UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

TEZ DE DOCTORAT
STUDIU COMPARATIV AL OSTEOSINTEZEI CU PLCUE RESORBABILE I NERESORBABILE N FRACTURILE DE MANDIBUL

- REZUMAT -

CONDUCTOR TIINIFIC PROF. DR. ALEXANDRU BUCUR DOCTORAND Tiberiu Ni

2010

Cuprins

PARTEA GENERAL Capitolul 1. Clinica fracturilor de mandibul.................................................2 1.1. Etiologia fracturilor de mandibul.....................................................2 1.2. Frecvena fracturilor de mandibul. ...................................................8 1.3. Clasificarea fracturilor de mandibul................................................9 1.4. Factori ce influeneaz relaia ntre fragmentele osoase fracturate.....................................................................................................14 1.5. Clinica fracturilor de mandibul......................................................16 1.6. Examenul radiologic i imagistic n fracturile de mandibul.......17 Capitolul 2. Noiuni de fiziologie a vindecrii osoase. ................................21 2.1. Morfologia osoas...............................................................................21 2.2. Procesul de vindecare a fracturilor. ..................................................22 2.3. Vindecarea osoas primar...............................................................24 2.4. Vindecarea osoas secundar. ...........................................................27 2.5. Particulariti ale vindecrii osoase ..............................................31 Capitolul 3. Principii de tratament n fracturile de mandibul..................33 3.1. Obiective..............................................................................................33 3.2. Alegerea metodei de tratament n fracturile de mandibul..........34 3.3. Osteosinteza. ........................................................................................35
Cuprins pagina 2

Capitolul 4. Materiale neresorbabile utilizate n traumatologia oromaxilo-facial. Analiza conceptelor biologice i aspecte mecanice. .........44 4.1. Imobilizarea intern rigid................................................................46 4.2. Imobilizarea intern nonrigid.........................................................47 4.3. Concepte biologice ale imobilizrii interne rigide.........................47 4.4. Efectele compresiunii la interfaa osoas.........................................52 4.5. Concepte generale ale imobilizrii fracturilor cu miniplcue de osteosintez..................................................................................................... 53 4.6. Tensiune versus compresiune. ...........................................................54 4.7. Materiale i instrumentar..................................................................57 Capitolul 5. Materiale bioresorbabile utilizate n traumatologia oromaxilo-facial. Analiza conceptelor biologice i aspecte mecanice. .........63 5.1. Aspecte de biomecanic ale materialelor resorbabile....................64 5.2. Biocompatibilitatea i reaciile tisulare...........................................68 5.3. Rezultatele studiilor experimentale asupra osteosintezei cu dispozitive resorbabile din literatura de specialitate.............................70 5.4. Sistemul polymax rapid synthes...................................................71 PARTE SPECIAL Capitolul 6. Metoda elementului finit cu aplicaie n osteosinteza oromaxilo-facial........................................................................................................78 6.1. Conceptele de baz ale metodei elementelor finite cu aplicaie n osteosinteza oro-maxilo-facial...........................................78 6.2. Principiile fundamentale ale metodei elementelor finite cu aplicaie n osteosinteza oro-maxilo-facial...........................................82 6.3. Avantajele, dezavantajele i limitele metodei elementelor finite cu aplicaie n osteosinteza oro-maxilo-facial............................89 6.4. Discretizarea........................................................................................91 6.5. Surse de erori n modelarea cu elemente finite cu aplicaie n osteosinteza oro-maxilo-facial...........................................................94
Cuprins pagina 3

6.6. Noiuni de biomecanic cu aplicaie n osteosinteza oromaxilo-facial.............................................................................................97 6.7. Analiza static a ansamblului mandibul plcua de osteosintez folosind metoda elementelor finite (mef)........................99 6.8. Prezentare de caz..............................................................................131 Capitolul 7. Analiza statistic a fracturilor de mandibul din cazuistica clinicii de chirurgie oro-maxilo-facial Bucureti......................................138 7.1. Metodele de studiu...........................................................................138 7.3. Rezultate. ............................................................................................142 7.2. Prelucrarea i interpretarea rezultatelor........................................141 7.4. Discuii...............................................................................................198 Capitolul 8. Studiu clinic i terapeutic al fracturilor de mandibul tratate prin osteosintez cu plcue i uruburi. .................................203 8.1. Leziuni traumatice dento-parodontale asociate..........................204 8.2. Aspecte practice ale osteosintezei cu miniplcue i uruburi. ...210 8.3. Accidente n inserarea plcuelor de osteosintez.......................211 8.4. Complicaiile osteosintezei..............................................................216 8.5. Particulariti ale osteosintezei cu plcue n fracturile de mandibul.................................................................................................219 8.6. Individualizarea osteosintezei cu plcue n funcie de localizarea i formele de fracturi............................................................220 8.7. Discuii...............................................................................................256 Capitolul 9. Concluzii........................................................................................257 Bibliografie............................................................................................................264 Anexe ....................................................................................................................276

