XVII JORNADAS NACIONALES Y XV JORNADAS ZULIANAS DE INFECTOLOGA XXV ANIVERSARIO DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE INFECTOLOGA Hotel Venetur del Lago,

Maracaibo, Estado Zulia. Octubre 2009

CONSENSO DE EXPERTOS MANEJO DE INFECCIONES URINARIAS EN VENEZUELA EN EL ADULTO

Participantes: Dra. Isabel Daz Dr. Luis Gallegos Dr. Eduardo Gayoso (Coordinador) Dr. Marcel Marcano Lozada.

Introduccin La infeccin del tracto urinario del adulto (ITUs) representa una de los ms comunes motivos de consulta en la prctica diaria, algunas tratadas por mdicos generales, gineco-obstetras, cirujanos, y la minora por infectlogos, Aproximadamente entre el 25-35 % de las mujeres en edad reproductiva han presentado un episodio de cistitis en algn momento de su vida, incrementndose este porcentaje en situaciones como el embarazo, la postmenopausia, uso de sondas, endocrinopatas como la diabetes mellitus, entre otras. En el caso del hombre despus de la sexta dcada aumenta el riesgo debido a la hiperplasia prosttica como causa obstructiva. Las ITUs siguen presentndose como la primera causa de infeccin intrahospitalaria, asociadas a comorbilidades, dispositivos invasores y procedimientos diagnsticos y teraputicos Este Consenso pretende ser de utilidad para el diagnstico y manejo de las infecciones urinarias en el adulto por diferentes especialistas.

Definiciones y Clasificacin Infeccin del Tracto Urinario (ITUs) Presencia de microorganismos (principalmente bacterias), en el tracto urinario, causando o no sintomatologa. Infeccin del Tracto Urinario Complicada Aquellas ITUs que se presentan concomitantemente con algunas de las siguientes situaciones: sexo masculino (p.e. prostatitis), inmunocompromiso (diabetes mellitus, VIH/SIDA, entre otros), alteraciones hormonales, embarazo, recurrencia de ITU, uropatgenos o patgenos inusuales (hongos, bacilos gramnegativos multirresistentes), condicin de adquisicin nosocomial, catteres y/o reciente instrumentacin del tracto urinario, asociadas a litiasis (Proteus sp.). Infeccin del Tracto Urinario No Complicada ITUs sintomticas que se excluyen de la definicin anterior. Infeccin urinaria recurrente 2 episodios de ITUs en 6 meses o 3 en un ao. Infeccin urinaria recada Presencia del mismo microorganismo en las 2 semanas siguientes a la culminacin de tratamiento con sntomas clnicos. Infeccin urinaria reinfeccin Presencia de una ITU causada por un nuevo microorganismo. Bacteriuria asintomtica Presencia de bacterias en la orina, sin sintomatologa. Etiologas Escherichia coli representa alrededor del 85% de los aislamientos en ITUs en la comunidad. Otros bacilos gramnegativos (Klebsiella sp. Proteus sp.) y cocos grampositivos (S. saprophyticus) completan el 15% restante. A nivel nosocomial, E. coli constituye el 50% de los aislamientos, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus sp. y S. epidermidis completan el 50% de los microorganismos implicados. En relacin a las infecciones micticas, ocurren ms frecuentemente en pacientes institucionalizados, asociadas al uso de sondas, instrumentacin del tracto urinario y procedimientos urolgicos.

Diagnstico Clnico: Sntomas asociados a ITUs o con criterios microbiolgicos que definen ITUs. Paraclnico Examen de orina Presencia de > 10 leucocitos/mm3 por campo microscpico de inmersin. Coloracin de Gram de orina no centrifugada: Presencia de 1 o ms bacterias por campo de inmersin (95% de posibilidades de obtener un urocultivo positivo con > 105 UFC/mL). Presencia de cilindros leucocitarios, reaccin de nitritos positiva, esterasa leucocitaria (sensibilidad 75-96% y especificidad 94-98% en crecimientos >105 UFC/mL) y hematuria microscpica contribuyen al diagnstico de ITUS.

