HEMORRAGIA UTERINA: ANORMAL Y DISFUNCIONAL

Carlos Orellana Cortez karla Rendn Guardia 1

Menstruacin
nica hemorragia normal Es la prdida hemtica transvaginal, espontnea y peridica resultado de la descamacin endometrial posterior a la ovulacin. Periodicidad 28 + 7 das Sangrado menstrual de 60 + 20ml Duracin 4 + 3 das

Ciclo Menstrual Normal

Menstruacin Descamacin hemorrgica cclica del endometrio 1. Menarquia 2. Menopausia Caractersticas 1. Frecuencia 2. Duracin 3. Cantidad

Ciclo Menstrual Normal

Ciclo Menstrual Normal Eje 1. Hipotlamo (GnRH) 2. Hipfisis (FSH LH) 3. Ovario (Estrogenos Progestagenos) 4. Endometrio (Prolifera Secreta)

Ciclo Menstrual Normal

Manifestaciones Clnicas

Menstruacin

Alteraciones
Frecuencia 1. Oligomenorrea Amenorrea 2. Polimenorrea Duracin 1. Hipermenorrea 2. Hipomenorrea 3. Metrorragia Cantidad 1. Menorragia 2. Hper metrorragia

Amenorrea

Hipomenorrea Flujo menstrual escaso

Ausencia de menstruacin
Es normal antes de la maduracin sexual, durante el embarazo, despus de la menopausia

-Sndrome de Asherman - Anticonceptivos hormonales.

Metrorragia Hemorragia uterina fuera del periodo menstrual

Menorragia hipermenorrea

periodicidad menstrual menor de 21 das.

Polimenorreas:

Menstruaciones intensas o prolongadas

Mayor a 80 ml o ms de 7 das

Hemorragia uterina anormal

Oligomenorreas: periodicidad mayor de 35 das.

Hemorragia Uterina Anormal (HUA)

Es definida como cualquier sangrado que difiera del patrn menstrual en frecuencia, cantidad y duracin. Prevalencia de HUA es de 30% Puede ocurrir a cualquier edad. Adolescentes se presenta en un 25% Mujeres mayores de 40 aos en un 50%

E t i o l o g a

Generalmente son cclicas y ovulatorias - Genitales (nivel del tracto genital) - Locales (2 a patologas orgnicas Sistmicas)

Disfuncionales Suelen ser acclicas y anovulatorias - Primarias: Disfuncin a nivel del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovrico - Secundarias: Patologas Endocrinas

Nias <9 aos -2 a un traumatismo

Adolescencia - Trastornos mllerianos

- Pubertad precoz
- Abuso Sexual - Ingesta de estrgenos Etiologa de HUA segn edad Edad Reproductiva

- Embarazo
- Trastornos hematolgicos - Infeccin

Peri-Post Menopausia

- Embarazo
- DIU - Miomatosis - Trastornos endocrinos

- Atrofia endometrial
- Plipos - Hiperplasia endometrial - Cncer

ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO

Grupo hetergeneo de lesiones caracterizada por proliferacin anormal de los diferentes tipos de epitelio trofoblstico. Disminucin de los vasos terminales y del estroma, con formacin de quistes unidos entre si como racimos de uvas.

ENFEMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CLASIFICACION (Clnica )

BENIGNA
Mola Hidatiforme

MALIGNA

NO METASTASICA Mola persistente Mola invasora

Degeneracin molar Degeneracin hidrpica

Coriocarcinoma METASTASICA

Bajo riesgo Alto riesgo

Hemorragia posparto
Es la prdida sangunea mayor a 1000 ml posterior al nacimiento y que produce alteraciones hemodinmicas como hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas (choque hipovolmico)

Hemorragia posparto
Se divide en hemorragia postparto precoz (antes de las 24 h) y tarda (de 24 h hasta 6 semanas postparto). Aparece en el 5-8% de los partos, siendo la primera causa de trasfusin obsttrica. Puede producir el sndrome de Sheehan.

HUA Orgnica- Trastornos Mllerianos

Los ductos Mllerianos aparecen en la 7 SDG y hasta 20 semana, ocurre el desarrollo normal. las mitades inferiores se fusionan latero medialmente para formar el tero, el crvix y el tercio superior de la vagina

Factores que permiten el desarrollo normal de los genitales internos

Primero se alargan, acercndose verticalmente para formar las trompas de Falopio con sus mitades superiores

- Estrgenos producidos en ovarios fetales y en placenta materna

- Ausencia de testosterona y de hormona antimlleriana

Lesiones benignas
Plipo
la hemorragia es producida por aceraciones o necrosis en su superficie. El sntoma es la hemorragia intermenstrual o hipermenorragia.

- Submucosos hiperpolimenorreas .

Miomatosis

-Intramurales producen menorragias. -Subserosos no producen sangrado anormal.

Adenomiosis

Ocasiona dolor plvico, dismenorrea severa y a veces hipermenorreas y spotting intermenstruales.