Cuprins

pagina 4

Introducere
Tratamentul fracturilor de mandibul rmne o provocare pentru specialiti, n condiiile n care necesitatea reabilitrii funcionale i fizionomice, cu reinseria social rapid a pacientului, a generat o tendin crescnd de chirurgicalizare n patolologia traumatic oro-maxilo-facial. Vindecarea primar a fracturilor mandibulei apare doar n situaia n care fragmentele osoase sunt stabile unul fa de altul, suprafeele interfragmentare fiind corect aliniate, iar la nivelul focarului de fractur exist o bun vascularizaie. La pacienii cu fracturi de mandibul, osteosinteza intern rigid asigur condiii de vindecare osoas primar, compresia realizat la locul fracturii conduce la o mai bun adaptare, o stabilitate fricional ntre segmentele osoase fracturate cu posibilitatea apariiei fenomenului de osteoinducie. Reducerea timpurie a fracturilor prin imobilizarea intern rigid a micorat perioada n care bolnavii necesitau asistare respiratorie i a contribuit la scderea morbiditii cauzate de perturbrile metabolice consecutive traumatismului i tratamentului acestuia. Imobilizarea intern rigid n tratamentul fracturilor faciale permite restabilirea ocluziei i a arhitecturii osoase, paralel cu eliminarea sau minimalizarea perioadei de imobilizare intermaxilar. Despre utilizarea materialelor resorbabile n chirurgia fracturilor de mandibul, sunt disponibile nc puine studii clinice, n care aparent nu apar diferene semnificative pe termen scurt ntre sistemele de osteosintez resorbabile n ceea ce privete stabilitatea i morbiditatea. Totui pe termen lung, nu se pot trage nc concluzii certe privind eficiena materialelor resorbabile n chirurgia Oro-Maxilo-Facial.
Introducere pagina 5

Partea general
Fracturile de mandibul prezint diverse mecanisme etiopatogenice, cele mai frecvente fiind reprezentate de accidentele rutiere i de agresiunea uman, fenomene care acoper 90% din totalul cauzelor acestor traumatisme. Majoritatea leziunilor traumatice ale osului mandibular sunt deschise n cavitatea oral, realizndu-se soluii de continuitate ce predispun relativ frecvent la complicaii imediate sau tardive. Diagnosticul fracturilor de mandibul se obine pe baza datelor revelate de anamnez, a examenului clinic riguros, corelat cu observaiile explorrilor paraclinice. Toate aceste date coroborate permit stabilirea diagnosticului de certitudine i adoptarea unei metode optime de tratament. Procesul de vindecare a fracturilor reprezint un proces dinamic, ce include o multitudine de mecanisme complexe i interactive, care guverneaz fenomenele de reparaie a fracturilor osoase, cu restaurarea ct mai anatomic a defectelor post-traumatice. Elementele cheie n consolidarea osoas primar sunt alinierea i stabilitatea obinute prin fixarea intern rigid. Cnd o fractur este redus anatomic i stabilitatea este asigurat, apare un contact direct ntre corticalele osoase, cu persistena unui mic spaiu inter-cortical. Vindecarea primar i cea secundar pot reprezenta evoluia normal a unei fracturi, de aceea trebuie subliniat faptul c vindecarea primar nu nseamn n mod necesar un fenomen reparator mai rapid, aa cum nici cea secundar nu reprezint o vindecare ntrziat. Vindecarea cu succes a fracturii implic formarea unui os regenerat fr cicatrici, care nu se distinge din punct de vedere arhitectural, histologic
Partea general pagina 6

i mecanic de osul nativ. Totui, condiiile necesare unei evoluii favorabile nu sunt ntotdeauna prezente; prin urmare, chirurgul trebuie s anticipeze posibilitatea consolidrii ntrziate, incorecte sau chiar lipsa acesteia. Obiectivul tratamentului n fracturile de mandibul const n reducerea n poziie corect, anatomic a fragmentelor osoase dislocate i contenia lor pn la consolidarea complet, n scopul obinerii unei refaceri osoase anatomice, cu restabilirea unei funcionaliti normale a aparatului dento-maxilar. n principiu, fiecare form anatomo-clinic de fractur mandibular beneficiaz de un tratament individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie fcut n funcie de forma anatomo-clinic a fracturii, dar i n funcie de starea general a bolnavului. Datorit necesitii de a corela multiplii factori caracteristici diverselor forme anatomo-clinice ale fracturilor de mandibul, nu se pot elabora scheme-tip de tratament, n vederea obinerii unei imobilizri ct mai corecte i eficiente. Pentru o fractur mandibular se va alege metoda de tratament definitiv adecvat, adaptat n funcie de tipul i localizarea focarelor de fractur. Dificultatea reducerii fragmentelor fracturate din cauza traciunii exercitate de musculatura masticatorie, a condus la necesitatea expunerii chirurgicale a focarului de fractur i la aplicarea dispozitivelor de imobilizare intern. Astzi principiul de baz enunat de AO/ASIF pentru obinerea vindecrii optime n fracturile de mandibul este imobilizarea rigid intern realizat prin fixarea suprafeelor osoase stabil-funcional cu ajutorul unor dispozitive corespunztoare, aplicate corect chirurgical. Plcuele resorbabile se bucur de popularitate n special datorit lipsei necesitii unei a doua intervenii chirurgicale pentru ablaia dispozitivului de fixare. Datorit faptului c plcuele resorbabile prezint o rigiditate apropiat de cea a esutului osos, utilizarea acestora n imobilizarea fracturilor permite o reducere semnificativ a stress shielding-ului.
Partea general pagina 7

Pe de alt parte, cele mai incriminate complicaii ale imobilizrii cu plcue de osteosintez resorbabile sunt reprezentate de formarea de fistule, osteoliza la sediul inserrii plcuelor i reaciile de corp strin tardive. Alte dezavantaje ale plcuelor de osteosintez resorbabile sunt date de durata limitat de via, modificarea rezistenei n timp, precum i costurile ridicate. De asemenea, reaciile tisulare adverse reprezint cele mai redutabile dezavantaje n cazul folosirii plcuelor de osteosintez resorbabile. Despre utilizarea materialelor resorbabile n chirurgia fracturilor de mandibul, sunt disponibile nc puine studii clinice, n care aparent nu apar diferene semnificative pe termen scurt ntre sistemele de osteosintez resorbabile n ceea ce privete stabilitatea i morbiditatea. Totui pe termen lung, nu se pot trage nc concluzii certe privind eficiena materialelor resorbabile n chirurgia Oro-Maxilo-Facial.

