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Paciente 1: Juan Y de 46 aos, concurre por un dolor sumamente intenso en la rodilla Derecha. El dolor comenz sbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las sabanas sobre la zona inflamada. Ayer comparti una comida con sus amigos, consistente en un asado y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y tambin haber tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de comer parrillada y luego tener este dolor en el pie. Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y tiacidas. La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de volumen en ese receso articular, adems de imposible movilizacin por el dolor
Artritis Definiciones
Artritis: dolor articular acompaado de inflamacin
Artritis Definicin
Inflamatoria No inflamatoria
Anamnesis . N articulaciones comprometidas Evolucin (Ag Cr) Inicio Brusco Aditivo Migratorio
Tipo de compromiso
Simtrico Asimtrico
Deformidad
Limitacin de movimientos articulares
Dolor
Artritis Definicin
ARTRITIS
(n de articulaciones afectadas)
Monoartritis
Oligoartritis
Poliartritis
AGUDAS
Semanas
CRONICAS
2.- Infecciosas
- Bacterianas - Virales - Micobacterias - Micticas
seronegativas
- Por Cristales
- Infecciosas - Postinfecciosas (reactivas)
NO INFLAMATORIAS
Degenerativas (artrosis) NO INFLAMATORIAS Necrosis sea asptica - Degenerativas (artrosis) Tumorales Traumticas - Osteoartropata pulmonar Mecnicas (inestabilidad ligamentosa) - Hemofilia
Semiologa Mdica, 2 ed, Dr. Alejandro Goic
LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnstico claro Estudio citolgico, bacteriolgico, luz polarizada LIQUIDO Normal No Inflamatorio Inflamatorio Sptico Aspecto Leucocitos, No. PMN % Claro <200 < 25 % PMN Amarillento 200 a 2000 Transparente < 25 % PMN Amarillo 2000 a 50000 Turbio > 50 % PMN Opaco >50000 Purulento > 75 % PMN
Gota Patogenia
Dieta 1/3
Sntesis de Purinas
Recambio Celular
2/3
Excrecin Renal
300-600mg
DEPSITO TISULAR
GOTA
Gota Patogenia
Dieta
Protenas animales Levaduras Arvejas Espinacas/ lentejas Alcohol
Sntesis de Purinas
Dficit enzimticos
Gota Clnica
Gota Clnica
Gota Clnica
Gota Diagnstico Clnica Ataque tpico de podagra Respuesta eficaz a la administracin de Colchicina Radiolgicos Poco til Microscopio polarizado Identificacin de Cristales de urato monosdico
Gota Laboratorio
cido rico srico > 7 mg/100 ml
Exs actividad inflamatoria: VSG, PCR Hemograma: leucocitosis Excrecin de cido rico (uricosuria) de 24 hr. Glicemia, colesterol, TG Lquido sinovial: inflamatorio cristales de urato monosdico intra y extraarticular. bacteriolgico negativo
Gota Diagnstico
Microscopio polarizado
Gota Tratamiento
Reduccin de la Uricemia
Sintesis cido rico
Alopurinol 300 mg/da Gota + Litiasis Renal Excrecin ac. Urico > 700mg/dl Gota tofcea extensa
Uricemia
Excrecin Renal
Benzbromarona (100-200mg/da) Benciodarona (100-200 mg/da) Sulfinpirazona (100-200mg c/12hr) Probenecid
PUNCION ARTICULAR
SI Tendinitis? Bursitis?
NO ESPERAR
Sangre
Caso 2
Paciente 2: Maria P de 38 aos se presenta dolores en ambas manos, muecas, codos, rodillas y tobillos de seis meses de evolucin, acompaados de astenia, decaimiento, perdida de peso y anorexia. Sus manos las siente hinchadas por las maanas con dificultad para movilizarlas. Su animo esta decado, se siente triste y sin voluntad de encarar sus actividades y generar proyectos nuevos. En el examen clnico se evidencia inflamacin de metacarpofalngicas, interfalngicas proximales, muecas, codos, rodillas y tobillos, todos simtricos, bilaterales.
