FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal : Kamis, 14 Maret 2013 SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS PANTI WILASA Dr. CIPTO

Nama : Nelwan Filipus Tando NIM : 11.2011.076 Dokter pembimbing : Dr. Hexanto M. Sp. S

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh No CM Dirawat di ruang Tanggal masuk : Ny. S : 33 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Pegawai Swasta : Blesong Guntur, RT 06 / 04, Demak : Keluarga : 36-92-37 : Etha : 22 Februari 2013 ; Jam 01.50 WIB

PASIEN DATANG KE RS Pasien datang ke RS dengan keluarga, tidak bisa berjalan sendiri. 1

II. SUBJEKTIF Alloanamnesis, tanggal : 28 Februari 2013 ; pukul : 15.00 WIB 1. Keluhan utama : Pasien mengeluh kedua kaki lemas, tidak dapat digerakan dan tidak dapat berjalan sejak 2 hari SMRS 2. Riwayat penyakit sekarang 4 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri pada kedua kaki terutama pada daerah lutut, nyeri dirasakan seperti ada yang menekan dan timbul saat istirahat maupun beraktivitas. Pasien masih dapat berjalan, tidak ada keluhan demam, batuk. 2 hari SMRS, pasien pergi ke Puskesmas karena keluhan nyeri tidak dirasakan membaik. Pasien menjalani pemeriksaan laboratorium darah dan didapatkan kadar kolesterol tinggi (230 mg/dl) kemudian pasien mendapat obat dari Puskesmas tersebut (Natrium diklofenak, Ranitidin, Prednison). 1 jam setelah meminum obat yang diberikan, pasien mengeluhkan nyeri dari punggung belakang, dada, perut sampai ke kedua kaki seperti tertekan dan tidak jelas lokasi nyerinya, pasien mengatakan kedua kaki seperti kram, mati rasa, lemas dan akhirnya tidak dapat digerakan. Tetapi kedua tangan pasien tidak ada keluhan. Pasien menjadi tidak dapat berdiri, maupun berjalan dan hanya dapat berbaring. Pasien dibawa ke RS di Demak dan di rawat inap. Pasien tidak dapat BAK dan BAB, kemudian dipasang selang untuk kencing. 1 hari SMRS, pasien akhirnya dirujuk ke RS Panti Wilasa, Dr. Cipto untuk penanganan lebih lanjut. Pasien mengeluhkan hal yang sama, yaitu kedua kaki dirasakan lemas, mati rasa dan tidak dapat digerakan. Punggung, bawah dada, perut juga dirasakan mati rasa, dan seperti tertekan. Pasien juga mengeluh pusing dan sedikit sesak nafas. Pasien dapat menelan makanan, dan kedua tangan dapat digerakan, tidak ada keluhan. Pasien mengatakan tidak ada riwayat jatuh dalam posisi duduk, tidak ada riwayat kecelakaan, tidak ada riwayat minum obat obatan / jamu dalam jangka lama, tidak ada demam, batuk, pilek dalam satu bulan terakhir. 3. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), stroke (-) 4. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), stroke (-), TB (-), DBD (-) 2

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi Sosial : baik Ekonomi: Cukup Pribadi: Wajar III. OBJEKTIF 1. Status presens a. Kesadaran b. TD c. Nadi e. Suhu f. Kepala g. Leher h. Paru i. Jantung j. Perut tertekan k. Ekstremitas : oedema (-) 2. Status psikikus a. Cara berpikir b. Perasaan hati c. Tingkah laku d. Ingatan e. Kecerdasan 3. Status neurologikus a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris : normosefali : tidak ada : simetris 3 : Wajar : Tenang : Baik : Baik : Cukup : E4M6V5 ; GCS = 15 : 110/75 mmHg : 64 x/menit : 37,3 0C : normosefali : pembesaran KGB dan tiroid (-) : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+), Hipestesia (+), ada rasa

d. Pernafasan : 20 x/menit

iv. Pulsasi b. Leher i. Sikap ii. Pergerakan iii. Kaku kuduk c. Urat saraf kepala i. N. I Subjektif Dengan bahan ii. N. II

: arteri temporalis (+)

: simetris : Bebas : tidak ada

kanan (-) kanan normal

kiri (-) kiri normal

tidak dilakukan pemeriksaan

Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Fundus okuli iii. N. III Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks Konversi Refleks konsensuil Melihat kembar iv. N.IV Pergerakan mata (ke bawah-keluar)

tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan kanan baik tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (+) tidak ada kanan normal kiri baik tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (+) tidak ada kiri normal