Partea general

pagina 8

Partea special
Metoda elementului finit cu aplicaie n osteosinteza oro-maxilofacial n prezent metoda elementelor finite (MEF) este aproape generalizat n proiectarea asistat i are aplicabilitate n numeroase domenii datorit numeroaselor avantaje. Metoda elementelor finite (MEF) este o metod aproximativ de rezolvare a ecuaiilor cu derivate pariale care se bazeaz pe "echivalarea" mediului continuu printr-un model de calcul discret. Ecuaiile difereniale sunt transformate n ecuaii liniare. Mrimile care definesc o problem prin funcii continue (o infinitate de valori) se limiteaz la un numr finit de necunoscute (grade de libertate), alese arbitrar de analist. Aspectele geometrice ale modelrii sistemului osteo-articular uman, n vederea unor analize cu elemente finite (AEF), sunt dominate de necesitatea elaborrii i utilizrii unor modele spaiale. Marea majoritate a elementelor osoase au forme geometrice complicate, dezvoltate n spaiu. Pentru realizarea unor modele pentru AEF este necesar determinarea efectiv, cantitativ, ct mai precis a geometriei prototipului (de exemplu, o mandibul) prin msurarea coordonatelor spaiale ntr-un numr ct mai mare de puncte. Aceast operaie este laborioas i presupune existena unor dispozitive, instalaii i aparate de msurare adecvate. Scopul analizei statice folosind metoda elementelor finite a ansamblului mandibul plcu este de a studia comportamentul mecanic att al plcuei de osteosintez ct i a mandibulei n cazul tratamentului chirurgical al fracturilor.
Partea special pagina 9

Sistemul ideal de osteosintez trebuie s fie suficient de puternic i rigid pentru a face fa ncrcrilor funcionale i a permite evoluia normal a fracturii. Scopul studiului de fa este s estimeze comportamentul pe care l are mandibula fracturat dup plasarea unor plcue de osteosintez confecionate din titan, respectiv material resorbabil tip Poly-L/DL-lactide, n cazul unei fracturi mediene. Studiul a fost realizat folosind jumtate de mandibul pe care au fost fixate prin uruburi dou plcue la nivelul liniei de fractur mediane. A fost aleas aceast configuraie pentru de a observa starea de deformaie i de tensiune la interfaa mandibul plcu. Studiul a constat ntr-o analiz comparativ ntre ansamblul mandibulplcu, dispozitivul de fixare fiind realizat din titan i ansamblul mandibulplcu, cu plcua confecionat din material resorbabil. n modelul de element finit utilizat, inndu-se cont de rolul limitat al dinilor n biomecanica mandibular determinantul anterior (dinii) a fost deselectat, ceea ce a simplificat modelajul. Modelarea plcuelor a fost realizat dupa aceleai principii, scanarea imaginilor CT i importarea n programul MIMICS v.12. Dup schiarea bidimensional a suprafeelor plcuei s-a realizat modelajul geometric 3D i importarea n ANSYS pentru a finaliza modelul plcuei, realizndu-se simularea cu ajutorul volumelor. Pentru a putea simula comportamentul mecanic al ansamblului mandibul-plcu de osteosintez, ansamblul folosit n mod frecvent n practica chirurgical n vederea refacerii zonei fracturate, este necesar a se discretiza (" mpri") structura n elemente finite. n studiul de fa, pe modelul de element finit a fost simulat o fractura pe linia median, cele dou fragmente fracturate au fost fixate prin intermediul a dou miniplcue cu uruburi. Referitor la modul de ncrcare pentru a se obine efectul de forfecare n zona fracturii mediane s-a inut cont de forele introduse de muchi 175 N, iar fora de 310 N reprezentnd ncrcarea maxim rezultat n urma
Partea special pagina 10

procesului de masticaie a fost aplicat pe toata zona superioar a mandibulei ca for distribuit. Deoarece distana dintre fragmentele osoase indic stabilitatea sau rigiditatea imobilizrii acestora, aceasta a fost minimalizat. Plcuele au fost fixate dup o adaptare perfect la suprafaa osoas prin uruburi. Poziionarea plcuelor n raport cu linia de fractur a fost de tip simetric, numrul de uruburi utilizate pentru fixare fiind egal (cte doua de fiecare parte a liniei de fractur). Interaciunea stabilit ntre plcue i os a fost analizat utiliznd programul ANSYS. n studiu s-au luat n consideraie 3 posibiliti de poziionare a plcuelor de osteosintez, att pentru cele din titan ct i pentru cele confecionate din material resorbabil. De menionat c poziionarea la nivelul structurii simulate a presupus o poziionare aparent incorect, care nu respect exact zonele de tensiune i de compresiune.Acest fenomen trebuie interpretat n contextul n care, prin convenia stabilit nainte de simulare a fost exclus zona procesului alveolar, ceea ce justific inserarea aparent hazardat. n cazul poziionrii plcuelor de osteosintez la mijlocul nlimii corticalei externe, am observat c n mandibul tensiunile echivalente calculate conform criteriului von Mises sunt foarte mici, tensiunea maxim aprnd n plcua de titan ceea ce reprezint un fenomen benefic, deoarece refacerea osului se va realiza foarte rapid i n condiii optime; tensiunile transmise n mandibul sunt foarte mici. Dac se utilizeaz plcue realizate din material resorbabil tensiunea maxim apare n mandibul i nu n plcuele de osteosintez. Acest fenomen poate fi explicat inndu-se cont de proprietile plcuelor, materialul resorbabil fiind de tip elastic, modificndu-i proprietile n timp. Dup aplicare, plcua resorbabil are doar rolul de a fixa fragmentele fracturate, fr s intervin direct n consolidarea osoas, permind dezvoltarea de tensiuni n zona fracturii, care pot determina efecte negative din punct de vedere al vindecrii osoase.
Partea special pagina 11

