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PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO
DE ADULTOS CON CEFALEA
(NO INCLUYE EMBARAZADAS)
DEFINICIONES
Cefalea primaria: historia y examen fsico que no sugieren una
condicin, problema o patologa que cause la cefalea, en caso de
que lo sugieran, sta ha sido descartada apropiadamente.
Cefalea secundaria: cefalea que se asocia o atribuye a alguna
condicin, problema o patologa especfica.
Aura: sntomas, sin dficit motor, no atribuidos a otro desorden,
que duran entre 5 y 60 minutos y se desarrollan gradualmente an-
tes del comienzo del episodio de migraa, de carcter transitorio y
completamente reversibles, que pueden ser:
- Visuales homnimos: luces, lneas, escotomas brillantes o prdi-
da de la visin.
- Sensitivos unilaterales: hormigueo o entumecimiento.
- Disfasia.
Episodio de migraa: epi sodi o de cefal ea pri mari a, que si n
tratamiento o con tratamiento no exitoso, dura entre 4 y 72 horas,
con dos o ms de las siguientes caractersticas: unilateral, puls-
til, intensidad moderada a severa (anexo 1); agravada por, o cau-
sa suspensin de la actividad fsica rutinaria. Y adems alguna de
las siguientes caractersticas: nusea; o vmito; o fotofobia y
fonofobia (ambos en el mismo episodio).
Epi sodi o de cefal ea ti po tensi n (tensi onal ): epi sodi o de
cefalea primaria, que sin tratamiento o con tratamiento no exitoso,
dura de 30 minutos a 7 das, con dos o ms de las siguientes
caractersticas: bilateral, opresiva, gravativa, intensidad leve a
moderada (anexo 1), no empeora con la actividad fsica rutinaria,
sin nuseas y sin vmito; puede presentarse fotofobia o fonofobia
(slo uno en el mismo episodio).
Epi sodi o de cefal ea en raci mos (cl uster o en sal vas):
episodio de cefalea primaria, que sin tratamiento o con tratamiento
no exitoso, dura entre 15 y 180 minutos, severa (anexo 1), unilate-
ral, localizacin orbitaria, supraorbitaria y/o temporal; adems acom-
paada por al menos uno de los siguientes sntomas: inyeccin
conjuntival, epfora, congestin nasal, rinorrea, edema palpebral,
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sudoracin facial o frontal, miosis, ptosis, sensacin de desaso-
siego o agitacin. Los episodios tienen una frecuencia de uno a
ocho en el da.
Migraa con aura (migraa clsica):
- Diagnstico de impresin: primer episodio de migraa, con
aura.
- Diagnstico confirmado: dos o ms episodios de migraa,
con aura.
Migraa sin aura (migraa comn):
- Diagnstico de impresin: cuatro o menos episodios de mi-
graa, sin aura.
- Diagnstico confirmado: cinco o ms episodios de migraa,
sin aura.
Migraa crnica: pacientes quienes han tenido al menos cinco
episodios de migraa y adems presentan las siguiente caracte-
rsticas (todas):
- Cefalea (tipo tensin y/o migraa) en 15 ms das al mes, por
al menos 3 meses.
- Episodios de migraa o el paciente ha sido tratado y mejorado
con triptanes o ergot antes del desarrollo esperado de los snto-
mas del episodio de migraa, en 8 ms das al mes, por al
menos 3 meses.
- No hay sobreuso de medicamentos, ni se atribuye a otra causa.
Migraa menstrual: migraa sin aura, con episodios que se pre-
sentan exclusivamente desde dos das antes y hasta dos das
despus del inicio de la menstruacin (no se presenta en otros
momentos), en al menos dos de tres ciclos menstruales.
Cefal ea ti po tensi n (tensi onal ):
- Diagnstico de impresin: nueve o menos episodios de ce-
falea tensional (tipo tensin).
- Diagnstico confirmado: di ez o ms epi sodi os de cefal ea
tensional (tipo tensin).
- Infrecuente: cefalea menos de un da al mes (menos de 12
das al ao).
- Frecuente: cefalea entre 1 y 14 das al mes, por ms de 3 me-
ses.
- Crnica: cefalea 15 ms das al mes, por ms de tres meses,
la cefalea dura horas o puede ser continua.