El laboratorio muestra hemoglobina de 9 gr/dl., ERS de 78 mm en la primera hora, Artritest + 1/1280. La puncin articular muestra un liquido amarillento, con 30.000 leucocitos por mm cbico, 75% de nutrfilos con examen directo para bacterias negativo. Las radiografas de manos muestran osteoporosis periarticular y pequeas erosiones lesiones subcondrales.
Qu pruebas son tiles para diagnosticar una enfermedad reumtica? 1. La evaluacin con estudios complementarios constituye una ayuda eficaz en los pacientes con enfermedades reumticas, pero.. 2. No existe un conjunto de "pruebas reumticas" que permitan realizar un diagnstico definitivo de una enfermedad, sino que este debe basarse en la historia clnica y la exploracin fsica. 3. La exmenes complementarios son tiles para corroborar o excluir un diagnstico, facilitar el seguimiento de una enfermedad, determinar la afectacin de otros rganos o para valorar la eficacia de un tratamiento
Artritis Reumatoide
Enfermedad de etiologa desconocida, predominantemente articular, que afecta sobre todo las pequeas articulaciones de las manos y los pies de forma SIMETRICA.
Factores genticos y del medio ambiente El curso es variable
Artritis Reumatoide
Cuadro Clnico
Sitio Articular MTCFs MCFs, IFPs Tobillo Rodilla Mueca Hombro Cadera Codo Columna Cervical Esterno Clavicular TM Cricoaritenodea Sitio Extraarticular
Escleritis, queratoconjuntiviris
% 90 90 90 80 80 80 60 50 50 40 30 10
Derrame Derrame
Bazo
Esplenomegalia
MO
Msculo Piel
Anemia
Atrofia Atrofia, adelgazamiento
SNP
Neuropata perifrica
Sinovial: engrosada, edematosa Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartlago hialino y se transforma en tj de granulacin o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartlago.
FACTOR REUMATOIDEO
Que es y qu significa?
FACTOR REUMATOIDEO
Inmunoglobulinas contra epitopes de la porcin Fc de IgG Test del Ltex AR 1/80 Rose Ragan 1/64 Individuos normales = 10% (20% en > 65 aos)
AR 15-30% negativos
30% de los seropositivos A.R.
Severidad clnica
Erosiones Ndulos Manifestaciones extraarticulares = vasculitis
Altos ttulos
FACTOR REUMATOIDEO
ENFERMEDAD % F. R. positivo
Artritis reumatoidea Sndrome Sjgren Endocarditis bacteriana LES Lepra Enf hepticas Tuberculosis
Psoriasis A.R.J. Normales A.R.J. Gota
80 90 40 40 25 25 10-25%
5-10 20% 101010 10
5 ndulos reumatoideos
6 factor reumatoideo 7 hallazgos radiolgicos : erosiones y/o
A.R. Pronstico
DESFAVORABLES
Altos ttulos de FR
Alto nivel de VSG o PCR Sinovitis agresivas Erosiones tempranas Ndulos reumatoideos
ARTRITIS REACTIVA
ESTUDIOS ESPECIFICOS
Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.
