ai bolii. n 1 9 2 6 , Galii raporteaz un c a z de osteomielit asociat cu complicaii renale c a u z a t e de E. coli. n m o d n o r m a l , n era antibioticelor, difuzarea p e c a l e h e m a t o g e n a osteomielitei este d e o s e b i t de rar. Dintre m i c r o o r g a n i s m e l e p a t o g e n e , c e l mai frecvent ntlnit a fost stafilococul auriu, i c e v a mai rar stafilococul alb. Streptococii j o a c de a s e m e n e a un rol important, ei fiind situai pe primul l o c n p r o d u c e r e a de infecii dentare. Bacilii gram negativi i alte m i c r o o r g a n i s m e penicilinorezistente snt frecvent ntlnite.

8 . 5 2 . 1 . OSTEOMIELIT ACUT LA COPII

La c o p i i , o s t e o m i e l i t a c u t p o a t e a v e a o e v o l u i e f u l m i n a n t i este o afeciune foarte sever. Intereseaz att maxilarul, ct i m a n d i b u l a i este c o m p l i c a t de existena dinilor neerupi. Tratamentul c o n s e r v a t o r i c e l a n t i b i o t i c p o t p r e v e n i p i e r d e r e a dinilor. P e d e alt parte, d a c vitalitatea dinilor e s t e pierdut, e i a p a r c a n i t e c o r p i strini, c a r e p r e l u n g e s c b o a l a pn c n d snt ndeprtai chirurgical. Interesarea condilului i a ATM p o a t e c a u z a ulterior n cursul dez voltrii mandibulei deformaii importante. Dezvoltarea antero-inferioar a m a n d i b u l e i p o a t e fi afectat de partea respectiv, rezultnd deformri ale feei. Astfel de cazuri au fost descrise de R o w e ( 1 9 5 7 ) .

8 . 5 2 . 2 . OSTEOMIELIT ACUT LA ADULT

I n t e r e s e a z mai frecvent m a n d i b u l a . Localizrile m a i d e s ntlnite snt p r o c e s u l alveolar, g o n i o n u l , poriunea posterioar a ramului a s c e n dent, p r o c e s u l c o r o n o i d i a n . Sechestrarea condilului mandibular este rar la adult. Un astfel de c a z a fost descris de Linsey ( 1 9 5 3 ) la o f e m e i e d e 3 2 d e ani. D u p u n t r a t a m e n t prelungit, i n c l u z n d i n c i z i i pentru drenaj i s e c h e s t r e c t o m i e o s o a s , a fost n e c e s a r ndeprtarea condiliilor i a unei poriuni a ramului a s c e n d e n t . 120

INFECIILE OASELOR M A X 1 I . A

S i m p t o m a t o l o g i e S i m p t o m a t o l o g i a g e n e r a l e s t e m a r c a t : febr, frison, tahicardl t a h i p n e e , greuri, vrsturi. A c i d o z a i d e s h i d r a t a r e a p o t a c o m p a n t o x e m i a , ia fel c u m a l b u m i n u r i a p o a t e fi o m a n i f e s t a r e frecvent, l c a z u r i l e c u evoluie ndelungat, a s o c i a t e c u t o x e m i e sever, b o l n a v p o a t e prezenta a n e m i e prin scderea numrului de eritrocite i a Iu im g l o b i n e i . N u m r t o a r e a l e u c o c i t e l o r arat o l e u c o c i t o z , cu creteri numrului de p.m.n. neutrofile. VSH-ul este de a s e m e n e a crescut. Pe plan local, se observ o tumefiere difuz, cu t e g u m e n t e l e coi gestionate, lucioase, destinse. Iniial tumefacia este localizat, pentru i ulterior s c u p r i n d z o n e mai largi ale feei. La palpare, regiunea infiltrat sau fluctuent n funcie de sediul c o l e c i e i purulente. La nivell tumefaciei, se p o t observa fistule prin c a r e se scurge puroi. E x a m e n t e n d o b u c a l evideniaz m u c o a s a b u c a l c o n g e s t i o n a t i edemaiat. l I a c e s t nivel se p o t o b s e r v a tumefacii de mrimi i localizri variai adeseori cu fistule prin care se scurge puroi. Palparea tumefaciilor esl d u r e r o a s i e v i d e n i a z fluctuena. P a l p a r e a p r o c e s u l u i a l v e o l a r esl dureroas pe versantele oral i vestibular, remarendu-se ngroarea pei ostal. Dinii snt dureroi s p o n t a n i la p e r c u i e , m o b i l i , a c o p e r i i d papile dentare hipertrofiate. Din anul gingival se scurge puroi. Un s e m n clinic important, ntlnit la mandibul este hipoestezia sa a n e s t e z i a b u z e i inferioare de partea p r o c e s u l u i inflamator ( s e m n u l Iu V i n c e n t d'Alger). La maxilar se ntlnesc s e m n e de a n e s t e z i e sau h i p c e s t e z i e la n i v e l u l nervului infraorbitar, p r e c u m i s e m n e de sinuzlti acut, ntruct procesul inflamator cuprinde pereii sinusului. Fistulele p o t fi explorate cu ajutorul stiletului butonat sau al acelt i b o a n t e , percepndu-se osul rugos, denudat de periost; n cazul prezene sechestrelor, e x p l o r a r e a poate evidenia mobilitatea lor. La e x a m e n u l radiografie, ntr-o p r i m faz a inflamaiei, d e s i m p t o m a t o l o g i a c l i n i c p o a t e fi d e o s e b i t de intens (febr, tumefacie d u r e r i ) , nu se o b s e r v nici o m o d i f i c a r e a d e s e n u l u i o s o s . Se p o a u d e p i s t a p r o c e s u l c a u z a l : dinte cariat c u p a r o d o n t i t a p i c a l , lrgire: spaiului periapical, fracturi maxilare, dinte n focarul de fractur etc, D u p 8 - 1 0 zile de la d e b u t apar primele imagini semnificative d< o s t e o m i e l i t . Se p r o d u c e o e s t o m p a r e a structurii o s o a s e n o r m a l e < u t e r g e r e a d e s e n u l u i t r a b e c u l a r . D e m i n e r a l i z a r e a d e v i n e a p o i evident radiologie sub form de plaje radiotransparente inegale, cu c o n t u r nere gulat, alternnd cu z o n e r a d i o o p a c e , variate ca intensitate: aceast altei nan de z o n e r a d i o o p a c e i radiotransparente este denumit cu termeni variai: os ptat, os marmorat, miez de pine e t c . N e c r o z a o s o a s i izolarea s e c h e s t r e l o r este caracterizat de im.i g i n e a n s a r c o f a g ; s e c h e s t r e l e a p a r c a p e t e r a d i o o p a c e c u margini neregulate sau zdrenuite, nconjurate de o zon radioclar, n care- d impresia c plutesc (fig. 8.3, 8 . 4 ) . De jur mprejurul zonei clare, ce ngl< i
121

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

Fig. 8 3 . D e m i n e r a l i z a r e n e o m o g e n , difuz, cu modificarea structurii o s o a s e n miez de pine, tergerea marginii bazilare, n g r o a r e p e r i o s t a l , c u p r e z e n a unui sechestru n regiunea gonionului. Aspect radiologie de osteomielit form avansat (colecia dr. Dragan G.).

Fig 8 . 4 . D e m i n e r a l i z a r e n e o m o g e n , difuz, cu modificarea structurii o s o a s e n miez de pine, tergerea marginii bazilare, cu p r e z e n a unui s e c h e s t r u la nivelul ramului orizontal mandibular. Aspect radiologie de osteomielit post fractur de ram o r i z o n t a l m a n d i b u l a r ( c o l e c i a dr. Dragan G.).

b e a z s e c h e s t r u l , o s u l prezint o z o n c u c a r a c t e r m a i flou, c a r e s e continu apoi cu aspectul structural normal. Apoi, pe msur ce procesul reparator p r o g r e s e a z , osul n c o n j u r t o r se restructureaz i a v a n s e a z prin n e o o s t e o g e n e z , ngustnd tot mai mult z o n e l e de osteoliz. n afar de tehnicile radiografice clasice, se mai poate utiliza scintigrafia cu t e c h n e i u 99- Aceast m e t o d surprinde modificri o s o a s e n stadiile p r e c o c e , c n d modificrile r a d i o l o g i c e o s o a s e nu snt n c pre zente. Z o n a de hiperfixare a produsului radioactiv este sediul p r o c e s e l o r inflamatorii l o c a l e . B i o p s i a e s t e indicat n f o r m e l e c r o n i c e , c n d f e n o m e n e l e proliferative, cu n g r o a r e o s t e o p e r i o s t i c , p o t i m p r i m a o e v o l u i e p s e u d o tumoral; n a c e s t e cazuri, p r o c e s u l inflamator t r e b u i e difereniat prin biopsie de tumorile o s o a s e . D i a g n o s t i c u l Se va face cu: - osteita cortical c a r e se caracterizeaz prin f e n o m e n e inflamatorii l o c a l e i g e n e r a l e mai puin intense, iar e x a m e n u l radiologie p r e c i z e a z cauza local; - supuraiile periosoase, p r e z i n t o e v o l u i e mai s c u r t , iar vin d e c a r e a survine dup incizie-drenaj i suprimarea cauzei. T r a t a m e n t u l Cazurile de osteomielit acut, sau u n e l e din o s t e o m i e l i e l e c r o n i c e a c u t i z a t e , vor b e n e f i c i a d e r e p a u s l a pat, regim a l i m e n t a r b o g a t n 122 d i f e r e n i a l

INF1CI 11.11 I >ASKL< > i < MAXII A

p r o t e i n e i vitamine. Deshidratarea va fi contracarat p u n administran de perfuzabile i n t r a v e n o a s e . Transfuzia de s n g e st- recomanda* In > zurde grave, c n d h e m a t o c r i t u l are valori s c z u t e . D u r e r e a va li COI) btut prin medicaie analgezic. T r a t a m e n t u l antibiotic se a p l i c ct mai p r e c o c e . P e n i ' ilina v.i primul a n t i b i o t i c c a r e va fi folosit. Cu toate a c e s t e a , e x a m e n u l baci* riologic i antibiograma snt obligatorii a fi efectuate. n cazurile in < LI bacteriile sunt penicilinorezistente, sau n alergiile la penicilin, se v( folosi eritromicina, lincomicina, cefalosporinele, nainte de administran antibioticelor, nu se va recurge la nici un p r o c e d e u chirurgical. Tratamentul chirurgical va fi fcut cu o minim traumatizare a esi turilor. D a c snt p r e z e n t e a b c e s e e x o sau e n d o b u c a l e , s e v a practii incizia i drenajul. Drenajul chirurgical e s t e important i t r e b u i e s li efectuat ct mai p r e c o c e pentru a se evita durerile i tensiunea create d p u r o i . E v a c u a r e a puroiului prin drenaj s c a d e a b s o r b i a s u b s t a n e i t o x i c e i p r e v i n e difuzarea infeciei n o s , localiznd-o. n osteomielil c o r p u l u i m a n d i b u l a r i n p o r i u n e a dentat a maxilarului, nu S r e c o m a n d extracii dentare. Dinii din z o n snt n g e n e r a l dureros! I p r e s i u n e , m o b i l i , u o r extruzai. D u p c e o s t e o m i e l i t a s e v a vindeci dinii i vor recpta fixitatea i vor fi api de a efectua diversele funcj ale aparatului dento-maxilar. D a c a f e c i u n e a s e d e z v o l t ntr-o z o n e d e n t a t sau la nivelu tuberozitii maxilare se face o incizie n lungul crestei alveolare i si c r e e a z cu o s t e o m u l sau cu freza o fereastr de e v a c u a r e a puroiului Chiuretajul o s o s nu este n e c e s a r ; procesul se dreneaz cu o lam. n o s t e o m i e l i t a u n g h i u l u i m a n d i b u l a r sau a ramului a s c e n d e n i drenajul se va face printr-o m i c incizie la locul de m a x i m fluctueni sau infiltraie. Se va avea grij s nu se s e c i o n e z e nervul facial. n majo ritatea cazurilor o incizie subangulomandibular d rezultate b u n e . Cn< este implicat condilul mandibular, incizia va fi fcut preauricular, deasu pra lobului urechii. Drenajul se va asigura printr-o m i c lam de cauclui c a r e pentru a nu fi dizlocat ulterior, va fi suturat la t e g u m e n t e . n osteomielita copilului, dinii afectai de procesul inflamator vor I extrai. n cazul extraiei dinilor temporari, se va manifesta grij pentru mugurii dinilor permaneni. ngrijirea postoperatorie se refer la continuarea tratamentului antl biotic, c o m p r e s e u m e d e calde, analgetice; pacientul va beneficia dl cldur i hidratare c o r e s p u n z t o a r e . S e c h e s t r e l e pot deveni evidenle sl vor fi eliminate pe c a l e intraoral, cnd se p r o d u c n poriunea alveolari a osului. Cnd sechestrul va fi localizat spre marginea bazilar, el va fl ndeprtat printr-o incizie a tegumentului i a periostului.
123

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIALE

8 . 5 3 . OSTEOMIELITA CRONIC SUPURAT Poate avea un caracter primar, rezultnd dintr-o infecie cu germeni slab viruleni, sau secundar, aprnd dup o osteomielit acut, care nil a fost v i n d e c a t prin tratament. Este localizat m a i ales la nivelul coi pului m a n d i b u l a r , n a i n t e a unghiului; o s u l e s t e h i p e r d i m e n s i o n a t prin existena unui p r o c e s inflamator central i printr-o ngroare difuz oste o p e r i o s t a l periferic. D u r e r e a are c a r a c t e r s p o n t a n , la n c e p u t discon tinu, apoi c o n t i n u . Evoluia este ndelungat, cu fistulizri prin care se scurge puroi sau se elimin sechestrele o s o a s e . Manifestrile g e n e r a l e ale bolii snt mult mai puin z g o m o t o a s e . D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l

Se va face c u : - tumorile benigne o s o a s e cu debut central sau periferic, c a r e au O e v o l u i e n d e l u n g a t , starea g e n e r a l nu e s t e m o d i f i c a t , a s p e c t e l e clinice i radiografice snt caracteristice; - tumorile maligne cu debut central prezint s e m n e c l i n i c e i radio l o g i c e particulare, starea g e n e r a l e s t e n e m o d i f i c a t p n n stadii avansate; - infeciile specifice endoosoase prezint s e m n e c l i n i c e particulare, iar reaciile s e r o l o g i c e snt caracteristice. T r a t a m e n t u l Va c o n s t a din s e c h e s t r e c t o m i e , d a c sechestrul este format. Uneori sechestrul o s o s este nconjurat de esut de granulaie sau puroi, alteori este parial ataat la esuturile nconjurtoare. S e c h e s t r e l e pot fi u n i c e sau multiple, de m i c dimensiune, sau pot cuprinde o z o n mai ntins din o s . Localizarea i m r i m e a lor pot fi determinate prin e x a m e n radiografie. Cele foarte mici pot s fie rezorbite, dar n majoritatea cazurilor e l e se identific c a i c o r p i strini. S e c h e s t r e l e , prin faptul c n u p o s e d c i r c u l a i e , n u snt s e n s i b i l e l a a c i u n e a a n t i b i o t i c e l o r . n u n e l e c a z u r i sechestrul se p o a t e elimina spontan, sau p o a t e aprea la nivelul polului de e v a c u a r e al u n e i fistule, de u n d e p o a t e fi uor ndeprtat. S e c h e s t r e c t o m i a , va fi fcut dup ce faza acut a bolii a trecut, iar m e c a n i s m e l e de aprare ale gazdei i terapia antibiotic a t e n u e a z viru lena infeciei. O b w e g e s e r ( 1 9 6 0 ) susine c decorticarea parial a osului scurteaz considerabil timpul de tratament. B r u n e i r e c o m a n d a d m i n i s t r a r e a l o c a l a o z o n u l u i a p l i c a t prin traiectul fistulelor sau prin incizii, susinnd c a c e s t a l i m i t e a z p r o d u c e r e a d e sechestre, grbind procesul d e vindecare. n formele r e b e l e l a c e l e l a l t e tratamente, T o p a z i a n utilizeaz terapia hiperbar c e c o n s t 124

1 i t . \ < I I ( 1.1. w / . i | , I , W I \ IVl/\ AI l . / M \ I .

din introducerea bolnavilor n ncperi cu o x i g e n s u l presiune - oxigen 1 0 0 % la 2 atmosfere, 2 5 - 2 6 de edine. Tratat sau netratat, o s t e o m i e l i t a p o a t e lsa o s e r i e de s e c h e l e tulburri de cretere a mandibulei n cazul afectrii condilului sau prin instalarea a n c h i l o z e i temporo-mandibulare, defecte ntinse la maxilar s a u la mandibul, constricii mandibulare, c o m u n i c r i largi buco-sinuzale.

8.5.4.

O S T E O M I E L I T A C R O N I C NESIJPURATTV SCLEROZANT

Acest tip de osteomielita p o a t e surveni ca o leziune localizat, sau p o a t e c u p r i n d e n ntregime maxilarul sau mandibula. Apare n general n u r m a u n e i infecii a t e n u a t e , c u g e r m e n i d e virulen s c z u t , mai frecvent la btrni, dar p o a t e fi observat i la vrsta adult. A s p e c t e l e sale clinice i radiologice au fost descrise de J a c o b s s o n i Heyden ( 1 9 7 7 ) . O j u l s c l e r o t i c e s t e foarte dur, n c o n j u r a t d e esut d e granulaic. E x a m e n u l intraoral evideneaz a d e s e a fistule prin c a r e se scurge puroi. E x a m e n u l radiografie v a arta z o n e d e t r a n s p a r e n a s o c i a t e c u radioopaciti datorate s c l e r o z e l o r o s o a s e . T r a t a m e n t u l o s t e o m i e l i t e i c r o n i c e s c l e r o z a n t e , f o c a l sau d i f u z i , trebuie fcut cu mult atenie. ntruct osul afectat este d e o s e b i t de dur, se va manifesta mult grij n m o m e n t u l ndeprtrii sale, pentru a nu se fractura mandibula sau maxilarul. D u p incizia m u c o a s e i pe vrful crestei i d e c o l a r e a ei, se va face secionarea osului sclerotic n mai multe frag m e n t e cu ajutorul frezelor. F r a g m e n t e l e o s o a s e v o r fi n d e p r t a t e prin chiuretaj. n defectele mici de substan, se va practica sutura, iar n cele mai mari se va aplica m e iodoformat. Se v o r administra antibiotice pentru m i n i m u m d o u sptmni.

8 . 5 5 . OSTEOMIELITA GARRE O s t e o m i e l i t a G a r r e e s t e u n p r o c e s n e s u p u r a t i v c a r a c t e r i z a t prin apoziie o s o a s p e r i f e r i c s u b p e r i o s t a l , c a u z a t de o i n f e c i e sau o Iritaie de intensitate m e d i e . A fost descris de Carlo Garre n 1 8 9 3 . la alte nivele ale scheletului, afeciunea este b i n e c u n o s c u t , fiind descris de chirurgii ortopezi. La m a x i l a r e , b o a l a a f e c t e a z c o p i i i i adulii tineri a p r o a p e m exclusitivitate, fiind interesat m a i a l e s m a n d i b u l a . D e o b i c e i e s t e d e e i i n l o g i e dentar, dei uneori a provenit de la infecii ale esuturilor moi l u p r a i a c e n t e . P r o c e s u l infecios iniial este localizat la periost sau sub periostal i progreseaz lent spre profunzimea osului.
I .V.

D a c i [actorul cauzal persista, se va p r o d u c e o n g r o a r e a osului vizibil radiografie. Aspectul radiografie este tipic, el relev o c o n d e n s a r e i c orticalei o s o a s e i o c r e t e r e de volum o s o a s n jurul periostului (fig. 8 . 5 . ) . Apoziia o s o a s se d a t o r e a z diverilor factori. Se p a r e < I ostc-oblastele periferice snt activate de toxicitatea infeciei. Tratamentul c o n s t din extracia dintelui cauzal i chiuretaj alveolar c a r e d u c d e o b i c e i l a v i n d e c a r e . Mai rar e s t e n e c e s a r o r e m o d e l a r e o s o a s periferic numai atunci c n d asimetrii faciale evidente persist i (.lup 6 luni de la vindecare.

Fig. 8.5. Condensarea corticalei o s o a s e i c r e t e r e a d e v o l u m o s o a s n jurul periostului. Aspect radiologie de o s t e o mielit Garre (colecia dr. Drgan G.).

8.5.6. OSTEOMIELIT DIN BOLILE S P E C I F I C E

n afar de formele n e s p e c i f i c e de osteomielit, exist i forme de o s t e o m i e l i t s p e c i f i c c a r e a p a r n t u b e r c u l o z , a c t i n o m i c o z , sifilis. Manifestrile l o c a l e la nivelul teritoriului maxilo-facial ale a c e s t o r b o l i constituie o b i e c t u l unui capitol separat. Tratamentul va fi adresat pe plan g e n e r a l afeciunii n c a u z , iar pe p l a n l o c a l diverselor manifestri a l e osteomielitei.