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Cefalea en racimos (cluster o en salvas):
- Diagnstico de impresin: cuatro o menos episodios de ce-
falea en racimos (cluster o en salvas).
- Diagnstico confirmado: cinco o ms episodios de cefalea
en racimos (cluster o en salvas).
- Episdica: al menos dos periodos de cefaleas que duran entre
7 y 365 das, separados por periodos de remisin de un mes o
ms, libres de dolor.
- Crnica: los episodios recurren durante ms de un ao sin pe-
riodos de remisin o las remisiones duran menos de un mes.
Cefalea por sobreuso de medicamentos: la cefalea est pre-
sente en 15 ms das al mes, asociada a sobreuso de uno o ms
medicamentos para el tratamiento de sntomas agudos, y se ha
desarrollado o ha empeorado marcadamente durante el sobreuso
de estos medicamentos:
- Ergotamina, triptanes u opioides: si se usan solos o combina-
dos, en 10 ms das al mes, por ms de 3 meses.
- AINE o acetaminofen: si se usan, solos o combinados, en 15
ms das al mes, por ms de 3 meses, sin cumplir criterios para
sobre uso de ergotamina, triptanes, ni opioides.
Arteritis temporal o de clulas gigantes: tres de los siguien-
tes cinco criterios:
- Edad de 50 aos o mayor;
- Cefalea localizada, de comienzo reciente;
- Disminucin del pulso o sensibilidad de arteria temporal;
- Eritrosedimentacin >50 mm/h;
- Bi opsi a de l a arteri a anormal caracteri zada por i nfi l traci n
mononuclear o inflamacin granulomatosa.
Falla en el tratamiento profilctico: no se observa di smi nu-
cin en la frecuencia, intensidad, duracin, ni discapacidad de los
episodios de cefalea luego de 3 meses y se ha verificado el uso
adecuado del tratamiento profilctico.
PREGUNTAR
Caractersticas del dolor: inicio (cmo, cundo), localizacin, tiem-
po de evolucin, intensidad (anexo 1), frecuencia y duracin de
cada episodio, tipo de dolor (pulstil, sensacin de peso, punzan-
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te, en banda, opresivo, gravativo), irradiacin, cambios en sus
caractersticas en los ltimos 6 meses.
Sntomas asociados: nusea, vmito, fotofobia, limitacin de las
actividades diarias, visuales (escotomas, hemianopsia, fosfenos,
diplopa y otras distorsiones), debilidad motora, ptosis palpebral,
parestesias, disestesias, rinorrea, epfora, sudoracin facial, otros
(afasia, ataxia, vrtigo).
Factores predisponentes de migraa: estrs, depresin, ansiedad,
menstruacin, menopausia, trauma cervical o ceflico.
Factores desencadenantes de migraa: relajacin tras perodos de
estrs (fines de semana, festivos); cambio en los hbitos diarios
(omitir comidas o periodos de sueo, viajes prolongados); luces
brillantes o ruidos fuertes; factores dietarios; ejercicio extremo en
personas no acostumbradas; menstruacin.
Sntomas de ansiedad crnica y depresin.
Trat ami ent os reci bi dos y su respuest a (f ormul ados o
automedicados, farmacolgicos y no farmacolgicos): dosis, tiempo
y frecuencia de uso.
Historia personal: enfermedades sistmicas; enfermedades que
puedan modificar el tratamiento (hepticas, cardiovasculares); trau-
ma encefalocraneano.
Historia familiar de cefalea.
Creencias y miedos acerca del dolor
EXPLORAR
Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tem-
peratura.
Fondo de ojo, agudeza visual.
Estado de conciencia, orientacin y memoria.
Examen de la cabeza y el cuello.
Pares craneales (ficha de examen clnico de pares craneales).
Fuerza muscular, reflejos osteotendinosos, sensibilidad y coordi-
nacin motora.
Uso de diarios para registro de episodios y/o desencadenantes
(fecha, inicio y fin de episodios; escala de intensidad de 0 a 10;
sntomas que preceden; desencadenantes sospechados; medica-
cin y dosis tomadas; mejora completa/parcial/ninguna).
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AYUDAS DIAGNSTICAS
Eritrosedimentacin: si hay dos o ms criterios para arteritis
temporal o de clulas gigantes.