Urocultivo Muestra del chorro medio (idealmente la primera orina de la maana), con transporte rpido al laboratorio, de ser mayor a 30 minutos preferiblemente refrigerada y procesamiento en el mismo en los primeros 60 minutos luego de su llegada. No necesariamente requerido para el tratamiento emprico en mujeres con cistitis no complicada. Considerar 2 aislamientos como patgenos si se encuentra crecimiento de 103 UFC/mL y ambos son uropatgenos conocidos, si solo uno lo es, considerarlo patgeno nico a tratar. Crecimiento 3 patgenos debe considerarse contaminacin y es necesario repetir la muestra extremando las normas de higiene. Muestra por puncin vesical: crecimiento 102 UFC/mL. Documentar la presencia de Betalactamasas de Espectro Expandido (BLEE) y presencia de posibles formadores de biopelculas (biofilms).

Otros estudios Hemocultivo (ITUs complicadas). Reactantes de Fase Aguda (PCR cuantitativa, Fibringeno, VSG). Toma sugerida del urocultivo en ITU: Al iniciar tratamiento (fines epidemiolgicos, opciones en caso de falla

teraputica). Sospecha ITUs complicada. Sntomas no caractersticos de ITUs. Persistencia de sntomas al culminar tratamiento. Reaparicin de sntomas durante el primer mes post-tratamiento. ITUs recurrente o sospecha de recada o reinfeccin.

Interpretacin clnica de los resultados microbiolgicos, leucocitaria y sintomatologa Recuento de crecimiento (UFC/mL) 103 105 Sntomas y/o Leucocituria Presentes Ausentes ITU Bacteriuria asintomtica
(x 2 urocultivos >105 UFC/mL, sin sntomas)

Interpretacin

103 - 104 102 103 10 102

Ausentes Ausentes Presentes/Ausentes

Repetir estudio Posible contaminacin ITU

(muestra obtenida puncin suprapbica) por

Manejo emprico de cistitis aguda. Opciones teraputicas Terapia va oral por 5 a 7 das Betalctamico/Inhibidor de betalactamasas Amoxicilina/cido Clavulnico: 875 mg BID Ampicilina/Sulbactam: 750 mg BID Nitrofurantona: 50 -100 mg QID Cefalosporinas (de acuerdo a patrones de sensibilidad regional) Trimetoprim/sulfametoxazol: 40/800 mg BID (puede utilizarse por 5 das con igual eficacia que en rgimen de 7 das) Norfloxacina: 400 mg BID (alergia a betalactmicos y/o TMP/SMX) Ciprofloxacina: 500 mg BID (alergia a betalactmicos y/o TMP/SMX) Terapia va oral por 3 das (si es conocida la sensibilidad a la terapia) Trimetoprim/sulfametoxazol: 40/800 mg BID (E. coli con resitencia entre 10-20%) Norfloxacina: 400 mg BID (alergia a TMP/SMX) Ciprofloxacina: 500 mg BID Ofloxacina: 200 mg BID

Manejo de pielonefritis aguda no complicada: Siempre solicitar urocultivo + antibiograma, para realizar ajuste a las 48 horas. Esquema Parenteral Amikacina: 500 mg 1 gr VIM OD 48 horas continuar con Cefalosporinas o FQ VO hasta completar 14 das Ceftriaxone: 1 gr VIM OD 48 horas, continuar con Cefalosporinas o FQ VO hasta completar 14 das Criterios de hospitalizacin en pielonefritis aguda: Postracin Fiebre persistente Intolerancia a la va oral Embarazo Co-morbilidad o enfermedad subyacente Ancianos Aspectos socio-econmicos