n cazul poziionrii plcuelor de osteosintez la nivelul zonelor de tensiune i de compresie, tensiunea maxim se dezvolt n plcua din titan, uruburile de fixare (realizate din acelai material) fiind foarte puin tensionate. De asemenea, se poate observa c tensiunile transmise mandibulei sunt foarte sczute. Pentru plcuele realizate din material resorbabil, tensiunea maxim apare n mandibul i nu n plcuele de fixare. Acest fenomen poate fi explicat inndu-se cont de proprietile de material ale plcuelor - materialul resorbabil fiind elastic, modificndu-i proprietile n timp. Dup inserare, plcua resorbabil are rolul doar de a fixa fragmentele fracturate fr a interveni direct n consolidarea osului; mai mult acestea permit dezvoltarea de tensiuni n zona frontal, ceea ce poate conduce la efecte negative din punct de vedere al refacerii osului. Rezultatele obinute n cazul plcuelor de osteosintez poziionate perpendicular ntre ele, la nivelul zonei de tensiune i pe marginea bazilar au demonstrat c n osul mandibular tensiunile echivalente determinate conform criteriului von Mises sunt foarte mici, tensiunea maxim aprnd n plcua din titan , ceea ce favorizeaz vindecarea osului n foarte bune condiii. Pe de alt parte, se constat c n cazul plcuelor confecionate din material resorbabil tensiunea maxim apare n mandibul i nu la nivelul plcuelor. Acest fapt poate fi interpretat n contextul proprietilor de material ale plcuelor. Dispozitivele resorbabile sunt materiale elastice, care i modific proprietile n timp. Dup aplicare, dispozitivele resorbabile au strict rol de a fixa fragmentele, fr s contribuie la consolidarea osoasa; pe de alta parte, acestea pot permite dezvoltarea de tensiuni n zona fracturat, ce afecteaz negativ refacerea osoas. Rezultatele pe termen lung ale osteosintezei cu plcue i uruburi depind n mare masur de factorii biomecanici, concentrarea stressului influennd remodelarea structurii osoase. Totui, studiile clinico-experimentale nu au ajuns la un consens n ceea ce privete materialul, tipul, numrul plcuelor i uruburilor de osteosintez.
Partea special pagina 12

n aceste condiii, analiza asistat de computer a relaiei biomecanice ntre mandibul i plcu prin metoda elementului finit este necesar s fie evaluat n continuare. Analiza statistic a fracturilor de mandibul din cazuistica Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Bucureti Baza de studiu a tezei de doctorat a fost constituit dintr-un lot de 709 de pacieni cu fracturi de mandibul internai n Clinica de Chirurgie OroMaxiloFacial Bucureti n perioada ianuarie 2004 decembrie 2008. Studiul de fa a fost de tip retrospectiv, colectndu-se datele unui numr de 709 pacieni internai n Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Bucureti pe o perioada de 5 ani. Au fost analizai o serie de parametri considerai semnificativi pentru evaluarea atitudinii terapeutice fa de fracturile de mandibul. Pentru colectarea datelor a fost creat un fiier tip baz de date, n care au fost introdui toi parametrii luai n considerare pentru a fi studiai. Prezentarea rezultatelor obinute a fost structurat astfel: A. Analiza parametrilor ntregului lot de pacieni; B. Analiza parametrilor la pacienii la care s-a realizat osteosintez cu plcue i uruburi; C. Corelaii statistice ntre parametrii analizai la pacienii la care s-a realizat osteosintez cu plcue i uruburi; D. Discuii. Datele referitoare la parametrii evaluai au fost introduse n calculator n tabele de baze de date din modulul Microsoft Access din pachetul de programe Microsoft Office 2003 Professional. Prelucrarea primar a datelor rezultate n urma analizei a fost efectuat cu ajutorul modulului Microsoft Excel din pachetul de programe Microsoft Office 2003 Professional. Datele au fost prelucrate i analizate statistic utiliznd programul JMP Start Statistics specializat n calcule statistice tiinifice.
Partea special pagina 13

n funcie de caracterul continuu sau nominal al variabilelor analizate, au fost utilizate patru tipuri de analize: - regresia liniar; - analiza univoc, ANOVA (one-way analiysis of variance); - analiza tabelelor de contingen; - regresia logistic. Pentru fiecare dintre aceste tipuri de analiz statistic a fost obinut semnificaia statistic a corelaiei dintre mrimile studiate (cunoscut sub valoarea p), dar a fost pstrat termenul matematic, specific fiecrei analize efectuate; limita semnificaiei statistice a fost meninut la valoarea de p < 0,05. Tabelele de inciden au fost apreciate din punctul de vedere al dependenei ntre cei doi factori de clasificare cu ajutorul testului Chi ptrat, reinnd doar rezultatele mai mici de 5%, considerat drept prag suficient de semnificaie statistic. La testele de comparare a mediilor, Log rank i Chi Square, a fost folosit urmtoarea interpretare a valorilor lui p, obinute prin testele de mai sus: - p < 0.05, diferena ntre cele dou medii a fost semnificativ (S); - p < 0.01, diferena ntre cele dou medii a fost nalt semnificativ (HS); - p < 0.001, diferena ntre cele dou medii a fost foarte nalt semnificativ (VHS); - p > 0.05, diferena ntre cele dou medii a fost nesemnificativ (NS). n ceea ce privete caracteristicile demografice ale lotului de pacieni analizat n lucrarea de fa, acestea difer ntr-o anumit msur de cele prezentate n literatura de specialitate, din acest motiv i rezultatele obinute trebuind analizate difereniat. Dac n literatura anglo-saxon majoritatea pacienilor sunt tineri, politraumatizai, victime ale unor traumatisme de mare energie, n lotul de fa predomin pacienii de vrst medie, victime ale agresiunilor umane, fr leziuni traumatice asociate.
Partea special pagina 14