Creatinina en suero: si en el ltimo ao ha recibido AINE, al
menos una vez a la semana durante cuatro o ms semanas y no
tiene creatinina en suero del ltimo ao.
MANEJO AMBULATORIO DEL EPISODIO AGUDO
Migraa de intensidad leve y moderada (anexo 1), migra-
a menstrual , y cefal ea tensi onal :
- Analgsicos por va oral (anexo 2): limitar la medicacin a slo 2
a 3 veces por semana; se puede repetir la dosis durante el mis-
mo epi sodi o. En epi sodi o de mi graa, se puede adi ci onar
metoclopramida va oral.
- Si completa tres episodios que no han mejorado con tratamiento
oral, usar diclofenac IM. En episodio de migraa se puede adi-
cionar metoclopramida IM (anexo 2).
- Si completa tres episodios que no han mejorado con tratamiento
intramuscular, usar ergotamina va oral (anexo 2).
Mi graa u otra cefal ea de i ntensi dad severa (anexo 1):
manejo en un servicio donde pueda recibir tratamiento parenteral y
ser observado.
Cefal ea en raci mos (cl uster o en sal vas): di cl of enac I M;
oxgeno si est disponible en el servicio (al 100% con mscara de
no reinhalacin, 7 10 litros por minuto, por 15 minutos).
Recomendar reposo y dormir cuando sea posible.
MANEJO PROFILCTICO
Todos:
- Recomendar actividad fsica, terapia de relajacin y reduccin
de estrs.
- Iniciar los medicamentos con dosis bajas y aumentar progresi-
vamente hasta obtener resultados o hasta la mxima dosis tera-
putica.
- Despus de iniciar el tratamiento profilctico, si no hay efectos
adversos significativos, control cada 3 4 semanas para valorar
la efectividad del mismo y hacer los ajustes (los medicamentos
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pueden necesitar ser tomados 2 a 3 meses para demostrar su
efectividad).
- Suspender los medicamentos luego de 4 a 6 meses de trata-
miento exitoso, en forma gradual durante 2 3 semanas
- Si se considera falla en el tratamiento profilctico, revisar ad-
herencia, uso de otros medicamentos, sobreuso de medica-
mentos.
- Si coexisten migraa y cefalea tensional, preferir amitriptilina.
Mi graa:
- i ndi caci ones:
a. Dos o ms episodios por mes que produzcan incapacidad
por 3 das o ms al mes.
b. Dos o ms episodios con tratamiento farmacolgico adecua-
do sin mejora.
c. Uso de medicamentos para el episodio agudo dos o ms ve-
ces por semana.
d. Episodios de cefalea severa o estatus.
e. Contraindicaciones, falla o efectos colaterales de la terapia
aguda.
f. Migraa poco comn (hemipljica, con aura prolongada, in-
farto migraoso).
- Medicamentos: cualquiera de los siguientes segn las condi-
ciones particulares de cada paciente, riesgos y comorbilidades
asociadas, por va oral:
a. Met oprol ol 50 100 mg/ d a repart i dos 2 veces al d a;
propranolol 20 240 mg/da repartidos 1 2 veces al da;
amitriptilina 10 150 mg/da 1 2 horas antes de acostarse.
b. cido valproico 250 1000 mg/da, si ha habido falla en el
tratamiento profilctico con los medicamentos del punto ante-
rior o stos no pueden usarse.
Cefalea tensional: en casos de cefalea crnica, sin cefalea por
sobreuso de medicamentos
- Amitriptilina 10 150 mg/da 1 2 horas antes de acostarse.
Migraa menstrual: en caso de episodios frecuentes, severos o
incapacitantes:
- Aumentar dosis de medicamento profilctico los das prximos
al ciclo menstrual en mujeres con migraa no menstrual que pre-
sentan crisis con el ciclo menstrual.
- Profilaxis de corto plazo (AINE o ergotamina) en mujeres que no
toman otros medicamentos profilcticos para migraa o mujeres
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con migraa menstrual verdadera. Probar la profilaxis al menos
durante tres ciclos.
- En migraa con aura, evitar los anticonceptivos orales con
estrgenos.
