1 BAB I PENDAHULUAN Tuberculosis paru sampai saat ini masih merupakan problem kesehatan yang masih sulit terpecahkan.

Tuberculosis paru masih merupakan suatu ancaman terutama pada negara-negara yang sedang berkembang. Angka kematian sejak awal abad ke-20 mulai berkurang sejak diterapkannya prinsip pengobatan dengan perbaikan gizi dan tata cara kehidupan penderita. Insidens penyakit tuberculosis dan mortalitas yang disebabkannya menurun drastis setelah diketemukannya kemoterapi. Tetapi, pada tahun-tahun terakhir ini penurunan itu tidak terjadi lagi bahkan insidens penyakit ini cenderung meningkat. Kenaikan ini disebabkan oleh beberapa faktor seperti sosioekonomi, dan masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan (seperti alkoholisme, tuna wisma, naiknya infeksi HIV/AIDS), dimana peningkatan insidens lebih nyata pada kelompok minoritas dan pengungsi yang masuk ke Amerika Serikat dari negara-negara dimana tuberculosis merupakan penyakit endemik. Pada tahun 1986, tercatat 22.786 kasus tuberculosis yang dilaporkan ke Centers for Disease Control (CDC). Angka ini menunjukkan insidens sebesar 9,4/100.000 penduduk Amerika serikat-suatu kenaikan sebesar 2,6% (tambahan 567 kasus) dibandingkan dengan tahun 1985. Menurut CDC, ini adalah kenaikan angka kesakitan tuberculosis paling besar sejak 1953 di Amerika Serikat . Di Indonesia berdasarkan survey Departemen Kesehatan tahun 1980, penyakit ini masih tergolong 4 besar. Selain itu diketahui juga bahwa 75% penderita tuberculosis paru berasal dari golongan tenaga kerja produktif (umur 1560 tahun) dan berasal dari golongan ekonomi lemah. Di negara maju seperti Amerika Serikat, angka kesakitan yang tercatat pada tahun 1976 sebesar 15,9 dari 100.000 penduduk.

2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Tuberculosis Tuberculosis adalah suatu penyakit infeksi kronik menular yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sudah sangat lama dikenal oleh manusia dan hampir seluruh tubuh manusia dapat terserang olehnya tetapi yang paling banyak adalah organ paru. Penyakit ini juga dikenal dengan istilah Koch Pulmonum (KP). Penyakit ini ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitivitas yang diperantarai sel (cell-mediated hypersensitivity) Tuberculosis Miliaris adalah jenis tuberculosis yang bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut yang disebabkan oleh penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.

B. Epidemiologi Pada tahun 1992 WHO mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tahun 2002. 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Angka kematian TB adalah 8000 setiap hari dan 2-3 juta setiap tahun. Kematian terbesar ada di Asia Tenggara yaitu 625.000 orang atau 39/100.000 penduduk.

C. Morfologi dan Struktur Bakteri

3 Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung dengan ukuran 1-4/ m, tidak berspora dan tidak berkapsul, sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan tahan terhadap trauma kimia dan fisik. Disamping itu, kuman ini juga bersifat aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberculosis. Dinding bakteri sangat kompleks, penyusun utamanya asam mikolat, lilin kompleks (complexwaxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Kuman dapat hidup pada udara kering maupun dalam udara dingin, mengalami dormant lalu bangun kembali dan aktif.

Gambar 1. Mycobacterium tuberculosa D. Cara Penularan Proses infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis biasanya secara inhalasi. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung yang mengandung basil tahan asam ( BTA )

Gambar 2. Cara Penularan Tuberculosis E. Patogenesis a. Tuberculosis primer Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita dan dapat menetap selama 1-2 jam, tergantung ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Kuman TB yang masuk melalui saluran nafas akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian oleh makrofag. Kebanyakan kuman ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.

5 Bila kuman TB bersarang di jaringan paru akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer atau fokus Ghon yang dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar ke pleura akan menjadi efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. Dari sarang primer ini kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :
i. Sembuh tanpa cacat. ii. Sembuh dengan sedikit bekas, antara lain sarang Ghon,

garis-garis fibrotik, kalsifikasi, dan diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant. iii. Menyebar dengan cara : 1. Perkontinuitatum (di sekitarnya) 2. Bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru seberang.
3. Hematogen dan limfogen. Tergantung daya

tahan tubuh dapat sembuh spontan atau menjadi gawat seperti meningitis TB
b. Tuberculosis pasca primer / sekunder

6 Disebut juga TB bentuk dewasa, TB menahun, localized tuberculosis. Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun tahun kemudian sebagai infeksi endogen, biasanya pada 15 40 tahun. Bentuk ini menjadi masalah karena menjadi sumber penularan. Dimulai dengan sarang dini, umumnya terletak di segmen apical lobus superior maupun inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang ini akan menjadi:
i. Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa cacat. ii. Meluas dan segera terjadi penyembuhan dengan

jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menimbulkan kalsifikasi. iii. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti ini akan mjd: 1. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. 2. Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi) disebut tuberkuloma.
3. Bersih dan menyembuh disebut open healed

cavity.