Remarcabil este prezena unor cazuri, dei reduse numeric, de fracturi n os patologic, produse pe fondul administrrii din ce n ce mai frecvente pe plan naional a medicaiei pe baz de bisfosfonai. n aceste condiii, obiectivele tratamentului fracturilor de mandibul sunt reprezentate de realizare a unui tratament ct mai puin dureros, restabilirea ct mai bun a funcionalitii aparatului dento-maxilar, cu o durat redus a tratamentului i o reinserie socio-profesional rapid. Un numr de 709 pacieni cu fracturi de mandibul au fost inclui n studiul nostru retrospectiv realizat pe o perioad de 5 ani (2004-2008). Cel mai tnr pacient a avut 4 ani, iar cel mai btrn 74 de ani, vrsta medie fiind de 37,5 ani. Incidena maxim s-a nregistrat pentru pacienii avnd vrsta n intervalul 26-35 (33,7%). Distribuia pe sexe a pacienilor, a evideniat o inciden mare la cei de sex masculin (88%), n concordan cu studii asemntoare din literatura de specialitate. De asemenea, majoritatea pacienilor a provenit din mediul urban (62%). Agresiunea uman (82%) a fost principala cauz a traumatismelor cranio-faciale cu fracturi de mandibul, urmat apoi de accidentele rutiere (5%). n funcie de numrul liniilor de fractur 41,88% dintre pacieni au prezentat fracturi simple, 48,94% fracturi duble, 7,61% fracturi triple i 1,55% fracturi cominutive; 9,39% dintre pacieni erau edentai total mandibular, 40,84% erau edentai parial, iar 50,64% aveau dentiie complet, chiar dac prezentau leziuni dento-parodontale complicate. n funcie de localizarea liniilor de fractur se observ c incidena maxim a fost pentru fracturile de unghi (31%), corp (29%) i condil (20%). Intervalul de timp cel mai frecvent nregistrat ntre momentul producerii traumatismului i momentul prezentrii, cu iniierea tratamentului de urgen a fost de 12-24 de ore (392 de pacieni). Tratamentul definitiv a fost mai frecvent de tip ortopedic, osteosinteza cu plcue i uruburi fiind utilizat numai n 30,04% dintre cazuri (213 pacieni).
Partea special pagina 15

La pacienii la care s-a realizat imobilizarea intern rigid, se observ c majoritatea au avut fracturi duble (123 de pacieni) i simple (76 de cazuri), iar 56,6% au prezentat o linie de fractur localizat la nivelul unghiului. Dintre pacienii care au beneficiat de osteosintez cu plcue i uruburi, n 6,1% dintre cazuri s-a folosit o singur miniplcu la un focar de fractur, la 6,57% s-au utilizat trei miniplcue, o proporie de 80,28% a fost reprezentat de aplicarea a dou miniplcue, 5,63% au primit plcue de compresie, 3,28% o miniplcu i o plcu de compresie, iar restul de 2,8% au beneficiat de inserarea unei plci de reconstrucie primar. Plcile de reconstrucie s-au folosit n special la fracturile n os patologic (osteomielita), cazuri de consolidare vicioas la o mandibul atrofiat edentat total dup osteosintez cu srm, dup fractura miniplcuei i dup fractura post-odontectomie 48 la o mandibul edentat subtotal. Examenul radiologic realizat dup efectuarea tratamentului de urgen a evideniat c 53,5% dintre pacieni aveau un diastazis mai mic de 5 mm, 44,13% un diastazis mai mare de 5 mm, iar 2,3% aveau o fractur de tip cominutiv. Intervalul de timp mediu ntre momentul producerii traumatismului i intervenia chirurgical a fost de 6,81 zile. La 8,92% dintre pacieni, preoperator s-a practicat extracia dinilor cu leziuni dento-parodontale irecuperabile. Tratamentul dinilor din focarul de fractur s-a adaptat la situaia clinic, la 1,9% realizndu-se tratament conservator endodontic, iar la 13,6% efectundu-se extracia preoperatorie a dinilor; la 22,53% dinii au fost ndeprtai intraoperator, iar la 15,02% postoperator. Dintre cei 89 de pacieni cu fracturi care aveau o linie de fractur la nivelul unghiului, cu molarul de minte prezent n focar, la 73 s-a realizat extracia pre sau intraoperator. Osteosinteza cu plcue i uruburi nu s-a realizat pentru toate focarele de fractur n 20 de cazuri de fracturi multiple, neoptndu-se pentru chirugicalizarea fracturii de condil.
Partea special pagina 16