Artritis Reumatoide
Tratamiento General Objetivo:
1. 2. 3. 4. 5. Disminucin del dolor Detener el proceso inflamatorio Evitar la progresin de la lesin articular Mejora de la funcin Prevencin de secuelas
Criterios de remisin
El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la remisin de la enfermedad. Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos Ausencia de cansancio
Analgsicos Paracetamol Esteroides Prednisona 1-6 meses Antirreumticos : modificadores de la evolucin de la enfermedad
_ Antimalricos: Cloroquina, Hidroxicloroquina - Ciclofosfamida Sales de Oro - Metotrexate Leflunomida - Sulfasalazina Azatriopina - Ciclosporina
Los Modificadores ms relevantes atendiendo a su rapidez de accin, eficacia clnica, influencia sobre la evolucin de las lesiones radiogrficas y tolerancia son: Metotrexate(MTX) hidroxicloroquina, sulfasalazina (SSZ) Leflunomida (LFN) Varios nuevos modificadores promisorios estn disponibles : biolgicos * Inhibidores de TNF : etanercept infliximab adalimumab * Inhibidores de >IL-1 - AnakinRa
Se recomiendan las siguientes pautas para conseguir el objetivo teraputico Metotrexate, desde 10 mg/semana durante el 1er mes. Si al mes persiste actividad se aumentar a 15 mg semanales el 2 mes y a 20 mg/ semanales el 3er mes. Si no se ha obtenido el objetivo teraputico es indicacin de cambio de tratamiento. Hidroxicloroquina 200 mg dos veces al da Sulfasalazina 3 gr. al da durante 3 meses. Leflunomida, 20 mgr/da durante 3 meses. No es necesaria la dosis inicial de carga de 100 mg/ da durante 3 das. En caso de intolerancia o efectos adversos se puede disminuir a 10 mgr/da
Si estos frmacos resultan efectivos debe continuarse el tratamiento durante aos, aunque ajustando las dosis. Si con estos frmacos en monoterapia no se consigue el objetivo teraputico el siguiente paso es utilizar una combinacin de ellos. Antes de considerar fracasado un agente se pueden ensayar varias asociaciones que han demostrado eficacia en ensayos clnicos: MTX/HCQ, MTXLFN, MTX/HCQ/SSZ. La eleccin de una u otra asociacin depender de la experiencia del mdico y la respuesta individual de cada paciente. Finalmente, si persiste la actividad se iniciara una terapia biolgica.
Hidroxicloroquina - Indicadas tanto en la AR como en el L.E.S. Su mecanismo de accin es desconocido. Se acumulan en los lisosomas y aparato de Golgi celulares, pudiendo inhibir la accin de ciertas enzimas, implicadas en la quimiotaxis y fagocitosis. comprimidos 200 mg por va oral, 2 veces al da El frmaco se absorbe rpidamente por el tracto gastrointestinal y se acumula en algunos tejidos (rin, bazo, hgado y pulmn), unindose fuertemente a las clulas que contienen melanina (ojos y piel). Se metaboliza por el hgado y se elimina por la orina. Tambin se excreta por la leche materna. Su accin teraputica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses de iniciar el tratamiento. Pueden presentar interacciones con fenilbutazona, frmacos hepatotxicos, aminoglucsidos, digoxina y frmacos que puedan provocar lesin ocular. Entre los efectos secundarios ms frecuentes encontramos los digestivos (dolor epigstrico, diarrea, y dolor abdominal), dermatolgicos (erupciones, alopecia, alteraciones de la pigmentacin), neuromusculares (debilidad muscular, cefalea, polineuropata, insomnio), hematolgicos (leucopenia, anemia), y los ms importantes, los oftalmolgicos con depsitos en crnea y ms raramente la retinopata. Constituyen uno de los frmacos ms empleados en tratamientos combinados. Instrucciones de monitorizacin: Analtica inicial y anual, incluyendo hemograma, funcin heptica y renal, sistemtico de orina. Control oftalmolgico inicial y cada seis meses.
