BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Amalgam telah digunakan dalam dunia kedokteran gigi lebih dari satu abad dan dalam kurun waktu 20 tahun terakhir kualitasnya telah diperbaiki. Walaupun ada tanda-tanda penurunan pada penggunaan amalgam, tetapi karena harga, daya tahan dan mudahnya dalam manipulasi mengakibatkan masih banyak dokter gigi yang menggunakan dan merupakan pilihan pertama untuk tumpatan posterior. Sebagian besar penyebab kegagalan restorasi amalgam oleh karena patahnya tepi tumpatan diawali karena adanya kebocoran mikro yang mengakibatkan karies sekunder, sensitifitas pulpa dan diskolorasi. Hal tersebut menyebabkan munculnya perkembangan restorasi amalgam adhesif yang memberi kesempatan untuk mengevaluasi kembali disain preparasi untuk retensi mekanis. Berbagai generasi bahan adhesif telah dikembangkan sampai generasi keenam. Ketika bahan bonding digunakan pada amalgam, bentuk retensi dan resisten dapat dikurangi, kerapatan tepi dapat ditingkatkan dan beberapa prosedur seperti amalgam sealant dapat dipertimbangkan. Penggunaan adhesif untuk melekatkan amalgam merupakan suatu aplikasi sistem adhesif yang universal atau multipurpose. Perlekatan amalgam dengan bahan adhesif terjadi secara mechanical interlocking sehingga dapat mengurangi respon pulpa yang disebabkan peletakan bahan komposit berbasis resin yang lebih toksik. Preparasi kavitas dilakukan untuk menghilangkan segala kerusakan pada jaringan gigi, melakukan proteksi jaringan pulpa, meletakkan tepi preparasi secara konservatif dan membentuk kavitas sedemikian rupa sehingga gigi dan restorasi tidak mengalami fraktur atau terlepas akibat tekanan kunyah serta dapat ditumpat dengan bahan tumpat estetik dan fungsional. Konservasi modem saat ini menggunakan prinsip preparasi seminimal mungkin.

1.2 Tujuan Penulisan Pembuatan makalah ini bertujuan untuk menjelaskan tentang restorasi amalgam pada bidang konservasi gigi. 1.3 Manfaat Penulisan Pembuatan makalah ini diharapkan dapat membantu dan bermanfaat bagi para pembaca, yakni agar para pembaca dapat mengetahui dan memahami mengenai restorasi amalgam dalam bidang konservasi gigi.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Restorasi Amalgam

2.1.1 Sejarah Restorasi Amalgam Pada tahun 1833 saudara-saudara Crawcour, dua Prancis, membawa amalgam ke Amerika Serikat, dan pada tahun 1844 dilaporkan bahwa lima puluh persen dari semuarestorasi gigi ditempatkan di New York terdiri dari amalgam. Namun, pada titikbahwa Society of

penggunaan gigi amalgam dinyatakan

sebagai malpraktik, dan

American

Surgeons gigi (ASDs), asosiasi AS hanya gigi pada saat itu, memaksa semua anggotanya untuk menandatangani janji untuk tidak menggunakan tambalan merkuri. Ini adalah mulai dari apa yang dikenal sebagai perang amalgam gigi pertama. Perang berakhir pada 1856 dengan pembatalan dari asosiasi lama. American Dental Association didirikan pada tempatnya pada tahun 1859, yang sejak itu sangat membela amalgam gigi dari tuduhan karena terlalu berisiko dari sudut pandang kesehatan. Rasio merkuri ke dalam campuran logam yang tersisa dalam amalgam gigi belum selalu 50:50. Itu setinggi 66:33 pada 1930. Rasio relative antara logam-logam lainnya yang digunakan dalam amalgam gigi telah juga sangat bervariasi. Konvensional (atau gamma 2)-

amalgam perak memiliki 32% dan 14% timah, dan mereka yang paling rentan terhadap korosi karena kandungan tembaga yang rendah. Non-gamma-2 gigi amalgam telah dikembangkan yang bagaimanapun ditemukan untuk melepaskan tingkat yang lebih tinggi uap merkuri dibandingkan dengan peleburan tradisional. Amalgam merupakan bahan gigi yang memiliki kecenderungan kuat untuk membuat arus galvanic dan potensi listrik tinggi seperti

usia.Tingkat merkuri dengan korosi dipercepat ketika mengisi amalgam kontak dengan restorasi lama atau ditambah dengan artefak emas ada dalam mulut.1

Amalgam dalam bidang kedokteran gigi disebut dental amalgam, yaitu suatu paduan antara merkuri (Hg) dan suatu alloy. Menurut Charbeneau dkk. (1981) amalgam pertama kali diperkenalkan oleh Taveau pada tahun 1826 di Paris. Pada waktu pertama kali diperkenalkan, amalgam disebut silver amalgam, karena bagian terbesar komponennya adalah perak. Black adalah orang yang pertama kali memperkenalkan amalgam dengan bentuk partikel lathe cut. Dalam publikasinya pada tahun 1896, komposisi alloy amalgam adalah :

1. Ag (perak) 68,50% 2. Sn (Timah putih) 25,50% 3. Au (emas) 5% 4. Zn (seng) 1% Formula yang dituliskan Black hanya dipakai sebentar, selanjutnya berdasarkan penelitian oleh Flagg, emas dan platina dianjurkan tidak ditambahkan pada formula amalgam. Pada tahun 1960 mulai diperkenalkan bubuk amalgam bentuk bulatan kecil (spherical), yang kemudian berkembang menjadi partikel yang lebih kecil. Meskipun amalgam telah dipakai dalam restorasi lesi karies sejak abad ke-15 atau bahkan lebih dini lagi, amalgam masih merupakan suatu bahan yang paling banyak dipergunakan. Kualitas yang paling baik dari amalgam gigi ini adalah tahan lama dan mudah manipulasinya. Cukup bisa beradaptasi dengan cairan mulut, amalgam adalah restorasi yang relatif murah dan dapat diselesaikan dalam satu kali kunjungan dapat dikatakan bahwa amalgam merupakan suatu bahan tambalan yang paling banyak dipergunakan dokter gigi. Menurut definisi, amalgam adalah campuran dari dua atau beberapa logam, salah satunya adalah merkuri. Seperti nanti bisa dilihat, alloy amalgam terdiri atas tiga atau beberapa logam. Amalgam itu sendiri merupakan kombinasi alloy dengan merkuri melalui suatu proses yang disebut amalgamasi atau triturasi. Campuran yang merupakan bahan plastis dimasukkan ke dalam kavitas dan bahan tersebut menjadi keras karena kristalisasi. Dalam hal ini dikatakan bahwa restorasi amalgam sering lebih baik daripada kelihatannya. Kekurangan yang nyata sering tampak pada restorasi yang sudah berfungsi cukup lama, terutama memburuknya bagian tepi, yang disebut ditching pada interfase dengan gigi.
4

Kita mungkin membayangkan bahwa karies selalu terdapat pada bagian tepi yang terbuka disebabkan oleh penetrasi dari cairan ludah, debris, dan mikroorganisme. Sebenarnya hal ini tidak selalu terjadi, walaupun restorasi kehilangan estetiknya dan terjadi degradasi terusmenerus. Penjelasannya terletak pada sifat amalgam yang unik. Sewaktu restorasi makin tua, produk-produk korosi terbentuk sepanjang batas antara restorasi dan gigi. Produk ini akan bertindak sebagai pemblokir mekanik dari penetrasi agen-agen beracun. Mekanisme swapenyembuhan ini menyebabkan bahan restorasi amalgam tahan lama. Spesifikasi dari The American Dental Association untuk alloy amalgam gigi telah banyak mengurangi jumlah produk komersial yang buruk. Walaupun beberapa tipe tertentu (misalnya, sistem amalgam dengan kandungan tembaga yang tinggi, yang akan dibahas kemudian) adalah unggul, presentase kegagalan yang tinggi disebabkan karena desain preparasi yang tidak tepat, kesalahan manipulasi dari amalgam dan amalgam yang terkontaminasi waktu pengisian setiap langkah dalam prosedur, dari waktu alloy diseleksi sampai restorasi dipoles, mempunyai efek terhadap sifat amalgam, yang menentukan keberhasilan atau kegagalan restorasi.1

2.2 Kadar merkuri dalam Tumpatan Amalgam Merkuri merupakan suatu logam berat yang terdapat di alam yang secara kimia terdapat dalam 3 bentuk yaitu organic, inorganic dan elemental. Merkuri inorganic (metil merkuri) biasanya terdapat dalam ikan, sedangkan elemental merkuri (Hg) terdapat dalam thermometer, batere dan campuran amalgam gigi. Merkuri pada restorasi amalgam gigi dapat mengalami penglepasan dalam bentuk uap (Hg) pada saatpenumpatan, pembongkaran dan akibat tekanan pada waktu pengunyahan. Adanya paparan Hg dalam tubuh dapat dilihat dari kadar merkuri dalam urin. Kadar merkuri pada urin yang melebihi 50 m/L dapat mengakibatkan kelainan

neurologik, tetapi dalam kadar yang rendah belum begitu jelas pengaruh merkuri terhadap kelainan neurologik, termasuk efek neurobehavior yang ditimbulkan. Merkuri dari amalgam gigi dapat tersebar ke seluruh tubuh dalam jumlah kecil. Pada proses penumpatan, pembongkaran dan pengunyahan, merkuri yang terdapat pada amalgam gigi akan menguap (Hg) dan terhirup melalui paru-paru. Hg akan berdifusi melalui membrane alveolar dan tertahan di dalam sel darah merah. Sebagian Hg yang terjebak dalam sel darah
5

merah akan teroksidasi dalam bentuk ion Hg2+ oleh system katalase peroksidase. Dalam system peredaran darah, proses perubahan Hg menjadi Hg2+ terus berlangsung dan terdistribusi sampai ke hati. Di dalam hati melalui system billiari, merkuri yang terjebak dalam pembuluh darah selanjutnya akan tersekresi melalui faeces. Sedangkan Hg yang tidak teroksidasi menjadi ion Hg2+ akan tersebar ke berbagai organ tubuh termasuk ginjal dan system saraf pusat dalam jumlah yang kecil. Dari hasil penelitian-penelitian yang dilakukan ternyata kadar merkuri dalam urin penguna tumpatan amalgam yaitu 0-4 g/L. Hal ini masih di bawah batas kadar merkuri yang dapat mengakibatkan kelainan neurologic. Merkuri dapat mempengaruhi kelainan neurologic jika kadarnya diatas 50 g/L. Hal ini mengakibatkan efek neurobehavior terlihat tidak signifikan.2 2.3 Jenis Restorasi Amalgam a. Amalgam Konvensional Perbedaan utama antara berbagai aloy konvensional terletak pada bentuk dan ukuran partikelnya. Alloy yang dipotong dengan mesin bubut/ lathesin bubutbisa berbentuk coarse atau grain halus; dari keduanya yang lebih disenangi adalahpartikel grain halus. Alternative lain untuk menghasilkan partikel alloy selainmemotong dengan lathe adalah pembuatan partikel spheris. Perbedaaan antaralathe cut dan spheris adalah bentuk partikelnya, lathe cut cenderung berbentuk batang atau jarum tidak seragam, sedangkan spheris berbentuk bulatbulatseragam dan kecil. Perbedaan tersebut dikarenakan proses pembuatannya yangjuga berbeda. Beberapa alloy mengandung campuran partikel yang dipotongdengan lathe dan partikel spheris. Alloy konvensional mengandung konstitusi dasar sebagai berikut : Ag = 67-74 % Sn =25-27 % Cu = 0-6 % Zn = 0-2%