8.5.7. N O M A C u n o s c u t i s u b n u m e l e d e c a n c r u m oris, e s t e destul d e rar astzi, fiind totui ntlnit n rile cu standard e c o n o m i c o - s o c i a l sczut. D e b u t e a z sub forma unei stomatite gangrenoase, care se extinde Ia osul i musculatura nconjurtoare. Apare asociat cu afeciuni g e n e r a l e debilitante: rujeola, dizenteria, p n e u m o n i a , difteria, febra tifoid, a n e m i i severe, l e u c e m i e , agranulocitoz. Subnutriia constituie de a s e m e n e a un
126

f a c t o r favorizant al bolii. Apare c e l mai adesea la c o p i i , dei au foa descrise cazuri i la aduli. Se pare c este generat n m o d special de germenii anaerobi, i g e n e r a l bacili fuziformi i spirochete. S i m p t o m a t o l o g i e B o a l a apare dup infecii care provin att de la maxilar, ct i de la m a n d i b u l . La n c e p u t e s t e afectat gingia, iar ulterior obrajii, mai rai b u z e l e sau planeul gurii. Obrazul afectat devine palid i edemaiat. Pei forarea regiunii g e n i e n e se p o a t e p r o d u c e i la 24 de o r e de la debutul bolii. Prin perforaie se p o a t e v e d e a u n e o r i osul denudat. ntruct osul este afectat, dinii devin mobili i dureroi. La maxilar, n e c r o z a osoasa" p o a t e c o n d u c e spre orbit i o s u l z i g o m a t i c . R e a c i a g e n e r a l a orga n i s m u l u i e s t e redus, iar d u r e r e a a b s e n t . T e m p e r a t u r a p o a t e urca la 3 9 - 4 0 . B o l n a v u l p o a t e p r e z e n t a d i a r e e . P r o g n o s t i c u l e s t e nefavorabil, d a r e l d e v i n e mai b u n d a c b o l n a v u l s u p r a v i e u i e t e 8 - 1 0 zile d c l a d e b u t . n c a z u r i l e de v i n d e c a r e rmn s e c h e l e s e v e r e a c o l o u n d e s a produs perforaia obrazului. D i a g n o s t i cu 1 Se va f a c e c u : d i f e r e n i a l mari de substan, n
caic

- plgile posttraumatice c u p i e r d e r i factorul etiologic este traumatismul;

lent, prezint a d e n o p a t i e locoregional. T r a t a m e n t u l

- procesele neoplazice ntinse ale regiunii geniene,

au

o evoluie

Este d e o s e b i t d e dificil. ntruct starea g e n e r a l j o a c u n rol D E N sebit n evoluia bolii, va trebui s-i a c o r d m m a r e atenie: transfuzii dc s n g e , hidratare, nutriie u o a r , b o g a t n v i t a m i n e ( a c i d a s o r b i c , niacin) i fier, antibiotice n d o z e masive dup antibiogram. T r a t a m e n t u l l o c a l va c o n s t a din irigaii largi cu soluii s l a b anii 'plice nclzite, pentru a ndeprta esuturile n e c r o t i c e i t o x i n e l e bacte n< ne; esuturile n e c r o t i c e v o r fi zilnic debridate. A c o l o u n d e snt pre zente perforaii, pacienii vor fi pui n pat, n poziii c a r e s nu permit i c u r g e r e a salivei prin perforaie. Aceast condiie este n e c e s a r mai ales pentru pacienii care prezint n o m a planeului bucal. S e c h e s t r e c t o m i a va fi fcut n u m a i dup delimitarea s e c h e s t r e l o r , i ind se p o a t e realiza cu un efort chirurgical minim. Acest principiu e s t e valabil i n c a z u l e x t r a c i e i dinilor m o b i l i ; u n e o r i snt n d e p r t a i mpreun cu s e c h e s t r e l e o s o a s e care -i conin. R e f a c e r e a plastic a defectelor este absolut n e c e s a r . Ea nu poate li fcut dect d u p ce infecia a trecut i starea general este favorabil
127

In general, grelele o s o a s e nu snt n e c e s a r e , ntruct pierderile o s o a s e au un c a r a c t e r i n c o m p l e t . D e f e c t e l e de pri m o i snt c o r e c t a t e de o b i c e i prin utilizarea lambourilor de vecintate.

8.6. NECROZA OASELOR MAXILARE

N e c r o z a m a x i l a r e l o r c o n s t i t u i e u n p r o c e s d e distrucie o s o a s s e c u n d a r tulburrilor trofice l o c o - r e g i o n a l e c e s e i n s t a l e a z n u r m a aciunii agenilor fizici ionizani, termici sau chimici.

8.6.1. OSTEONECROZA PRIN ELECTROCOAGULARE Utilizarea e l e c t r o c o a g u l r i i n tratamentul c a r c i n o a m e l o r o r a l e , n s p e c i a l a l e c e l o r din v e c i n t a t e a osului, p o t p r o d u c e n e c r o z e o s o a s e ntinse. Aceasta se ntmpl, mai ales cnd n m o d deliberat se n c e a r c distrugerea tuturor celulelor care au infiltrat periostul sau osul subiacent. In cazul electrocoagulrii, cldura aplicat distruge periostul i osul nconjurtor, esuturile m o i n e c r o z a t e c a u z e a z d e n u d a r e a o s o a s , expunnd osul la infecie. Osul are un aspect c e n u i u murdar, cu suprafaa rugoas i este dureros la atingere. Marginile m u c o a s e i snt sfacelizate. T r a t a m e n t u l c o n s t din e x c i z i a s f a c e l e l o r d e m u c o a s , splaturi l o c a l e cu soluii slab antiseptice, aplicaii de e n z i m e proteolitice (tripsin) i protecia z o n e i cu m e iodoformat.

8.6.2. OSTEONECROZA CHIMIC N e c r o z a o a s e l o r maxilare de natur c h i m i c este rar ntlnit astzi, n trecut era determinat de fosfor, arsenic, mercur. N e c r o z a de natur fosfrica se caracterizeaz printr-o apoziie perio s t a l c a r e n c o n j o a r osul n e c r o t i c . Pentru n d e p r t a r e a s e c h e s t r u l u i osos, incizia trebuie s fie larg. Arsenicul, utilizat frecvent n trecut la devitalizarea pulpei dentare, p c a t e cauza n e c r o z e ntinse o s o a s e i n prile m o i . Z o n e l e de n e c r o z o s o a s pot fi centrale sau periferice. n intoxicaiile cu mercur modificrile b u c a l e se datoreaz excreiei metalului prin saliv. La nceput, n primele 24 de ore se d e c l a n e a z o 128

INIIi |'lII.li OASHI.OK MAXII.

stomatit necrotic. La nivelul procesului alveolar apare o ulceraie, i d e v i n e denudat, rezultnd o s t e o n e c r o z a . O s t e o m i c l i t a se p o a t e dezvi prin infecie s e c u n d a r . S e c h e s t r a r e a p r o c e s u l u i alveolar, mpreun dinii este frecvent. Major i B o n o n i ( 1 9 3 9 ) descriu s e m n e l e g e n e r a l e ale intoxii a a c u t e cu m e r c u r : ea d e b u t e a z cu vrsturi i arsuri n regiunea < gastric. D i a r e e a , hematuria, albuminuria, oliguria constituie a l i c sil t o m e f r e c v e n t e . P a c i e n t u l p o a t e fi n stare de o c , iar ulterioi 1 s e m n e n e u r o p s i h i a t r i c e . D o z a letal e s t e variabil; s e consider m o a r t e a apare la d o z e ce d e p e s c 3g. Tratamentul este complex, fiind de competena medici generalist. El c o n s t din antibiotice, lichide perfuzabile n administra i.v. Local se va practica s e c h e s t r e c t o m i a . D u p chiuretajul zonei n< < t i c e o s o a s e , se va a p l i c a o m e i o d o f o r m a t e v e n t u a l mbibat bacitracin.

8.6.3.

OSTEORADIONECROZA

R e p r e z i n t o c o m p l i c a i e a tratamentului radiant. S e c v e n a eve m e n t e l o r care c o n d u c e la o s t e o r a d i o n e c r o z este reprezentat de iii.i 1 - iradiere; 2 - traum; 3 - infecie. I r a d i e r e a c a r c i n o a m e l o r i a altor c a t e g o r i i de tumori t r e c . p r o b l e m e majore. La copii, iradierea p o a t e interfera cu procesul ele i r tere i dezvoltare a maxilarelor, ca i cu formarea i erupia dinilor, adult se p r o d u c demineralizri postiradiere, descrise de unii autori dn carii de iradiere. Ele debuteaz de o b i c e i la nivelul regiunii cervicale dinilor, de u n d e pot progresa i distruge c o r o a n a n ntregime. Scdei /?H-ului salivar i a fluxului salivar contribuie de a s e m e n e a la distrui c o r o n a r a dintelui. esuturile m o i snt i ele implicate. Inflamaiile m u c o a s e i bucale c a n d i d o z e l e s e c u n d a r e s e pot p r o d u c e c u m a r e frecven; pacientul va realiza cu greu igiena corespunztoare, c e e a ce va e x p u n e la infe< ale m u c o a s e i b u c a l e i ale structurilor periodontale. D u p ce faza acut de mucozit postiradiere a trecut, vitalitatea rezistena la leziuni a m u c o a s e i b u c a l e i n s p e c i a l a gingiei rri s c z u t e . F u n c i i l e periostului, de p r o t e c i e a osului i de neoforma o s o a s n c e t e a z . P r e s i u n e a u n e i p r o t e z e v a c a u z a ulceraii, distrugl c o n t i n u i t a t e a gingiei la nivelul p r o c e s u l u i alveolar. L e z i u n e a de con nuitate ntrzie s se cicatrizeze, iar osul denudat se p o a t e infecta i pacientul edentat, n e c r o z a postiradiere p o a t e constitui o problem tei peutic, sfrind prin sechestrarea o s o a s masiv. La nivelul pielii se p r o d u c e dermatita p o s t i r a d i e r e i distrucl foliculilor piloi de partea afectat. n plus, pielea i esutul celulai SU
9 - Infeciile buco-maxlto -faciale

INIM'CIII.I'

IU IDO MAXILO h'ACIAI.I'

cutanat sufer a c e l e a i tipuri de leziuni ca i m u c o a s a b u c a l , cu dez velirea esuturilor moi din profunzime. O s u l p o a t e d e v e n i dup iradiere n e c r o t i c ( n e c r o z a a s e p t i c ) , iar m e c a n i s m e l e sale de regenerare snt distruse. Distrugerea m e c a n i s m e l o r de regenerare o s o a s nu se datoreaz numai efectului radiaiilor asupra o s t e o b l a s t e l o r i o s t e o c i t e l o r , ci i tulburrilor de circulaie l o c a l prin m i c r o t r o m b i . M a n d i b u l a , irigat de artera alveolar inferioar e s t e m a i vulnerabil la procesul de trombozare. Maxilarul, cu multiple surse arte riale dezvolt mai puin frecvent n e c r o z a aseptic. Prezena necrozei aseptice predispune bolnavul la osteoradion e c r o z sau la o s t e o m i e l i t de iradiere, c a r e p o t fi d e t e r m i n a t e de traumatisme, infecii (sau a m b e l e ) . T r a u m a este de c e l e mai m u l t e ori reprezentat de extracia unui dinte care nu a fost ndeprtat nainte de n c e p e r e a tratamentului radiant, sau de leziuni de continuitate ale mu c o a s e i , c a u z a t e d e iritaia u n e i p r o t e z e . Infecia o s u l u i d e p r o d u c e n a c e s t e cazuri fie prin alveola goal, fie prin ulceraiile m u c o a s e i . Infecia osului se poate produce i n cazul progresiei microorganismelor n lungul spaiului periodontal. La b o l n a v i i edentai total, cu m u c o a s a a c o p e r i t o a r e integr, p r o c e s e l e de infecie o s o a s i sechestrarea postiradiere sunt mai rar ntlnite. De a c e e a nainte de a se n c e p e tratamentul radiant, se r e c o m a n d extracia dinilor din teritoriul afectat. Tratamentul radiant va fi ntrziat cu 7 - 1 0 zile, pentru a se permite v i n d e c a r e a plgii alveolare. Se p o a t e recurge la m e t o d e de extracie alveoloplastic, cu ndeprtarea septurilor interdentare i interradiculare. S i m p t o m a t o l o g i e D e b u t u l este cu dureri, care p o t c o n t i n u a pe durata a luni i ani de zile. E l e au intensitate variabil, nu snt justificate de v r e o l e z i u n e d e n t a r . O b i e c t i v t e g u m e n t u l e s t e epilat, subiat, u o r c o n g e s t i o n a t ; m u c o a s a e s t e e r i t e m a t o a s , l u c i o a s , saliva r e d u s cantitativ. M u c o periostul este decolat, osul este rugos, c e n u i u , murdar. Secreia puru lent este prezent att pe suprafaa osoas, ct i ntre os i lambourile m u c o p e r i o s t a l e . Dinii prezint la nivelul coletului d e n t i n a d e s c o p e r i t , de c u l o a r e galben-brun, care ulterior se ramolete. Mai pot fi p r e z e n t e trismusul, a b c e s e ale feei, fistule secretante. n cazul n care infecia se p r o d u c e dup o extracie dentar, se o b s e r v o arie de os denudat, cu a s p e c t devital la nivelul p r o c e s u l u i alveolar. M u c o a s a se va n e c r o z a , iar aria de os d e n u d a t se va e x t i n d e n m o d progresiv. Bolnavii vor fi avizai c pe teritoriul iradiat, extraciile snt interzise pentru muli ani. Sechestrarea, odat produs, evideniaz o arie larg ele os necrotic, separat de osul nconjurtor, vital. Fractura n os patologic constituie o c o m p l i c a i e frecvent a o s t e o r a d i o n e c r o z e i . 130

I N : I I I . I ;

<>ASHI,<>I<

MAXII.AHI;

T r a t a m e n t u l
n g e n e r a l s e indic tratamentul c o n s e r v a t o r . Igiena b u c a l r i ^ u roas i splaturile slab antiseptice frecvente snt eseniale. Antibioticele pot fi utilizate pentru controlul oricrei infecii acute i pentru a preveni complicaiile mai serioase. Circulaia local fiind perturbat, antibioticele vor ptrunde cu dificultate la nivelul osului infectat. n cazul dureriloi foarte p u t e r n i c e , c a r e nu c e d e a z la a n t a l g i c e u z u a l e , se p o a t e indica alcoolizarea n teritoriul nervos respectiv. F r a c t u r a n o s p a t o l o g i c s e p o a t e p r o d u c e d e l a traumatisme minore. Odat produs, fractura nu se va vindeca singur. Cel mai bun tratament l reprezint ndeprtarea fragmentului o s o s n e c r o z a t i i n i e i punerea unei grefe o s o a s e . Msurile cu c a r a c t e r profilactic p o t fi grupate n preiradiaie l p< ist iradiere. Cele preiradiere snt: - eliminarea tuturor infeciilor de la nivelul prilor moi; - e x t r a g e r e a tuturor dinilor devitali sau cu p r o c e s e i n f e c i o a s e l ieriapicale; - e x t r a g e r e a tuturor dinilor cu p r o c e s e inflamatorii ale pan (li niului marginal; - extragerea tuturor dinilor n cazul n care bolnavul prezint un Itatus dento-parodontal neglijat; - nainte i dup extracie pacientul va beneficia de tratament anii I> i < >lic; - instruirea bolnavului pentru m e n i n e r e a u n e i igiene riguroase, - utilizarea m i j l o a c e l o r d e t e r a p i e c u fluor p e n t r u p r e v e n i M M I .uiilor la dinii restani; - nu se va aplica tratamentul radiant dect d u p 7 - 1 0 zile de la extracie n cazul mandibulei i 3-6 zile n cazul maxilarului. Dup tratamentul radiant, se r e c o m a n d urmtoarele msuri: - b o l n a v u l va fi avizat a s u p r a n e c e s i t i i u n e i i g i e n e b i n a l e i Iguroase; - pentru o r i c e intervenie chirurgical, b o l n a v u l v a informa i n e dli ul curant c teritoriul maxilarelor a fost iradiat.

9 PROCESELE INFLAMATORII ALE GLANDELOR SALIVARE

9 1 . NOIUNI DE ANATOMIE
n cavitatea b u c a l s e d e s c h i d n u m e r o a s e g l a n d e a l c r o r p r o d u s d e s e c r e i e e s t e saliva. G l a n d e l e salivare s e g s e s c situate n afara cavitii b u c a l e i i vars saliva n interiorul ei prin intermediul u n o r canale. P a r o t i d a e s t e c e a m a i v o l u m i n o a s g l a n d salivar, fiind situat n a p o i a mandibulei, sub c o n d u c t u l auditiv extern. F o r m a parotidei este n e r e g u l a t , avnd o p o r i u n e p r i n c i p a l , c a r e o c u p fosa r e t r o m a n dibular i o poriune a c c e s o r i e , c a r e se aplic pe faa e x t e r n a m a s e terului. G l a n d a are o culoare c e n u i e , iar suprafaa sa este lobulat. Loja parotidian determin forma corpului glandei si are ase perei (fig. 9 . 1 ) : - lateral - fascia cervical superficial; - posterior - mastoida pe c a r e se insera s t e r n o c l e i d o m a s t o i d i a n u l i digastricul; - anterior - ramura a s c e n d e n t a mandibulei; - medial - faringele; - superior - ATM i meatul acustic extern; - inferior - despritoare;! s u b m a n d i b u l o p e c t i n e e . G l a n d a p a r o t i d c o n i n e u r m t o a r e l e e l e m e n t e : artera c a r o t i d e x t e r n cu ramurile ei terminale: artera maxilar intern i artera t e m p o ral superficial, n o d u l i limfatici superficiali i nervul facial. R a p o r t u l a n a t o m i c esenial este cu nervul facial. Ieit din craniu la nivelul gurii stiomastoidiene, nervul ptrunde n gland i o mparte ntr-o poriune superficial i u n a profund. v C a n a l u l parotidian de e x c r e i e , numit duetul lui S t e n o n , p r o v i n e din u n i r e a c a n a l e l o r i n t e r l o b u l a r e . D u e t u l t r e c e pe faa lateral a m u c h i u l u i maseter, la aproximativ 1 cm sub arcada zigomatic, perfo r e a z b u c c i n a t o r u l ' i d u p u n - s c u r t "traiect s u b m u c o s , s e d e s c h i d e n 132

PROCESELE INFLAMATORII ALE Gl.ANI )l-l < > L T SA! I\ \R

Fig. i

9.1.

Seciune loja

transversal dreapt) parotide:

prin

cap prin

gt

(jumtatea

trecnd

glandei

1. Sinusul maxilar. 2. Ramura mandibulei. 3- M. maseter. 4. Duetul parotidian Stenon. 5. Loja glandei parotide coninnd: 6. A. carotid extern l 7. V. retromandibular. 8. M. sternocleidomastoidian. 9. M. digastric. 10. V. jugular Interni. 11. N. vag. 12. A. carotid intern. 13. Procesul stiloidian i muchii stiloidieni. 14. Aponevroza su'lofaringian. 15. Faringele. 16. M. pterlgoldian medial. 17. M. pterigoidian lateral (dup V. Papilian).

vestibulul b u c a l printr-un orificiu ngust situat n dreptul molarului I sal ii, superior. G l a n d a s u b m a n d i b u l a r e s t e d u p m r i m e a d o u a gland sall var. A R C o form neregulat, c u u n c o r p i o prelungire. Loja n C A I C .< I ' I C situat glanda are trei perei (fig. 9 . 2 ) :

Fig.

9-2.

Regiunea (vzut de

submandilnil.I I. jos).

1. M. milohioidian. 2. PINTECELE ANTERLOI II M digastric. 3. A. facial. 4. V. FACIALI. S. M maseter. 6. Glanda submandibular. 7. M stilohioidian. 8. Glanda parolid. PNLI i I L I anterior al M. digastric. 10. TENDONTLJ INWL mediar al M. digastric. 11. Osul HLOLD (dupl Papilian).

13.J

INI'I'.I

111 ii1,

n u c o

MAXii.o -FACIAI.K

- Literal - rspunde mandibulei; - inferior - rspunde pielii, plastismei, esutului celular subcutanat i fasciei cervicale superficiale; - medial - rspunde muchilor milohioidian i hioglos. Duetul submandibular Wharton pleac de pe faa medial a glandei i are aspectul unei vene goale. El ptrunde n loja sublingual, are o lungime de aproximativ 5 cm. Duetul este ncruciat de nervul lingual. Arterele glandei submandibulare provin din artera facial, v e n e l e se vars n v e n a facial, iar inervaia provine din nervul lingual. G l a n d a s u b l i n g u a l este c e a mai m i c din glandele" salivare, s e gsete situat deasupra diafragmei b u c a l e , are o form ovoid, orientat paralel cu corpul mandibulei. Prezint o poriune principal i 1 5 - 2 0 de lobuli accesorii. Loja sublingual are patru perei: - medial - muchii g e n i o g l o s i hioglos; - lateral - foseta sublingual de pe faa medial a corpului man dibulei; - superior - m u c o a s a planeului bucal; - inferior - muchiul milohioidian. G l a n d a sublingual are un c a n a l e x c r e t o r principal ( B a r t h o l i n ) i mai multe c a n a l e accesorii (Rivinus). Duetul m a r e este canalul poriunii principale; el se termin pe caruncula sublingual; duetele a c c e s o r i i se d e s c h i d prin orificii de-a lungul plicii sublinguale. Arterele provin din artera lingual i sublingual. V e n e l e se vars n vena lingual. Nervii provin din nervul lingual. G l a n d e l e s a l i v a r e m i c i s e g s e s c rspndite l a buze, obraji, palatul dur. Ele se prezint sub forma u n o r noduli ovoizi sau piriformi. Att glandele salivare mici, ct i cele mari produc saliva. Cantitatea de saliv secretat n 24 de ore este de 1500 ml. Saliva are un p\\ uor acid.