Sikap bulbus Melihat kembar v. N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas vi. N.VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar vii. N.VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi

normal tidak ada kanan normal baik baik (+) kanan normal baik (-) kanan normal normal normal

normal tidak ada kiri normal baik baik (+) kiri normal baik (-) kiri normal normal normal normal kiri (+) (+) tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan pemeriksaan

Perasaan lidah bagian muka normal viii. N.VIII Detik arloji Suara berisik Weber Rinne ix. N.IX Perasaan lidah belakang Pharynx normal kanan sulit dinilai kanan (+) (+)

kiri normal

x. N.X Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi xi. N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala xii. N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi d. Badan dan anggota gerak a. Motorik i. ii. iii. iv. b. Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Respirasi Duduk

kanan normal (+) (+) normal kanan simetris (+) kanan normal (-) Jelas

kiri normal

kiri (+) kiri normal (-) Jelas

1. Badan : simetris, dalam keadaan statis dan dinamis : tidak dapat dilakukan

Bentuk columna verterbralis : sulit dinilai Pergerakan columna vertebralis: tidak dapat dinilai

Sensibilitas (Punggung, dada dan perut, setinggi papila mamae ) kanan (-) Menurun Menurun (-) (-) kiri (-) Menurun Menurun (-) (-)

c.

Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah 2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-Hoffman 3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan kanan (-) 0-0-0 kanan dan kiri 7 kiri (-) 0-0-0 kanan bebas 5-5-5 normotonus tidak ada kanan baik (+) baik baik kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) (-) kiri bebas 5-5-5 normotonus tidak ada kiri baik (+) baik baik kiri + + : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

kesan : tidak ada kekuatan ekstremitas

Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi c. Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterev Schaeffer Oppenheim Gonda Gordon Tes lasegue Tes kernig e. Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia

normotonus tidak ada kanan (-) (-) (-) (-) (-) kanan (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

normotonus tidak ada kiri (-) (-) (-) (-) (-) kiri (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

: tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

Rebound phenomenon: tidak dapat dinilai Dismetria : tidak dapat dinilai 8

f. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea : (-) : (-) : (-)

g. Alat vegetatif Miksi Defekasi : retensi urin : tidak dapat dinilai

Hasil pemeriksaan foto rontgen regio torakal (22-02-2013) o Dibandingkan dengan foto tanggal 21 Februari 2013 (RSUD Sunan Kalijaga Demak) o Keadaan masih sama o Alignment baik, tak tampak dislokasi/listesis o Struktur tulang normal o Tidak ada tanda kompresi. Pedikel baik o Tak tampak spur o Diskus tidak ada penyempitan o Tidak ada massa para-vertebralis o Kanalis spinalis tampak masih baik

Kesan : - Tak tampak kelainan pada foto polos vertebrae Torakal Usul : MRI

Hasil pemeriksaan Laboratorium Darah Hasil 8.9 3.70 139.0 106.0 2.3 Satuan mg/dl Mmol/l Mmol/l Mmol/l mg/dl Nilai rujukan 8.8 10 3.5 5.0 135 147 95.0 105.0 1.8 3.0 9

KIMIA KLINIK (Elektrolit) (22-02-2013) Pemeriksaan Calcium Kalium Natrium Chlorida Magnesium

HEMATOLOGI Pemeriksaan Paket darah lengkap Hemoglobin Leukosit Eosinofi Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC LED 1 jam LED 2 jam Golongan darah GDS Hasil 12.2 11.2 H 0.0 L 0.10 89.80 H 8.40 L 1.70 L 38 4.2 262 89 29 33 6 15 O 140 Satuan g/dl 10^3/ul % % % % % % 10^6/ul 10^3/ul Fl Pg g/dl Mm/jam Mm/jam mg/dl Nilai rujukan 11.7 15.5 3.6 11.0 2.0 4.0 01 50 70 25 40 28 35 47 3.80 5.20 150 400 80 100 26 34 32 36 0 20 0 -20 70 - 150