Selain itu juga mengandung beberapa persen logam Hg sebagai bahan untuk proses amalgamisasi.Amalgamasi terjadi ketika merkuri berkontak dengan permukaan

partikellogam campur Ag-Sn. Jika bubuk di triturasi, dibagian luar partikel akan larutmenjadi merkuri. Pada saat bersamaan, merkuri berdifusi ke partikel logamcampur. Merkuri mempunyai daya larut yang terbatas untuk perak (0,035%wt)dan timah (0,6%wt).Jika daya larut ini terlampaui, Kristal-kristal dari dua senyawa logambiner akan berpresipitasi menjadi merkuri. Kedua senyawa ini adalah senyawa Ag2Hg3 berbentuk kubik dengan pusat dibagian tengah (fase gamma) dansenyawa SnHg heksagonal yang tersusun rapat (fase gamma2). Karenakelarutan perak dalam merkuri lebih rendah daripada timah, fase gamma 1berpresipitasi terlebih dahulu sementara fase gamma 2 berpresipitasi kemudian.Segera sesudah triturasi, bubuk logam campur bercampur dengan cairanmerkuri, menghasilkan adonan yang mempunyai konsistensi plastis. Sewaktu merkuri yang tersisa melarutkan partikel logam campur, Kristal-kristal gamma 1dan gamma 2 akan bertumbuh. Saat merkuri menghilang amalgam sudah menjadimengeras. Sementara saat partikel tertutup dengan kristal yang baru terbentuk,sebagian besar gamma 1, kecepatan reaksi menurun. Logam campur biasanya dicampur dengan merkuri pada rasio 1:1. Dengan rasio ini jumlah merkuri tidak mencukupi untuk bereaksi dengan seluruh partikel logam campur asli;

akibatnya,partikel yang tidak bereaksi akan tetap ada pada amalgam yang mengeras. Partikellogam campur (sekarang lebih kecil, karena permukaannnya sudah dilarutkan olehmerkuri), dikelilingi dan diikat bersama-sama dengan Kristal-kristal gamma 1 dan gamma 2yang padat.Jadi, amalgam rendah kandungan tembaga yang tipikal adalah suatugabungan dimana partikel-partikel yang tidak dikonsumsi tertanam dalam fasegamma 1 dan gamma2. Sifat fisik dari amalgam yang sudah mengeras tergantung padapersentase relative dari masing-masing fase struktur mikro. Partikel Ag-Sn yangtidak dikonsumsi mempunyai efek yang kuat.. makin banyak fase ini yangteetinggal dalam sruktur akhir, makin kuat amalgamnya. Komponen paling lemahadalah fase gamma 2. Kekerasan fasse gamma2 kira-kira 10% dari kekerasangamma 1, sementara kekerasan gamma sedikit lebih tinggi daripada gamma 1.Fase gamma 2 juga merupakan fase yang paling kurang stabil dalamlingkungan yang korosif dan dapat mengalami erosi, terutama pada leher restorasi.Secara umum, fase gamma (Ag3Sn) dan gamma 1 murni (Ag2Hg3) adalah stabildalam lingkungan rongga mulut. Meskipun demikian gamma 1 dalam rongga dalam
7

amalgam mengandung sejumlah kecil timah, yang dapat hilang dalamlingkungan yang korosif. b. Amalgam Kaya Kuprum Sifat mekanisnya yang baik, juga ketahanan terhadap korosi danintegritas bagian tepi serta kinerjanya dalam perobaan klinis yang lebih baik, biladibandingkan dengan logam campur konevensional yang rendah kandungantembaga. Ada 2 macam komposisi logam campurkandunagn tembaga tinggi, yang pertama adalah bubuk logam campur gabungan, dan ynag kedua adalah bubuk logam campur berkomposisi tunggal. c. Logam Campur Gabungan. Merupakan campuran dari setidaknya dua jenis partikel. Bubuk gabunganmenunjukan partikel lathe-cut rendah kandungan tembaga dan partikel logamcapur Ag-Cu sferis. Bahan ini lebih kuat dariapda amalgam yang dibuat daribubuk lathe-cut yang kandungan tembaga nya rendah, karena dengan adanyakandungan Ag-Cu bekerja sebagai bahan pengisi yang membuat lebih kuat.Bubuk logam campur gabungan biasanya mengandung bubuk tinggitembaga berbentuk sferis sebanyak 30%wt samapai 55%wt. Total kandunganlopam campur gabungan berkisar antara 9%wt sampai20%wt. d. Logam Campur Komposisi Tunggal Berbeda dengan logam campur gabungan,setiap partikel pada bubuk inimempunyai komposisi kimia yang sama. Komponen utama dari partikel-partikelini adalah perak, tembaga , dan timah. Logam campur ini mengandung perak 60%wt, timah 7%wt, tembaga 13%wt. Kandungan tembaga dalam berbagailogam campur komposisi tunggal berkisar 13wt30%wt. e. Amalgam Plus Fluoride Dengan semakin pesatnya perkembangan di bidang ilmu bahankedokteran gigi, untuk meningkatkan mutu amalgam terhadap terjadinya kariessekunder telah dikembangkan dengan menambahkan senyawa fluorida denganmaksud menambah efek anti kariogenik. Bahan restorasi amalgam yangmengandung fluorida yang dalam bubuknya merupakan
8

amalgam konvensionaltipe lathe-cut dengan komposisi (brosur Dentoria -France) :Stanus Fluorida (SnF) 1%,Perak (Ag) 68%Timah (Sn)27%Tembaga (Cu) 4,5%Seng (Zn) 1,5%.Fluorida pada bahan restorasi amalgam dalam bentuk senyawa SnF2..Senyawa ini terbukti dapat mengurangi kelarutan enamel terhadap asam dan dapatmeningkatkan konsentrasi fluorida di dalam struktur gigi yang berdekatan denganbahan restorasi ini. Menurut Phillips, fluorida dalam amalgam cukup dapatmengurangi kelarutan permukaan enamel dari pengaruh asam, meskipun fluoridayang terlepas terjadi dalam waktu yang singkat, tetapi cukup efektif untuk mencegah terjadinya karies.Mekanisme fluorida yang utama adalah meningkatkan daya tahan enamelkarena adanya remineralisasi, bersifat bakterisid dan menurunkan kemampuanbakteri memproduksi asam. Karena amalgam yang mengandung fluoride inimempunyai daya untuk mencegah karies sekunder maka dapat digunakan jugapada anak-anak dan dapat digunakan pada orang dewasa.Selain amalgam yang berflouride ini pada gigi decidui juga dipergunakanrestorasi kuprum amalgam karena sifat kuprum amalgam ini antibakteri darikuprum itu sendiri. Bahan ini tersedia dalam bentuk pil mengandung 60 - 70%mercury dan 30% kuprum. Dalam penggunaannya bahan dipanaskan sampaitetesan mercury muncul lalu ditrituasi seperti pada bahan amalgam lain dankemudian dikondensasi didalam kavitas. Karena itulah bahan ini tidak dianjurkan untuk tambalan tetap karenaterjadi mercury hygiene yang buruk. Jadi dapat disimpulkan bahwa amalgam tipeini tidak cocok digunakan oleh orang dewasa, tetapi tipe amalgam konvensional biasanya yang dipakai untuk orang dewasa.3

2.4 Alat Restorasi Amalgam Hands instrument untuk restorasi amalgam 1. Kaca mulut

Gambar 2.1. Kaca Mulut

Fungsi : Menarik pipi dan bibir, untuk mengontrol lidah, dan untuk mengontrol cahaya, obsorpsi cahaya refleksi cahaya, kontrol saliva 2. Sonde half moon

Gambar 2.2. Sonde Half Moon

Fungsi : untuk menggores

10

3. Amalgam carrier

Gambar 2.3 Metal Amalgam Carrier, Plastic Amalgam Carrier

Fungsi : Digunakan untuk mengambil, mimandahkan, dan menampatkan amalgam ke dalam kavitas yang telah di preparasi. Ujung kerja berlubang Ujung kerja terkadang dilapisi oleh Teflon agar tidak menempel. Sterilisasi tergantung pada jenis bahan dasar yang digunakan Terdapat 1 ujung bila ditekan amalgam akan keluar melalui ujung satunya

11

4. Plastic instrument

Gambar 2.4. Plastic Instrument

Fungsi: Untuk membawa material tumpatan Untuk mengambil kelebihan bahan

5. Universal plugger

Gambar 2.5. Amalgam Pluggers

Fungsi : Untuk memadatkan amalgam yang telah ditempatkan pada kavitas Ujung kerja memiliki permukaan datar Ukuran dan bentuk kavitas akan menentukan jenis plugger yang digunakan Bias berujung satu atau memiliki dua ujung kerja
12

6. Carving instrument

Gambar 2.6 Carving Instrument

a. Cleoid discoid carver b. Hollenback 3 carver c. Wards carver Fungsi : Digunakan untuk mengukur dan membentuk anatomi dan oklusi gigi yang benar Ujung kerja yang tajam

7. Burnisher

a)
Gambar 2.7 a) T- Ball Burnisher b) Egg Ball atau Foodball Burnisher

b)

Fungsi : Memoles dan meratakan permukaan amalgam yang telah dimasukkan kedalam prepares cavitas
13

Mengadaptaskan amalgam pada batas restorasi, mengurangi kemungkinan dari kebocoran sekitar restorasi dan batas restorasi yang tidak sempurna.

8. Amalgam wheel (tempat amalgam)

Gambar 2.8 Amalgam Wheel

Fungsi : Untuk menempatkan amalgam setelah dicampur, sebelum masuk ke dalam kavitas yang telah di preparasi. Alat triturasi ( pencampur amalgam ) 1. Amalgam kapsul

Gambar 2.9. Amalgam Kapsul

Fungsi : mengandung material amalgam yang sudah di timbang terlebih dahulu dan siap untuk dicampur secara mekanis.