9 2

SIALODOCHITELE

Reprezint p r o c e s e inflamatorii localizate la nivelul c a n a l e l o r e x c r e torii salivare S t e n o n sau Wharton. E t i o 1 o g i e Printre factorii etiologici se includ: - igiena b u c a l deficitar;

IM

- (actori de iritaie cronicii la nivelul cavitii I H I I . I I C (iritaii pro tetice, i.iriiu, din [ui); - corpi strini sau calculi salivari p c traiectul canaleloi

- leziuni de stomatit n vecintatea ostiumuluii

S i m p t o m a t o l o g i e

C X C R E L

- creterea presiunii intrabucale la muzicani, sufltori

111

Btl< I U

fiere neinflamatorie a glandei parotide sau submaxilare, uneori bilateral, i ' u m e f i e r e a p o a t e c e d a dup expulzia dopului de fibrin urmai de un val de saliv. Ostiumul canalicular apare c o n g e s t i o n a t i tumefiat, iar la presiunea pe gland iese un d o p fibrinos;

- sialodochita litiazic acut sau cronic; - sialodochita i'ibrinoas cronic, se c a r a c t e r i z e a z prlntr-0 lume

Din punct de vedere clinic, sialodochita se poate prezenta sub trei formi

cu p r e c e d e n t a , dar s e m n e l e l o c a l e snt mai e x p r i m a t e . Starea generala p o a l e fi de a s e m e n e a influenat. D i n o s t i u m u l c a n a l u l u i S t e n o n sau Wharton iese puroi.

- sialodochita purulent cronic, se a s e a m n ca simptomatologie

E x a m e n u l sialografic fcut c u substan d e contrast evideniaz 1 1 dilatare u n e o r i important a canalului excretor. E x a m e n u l b a c t e r i o l o g i c al salivei arat natura germenului cauzal i sensibilitatea sa la antibiotice Evoluia este cu caracter extensiv. Netratat, infecia se p o a t e p r o paga la nivelul glandei salivare, sau n loja n care se afl situat canalul excretor. D i a g n o s t i c u l Se va face cu: d i f e r e n i a l

- litiaza canalului Stenon sau Wharton; - corpii strini cu localizare n planeu sau n obraz; - sialadenitele acute i cronice.
T r a t a m e n t u l n s c o p profilactic, pentru prevenirea s i a l o d o c h i t e l o r se v o r nde prta factorii iritativi de la nivelul cavitii b u c a l e . n s c o p curativ, in m o m e n t u l producerii afeciunii se r e c o m a n d : - n d e p r t a r e a d o p u r i l o r de fibrin sau a c a l c u l i l o r salivari. D o p u r i l e de fibrin v o r fi n d e p r t a t e cu ajutorul u n e i p e n s e fine, un cateter, sau prin injectarea de soluie de tripsin i antibiotice n raport de rezultatul antibiogramei; n formele de sialodochita fibrinoas se pol injecta intracanalicular hidrocortizon i antibiotice; - administrarea de sialogoge i dezinfectante salivare; - debridarea ostiumului n cazurile de stenoz a acestuia; - tratament antiinfecios general i local n cazurile de sialodochita purulent.
1.4>
r

INI'HI I Ml I

BUCO M A X 1 L O - F A C I A I . H

93

SIALADENITELE ACUTE

Reprezint inflamaii cu caracter acut, localizate la nivelul glandelor parotide sau submandibulare. E t i o p a t o g e n i e S i a l a d e n i t e l e a c u t e snt d e t e r m i n a t e d e g e r m e n i p a t o g e n i b a n a l i : stafilococul, p n e u m o c o c u l . De a s e m e n e a ele pot fi determinate de diveri virui care pot aciona la acest nivel (virusul urlian, gripei, rujeolei). C a u z e l e favorizante snt r e p r e z e n t a t e de igiena b u c a l deficitar, d i m i n u a r e a secreiei de saliv, ptrunderea de c o r p i strini pe c a n a l e l e e x c r e t o r i i , b o l i c r o n i c e la nivelul g l a n d e l o r salivare, strile c a e c t i c e i postoperatorii. Invazia g l a n d e l o r salivare de ctre agenii p a t o g e n i se p o a t e face pe urmtoarele ci: - calea ascendent, c a n a l i c u l a r se r e a l i z e a z a t u n c i c n d c r e t e virulena g e r m e n i l o r saprofii ai cavitii bucale, iar rezistena g e n e r a l a organismului scade; - calea interstiial, n c a r e infecia s e p r o p a g d i n a p r o a p e n a p r o a p e de la un p r o c e s inflamator de vecintate; - calea hematogen, ntlnit n cadrul patotiditelor din bolile infecioase; - calea direct, printr-o plag penetrant a glandei salivare.

9.3.1. PAROTIDITA ACUT EPIDEMIC ( O R E I O N U L ) O r e i o n u l este o b o a l acut c o n t a g i o a s produs de virusul urlian, caracterizat prin inflamaia nesupurativ a g l a n d e l o r salivare. B o a l a se intlnete mai ales la copii ntre 5 - 1 5 ani, la a m b e l e s e x e , mai puin la a d o l e s c e n i i aduli. C o n t a g i o z i t a t e a e s t e m i c , n e c e s i t n d u n c o n t a c t prelungit i apropiat, condiie ndeplinit de o b i c e i n focarele familiale i n u n e l e colectiviti n c h i s e ( c m i n e , c o l i ) . S i m p t o m a t o l o g i e D u p o perioad de incubaie de 1 6 - 2 0 de zile, b o a l a d e b u t e a z brusc cu febr, frison, artralgii, mialgii, indispoziie, c e f a l e e i s c d e r e a apetitului. n perioada de stare, caracteristic este tumefierea parotidian, ea uurnd diagnosticul clinic indiferent de m o m e n t u l apariiei. Apare unilateral, iar n 5 0 - 7 0 % din cazuri devine bilateral, dup un interval de 1-3 zile.

136

l'ROCHSKl.li I N F L A M A T O R I I

A 1.1

i . I A NI >F.I.< >U SAI.l VAHI

Tumefacia este difuza, elastic .i u o r d u r e r o a s , dureaz edli 7 - 1 0 zile. La e x a m e n u l obiectiv, ntreaga loj parotidlan este ocupat de o tumefacie cu aspect de e d e m inflamator, elastic, moderai sensibil l.i presiune, prelungindu-se anterior peste ramura mandibulei, deformnd caraclerislic faciesul pacientului. Se poate a s o c i a un trismus moderai La e x a m e n u l e n d o b u c a l , se o b s e r v m u c o a s a jugal u o r edemaial C C U a m p r e n t e l e d e n t a r e ) , iar orificiul de vrsare al c a n a l u l u i Stenon este lumefiat i rou, fr scurgeri de secreii purulente la apsarea pe glanda Iu u n e l e cazuri exist o faringit e r i t e m a t o a s de n s o i r e i tulburri de N .ilivaie (n plus sau n m i n u s ) . Submaxilita, care nsoete parotidita n 5% din cazuri, se manifest prin tumefacia elastic, regulat i uor dureroas n regiunea subman dil nilar, paramedian; la palpare p o a t e atinge d i m e n s i u n e a unei prune; e d e m u l local cuprinde i esutul extraglandular, n special c n d inflamaia este bilateral. G l a n d a s u b l i n g u a l e s t e foarte rar afectat; tumefacia ei t r e b u i e Cutat n loja s u b l i n g u a l ( p r o e m i n n d c a d o u b o a b e d e f a s o l e p e laturile frenului limbii). D i a g n o s t i c u l Se va face cu: - parotidita acut supurat, a r e e v o l u i e u n i l a t e r a l , e x t r e m de dureroas, cu scurgere de puroi la nivelul ostiumului canalului S t e n o n ; - litiaza salivar, m a i rar la nivelul g l a n d e l o r parotide, s e insta leaz brusc, manifestndu-se prin obstrucia canalului excretor, cu dureri, apariie unilateral i uneori reeidivant; - tumorile parotidiene snt dure, n e d u r e r o a s e i invazive, afectnd li tegumentul supraiacent. T r a t a m e n t u l Const din izolarea bolnavului la domiciliu timp de 20 de zile, cu repaus o b l i g a t o r i u la pat. D i e t a a d e c v a t c u r b e i t e r m i c e i t o l e r a n e i digestive, fr restricii, fr abuzuri, preferndu-se preparatele u o a r e i hidratarea c o r e c t . S e i n d i c splaturi b u c a l e , c o m p r e s e u m e d e c a l d e , administrarea de s i a l o g o g e i v i t a m i n e . Administrarea de a n t i t e r m i c e , antialgice i sedative se va face n u m a i la n e v o i e . Se va evita c o n s u m u l e x c e s i v de hidrai de c a r b o n . d i f e r e n i a l

9 3 2. PAROTIDITA ACUT
Reprezint inflamaia acut a glandei parotide. Leziunile inflamatorii i uprind att p a r e n c h i m u l parotidian, ct i c a n a l e l e excretorii. Se prezint SUD dou forme: cataral i supurat.

137

I N I E<

| III.F

MJCO-MAXILO-FACIALE

Parotidita cataral este c e l mai a d e s e a unilateral. Pe plan general, bolnavul prezint febr, frison, indispoziie, i n s o m n i e , i n a p e t e n . E x o b u c a l , la i n s p e c i e se o b s e r v o t u m e f a c i e a regiunii p a r o t i d i e n e , cu pielea n tensiune, congestionat, lucioas; la palpare regiunea este dure roas, d e c o n s i s t e n infiltrativ. E x a m e n u l e n d o b u c a l , u n e o r i greu d e efectuat din c a u z a trismusului, evideniaz congestia m u c o a s e i jugale n jurul o s t i u m u l u i . S e c r e i a salivar e s t e r e d u s cantitativ i de a s p e c t tulbure. Saliva p o a t e fi supus analizei n v e d e r e a e x a m e n u l u i bacteri o l o g i c i a antibiogramei. Parotidita cataral p o a t e evolua fie spre retro c e d a r e , fie spre supuraie. Parotidita supurat prezint s i m p t o m e generale i l o c a l e mai a c c e n tuate. Starea g e n e r a l este alterat cu febr, frison, i n s o m n i e , indispo ziie. D u r e r i l e la nivelul regiunii p a r o t i d i e n e snt p e r m a n e n t e , au un c a r a c t e r pulsatil. La e x a m e n u l e x o b u c a l se observ o tumefacie a c c e n tuat a regiunii parotidiene cu tegumentul congestionat, lucios i neted; regiunile din jurul glandei parotide apar edemaiate. Palparea este dure r o a s , e v i d e n i a z c o n s i s t e n a infiltrativ sau fluctuent n funcie de localizarea p r o c e s u l u i purulent. E x a m e n u l e n d o b u c a l este ngreunat d e p r e z e n a trismusului. La nivelul ostiumului, p u t e r n i c c o n g e s t i o n a t , se observ scurgerea de puroi n momentul n care glanda este palpat (fig. 9-3) Supuraia se p o a t e extinde la ntreaga loj sau spre spaiile i lojile n vecinate. n u n e l e cazuri se p o a t e p r o d u c e fistulizarea la piele. Apariia parotiditelor acute uni- sau bilaterale pe fondul unei stri generale alterate, poate prevesti d e c e s u l iminent al bolnavului (fig. 9-4). D i a g n o s t i c u l Se va face cu: - parotidita epidemic, are o evoluie rapid, glanda este d e c o n sisten elastic, secreia salivar nu c o n i n e puroi; - sialolitiaza, n care glanda este mrit d e volum, indurat, nere gulat, cu a s p e c t pseudotumoral; - adenoflegmonul intraparotidian, este greu de diagnosticat chiar i de specialiti cu experien; - supuraiile Jojei parotidiene, n c a r e t u m e f a c i a e s t e m a i volu m i n o a s , trismusul prezent, starea general modificat; d i f e r e n i a l

- supuraiile de vecintate (artrita temporomandibular, mielita ramului ascendent mandibular, mastoidita).

T r a t a m e n t LI 1

osteo

Tratamentul profilactic se va realiza prin asanarea cavitii bucale, igien bucal corespunztoare, creterea activitii funcionale a glandelor salivare T r a t a m e n t u l curativ va c u p r i n d e medicaia antibiotic, a n a l g e z i c , vitaminoterapie, rehidratare, susinerea strii generale. Secreia salivar va fi stimulat prin s i a l o g o g e i m a s t i c o t e r a p i e . n c a z u l o b s t r u c i i l o r pe 138

PROCESELE INFLAMATORII ALE GLANDELOR SALIN

' w '

w
Fig. 9.4. Parotidita acuta

bilaterala

i analul S t e n o n se v o r practica instilaii intracanaliculare cu tripsin

antibiotice.

n stadiul supurativ c n d supuraia intereseaz i loja parotidia Se va practica incizia i drenajul. ncizia localizat subangulomaiulil >ul va fi lung de 3 - 4 c m , paralel cu g o n i o n u l i la 1 cm nuntrul s: Ulterior va ptrunde cu p e n s a att la nivelul lojei parotidiene, cl i parenchimul parotidian. Drenajul nu va fi prelungit peste 48 ore, n i i ' M I L I A R existnd pericolul apariiei fistulelor salivare parotidiene.

9 3 3 . SUBMAXnJTA A C U T S U P U R A T R e p r e z i n t inflamaia a c u t supurat a g l a n d e i s u b m a n d i b u l a ( , i i n m i i patogeni ajung la nivelul glandei fie pe cale ascendent i am u l . u a , fie din vecintate pe cale interstiial. IV plan general, pacientul prezint febr, frison, indispoziie i., la e x a m e n u l e x o b u c a l se observ o tumefacie cu pielea congestiona localizat la nivelul regiunii s u b m a n d i b u l a r e . Relieful o s o s mandibu apare ters. G l a n d a submandibular, este mrit de volum i face repe corp c o m u n cu loja submandibular. Palparea este deosebit de dureroas, glanda de consisten infiltrai' Examenul e n d o b u c a l , u n e o r i greu de efectuat din c a u z a trism .ului, evideniaz e d e m u l i c o n g e s t i a m u c o a s e i s u b l i n g u a l e . La pre unea pe gland, prin orificiul canalului Wharton ntredeschis i e s e pui Evoluia este spre extinderea procesului n loja submandibular D i a g n o s t i c u l Se va face cu: mlnoas, abcesele lojii submandibulare, n care tumefacia este trismusul mai accentuat, starea general alterat; mai voi d i f e r e n i a l

INFECIILE BUCO -MAXILO-FACIALE

luie mai ndelungat, snt aderente la esuturile din jur;

- tumorile

suprainfectate

ale glandei submandibulare,

au

evo

volum, nu determin modificri ale salivei, trismusul este absent. T r a t a m e n t u l Tratamentul medicamentos prezentat n s u p u r a t e e s t e valabil i n c a z u l s u b m a x i l i t e i . c n d este interesat i loja const din incizie i lente. Incizia se va practica la un lat de deget mandibulei, paralel cu ea, lung de 3-4 c m .

- limfadenitele acute supurate submandibulare, snt mai limitate ca

cadrul parotidiei a c u t e T r a t a m e n t u l chirurgical, drenarea coleciei puru sub marginea bazilar a

9.4. S I A L A D E N I T E L E C R O N I C E

Reprezint afeciuni inflamatorii cu caracter cronic localizate mai ales la nivelul glandei parotide; pot prezenta un caracter nespecific, specific, alergic.

94.1.

SIALADENITELE

C R O N I C E

NESPECIFICE

Se l o c a l i z e a z cu p r e c d e r e la nivelul g l a n d e i p a r o t i d e . P o t fi urmarea u n e i parotidite acute, sau a unei sialodochite netratate. Parotiditele c r o n i c e se pot prezenta sub d o u forme: Parotidita cronic simpl. Starea g e n e r a l e s t e n e m o d i f i c a t . Exa m e n u l e x o b u c a l evideniaz o tumefiere parotidian uni- sau bilateral, cu suprafaa neted, de coloraie normal. Palparea este uor dureroas, consistena elastic sau renitent. Subiectiv, pacientul relateaz usc c i u n e a gurii, p r e c u m i j e n dureroas n regiunea parotidian. Examenul endobucal poate evidenia o scdere a cantitii de saliv la nivelul cavitii b u c a l e . Ostiumul canalului Stenon, c a r e este uor c o n g e stionat, prezint o scurgere redus de saliv vscoas, opalescent, nepurulent. Parotidita cronic recidivant. Se n t l n e t e att n c o p i l r i e ( c u o inciden m a x i m la 3-4 a n i ) , ct i la vrsta adult. Apariia sa la vrsta adult p o a t e fi o continuare a evoluiei din copilrie. Tumefaciile parotid i e n e uni- sau bilaterale au o durat variabil de la cteva zile la cteva l u n i A s e c t u P l lor clinic este similar c u c e l prezentat n parotidita c r o n i c s i m p l Saliva este de a s e m e n e a redus i modificat. ntre p e r i o a d e l e de acutizare p o a t e persista un o a r e c a r e grad de parotidomegaie,

MII

L - L U J C L I S K U ; I N I T . A M A II >HII

AL.L

I 11 AN I >L'.L.< >|<

SAI.IV

Examenul bacteriologic al salivci p c n n i i c identili< .in i ncnl I AU/.ali i e f e c t u a r e a anlibiogramei. Pentru c a rc/ult.iiclc im ficate de flora curent a cavitii bucale, saliva va fi recoltatfl 1(1 0 tiu sau prin caleterism pe un tub de polietilen. Sialografia efectuat cu substane de contrai evidenia! I I I ui g l a n d u l a r p e t e o p a c e d e d i m e n s i u n i variabile, situate de extn mltfl c a n a l i c u l e l o r salivare, dnd aspectul de p o m nflorit, sau mi CU frui la care se adaug dilatarea neregulat a canalului Stenon, Evoluia bolii este ndelungat, d u c e la modificri scleroase, Irev sibile ale glandei cu s c d e r e a pn la dispariie a capacitii funcion: glandulare. D i a g n o s t i c u l Se va face c u : - sialadenitele acute, n c a r e s e m n e l e l o c a l e i g e n e r a l e si marcate, evoluia rapid; - tumorile parotidiene, au e v o l u i e lent, n d e l u n g a t , pot afe< nervul facial; d i f e r e n i a l

- afeciunile

degenerative

ale

glandelor

salivare

(sialoze),

lueaz fr dureri, sau s i m p t o m e inflamatorii, interesarea este multigla dular. T r a t a m e n t u l

ev

T r a t a m e n t u l e s t e n d e l u n g a t i a n e v o i o s , iar r e z u l t a t e l e U N E I incerte. n s c o p profilactic se va face igiena cavitii b u c a l e i A S A N A U ei, se administreaz sialogoge i dezinfectante salivare. Pentru permeal Uzarea c a n a l e l o r excretorii se utilizeaz instilaii cu e n z i m e proteolitio a n t i b i o t i c e sau a s o c i e r i a n t i b i o t i c e + h i d r o c o r t i z o n . Pe p l a n genera] l indic antibiotice, vitaminoterapie A i C, n d o z e mari. Cnd tratamentl mai sus m e n i o n a t nu d rezultate, se r e c o m a n d suprimarea anatomic sau funcional a glandei.

9 4 . 2 . SIALADENITELE CRONICE SPECIFICE

Sifilisul glandelor salivare reprezint o localizare foarte rar a pei o a d e i s e c u n d a r e sau teriare. Parotidita sifilitic teriar se p o a t e prezenl s u b trei f o r m e c l i n i c e : parotidita difuz, g o m a sifilitic p a r o t i d i a n j forma p s e u d o n e o p l a z i c . Tuberculoza glandelor salivare e s t e o t u b e r c u l o z l o c a l a prezint sub forma u n e i tumefieri unilaterale, c a r e ulterior p o a t e lua i f o r m c i r c u m s c r i s , cu c a r a c t e r de a b c e s r e c e , sau forma difuz, i I
M

[ N P E < II LE BUCO -MAXILO -FACIALE

f o c a r e c a z e o a s e m i c i i d i s e m i n a t e ; g l a n d a hipertrofiat, n e d u r e r o a s e v o l u e a z spre fistulizare, se nsoete de a d e n o p a t i e satelit. Actinomicoza primitiv a glandelor salivare prin i n o c u l a r e a s c e n dent a canalelor excretorii este excepional. De obicei actinomicoza g l a n d e l o r salivare se p r o d u c e prin invadarea a c e s t o r a de ctre a c t i n o m i c o z a cervico-facial. caracterizat prin leziuni la nivelul glandelor salivare n aproximativ 1 0 % din cazuri. Manifestrile salivare pot p r e c e d a apariia altor localizri i se prezint sub form de hipertrofie parotidian i/sau submandibular unisau bilateral, determinnd o deformaie net, nedureroas, i hiposialie. D i a g n o s t i c u l sialadenitelor c r o n i c e s p e c i f i c e s e stabilete p e b a z a e x a m e n u l u i c l i n i c , sialografic i a e x a m e n e l o r c o m p l e m e n t a r e c a r a c t e ristice a c e s t o r boli. Tratamentul g e n e r a l i l o c a l este determinat de natura specific a bolii.

Sarcoidoza glandelor salivare

(boala

Besnier-Boeck-Schauman) este

9.4.3- LEZIUNI LIMFOEPITELIALE

B o a l a M i k u l i c z s e c a r a c t e r i z e a z prin hipertrofia bilateral, simetric, regulat, nedureroas a glandelor paratide, s u b m a n d i b u l a r e i lacrimale. S i n d r o m u l S j o g r e n r e u n e t e c e l puin 2 e l e m e n t e a l e triadei: x e r o s t o m i e , xeroftalmie, poliartrit reumatoid. T r a t a m e n t u l a c e s t o r afeciuni e s t e dificil. n stadiul d e d e b u t s e administreaz sialogoge i se asigur asanarea cavitii b u c a l e . Este util folosirea lacrimilor artificiale, p r e c u m i a alimentaiei b o g a t n lichide. U s c c i u n e a cavitii b u c a l e p o a t e fi combtut i prin aplicarea l o c a l a u n g u e n t e l o r glicerinate. n cazurile e x t r e m e , c u parotidomegalii severe, se r e c o m a n d parotidectomii cu conservarea nervului facial i mioplastia cavitilor postoperatorii.

142

1 0 . INFECIILE ARTICULAIEI TEMPORO MANDIBULARE

10.1. CONSIDERAII ANATOMOCLINICE

9

ATM reprezint singura articulaie mobil a craniului, fcnd li ' i i u r a ntre baza acestuia i mandibul. Este o articulaie d e tip din M I , pre/.entnd elemente craniene, elemente mandibulare i e l e m e n t e mne (fig. 10.1.A, 1 0 . 1 . B ) .