Cu excepia a 12 pacieni (5,63%), toi ceilali au avut blocaj rigid intermaxilar postoperator prin ligaturi intermaxilare din srm (51,17%), ligaturi intermaxilare fixate pe uruburi monocorticale (3,75%), imobilizare intermaxilar cu atele (24,88%). Pentru pacienii cu fracturi la care diastazisul este mai mare de 5 mm, incidena tulburrilor ocluzale este de 28,72%, ceea ce reprezint 64,29% din cazurile cu aceasta complicaie; diferena este semnificativ statistic (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,0215; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265). Toi pacienii au fost dispensarizai postoperator pe o perioada de un an, pentru a se putea colecta toate datele necesare studiului. Astfel, s-a putut evalua statistic tipul i incidena complicaiilor osteosintezei cu plcue i uruburi. Cea mai frecvent complicaie secundar ntlnit a fost cea infecioas (supuraii periosoase sau de spaii fasciale primare), la 21 dintre pacieni (9,85%). Intervalul de timp postoperator la care au debutat a fost n medie de 11,05 zile postoperator, cu o marj de eroare de 1,5 zile. n literatura de specialitate, incidena acestei complicaii a tratamentului chirurgical variaz ntre 3% i 32%, dar este greu de realizat o comparaie ntre rezultatele studiilor, deoarece exist diferene ntre materialele de osteosintez utilizate, tehnicile chirurgicale aplicate i diversitatea designului acestor dispozive. Putem concluziona c lipsa unui protocol terapeutic adresat dintelui din focarul de fractur poate fi o surs a apariiei infeciilor postoperatorii, fr a putea fi excluse alte cauze legate de erori de tehnic operatorie (selecionarea, adaptarea i poziionarea plcuelor, reducerea diastazisului, etc.), chiar dac din studiu nu am putut stabili corelaii clare cu semnificaie statistic. Corelaia dintre dintele din focarul de fractur i infeciile postoperatorii nu a avut semnificaie statistic. Astfel, dintre cei 21 de pacieni, ntr-un singur caz se realizase extracia preoperator, iar n 4 cazuri intraoperator . Toi aceti pacieni au beneficiat de antibioterapie, iar tratamentul chirurgical a constat n incizia supuraiei pe cale oral (38,09%) sau cutanat
Partea special pagina 17

(61,01%), extracia dintelui din focarul de fractur (38,09%) sau ndeprtarea materialului de osteosintez (28,57%). Infeciile postoperatorii au fost corelate statistic cu persistena mobilitii n focarul de fractur ( (p) Prob>ChiSq = 0,0053; Pearson Prob>ChiSq = 0,0004). n aceste cazuri, dei se recomand reintervenia i realizarea osteosintezei cu plac de reconstrucie primar, n nici o situaie clinic nu s-a putut definitiva astfel tratamentul, pacienii refuznd opiunea terapeutic propus. De asemenea, am observat c incidena infeciilor postoperatorii mai este corelat cu gradul de deplasare a fragmentelor osoase (Indicele de probabilitate , Likelihood Ratio p=0,0492), incidena de 20% din pacienii cu fracturi cominutive i 14,89% din cei cu diastazis mai mare de 5 mm, respectiv cu valoarea intervalului de timp dntre momentul producerii traumatismului i cel al interveniei chirugicale (Prob>ChiSq fiind de 0,0107). Rata de apariie a infeciei postoperatorii crete semnificativ cu vrsta pacientului, aceast asociere statistic fiind elocvent (Prob>ChiSq = 0,0045). Tulburrile ocluzale postoperatorii au aprut la 19,7% dintre pacieni (42 de cazuri), dintre acetia, un numr de 20 prezentnd fracturi multiple, la care osteosinteza nu s-a realizat i pentru fracturile de condil. n 4 cazuri, reducerea incomplet a diastazisului la nivelul corticalei linguale a dus la apariia tulburrilor ocluzale. Apariia modificrilor ocluzale a fost corelat statistic cu urmtorii parametri: nerealizarea osteosintezei la nivelul tuturor focarelor de fractur (Prob>ChiSq <0,0001), interesarea unghiului mandibulei (Likelihood Ratio p Prob>Chi Sq= 0,0019, test Pearson Prob>Chi Sq= 0,0019), respectiv cu prezena unui diastazis preoperator mai mare de 5mm (Likelihood Ratio, pProb>ChiSq = 0,0215; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265). Pentru pacienii cu fracturi la care diastazisul este mai mare de 5 mm, incidena tulburrilor ocluzale este de 28,72%, ceea ce reprezint 64,29%
Partea special pagina 18

din cazurile cu aceasta complicaie; diferena este semnificativ statistic (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,0215; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265). Nu am putut corela semnificativ statistic apariia tulburrilor ocluzale cu tipul i numrul plcuelor de osteosintez folosite, cu infeciile postoperatorii care au necesitat ablaia materialului de osteosintez etc.. Vindecarea osoas este ntrziat la pacienii fr imobilizare intermaxilar postoperatorie, relaia avnd semnificaie statistic (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq = 0,0076 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,0002). Un factor ce influeneaz consolidarea osoas este gravitatea traumatismului, apreciat prin mrimea diastazisului preoperator la examenul radiologic. Doar 11,11% din incidena acestei complicaii apare la pacieni cu fracturi cominutive de mandibul, restul aprnd n proporii egale (44,44%), indiferent de mrimea diastazisului (D</>5 mm); diferena nu este semnificativ statistic n studiul nostru (Probabilitate(p) Prob>ChiSq =0,4919; Pearson Prob>ChiSq= 0,2000). Persistena mobilitii n focarul de fractur postoperator a fost evideniat la un numr de 9 pacieni (4,22%), fiind realizate corelaii cu semnificaie statistic cu naintarea n vrst (Prob>ChiSq= 0,0469) i cu lipsa imobilizrii intermaxilare postoperatorii (Likelihood Ratio p- Prob>ChiSq = 0,0076; Pearson Prob>ChiSq= 0,0002). Hipoestezia pe traiectul nervului alveolar inferior a fost prezent preoperator la 48 (82% ) de subieci, avnd caracter tranzitoriu postoperator, excepie fcnd 10 pacieni (4,69%) care au acuzat tulburri de sensibilitate pn la sfritul perioadei de dispensarizare de 12 luni. La controlul radiologic postoperator nu s-a evideniat n nici o situaie lezarea canalului mandibular cu materialul de osteosintez. Aceast complicaie a fost mai frecvent pentru fracturile de corp i unghi cu diastazis mai mare de 5 mm, fr a se putea realiza o corelaie semnificativ statistic. Tulburrile funcionale pe traiectul nervului facial au fost evideniate doar pe ramul inferior, fiind evaluate prin examenul clinic al simetriei faciale
Partea special pagina 19