Secundaria a aborto, parto, instrumentacin (curetaje, biopsia), aplicacin de dispositivos. Causa metrorragia

Endometritis

Hiperplasia endometrial

Proliferacin benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glndulas endometriales y estroma endometrial morfolgicamente anormales. Hiperpolimenorrea.

Lesiones Malignas
Carcinomas: frecuente despus de los 40 aos, y nicamente un 20% se diagnostica premenopusicamente. -Sarcomas: procesos malignos que se originan en el tejido conectivo, en oposicin a los carcinomas que nacen de las superficies epiteliales. Constituyen entre el 2 y el 4% de los cnceres uterinos.

Traumatismos

Las lesiones vulvares como irritaciones pueden originar prurito, escoriaciones o fisuras vulvares que pueden sangrar

Prolapso uretral

Por ejemplo: prolapso uretral, los condilomas o moluscos contagiosos.

Cuerpo extrao en la vagina de una nia de 8 aos.

Los cuerpos extraos en la vagina transudado abundante, a veces hematopurulento y pueden ser indicadores de abuso sexual.

se observan lesiones penetrantes de la horquilla y del anillo himenal.

lcera vulvar en paciente prepuberal

Su diagnstico se establece generalmente por el examen rectal e inspeccin vaginal.

Los traumatismos son muy frecuentes, sobre todo por las cadas en las bicicletas;

Hematoma vulvar en nia de 13 aos.

en este caso producen hematomas en los labios, lo que los diferencia del abuso fsico y el abuso sexual

Otros motivos de sangrado vaginal en prepberes

Aunque poco frecuente, el rabdomiosarcma, es el tumor ms frecuente en la edad prepuberal, y puede ser causa de sangrado vaginal.

DIAGNSTICO
a) Historia clnica
En caso de anovulacin:

b) Exploracin fsica Descartar embarazo Descartar patologa uterina c) Exmenes complementarios: Biometra hemtica completa Ultrasonografa de preferencia endovaginal Citologa cervicovaginal Biopsia de endometrio

Explorar tiroides Determinar prolactina

En caso de Hirsutismo

Determinar: estradiol, LH y FSH, progesterona del da 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH.

En caso de obesidad

Solicitar: FSH; LH, estradiol

Otros exmenes: Pruebas especficas para la enfermedad de Von Willebrand Pruebas especficas para coagulacin intravascular diseminada.

Diagnstico

BH: anemias por hemorragia crnica. Se debern excluir complicaciones del embarazo con una hCG-b En mujeres sin otras causas evidentes se deberan estudiar problemas de coagulacin (TP, TPT, plaquetas)

Diagnstico
Ecografa transvaginal Ecografa con solucin salina Ecografa transvaginal con doppler. Histeroscopa y biopsia endometrial

es un sangrado vaginal anormal que se debe a cambios en los niveles hormonales. . Es ms comn en mujeres mayores de 45 aos y con frecuencia en mujeres adolescentes.

concepto

Falta de liberacion del ovulo Descontrol en el balance hormonal estrogenos progesterona. Transtornos en el eje hipotalamo-hipofisis- ovario.

causas

Las HUD anovulatorias, no se acompaan de ovulacin, ni la formacin del cuerpo lteo, ni la produccin de progesterona, por lo que el estrgeno permanece proporcionalmente muy por encima de la progesterona, haciendo que el endometrio no pare de crecer y se vuelva anormalmente grueso -hiperplasia- ocasionando un sangrado mayor de lo frecuente. Estos casos son frecuentes en las primeras menstruaciones de la pubertad y en los meses cercanos a la menopausia.

Fisiopatologia

Sangrado o manchado de la vagina que ocurre entre perodos. Los perodos menstruales pueden ser de menos de 28 das (ms comn) o con un intervalo de ms de 35 das. El tiempo entre los perodos menstruales cambia con cada ciclo. Sangrado ms abundante (expulsar cogulos grandes, necesidad de cambiar la proteccin durante la noche, empapar una toalla sanitaria o un tampn cada hora durante dos a tres horas consecutivas). Sangrado que dura ms das de lo normal o durante ms de 7 das.

Sintomas

Otros sntomas causados por cambios en los niveles hormonales son: Crecimiento excesivo de vello corporal en un patrn masculino (hirsutismo) Sofocos Fluctuaciones en el estado anmico Sensibilidad y resequedad de la vagina Una mujer puede sentir cansancio o fatiga si est perdiendo demasiada sangre con el tiempo y se vuelve anmica.

Primero : hc con datos sobre el sangrado intervalo, duracion y cuantia. Antecedentes obstetricos, ciclo mesntrual, vida sexual, uso de anticonceptivos, medicamento de uso, trauma quirurgico etc. Segundo : examen pelvico, vulva,perine y uretra y con un tacto bimanual se estudia la forma del utero, tamano.