14

2. Amalgamator

Gambar 2.10 Amalgamator

Fungsi : mesin untuk mencampur yang terkandung dalam kapsul

3. Mortar dan pestle

Gambar 2.11 Mortar Pestle

Fungsi : Untuk mencampur amalgam secara manual

15

4. Matrix band dan matrix holder

Gambar 2.12 Matrix Band dan Matrix Holder

Fungsi : Dikaitkan di sekeliling gigi daerah mesial-distal-palatal-bukal yang akan di preparasi yang biasanya digunakan pada preparasi kelas 2 amalgam.

5. Wedge

Gambar 2.13 Wedge

Fungsi : Ditempatkan pada proximal gigi dan berfungsi untuk menahan matrix band pada bagian ini, serta untuk mengisahkan gigi yang di preparasi dari gigi sebelahnya. Terdiri atas berbagai ukuran tergantung ukuran gigi yang di preparasi
16

2.5

Prosedur Penumpatan Amalgam

2.5.1 Syarat preparasi kavitas gigi Preparasi kavitas membantu menyempurnakan serangkaian prosedur sitemik tubuh. Prasyarat untuk memahami preparasi kavitas adalah memahami struktur anatomi gigi. Suatu gambaran gross baik internal maupun eksternal tubuh dari individu yang akan di preparasi giginya harus diperlihatkan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam preparasi kavitas adalah arah dari enamel rods, ketebalan enamel, dentine body, ukuran beserta posisi dari pulpa dan

hubungan antara daerah subgingiva dengan crown. Meskipun preparasi kavitas dilakukan dengan pertimbangan biologis, pemotongan struktur gigi dalam pembuatan kavitas juga harus memperhatikan apek mekanis dari material restorasi. Untuk dapat membuat suatu restorasi yang baik dan tahan terhadap beban daya kunyah dalam operator harus mengingat syarat pokok preparasi gigi antara lain: 1. Outline Form 2. Resistance Form 3. Retention Form 4. Removal of caries 5. Finishing of the enamel wall 6. Convinience Form 7. Cavity toilet Pada kasus tertentu pada karies, yang mengakibatakn kerusakan hingga mengenai pulpa, sebaiknya langkah pertama hingga ke lima di letakkan pada langkah ke dua. Apabila terjadi keadaan seperti ini, sangat penting untuk meletakan base yang sesuai takaran ke dalam kavitas yang sudah di preparasi preparasi. 1. Outline Form Membentuk outline form berarti menggambar batas-batas dari kavitas pada posisi-posisi yang akan di tempatinya pada akhir preparasi, suatu tindakan perluasan dari dinding eksternal, dengan kedalaman tertentu dari preparasi yang melibatkan struktur gigi yang sehat untuk mencegah gigi atau tumpatan pecah, contohnya, sebagai finishing dinding enamel dan batas-batasnya. Pembentukan outline form harus dilakukan sebelum pemotongan struktur gigi. Biasanya
17

extensive caries, fractured enamel dapat menghalangi gambaran yang akurat dari penangan persiapan preparasi kavitas. Terdapat dua macam prinsip yaitu, a) undermined enamel harus dihilangkan, b) seluruh batas outline form harus ditempatkan pada posisi yang mampu menghasilkan hasil akhir yang kuat. Prinsip kedua merupakan percabangan yang menjadi pembeda untuk kavitas pada pit dan fissure. Pit dan kavitas fissure : perpanjangan dari outline form pada kavitas-kavitas pit dan fissure dipengaruhi dua faktor yaitu, a) perpanjangan garis menuju enamel diikuti proses karies 2) perpanjangan garis harus dibuat sepanjang fissure untuk mendapat margin yang halus dan sesuai anatomi gigi. perluasan preparasi dilakukan sepanjang fisura dengan kedalaman sekitar 2 mm dari dinding eksternal (maksimal 0,2 mm masuk ke dalam dentin). Pada kasus tertentu, pengambilannya bagian pit dan fisura hanya sedikit. Di bagian ini dibuat suatu bentuk cekungan mendatar dan tidak perlu ditumpat. Keadaan ini dilakukan pada pit dan fisura dengan kedalaman tidak lebih dari 1/3 tebal enamel. Tindakan ini dinamakan enameloplasty. sebuah lubang atau lekuk (retak atau tidak) tidak menembus pada kedalaman enamel dan tidak membolehkan preparasi yang tepat pada margin gigi kecuali oleh perluasan yang tidak diinginkan. Jika suatu retakan dangkal dihilangkan, dan konvolusi dari enamel dikelilingi saucered area bisa dibersihkan dan diselesaikan, memungkinkan penumpatan dengan preparasi konservatif margin. Prosedur ini dari pembentukan ulang permukaan enamel dengan instrumen pemotongan putar. Enameloplasty (daerah karies kecil tidak perlu ditumpat hanya didatarkan saja) tidak memperluas bentuk outline preparasi. Operator harus selektif dalam memilih area dimana enamelopasty dilakukan. Biasanya sebuah retakan seharusnya dihilangkan dengan prosedur preparasi normal jika retakan ini menembus lebih dari sepertiga ketebalan enamel dalam area. Jika sepertiga atau kurang dari kedalaman enamel terlibat, retakan bisa dihilangkan dengan enameloplasty tanpa mempersiapkan atau memperluas preparasi gigi. Prosedur ini bisa digunakan juga pada lekuk tambahan (retak atau tidak) yang meluas pada inklinasi cusp. Secara alami terdapat beberapa tipe outline form dengan bentukan anatomis dari gigi yang telah dipreparasi. Dalam perpanjangan fissure dan hubungan antara pit dan fissure pada permukaan oklusal gigi, tepi-tepinya tidak harus dibuat lurus dari satu titik menuju titik lain, bentukan garis lereng-lereng pada cusp harus diikuti bentukan kurva yang halus untuk memberikan struktur cusp yang kuat. Contoh lain, pada preparasi kelas 1 pada premolar rahang atas saat perpanjangan kavitas melibatkan oklusal fissure, mesialm distal pits, facial dan lingual
18

radiatung fissure. Outline form dari bentukan seperti ini berbentuk kupu-kupum ato yang biasa disebut dengan butterfly type preparation ukuran tersempit dari bentukan ini terdapat pada preparasi di fasiolingual yang letaknya antara cusp tertimggi. Semakin banyak garis yang terbentuk maka tahanan yang diberikan pada preparasi yang melibatkan permukaan oklusal akan memberikan prinsip pemeliharaan pada waktu itu juga. Kavitas dengan permukaan halus, dengan perkecualian preparasi karies kelas 5, kavitas dengan permukaan yang halus termasuk permukaan proksimalnya. Pada kelas 2 yang melibatkan dua permukaan oklusal dikontrol oleh faktor yang menetukan penempatan batas-batas outline form pada pit dan fissure dan untuk preperasi inlays berbentuk dovetail pada permukaan oklusal. Dalam outline form terdapat hal yang perlu diperhatikan yaitu extension for prevention atau cutting for immunity. Maksudnya adalah akan dilakukannya perluasan preparasi untuk mencegah terjadinya sekunder karies. Daerah-daerah yang lebih mudah terkena karies adalah pada daerah pit dan fisura yang dalam. Oleh karena itu, pit dan fisura perlu dilakukan extension prevention. Selain itu terdapat hal penting lainnya yang perlu diperhatikan adalah preparasi harus berhubungan dengan estetik.

2. Resistance Form Resistance form adalah bentuk dan penempatan dinding kavitas pada kedudukan yang tepat sehingga rstorasi dan jaringan gigi yang masih sehat dan berfungsi sebagai tempat penahan dapat bekerja sama dalam menahan tekanan tanpa menimbulkan fraktur. Prinsip dasar dari resistance form antara lain: 1) Menggunakan bentuk kotak dengan dasar relatif datar, yang membantu gigi menahan muatan oklusal saat pengunyahan yang diarahkan pada sumbu panjang gigi. 2) Membatasi perluasan dinding eksternal (dipertahankan sekecil mungkin) untuk

memungkinkan cusp kuat dan area tepi tetap dengan dukungan gigi terpenuhi. 3) Menutup cusp yang lemah dan menyelimuti atau merestorasi gigi dalam preparasi gigi ekstensif untuk mencegah atau menahan keretakan gigi dengan kekuatan dalam sumbu panjang dan secara miring (secara lateral). 4) Memberikan ketebalan yang cukup pada dibawah beban. material restorasi untuk mencegah keretakan

19

Restorasi material lebih tebal mempengaruhi kemampuan material untuk menahan fraktur. Minimal ketebalan oklusal untuk amalgam untuk ketepatan daya tahan akan fraktur adalah 1,5 mm dan porselen 2 mm. Restorasi komposit mungkin mempunyai lebih batas-batas tepi sudut yang akut dan restorasi komposit ketebalannya antara 1 mm sampai 2 mm.Kebutuhan untuk mengembangkan bentuk resistensi dalam sebuah preparasi adalah hasil dari beberapa faktor. Kondisi tertentu harus dinilai untuk mengurangi potensi untuk retakan restorasi atau gigi. Terutama adalah penilaian kontak oklusal pada restorasi dan struktur gigi yang tersisa. Semakin besar kekuatan oklusal dan kontak, semakin besar potensi untuk keretakan. Jumlah struktur gigi yang tersisa juga mempengaruhi kebutuhan dan tipe bentuk resistensi. Gigi yang sangat besar, meskipun secara ektensif terlibat dengan karies atau kerusakan, bisa membutuhkan lebih sedikit pertimbangan bentuk resistensi. Tipe material restoratif juga memerintahkan kebutuhan bentuk resistensi. Kebutuhan dimensional campuran bergantung lebih banyak pada potensi pemakaian oklusal dari area yang direstorasi. Dalam gigi posterior, persyaratan ketebalan adalah lebih besar dibandingkan untuk gigi anterior. Campuran bisa digunakan dalam aplikasi yang lebih tipis, seperti veneers atau peningkatan estetis minor, sepanjang pemakaian potensial dipertimbangkan. Faktor terakhir yang berhubungan dengan peningkatan bentuk resistensi secara sederhana dengan mengikat sebuah restorasi pada gigi. Bonding amalgam, campuran, atau ceramic untuk mempersiapkan struktur gigi bisa meningkatkan kekuatan gigi yang tidak dipreparasi yang tersisa, mengurangi potensi keretakan. Keuntungan prosedur bonding bisa mengijinkan operator untuk membiarkan satu porsi gigi dalam kondisi yang lebih lemah dibandingkan cusp biasa atau tidak menutup cusp. Reduksi cusp, ketika ditunjukkan, terjadi seawal mungkin dalam preparasi untuk memperbaiki akses dan keaktifan. Keputusan untuk mengurangi cusp (untuk capping) sangat penting. Meskipun ukuran cusp dan pertimbangan occlusal bisa mempengaruhi keputusan, sebuah aturan dasar memberi pedoman reduksi cusp selama preparasi gigi awal; (1) reduksi cusp seharusnya dipertimbangkan ketika bentuk outline telah meluas setengah jarak dari sebuah lekuk primer pada sebuah ujung cusp, dan (2) reduksi cusp biasanya adalah perintah ketika bentuk outline telah meluas dua pertiga jarak dari lekuk primer pada ujung cusp. Perkecualian untuk menutup sebuah cusp dimana perluasan telah jadi dua pertiga dari sebuah lekukan primer pada ujung cusp adalah ketika cusp secara tidak biasa besar, dan operator memutuskan bahwa
20