n dinamic; acest fenomen a fost observat la 18 pacieni (8,45%), ns la 12 dintre acetia lezarea filetului nervos a fost produs prin traumatism. Dup ndeprtarea materialului de osteosintez, ca etapa a tratamentului chirurgical n infeciile postosteosintez, mobilitatea n focarul de fractur a fost semnalat la un singur pacient (11,11% din totalul pacienilor cu mobilitate postoperatorie); relaia nu are semnificaie statistic ( Prob>ChiSq =0,2332; Pearson Prob>ChiSq= 0,1244). Dehiscena plgii chirurgicale, cu expunerea materialului de osteosintez a fost ntlnit n 5 cazuri (2,34%), numai dup interveniile n care s-a realizat abordul focarului pe cale oral. Menionez c majoritatea specialitilor care recomand ndeprtarea materialului de osteosintez la 6-9 luni de la inserare nu consider dehiscena plgii ca pe o complicaie a tratamentului chirurgical, n condiiile n care nu se nsoete de tulburri de consolidare. Studiu clinic i terapeutic al fracturilor de mandibul tratate prin osteosintez cu plcue i uruburi Nu exist un protocol terapeutic unanim acceptat, neputndu-se adopta un consens privind alegerea unei anumite tehnici ntr-o anumit form clinic. Diversificarea mijloacelor imagistice de diagnostic i accesul la aceste mijloace pot crete gradul de rapiditate a unui algoritm terapeutic adaptat fiecarui caz clinic n parte. Accesul la tehnici i la instrumentarul de osteosintez pot crete calitatea practicii chirurgicale n tratamentul fracturilor de mandibul. Pe baza cazuisticii personale, am ncercat s identific o serie de elemente care permit argumentarea i susinerea unei opiuni terapeutice coerente ce trebuie propus pacientului cu fractur de mandibul. Aceste elemente se pot sistematiza dup cum urmeaz: 1. Actualizarea informaiilor privind metodele de tratament prin osteosintez cu plcue i uruburi, specifice fiecrei situaii clinice particulare;
Partea special pagina 20

2. mbuntirea protocolului de diagnostic i de tratament al dinilor din focarul de fractur; 3. Exemplificarea unor situaii anatomice, clinice i lezionale particulare ce cresc coeficientul de dificultate al interveniilor chirurgicale; 4. Identificarea factorilor ce pot predispune la apariia de accidente i complicaii postoperatorii; 5. Propunerea unui protocol de tratament n fracturile de mandibul, n funcie de localizarea liniilor de fractur; 6. Analiza i evaluarea critic a tehnicilor i procedeelor chirurgicale de osteosintez n fracturile de mandibul; 7. Descrierea unor aspecte comparative privind cazuistica personal versus datele din literatura de specialitate.

Partea special

pagina 21

Concluzii
Conceptele traumatologiei oro-maxilo-faciale, plecnd de la principiile clasice de imobilizare stabil a focarului de fractur, teoretizate de AO/ ASIF, au evoluat n paralel cu dezvoltarea i perfecionarea sistemelor de osteosintez adaptate leziunilor mandibulare. La ora actual, se pune accentul pe reducerea caracterului invaziv al procedeelor chirurgicale. ncepnd cu 2003, n Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial din Bucureti a fost reconsiderat conceptul de osteosintez pe principiile AO/ ASIF i s-a trecut de la osteosinteza manufacturier cu diverse plcue confecionate artizanal sau de la osteosinteza cu srm la cea standardizat utiliznd i n prezent trusele i materialul de ostesintez al unor firme consacrate (STRYKER, SYNTHES, MARTIN). n condiiile n care soluiile terapeutice tradiionale utilizate n Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial din Bucureti au prevalat n cazuistica analizat, mi-am propus s analizez n ce msur chirurgicalizarea prezint un beneficiu real, comparnd relaia dintre avantajele i riscurile acestei opiuni, sau dac atitudinea conservatoare rmne soluia de elecie, n condiiile adaptrii metodelor ortopedice la necesitile funcionale ale pacienilor. Compararea datelor de prevalen cu studiile din literatura de specialitate este dificil din cauza lipsei de standardizare a criteriilor de diagnostic, a metodelor de raportare i a diversitii populaiilor. Criteriile de diagnostic sunt diferite, iar uneori definiia unui criteriu nu este furnizat; definiia unor parametrii difer de la un studiu la altul n anumite localizri ale fracturii.
Concluzii pagina 22