10.1.1. ELEMENTE CRANIENE ALE ATM ('.ivi ta tea glenoid este o depresiune adnc de 5-7 mm de i.iiin.i semieliptic, situat pe faa inferioar a solzului osului temporal, IVnd axul mare paralel cu cel al condilului mandibulei, napoia cruia . i. plasat. Mrimea ei nu corespunde exact condilului, fiind mai larg i i. delimitat anterior de tuberculul articular, n afar de rdcina longi iu.liii.ila a arcadei zigomatice, nuntru de spina sfenoidului, posterior de l" uleie anterior al conductului auditiv extern. Tuberculul articular (figi 1 0 . 2 ) este o proeminen o s o a s c o n i iu sens antero-posterior. Este situat naintea cavitii glenoide, DUtnd li considerat ca fiind rdcina transvers a arcadei zigomatice. Prezint o pant posterioar care asigur deplasarea nainte a condilului mandibular. Anterior se termin printr-o muchie fin ce reprezint limita normal a excursiei condilului spre nainte.

10.1.2. ELEMENTUL MANDIBULAR Condilul mandibular este o proeminen osoas susinut de un . I Forma sa este cilindroid sau elipsoidal, convex'n toate sensurile, C U un diametru mare dispus transversal i un diametru mie oriental 143

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIAIH

E t i o p a t o g e n i e Factorii etiologici ai endocarditei a c u t e snt aceiai ca i n cazul bacteriemiei i septicemiei. Grefarea a c e s t o r ageni etiologici se face n special la bolnavii cu leziuni p r e e x i s t e n t e valvulre; a p r o a p e 5 0 % din pacieni au boal reumatismal cardiac, iar circa 1 5 % soli congenitale de inim (defect septal ventricular, stenoz pulmonar, tetralogie Fallot). Tabelul -l
Agenii etiologici ai endocarditelor bacteriene (dup L. Pun) Agentul Streptococus viridans Staphylococus aureus Enterococ Staphylococus epidermidis Germeni gramnegativi Fungi (Candida, Aspergillus) Etiologie multipl (polimicrobian) Hemoculturi negative % din toate cazurile 60-70 10-20 5-15 5-10 2-3 1-2 5 5-15

P e n t r u constituirea e n d o c a r d i t e i b a c t e r i e n e , snt n e c e s a r e urm toarele condiii: - preexistenta unei leziuni e n d o c a r d i c e ( p r o c e s inflamator subendotelial, infarct de miocard, lupus eritematos diseminat); - f o r m a r e a c h e a g u l u i fibrino-trombocitar, la nivelul leziunii e n d o c a r d i c e i dezvoltarea endocarditei verucoase; - bacteriemia. Stafilococul auriu i p n e u m o c o c u l se pot c o l o n i z a pe valvuh cardiace normale. Bacteriile trebuie s ptrund n circulaie n numr j pe o durat suficient pentru a coloniza endocardul. D u p colonizare, bacteriile snt acoperite cu un depozit de fibrina, sub c a r e se produce 11 proliferare masiv, c a r e p o a t e d u c e pn la o densitate m i c r o b i a n a dl 1 0 8 _ 1 0 1 0 p e gram. S i m p t o m a t o l o g i e Manifestrile clinice snt foarte variate, apar d u p o incubaie E L E : sptmni de la p r o d u c e r e a bacteriemiei n endocardita bacteriana acut.1 i d u p 5 sptmni n c e a subacut. Evoluia a c u t , cu febr nalt, frisoane, distrucia valvukl< i| c a r d i a c e este asociat cu infecia p n e u m o c o c i c i stafilococic, n timp ce evoluia subacut este determinat de infecia cu s t r e p t o c o c viridani 168

INFECIILE BACTERIENE ACHIT GENERALIZATE

n formele subacute, bolnavul poate prezenta astenic, dispnee, tuse, transpiraii, a n o r e x i e , pierdere n greutate. Mai pot a p r e a cefaleea, mialgiile, artralgiile, e d e m e cu localizare divers, dureri toracice, du r e n abdominale, hemoptizie. n formele a c u t e , simptomele snt mult mai grave, foarte asem ntoare cu cele din septicemie. Cercetrile de laborator v o r viza izolarea agentului etiologic. T r a t a m e n t u l Tratamentul endocarditei bacteriene poate fi sistematizat astfel: - tratamentul antibacterian (etiologic); - tratamentul chirurgical. Tratamentul antibacterian trebuie s se desfoare d u p anumite principii: - este n e c e s a r utilizarea antibioticelor bactericide; - antibioticele v o r fi administrate parenteral pentru a se elimina diferenele individuale rezultate din absorbia digestiv; - antibioticele vor fi administrate o durat lung de timp pentru a fi evitate eecurile care au fost obinute prin tratamentele de scurt durat. n a i n t e de izolarea agentului patogen, n p r a c t i c exist dou posibiliti: - prescrierea unui tratament antibacterian pentru endocardiia strep t o c o c i c produs de streptococul D enterococ"; - prescrierea unui tratament etiologic pentru endocardita produi de stafilococ, d a c bolnavul are o protez valvular sau d a c boala an o evoluie supraacut.

Dup ce microorganismul patogen a fost izolat i i s-a testai

sensibilitatea, exist mai multe posibiliti terapeutice. - a) Endocardita produs de streptococul viridans sensibil la peniCilin, se trateaz cu penicilin G, 2 0 . 0 0 0 . 0 0 0 u.i./24 ore, pe cale intravenoas. Se mai poate realiza pentru 2 sptmni asocierea penicilinei G + streptomicin 0,5 g/zi, apoi numai penicilin G timp de alte 2 sptmni.

- b ) Endocardita produs d e streptococul viridans rezistent la peni cilin sau de enterococ, se trateaz c u penicilin G intravenos
2 0 . 0 0 0 . 0 0 0 u.i. timp de 6 sptmni, asociat cu streptomicin 1 g/zi intra muscular timp de 2 sptmni, iar pentru urmtoarele 4 sptmni 0,5 g/zi.

- c) n endocardita produs de stafilococul auriu sensibil la peni

cilin, se administreaz penicilin G 2 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . u.i./zi intravenos timp de 6 sptmni. Se mai p o a t e asocia i gentamicina ca antibiotic sinergii , in doz de 1-1,5 mg/kilocorp/zi, timp de 4 - 6 sptmni. L69

INFECIII.K BUCO-MAXILO-FACIALE

- d) Tratamentul etiologic al endocarditelor bacteriene de alte etiologii s e precizeaz d u p testarea sensibilitii la antibiotice a implicat, cu r e s p e c t a r e a p r i n c i p i u l u i de a se utiliza n u m a i bactericide i cu aciune sinergic. Tratamentul chirurgical a fost aplicat n ultimii ani pn cazuri, ca a s o c i e r e la tratamentul medical. Indicaiile pentru aplicarea tratamentului chirurgical, n bacteriana, au fost formulate astfel: - constituirea insuficienei cardiace; - e m b o l i i repetate; - disfuncie valvular; - endocardita constituit pe proteza valvular. germenului antibiotice la 2 5 % din endocardita

170

13 OCUL N CURSUL INFECIILOR

o c u l constituie o entitate clinic, determinat de tulburarea h e m o [inamicii, n d e o s e b i a microcirculaiei, nsoit de tulburri m e t a b o l i c e i elulare, c a r e p o t i n d u c e disfuncia, hipofuncia i distrugerea c e l u l e l o r ducnd c o n s e c u t i v la insuficiena u n o r o r g a n e (rinichi, ficat, p l m n ) i IM larte. P e n t r u n e l e g e r e a c e l o r cteva n o i u n i c a r e v o r f i p r e z e n t a t e privind o c u l din cursul infeciilor, prezentm mai j o s clasificarea etiopal o g c n i c a ocului: A. ocul cardiogen ( i n c a p a c i t a t e a miocardului de a asigura volumul btaie i volumul pe minut) a) Infarct de m i o c a r d b) Aritmie cardiac cu ritm nalt c ) Pericardit d) Miocardit e ) Endocardit bacteriana acut (stafilococic sau p n e u m o c o c i c ) B ) ocul hipovolemic ( r e d u c e r e a volumului circulant) a) Pierderi de snge b) Pierderi de plasm ( n d e o s e b i n arsuri) c) Pierderi de ap i electrolii n cursul infeciilor cu diferii gerIII' IN (ii. coli, c a m p y l o b a c t e r , stafilococi), n o c u l anafilactic (prin c r c ttren permeabilitii v a s c u l a r e ) . C. ocul normovolemic, o c prin discrepan ntre coninut i con intor. Este reprezentat de o c u l infecios, n g e n e r a l i ocul e n d o t o x i c , In special: i) Infecii cu germeni gram negativi (n special b a c i l i ) li) Infecii cu stafilococ ( p r o d u c t o r de toxin C 7 ) I actorul c o m u n n toate cazurile de i n d u c e r e a ocului este hipoli nsiunea arterial, reducerea volumului circulant sau numai modificarea ipa< itanei vasculare i tulburarea circulaiei periferice. T e r m e n u l de cirlllnie periferic se refer la circulaia capilar p r o p r i e fiecrui organ ,.i esut. n o c u l e n d o t o x i n i c , tulburarea h e m o d i n a m i c i i s e c o n s t i t u i e n rtnpa .1 d o u a evolutiv; prima etap, numit i etapa hiperdinamic, se
171

IX

ocul n care se asociaz mai multe mecanisme.

INFECIILE

B U C O

MAXILO-FACIALE

caracterizeaz prin meninerea n limite normale a presiunii sanguine, creterea debitului cardiac i a presiunii venoase centrale, respectiv, a circulaiei periferice (fig. 1 3 1 ) . Ca rspuns la tulburrile hemodinamice, organismul secret adre nalin i vasopresin, care produc vasoconstricie arterial, n teritoriile unde exist alfa-receptori (piele, muchi) i rmn fr efect asupra creierului i inimii (teritorii n care exist beta-receptori). Rezult aa-numita centralizare a circulaiei. n etapa urmtoare a evoluiei ocului, ctre momentul ireversi bilitii, arterele se dilat, consecutiv eliberrii din celule a metaboliilor acizi. Pompa de sodiu nu mai funcioneaz corect (lipsete ATP) i con secutiv Na i apa intr n celul, iar K prsete celula, rezultnd hiperkaliemia; creterea glicolizei, concomitent cu reducerea formrii de ATP n celulele musculare scade pH-ul de la 7,4 la 6,5. Glicoliza duce la creterea acidului lactic n celule i n lichidul interstiial (aa-numita glicoliza ascuns). n oc, trigliceridele, glucoza, glucagonul i mai muli aminoacizi snt crescui. Toate aceste tulburri se dezvolt n condiiile lipsei de oxigen. Se constituie o lips acut de energie, prin scderea utilizrii substratului i a consumului de oxigen. Pe lng vasoconstricie i vasodilataie, factorii intravasculari con tribuie esenial la modificrile care apar la nivelul microcirculaiei. Eritrocitele devin mai rigide, se constituie staza circulatorie, se eliberea/.i de ctre trombocite substane vasqactive (ATP, histamin, serotonin) intensificnd tulburrile circulatorii. n special n ocul cu germeni gram

-MIPOARD -RINICHI "PLAMN -FICAT -CREIER

Fig.

1 3 1 - Alterrile h e m o d i n a m i c e i legtura lor cu tulburrile g e n e r a l e n s o c (dUQl M . H . Weill).

172

OCUI,

CURSUL

INI-I-C.IIII.< >

negativi, se d e c l a n e a z m e c a n i s m u l coagulrii diseminau.- Intravasculare c a r e amplific tulburrile de microcirculaie deja existente. o c u l infecios e n d o t o x i n i c constituie manifestarea major, sevei a Consecutiv eliberrii n circulaie a e n d o t o x i n e l o r n cursul infeciilor ci g e r m e n i p r o d u c t o r i d e e n d o t o x i n e ( n majoritate b a c i l i g r a m n e g a t i v i ) d a r i de c t r e s t a f i l o c o c i i c a r e p r o d u c t o x i n a C, c r e i a i se atribui< l e s p o n s a b i l i t a t e a stimulrii activitii g e r m e n i l o r gramnegativi n cui.su Infeciei cu anumite tipuri de stafilococ. S e p o a t e c o n c h i d e c o c u l aprut n c u r s u l i n f e c i i l o r mbraci l o a le m e c a n i s m e l e p a t o g e n i c e de constituire a ocului i c aceast dl versitate n e c e s i t a fi c u n o s c u t att pentru asigurarea diagnosticului, ci i pentru sistematizarea msurilor terapeutice. S i m p t o m a t o l o g i e n legtur cu manifestrile c l i n i c e ale ocului, este n e c e s a r s ra p u n d e m la cteva ntrebri i a n u m e : - Cnd c o n s i d e r m c un b o l n a v este n oc? - n ce tip e t i o p a t o g e n e t i c de o c se n c a d r e a z bolnavul respectiv - n ce stadiu evolutiv de o c se gsete bolnavul respectiv? P e n t r u a r s p u n d e la p r i m a n t r e b a r e , e s t e n e c e s a r s obineri u r m t o a r e l e date: t e n s i u n e a arterial, pulsul, debitul urinar i a s p e c t u l e g u m e n t e l o r ( c u l o a r e , grad de u m i d i t a t e ) . Pentru a c o n s i d e r a c ui b o l n a v e s t e n o c , t e n s i u n e a m a x i m arterial t r e b u i e s s c a d sul 80 mm Hg, pulsul s c r e a s c p e s t e 80 bti/minut, t e g u m e n t e l e s fii palide, c i a n o t i c e , reci, iar debitul urinar redus ( s u b 20 m l / o r ) . Instalare, acestor manifestri este precedat de agitaie, euforie ( s e m n al lipsei di o x i g e n la nivelul SNC), p o l i p n e e ( n c e r c a r e de a suplini lipsa de oxigen) D i n a n a m n e z i e x a m e n u l clinic trebuie s reias condiia clinii Care justific constituirea ocului: - s e m n e l e c l i n i c e ale bolii infecioase care a generat ocul; - s e m n e l e c l i n i c e g e n e r a l e de infecie (febr, frison, constituire! s i m p t o m a t o l o g i e i b a c t e r i e m i e i sau s e p t i c e m i e i ) . Tabelul
Frecvena pulsului i tensiunea arterial n oc (Dup L. Pun)

Situaie normal
oc iminent

Puls

60

Indice 0,5

T.A. 1 2 0 Puls 100 T.A. 100 oc manifest Puls 120 T.A. 80 Indice 1,5 Indice 1

17.

INI-MCIIU; HUCO-MAXILO-FACIAI.U

Aceast simptomatologie clinic care nsoete manifestarea ocului aprut n cursul infeciilor, sprijin diagnosticul de o c , reprezentnd de a s e m e n e a un punct de sprijin n formularea rspunsului pentru c e a de a d o u a ntrebare, a n u m e stabilirea tipului e t i o p a t o g e n i c de o c n c a r e se n c a d r e a z bolnavul respectiv. A treia ntrebare se refer la stadiul de evoluie al ocului. Aceasta p r e o c u p n primul rnd pe c e l care efectueaz terapia intensiv, ntruct r e z u l t a t e l e snt n t o t d e a u n a c o r e l a t e c u m o m e n t u l n c e p e r i i m s u r i l o r terapeutice. T r a t a m e n t u l Tratamentul ocului aprut n cursul infeciilor cuprinde dou direcii distincte: - Tratamentul infeciei n cadrul creia a aprut ocul; - Tratamentul ocului propriu-zis. o c u l e n d o t o x i n i c , c o n s e c i n a implicaiilor pe care le au t o x i n e l e asupra organismului reprezint complicaia c e a mai sever. Tratamentul n ocul e n d o t o x i n i c are n vedere: - c o r e c t a r e a dezechilibrului ntre volumul circulant n o r m a l i capa citatea vascular crescut; - c o r e c t a r e a irigrii esuturilor i organelor; - c o r e c t a r e a tulburrilor m e t a b o l i c e ( a c i d o z e i ) ; - alte msuri terapeutice ( m e d i c a i e anticoagulant, diuretice e t c ) ; - tratamentul c o m p l i c a i i l o r (insuficiena renal acut, insuficiena respiratorie). n c e e a c e privete restabilirea relaiei f u n c i o n a l e n t r e v o l u m u l circulant i capacitatea vascular, modalitatea obinuit c o n s t n a am plifica volumul circulant prin administrarea de lichide, n s p e c i a l soluii electrolitice sau plasm, dextrani sau snge total, s u b controlul tensiunii arteriale, al pulsului i al debitului urinar. Volumul de lichide n e c e s a r a fi administrat nu p o a t e fi antecalculat, fiind c o n s i d e r a t suficient numai atunci c n d s e o b i n valori h e m o d i n a m i c e n o r m a l e ( t e n s i u n e arterial, puls), sau valori n o r m a l e ale debitului cardiac. Se administreaz tonicardiace pentru a susine miocardul n timpul efortului de a vehicula volumul circulant sporit. V a s o c o n s t r i c t o a r e l e de tipul adrenalinei nu s-au artat utile pentru c o r e c t a r e a h e m o d i n a m i c i i i au contribuit la deteriorarea microcirculaiivi D i n a c e s t motiv c e i mai muli autori care le-au folosit au renunat de a le mai utiliza. Pentru susinerea circulaiei n o c u l septic mai snt folosite aminele simpaticomimetice: - d o p a m i n a , 2 - 5 ug/kilocorp/minut; se crete d o z a pn cnd pi<s i u n e a sistolic d e p e t e 90 mg Hg i debitul urinar 30 ml/or; - norepinefrina, se administreaz o doz test de 0,1-0,2 ug/kilocorp i se u r m r e t e rspunsul; apoi se p o a t e administra o d o z de ntreinere 174

OCUL N CURSUL INFECIILOR

d e 0,05 ug/kilocorp/minut, administrat p e cateterul introdus ntr-o venfl periferic. T u l b u r a r e a circulaiei p e r i f e r i c e , r e s p e c t i v h i p o i r i g a r e a tisular, rezultat ca o c o n s e c i n a deteriorrii h e m o d i n a m i c i i , se amplific din c a u z a eliberrii de substane vasoactive, c a r e stimuleaz alfa-receptoiii; acetia p r o d u c vasoconstricia arterial, a c c e n t u n d deficitul de irigare- al periferiei. C o r e c t a r e a h e m o d i n a m i c i i realizat n timp util este c e a mai b u n i c a l e de c o r e c t a r e a tulburrilor de irigare a esuturilor i organelor. Mcdi caia v a s o d i l a t a t o a r e p o a t e fi utilizat n u m a i a s u m n d u - n e riscul d e t e riorrii h e m o d i n a m i c i i . S e p o a t e r e c u r g e l a m e d i c a i a v a s o d i l a t a t o a r e numai n cazurile n c a r e s-a obinut normalizarea tensiunii arteriale .i a pulsului, r e s p e c t i v a presiunii v e n o a s e c e n t r a l e , dar s e m n e l e v a s o c o n striciei persist. U n e l e opinii susin c administrarea u n o r d o z e mari de hidroi 111 tizon h e m i s u c c i n a t ar a v e a e f e c t e favorabile a s u p r a h e m o d i n a m i c i i n cursul o c u l u i e n d o t o x i n i c i c a r p r o t e j a structurile s u b c e l u l a r e d e e f e c t e l e n o c i v e a l e e n d o t o x i n e l o r . Ali autori n e a g a c e a s t a c i u n e a hidrocortizonului. C o r e c t a r e a tulburrilor e c h i l i b r u l u i a c i d o - b a z i c e s t e p o s i b i l prin administrarea soluiei de bicarbonat de sodiu 8,4%; necesarul de soluie s e c a l c u l e a z d u p formula: E B X G X 0 , 2 = m l s o l u i e b i c a r b o n a t 8 ,4% n e c e s a r s fie administrat; EB " b a z e n e x c e s ; G = greutatea bolnavului n kg; 0,2 = factor de c o r e c i e . Alte msuri terapeutice: - Medicaia anticoagulant, n d e o s e b i heparina, pare teoretic justi ficat, dar aplicarea ei nu a dus la prelungirea supravieuirii sau sporirea n u m r u l u i de v i n d e c r i , astfel c nu p o a t e fi r e c o m a n d a t ca o m< d i c a i e de rutin n o c u l infecios. H e p a r i n a p o a t e fi administrata fie intermitent i n t r a v e n o s , ntr-o injecie 5 0 - 1 0 0 u . i . / k i l o c o r p , la fiecare 4 o r c , fie 10 0 0 0 u.i. ntr-o perfuzie i n t r a v e n o a s de-a lungul a 4 - 6 o r e . A n t i c o a g u l a n t e l e c u a c i u n e prelungit n u snt r e c o m a n d a t e din c n u / a aciunii l o r l e n t e i din c a u z a faptului c p o t e n e a z u n e l e e f e c t e a l e endotoxinelor; - D i u r e t i c e l e (furosemid sau a c i d etacrinic) snt pe deplin justificate n c o r e c t a r e a oliguriei s a u a n u r i e i , dar n u e s t e c l a r d a c utilizarea diureticelor n timpul oliguriei nu i n d u c e anuria sever. D i n a c e a s t c a u z nu se va recurge la diuretice d e c t atunci cnd msurile de c o r e c t a r e a h e m o d i n a m i c i i nu asigur o p r e s i u n e g l o m c rular eficient. - Ali ageni t e r a p e u t i c i folosii n tratamentul o c u l u i (antihisia m i n i c e l e , agenii antiinflamatori - i n d o m e t a c i n a i fenilbutazona, glu< a Bonul, b e t a b l o c a n t e l e ) au fost utilizate n c o n d i i i din c a r e nu se pol u . r . H - c o n c l u z i i ferme i c a atare nu p o t fi folosite n terapia ocului.
175