kekuatan cuspal yang memenuhi tetap, atau ketika sebuah restorasi bonded digunakan, dan operator memutuskan bonding untuk memberikan kekuatan cuspal yang tersisa memenuhi. Dinding preparasi dibiarkan dalam kondisi kasar untuk meningkatkan area permukaan bonding dan bisa meningkatkan resistensi dan bentuk retensi. Dinding preparasi yang lebih kasar, enamel, dan dentin bisa dipersiapkan dengan instrumen berlian kasar. Instrumen berlian menciptakan lapisan smear yang lebih tebal. 3. Retention Form Retention form adalah bentuk dari preparasi kavitas yang tahan terhadap pergeseran atau hilangnya restorasi dari gaya dorong dan daya angkat. Kebutuhan retensi berhubungan dengan jenis material restorasi yang digunakan, prinsip dari retention form bermacam-macam tergantung dari bahan material yang digunakan. Untuk restorasi amalgam, preparasi kelas I dan II melekat di dalam gigi dengan memperkuat dinding kavitas eksternal yang bertemu pada bidang oklusal. Untuk restorasi resin komposit, pada preparasi kelas III dan IV, dinding eksternal bercabang ke arah luar untuk menghasilkan margin enamel yang kuat. Pada beberapa kasus, retention coves, grooves, locks, atau dovetails tergabung untuk meningkatkan retensi dari material restorasi pada struktur gigi. Restorasi komposit melekat di dalam gigi oleh ikatan fisik, yang timbul antara material dengan gigi yang dietsa asam. Restorasi Glass Ionomer Cement (GIC) melekat di dalam gigi oleh ikatan kimiawi yang timbul antara material dan gigi yang dikondisikan. Dovetail merupakan kavitas retensi yang melebar di daerah pinggirnya dan menyempit di daerah leher, tempat kavitas itu bersambung dengan kavitas utama. Kavitas ini memberikan retensi mekanik terhadap restorasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi retention form antara lain : 1. Faktor Utama Permukaan Aksial a. Parallelism. Pada saat dinding aksial mendekati parallelism, restorasi dapat menahan pergeseran yang lebih besar dari tensile dan shearing stresses. 4-6 reduksi permukaan aksial, antara 2 sampai 5 derajat parallelism dengan jalan kecil dari pengambilan kembali preparasi menghasilkan retensi yang optimal. Pemusatan ini memfasilitasi prosedur teknik dan mengeliminasi undercut yang terjadi karena kurang hati-hati. Reduksi permukaan aksial mendekati parallelism menghasilkan perlawanan terhadap pergeseran yang secara substansial lebih efektif dari faktor lain. Jadi, pada situasi
21

klinis (seperti gigi pendek), kebutuhan dari retentiion form menjadi nyata. Preparasi permukaan aksial harus mendekati parallel. b. Panjang. Dengan bertambahnya panjang dari dinding aksial dari preparasi meningkat, retention form juga meningkat. Panjang maksimum dari dinding aksial terpelihara saat preparasi dengan menghilangkan seminimal mungkin bagian okusal atau insisal gigi agar material restorasi dapat cukup menempati bidang dan baik untuk oklusi.

Pemeliharaan dari bidang yang membentuk lereng pada permukaan okusal dan sudut insisal dari gigi anterior adalah faktor utama yang mempengaruhi secara obyektif. Pemindahan dari marginal gingiva secara apikal dengan pembedahan tidak

memungkinkan retention form dapat dicapai dengan aplikasi yang efektif dari faktor primer sendiri atau pada pertemuan dari semua faktor sekunder. c. Area Permukaan. Hubungan langsung terjadi antara area permukaan dengan potensi retentive-resistance dari retainer. Semakin besar diameter servikal dari gigi, semakin besar area permukaan untuk dipreparasi. Jadi, semakin besar keliling gigi, semakin besar potensi untuk menahan retainer dari pencabutan. Dengan meningkatkan keterlibatan keliling gigi melalui penambahan dinding aksial, retensi meningkat. 2. Faktor-Faktor Sekunder Jika faktor primer dan pemanfaatannya kurang memadai, faktor sekunder harus dilibatkan. Prinsip parallelism, panjang, dan area permukaan disebut sebagai faktor primer, juga pengaruh dari efektifitas faktor sekunder. Faktor sekunder dapat ditempatkan antara 2 sampai 5 derajat dari parallelism dengan faktor primer atau faktor sekunder lainnya untuk casting yang maksimum. Pin saja tidak dapat diandalkan untuk resistance form. Faktor sekunder harus mempunyai kedalaman aksial yang cukup untuk luas yang memadai dari dinding retentif lateral. Gingival seat tertentu juga dapat menyediakan area permukaan yang lebih luas untuk dinding retentif lateral dan dapat memungkinkan dinding aksial untuk memperoleh perbedaan minimal dari parallelism. Reciprocal parallelism dapat terjadi di antara dinding retentif lateral, dinding aksial, dan permukaan aksial. Faktor-faktor sekunder dapat ditempatkan sejauh mungkin dari fitur reciprocal retentive dan diposisikan untuk mendapat panjang maksimal. 2.2.4.1 Klasifikasi kavitas kelas I Kavitas kelas I merupakan kavitas atau restorasi pada pit dan fissure gigi posterior. Restorasi pada kelas I ini paling banyak menggunakan bahan tambal amalgam karena amalgam merupakan
22

bahan tambal yang paling ekonomis. Tambalan amalgam kelas I yang besar bisa merestorasi permukaan restorasi permukaan oklusal email dan dentine yang hilang atau rusak pada proses karies. Tambalan amalgam akan sangat efektif dan email di dekatnya bisa dipertahankan bila prinsip-prinsip tertentu diikuti dalam desain kavitas. Kavitas ini dapat di kelompokkan menjadi 3 bagian yaitu : a. kavitas/restorasi pada permukaan oklusal gigi premolar atau molar. b. kavitas/restorasi pada 2/3 oklusal dari permukaan bukal/lingual gigi molar. Umumnya kavitas ini melibatkan developmental groove gigi molar, baik di bagian bukal atau lingual. c. kavitas/restorasi pada permukaan lingual gigi insisif rahang atas. Berikut contoh skematik pada gigi premolar

FIG 6-12 Typical Class I tooth preparation for amalgam on maxillary premolar.

f I G 6-13 Schematic representation (for descriptive purpose) of Fig. 6-12 illustrating tooth preparation walls: facial (f), distal (d), lingual (I), mesial (m), and pulpal (p).

f I G . 6-14 Schematic representation (for descriptive purpose) of Fig. 6-12 illustrating tooth preparation line angles and point angles. Line angles are faciopulpal (fp), distofacial (df), distopulpal (dp), distollingual (dl), linguopulpal (Ip), mesiolingual (ml), mesiopulpal (mp), and mesiofacial (mf). Point angles are distofaciopulpal (dfp), distolinguopulpal (dlp), mesiolinguopulpal (mlp), and mesiofaciopulpal (mfp).

Gambar 2.14 kavitas

23

restorasi

2.5.2 Tahapan preparasi kavitas gigi Preparasi kavitas selalu harus dilakukan dengan urutan tertentu dan tahapan ini dikemukakan oleh Black. Black berupaya melakukan pencegahan timbulnya karies baru di sekeliling tumpatan, oleh karena itu kavitas sengaja diperbesar sehingga meliputi daerah resiko karies yang tinggi. Akan tetapi makin lama ukurannya dibuat kecil karena ternyata pelebaran kavitas tidak sama dengan pencegahannya. Kavitas yang lebih kecil lebih tidak melemahkan gigi (Ford, 1993, p. 55). Preparasi kavitas gigi adalah pembuangan jaringan gigi yang lemah dan sakit dan pembentukan sisa jaringan sehatnya sedemikian rupa sehingga memungkinkan penempatan dan retensi yang baik dari restorasi sementara maupun permanen. Preparasi kavitas merupakan suatu langkah penting sebelum tindakan restorasi gigi. Adapun tahapan preparasi kavitas adalah sebagai berikut. 1. Akses Ada tiga aspek yang berhubungan dengan akses yakni operator dapat dengan mudah memeriksa luas karies, bur mudah mencapai dentin karies di daerah pertautan email-dentin, dan air pendingin mudah mencapai kepala bur. Tahap pertama preparasi kavitas adalah memperoleh jalan masuk ke lesi karies di dentin. Apabila karies mengenai permukaan bukal gigi, pencapaian daerah ini akan mudah dilakukan karena tidak terhalang email lagi. Namun apabila karies terdapat pada bagian proksimal, akses langsung akan terhambat oleh gigi tetangga. Maka pembuatan akses dilakukan melalui pengeboran email sehat di bagian ridge tepi. Pada lesi yang luas, proses karies sering menyebabkan hilangnya dentin sehat pendukung email sehingga email daerah ini memang harus dibuang. Bur digunakan untuk menembus dan membuat jalan masuk ke kavitas. Setelah kedalaman yang diinginkan tercapai, dilakukan pemotongan dinding lateral pada beberapa arah sampai kavitas yang kasar terbuang sehingga mencapai bentuk yang diinginkan. Hasil yang paling efisien akan diperoleh jika pemotongan kedalaman ditentukan pertama kali sebelum diperluas untuk bentuk akhirnya 2. Pembuangan karies permukaan Jaringan karies yang infeksius secara klinis umumnya terlihat seperti spons dan lunak, dapat diambil dengan bur putaran rendah atau apabila karies itu sudah dekat dengan pulpa maka harus diambil dengan eskavator. Bila dinding kavitas dekat dengan
24

pulpa dapat dilakukan pemberian Ca(OH)2 supaya jaringan pulpa tetap vital. Perluasan kavitas di permukaan ditentukan oleh luasnya karies. Email yang terkena karies total akan hancur.