 n urma prelucrrii statistice a datelor, am observat c n cazul pacienilor cuprini n studiul nostru care au beneficiat de osteosintez cu plcue i uruburi, majoritatea prezentau fracturi instabile, cu diastazis mare, la care reducerea ar fi fost dificil de meninut prin mijloacele ortopedice. Pe de alt parte, osteosinteza cu plcue i suruburi permite reducerea corect i complet a diastazisului (sub vizualizare direct). Totui, rezultatele funcionale sunt direct proporionale cu experiena echipei chirurgicale n utilizarea sistemului de osteosintez aplicat. n final, alegerea metodei de tratament rmne n final la latitudinea pacientului, n condiiile unei informri corecte asupra procedurii, precum i de posibilitile materiale personale ale acestuia, achiziionarea dispozitivelor de imobilizare revenind acestuia. Introducerea unui Program Naional de Traumatologie Oro-MaxiloFacial ar trebui s devin un deziderat major, astfel inct s se poat crete accesibilitatea fa de dispozitivele de osteosintez, prin acoperirea costurilor, cel puin parial, de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate. Utilizarea plcuelor de osteosintez resorbabile n fracturile de mandibul este grevat de o serie de aspecte negative, printre care menionez versatilitatea redus, manipularea i conturarea plcuelor resorbabile este mai dificil, comparativ cu cele din titan, timpul operator fiind astfel prelungit, lipsa de radio-opacitate, preul de cost i , nu n ultimul rnd, stabilitatea acestora, care dicteaz de fapt mecanismul vindecrii osoase. n lipsa unei argumentaii tiinifice concludente, am decis iniierea unui studiu experimental care s estimeze comportamentul pe care l are mandibula fracturat dup plasarea unor plcue de osteosintez confecionate din titan, respectiv material resorbabil tip Poly-L/DL-lactide, n cazul unei fracturi simfizare. n acelasi timp, s-a realizat analiza comparativ ntre ansamblul mandibul plcu, dispozitivul de fixare fiind realizat din titan i ansamblul mandibul plcu, cu plcua confecionat din material resorbabil. Concluziile studiului au fost c cele dou tipuri de plcue de osteosintez prezint un comportament biomecanic diferit, i c exist
Concluzii pagina 23

diferene semnificative ntre deformaiile mecanice nregistrate la acelai tip de ncrcare pe cele dou tipuri de dispozitive. Cel mai viabil concept terapeutic n osteosinteza cu plcue i uruburi este adaptarea individualizat a metodei de imobilizare, principiu acceptat cvasi-unanim pe plan mondial n traumatologia oro-maxilo-facial. Acest concept unific cele dou direcii tradiionale menionate, punnd accentul pe ideea c planul de tratament optim al fracturilor de mandibul trebuie stabilit de la caz la caz, n funcie de cerinele biomecanice i de particularitile locale ale fracturii respective. Plecnd de la aceste observaii, am considerat inoportun schiarea unui protocol de selecionare i de aplicare a plcuelor de osteosintez, ci am ncercat s formulez o serie de sugestii privind abordarea problemelor pe care le pune acest tip particular de fracturi, corelnd datele cele mai recente publicate n literatura de specialitate, cu soluiile terapeutice pe care le-am utilizat n cazuistica personal. Stabilirea indicaiilor tratamentului chirurgical ine cont n primul rnd de traiectul i de localizarea liniei de fractur, leziunile traumatice asociate i de particularitile de teren ale pacientului. Indicaia chirurgical a fost stabilit i prin corelarea cu analiza caracteristicilor biomecanice pe care le incumb fractura abordat. Opiunile terapeutice n fracturile subcondiliene , sintetizate tradiional de Zide i Zent (1983), trebuie reconsiderate prin existenei deplasrii fragmentelor fracturate i prin reducerea nlimii ramului mandibular. Succesul osteosintezei cu plcue i uruburi depinde n principal de reducerea anatomic corect i complet, urmat de imobilizarea stabil a fragmentelor. Pentru obinerea acestui deziderat sunt eseniale adaptarea i conturarea ct mai precis a plcuelor de osteosintez. Consider recomandabil ca reducerea corect a unei fracturi de mandibul n cursul interveniei chirurgicale s fie verificat sub control vizual direct asupra focarului, i nu doar prin evaluarea relaiilor ocluzale statice.
Concluzii pagina 24

innd cont de adaptarea dificil a plcuelor de compresie n lipsa disponibilitii trusei specifice de osteosintez, nu am utilizat frecvent aceste dispozitive. Argumente mpotriva utilizrii acestui tip de plcue sunt oferite i de datele din studiile de specialitate, care nu au evideniat superioritatea plcuelor de compresie comparativ cu miniplcuele de osteosintez, riscul supurativ postoperator fiind mai ridicat n prima situaie, din cauza conturrii dificile i a acumulrii de tensiuni la nivelul uruburilor cu apariia fenomenelor osteitice. Utilizarea plcilor de reconstrucie este benefic n cazul fracturilor n os patologic, viciilor de consolidare, respectiv n leziunile traumatice cominutive. n lipsa unui consens n literatura de specialitate asupra cii de abord, prin prisma experienei personale susin opiunea pentru abordul cutanat (cervico-facial). Nu optm pentru renunarea la imobilizarea intermaxilar postosteosintez, dei exist tendina la ora actual de limitare global a acestui procedeu. Meninerea imobilizrii intermaxilare cu ajutorul implanturilor monocorticale, pentru o durat scurt de timp postoperatorie, permite obinerea unor rezultate favorabile, evitnd n acelai timp o serie de inconveniente specifice mijloacelor tradiionale de imobilizare cu atele i ligaturi interdentare.

Concluzii

pagina 25