Metotrexate Es el frmaco de 1 eleccin una vez que se establece el diagnstico de AR. Es un antagonista del cido flico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. En la AR, su mecanismo de accin permanece desconocido, pero se cree que tiene propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Los efectos secundarios ms relevantes son la toxicidad hematolgica, heptica y pulmonar ("neumonitis"). Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutnea y neurolgica. El uso asociado de cido flico puede atenuar la toxicidad hematolgica y probablemente la heptica. Las interacciones del MTX con otros frmacos son mltiples, pero carecen de significado clnico. Slo el trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) no se debe coadministrar con el MTX. La eficacia del MTX viene avalada por multitud de estudios clnicos tanto a corto plazo (controlados y no controlados) como a largo plazo o comparativos con otros frmacos. Hay tambin mltiples estudios que avalan la eficacia del MTX en combinacin con otros frmacos (sales de oro, antipaldicos, sulfasalazina, otros inmunosupresores como ciclosporina,Leflunomida y antagonistas del TNF). No se puede tomar alcohol ni tener hijos durante su consumo. Se administra en una sola dosis semanal, oral en dosis nica el mismo da de la semana (o como mucho en 2 en el mismo da) o IM (en este caso, las ampollas una vez abiertas slo duran 2 semanas; el resto se desecha. Hay disponibles ampollas precargadas de 10, 15, 20 y 25 mg). Se realizar hemograma, bioqumica hemtica con funcin renal, heptica y albmina cada 2 meses. Si leucopenia (< 4.000), trombopenia (<100.000), pancitopenia, elevacin de las transaminasas 3 veces por encima del lmite superior de la normalidad en una sola ocasin o repetidas elevaciones de las mismas por encima del lmite superior de la normalidad, o hipoalbuminemia mantenida se recomienda reducir la dosis o valorar otra terapia alternativa El paciente no debe tomar alcohol (hepatotoxicidad) y debe evitar el embarazo (teratgeno y abortivo). Se recomienda mantener la contracepcin hasta 6 meses despus de interrumpir el tratamiento con MTX en la mujer y, al menos, 3, en el hombre. No administrar conjuntamente con cotrimoxazol Se recomienda suspender el MTX una semana antes y otra despus de una intervencin quirrgica para disminuir riesgo de infecciones. Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis. Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crnica e infeccin activa.
Leflunomida (Arava) Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a ste. Puede utilizarse como primera eleccin. Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la sntesis de pirimidina. Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, infecciones respiratorias, erupciones cutneas y elevacin de las transaminasas. Menos frecuentes son hipertensin, prdida de peso y alopecia. No se conocen Interacciones La eficacia de la Leflunomida viene avalada por varios ensayos clnicos randomizados controlados con placebo o comparativos con otros frmacos (MTXo sulfasalazina). Tambin hay estudios que demuestran la eficacia de la Leflunomida en combinacin con MTX. Este frmaco se utiliza en el tratamiento de la AR a dosis de 100 mg / da durante 3 das y luego 20 mg / da de forma indefinida (La dosis inicial de "carga" no es imprescindible aunque puede adelantar la respuesta teraputica). Se debe evitar el embarazo y realizar anlisis de sangre peridicamente. Se recomienda realizar una bioqumica con funcin heptica y hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de su valor normal se recomienda reducir la dosis de Leflunomida a 10 mg/da, pero si persisten elevadas consultar con Reumatologa. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, infecciones graves, hepatopata crnica e insuficiencia renal moderada o severa.
Agentes biolgicos: Los antagonistas del TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) son la primera opcin de terapias biolgicas en la AR refractaria. Algunos principios sobre su uso: No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro Todos son ms eficaces si se asocian a MTX Infliximab se administra por va intravenosa, asociado a un FAME Etanercept y Adalimumab se administran por va subcutnea, solos o asociados a un FAME La ausencia de respuesta a uno de ellos no implica la falta de respuesta a los otros Los antagonista de IL 1 (Anakinra) pueden estar indicados en pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF, en los que existe contraindicacin al tratamiento con aTNF y en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes
Caso 3
Paciente 3: Una paciente de 24 aos consulta por dolor de las muecas, manos y rodillas. Ella no se siente bien desde hace aproximadamente cuatro meses, en que empez a notar que al exponerse al sol aumentaban los dolores
El laboratorio muestra: hematocrito 30%, reticulocitos 6,8%, leucocitos 3200 mm cbico, con 10% de linfocitos, ERS 123, creatinina 2,3 mg/dl., orina con protenas +++ y sangre +++, Artritest negativo, VDRL positiva 1/64, FAN +++, y Anti DNA negativo.