Gambar 2.15 Pengambilan email mempengaruhi besar kavitas sebelah kanan, dinding kavitasnya dibuat mengikuti arah emai, sedangkan sebelah kiri banyak menagmbil email seharusnya tidak dilakukan

Sedangkan yang terkena karies sebagian berwarna putih. Email karies harus dibuang dan tidak ada yang boleh tersisa pada tepi kavitas. Daerah pertautan email-dentin harus bersih dari dentin karies. Untuk memudahkan memeriksa dentin dapat digunakan zat pewarna misalnya acid red 1 dalam propanol. Apabila karies penyebar ke lateral dan ditutupi oleh email sehat, maka hal ini merupakan pengecualian email yang sehat harus dibuang karena sudah tidak mendukung lagi.sehingga dapat dikatakan penyebaran karies dentinlah yang menentukan seberapa besar kavitas nantinya. Apabila kavitas mengenai sistem fissure gigi maka biasanya kavitas dilebarkan sampai mencakup semua fisur, hal ini dilakukan karena empat alasan yakni (1) Penetrasi bakteri yang mungkin sudah terjadi di daerah pertautan email-dentin tapi belum terdeteks; (2) Sukar sekali membuat tepi kavitas yang baik pada fisur yang dalam; (3) Fissure demikian mudah sekali terserang karies lebih lanjut; dan (4) Lebih mudah melebarkan kavitas dengan sedikit membuang fissure ketika penambalan pertama dibandingkan dengan pembongkaran tumpatan dan mengganti kembali pada tempo satu atau dua tahun kemudian. Namun hal ini mempunyai kerugian yakni apabila tidak dilakukan dengan hati-hati makan akan membuang jaringan gigi yang sehat dan hal ini akan dapat melemahkan tonjolan dan ridge enamel terutama ridge tepi. Jika kavitas dipemrmukaan halus gigi maka dulu perluasan ini dianjurkan sehingga mencapai daerah yang mudah dibersihkan namun hal ini tidak dilakukan lagi karena plak tetap mudah terbentuk didaerah itu. Perluasan juga tidak boleh dilakukan hingga mencapi subginggiva karena tepi restorasi tidak akan sehalus permukaan email sehat sehingga akan lebih banyak menjaring plak (Ford, 1993, pp. 56-57).

25

3. Pembuatan bentuk resisten Semua restorasi merupakan sasaran beban yang dapat menyebabkan restorasi terganggu. Oleh karena itu pada proses preparasi kavitas perlu dibuat resistensi form yakni bentuk reparasi kavitas di mana sisa jaringan gigi yang ada tetap kuat menerima daya kunyah/tidak pecah oleh daya kunyah. Jadi pada waktu melakukan perluasan preparasi harus diperhatikan sisa jaringan gigi yang ada cukup tebal. Apabila sisa jaringan gigi telah tipis dan diperkirakan akan pecah pada saat pengunyahan, maka sebaiknya dimasukkan kedalam desain reparasi. Perlu diperhatikan bahwa enamel harus didukung oleh dentin yang sehat. Kavitas yang terletak pada hanya dioklusal hal ini dapat dicapai dengan dengan pembuatan lantai pulpa sedikit kedalam dentin dalam bidang yang sama dengan permukaan oklusal.

Gambar 2.16 Dinding pulpa diletakkan sedikit ke dalam dentin dan dalam bidang yang sama dengan permukaan oklusal agar tetap stabil di tempatnya. Dinding tegaknya mengecil ke oklusal sehingga retensi baik

Dinding-dinding tegaknya harus membuat sudut dengan dinding pulpa walaupun sudutnya tidak dibuat tajam. Sudut yang tajam akan menyebabkan tekanan pada gigi sehingga garis sudut itu harus dibuat bulat dengan memakai bur bulat kecil atau bur buah pir

Gambar 2.17 Bur bulat kecil menyebabkan sudut bulat sedangkan bur fisur membuat sudut tajam

26

Gambar 2.18. Dinding gingiva dan pulpa hendaknya dibuat tegak lurus terhadap poros gigi agar restorasi tidak mudah bergerak

Jika kavitas mencakup permukaan aproksimal, dinding gingiva biasanya dibuat tegak lurus terhadap poros gigi atau miring ke dalam. Jika dinding dibuat miring ke arah kavitas maka beban yang menimpa ridge tepi cenderung membuat bagian proksimal restorasi bergerak dan pecah dari bagian oklusalnya.

4. Pembuatan bentuk retensi Pembuatan retensi pada preparasi adalah mencegah terlepasnya tumpatan dari kavitas pada saat mengunyah. Sebagian besar restorasi plastis kavitas dibuat lebih luas di bagian dalam daripada di permukaan dan hal ini dicapai dengan membuat dinding tegak konvergen (menyudut) ke oklusal. Biasanya bagian terlebar kavitas terletak pada pertautan email-dentin atau sedikit ke dalam dentin. Melebarkan kavitas di bagian yang dalam akan mengakibatkan kerusakan pulpa yang tidak perlu bahkan meyebabkan pulpa terbuka. Jika kavitas harus membuka ke arah pemukaan agar memudahkan masuknya tumpatan rigid, tumpatan emas tuang misalnya, maka retensi makin baik jika sudut keterbukaan dinding tegak makin kecil seluas mungkin.

Gambar 2.19. Kunci retensi oklusal dibuat dengan mengikuti sistem fisur

27

Pemilihan bahan restorasinya berpengarug dalam retensi, sedangkan undercut mekanis umumnya dibuat pada sudut preparasi klas V. Untuk restorasi amalgam pada kavitas yang luas dapat di tambahkan pin untuk meningkatkan retensinya. 5. Pembuatan bentuk konvenien Hal yang penting di sini adalah untuk memperoleh jalan masuk yang mudah menuju preparasi kavitas, terutama untuk penempatan bahan tumpatan. Memperluas preparasi kavitas cara mekanikal, contohnya adalah menurunkan jaringan gusi untuk memudahkan preparasi. Pemilihan instrumen hendaknya disesuaikan dengan kavitas (Ford, 1993, p. 58). 6. Pengecekan tepi kavitas Pada tahap ini tidak ada lagi enamel karies yang masih tersisa dan dentin di tepi kavitas juga harus bersih dari karies. Untuk restorasi amalgam, diperlukan tepi yang tumpul karena amalgam merupakan bahan yang regas. Email di tepi kavitas harus bebas dari prisma yang tidak terdukung, apabila tidak demikian maka fraktur akan mudah terjadi. Akan tetapi tumpatan emas tuang, tepi restorasi merupakan ujung yang tipis untuk memudahkan adaptasi saat pemasangan. Untuk itu diperlukan bevel di sepanjang tepi email jika memungkinkan (Ford, 1993, p. 58). 7. Pembuangan karies dalam Satu-satunya tempat yang masih mungkin mengandung karies pada tahap ini adalah dinding kavitas yang paling dekat dengan pulpa. Dentin karies ini harus dibuang dengan hati-hati dengan bur bulat sedang (ISO no. 102) dengan kecepatan rendah atau dengan ekskavator. Dentin karies biasanya lebih mudah terangkat karena sudah lunak. Apabila penetrasi karies tidak dalam, maka pada pembersihan karies akan dijumpai jaringan yang tranlucent dan hal ini dianggap sebagai akhir dari pengambilan karies. Akan tetapi jika telah berpenetrasi ke dalam jaringan keras, maka jaringan trancluent tidak ditemukan karena telah mengalami demineralisasi. Dalam praktek operator menggunakan zat pewarna sebagai detektor karies dan membuang dentin yang jelas terwarnai karena terinfeksi. Cara ini mencegah terbukanya pulpa. Akan tetapi apabila ada tanda-tanda pulpitis irreversibel maka semua dentin karies harus dibuang sampai mencapai pulpa dan selanjutnya dilakukan perawatan akar. Pada kavitas dalam, terutama yang dibawah tumpatan lama, dasar kavitas dapat terdiri atas dentin reaksioner yang tampak gelap daripada dentin normal. Dentin seperti ini jangan dibuang karena mungkin pulpa tepat di bawahnya.

28

8. Pembersihan kavitas Tahapan yang penting setelah selesai preparasi kavitas adalah pembersihan kavitas dari debris, cairan darah, saliva dan mucin yang akan meningkatkan adaptasi bahan restorasi pada dinding kavitas. Semuanya disemprot dengan air sebelum kavitas dikeringkan dengan semprotan udara kemudian periksa kavitas dengan teliti dan berbagai aspek, jika terjadi kesalahan segera diperbaiki. Dengan demikian gigi siap untuk direstorasi.

2.5.3 Nomenklatur preparasi kavitas kelas I dan II 1. Klasifikasi kavitas kelas I Kavitas kelas I merupakan kavitas atau restorasi pada pit dan fissure gigi posterior. Restorasi pada kelas I ini paling banyak menggunakan bahan tambal amalgam karena amalgam merupakan bahan tambal yang paling ekonomis. Tambalan amalgam kelas I yang besar bisa merestorasi permukaan restorasi permukaan oklusal email dan dentine yang hilang atau rusak pada proses karies. Tambalan amalgam akan sangat efektif dan email di dekatnya bisa dipertahankan bila prinsip-prinsip tertentu diikuti dalam desain kavitas. Kavitas ini dapat di kelompokkan menjadi 3 bagian yaitu : a. kavitas/restorasi pada permukaan oklusal gigi premolar atau molar. b. kavitas/restorasi pada 2/3 oklusal dari permukaan bukal/lingual gigi molar. Umumnya kavitas ini melibatkan developmental groove gigi molar, baik di bagian bukal atau lingual. c. kavitas/restorasi pada permukaan lingual gigi insisif rahang atas. Berikut contoh skematik pada gigi premolar

29

FIG 6-12 Typical Class I tooth preparation for amalgam on maxillary premolar.

f I G 6-13 Schematic representation (for descriptive purpose) of Fig. 6-12 illustrating tooth preparation walls: facial (f), distal (d), lingual (I), mesial (m), and pulpal (p).

f I G . 6-14 Schematic representation (for descriptive purpose) of Fig. 6-12 illustrating tooth preparation line angles and point angles. Line angles are faciopulpal (fp), distofacial (df), distopulpal (dp), distollingual (dl), linguopulpal (Ip), mesiolingual (ml), mesiopulpal (mp), and mesiofacial (mf). Point angles are distofaciopulpal (dfp), distolinguopulpal (dlp), mesiolinguopulpal (mlp), and mesiofaciopulpal (mfp).

Gambar 2.20. Skematik gigi premolar

Indikasi Oklusal karies indikasi untuk preparasi amalgam kelas 1 yakni karies struktur gigi di fisura daerah oklusal (atau di daerah fasial atau di pit daerah lingual pada gigi posterior) yang diketahui secara klinis maupun dengan bite wing radiografik. Tujuan dari preparasi kelas 1 adalah untuk menghilangkan lesi karies, untuk membuang enamel yang telah undermined oleh proses karies, untuk memelihara sebanyak mungkin gigi yang masih sehat, dan untuk membuat restorasi yang kuat dimana meniru struktur gigi normal dan tidak ada atau mungkin ada sedikit marginal leakage. Biasanya pada preparasi amalgam kelas 1, oklusal fissure atau developmental groove, juga terkena preparasi meskipun daerah tersebut tidak terkena karies. Suatu kedalaman atau noda
30

pada fissure bukan merupakan tanda adanya penempatan suatu restorasi. Bila ada kekhawatiran bahwa dentine di dasar celah bisa menjadi karies , fissure sebaiknya ditutup dengan resin fissure sealant atau flowable resin composite material. Selain itu, sisa-sisa fissure yang diperkirakan dapat mudah terkena karies, sebaiknya juga ditutup dengan resin sealant.