Si el paciente persiste febril a las 72 horas: Interconsulta con Urologa para descarte de patologas asociadas. Manejo de ITUs complicadas Pielonefritis complicada Todas deben ser estudiadas y hospitalizadas. Siempre solicitar urocultivo + antibiograma, para realizar ajuste a las 48 horas. Manejo equipo multidisciplinario Endocrinologa, entre otras). (Infectologa, Urologa,

Ceftriaxone: 1 gr VIM OD 48 horas Amikacina: 500 mg 1 gr VIM OD 48 horas, continuar con Cefalosporinas o FQ VO hasta completar 14 das Agregar Ampicilina/Sulbactam en caso de sospecha de
Enterococcus sp. Gestacin: NO utilizar Aminoglicsidos.

Infecciones nosocomiales Considerar microorganismos productores de biopelculas y productores de BLEE y Carbapenemasas; y hongos. Retiro de la sonda y cambio cada 4 5 das, considerar pacientes postoperados Patrones de resistencia locales e intrahospitalarios. Rol del control de infecciones intrahospitalarias Carbapenmicos (Imipenem o Meropenem) Ertapenem: No sospecha de Pseudomonas sp. o Enterococcus sp. o Antimicticos en caso de sospecha de infeccin fngica (azoles o irrigacin con
Anfotericina si hay sospecha de Candida no albicans).

Prostatitis crnica Ciprofloxacina 500 mg BID 28 das Norfloxacina 400 mg BID 28 das Ofloxacina 200 mg BID 28 das Doxiciclina 100 mg BID 28 das

 Trimetoprim/sulfametoxazol DD BID 28 das Ampicilina/Sulbactam 750 BID 28 das (Enterococcus sp.) Bacteriuria Asintomtica Examen de orina y tratamiento en mujeres pre-menopasicas no esta indicado. Gestantes deben ser evaluadas por bacteriuria con urocultivo al menos una vez durante el embarazo, deben ser tratados si son positivos por 3 7 das con Nitrofurantona o Cefalosporinas orales. Pacientes diabticas no requieren exmenes de orina, ni tratamiento, excepto en casos severos. Pacientes seniles no requieren valoraciones peridicas de orina. Pacientes parapljicos no se recomienda estudio rutinario de orina, ni tratamiento. Pacientes cateterizados con bacteriuria o funguria no deben ser estudiados ni tratados. Debe tratarse siempre que se realicen procedimientos urolgicos invasores diagnsticos y/o teraputicos, incluyendo las resecciones transuretrales prostticas. Pacientes inmunocomprometidos: no se recomienda realizar examen de orina peridico, ni tratar en transplantados renales o de otros rganos. Aislamiento de Enterococcus sp. debe ser tratado con Ampicilina o Ampicilina/Sulbactam Proteus sp. siempre debe ser tratado ajustado a patrones del antibiograma. Manejo de ITU recurrente: Comn en mujeres jvenes y sanas, sin anomalas estructurales. Rol de la microbiota fecal como colonizante del introito vaginal. Usualmente no requiere estudios urolgicos. 3 ITUs/ao: no asociadas al coito: profilaxis oral 3 veces por semana con

Trimetoprim/Sulfametozaxol, Nitrofurantona o Norfloxacina. asociadas al coito: profilaxis post-coital monodosis con Nitrofurantona o Norfloxacina. Uso de estradiol vaginal en mujeres post-menopusicas. Prevencin y Profilaxis No se ha demostrado efecto beneficioso con el uso de Metenamida, cido Ascrbico cido Hipurico (arandanos -jugo o cpsulas-), pero las evidencias no son concluyentes y no contraindican su uso como adyuvantes. Tratamiento mdico o quirrgico de la urolitiasis. Profilaxis antimicrobiana en prostatectoma. Control de infecciones en la prevencin de las ITUs asociadas a catteres urinarios. Lavado perineal adecuado en sentido antero-posterior, post miccin y/o defecacin. Uso de sondas y/o catteres impregnados con iones de plata.

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