FACTORES ANTINUCLEARES
Nucleoproteinas
macromolculas no histonas Patrones en IF Homogneo Moteado Auto Anticuerpo Patologas AntiHistonas Anti-DNA nativo Anti SM Anti RNP Anti Ro Anti La Comentarios
LES por drogas 5-10% normales LES LES EMTC SS LES SS - LES
Nucleolar
Perifrico
Anti-Sclero70
ESP
Anti-centrmero CREST
Normal- sano Enfermedad inducida por drogas Enfermedad heptica Enfermedad pulmonar Infecciones crnicas Enfermedades malignas
Frecuencia
100% 95%
LID
S. SJGREN ESCLERODERMIA A. REUMATOIDEA DM/PM
95%
70% 60% 20% 20%
Caso 4
Paciente 5
Pte varn de 35 aos con dolor en ambas manos, en articulaciones IFP de mano D y en carpo de mano
ESPONDILOARTROPATIAS seronegativas
Compromiso axial sacroilaco Entesitis de inserciones largas Artritis perifricas asimtricas Sindesmofitos columna en caa de bamb Uvetis Enfermedad Inflamatoria Intestinal FR negativo
Espondilitis anquilosante Sndrome de Reiter
HLA-B27 %
90 50 a 80
Artritis psorisica
E.A. juveniles Enfermedad Inflamatoria Intestinal Todas con uvetis Todas con sacroiletis
No aumenta
90 No aumenta >80 >50
P S O R I A S I S
Psoriasis mutilante
NO
SI
Psoriasis EII
NO
SI
POSIBLE EASN
IMGENES
HLA B27 +
Paciente 4:
En el laboratorio, leucocitosis de 14.500 mm cbico con desviacin a la izquierda, ERS de 98 mm en la primera hora. Se realiza una puncin articular, obtenindose liquido turbio con 60.000 leucocitos por mm.
LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnstico claro Estudio citolgico, bacteriolgico, luz polarizada LIQUIDO Normal No Inflamatorio Inflamatorio Sptico Aspecto Leucocitos, No. PMN % Claro <200 < 25 % PMN Amarillento 200 a 2000 Transparente < 25 % PMN Amarillo 2000 a 50000 Turbio > 50 % PMN Opaco >50000 Purulento > 75 % PMN
articular.
Es una emergencia en Reumatologa, ya que conduce a una rpida destruccin de la articulacin y compromete la sobrevida del paciente
Artritis Infecciosa
Va Hematgena
Inoculacin Directa
Hongos
Espiroquetas Virus
Estreptococo: 15-30%
Gonococo
Inicio abrupto de de volumen en 1 art, con dolor intenso y calor local. Rodilla (adultos) Cadera (nios)
+
+
Fiebre
Drenaje de la articulacin
Mala respuesta a tto Persistencia de cultivos (+) Tabiques intraarticulares Artritis infecciosas no tratadas, de varias semanas de evolucin
Rehabilitacin
FIBROMIALGIA
REVISION CLINICA Y TERAPEUTICA
CLNICA
Padecimiento crnico de origen indeterminado Dolor msculoesqueltico diseminado, que aumenta luego del ejercicio Rigidez Parestesias - Fatiga Sensacin de articulaciones inflamadas Sensacin de fro Raynaud posible Caractersticas alteraciones del sueo Cansancio desde la maana Asociado a cefaleas intestino irritable dismernorrea - Sjogren
FIBROMIALGIA
PUNTOS DOLOROSOS
Ausencia de enfermedad del conectivo Ausencia de enfermedad neuromuscular Todos los exmenes son normales, pero se ha hallado menor tenor de ATP y fosfocreatina en biopsias musculares
TRATAMIENTO FRUSTANTE
Dolor diseminado de ms de 3 meses bilateral encima y debajo de la cintura esqueleto axial Dolor a la palpacin en 11 de 18 sitios (9 simtricos bilaterales)
cansancio
irritabilidad
depresin
ansiedad
PATOGENIAS PROPUESTAS
Alteraciones del sueo : disrupcin de ondas alfa en perodo 4 NREM Bajos niveles de serotonina en LCR, que regula dolor y sueo NREM Niveles bajos de GH, importante para fuerza y recuperacin muscular La GH es segregada durante el perodo 4 del sueo Disminucin de respuesta corticoide al stress y ACTH: afeccin del eje Elevacin del neurotransmisor : sustancia P en LCR