F. Klasifikasi Tuberkulosis Sampai saat ini belum ada kesepakatan tentang keseragaman klasifikasi TB. Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi sebagai berikut:

7 i. Pembagian secara patologis:

Tuberkulosis Primer (childhood tuberculosis) Tuberkulosis Sekunder (adult tuberculosis)

ii.

Pembagian secara aktivitas radiologis:

Tuberkulosis paru (Koch pulmonum) aktif Tuberkulosis paru (Koch pulmonum) non aktif Tuberkulosis paru (Koch pulmonum) quiescent (bentuk

aktif yang mulai menyembuh)

iii.

Pembagian secara luas lesi radiologis:

Tuberkulosis minimal. Terdapat sebagaian kecil infiltrat

non kavitas pada satu paru maupun kedua paru, tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru (tidak lebih corpus vertebrae Th-4).

Moderately advanced tuberculosis. Boleh ada kavitas

dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrate bayangan halus tidak lebih dari satu pertiga bagian satu paru.

Far advanced tuberculosis. Terdapat infiltrate dan kavitas

pada kedua paru-paru yang melebihi keadaan pada Moderately advanced tuberculosis.

iv.

Pembagian berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)

8 1. BTA (+) a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak

menunjukkan hasil BTA (+) b. Hasil pemeriksaan 1 spesimen dahak menunjukkan

BTA (+) dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberculosis aktif. c. Hasil pemeriksaan 1 spesimen dahak menunjukkan

BTA (+) dan biakan (+) 2. BTA ( - ) a. Hasil pemeriksaan dahak 3x menunjukkan BTA (-),

gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberculosis aktif.

b.

Hasil pemeriksaan dahak 3x menunjukkan BTA (-)

dan biakan M.tuberculosis (+).

v.

Terapi TB Berdasarkan WHO 1. 2. 3. Kategori I : Kasus baru dengan sputum positif Kasus baru dengan bentuk TB berat Kategori II : Kasus kambuh Kasus gagal dengan sputum BTA positif Kategori III :

9 Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I 4. Kategori IV : TB kronik

G. Diagnosis Gambaran klinis i. Gejala respiratori (local) 1. Batuk 2 mggu 2. Batuk darah
3. Sesak nafas (wheezing/dyspneu)

4. Nyeri dada ii. Gejala sistemik 1. Demam 2. Malaise, keringat malam ,anoreksia, berat badan turun iii. Gejala TB ekstra paru Tergantung organ yang terkena , misalnya:
1. Limfadenitis TB terjadi pembesaran yang lambat

dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening.

10 2. Meningitis TB terlihat gejala meningitis. 3. Pleuritis TB terdapat sesak nafas dan kadang nyeri pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. Pemeriksaan fisik Suara nafas bronchial, amforik, suara nafas melemah, ronki basah, tanda tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis TB tergantung banyaknya cairan di ronga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara nafas melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis tuberculosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi cold abscess. Pemeriksaan bakteriologi Bahan untuk pemeriksaan dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin, feses dan jaringan biopsy. Cara pengambilan dahak 3x (SPS) :

Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) Pagi (keesokan harinya) Sewaktu / spot (pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut - turut

Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3x pemeriksaan adalah bila : 3x positif atau 2x positif 1x negative BTA positif