- Si se inician anticonceptivos orales, usar la dosis ms baja de
estrgeno posible y monitorear empeoramiento de la cefalea y
nuevos sntomas o signos neurolgicos.
- Ciclos regulares, AINE va oral, 1 a 2 das antes del inicio de la
cefalea esperada y continuarlo hasta el final de la menstruacin,
- Ciclos irregulares, AINE va oral, cuando haya sntomas de mi-
graa y continuar hasta terminar la menstruacin.
- Si el primer AINE falla, tratar con otro de clase qumica diferente.
- Si no hay respuesta con AINE, usar ergotamina 1 mg al acostar-
se o dos veces por da, va oral, 1 a 2 das antes del inicio de la
cefalea esperada y continuarlo hasta el final de la menstruacin.
- Anticonceptivos orales por periodos de 9 semanas continuas,
con pausas de 7 das, siempre y cuando se cumplan los siguien-
tes criterios:
a. Claro diagnstico de migraa menstrual verdadera (sin aura,
uso de diarios).
b. Crisis severas, frecuentes y/o incapacitantes.
c. Crisis que no han respondido a otros tratamientos.
d. No hay contraindicacin para los anticonceptivos orales.
e. No hay factores de riesgo para accidentes cerebrovasculares.
EDUCACIN
Todos
- Aclarar dudas acerca de la enfermedad, tratamiento y expectati-
vas.
- Metas que se esperan lograr (Anexo 3).
- Signos de alarma (banderas rojas, Anexo 4).
- Higiene del sueo:
a. Acostarse y levantarse a la misma hora todos los das (inclu-
yendo fines de semana, festivos y vacaciones).
b. Suspender el uso de cafena 4 - 6 horas antes de dormir y
minimizar su uso total diario.
c. Evitar comidas copiosas antes de acostarse
d. Evitar ejercicio intenso 3 - 4 horas antes de acostarse.
e. Minimizar luz, temperatura excesiva y ruido durante el sueo.
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f. Evitar el consumo de alcohol en horas previas.
g. Evitar el cigarrillo, especialmente al acostarse.
h. Poner el reloj despertador lejos de la cama si es una fuente
de distraccin.
- Manejo del estrs.
- Disminuir el consumo de ciertos medicamentos (Anexo 5).
- Advertir sobre el riesgo de dao renal por uso de AINE y otros
efectos adversos de los medicamentos.
- Evitar el consumo de alcohol.
- Acerca de la automedicacin.
Mi graa:
- Ensear que los factores desencadenantes por s solos no siem-
pre causan episodios agudos, pero combinados hacen al pa-
ciente ms susceptible de presentarlos.
- Evitar el consumo de ciertos alimentos, solo si el paciente ha
i dent i f i cado una cl ara rel aci n con l os epi sodi os agudos
(Anexo 6).
- Educar sobre factores personales y medioambientales que pue-
den exacerbar la sintomatologa (Anexo 6).
Cefalea tensional:
- Actividad fsica
- Terapias de relajacin
Cefalea en racimos (cluster o en salvas)
- Evitar realizar la siesta o cualquier otro cambio significativo en el
patrn de sueo.
- Evitar la exposicin prolongada a agentes qumicos.
- Controlar el enojo
- Evitar la actividad fsica prolongada
- Evitar los cambios extremos de altura
Mi graa menstrual :
- Evitar la exposicin a factores disparadores conocidos, en das
previos a la menstruacin
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SEGUIMIENTO
Enviar al servicio de urgencias en los siguientes casos:
- Sospecha de infeccin del sistema nervioso central, meningitis
carcinomatosa, hemorragia subaracnoidea, pseudotumor cerebral
o enfermedad sistmica que pueda afectar el sistema nervioso
central.
- Sntomas de hipertensin endocraneana (papiledema; ausencia
de pulso venoso en el fondo de ojo; hipertensin, bradicardia e
irregularidad respiratoria; vmito, nuseas y alteraciones de la
marcha; mirada fija o parlisis del motor ocular externo).
- Estado mental alterado.
- Dficit cognitivo o dficit neurolgico focal.
- Pacientes con VIH y dficit neurolgico asociado.
- Estatus migraoso.
- Cefalea en racimos (cluster o en salvas).