14. SOCUL ANAFIIACNC

Prin e t i o l o g i a sa s p e c i f i c , manifestrile c l i n i c e c a r a c t e r i s t i c e i terapia particular, o c u l anafilactic o c u p un l o c aparte n cadrul strilor de oc cunoscute. E t i o p a t o g e n i e o c u l anafilactic a p a r e n cursul reaciilor alergice imediate grave. Antigenii r e s p o n s a b i l i de h i p e r s e n s i b i l i z a r e i de r e a c i a a l e r g i c sni foarte variai c a structur c h i m i c : p r o t e i n e , l i p o p r o t i n e , l i p o p o l i zaharide, c o m p u i glucidici, e n z i m e . Cel mai frecvent, o c u l anafilactic sa p r o d u c e n urmtoarele circumstane etiologice: alergia m e d i c a m e n t o a s a , neptura de i n s e c t e i alergia alimentar. o c u l anafilactic m e d i c a m e n t o s este mai frecvent la femei deci Ifl brbai; el se p r o d u c e mai ales la antibiotice (penicilin i streptomicin .i >, dar s-au descris cazuri i n cazul administrrii de algocalmin, sulfamide, piramidon, preparate de fier. Factorul p a t o g e n i c principal n o c u l alergic este reprezentat de r e a c i e m e d i a t i m u n o l o g i c , n c a d r a t n tipul I de reacii alergii i ( c l a s i f i c a r e a C o o m b s - G e l ) . A c e a s t r e a c i e survine c n d u n antigen r e a c i o n e a z cu anticorpi de tip IgE (reagin), ataai pe suprafraa unOI c e l u l e a l e esutului c o n j u n c t i v , i n m o d s p e c i a l pe suprafaa ma-1 c i t e l o r . R e a c i a are c a u r m a r e e l i b e r a r e a d e s u b s t a n e b i o l o g i c activi histamin, serotonin, kinine. Aceste substane p r o d u c o cretere brusi I a permeabilitii capilare, contracia m u c h i l o r n e t e z i i u n e o r i o vaso dilataie. Ca atare a p a r e o cantitate m a r e de e x u d a t n interstiiu can alturi de vasodilataie p r o d u c e prbuirea tensiunii arteriale. S i m p t o m a t o l o g i e Indiferent de factorul e t i o l o g i c , manifestrile c l i n i c e snt identli h i p o t e n s i u n e a brusc determinat de vasodilataia arterelor i a vem loi e d e m laringian i b r o n h o s p a s m . D e b i t u l c a r d i a c s c a d e c o n s e i Ml s c d e r i i n t o a r c e r i i v e n o a s e , se p r o d u c e h i p o x i e , aritmie cardiai 1 acidoz metabolic. T a b l o u l c l i n i c al o c u l u i anafilactic c o n s t n s e m n e i simpl c u t a n a t e , respiratorii, c a r d i o v a s c u l a r e , n e r v o a s e i digestive. Scnuu 176

OCUL ANAFI LAC/I

cutanate cel mai frecvent ntlnite snt erupiile cu caracter acut, de diferi f o r m e i dimensiuni, c a : e r i t e m e difuze, nsoite sau nu de prur urticarie i e d e m e angioneurotice. Manifestrile respiratorii p o t realiza n cazurile grave, e d e m gian, sindromul de insuficien respiratorie acut, iar n cazurile uoa sau d e gravitate m e d i e , c r i z e d e d i s p n e e p a r o x i s t i c d e tip astmaii p r o v o c a t e d e bronhoconstricie. Tulburrile cardiovasculare se c a r a c t e r i z e a z prin h i p o t e n s i u n constant prezent n ocul anafilactic. Tensiunea arterial se prbuel de multe ori brutal, pulsul tahicardie d e v i n e imperceptibil, z g o m o t d c a r d i a c e diminuate. Bolnavul devine hipotermic, iar p a l o a r e a iniial s transform n cianoz.

L A R I

Talxlul
Valorile tensiunii arteriale la sosirea N camera de gard a bolnavilor cu oc A N O F L L A C T I medicamentos. Studiu pe 140 de cazuri (dup G. Mogo) Nr. crt. 1. 2. 3. Valorile tensiunii arteriale Nedeterminabil <80 mmHg >80 mmHg TOTAL cazuri 59 52 29 140 %

42,1 37,2 20,7 100

Manifestrile la nivelul SNC se t r a d u c prin a n x i e t a t e , a c u f e n e : vertij, pn la tulburarea strii de contient, cu stupoare, obnubilau- fi Com, n cazurile grave. Manifestrile digestive s e instaleaz la fel d e r e p e d e . Bolnavii prezint greuri, vrsturi, dureri a b d o m i n a l e violente, u n e o r i diaree iu-moragic. Tabelul 7
I N C I D E N A diverselor manifestri clinice N ocul anafilactic medicamentos. Studiu pc 140 de cazuri (Dup G. Mogo) Nr. 1 il. 1. 2. 3. 4. 5. h. 7. Manifestri clinice Hipotensiune arterial sub 80 mmHg Erupii cutanate Tulburri ale strii de contient Tulburri cardiovasculare Tulburri respiratorii Edem alergic 'tulburri digestive cazuri 111 72 53 51 46 43 36

%
79,3 51.4 37,8 36,4 32,8 30,7 25,7

IL - Infeciile buco-maxilo-faciale

!NI!(

IIIII

Bl ICO-MAXI LO-FACIALE

T r a t a m e n t u l Cuprinde o serie de msuri relativ standardizate: Aplicarea de garouri. n cazurile n c a r e inocularea alergenului s-a fcut la nivelul m e m b r e l o r s u p e r i o a r e sau inferioare prin injecii sau nepturi de insecte, se aplic garouri, d e a s u p r a locului inoculrii. Compresia trebuie s fie forte, pentru a bloca ntoarcerea v e n o a s i prin a c e a s t a intrarea antigenului n circulaie. Garoul trebuie suprimat 2 - 3 minute la interval de 1 0 - 1 5 minute, pentru a evita efectele nedorite ale stazei v e n o a s e .

Aezarea bolnavului n poziie Trendelemburg. Ea trebuie executat

rapid, pentru a mpiedica ischemia i leziunile cerebrale ireversibile. Adrenalina. Este medicamentul d e elecie n ocul anafilactic, admi nistrarea ei fiind obligatorie atunci cnd se prbuete tensiunea arterial. Adrenalina se administreaz subcutanat, intramuscular, sau intravenos, d u p c a z , n d o z de 0 , 3 - 0 , 5 ml din soluia de 1 : 1 0 0 0 . Administrarea intravenoas este rezervat cazurilor cu hipotensiune arterial sever. n a c e s t e cazuri, d o z a de adrenalin este diluat n 10 ml de ser fiziologic i injectat lent, ntr-un ritm de 1 ml/minut. Efectul se instaleaz rapid n 1-2 minute. D a c tulburrile clinice persist sau reapar, se repet doza iniial dup 1 5 - 2 0 minute, o dat sau de dou ori. Corticoizii. T e r a p i a c u substane c o r t i c o i d e s e aplic cnd reacia anafilactic este prelungit, n scopul prevenirii i ndeprtrii fenome n e l o r inflamatorii e x u d a t i v e . n primele 24 de o r e , administrm intra venos, fracionat sau n perfuzie continu, hemisuccinat de hidrocortizon n d o z d e 5 0 0 - 1 0 0 0 m g ( 2 0 - 4 0 fiole a 2 5 m g ) , din c a r e 1 0 0 m g ca d o z de a t a c . n zilele urmtoare, se administreaz prednison, n doza de 1 mg/kilocorp/zi, timp de 5 - 6 zile sau mai mult, d u p c a z . Admi nistrarea de corticoizi, indiferent de doz, nu va nlocui adrenalina n ocul anafilactic. Lichidele volumice. D a c administrarea iniial d e adrenalin I M reuete s r e d r e s e z e tensiunea arterial, atunci este n e c e s a r creterea volemiei, prin perfuzia de substitueni coloidali de plasm: Dextran-70, n cantitate de 5 0 0 - 1 0 0 0 ml, la c a r e se a d a u g o cantitate dubl sau tripl de ser glucozat izotonic 5%. Oxigenul. Se administreaz p e s o n d nazofaringian, n d o z d< 6 - 8 litri/minut, ndeosebi n cazurile c a r e evolueaz cu cianoz. Aminofflina. n cazurile cu bronhoconstricie sever, n c a r e bron h o s p a s m u l nu a c e d a t la adrenalin i h i d r o c o r t i z o n se administreaz" aminofilin, n d o z de 2 4 0 mg ( u n a fiol Miofilin). Traheostomia. O parte din bolnavi prezint e d e m laringian ai ut c a r e p o a t e determina rapid insuficien respiratorie acut i moarte. Cnd e d e m u l laringian este surprins n faza de debut i cnd a c e s t a este dl 178

OCUL ANAIM.AC

mic importan, poate fi oprit din evoluie prin administrarea * I< - ndl nalin i h e m i s u c c i n a t d e hidrocortizon. n cazul A S F I X I E I , .< proctl t r a h e o s t o m i a d e necesitate, urmat sau n u d e ventilaie mei m i d u p caz. Antihistaminicele. Au o importan secundar, n tratamenl ocului anafilactic, efectele lor avnd un rol preventiv i nu curativ ! administreaz intramuscular sau intravenos una fiol romergan ( 5 0 mj sau feniramin, intravenos, n doz de 50 mg (una fiol fenlramin) ca se repet la nevoie. Tratamentul c u antihistaminice se continuii A P O I | cale oral pn la ndeprtarea urticariei i a pruritului.

15. TERAPIA MEDICAMENTOAS N INFECIILE BUCO-MAXBLO-FACIALE

15.1. ANTIBIOTICELE I CHIMIOTERAPICELE

Antibioticele reprezint acele substane cu efect antimicrobian pro d u s e de un m i c r o o r g a n i s m i obinute prin e x t r a c i e natural (biosintez). Ulterior, de-a lungul anilor, a p r o a p e toate antibioticele s-au obinut pe cale de sintez sau de semisintez, nct producia unui antibiotic pe cale biologic sau chimic este dictat d o a r de raiuni e c o n o m i c e . C h i m i o t e r a p i c e l e snt r e p r e z e n t a t e de agenii t e r a p e u t i c i c a r e introdui n organism manifest efecte t o x i c e selective fa de microor ganisme, parazii, avnd ns comparativ efecte t o x i c e foarte reduse fa de celulele organismului gazd.

1 5 1 1 . CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR I CHIMIOTERAPICELOR

Antibioticele pot fi clasificate dup urmtoarele criterii: 1 a ) D u p formula chimic (unul din criteriile c e l e m a i folosii' E x e m p l e : beta-lactamine (peniciline i c e f a l o s p o r i n e ) , aminoglico /i <i< (gentamicina, kanamicina), macrolide etc. - Antibiotice bactericide; - Antibiotice bacteriostatice. Antibioticele bactericide acioneaz prin lezarea ireversibil .i o m o rrea germenilor respectivi, cu condiia ca a c e s t e antibiotice s reali o c o n c e n t r a i e suficient de nalt, cu o anumit durat de aciuni 11 locul infeciei. Ele snt indicate n tratamentul de a t a c n infeciile- a< uli situaii n c a r e mijloacele de aprare ale organismului snt depii' mai indic n infeciile prelungite, c r o n i c e i r e c i d i v a n t e cari- pol fi 180

b) Dup modul de aciune se disting:

TERAPIA

MEDICAMENTOASA

INFECIILE

I U K O

MAXllo

l A<

IAI.I

a t a c a t e prin c u r e intermitente. Antibioticele b a c t e r i c i d c S N I E X T I E M < L E utile n infeciile c a r e e v o l u e a z pe o r g a n i s m e l e tarate, | I < < um l ll bolnavii c a r e primesc corticoizi, citostatice sau roentgenterapie Antibioticele bacteriostatice a c i o n e a z prin mpiedicarea M U L T I P L I crilor germenilor, eliminarea final a acestora din organism fiind reali zat d e mijloacele d e aprare ale organismului. D a c A C E S T E A snl I N S U L I ciente sau d a c administrarea antibioticului este oprit prematur, multi plicarea germenilor s e reia i apariia recidivelor devine posibil:!. P E N T R U a c e s t m o t i v antibioticele b a c t e r i o s t a t i c e trebuie administrate pentru <> durat suficient de lung i n d o z e adecvate. Antibioticele bacteriostatice snt indicate mai ales n infeciile u o a r e i medii, n c a r e organismele respective dispun d e o b u n c a p a c i t a t e d e a p r a r e i snt a s o c i a t e C U alte medicaii pentru potenarea aciunii antimicrobiene. Dintre antibioticele bactericide e n u m e r m : penicilinele (penicilina G, V, meticilina, oxacilina, cloxacilina, ampicilina), streptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, polimixina, cicloserina, rifampicina. Principalele antibiotice bacteriostatice snt: tertaciclina, cloramfenicol, critromicina, spiramicina, lincomicina, acidul nalidixic, nitrofuranii, sulfamidele. Tabelul H
Clasificarea unor antibiotice dup modul de aciune (bactericid sau bacterioscatic) (Dup D. Laskin) Bactericide Aminoglicozide Gentamicina Kanamicina Neomicina Streptomicina Tobramicina Cefalosporine Peniciline Colimicina Polimixina Cicloserina Rifampicina Bacteriostatice Tetracicline Cloramfenicol Eritromicina Spiramicina Lincomicina Acid nalidixic Nitrofurani Sulfamide

c ) D u p spectrul de aciune, mprirea antibioticelor s e face n d e mrimea spectrului lor d e aciune antimicrobian: antibiotice > u s p e c t r u larg i antibiotice cu s p e c t r u ngust. Astfel, penicilina i ritromicina snt privite ca antibiotice cu spectru ngust, iar tetraciclin, Cloramfenicolul ca antibiotice cu spectru larg.

F U N C I E

181

, \ l l c l l l l i : BUCO-MAXILO-FACIALF.

1 5 1 2 . MECANISMUL D E ACIUNE A L ANTIBIOTICELOR M e c a n i s m u l de a c i u n e al antibioticelor este variat, b i n e c u n o s c u t pentru u n e l e , parial c u n o s c u t sau neelucidat pentru altele. R e d m prin cipalele tipuri de m e c a n i s m e de aciune: peniciline, bacitracina, n o v o b i o c i n a .

a) Aciunea asupra peretelui celular al bacteriilor e s t e realizat d e : b ) Aciunea asupra integritii membranei citoplasmatice. Din aceast

c a t e g o r i e fac parte: polimixinele, p r e c u m i u n e l e antifungice: nistatin i amfotericina. a c i u n e al u r m t o a r e l o r antibiotice: c l o r a m f e n i c o l , tetracicline, eritromicina, l i n c o m i c i n a , gentamicina, streptomicina. nalidixic i de griseofulvin.

c ) Inhibiia sintezei proteice a bacteriilor este m e c a n i s m u l d e d ) Inhibiia sintezei acizilor nucleici este realizat d e

acidul

e ) Antagonism competitiv prin intervenia u n o r metabolii eseniali analogi, tip de aciune c a r e apare la sulf amide.

15.1.3. REZISTENA MICROBIAN IA ANTIBIOTICE Prin rezistena m i c r o b i a n la a n t i b i o t i c e se n e l e g e calitatea unui g e r m e n e de a se multiplica n prezena unui antibiotic, n condiiile de c o n c e n t r a i e m a x i m obligatorie c a r e s e p o a t e o b i n e c u a c e l antibiotic in vivo. Se d e o s e b e s c urmtoarele tipuri de rezisten: a ) Rezistena natural este prezent n m o d c o n s t a n t i s p o n t a n la o s p e c i e m i c r o b i a n , avnd u n c a r a c t e r g e n e t i c . A c e a s t r e z i s t e n c u caracter de s p e c i e sau de tulpin, este n legtur cu m o d u l de a c i u n e al antibioticului respectiv. terapiei cu antibiotice, printr-o selectare i multiplicare diferenial a u n o r mutante m i c r o b i e n e rezistente, existente n snul populaiei m i c r o b i e n e . material genetic-purttor al factorului de rezisten fa de unul sau mai multe antibiotice de la o bacterie rezistent la alte bacterii sensibile, din a c e e a i s p e c i e , sau chiar la bacterii din specii diferite. Acest tip de rezis ten e s t e c o n s i d e r a t c a u n f e n o m e n d e m a r e i m p o r t a n n b i o l o g i e . D e s e o r i e s t e vorba de o multirezisten", a c e a s t a aprnd fa de mai multe antibiotice. Apariia multirezistenei transmisibile este favorizat de abuzul de antibiotice i de spitalizrile ndelungate.

b ) Rezistena ctigat s e d e z v o l t n m o d s e c u n d a r , n c u r s u l

c ) Rezistena prin transfer a p a r e c a rezultat al transferului d e

182

TERAPIA MEDICAMENTOAS N INFECIILE BUCO MAXILO PA( l / M l

15.1.4. IMPLICATELE REZISTENTEI M K R O I U 1 NI Pe plan biologic, n d o m e n i u l infeciilor, utilizarea din ce in i e mal larg a a n t i b i o t i c e l o r a a d u s nu n u m a i triumfurile binecunoscute ale terapiei a n t i m i c r o b i e n e , dar i multiple e f e c t e adverse, negative, printre c a r e se n u m r i dezvoltarea rezistenei m i c r o b i e n e . Pe plan clinic, rezistena la antibiotice constituie unul din factorii importani ai e e c u r i l o r antibioterapiei. Pe p l a n e p i d e m i o l o g i e , se ridic p r o b l e m a grav, a rspndirii n populaie a tulpinilor m i c r o b i e n e rezistente la unul sau mai multe anti biotice, cu g e n e r a r e a de epidemii cu tulpini rezistente, greu de controlat. Pe lng r s p n d i r e a i n t e r u m a n a g e r m e n i l o r rezisteni la anti b i o t i c e , se adaug rezistena transmisibil n snul populaiei m i c r o b i e n e ( d e la o b a c t e r i e la alta, sau de la o s p e c i e la alta), c e e a ce a c o m p l i c a t i mai mult p r o b l e m a . A c e s t e dificulti i perspective snt tot attea grave avertismente n legtur cu uzul e x c e s i v i abuziv al antibioticelor.

1 5 . 1 5 . REGULI DE BAZA N TERAPIA CU ANTIBIOTICE T e r a p i a antimicrobian, pentru a fi e f i c a c e i a nu p r o v o c a prin ea nsi efecte secundare nocive se bazeaz pe cteva principii fundamentale: 1. Un diagnostic c o r e c t al unei infecii n o r g a n i s m . Un astfel de diagnostic implic: un diagnostic clinic (prezumtiv, dar care poate r m n e definitiv), s i m u l t a n c u p r e l e v a r e a tuturor p r o b e l o r n e c e s a r e pentru izolarea agentului patogen i precizarea diagnosticului e t i o l o g i c . E x a m e n u l clinic, sprijinit de c e l de laborator, trebuie s p r e c i z e z e n primul rnd d a c b o l n a v u l prezint o infecie. Nu o r i c e stare febril e x p r i m o b l i g a t o r i u o b o a l i n f e c i o a s , ci p o a t e fi m a n i f e s t a r e a u n o r b o l i de alt natur, c a : un r e u m a t i s m acut, o c o l a g e n o z , o b o a l de snge, un n e o p l a s m febril sau o febr m e d i c a m e n t o a s . T o t e x a m e n u l clinic trebuie s mai aduc urmtoarele precizri importante: - forma clinic a bolii (sever, m e d i e , uoar); - tipul de infecie: g e n e r a l ( s i s t e m i c ) sau localizat; - l o c a l i z r i l e g e r m e n u l u i n o r g a n i s m ( m e t a s t a z e , afectri de organe, colecii p u r u l e n t e ) . 2. O alt regul e s t e de a se stabili n e c e s i t a t e a tratamentului cu a n t i b i o t i c e : e s t e indispensabil, n e c e s a r , discutabil, s a u inutil n respectiv?