Diagnostico

 Examenes

de laboratorio perfil de coagulacion sanguinea,pruebas hormonales FHS, prolactina, androgenos ,progesterona, hcg, hormonas tiroideas.

Laboratorio

Biopsia endometrial Histeroscopia Eco transvaginal.

Procedimientos

Mujeres que recien inician ciclo no necesitan tto a menos que los sintomas sean graves como perdida excesiva de sangre que cause anemia. Mujeres para contro del ciclo menstrual: A menudo se utilizan pldoras anticonceptivas o pastillas de slo progesterona Un dispositivo intrauterino (DIU) que libera la hormona progestgeno puede ser muy til para el sangrado abundante y el dolor

Tratamiento

Las mujeres cuyos sntomas sean intensos y que no respondan a la terapia mdica pueden requerir tratamientos quirrgicos, incluyendo: Ablacin o reseccin del endometrio: destruir (cauterizar) o extirpar el revestimiento del tero con frecuencia detendr o reducir la cantidad de sangrado menstrual. Histerectoma que se realiza con menos frecuencia que en el pasado Dilatacin y legrado para diagnstico y para extirpar plipos.

POSIBLES COMPLICACIONES

Infertilidad por la falta de ovulacin Anemia severa por el sangrado menstrual profuso o prolongado Acumulacin del revestimiento interno uterino sin sangrado menstrual suficiente (un posible factor en el desarrollo del cncer endometrial)

CASO CLNICO n 1

Paciente de 15 aos que acude a la consulta con su madre por hemorragia vaginal diaria de 2 meses de duracin, de cantidad variable que ha aumentado en los ltimos 3 das (8 compresas/da) AP: Pubertad a los 12 aos, ciclos menstruales irregulares (60-90 / 5-8), mantiene relaciones sexuales sin anticoncepcin. FUM hace 2 meses. AF: Sin inters

Exploracin:

Peso: 50,5 kg. Talla: 158 cm. TA: 90/65 FC: 98 lpm Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de tamao normal. Soplo holosistlico funcional. Abdomen blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo positivo. Se comenta la necesidad de una exploracin ginecolgica. La paciente niega delante de su madre haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto rectal: tero en anteroversin, de tamao normal y contorno regular.

El diagnstico ms probable es:

1.

2.
3. 4. 5.

Aborto incompleto Hemorragia uterina disfuncional Prpura trombopnica idioptica Miomatosis uterina Hipertiroidismo

Qu pruebas complementarias sern ms tiles?

1. 2.

3. 4. 5.

Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecolgico, ecografa Hematologa bsica, estudio de la coagulacin, prueba de funcionamiento heptico Perfil tiroideo Biopsia de endometrio Exudado vaginal, citologa exfoliativa vaginal

Qu tratamiento sera ms recomendable?

1.

2.
3. 4. 5.

Legrado uterino Progestgenos en la 2 fase del ciclo Observacin y suplemento de hierro Anticonceptivos combinados de bajas dosis Antibioticoterapia

CASO CLNICO N 2

Paciente de 65 aos que consulta por prdidas serosanguinolentas de 3 meses de evolucin. AG: Menarquia a los 12 aos, tipo menstrual regular 3-4/28. Menopausia a los 53.

Fue tratada con frmacos inductores de la ovulacin para su esterilidad, que no dieron resultado. A los 47 aos, tras una amenorrea de 3 meses y metrorragia profusa posterior, se le realiz un legrado + biopsia donde se encontr un endometrio con hiperplasia glandular.

AP: HTA y DM en tratamiento con dieta y ADO. No sintomatologa urinaria ni digestiva.

EXPLORACIN GENERAL:
BEG, obesidad importante para su estatura TA 180/110 Cabeza y cuello sin alteraciones apreciables. No se palpan adenopatas cervicales, supraclaviculares ni axilares. Auscultacin pulmonar: MVC sin ruidos patolgicos. Auscultacin cardaca: Signos de hipertrofia ventricular (2 a HTA) Abdomen: Obesidad muy marcada a este nivel, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no se aprecian masas ni organomegalias.

EXPLORACIN GINECOLGICA:

Genitales externos con buen trofismo, vagina con mucosa de aspecto normal Crvix de aspecto normal (se practica triple toma citolgica). Se observa una discreta prdida hemtica a travs del orificio cervical externo. Tacto vagino -abdominal: tero discretamente aumentado de tamao. No dolor a la movilizacin cervical. No se palpan anejos. Ante la normalidad de la exploracin, salvo el origen intracavitario del sangrado, se deriva al gineclogo de forma preferente para valoracin.

DIAGNSTICO MS PROBABLE ?
CNCER DE ENDOMETRIO

CONFIRMACIN DIAGNSTICA: Ecografa ginecolgica Legrado + biopsia Histeroscopia Si se confirma: Estudio de extensin TTO: Histerectoma + doble anexectoma + tto segn extensin (RT QT)