Interconsultar:
- Profesional con experiencia en el manejo de cefalea, en caso de:
a. Agotamiento de las opciones del protocolo y respuesta no
satisfactoria.
b. Cefalea secundaria, incluido sobreuso de medicamentos.
c. Cefalea con manejo no incluido en este protocolo.
d. Epi sodi os de mi graa que no mej oran con AI NE,
metoclopramida, ni ergotamina.
e. Pobre tolerancia al tratamiento farmacolgico.
f . Contraindicaciones para el tratamiento farmacolgico.
g. Comorbilidades que requieren atencin especial.
h. Falla en el tratamiento profilctico.
Nutricin, en caso de identificacin de varios alimentos asocia-
dos con episodios agudos de migraa.
Psicologa, en caso de estrs significativo o pobre manejo del
mismo.
Fi si oterapi a, en caso de cefal ea con s ntomas muscul oes-
quelticos asociados.
Odontologa, en caso de cefalea con maloclusin y/o disfuncin
tmporomandibular asociados.
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Leve
Permite continuar con las actividades diarias, con
mnimas alteraciones
Moderada
Interfiere con las actividades diarias, pero no es
incapacitante
Severa Incapacitante
Estatus Cefalea severa que ha persistido por ms de 72 horas
ANEXO 2. MEDICAMENTOS PARA MANEJO
DEL EPISODIO AGUDO
Fuente: Ameri can Headache Soci ety: Brai nstorm. Pri mary care
migraine partnership. Revised January 2004. Disponible en http://
www.ahsnet.org consultada en noviembre 2 de 2006.
Medicamento Dosis/frecuencia
Rebote
potenciaI
Observacin
Agentes especficos para migraa moderada a severa
Ergotamina 1
mg,
cafena 100 mg
oral
Mxima dosis
inicial: 2 tabletas al
inicio del episodio;
se puede repetir
una tableta cada
media hora si es
necesario, para una
dosis mxima de 6
tabletas/episodio, 10
tabletas a la semana.
Si
Usar dosis que no ocasionen
nuseas; puede ser necesario
pretratamiento con un
antihemtico; puede ser usado
premenstrualmente para
migraa menstrual. Precuacin:
no usar si el paciente viene
recibiendo triptanos.
Antihemticos
Metoclopramida
oral 10 mg,
rectal 20 mg.
IM 10 mg.
1 dosis 30 minutos
antes de tomar la
medicacin aguda
cuando hay nuseas.
No
Terapia adjunta. Precaucin:
pueden ocurrir posibles
reacciones distnicas y
sedacin. La formulacin IM no
es efectiva como monoterapia,
pero pueder ser usada con
otros drogas para mejorar su
absorcin.
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ANEXO 1. INTENSIDAD DE LA CEFALEA
Fuente: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis
and treatment of headache. Bloomington (MN): Institute for Clinical
Systems Improvement (ICSI); 2006.
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Medicamento Dosis/frecuencia
Rebote
potenciaI
Observacin
AnaIgsicos/combinacin de anaIgsicos para
cefaIea Ieve a moderada o migraa menstruaI
Aspirina
500 mg
oral
Mxima dosis inicial:
1 g; se puede repetir
cada 6 horas;
mxima dosis diaria:
4 g
Si
Uso limitado a no ms de dos
das por semana; no debera
ser usada en pacientes con
enfermedades renales o del
tracto gastrointestinal.
Acetaminofn
500 mg
oral
Mxima dosis inicial:
1 g; se puede repetir
cada 6 horas;
mxima dosis diaria:
4 g.
Si
Uso limitado a no ms de dos
das por semana.
Diclofenac
50 mg
oral
Dosis inicial de 50
mg, seguida por 25
50 mg luego de 2
horas; mxima dosis
diaria: 150 mg.
Raro
Usar la mas baja dosis
efectiva; no debera ser
usada en pacientes con
enfermedades renales o
gastrointestinales.
Ibuprofen
400 mg
oral
Mxima dosis inicial:
800 mg; puede ser
repetida cada 6
horas.
Raro
Usar la mas baja dosis
efectiva; evitar dosis >2,4
g/da; no debera ser usada en
pacientes con enfermedades
renales o gastrointestinales.