I N F E C I A

183

INFECIILE

B U C O - M A X I L O - F A C I A L E

Nu toate infeciile bacteriene necesit un tratament cu antibiotice, spre e x e m p l u un furuncul banal, o mic colecie purulent. Apoi, nu t o a t e infeciile snt p r o v o c a t e de g e r m e n i sensibili la antibiotice, aa c u m snt imensa majoritate a bolilor virotice. Nu trebuie uitat c nici un antibiotic nu este inofensiv i c fiecare ofer riscul u n o r reacii adverse periculoase. De a c e e a naintea nceperii o r i c r u i tratament antibiotic este n e c e s a r o c o r e c t e v a l u a r e , c a r e s c n t r e a s c bine efectul terapeutic s c o n t a t n raport cu riscul e f e c t e l o r secundare. Tabelul 9
Efectele toxice ale antibioticelor (Dup D. Laskin) Nefrotoxicitate Aininoglicozide Bacitracina Coiistina Meticilina Hepatotoxicitate Tetraciclin Clortetraciclina Lincomycina Novobiocina Eritromicina gastrointestinale Neurotoxicitate Aininoglicozide Cloramfenicol Polimixina B

Afectri

Afectri ale hematopoezei Carbenicilina Cefalotina Cloramfenicol Meticilina Oxacilina

Amoxicilina Ampicilina Cloramfenicol Cloxacilina Eritromicina Lincomycina Tetraciclin

3. Alegerea antibioticului indicat se face pe baza mai multor criterii n primul rnd ne b a z m pe c u n o a t e r e a sensibilitii germenului IN c a u z i pe spectrul de aciune al antibioticului. A l e g e r e a se face i s e a m a datelor ce se c u n o s c n prealabil i n m o d c o n c r e t pentru cazul respectiv pe baza antibiogramei efectuate cu germenul n cauz. Tabelul rl
Tipuri de spectru antibacterian (Dup M. Voiculescu) Bacili grampozitivi Coci grampozitivi Coci gramnegativi Bacili gramnegativi

SPECTRU DE TIP PENICILIMC" SPECTRU DE TIP STREPTOMICINIC" SPECTRU LARG" DE ACIUNE

184

TERAPIA

M E D I C A M E N T O A S

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

Este de dorit s r e c u r g e m la un singur antibiotic (antibioterapie intit"), alegnd pe cel mai activ, cel mai puin toxic, i cel mai puin e x p u s s c o n d u c la apariia rezistenei microbiene. Asociaia de d o u sau trei antibiotice, d a c nu este bine aleas i justificat pe baza unor criterii precise, e x p u n e la creterea efectelor adverse i la apariia unor interaciuni m e d i c a m e n t o a s e nefavorabile, cel mai- adesea ignorate. n a l e g e r e a antibioticului trebuie s inem s e a m a de farmacocinetica acestuia, urmrind c a , n funcie de tipul infeciei respective s o b i n e m i s meninem, ct este n e c e s a r , c o n c e n t r a i a aci i v de antibiotic la nivelul localizrii infeciei. 4. Stabilirea planului terapeutic necesit apoi o serie de precizri n legtur cu antibioticul ales pentru tratament: - Stabilirea dozei o p t i m e c a r e asigur un nivel sanguin i tisular eficient pentru distrugerea germenului respectiv i prin c a r e se previne recidiva, ori apariia rezistenei microbiene (favorizate de subdozri); Tabelul 11
Concentraia seric a diverselor substane antibiotice n administrare oral (PO) sau intramuscular (IM). (Dup D. Laskin) Antibiotic Cefalotina Eritromicina Gentamicina Metronidazol Oxacilina Penicilina G Doza 500 mg PO 500 mg PO 60 mg IM 500 mg PO 500 mg PO 400 000 UI IM 600 000 UI IM 1 000 000 UI IM Penicilina V 500 mg PO Concentraia Qig/mD 7 1 4,7 11.5 10,9 0,6 7 12 3,4

- Ritmul de administrare al antibioticului se precizeaz d u p rapiI Iii. nea eliminrii sale, n funcie de antibiotic i f o r m a sa g a l e n i c . Alegerea este decis de tipul de infecie: supraacut, acut, sau c r o n i c . - Calea de administrare este decis de localizarea m a x i m a infec iei i farmacocinetica antibioticului. - Durata tratamentului antimicrobian este, teoretic, delimitat de suprimarea agentului p a t o g e n din o r g a n i s m i n c e t a r e a p r o c e s u l u i Infecios. n practic stabilirea acestei durate ine de urmtoarele criterii: a) Tipul de infecie: acut, subacut, sau c r o n i c i eventualele loca li -ni: focare, metastaze (endocardite, septicemii);
1KS

INFECIILE BUCO-MAXILO 1-ACIA1.I-:

Tabelul 12
Timpul de njumtire plasmatic al principalelor antibiotice n administrare oral (PO) sau intramuscular (IM). (Dup D. Laskin) Antibiotic Cefalotina Eritromicina Genta micina Metronidazol Oxacilina Penicilina G Doza 500 mg IM 500 mg PO 60 mg IM 80 mg IV 500 mg PO 500 mg IM 400 000 UI IM 600 000 UI IM 1 000 000 UI IM Penicilina V 500 mg PO Timp de njumtire (n ore) 0,5 1,5 2 2 4 0,5 0,5 0,6 0,8 0,8

b ) D e evoluia c l i n i c i d e laborator, c o n t r o l a b i l pentru fiecare caz n parte; c) De tolerana de durat i de toxicitatea c r o n i c a antibioticului respectiv. 5. A s o c i e r e a m i j l o a c e l o r de a p r a r e n e s p e c i f i c i a altor msuri terapeutice, constituie o regul important n c o m p l e t a r e a terapiei antl m i c r o b i e n e , c a r e nu p o a t e ntotdeauna singur s salveze bolnavul. n formele c l i n i c e h i p e r t o x i c e ale u n o r infecii, salvarea bolnavului s e o b i n e prin s u p l i m e n t a r e a tratamentului a n t i m i c r o b i a n , n m o d obli gatoriu cu corticoizi ( h e m i s u c c i n a t de hidrocortizon i.v.). D e s e o r i e s t e n e c e s a r c o m p l e t a r e a tratamentului a n t i m i c r o b i a n i u m i j l o a c e c a r e c r e s c aprarea n e s p e c i f i c : vitamine, g a m a g l o b u l i n e , con centrat leucocitar, snge (n anemiile infecioase prelungite).

15.1.6. ASOCIAIILE DE ANTIBIOTICE Antibioterapia cu un singur antibiotic eficient ( m o n o t e r a p i r mu terapie intit) nu este t o t d e a u n a posibil n practic. A s o c i e r e a a doull antibiotice d e v i n e justificat n urmtoarele situaii: - T r a t a m e n t u l de urgen al u n e i b o l i i n f e c i o a s e grave, eti<>l"I . n e p r e c i z a t : s e p t i c e m i e , m e n i n g i t , p n e u m o n i e s e v e r . n astfel di cazuri, p n la p r e c i z a r e a agentului etiologic este n e c e s a r s cuprind* iu un s p e c t r u m i c r o b i a n ct m a i c u p r i n z t o r , prin a s o c i e r e a a dollfl antibiotice.
186

TERAPIA

M E D I C A M E N T O A S A

INFECIILE

BUOO-MAXILO-FAUAI.L

- B o l i i n f e c i o a s e cu e t i o l o g i e p o l i m i c r o b i a n . A c e s t e situaii ne oblig s recurgem la asociaii de antibiotice cu un spectru antibacterian care s cuprind att pe a c e i a al bacteriilor gram pozitive, ct i a c e l o r gram negative, p r e c u m i al anaerobilor. - Creterea aciunii a n t i m i c r o b i e n e . A c e s t o b i e c t i v important tera peutic se poate o b i n e numai printr-un efect sinergie, sau c e l puin aditiv al c e l o r d o u antibiotice. n a c e a s t privin t r e b u i e inut s e a m a c , n a s o c i e r e a d e anti biotice p o a t e rezulta u n a din urmtoarele situaii: - indiferen: e f e c t u l o b i n u t e s t e a c e l a i c u c e l realizat c u u n singur antibiotic; - nsumare: efectul obinut este egal c u s u m a aciunii fiecrui anti biotic, socotit separat; - sinergism: efectul obinut este m a i mare dect s u m a aciunii c e l o r d o u antibiotice; - antagonism: a c i u n e a c o m b i n a t e s t e m a i m i c d e c t a c e e a obinut cu un singur antibiotic. n p r a c t i c efectul de sinergism este rar, c e l e mai frecvente fiind c e l e de nsumare sau de indiferen. P e n t r u a se evita e f e c t u l de a n t a g o n i s m , e s t e i n d i c a t s nu se a s o c i e z e un antibiotic bactericid cu unul bacteriostatic, d e o a r e c e efectul bacteriostatic interfereaz faza de multiplicare a bacteriilor n c a r e acio n e a z favorabil antibioticele bactericide. D m n continuare cteva e x e m p l e de asociaii cu efect sinergie: Penicilin + K a n a m i c i n Penicilin + G e n t a m i c i n Penicilin + Streptomicin Ampicilina + O x a c i l i n G e n t a m i c i n + Carbenicilin Critica asociaiilor antibiotice. Cu e x c e p i a a s o c i e r i l o r de anii b i o t i c e e x p u s e m a i sus, alte a s o c i e r i snt c r i t i c a b i l e din u r m t o a r e l e motive: - Nu a d u c un plus de eficien ( a s o c i e r e inutil); - Se crete riscul efectelor adverse (prin 2 - 3 antibiotice); - Exist riscul u n o r infecii m e d i c a m e n t o a s e nedorite; - Creterea inutil a costului tratamentului; - Favorizarea crescut a apariiei rezistenei m i c r o b i e n e .

15.1.7.

A NT IB IO TI CELE LA GRAVIDE

Administrarea de antibiotice i c h i m i o t e r a p i c e la gravide trebuie s tib n vedere, pe lng regulile de antibioterapie enunate, urmtoarele - D a c c o n v i n o r g a n i s m u l u i gravidei. A c e s t a s e c o m p o r t c a u n organism normal, fr o susceptibilitate crescut. A fost ns semnalat o sensibilitate mai m a r e a acestuia la d o z e mari de tetraciclin.
187

INFECIILE BUCO -MAXILO -FACIALE

- D a c prin traversarea placentei, snt sau nu n o c i v e pentru e m b r i o n i ft. Ptrunderea antibioticelor n circulaia fetal i a lichi dului amniotic s e face n concentraii terapeutice c o r e s p u n z t o a r e ( 5 0 8 0 % din titrul sanguin matern), c e e a ce permite tratamentul unei infecii transmisibile la ft cu evitarea e f e c t e l o r s e c u n d a r e posibile. A c e s t e a trebuie privite s e p a r a t pentru trei p e r i o a d e : e m b r i o n a r , fetal i pre natal (corespunznd, n general, succesiv celor trei trimestre): 1. n primul trimestru de embriogenez, exist riscul ca unele anti biotice sau chimioterapice s p r o d u c avort sau efecte teratogene. Astfel, s t r e p t o m i c i n a p o a t e p r o v o c a h i p o a c u z i e , sau c h i a r surditate. Tetraciclinele p o t p r o v o c a malformaii s c h e l e t i c e . Sulfamidele p o t p r o v o c a tulburri de e m b r i o g e n e z i snt contraindicate n primul trimestru. 2. n al doilea trimestru, tetraciclinele pot p r o v o c a discromii den tare i malformaii scheletice. Streptomicina prezint acelai risc ototoxic crescut pentru ft (surditate). 3. n al treilea trimestru i perioada prenatal se menin aceleai restricii. Tabelul li
Administrarea antibioticelor n sarcin: + permis, ( + ) efecte secundare posibile, - contraindicat. (Dup E. Manolescu) Antibiotic Penicilina G Oxacilina Ampicilina Cefalosporine Aminoglicozide Cloramfenicol Tetraciclin Eritromicina Lincomicina Cotrimoxazol Sulfamide Acid nalidixic Trimestrul I Trimestul II Trimestrul III

+ + + +

+ + + +

+ +

+ +

(+)
(+) + +

(+) +
+

(+)

+
+

Tratamentul antibiotic, c a i o r i c e terapeutic medicamente > a i I | gravide se face d o a r atunci cnd este absolut strict necesar. Pentru (ml l mentul antimicrobian la gravide snt a d e c v a t e ca antibiotice i chimici terapice: Penicilina G i toate penicilinele de semisintez, cefalosp( >rln< li i eritromicina.
188

TERAPIA MEDICAMENTOAS N INI I < 1111 1 III i< o MAXIM) FACIALI!

1 5 . 1 . 8 . ANTIBIOTICELE LA COPII n alegerea i utilizarea antibioticelor la aceast vrst trebuie inut s e a m a de unele particulariti ale organismului: - Absorbia pe cale intestinal se face n cantiti importante c o m parativ cu p e r s o a n e l e adulte. Antibiotice t o x i c e ca n e o m i c i n a i colimicina, c a r e date per os la adult, practic nu se rezorb, la copii se pot rezorbi n cantiti importante. - La copii antibioticele persist mai ndelungat n organism (timp de njumtire mai lung). Aceast eliminare ntrziat este datorat lipsei de maturizare a funciei renale. - Insuficiena u n o r activiti enzimatice c a r e particip la inactivarea i conjugarea u n o r antibiotice i sulfamide pentru eliminarea a c e s t o r a . Legat de acest aspect, este necesar o deosebit atenie n administrarea la copil a sulfamidelor i a cloramfenicolului. - Alte particulariti: sensibilitate mai m a r e a eritrocitelor i a altor celule; funcii de transport reduse, imaturitatea funciei hepatice i renale. Ca reguli generale de administrare a antibioticelor la copii, se r e c o mand: indicaii strict n e c e s a r e de antibioterapie, alegerea antibioticelor cu cel mai redus potenial toxic, dozri adecvate, tratamente scurte. Antibiotice indicate: Penicilina G i V, penicilinele semisintetice (oxacilina, ampicilina), lincomicina, eritromicina. Antibiotice i c h i m i o t e r a p i c e c o n t r a i n d i c a t e : cloramfenicol, sul famide, a c i d nalidixic, tetracicline (discromii d e n t a r e i perturbaii n creterea oaselor), streptomicina. n indicaii vitale se p o a t e recurge totui la: aminoglicozide (gentamicin), sau alte antibiotice indicate de antibiograma germenilor respectivi. Dozajul orientativ al copilului n raport cu adultul este urmtorul: 3 luni 6 - 1 2 luni 1-3 ani 3 - 5 ani 6 - 9 ani =1/6 -1/5 =1/4 =1/3 -1/2

1 5 1 9 . CRITERII D E APRECIERE A TRATAMENTULUI ANTIMICROBIAN

Un tratament antimicrobian bine c o n d u s necesit respectarea u n o r principii de baz c a r e s cuprind: - Un diagnostic c o r e c t al infeciei respective. - Necesitatea tratamentului antimicrobian (indispensabil, n e c e s a r , discutabil sau inutil).

189

INFECIILE

B U C O - M A X I L O - F A C I A L E

- Alegerea antibioticului cel mai indicat (sau al asociaiei de anti biotice). - Planul terapeutic integral ( d o z e , durat, alte msuri i mijloace terapeutice). Planul terapeutic va-avea un c a r a c t e r dinamic, adaptat situaiilor de m o m e n t din evoluia fiecrei boli, eficacitii tratamentului, toleranei i reaciilor adverse ale antibioticului. n c o n d u c e r e a tratamentului antimicrobian n e v o m cluzi dup anumite criterii de evaluare a eficacitii tratamentului aplicat. Criterii clinice. E x a m e n u l clinic g e n e r a l zilnic - evident indis pensabil - p e r m i t e o e v a l u a r e a eficienei tratamentului d u p : febr, starea g e n e r a l i funcia diferitelor o r g a n e . Criteriul febrei trebuie evaluat corect: antibioticul nu este un antitermic capabil s normalizeze temperatura organismului n 24 de ore. Snt n e c e s a r e cteva zile pentru a ne orienta d u p evoluia temperaturii asupra administrrii c o r e c t e a antibioticelor. n unele boli infecioase c a : septicemii, endocardite, me ningite, se pot scurge multe zile pn la normalizarea temperaturii, chiar d a c se practic *cel mai bun tratament antimicrobian. Datele furnizate de e x a m e n e curente de laborator i alte examene paraclinice au o valoare orientativ. Aici snt incluse l e u c o g r a m a , VSH, e x a m e n u l urinei, ureea, electroforeza, examenul radiologie. Datele furnizate de laboratorul bacteriologic snt c e l e mai impor tante, constnd din: - Urmrirea prezenei germenului, d u p n c h e i e r e a tratamentului hemoculturi, uroculturi, coproculturi de control. - C e r c e t a r e a sensibilitii la g e r m e n u l n c a u z prin efectuau-. i antibiogramei i interpretarea c o r e c t a acesteia. - Controlul apariiei unei eventuale rezistene microbiene.

15110.

CAUZE D E INSUCCES ALE TRATAMENTULUI ANTIMICROBIAN

A c e s t e c a u z e snt n u m e r o a s e i de o m a r e diversitate: tratarea cu antibiotice a u n e i boli febrile c a r e nu este infecie (neopl.iNI N l e u c o z , c o l a g e n o z ) , rezistena la antibiotice ( b o l i virale), sau izolri l unui g e r m e n e c a r e n u e s t e agentul cauzal responsabil.

- Eroarea de diagnostic sau diagnosticul incomplet: Includem nici

- Plan terapeutic inadecvat: a l e g e r e a unui antibiotic ineficienl lilfl de g e r m e n e l e n cauz, c a r e prin f a r m a c o c i n e t i c a sa nu realizeaz 1 con centraie o p t i m la nivelul infeciei; a s o c i a i e nepotrivit de antibiotic interaciuni cu alte m e d i c a m e n t e ; dozaj suboptimal; c a l e de admini.sli m inadecvat; durata insuficient a tratamentului. 190

T E R A P I A M E D I C A M E N T O A S A N

INI I I

ML IC O M A X I I . O IM I A U

- Tratament instituit prea tardiv: prezena d c metastaze m u l t i p l e

nesterilizabile, d e g e n e r e s c e n t e organice ireversibile. - Apariia rezistenei bacteriene: rapid (ntr-o treapt) sau lent (n mai multe trepte) favorizat de un dozaj suboptimal, sau prin transmitere (rezisten infecioas). - Suprainfecii bacteriene: invadarea organismului cu un alt g e r m e n e , rezistent la antibioticul utilizat i selectat astfel, ca u r m a r e a perturbrii microflorei normale. Este posibil i o suprainfecie micotic.

- Existena
o

unei colecii purulente (abces,

chirurgical ( c a u z

metastaze osoase) care

ignorat).

necesit

- Insuficiena aprrii organismului gazd, de diverse c a u z e :

intervenie

frecvent

a) De ordin congenital (agamaglobulinemie, leucopenie); b) Scderea rezistenei prin imunosupresive (corticoizi, citotoxice); c) Boli de snge cu neutropenie i pancitopenie; d) Bolnavi denutrii cu aport insuficient de factori nutritivi utili pentru a p r a r e a organismului, ori cu tare o r g a n i c e i m p o r t a n t e ( c i r o z hepatic, seciuni medulare).

15.1.11. PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE

Profilaxia cu antibiotice este un d o m e n i u foarte c o n t r o v e r s a t al terapeuticii. Indicaii g e n e r a l a c c e p t a t e . A c e s t e a se refer la cteva situaii c o n c r e t e n c a r e antibioticele pot fi utilizate n s c o p profilactic: profilaxia cu penicilin a reumatismului poliarticular acut; profilaxia cu antimalarii < de sintez n malarie; profilaxia septicemiilor n cursul tratrii u n o r focare dentare septice la persoanele cu leziuni endocardice reumatismale. Este admisibil profilaxia n c a z de c o n t a c t cu o boal infecioas a unui organism receptiv, cu rezisten sczut: sugar i copii contaci cu tuse convulsiv, scarlatin etc. Exist situaii cnd profilaxia cu antibiotice este indicat de n e c e sitate, ntr-o z o n cu m a r e endemicitate, sau ntr-o epidemie aprut n situaii de igien deficitar: profilaxia cu antibiotice a infeciei meningoc o c i c e , a holerei. n chirurgie, profilaxia cu antibiotice este indicat n: - Plgi infectate (inclusiv profilaxia tetanosului cu penicilin, ca adjuvant al profilaxiei specifice). - Fracturi d e s c h i s e , c r a n i e n e , sau plgi c o m u n i c a n t e cu caviti deschise. - Arsuri grave. - La pacienii cu cateterism prelungit.
191

INFECIILE U U - M A X I L O - R A C I A L E

- n chirurgia transplantelor. - n intervenii chirurgicale de a m p l o a r e , cu excizii ntinse de esuturi, deperiostri o s o a s e vaste, abordarea unor spaii profunde e t c .

Erori i abuzuri n profilaxia cu antibiotice

- Recurgerea la antibiotice n detrimentul asepsiei, antisepsiei i al igienei n chirurgie. - Acoperirea cu antibiotice" n orice operaie. - Administrarea profilactic" n viroze (grip, rujeol e t c . ) . - Administrarea profilactic la p e r s o a n e ce p r i m e s c i m u n o d e p r e sive, sau snt lipsite de aprare prin unele boli de snge.

152.

TRATAMENTUL

ANTIINFECIOS

SPECIFIC

n tratamentul i n profilaxia specific antiinfecioas snt folosite d o u grupe de produse biologice: a) seruri imune i imunoglobuline; b) vaccinuri i anatoxine.

1 5 2 . 1 . SERURI IMUNE Serurile imune ( u m a n e sau animale) conin un titru ridicat de antl c o r p i specifici (formai d u p t r e c e r e a prin boal sau c o n s e c u t i v unoi vaccinri); injectarea anticorpilor gata formai neutralizeaz imediat antl genele specifice circulante sau determin o imunizare pasiv. Serurile imune snt o m o l o g e (obinute d e la o m ) sau la animale). Serurile omologe ( s e r de c o n v a l e s c e n t de la p e r s o a n e l e hiperlmu nizate) snt n prezent c o m p l e t a b a n d o n a t e (risc de transmitere A viw surilor h e p a t i c e ) , fiind nlocuite cu g a m m a g l o b u l i n e l e standard inu specifice. Serurile eterologe provin d e la animale (cal, iepure, oaie), hlp< < imunizate activ cu variate vaccinuri sau anatoxine specifice. Cu indii illl mult mai restrnse dect n trecut, u n e l e seruri e t e r o l o g e SE im IN I |fl terapia i profilaxia specific antiinfecioas, fie c a seruri l'li seruri purificate i concentrate (titru nalt de anticorpi, risc mai redui 1 reacii serice).

E T E R O L O G E< < L <

N A T I V E ,

I |

192

TERAPIA

MEDICAMENTOAS N INFECIILE IU I C O MAXIM > FACIALI!

n raport cu anticorpii specifici pe care i conin, serurile eterologe se mpart astfel: - seruri antitoxice: antidifteric, antitetanic, a n t i g a n g r e n o s , a n t i s i i filococic; - seruri antibacteriene: anticrbunos, a n t i m e n i n g o c o c i c ; - seruri mixte ( a n t i b a c t e r i e n e i a n t i t o x i n e ) : antiscarlatinos, antitli zenteric; - seruri antivirale: antirabic, folosit selectiv n profilaxia antirabic. T o a t e serurile i m u n e e n u m e r a t e se afl n uz n ara noastr.

Indicaiile seroterapiei
I n d i c a i i l e m a j o r e snt: difteria, t e t a n o s u l , b o t u l i s m u l , g a n g r e n a gazoas, forma hipertoxic a scarlatinei, forma grav de c r b u n e . C e l e l a l t e seruri i m u n e ( a n t i m e n i n g o c o c i c , a n t i s t a f i l o c o c i c , antidiz e n t e r i c ) au indicaie cu totul restrns, de e x c e p i e .