Pembersihan Karies Bila hanya ada sejumlah karies yang tidak terlalu besar biasanya pembuatan outline dasar sudah dapat menghilangkan karies tersebut. Bila karies terlihat dibawah tonjol, tepi kavitas harus diperluas lebih jauh ke daerah tonjol sampai diperoleh jalan masuk ke seluruh daerah karies. Bila outline dasar dari kavitas sudah dibuat, sisa karies dapat dibersihkan baik dengan eskavator atau dengan bur bulat yang berotasi dengan kecepatan rendah. Semua karies dibersihkan dari bagian tepi kavitas dengan cermat terutama pada pertautan antara email dan dentine.

Desain preparasi Pada awal dilakukannya preparasi kavitas gigi dibutuhkan suatu outlilne form sebagai desain awal pada preparasi yang akan dilakukan. Outline form dari gigi yang akan dipreparasi karena suatu karies berpedoman pada 2 hal,yakni struktur gigi karies harus dihilangkan dan margin harus ditempatkan pada struktur gigi yang sehat. Enamel pada margin saat preparasi harus ditopang oleh dentin yang sehat dan email-email yang telah rusak karena karies harus dihilangkan. Jika fisure noncarious terdapat di dinding suatu preparasi, celah fissure harusnya ditutup dengan sealed setelah diisi dengan amalgam. Bentuk outline form harus halus untuk memudahkan undercovering dari margin selama carving amalgam. Sedangkan resistance dan retention form pada desain kavitas ini, Tepi dinding kelas 1 restorasi oklusal harus paralel satu sama lain atau harus berkumpul secara oklusi . Enamel rods di sebagian besar permukaan oklusal dibuat kira-kira sejajar dengan sumbu panjang gigi. Untuk menghindari terjadinya fraktur, margin enamel harus dibuat dengan sudut yang sedikit tumpul (90 derajat atau lebih besar), hal ini dikarenakan margin enamel yang kurang dari 90 derajat jauh lebih rentan terhadap fraktur. Bahkan pada preparasi yang kecil sekalipun, cups yang sudah retak harus dihilangkan untuk menghindari fraktur. Pada restorasi amalgam, oklusal harus memiliki ketebalan occlusoginggival minimal 1,5 mm atau lebih baik lagi jika ketebalannya 2,0

31

mm, untuk mencegah fraktur pada saat restorasi, karena fraktur biasanya akan menimbulkan marginal gaps, atau celah antara amalgam dan email.

17-4 A, Enter pit with punch cut to a depth of 1.5 to 2 mm or one half to two thirds the head length of bur. (The 1.5 mm depth is measured at central fissure; the measurement of same entry
32

cut [but of prepared external wall] is up to 2.0 mm.) B, Incline bur distally to establish proper occlusal divergence to distal wall to prevent removal of dentin supporting marginal ridge enamel when pulpal floor is in dentin and distal extension is necessary to include a fissure or caries. For such an extension on premolars, the distance from margin to proximal surface (i.e., imaginary projection) must not be less than 1.6 mm (i.e., two diameters of end of bur). C, Occlusal view of initial tooth preparation that has mesial and distal walls that diverge occlusally. D, Distofacial and distolingual fissures that radiate from pit are included before extending along central fissure. E, Mesiodistal longitudinal section. Pulpal floors are generally flat but may follow the rise and fall of occlusal surface.
Gambar 2.21. kavitas

Gambaran lebih jelas untuk desain agar tambalan amalgam efektif dan email di dekatnya bisa dipertahankan dapat dilihat pada prinsip desain kavitas sebagai berikut: 1. Kedalaman kavitas dijaga keseragamannya dalam setiap gigi : lebih dalam pada gigi dengan email tebal (molar), dangkal pada gigi dengan email tipis (premolar). Kedalaman biasanya tepat berada dibawah pertautan dentin-email.

Gambar 2.22: diagram pembuangan email pada molar. A) kemiringan yang tepat pada dinding mesial dan distal. B) tidak benar lingir (ridge) tepi mesial dan distal lemah karna adanya undercut. 2. Kavitas klas I harus cukup lebar sehingga mencakup semua kerusakan atau harus sesempit mungkin, namun tetap memungkinkan dimasukkannya plugger kecil (pemampat) untuk menempatkan amalgam ke dalam preparasi. 3. Ragangan kavitas harus merupakan perpaduan harmonis dari lengkungan atau garis-garis lurus. Bila ada sudut pada ragangan, dapat ditumpulkan dengan menggunakan bur.

33

Gambar 2.23: Diagram perluasan bur dengan bur no 700 atau 55

4. Pinggiran mesial dan distal dibuat sejajar dengan linggir tepi, transversal dan oblik.

Gambar 2.24: Ragangan oklusal dari 2 molar kanan (A) dan 2 premolar kanan (B). Linggir tepi membentuk sudut serta batas proksimal dari preparasi

5. Kontur linggir alami pada email sehat biasanya memisahkan kavitas ceruk dan fisura. Linggir email alami yang bebas dari kerusakan alur (linggir oblik pada molar atas dan linggir melintang pada premolar pertama bawah) biasanya dipertahankan dan tidak dimasukkan pada preparasi. (gambar 1.3) 6. Dinding mesial dan distal yang berdekatan dengan linggir tepi harus sedikit meruncing keluar dan tidak meluas dibawah email. (Gambar 2.23) 7. Biasanya dasar pulpa dipotong tegak lurus terhadap sumbu panjang gigi karena kebanyakan tonjol tingginya hampir setara. Bila sebuah tonjol lebih rendah dari yang lain, dasar kamar pulpa dimiringkan untuk mensejajarkan tinggi tonjol dan posisi tangkai bur membagi dua sudut yang dibentuk oleh kemiringan yang berdekatan.

34

Gambar 2.25: Posisi tangkai bur membagi dua sudut oleh kemiringan email yang berdekatan 8. Kavitas pada permukaan fasial dan lingual di preparasi sampai dinding-dinding dalamnya sejajar dengan permukaan luar gigi.

2. Klasifikasi kavitas kelas II Kavitas yang terdapat pada permukaan aproksimal gigi posterior termasuk kategori Klas II. Alasan mengapa lesi permukaan proksimal mempunyai klasifikasi khusus tersendiri adalah karena lesi terjadi pada gigi-gigi molar dan premolar yang saling berdekatan, dan sulit untuk menjaga kebersihan di daerah bawah titik kontak. Menurut definisi Dr. Black, karies Klas II dapat mengenai permukaan mesial dan distal atau hanya salah satu permukaan proksimal dari gigi sehingga dalam praktiknya kavitas ini digolongkan menjadi kavitas MO (mesio-oklusal), DO (disto-oklusal), dan MOD (mesio-oklusal-distal). Dilihat dari definisinya, kavitas ini adalah lesi proksimal dan tidak selalu mencakup permukaan oklusal (Baum et al., 1997). Pada preparasi kavitas ini, kekuatan dan keutuhan bagian tepi merupakan dua kriteria penting untuk memutuskan apakah cusp akan dipertahankan atau dikorbankan dengan harapan tumpatan dapat menahan fraktur selama pengunyahan. Beberapa contoh desain kavitas digambarkan dengan nomenklatur kavitas. Untuk lebih memahaminya, kavitas Klas II dapat dibagi dalam dua kategori; (1) Klas II amalgam insipient adalah sedikit banyak menutupi lubang yang dapat dimasuki mikroba yang dapat menyerang gigi, dan (2) Klas II amalgam yang diperluas merupakan tambalan yang mengembalikan bagian gigi yang hilang atau rusak. Konsep (1) menambal dengan (2) membangun, adalah penting untuk dimengerti, karena bisa mengubah perawatan atau tipe dari prosedur itu sendiri.

35

AMALGAM KLAS II INSIPIEN Lesi insipient ini biasanya kecil dan terletak tepat di bawah titik kontak dari gigi. Deteksi lesi karies klas II insipient tidak mudah dilakukan. Proyeksi bitewing merupakan cara yang terbaik, karena letak gigi-gigi yang berdekatan menghalangi pemeriksaan sonde. Bila lesi telah terdeteksi pada radiograf bitewing, tindakan perawatan harus diindikasikan walaupun lesi tidak dapat dideteksi dengan sonde. Gigi harus dipreparasi untuk restorasi Klas II. Lesi proksimal insipient menembus dentin hanya sekitar 1 mm sehingga tidak ada karies dentin yang perlu diekskavasi sebab bur secara otomatis sudah menghilangkannya selama preparasi gigi (Baum et al., 1997).

Prosedur preparasi 1. Preparasi melibatkan alur oklusal, seperti dilakukan untuk amalgam Klas I. Preparasi menggunakan bur bulat (round) no. dan disempurnakan dengan bur no. 330. 2. Langkah ini penting, karena operator harus memutuskan seberapa luas (fasio-lingual) pemotongan yang dilakukan untuk mendapatkan akses ke lesi proksimal. Setelah ditentukan, operator membuat takikan dengan menggunakan bur round no. menembus linger tepi untuk membuka pertautan anatara dento-email. Perlu diingat kembali, kavitas Klas II tidak selalu melibatkan okusal. 3. Setelah orifis dari fissure terbalik dibuat, preparasi dentin dengan round bur atau bur bentuk buah pir, dan ptong sebuah alur sempit fasio-lingual di bawah lapisan proksimal dari email, dan gnakan sebagai pedoman untuk menempatkan bur.Gunakan handpiece sedemikian rupa sehingga bur bisa bergerak ke sana ke mari seperti pendulum, dengan perlahan-lahan memperpanjang alur ke bawah ke arah gingiva. Bila langkah ketiga dilakukan dengan tepat maka, lapisan email masih utuh. Bagian dalam dari preparasi kavitas diselesaikan, dan semua dentin harus dihilangkan dari bagian bawah email. 4. Lapisan email ditembus dengan alur vertical. Tindakan ini harus dilakukan dengan hatihati agar tidak mengenai permukaan email gigi sebelahnya.

36

5. Lapisan email yang menjadi lemah karena pembuatan alur bisa dipatahkan dengan bilah instrument (hatcher atau ekskavator), yang digunakan untuk mengungkitnya. Jika pengambilan di balik email dilakukan dengan tepat, email rod dapat dipatahkan dengan rapi dan tepat di daerah pinggiran yang dibentuk bur. 6. Penyempurnaan tepi dilakukan dengan hatcher (instrument pemotong untuk memperluas amalgam Klas II). 7. Perdalam dinding aksial jika diperlukan, untuk membentuk kembali alur aksial, dan penyempurnaan tepi sepanjang oklusal. Langkah ini menggunakan bur no. 330. Penggunaan instrument berputar sepanjang boks terlalu berbahaya. Oleh karena itu disini hanya digunakan instrument genggam. Akses yang terbatas mengakibatkan bur di lokasi ini karena dapat tergelincir mengenai gigi tetangganya.