Pemeriksaan Asam Urat Kolesterol

Hasil 4.6 mg/dl 230 mg/dl

Nilai rujukan L : 3.4 7 mg/dl P: 2.4 5.7 mg/dl < 200 mg/dl

IV. RINGKASAN Subjektif : Pasien adalah seorang perempuan berumur 33 tahun datang dengan keluhan tidak bisa menggerakan kedua kakinya sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien hanya mengeluh terasa nyeri seperti tertekan pada kakinya terutama daerah lutut, kemudian 1 jam setelah minum obat dari Puskesmas (Na diklofenak, prednisone, ranitidine) kedua kaki pasien menjadi lemas, dan tidak dapat digerakan. Pasien juga mengeluhkan pada bawah dada, punggung bawah sampai kaki seperti mati rasa, tetapi kedua tangan tidak ada keluhan apa 10

apa. Pasien tidak dapat BAK dan BAB. Tidak ada riwaya jatuh terduduk atau trauma lainnya, tidak ada konsumsi obat atau jamu sebelumnya, tidak ada riwayat sakit berat, demam, batuk. Objektif : 1. Status presens a. Kesadaran b. TD c. Nadi d. Pernafasan e. Suhu 2. Status neurologis Kekuatan otot : ekstremitas inferior dextra & sinistra, kesan : 0 Sensibilitas Tonus otot o Patella o Achilles Reflek patologis: Babinski -/Oppenheim -/Trommer-Hoffman -/: Sensai raba, nyeri, suhu : (-) setinggi papila mamae : ekstremitas inferior dextra & sinistra normotonus kanan (+) (+) kiri (+) (+) Chaddock -/Schaeffer -/: E4M6V5 : 110 / 75 mmHg : 64 x/menit : 20 x/menit : 37.3 0C

Refleks Fisiologis

3.

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan foto rontgen regio torakal (22-02-2013) Usul : MRI Kesan : - Tak tampak kelainan pada foto polos vertebrae Torakal Hasil pemeriksaan laboratorium (22-02-2013) Chlorida Leukosit :106.0 Mmol/l : 11.2 10^3/ul 95.0 105.0 3.6 11.0 11

Eosinofi Netrofil Limfosit Monosit Kolesterol

: 0.0 % : 89.80 % :8.40 % : 1.70 % : 230 mg/dl

2.0 4.0 50 70 25 40 28 < 200 mg/dl

V.

DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologik : Paraplegi flaksid ekstremitas inferior Hipestesi setinggi Thorakal 4 : Medulla Spinalis setinggi thorakal 4 dan L1 S2 : Lesi di Medulla spinalis segmen Thorakal 4 Lesi di Medulla Spinalis segmen L 1 S 2 DD/ Sindrom Guillain Barre Paralisis Periodik Hipokalsemia Multiple Sklerosis Spinal Shock VI. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. MRI Tulang belakang 2. Elektro Mio Grafi (EMG) 3. Elektrolit darah 4. Pemeriksaan Cairan Serebro Spinal

VI. RENCANA AWAL 1. Non-medikamentosa : i. Pasang infus ringer laktat + manitol 20 tpm ii. Pasang urine cateter iii. O2 nasal kanul 3LPM iv. Bed rest v. Konsultasi dokter rehabilitasi medic 12

2. Medikamentosa : i. Dexametason 4 x 2 ampul ii. Bio-ATP iii. Neurosanbe iv. Ranitidin 2 x 1 ampul 3 x 1 tablet 3 x 1 ampul

VII. PROGNOSIS Ad vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam : ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia

FOLLOW UP Tanggal 1 Maret 2013 S : Pasien sudah bisa duduk. BAB (+), kedua tungkai masih belum dapat digerakan, punggung dan dada ke bawah masih mati rasa O : Kesadaran = E4M6V5 TD = 120/80 Suhu = 360 C RR = 24 x /menit Nadi = 80 x/menit 13

Kekuatan otot Sensibilitas Tonus otot

: ekstremitas inferior dextra & sinistra, kesan : 0 : Sensasi raba, nyeri, suhu : (-) setinggi papila mamae : ekstremitas inferior dextra & sinistra normotonus kanan (+) (+) kiri (+) (+)

Refleks Fisiologis o Patella o Achilles Reflek patologis: (-) Otonom : BAB (+)

BAK (+) dengan kateter, hematuri (-) A: Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologik DD/ : Paraplegi flaksid ekstremitas inferior Hipestesi setinggi Thorakal 4 : Medulla Spinalis setinggi thorakal 4 dan L1 S2 : Lesi di Medulla spinalis segmen kornu posterior T4 Lesi di Medulla Spinalis segmen L 1 S 2 Sindrom Guillain Barre Paralisis Periodik Hipokalsemia Multiple Sklerosis Spinal Shock P : idem

PRESENTASI KASUS

PARAPLEGIA INFERIOR
14

Pembimbing: dr. Hexanto Sp. S(K)

Penyusun : Nelwan Filipus Tando - 11.2011.076

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana RS. Panti Wilasa Dr. Cipto, Semarang Periode 13 Februari 2013 23 Maret 2013

15