Reaciile serice
P r o t e i n e l e e t e r o l o g e d e t e r m i n apariia d e a n t i c o r p i a n t i s e r e t e rolog. Aceti a n t i c o r p i p o t p r e e x i s t a ( d e la o administrare a n t e r i o a r ) , d e t e r m i n n d reacii i m e d i a t e d e tip o c anafilactic, sau p o t a p r e a n urma injectrii serului, genernd prin conflict antigen - anticorp, reacii de tip b o a l a serului. a) ocul anafilactic apare n cursul sau imediat d u p i n t r o d u c e r e a serului imun; este destul de rar ntlnit, dar foarte grav. Survine mai ales la p e r s o a n e l e cu teren alergic, indiferent de cantitatea de ser, dar mal a l e s n u r m a administrrii intravenoase. S i m p t o m a t o l o g i a i tratamentul snt identice cu c e l e ale ocului anafilactic postantibiotic. apariia u n u i p l a c a r d rou, indurat i d u r e r o s la l o c u l de i n j e c t a r e al serului, evolund u n e o r i spre n e c r o z . F e n o m e n u l apare rar, fiind datorat injectrilor repetate de ser n acelai l o c . c) Boala serului p o a t e s apar n majoritatea cazurilor la 7 - 1 4 zile dup injectarea serului imun. Se manifest prin febr, eritem i prurit la l o c u l de injectare, erupie urticarian g e n e r a l i z a t , artralgii sau artrite, e d e m Q u i n c k e ; n cazurile mai severe se adaug adenopatii, manifestri nervoase ( f e n o m e n e encefalitice, nevrite periferice), e d e m glotic, spasm e s o f a g i a n , g a s t r o e n t e r i t a l e r g i c . Majoritatea c a z u r i l o r e v o l u e a z s p r e v i n d e c a r e n 1-2 s p t m n i . T r a t a m e n t u l n f o r m e l e u o a r e i medii c o n s t din: a n t i t e r m i c e ( A m i n o f e n a z o n , A c i d a c e t i l s a l i c i l i c ) , antihistam i n i c e de sintez (Nilfan, Feniramin, R o m e r g a n ) , loiuni antipruriginoase. n f o r m e l e s e v e r e , s e instituie c o r t i c o t e r a p i a , p e c a l e i n t r a v e n o a s (Ilidrocortizon hemisuccinat, 1 5 0 - 3 0 0 m g / z i ) sau p e c a l e oral ( P r e d n i s o n , 50 mg/zi la adult), timp de 3-7 zile.
13 - Infeciile buco-maxilo-faciale

b) Reacia de sensibilizare local (fenomenul Arthus) c o n s t din

193

NFECIILE BUCO

MAXI LO-FACIALE

15.2.1.1. IMUNOGLOBULINE
I m u n o g l o b u l i n e l e , produse b i o l o g i c e obinute prin izolarea i c o n c e n t r a r e a g a m m a g l o b u l i n e l o r din p l a s m sau din serul u m a n , snt d e d o u feluri: polivalente), cu o mixtur de anticorpi specifici variai, p r o v e n i n d de la d o n a t o r i i obinuii, c a r e au fcut ( p r o b a b i l ) diferite b o l i i m u n i z a n t e i vaccinrile uzuale;

a) imunoglobuline umane normale ( g a m m a g l o b u l i n e standard sau

cu un titlu nalt de anticorpi specifici, p r o v e n i n d de la donatori hiperimunizai, fie printr-o anumit infecie recent, fie prin v a c c i n r i i revaccinri n a c e s t s c o p . D e i se p r o c u r mai greu dect serurile i m u n e e t e r o l o g e i au un pre d e c o s t m a i ridicat, i m u n o g l o b u l i n e l e u m a n e tind s n l o c u i a s c serurile i m u n e de provenien animal, avnd urmtoarele avantaje: - nu dau a c c i d e n t e alergice sau o c anafilactic; - p o t fi injectate imediat si fr precauii, n e a v n d nici o contra indicare; volumul injectat (n m l ) este de 10 ori mai redus fa de serul eterolog; - pot fi utilizate, chiar n contraindicaiile majore ale serurilor imune. Indicaiile curative ale i m u n o g l o b u l i n e l o r se refer la: a) Imunoglobulinele standard snt indicate n toate infeciile (virale, b a c t e r i e n e ) survenite p e f o n d d e h i p o - sau a g a m m a g l o b u l i n e m i e i anume: - a g a m m a g l o b u l i n e m i a Burton ( d o z a de 0,5 m l / k i l o c o r p se repela din 3 n 3 sptmni toat viaa; terapie de substituie); - h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a dobndit (deficit cantitativ sau calilaiiv de a n t i c o r p i ) survenit n: s i n d r o m de m a l a b s o r b i e , s i n d r o m nefrotii , leucemii, iar durata terapiei de substituie este n funcie de durata clHi citului de anticorpi. b) Imunoglobulinele specifice, au u r m t o a r e l e i n d i c a i i : tetan* > h e r p e s recidivant, oreion, tuse convulsiv, rujeol.

b) imunoglobuline umane specifice ( g a m m a g l o b u l i n e

hiperimune)

1 5 2 . 1 . 2 . VACCINURI I ANATOXINE
A c e s t e a c o n i n a n t i g e n e m i c r o b i e n e s p e c i f i c e , c a r e realizeaz 0 imunizare activ, determinnd organismul s p r o d u c anticorpi specifii I Indicaiile curative ale vaccinurilor snt limitate, utilitatea lor fiind c o n t r o v e r s a t i c o n t e s t a t ; n m o d s e l e c t i v , de la c a z la c a z , pol fl folosite, alturi de terapia etiotrop: v a c c i n u l antituberculos, antistafilo c o c i c , a n t i g o n o c o c i c , v a c c i n u l p o l i m i c r o b i a n D e l b e t . D i n t r e anatoxlm snt folosite: a n a t o x i n a tetnica, diftrica i s t a f i l o c o c i c . Vaccinurlli I a n a t o x i n e l e snt indicate n infecii prelungite, recidivante, cu tendinfl I i cronicizare, sau cronicizate, n s c o p u l obinerii u n e i imunizri activi 194

16. TRATAMENTUL INFECIILOR ACUTE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

16.1. DATE ANATOMICE

P r e z e n t m n continuare cteva detalii a n a t o m i c e , c a r e v o r d u c e la n e l e g e r e a mai uoar a particularitilor a c e s t o r tipuri de infecii: A. Creierul e s t e nvelit la exterior de trei m e m b r a n e : dura mater, arahnoida i pia mater care continu la acest nivel nveliurile mduvei, a c o p e r i n d encefalul. Dura m a t e r cranian se afl n raport cu pereii cutiei c r a n i e n e , de ale c r e i o a s e ader, alctuind un fel de periost al a c e s t o r a (periostul intern). n g r o s i m e a durei mater se gsete artera m e n i n g e a n , c a r e hr n e t e att esutul ei fibros, ct i o a s e l e cutiei c r a n i e n e n l o c u r i l e de aderen cu dura. Arahnoida este o lam conjunctiv, format din c e l u l e endoteliale, c a r e trimite printre fibrele durei mater prelungiri numite viloziti arat) n o i d i e n e . Arahnoida nvelete encefalul ca o pnz de pianjen, trecnd peste scizuri i anuri ca un fel de punte, fr s ptrund printre ele ntre a r a h n o i d a i dura mater se afl spaiul subdural. Pia m a t e r vine n raport direct cu substana c e n u i e a creierului. Ea urmrete intim suprafaa creierului, ptrunznd prin anuri i scizuri. Pia mater este o membran fibrovascular cu rol nutritiv al substanei nervoase. n t r e a r a h n o i d a i pia m a t e r se constituie spaiul s u b a r a h n o i d i a n , care c o m u n i c cu ventriculul al IV-lea i este o c u p a t de lichidul cefalo rahidian, n spaiul s u b a r a h n o i d i a n s e p o t dezvolta infecii c a r e p o t difuza n ventricuii cerebrali. Infeciile se p o t dezvolta ntre dura mater i arahnoida, constituind e m p i e m u l s u b d u r a l i ntre dura m a t e r i c u t i a c r a n i a n , c o n s t i t u i n d a b c e s u l epidural. Legturile a n a t o m i c e l a x e ntre dura m a t e r i a r a h n o i d a , c r e e a z c a l e liber infeciei i constituirii e m p i e m u l u i subdural, n timp ce ade rena durei mater la periostul feei interne a cutiei c r a n i e n e permite doar constituirea de a b c e s e limitate.
19S

INFECIILE 1UCO -MAXILO -FACIALE

B. Creierul i nveliurile sale se g s e s c situate imediat n vecin tatea sinusurilor e t m o i d a l e , sfenoidale, frontale, a u r e c h i i mijlocii i a mastoidei. Infeciile la acest nivel pot determina a b c e s e att cu localizare subdural, ct i intracerebral. C. Nervii c r a n i e n i snt afectai n cadrul p r o c e s e l o r i n f e c i o a s e , ntru ct toate c e l e 12 p e r e c h i traverseaz m e n i n g e l e inflamat la nivelul b a z e i craniului. D. Sistemul vascular intracranian prezint anumite particulariti: - Sistemul arterial este foarte b i n e reprezentat, cu n u m e r o a s e anast o m o z e ; arterele c e r e b r a l e mijlocii p r i m e s c c e l mai m a r e aflux sanguin, urmate de arterele c e r e b r a l e anterioare i de sistemul vertebrobazilar. S-a d e m o n s t r a t c exist o relaie direct ntre v o l u m u l de s n g e primit i frecvena e m b o l i i l o r b a c t e r i e n e . - Sngele v e n o s al capului este c o l e c t a t de v e n e l e jugulare interne i e x t e r n e . Astfel jugulara extern c o l e c t e a z sngele v e n o s al c e l e i mai mari poriuni a pereilor cutiei c r a n i e n e , al regiunilor profunde ale feei i al p l a n u r i l o r s u p e r f i c i a l e ale r e g i u n i l o r p o s t e r i o a r e i l a t e r a l e ale gtului. O r i g i n e a jugularei e x t e r n e se afl n r e g i u n e a p a r o t i d i a n , iai p o r i u n e a s a t e r m i n a l l a b a z a gtului u n d e s e vars n v e n a s u b c l a vicular. V e n a jugular intern c o l e c t e a z sngele v e n o s de la cutia cranian, o p o r i u n e a feei i o m a r e parte a regiunii a n t e r i o a r e a gtului. Ori g i n e a jugularei i n t e r n e se afl la nivelul sinusurilor d u r e i ^ m a t e r , care c o l e c t e a z s n g e v e n o s d e l a e n c e f a l , m e n i n g e i o r b i t . n t r e venell jugulare interne i e x t e r n e exist n u m e r o a s e a n a s t o m o z e . Sinusurile durei mater sau sinusurile c r a n i e n e snt c a n a l e venoaw c u p r i n s e ntr-o d e d u b l a r e a durei m a t e r . E l e au n g e n e r a l o formfl prismatic triunghiular sau neregulat cilindric. Pereii sinusurilor nu sfll nici elastici, nici contractili. Ei nu snt prevzui cu valvule, dar prezinl I o serie de trabecule ce traverseaz lumenul. Sinusurile snt n numl di 2 1 , fiind mprite n d o u grupe: postero-superior i antero -inferioi P r e z e n t m n c o n t i n u a r e n o i u n i a n a t o m i c e privind sinii iul c a v e r n o s , ntruct el este mai frecvent implicat n p r o c e s e l e inflamai c e r v i c o - f a c i a l e . Sinusurile cavernoase snt v o l u m i n o a s e , fiind mlln a n t e r o - p o s t e r i o r pe laturile fosei hipofizare a s f e n o i d u l u i . Ele v raport a n t e r i o r cu o s u l s f e n o i d , p o s t e r i o r cu c a n a l u l c a r o t i d l a n , I II peretele intern limiteaz fosa hipofizar. Peretele lateral al sinusului i 1 divizat n d o u l a m e fibroase, superficial i profund, de c a l i c > 1-l v e n o a s . Lama fibroas profund c o n i n e nervii o c u l o m o l o r , Irohli 11 oftalmic. Lama fibroas superficial reprezint peretele lateral al sinii illlll c a v e r n o s n totalitate. Faptul c sinusurile v e n o a s e nu au valve face ca fluxul saiiHiilii s e p o a t d e p l a s a n o r i c e d i r e c i e , reuind s a m o r t i z e z e I N lei presiunii intracraniene. Sinusurile v e n o a s e c e r e b r a l e d i v i n a / . 1 im n\ sngele venos, ci resorb i LCR prin vilii din arahnoide, 196

TRATAMENTUL INFECIILOR ACUTE ALB SISTEMULUI NERVOS CENTRAI.

- Capilarele din c r e i e r i mduv difer de c e l e din restul orga n i s m u l u i ntruct nu au fenestraii sau fisuri intercelulare, n a c e s t e c o n d i i i m o l e c u l e l e traverseaz c a p i l a r e l e c e r e b r a l e n u m a i d a c snl solubile n lipide i mai puin prin difuziune. Aceast situaie particulara de i z o l a r e a c r e i e r u l u i i a LCR de m e d i u l n c o n j u r t o r n e c e s i t a < > selecie c o r e s p u n z t o a r e a antibioticelor n cadrul tratamentului etiologic a l i n f e c i i l o r b a c t e r i e n e ale SNC. n cursul infeciilor, p e r m e a b i l i t a t e a capilar crete. - Vascularizaia limfatic este absent la nivelul SNC. E. Circulaia LCR n cadrul p r o c e s e l o r inflamatorii. LCR-ul e s t e secretat n proporie de 8 5 % de plexurile c o r o i d e din ventriculii laterali i din ventriculul al IV-lea; restul de 1 5 % se f o r m e a z prin difuziune (prin m e n i n g e ) . Rezorbia LCR este realizat de ctre c e l u l e l e vililor arahnoidei, de-a lungul sinusului sagital superior. O m i c cantitate de LCR este absorbit prin m e n i n g e . Schimbul c o m p l e t al ntregii cantiti de LCR s e p r o d u c e l a fiecare 3 - 4 o r e . A b c e s e l e c e r e b r a l e , e m p i e m u l subdural, a b c e s u l e p i d u r a l dau modificri mai puin s e m n i f i c a t i v e a l e LCR. D e a c e e a studiul su nu d u c e la clarificri diagnostice. Modificrile circulaiei LCR n cursul infeciilor SNC p o t d u c e la h i d r o c e f a l i e , prin o b s t r u c i a orificiilor d e c o m u n i c a r e n t r e ventriculii cerebrali, ulterior la dilatarea ventriculilor, leziuni ale substanei c e r e b r a l e i hernieri ale substanei c e r e b r a l e . F. E d e m u l cerebral apare n cadrul tuturor infeciilor SNC i c o n stituie urmarea creterii permeabilitii vasculare. Gradul e d e m u l u i va fi n t o t d e a u n a diferit i n funcie de a c e s t a se p o t dezvolta hernieri ale esutului cerebral, care p o t p u n e n pericol viaa bolnavului. n c o n t i n u a r e v o m prezenta principalele complicaii infecioase ale sistemului nervos central care p o t aprea n clinicile maxilo-faciale: - meningitele acute bacteriene; - a b c e s u l cerebral; - e m p i e m u l subdural, a b c e s u l epidural; - flebita supurativ intracranian.

16.2 MENINGITA ACUT BACTERIANA

Reprezint o infecie acut a m e n i n g e l o r cu caracter supurativ sau icsupurativ. Atunci c n d e s t e afectat i e n c e f a l u l , infecia se n u m e t e aeningoencefalit.

197

INI

l'.CIILE

B U C O - M A X ILO - F A C I A L E

E t i o 1 o g i e - Agenii m i c r o b i e n i mai frecvent ntlnii sunt: m e n i n g o c o c u l , pneu m o c o c u l , streptococul, g o n o c o c u l , e n t e r o c o c u l . S i m p t o m a t o l o g i e Manifestrile clinice mai importante, care sugereaz diagnosticul de meningit acut bacteriana snt urmtoarele: - D e b u t brusc cu febr, frison, cefalee, fotofobie, greuri, vrsturi, agitaie p s i h o m o t o r i e , sau c o m . - Prezena sindromului m e n i n g e a n ( r e d o a r e a cefei, s e m n u l Kernig, s e m n u l Brudzinski). B o l n a v u l p o a t e p r e z e n t a i s e m n e e n c e f a l i t i c e : agitaie psiho motorie, delir, halucinaii vizuale, confuzie. Spre stadiul final se adaug t o r p o a r e , s o m n o l e n i c o m . U n e o r i mai a p a r i c r i z e d e e p i l e p s i e , h e m i p l e g i e , afazie, paralizii ale nervilor cranieni, mai ales oftalmoplegie, tulburri de v e d e r e . Exist de a s e m e n e a tulburri de tipul hipertensiuni intracranian cu vrsturi, cefalee, e d e m papilar. La c e a mai m i c suspiciune de meningit se va practica fr ntl ziere puncia lombar. Ea va putea a d u c e informaii n legtur cu un IM toarele: - aspectul LCR ( o p a l e s c e n t , purulent, hemoragie, clar); - numrul e l e m e n t e l o r ( n o r m a l sau crescut); - prezena bacteriilor; - coninutul n proteine, glucoza, cloruri; - e v i d e n i e r e a a n t i g e n e l o r b a c t e r i e n e prin t e h n i c a c o n t r a i m u n o electroforezei i a coagutinrii. De a s e m e n e a , din LCR se e f e c t u e a z culturi pe m e d i i de cullui I (bulion, geloz, geloz-snge), sau se fac inoculri la a n i m a l e ( c o b a i ) D i a g n o s t i c u l d e m e n i n g i t b a c t e r i a n a s e p o a t e f o r m u l a cu probabilitate n interval scurt, prin a s o c i e r e a datelor de laborator la slmp tomatologia clinic. Evoluia i c o m p l i c a i i l e snt n funcie de agentul p a t o g e n l dl p u t e r e a de a p r a r e a o r g a n i s m u l u i . L e z a r e a c e n t r i l o r vitali duci li moarte. Vindecrile totale snt posibile, dar mai frecvente snt vindei ililli cu s e c h e l e , m a i mult sau mai puin grave, c a : encefalopatie (oligoln nli sindrom a d i p o z o g e n i t a l , hidrocefalie e t c . D a c infeciile se l o c a l m i I p o t da n a t e r e la a b c e s e c e r e b r a l e , t u b e r c u l o a m e sau e m p i e m i i II i m p u n intervenii neurochirurgicale.

M A R I

T r a t a m e n t u l Se indic repaus absolut la pat. Se vor administra hipoten (piramidn, aspirin). Antibioterapia va fi selectiv n infeciile MI ba identificate prin culturi i a n t i b i o g r a m e ale lichidului cefaloralil llttl recoltat prin puncie. n infeciile viroti.ee se administreaz subsl mi' 198

TRATAMENTUL INFECIILOR ACUTE ALE SISTIiMIJI.lJl NERVOS CENTRAL

s p o r e s c p u t e r e a de a p r a r e a o r g a n i s m u l u i : s u s p e n s i i p o l i m i c r o b i e n r , g a m m a g l o b u l i n e e t c . Vitaminoterapia i corticoterapia se aplic n d o z e individualizate. Cnd se p r o d u c f e n o m e n e de hipertensiune intracranian .i, 8 e administreaz substane deshidratante: g l u c o z a 3 3 % n d o z e d e 1 0 0 200 ml/zi, Manitol 5 0 - 6 0 g/zi, Nefrix 2 - 3 tablete/zi. Cnd apar s i m p t o m e de c o l e c i e purulent este n e c e s a r intervenia chirurgical.

16.3 ABCESUL CEREBRAL

R e p r e z i n t apariia u n e i c o l e c i i p u r u l e n t e la nivelul e n c e f a i u l u i . I )ezvoltarea infeciei n substana c e r e b r a l se p o a t e p r o d u c e pe urm toarele ci: - din a p r o a p e , traversnd formaiile a n a t o m i c e , avnd ca p u n c t de plecare sinusurile feei, (frontal, maxilar, e t m o i d a l , s f e n o i d a l ) , u r e c h e a medie i mastoida; - pe c a l e sanguin, n cursul bacteriemiei; - prin i n o c u l a r e direct n cadrul t r a u m a t i s m e l o r c r a n i o c e r e b r a l e . Localizarea c e r e b r a l pare a fi precedat i favorizat n multe cazuri de leziuni i s c h e m i c e ale SNC; - abcesul cerebral poate evolua c o n c o m i t e n t cu meningita de iceeai etiologie, prin constituirea unui focar de inflamaie, caracterizat rin h i p e r e m i e i infiltraie leucocitar. E t i o l o g i e n general, agenii etiologici implicai n etiologia a b c e s e l o r c e r e brale snt similari cu c e i din f o c a r e l e iniiale, sau cu c e i c a r e d o m i n lediul nconjurtor cnd inocularea s-a fcut pe c a l e direct. Cnd dise i n a r e a s-a fcut pe c a l e s a n g u i n , v o r fi p r e z e n i g e r m e n i i c a r e au leterminat bacteriemia. Cel mai frecvent snt implicai: streptococii, stafij c o c i i , anaerobii, proteusul. S i m p t o m a t o l o g i e Simptomatologia este n general necaracteristic. n majoritatea izurilor e s t e p r e z e n t c e f a l e e a . n rest mai p o t fi p r e z e n t e greuri i trsturi, convulsii, febr. Ele v o r orienta ctre un a b c e s c e r e b r a l c n d se gsete o alt etiologie. Uneori p o t a p r e a i s e m n e n e u r o l o g i c e , f u n c i e d e l o c a l i z a r e a a b c e s u l u i . A n u m i t e l o c a l i z r i ale p r o c e s e l o r irulente nu determin s e m n e n e u r o l o g i c e . Dintre e x a m e n e l e paraclinice, e x a m e n u l LCR nu a d u c e relaii semIficative privind diagnosticul de a b c e s cerebral. Electroencefalograma i

INFECIILE

BUCO-MAXILO-FACIALE

echografia au de a s e m e n e a o valoare limitat. n perioada de formare a a b c e s u l u i c e l e m a i b u n e rezultate snt date d e s c i n t i g r a m a c e r e b r a l . Cnd a b c e s u l este deja constituit, un diagnostic foarte precis p o a t e fi pus prin tomografia computerizat. A s o c i e r e a s i m p t o m e l o r clinice destul de srace cu c e l e paraclinicc poate orienta medicul n anumite situaii spre diagnosticul de a b c e s cerebral. D i a g n o s t i c u l Se va face c u : d i f e r e n i a l

encefalita herpetic; empiemul subdural; infarctul cerebral; tumorile cerebrale.