AMALGAM KLAS II yang DIPERLUAS Kasus ini langsung diarahkan ke tambalan Klas II yang besar. Amalgam yang diperluas jelas lebih besar karena daerah-daerah yang terdapat dalam kavitas atau karies recurrent di sekitar tambalan lama. Kedalaman dinding aksial tidak ditentukan oleh lesi karies tambalan yang lama. Tetapi ditentukan secara acak oleh operator dan biasanya lebarnya 1.22 mm untuk gigi premolar dan 1.8 mm untuk molar. Komponen retentive dasar dari boks proksimal adalah alur aksial, satu ditempatkan di fasial dan yang lain ditempatkan di lingual. Alur-alur ini lebih dalam pada ujung gingivanya dan cenderung menghilang kea rah oklusal. Sebagian besar alur aksial dibuat dengan bur, tetapi beberapa operator lebih suka membuatnya bebrbentuk segi empat untuk menambah retensi bagi amalgam. Makin lebar boks, makin besar sudut yang dibentuk oleh dinding fasial dan lingual dan akibatnya, makin dalam alur yang harus dibuat (Baum et al., 1997).

Prosedur preparasi Penting bahwa ragangan akhir dari preparasi gigi dibayangkan terlebih dahulu oleh operator sebelum pemotongan dilakukan. Setelah diputuskan dari pemeriksaan radiografi bagaimana ukuran dan bentuk akhirnya, restorasi lama dibongkar dan bagian oklusal dari kavitas dipreparasi.

37

Di sini tidak digunakan bur kecepatan tinggi, melainkan dilakukan prosedur yang sama seperti lesi insipient. Dengan bur fisur runcing No. 770 kecepatan rendah, dentin di bawah email proksimal dibuang, diikuti dengan mencungkil sisa email dan membuat bagian tepi. Kesuksesan pembuatan preparasi boks tergantung atas ketelitian dan ketepatan pembuatan alur. Berikut urutan preparasinya : 1. Preparasi dari alur berfissure di bawah email, tidak boleh terlalu ditekankan. Dengan hati-hati pertimbangkan apakah sudut-sudut tajam dan tegas, apakah fissure cukup diperluas kea rah fasial dan lingual, apakah dasar gingival dari alur rata dan halus, dan juga apakah semua dentin telah dihilangkan dari bawah email. 2. Bila operator telah memeriksa fissure dan email sudah dipatahkan, bagian tepi dibuat dengan instrument genggam. 3. Untuk menambah kesempurnaan pahat dan hatched email digunakan pengasah tepi gingival untuk menghaluskan dasar gingival dan menghilangkan fragmen email yang tertinggal. Sebelum digunakan, ujung pemotong harus dites lebih dulu. Fungsi utama dari instrument pemotong adalah membuat dan menghaluskan tepi pada daerah boks proksimal. Alat ini juga dipakai untuk mempertegas garis retensi internal dan pointangle. 4. Pembersihan bagian dalam dari kavitas. Karies dentin sekarang diperiksa dan dibuang. Pembuangan karies dentin adalah langkah No. 4 dari preparasi Black. 5. Penyempurnaan alur retensi dengan bur fisur runcing cross-cut No. 700 dan round No. 6. Mengubah alur retentive yang bulat menjadi segi empat dengan pengasah tepi gingival. Jelas bahwa alur retentive segi empat menambah sifat retentive dari restorasi. Hal tersebut dapat diperoleh dengan menggunakan pengasah tepi gingival yang tajam. Ini merupakan langkah No. 5 dalam preparasi Black. Pemeriksaan tepi sebaiknya ditunda sampai semuanya selesai dilakukan. 7. Perencanaan tepi. Ini merupakan langkah akhir sebelum pemasangan pita matriks dan pemampatan amalgam. Permukaan ybgtidak teratur sepanjang dasar gingival dapat dihaluskan dengan instrument genggam dan kurva tebalik dari oklusal dapat dipreparasi dengan pahat bengkok yang tajam.

38

8. Pembuangan debris, penghilangan fragmen semen dan membersihkan sisa darah yang telah mongering. Larutan hydrogen peroksida 3% bisa digunakan untuk membantu menghilangkan debris. Langkah penyempurnaan akhir dan pembersihan ini termasuk langkah ke-6 dari preparasi Black (Baum et al., 1997).

2.6.3 Teknik Klinis Restorasi Amalgam Kelas V A. Prosedur awal Prosedur awal adalah isolasi dengan rubber dam dan retraction cord. Isolasi yang tepat mencegah kontaminasi kelembaban dari lokasi penumpatan, meningkatkan asepsis, dan memfasilitasi akses dan visibilitas. Kelembaban berupa air liur, cairan sulcular gingiva, atau perdarahan gingiva harus dikeluarkan selama penumpatan karies. Kelembaban merusak estetika, dapat mencemari pulpa selama penumpatan karies, dan secara negatif dapat mempengaruhi sifat fisik bahan restoratif.

B.

Preparasi gigi

1. Preparasi Gigi Tahap awal. Prinsipnya sama dengan preparasi umum gigi. Menggunakan tapered fissure bur berukuran sesuai, lesi karies (atau restorasi yang sudah ada) dibur hingga batas awal aksial dengan kedalaman 0,5 mm di dalam DEJ. Kedalaman ini biasanya 1 sampai 1,25 mm dari total kedalaman aksial, tergantung pada lokasi incisogingival. Namun, jika preparasi ada di permukaan akar, kedalaman aksial adalah sekitar 0,75 mm.

2. Preparasi gigi tahap akhir Preparasi gigi tahap akhir melibatkan pembuangan dari sisa dentin yang terinfeksi, memberi perlindungan pada pulpa, bentuk retensi, finishing dinding luar, pembersihan, memeriksa kembali dan desensitizing atau bonding.

2.6

Manipulasi dan Triturasi Restorasi Amalgam

39

Jumlah merkuri yang dikehendaki dapat diperoleh dengan menimbang atau menggunakan volume dispenser. Perbandingan takaran alloy dengan merkuri : amalgam yang telah set hendaknya kurang dari 50% , ada 2 teknik yang dikemukakan. 1. Menggunakan perbandingan alloy dan merkuri 5:7 atau 5:8. Kelebihan merkuri mempermuda triturasi dan dapat di peroleh hasil campuran yang plastis. Sebelum bahan dimasukan kedalam kavitat, kelebihan merkuri di ambil dengan cara memerasnya dalam kain kassa. 2. Minimal merkuri techniques (teknik Eames) dimana merkuri dan alloy ditimbang dalam jumbla yang sama, tidak perlu dilakukan pemerasan merkuri sebelum dilakukan kondensasi. Metode pencampuran secara mekanis.

Triturasi Triturasi bertujuan untuk melepaskan oksida dari bubuk alloy. Agar terjadi reaksi bubuk alloy dan Hg secara cepat, permukaan alloy harus bersih dengan caramenggesek partikel-partikel secara mekanis sehingga mengangkat lapisan oksida yang menutupi partikel alloy. Triturasi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu : a. Pencampuran manual dengan menggunakan mortal dan pestel Dipergunakan mortar dan pestel yang terbuat dari gelas. Permukaan dalam mortar agak kasar yang berguna untuk mempertinggi frekuensi gesekan antara amalgam dan permukaan mortar. Kekasaran permukaan ini dapat dipertahankan dengan sekali-sekali mengasahnya dengan pasta karborundum. Pesteladalah alu kecil terbuat dari gelas. Teknik tersebut sudah jarang digunkan sekarang ini, lebih cepat menggunakan metode mekanis, dengan cara ini resiko merkuri terhirup lebih kecil. Tiga faktor untuk mendapatkan campuran massa amalgam yang baik, antara lain : jumlah putaran , kecepatan pemutaran dan besarnya tekanan pada pengaduk. Idealnya 2425 detik merupakan waktu yang cukup.
40

b. Pencampuran secara mekanis Alloy dan merkuri dalam perbandingan yang tepat dapat dicampur secara mekanis di dalam kapsul baik dengan atau tanpa menggunkan pastel atau stainless steel. Harus dipergunakan pastel yang memiliki diameter jauh lebih kecil darikapsul apabila dipakai alloy yang berbentuk kapsul sehingga memudahkan menghancurkannya. Amalgamator mekanis mempunyai pengaturan waktu sehingga waktu pencampuran yang tepat dapat terjamin serta dapat dilakukan berulang-ulang. Bahan untuk ini tersedia dalam bentuk kapsul, masing-masing kapsul berisi alloy dalam berat yang sudah diukur serta merkuri dalam jumlah yang sebanding berada terpisah dengan tutupnya. Sekat pemisag harus dipecah sebelum kapsul dimasukkan dalam amalgamator. Alat yang tersedia sesuai dengan proporsi dan pencampuran amalgam. Penggunaan alat ini sangat tepat tetapi pemeliharaan harus dilakukan ketika mengisi merkuri untuk menghindari tumpahnya merkuri dan terjadinya kontaminasi. Problem lain yaitu biasanya alat ini memiliki kecepatan yang rendah dan wktu triturasi sekitar 20-30 detik untuk mendapatkan massa yang menyatu. Hasil amalgam ini umumnya kurang memuaskan. Pemilihan wajtu triturasi adalah penting, ini tergantung pada tipe alloy yang dipergunakan serta kecepatan mencampur. Pada beberapa high copper alloy tertentu perlu diawasi kondisi triturasi yang tepat. Beberapa proiduk seperti ini membutuhkan energy yang besar pada pencampuran yang diperlukan untuk menghancurkan pelapis oksida yang terbentuk pada partikel dengan tembaga yang banyak. Tidak ada rekomendasi yang tepat untuk waktu pencampuran karena amalgamator berbeda dalam hal kecepatan pola getaran dan desain kapsul. Alloy sperikal biasanya membutuhkan waktu malgamasi yang kurang dari alloy lathe. Campuran dalam jumlah yang lebih sedikit. Keuntungan triturasi mekanis yaitu waktu pencampuran lebih singkat dan prosedurnya lebih standar. Efek Triturasi. efek triturasi terhadap kekuatan tergantung pada jenis logam campur amalgam, waktu triturasi, dan kecepatan amalgamator. Baik triturasi yang kurang maupun yang berlebih akan dapat menurunkuan kekuatan dari amalgam tradisional dan amalgam dengan tembaga yang tinggi.( Surouw,2004)