11 1x positif 2x negative ulang BTA 3x, kemudian : o Bila 1x positif 2x negative BTA positif o Bila 3x negative BTA negative Pemeriksaan radiologi Gambaran radiologi dapat memperkuat dugaan adanya penyakit TB paru lebih dini. Pemeriksaan standart ialah foto thoraks PA. pemeriksaan lain atas indikasi : foto lateral, toplordotik, oblik, CT-Scan. Untuk TB primer, seluruh bagian paru mempunyai kemungkinan yang sama untuk terkena proses ini. Dapat mengenai parenkim, kelanjar, tracheobronkial atau pada pleura. Pada foto polos PA posisi erek tampak gambaran semiopak terletak di suprahiler (diatas hilus), perihiler (sepanjang limfangitis) dan parakardial (disamping cor) dengan batas tak tegas. Tampak pembesaran limfonoduli di lnn. hilus, lnn. parabronkial, lnn. Paratektal. Pada fase lanjut tampak garis-garis fibrosis berupa garis-garis berjalan radier dari hilus ke arah luar (superior), kalsifikasi di lnn.hilus, cairan di sinus costophrenicus, pericardial effusion serta atelektasis di perihiler. Sedangkan pada TB sekunder 85% terjadi pada lobus superior segmen apical dan posterior. Pada foto thorax PA posisi erek tampak gambaran bercak semiopak bentuk amorf sepeerti kapas batas tidak tegas di infaklavikula (menunjukkan infiltrat), tampak densitas inhomogen bentuk amorf di apeks dan basis (menunjkkan fibroeksudatif),tampak garis-garis fibrosis, densitas sama dengan jantung yang menarik organ sekitarnya kea rah ipsilateral, tampak

12 kaverna (bulatan opak dengan lusen di tengahnya) bentuk bulat atau oval, tampak bulatan opak, btas tegas, tepi ireguler, inhomogen didalamnya terdapat kalsifikasi amorf (gambaran tuberkel/tuberkuloma) Adapun bayangan radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
i. Bayangan berawan / noduler di segmen apical dan posterior

lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. Bayangan ini dapat berupa : Sarang eksudatif: batas tidak tegas dengan densitas rendah
Sarang produktif: bercak lebih tebal, batas lebih tegas,

dan densitasnya sedang

Sarang induratif atau fibrotic: berbentuk garis tebal,

berbatas tegas dan densitasnya tinggi ii. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan atau noduler
iii. Bayangan bercak milier : terlihat bercak-bercak yang

tersebar luas di seluruh lapangan paru. iv. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang). Bayangan radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif : Fibrotic Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura.

13 Tuberculosis sering memberikan gambaran yang aneh-aneh pada gambaran radiologis, sehingga dikatakan tuberculosis is the greatest imitator. Pemeriksaan penunjang lain BACTEC, PCR, ELISA, ICT, Mycodot, PAP, IgG TB, analisa cairan pleura, pemeriksaan histopatologi jaringan, pemeriksaan darah, pemeriksaan sputum, dan uji tuberculin.

H. Pengobatan a. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) i. Obat utama (lini 1) Rifampisin (R), INH (H), Pirazinamid (Z), Etambutol (E), Streptomisin (S) ii. Obat tambahan (lini 2) Kanamisin, Amikasin, Kuinolon, Makrolid dan amoksisilin + asam klavulanat iii. Steroid Diberikan pada keadaan tanda/gejala meningitis, sesak nafas, tanda/gejala toksik, demam tinggi. Pemberian steroid pada perikarditis TB untuk menurunkan kebutuhan intervensi operasi, menurunkan angka kematian, menurunkan gejala sisa neurologis, Dosis : 0,5mg/BB/hr selama 3-6 mggu. b. Resistensi Ganda (Multi Drug Resistance/MDR) Secara umum dibagi menjadi :

14 i. Primer : sebelumnya belum pernah mendapat pengobatan TB ii. Inisial : kita tidak tahu pasti riwayat pengobatan sebelumnya iii. Sekunder : pasien telah mendapat pengobatan OAT Penyebab : i. Pemakaian obat tunggal. ii. Penggunaan obat tidak adekuat iii. Pemberian obat tidak teratur Pengobatan : digunakan obat lini 2

I.

Komplikasi Batuk darah Pneumothoraks Gagal nafas Gagal jantung Efusi pleura

15

BAB III KESIMPULAN Tuberculosis paru sampai saat ini masih merupakan problem kesehatan yang masih sulit terpecahkan. Perlu dilakukanyya suatu penanganan yang menerapkan prinsip pengobatan dengan perbaikan gizi dan tata cara kehidupan penderita. Tuberculosis Miliaris merupakan jenis tuberculosis yang bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut yang disebabkan oleh penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberculosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran badai kabut (snow storm appearance) yang berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.

16 DAFTAR PUSTAKA

1. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta,2005.
2. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2006. 3. Armstrong Peter, L.Wastie Martin. Pembuatan Gambar Diagnostik. Jakarta : EGC,1989 4. Rusdy Ghazali M. Radilogi Diagnosik. Pustaka Cendekia Press. Yogyakarta, 2006
5. http://radiographics.highwire.org/content/20/2/449.full