T r a t a m e n t u l Se va face o terapie antibiotic cu durat ndelungat de circa 6 8 s p t m n i . Iniial, p n n u s e c u n o a t e g e r m e n u l p a t o g e n , s e a s o c i a / . i p e n i c i l i n a G cu cloramfenicolul. Ulterior, dup identificarea germenului p a t o g e n , se va c o n t i n u a cu a c e l e a i a n t i b i o t i c e a s o c i a t e de mai su e x c e p t n d situaiile n c a r e infecia este de origine s t a f i l o c o c i c , caz tfl care se vor administra betalactamine de tipul oxacilin, meticilin. Furosemidul i manitolul snt utile pentru reducerea edemului cerebral T r a t a m e n t u l chirurgical r e p r e z e n t a t de e x t i r p a r e sau p u n c i c i U aspiraia coninutului abcesului a sczut mult mortalitatea. Factorii agi vani ai a b c e s u l u i c e r e b r a l snt constituii de ntrzierea diagnosticului ruptura abcesului, localizrile multiple ca i c e l e profunde.

16 .4. EMPIEMUL SUBDURAL

R e p r e z i n t l o c a l i z a r e a p r o c e s u l u i i n f e c i o s la nivelul unui spul virtual situat ntre dura m a t e r i a r a h n o i d . Acest tip de infecie n i zint 1 0 - 2 0 % din p r o c e s e l e i n f e c i o a s e ale c r e i e r u l u i , putncl avi i factor etiologic un p r o c e s inflamator din d o m e n i u l maxilofacial, E t i o 1 o g i e Este similar cu c e a din a b c e s e l e c e r e b r a l e . I n f e c i i l e s i n u s u r i l o r p a r a n a z a l e snt n p r i n c i p a l g e n e r a l " . ! a c e s t u i tip de infecie, ea dezvoltndu-se din a p r o a p e n aproapi prin v e n e l e care perforeaz dura mater.

200

TRATAMENTUL INFECIILOR ACUTE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

S i m p t o m a t o l o g i e E s t e n g e n e r a l n e s p e c i f i c , caracteriznclu-se prin s e m n e m e n i n g e e n e l a c a r e s e mai a d a u g disfuncii din p a r t e a u n e i e m i s f e r e c e r e b r a l e . Pentru c o m p l e t a r e a acestor s e m n e clinice srace, este util s se mai fac i explorri paraclinice: tomografia computerizat i angiografia. T r a t a m e n t u l Intens antibiotic cu antibiotice cu spectru larg i n d o z e masive. El va fi c o m p l e t a t de un drenaj chirurgical i de splarea spaiului subdural. Pe lng terapia antimicrobian, se va mai administra manitol 1-1,5 g/kilocorp, h e m i s u c c i n a t d e h i d r o c o r t i z o n 2 0 0 - 3 0 0 m g intravenos, cte 1 0 0 m g l a opt ore.

16.5. ABCESUL EPIDURAL

A b c e s u l epidural cerebral reprezint localizarea procesului^ purulent ntre nveliul m e n i n g e a n extern (dura mater) i cutia cranian. ntruct la nivelul cutiei c r a n i e n e dura ader la periost, f e n o m e n e l e de periostit snt n m o d constant ntlnite. E t i o 1 o g i e Agenii etiologici snt similari c e l o r care au fost prezentai la empie m u l subdural, iar c a m e c a n i s m p a t o g e n e t i c p e primul l o c s e m e n i o n e a z p r o p a g a r e a din a p r o a p e n a p r o a p e d e l a nivelul o s t e i t e l o r d e vecintate. S i m p t o m a t o l o g i e Simptomatologia clinic este necaracteristic, n stadiul incipient. Ea devine caracteristic i evident n momentul n care apar leziuni de focar, convulsii, leziuni la nivelul nervilor cranieni ( p e r e c h i l e a V-a i a V l - a ) . O dat cu dezvoltarea a b c e s u l u i se p o a t e dezvolta i t e n s i u n e a e n d o c r a n i a n , manifestat prin e d e m papilar. La s i m p t o m a t o l o g i a destul de s r a c se m a i ia n c o n s i d e r a r e e v e n t u a l a a s o c i e r e c u febr prelungit, l e u c o c i t o z , s e m n e n e u r o l o g i c e de focar, sinuzit, otit, osteomielit. Confirmarea diagnostic va putea fi fcut cu ajutorul tomografiei computerizate. T r a t a m e n t u l Se va face un tratament intens antibiotic: O x a c i l i n (2 g/6 ore i.v.), Cloramfenicol hemisuccinat (1 g/6 ore i.v.). La acest tratament se va mai aduga i unul chirurgical, de drenare al coleciei purulente.

201

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIALE

16.6. FLEBITELE ENDOCRANIENE

F l e b i t e l e supurative e n d o c r a n i e n e s e d e z v o l t s e c u n d a r u n o r infecii la nivelul sinusurilor feei, mastoidei, u r e c h i i mijlocii, orofaringelui. De a s e m e n e a , mai apar asociate cu meningita, e m p i e m u l subdural, a b c e s u l epidural. La e l e m a i p o t contribui unii factori favorizani c a r e altereaz coagulabilitatea sngelui, sau vscozitatea acestuia (deshidratarea, sarcina, policitemia, a n t i c o n c e p i o n a l e l e o r a l e ) . T r o m b o f l e b i t e l e c e r e b r a l e s e p o t l o c a l i z a l a nivelul s i n u s u r i l o r v e n o a s e . Lipsa circulaiei prin o c l u z i e v e n o a s va d u c e la infarctizarea teritoriului respectiv i la constituirea supuraiei locale, cu posibiliti de d i s e m i n a r e n ntreg o r g a n i s m u l , dar n primul rnd n v e c i n t a t e ( m e n i n g i t e , e m p i e m subdural, a b c e s epidural, a b c e s c e r e b r a l ) . T r o m b o z a v e n e l o r c o r t i c a l e i n d u c e o s i m p t o m a t o l o g i e m a i mult sau mai puin pregnant, n funcie de drenajul prin colaterale. n cazu rile de t r o m b o z e se dezvolt o s i m p t o m a t o l o g i e de focar; u n e o r i este implicat o emisfer cerebral. T r o m b o z a sinusurilor v e n o a s e e s t e c a r a c t e r i s t i c c l i n i c pentru fiecare din sinusurile implicate. T r o m b o f l e b i t a d e s i n u s c a v e r n o s , p o a t e constitui u n a din c o m p l i caiile septice majore ale infeciilor maxilofaciale. Ea se p o a t e p r o d u c e fie prin e x t e n s i e de-a lungul sistemului v e n o s ( t r o m b o f l e b i t a s e p t i c ) , fie prin progresiunea e m b o l i l o r infectai. Iniial infecia afecteaz un singur sinus, dar se p o a t e e x t i n d e rapid la sinusul c a v e r n o s de partea o p u s a , prin intermediul sinusului circular. S i m p t o m a t o l o g i e Iniial a p a r dureri la nivelul orbitei, la c a r e se p o t a s o c i a f e b r a o s c i l a n t , tahicardia, transpiraiile. O b s t r u c i a v e n o a s p o a t e p r o d u c e e d e m u l a c c e n t u a t al p l e o a p e l o r . Bolnavul mai p o a t e prezenta lcrimau-, h e m o r a g i i retiniene, c h e m o z i s conjunctival, c i a n o z a a c c e n t u a t a feei Snt afectai de p r o c e s i nervii cranieni ( o c u l o m o t o r , trohlear, a b d u c e n s , r a m u r a o f t a l m i c a t r i g e m e n u l u i ) . A c e s t e afectri a l e n e r v i l o r se VOI traduce prin oftalmoplegie, d i m i n u a r e a sau a b s e n a reflexului c o m e i n , ptozarea i dilatarea pupilei. n stadiile terminale se pot observa s e m n i d e t o x e m i e s e v e r . D a c n u e s t e tratat p r e c o c e , e v o l u i a e s t e neffl vorabil chiar i n era antibioticelor. Moartea p o a t e surveni n c t e v a Zlli prin meningite, s e p t i c e m i e , sau b r o n h o p n e u m o n i e . Prognosticul este sever, mortalitatea ridicat, iar bolnavii recupei l|l prezint c e l mai a d e s e a s e c h e l e . 202

TRATAMENTUL INFECIILOR ACUTE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAI.

T r a t a m e n t u l E s t e i n t e n s a n t i b i o t i c , a s e m n t o r c e l u i d e s c r i s l a a b c e s e l e epidurale; u n e o r i e s t e n e c e s a r intervenia chirurgical p e n t r u d r e n a j . S e p r a c t i c terapie de r e d u c e r e a e d e m u l u i c e r e b r a l , m a n i t o l 1 0 - 2 0 % i.v., 1,5-2 g/kilocorp/24 o r e i h e m i s u c c i n a t de hidrocortizon intravenos 2 0 0 4 0 0 m g / 2 4 o r e , n 2 - 4 administrri. S e m a i p o a t e administra i furosemid. T e r a p i a anticoagulant este controversat. A fost r e c o m a n d a t uliii zarea anticoagulantelor pentru a se preveni tromboza venoas. O p o nenii terapiei cu anticoagulante susin c pentru o anumit perioad de timp c h e a g u r i l e limiteaz infecia. Distrugerea cheagurilor de ctre anii c o a g u l a n t e d u c e la p r o g r e s i a p r o c e s u l u i i n f e c i o s i la agravarea leziunilor inflamatorii la nivelul encefalului.

203

C U P R I N S

Introducere 1. Microbiologa cavitii bucale 1.1. Principalele specii microbiene din cavitatea bucal 1 2 . Mecanisme de protecie antibacteriana la nivelul bucale 1.3. Placa dentar 1.4. Microbismul oral i caria dentar 1.5. Microbismul oral i parodontopatia 1.6. Microbismul n parodontitele apicale 2. C o m p o r t a m e n t u l organismului u m a n fa de agenii infecioi 2.1. Imunitatea natural 2.1.1. Flora bacteriana banal 2.1.2. Barierele naturale (pielea i mucoasele) 2.1.3. Febra 2.1.4. Fagocitoza 2.1.5. Inflamaia 2.1 .6. Sistemul complement 2.2. Imunitatea dobndit 2.2.1. Imunitatea umoral 2.2.2. Imunitatea celular 2.3. Imunitatea i aprarea antiinfecioas 2.3.1. Aprarea antibacteriana 2.3.2. Imunoprofilaxia 3. Morfopatologia inflamaiei 3.1. Inflamaia acut 3.1.1. Tipuri de inflamaie acut 3-1.2. Cile de diseminare a infeciei din focarul inflamator 3.1.3- Modaliti evolutive de inflamaie acut 3.2. Inflamaia cronic 3.2.1. Caracterele morfologice ale inflamaiei cronice 208

5 7 7 cavitii 8 9 11 11 12 14 15 15 15 16 16 17 17 17 18 19 21 21 22 23 23 26 29 2<) 30 30

CUPRINS

4. Fiziopatologia inflamaiei 4.1. Fiziopatologia general a inflamaiei 4.1.1. Mecanismul de declanare 4.1.2. Faza mediaiei chimice 4.1.3. Faza mediaiei terminale prostaglandinice 4.2. Exudatul inflamator 4.2.1. Modificrile calibrului vascular i a vitezei de circulaie a sngelui 4.2.2. Creterea permeabilitii vaselor mici 4.2.3. Chemotaxisul 4.2.4. Constituirea exudatului inflamator 4.3- Evoluia inflamaiei 4.3.1. Evoluia spre cronicizare 4.3.2. Evoluia spre cicatrizare 5. Infeciile prilor m o i p e r i m a x i l a r e 5.1. Etiologie 5.2. Mecanismele patogene de difuzare a infeciei 5.3. Abcesele 5.3-1. Abcesele periosoase 5.3.1.1. Abcesul vestibular 5.3.1.2. Abcesul palatinal 5.3.1.3. Abcesul subgingivomucos 5.3.1.4. Abcesul parodontal marginal 5.3.1.5. Abcesul hemisferic 5.3.1.6. Abcesul semilunar 5.3.2. Abcesele lojilor superficiale 5.3-2.1. Abcesul submandibular 5.3-2.2. Abcesul submentonier 5.3-2.3. Abcesul sublingual 5.3.2.4. Abcesul lingual 5.3.2.5. Abcesul maseterin 5.3.2.6. Abcesul genian 5.3.2.7. Abcesul migrator 5.32.8. Abcesul parotidian 5.3.2.9. Abcesul temporal 5.3.2.10. Abcesul orbitei 5.3.3- Abcesele lojilor profunde 5.3.3.1. Abcesul fosei infratemporale 5.3.3.2. Abcesul laterofaringian 5.4. Flegmoanele 5 4 . 1 . Flegmonul difuz al planeului bucal 5.4.2. Flegmonul difuz hemifacial 5.5. Principii de antibioticoterapie n abcese i
14 - Infeciile buco-maxilo-faciale

33 34 34 34 35 36 37 38 39 39 41 41 42 43 44 44 45 46 47 48 49 50 50 52 53 55 57 58 61 62 63 64 66 66 68 69 70 72 73
209

flegmoane

i 11 l

[IILE BUCO-MAXILO-FACIALE

5.6. Piodermitele 5.6.1. Furunculele feei 5.7. Fistulele perimaxilare 6. Limfadenitele cervicofaciale 6 . 1 . Noiuni histologice 6 .2. Noiuni de fiziologie 6 . 3 . Noiuni a n a t o m o t o p o g r a f i c e 6 . 4 . Aspecte m o r f o p a t o l o g i c e ale limfadenitelor 6 . 5 . Etiopatogenia adenitelor 6.6. Simptomatologie 6 .7. Adenitele acute 6 . 7 . 1 . Adenita acut submandibular 6 .7.2. Adenita acut g e n i a n 6 .7.3- Adenita acut parotidian 6 . 7 . 4 . Adenita acut jugulocarotidian 6 . 8 . Adenitele c r o n i c e 6 .9- Diagnosticul diferenial 6 . 1 0 . Tratamentul 7. Sinuzita m a x i l a r o d o n t o g e n 7 . 1 . Anatomia sinusului maxilar 7.2. Fiziologia sinusurilor feei 7 . 2 . 1 . Funcii intrinseci 7.2.2. Funcii extrinseci 7.3. Generaliti privind inflamaiile sinuzale (sinuzitele) 7.4. Sinuzita maxilar o d o n t o g e n 8. Infeciile o a s e l o r m a x i l a r e 8.1. Etiopatogenie 8.2. M i c r o b i o l o g i c 8.3. Anatomie patologic 8.4. Periostita i osteita 8.4.1. Periostita 8 . 4 . 1 . 1 . Periostita acut 8.4.1.2. Periostita c r o n i c 8.4.2. Osteita maxilarelor 8.4.2.1. Osteita corticalei e x t e r n e 8.4.2.2. Osteita corticalei interne 8.4.3- Osteita sclerozant 8.5. Osteomielita 8 . 5 . 1 . O s t e o m i e l i t a neonatal 8.5.2. Osteomielita acut 8 . 5 . 2 . 1 . Osteomielita acut la copii 8.5.2.2. Osteomielita acut la adult 8.5.3. Osteomielita c r o n i c supurat 210

75 76 77 79 79 81 82 84 85 86 87 87 88 88 89 90 93 95 97 97 99 99 100 101 103 109 109 111 111 112 112 112 112 113 113 113 116 117 118 119 120 120 124

CUPRINI

8.5.4. Osteomielita cronic nesupuratlv sclerozant 8.5.5. Osteomielita Garre 8.5.6. Osteomielita din bolile specifice 8.5.7. N o m a 8.6. N e c r o z a o a s e l o r maxilare 8.6.1. O s t e o n e c r o z a prin electrocoagulare 8.6.2. O s t e o n e c r o z a c h i m i c 8.6.3- O s t e o r a d i o n e c r o z a 9. P r o c e s e l e i n f l a m a t o r i i a l e g l a n d e l o r s a l i v a r e 9-1. Noiuni de a n a t o m i e . . . 9.2. Sialodochitele 9.3. Sialadenitele acute 9.3.1. Parotidita acut e p i d e m i c ( o r e i o n u l ) 9.3.2. Parotidita acut 9.3.3. Submaxilita acut supurat 9.4. Sialadenitele c r o n i c e 9.4.1. Sialadenitele c r o n i c e nespecifice 9.4.2. Sialadenitele c r o n i c e specifice 9.4.3. Leziuni limfoepiteliare 1 0 . Infeciile a r t i c u l a i e i t e m p o r o - m a n d i b u l a r e 1 0 . 1 . Consideraii a n a t o m o c l i n i c e 1 0 . 1 . 1 . E l e m e n t e c r a n i e n e ale ATM 10.1.2. Elementul mandibular 10.1.3. E l e m e n t e c o m u n e ale ATM 10.2. Artritele temporo-mandibulare 1 0 . 2 . 1 . Artritele acute nespecifice 10.2.2. Artritele acute specifice 10.3- Artrite c r o n i c e 1 1 . Infeciile s p e c i f i c e n t e r i t o r i u l m a x i l o - f a c i a l 1 1 . 1 . A c t i n o m i c o z a cervicofacial 11.2. Sifilisul : 11.3. T u b e r c u l o z a

125 125 120 120 128 L28 I 2( 12'J L32 132 L34 13< 1 3< L3" 13! Ui 14( 14 L4I 14; 14; 14; 14; 14! 14' 14 14 I4l 15 15 15 15 10 10 1( 10 10 io 10 10 10

12. Infeciile b a c t e r i e n e a c u t e g e n e r a l i z a t e 1 2 . 1 . Etiopatogenia infeciilor acute b a c t e r i e n e generalizate 1 2 . 1 . 1 . P a t o g e n i t a t e a a g e n i l o r b a c t e r i e n i implicai n etiologia infeciilor bacteriene acute generalizate 1 2 . 1 . 1 . 1 . Factorii de patogenitate ai stafilococului 12.1.1.2. Factorii de patogenitate ai bacililor gramnegativi. 12.1.1.3. Factorii de patogenitate ai germenilor anaerobi 12.2. B a c t e r i e m i a 12.3- S e p t i c e m i a 12.4. Endocarditele b a c t e r i e n e acute

INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIALE

13. ocul n cursul infeciilor 14. o c u l a n a f i l a c t i c . 15. T e r a p i a m e d i c a m e n t o a s n infeciile b u c o - m a x i l o - f a c i a l e 1 5 . 1 . Antibioticele i c h i m i o t e r a p i c e l e '. 1 5 . 1 . 1 . Clasificarea antibioticelor i c h i m i o t e r a p i c e l o r 15.1.2. M e c a n i s m u l de aciune al antibioticelor 1 5 . 1 . 3 . Rezistena m i c r o b i a n a la antibiotice 15.1.4. Implicaiile rezistenei m i c r o b i e n e 15.1.5. Reguli de baz n terapia cu antibiotice 1 5 . 1 . 6 . Asociaiile de antibiotice 15.1.7. Antibioticele la gravide 15.1.8. Antibioticele la c o p i i 15.1.9. Criterii de apreciere a tratamentului antimicrobian... 1 5 . 1 . 1 0 . Cauze de i n s u c c e s ale tratamentului antimicrobian 1 5 . 1 . 1 1 . Profilaxia cu antibiotice 15-2. Tratamentul antiinfecios specific 1 5 . 2 . 1 . Seruri i m u n e 15.2.1.1. Imunoglobuline 15.2.1.2. Vaccinuri i a n a t o x i n e

171 176 180 180 180 182 182 183 183 186 187 189 189 190 191 192 192 194 194

16. T r a t a m e n t u l i n f e c i i l o r a c u t e a l e s i s t e m u l u i n e r v o s c e n t r a l . 1 9 5 16.1. Date anatomice 195 16.2. Meningita acut bacteriana 197 16.3. Abcesul cerebral 199 16 .4. E m p i e m u l subdural 200 16.5. A b c e s u l epidural 201 16.6. Flebitele endocraniene 202 Bibliografie . 204 Cuprins , 208

ELICON
t II

Lucrarea INFECIILE BUCO-MAXILO-FACIALE vine s completeze seria altor monografii din patologia maxilo-facial. Ea reprezint o sin tez i o ncercare de punere la punct a temei abordate, folosind att date din literatura de specialitate, ct i observaiile clinice ale autorilor. Sunt prezentate ntr-o manier modern, simplu i clar, aspectele clinice i terapeutice ale diferitelor procese inflamatorii acute sau cronice. Pornind totdeauna de la elemente de morfopatologie, fiziopatologie, imunologie, autorii insist asupra necesitii individua lizrii fiecrui caz, enunnd doar principii terapeutice, fr a stabili scheme ablon de tratament. Prin modul cum a fost realizat lucrarea, putem afirma c reprezint un ghid teoretic i practic util nu numai chirurgilor maxilo-faciali i stomatologilor, ci i specialitilor care abor deaz domeniile limitrofe (ORL, oftalmologie, neurochirurgie). Lucrarea se adreseaz, de asemenea, i medicilor de alte specialiti care simt nevoia cunoaterii unei patologii frecvent ntlnite.

OJ

cn
IO
i

O)
CD

oo