Naproxen
250 mg
oral
Mxima dosis inicial:
750 mg; puede ser
repetido cada 6
horas.
Raro a
estas
dosis
Usar la ms baja dosis
efectiva; evitar dosis >1,5
g/da.
ANEXO 3. METAS QUE SE ESPERAN LOGRAR
Fuente: Ameri can Headache Soci ety: Brai nstorm. Pri mary care
mi grai ne part nershi p. Revi sed January 2004. Di sponi bl e en
http://www.ahsnet.org consultada en noviembre 2 de 2006.
Reducir la frecuencia, intensidad y duracin de los episodios.
Mejorar la respuesta a los tratamientos en los episodios agudos.
Mejorar la funcionalidad y reducir la discapacidad.
Aumentar el autocontrol de la migraa.
Reducir el estrs relacionado con la cefalea y sntomas psico-
l gi cos.
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Sistmico Sntomas tales como fiebre o prdida de peso.
Secundario
Factores de riesgo tales como VIH o cncer
sistmico
NeuroIgico
Sntomas o signos tales como confusin, deterioro
en estado de alerta, papiledema, asimetra,
debilidad motora, rigidez nucal, problemas visuales
diferentes al aura, disfasia.
Onset (inicio)
Sbito, abrupto, segundos a minutos, rpido inicio
de la cefalea.
OIder
(personas
mayores)
Cefalea nueva que inicia en pacientes mayores
o empeoramiento progresivo de la cefalea en
pacientes con edad de 50 aos o ms.
Patrn de
progresin
Un cambio importante en la frecuencia, severidad
o caractersticas clnicas de los episodios.
Una primera cefalea o cefalea diferente a las
experimentadas antes.
ANEXO 4. BANDERAS ROJAS
PARA CEFALEA SECUNDARIA SNOOP
Fuente: Ameri can Headache Soci ety: Brai nstorm. Pri mary care
migraine partnership. Revised January 2004. Disponible en http://
www.ahsnet.org consultada en noviembre 2 de 2006.
Alfa metildopa Nifedipino
Bloqueadores histamnicos
(cimetidina ranitidina)
Bromocriptina Nimodipino
Donadores de xido ntrico (mono o
dinitrato de isosorbide nitroglicerina
nitroprusiato de sodio)
Cloroquina Sulfasalazina Oxitocina
Albendazol Tetraciclinas Sildenafil
Litio Zidovudina Quinolonas
Anticonceptivos
orales
ANEXO 5. MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PRODUCIR CEFALEA
Fuent e: Young WB: Drug i nduced headache. Neurol Cl i n
2004;22(1):173-184
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Factores personaIes y medio
ambientaIes
AIimentos
Perodos de ovulacin o
gestacin
Frutas como: aguacate, papaya,
banano,ciruelas
Actividad fsica extenuante
Alimentos encurtidos, fermentados o
marinados.
Alteracin en el patrn del
sueo
Man, pasas, cebolla
Luces brillantes o intermitentes
Bebidas dietticas (por su contenido
de aspartame y fenilalanina)
Sonidos fuertes y repetitivos
Bebidas que contienen cafena (te,
caf, bebidas cola)
Olores, fragancias, humo de
cigarrillo
Alcohol
Cambios climticos Chocolate
Alturas
Estrs
ANEXO 6. FACTORES PERSONALES, MEDIOAMBIENTALES
Y ALIMENTOS QUE SE PUEDEN RELACIONAR
CON EPISODIOS DE CEFALEA
Fuente: Ruoff G, Treatment of primary headache: patient education.
Standards of care for headache di agnosi s and treatment. In:
Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago
(IL): National Headache Foundation; 2004.
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CDIGOS CIE 10 PROTOCOLO CEFALEA
Diagnstico Cdigo
Cefalea R51
Cefalea debida a tensin G442
Cefalea inducida por drogas, no clasificada
en otra parte G444
Cefalea postraumtica crnica G443
Cefalea vascular, NCOP G441
Estado migraoso G432
Migraa complicada G433
Migraa con aura (migraa clsica) G431
Migraa sin aura (migraa comn) G430
Migraa, no especificada G439
Otras migraas G438
Otros sndromes de cefalea especificados G448
Sndrome de cefalea en racimos G440
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FLUJOGRAMA CEFALEA
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