41

Kekuatan Dental amalgam mempunyai berbagai macam struktur, dan kekuatan struktur tersebut tergantung dari sifat individu dan hubungannya antara satu struktur dengan struktur yang lainnya. Dental amalgam adalah material yang brittle/rapuh. Kekuatan tensile amalgam lebih rendah dibanding kekuatan kompresif. Kekuatan kompresif ini cukup baik untuk

mempertahankan kekuatan amalgam, tetapi rendahnya kekuatan tensile yang memperbesar kemungkinan terjadinya fraktur/retakan. Beberapa faktor yang mengontrol/mempengaruhi kekuatan amalgam : 1. rasio merkuri/alloy : jika merkuri yang digunakan terlalu sedikit, maka partikel alloy tidak akan terbasahi secara sempurna sehingga bagian restorasi alloy tidak akan bereaksi dengan merkuri, menyisakan peningkatan lokal porositas dan membuat amalgam menjadi lebih rapuh. 2. Komposisi alloy : komposisi tidak terlalu berpengaruh terhadap kekuatan amalgam. Beberapa sumber mengatakan amalgam yang tinggi copper dengan tipe dispersi lebih kuat dibanding alloy dengan komposisi konvensional. 3. Ukuran dan bentuk partikel : kekuatan amalgam diperoleh dengan ukuran partikel yang kecil, mendukung kecenderungan fine atau microfine particles. 4. Porositas : sejumlah kecil porositas pada amalgam akan mempengaruhi kekuatan. Porositas dapat dikurangi dengan triturasi yang tepat, dan yang lebih penting adalah teknik triturasi yang baik. (Williams, 1979) Ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut. 2.7 Aplikasi Restorasi Amalgam

Teknik restorasi amalgam Kelas I dan II Setelah gigi dipreparasi, gigi disiapkan untuk penumpatan amalgam. Jika bukan amalgam yang perlu di-bonded, sealer diperlukan untuk meutup dentin yang dipreparasi. Sealer bisa
42

berupa coating material atau polymerized resin adhesive. Tahap ini bisa dilakukan sebelum atau setelah aplikasi matrix. Pada amalgam yang perlu di-bonded dan menggunakan matrix, dibutuhkan etsa, priming, dan penempatan bahan adesif setelah matrix diaplikasikan (Roberson dkk., 2006). 1. Penempatan matrix Matrix secara utama digunakan pada restorasi permukaan proksimal. Menurut Roberson dkk., tujuan penggunaan matrix adalah untuk: menyediakan kontak yang baik, kontur yang baik, pembatas material restoratif, dan mengurangi penggunaan material yang berlebih. Matrix yang efektif memiliki ciri: mudah diaplikasikan maupun diambil, memanjang ke bawah margin gingival, memanjang sampai ke atas marginal ridge, dan mempertahankan terhadap deformasi selama penempatan material. Aplikasi matrix pada preparasi gigi dapat melindungi gigi tetangga dari kerusakan (Roberson dkk., 2006). Tujuan dari penggunaan matrix adalah untuk (Summit dkk., 2006): a. Mempertahankan amalgam sehingga kondensasi yang adekuat dapat dilakukan. b. Re-establishment kontak dengan gigi tetangga. c. Membatasi ekstrusi amalgam dan pembentukan overhang pada hidden margin, seperti proximal gingival margin. d. Menyediakan kontur fisiologis yang adekuat untuk permukaan proksimal restorasi. e. Impartasi tekstur permukaan yang baik pada permukaan proksimal, terutama di area kontak yang tidak bisa dilakukan carving dan burnishing. 2. Penempatan (kondensasi) amalgam Kondensasi lateral pada bagian proximal box dari preparasi penting untuk konfluensi amalgam dengan margin. Spherical amalgam lebih mudah dikondensasi daripada admixed amalgam, tapi penempatan keduanya mudah. Secara umum, digunakan amalgam condenser yang lebih kecil dahulu, agar amalgam terkondensasi dengan baik pada sudut internal dan bagian retensi sekunder. Setelah itu, digunakan condenser yang lebih besar (Roberson dkk., 2006). Jika amalgam perlu di-bonded, aplikasi adesif dan kondensasi amalgam dilakukan secara simultan agar resin dapat melekat dengan baik dengan partikel amalgam. Kondensasi amalgam harus dilakukan sebelum adesif berpolimerisasi. Jika amalgam yang ditempatkan sedikit berlebih, perlu dilakukan precarve burnished dengan egg-shaped burnisher yang besar untuk

43

kondensasi final, menghilangkan kelebihan merkuri, dan mengawali proses carving (Roberson dkk., 2006). 3. Carving restorasi amalgam Penempatan (kondensasi) dan carving amalgam harus dilakukan sebelum amalgam menjadi terlalu keras untuk di-carving. Bonded amalgam lebih sulit di-carving daripada nonbonded amalgam karena ekses polymerized adhesive resin terakumulasi pada margin dan sulit dihilangkan. Carving pada area oklusal reatorasi amalgam menggunakan instrumen discoidcleoid, pada area facial dan lingual dengan Hollenbeck carver, dan pada area embrasure proksimal dengan pisau amalgam atau amalgam scaler (Roberson dkk., 2006). 4. Finishing restorasi amalgam Setelah carving selesai, restorasi dilihat dari berbagai sudut dan kedalaman carving dievaluasi. Jika menggunakan rubber dam, maka harus dilepas dan kontak oklusi rstorasi dievaluasi. Pasien diinstruksikan untuk mengatupkan gigi perlahan dan berhenti ketika kontak dicapai. Jika terlihat ada celah antara gigi tetangga dengan gigi lawannya, harus diidentifikasi dan diperbaiki. Articulating paper bisa digunakan untuk mengatur kontak dengan lebih akurat hingga kontak oklusi yang tepat dicapai. Setelah oklusi diatur, discoid-cleoid bisa digunakan untuk smoothing amalgam. Cotton pellet yang sudah dibasahi dan dijepit dengan pinset bisa digunakan untuk membantu smoothing amalgam. Jika carving dan smoothing dilakukan dengan tepat, tidak perlu dilakukan pemulasan tambahan, dan hasilnya akan tetap baik dalam waktu yang lama (Roberson dkk., 2006). 5. Reparasi restorasi amalgam Jika restorasi amalgam mengalami fraktur pada saat penempatan, area defektif tersebut harus direparasi seperti aplikasi restorasi kecil. Kedalaman dan bentuk retensi yang sesuai perlu diperhatikan. Matrix dapat digunakan jika diperlukan. Mix amalgam yang baru dapat dikondensasikan secara langsung pada defek dan melekat pada amalgam yang sudah ditempatkan sebelumnya jika tidak diberi bahan intermedier di antara kedua amalgam. Bahan sealer dapat ditempatkan pada dentin yang terbuka, tapi tidak boleh ditempatkan pada dinding preparasi amalgam. Jika amalgam perlu di-bonded, aplikasi bahan adesif pada struktur gigi yang terbuka harus lebih hati-hati (Roberson dkk., 2006).

C.

Teknik Restoratif
44

1.

Penempatan Matriks Kebanyakan restorasi amalgam Kelas V ditempatkan tanpa menggunakan matriks.

Matriks digunakan pada preparasi gigi dengan dinding aksial yang sangat cembung pada mesiodistal karena sulit dikondensasi. Ada dua metode yang dapat digunakan untuk menempatkan matriks. Metode yang dianjurkan adalah penerapan matriks

pada batas mesial dan distal dari tumpatan amalgam. Bahan baja stainless matriks, masingmasing untuk mesial dan permukaan distal, dilewatkan melalui kontak proksimal, dengan hatihati diarahkan ke sulkus gingiva, dan wedge.

2.

Condensation dan Carving Amalgam dimasukkan sedikit demi sedikit pada kavitas preparasi dengan amalgam

carrier kemudian dikondensasikan dengan condenser. Selanjutnya, amalgam dikondensasikan pada dinding mesial dan distal dari preparasi. Terakhir, mengkondensasi bagian tengah kavitas dengan amalgam secukupnya. Carving dapat dimulai sgera setelah proses kondensasi. Mulai prosedur carving dengan menghilangkan kelebihan amalgam pada insisal atau oklusal marjin. Kemudian dilanjutkan dengan menghilangkan kelebihan pada mesial dan distal margin. Terakhir, membuang kelebihan pada gingival margin.

3.

Finishing dan Polishing Jika prosedur carving telah dilakukan dengan benar, proses finishing tidak diperlukan.

Sedikit cotton pellet yang dibasahi dapat digunakan untuk menghaluskan restorasi. Namun, tambahan finishing dan polishing restorasi amalgam mungkin diperlukan untuk memperbaiki perbedaan marginal atau memperbaiki kontur. Pada proses ini digunakan stone, atau instrument putar pada posisi margin dibawah cementoenamel junction (CEJ).

2.8 Reaksi Pengerasan Amalgam Reaksi pengerasan terjadi setelah powder alloy amalgam dan liquid merkuri tercampur dengan sempurna.1 Awalnya akan terjadi absorbsi merkuri ke dalam partikel, diikuti oleh pengkristalan

45

senyawa Ag2Hg3 yang disebut sebagai fase gamma satu dan fase Sn8Hg yang disebut sebagai fase gamma 2. Kristal kristal ini membentuk pengerasan amalgam.11 Reaksi tersebut sebagai berikut: 1. Reaksi dengan menggunakan alloy binary :

Perak-timah + Merkuri ------------ Perak-timah + Merkuri-perak + Timah merkuri Ag3Sn Hg --------------- ------------------------Ag3Sn Ag2Hg3 1 Sn8Hg 2

2. Reaksi dengan menggunakan alloy tertinary : Ag-Sn-Cu + Hg Ag-Sn-Cu + 1 + Cu6Sn5 Ketiga fase ini memiliki peranan dalam mengatur sifat amalgam. Komponen yang paling kuat adalah , dan yang paling lemah adalah 2. Oleh karena itu, 2 lebih rentan terhadap korosi daripada fase yang lainnya. Setelah triturasi, kontraksi akan terjadi sampai 20 menit dengan mengendapnya 1. Kontraksi terjadi karena larutnya patikel Ag dan terbentuknya 1. Pada saat 1 semakin banyak, Kristal ini akan semakin bergesekan sehingga akan menghasilkan tekanan ke arah luar yang akan melawan kontraksi. Selama bergesekan terdapat liquid merkuri yang cukup untuk menyediakan tempat plastis agar kristal tersusun rapat, ini disebut fase matrix. 2.9 Aspek Biomekanik Restorasi Amalgam 2.9.1 Unit biomekanik Standar unit biomekanik termasuk material restorasi, struktur gigi, dan daerah permukaan antara restorasi dan gigi. perbedaan prosedur restorasi dapat melibatkan lapisan permukaan yang berbeda. Permukaan amalgam-enamel biasanya lemah dan tidak berkelanjutan tanpa adanya system bonding yang digunakan. Hal yang penting untuk mempertimbangkan 3 struktur dalam unit biomekanik adalah untuk mendeteksi tekanan yang mungkin menyebabkan hal yang tidak diinginkan, seperti fraktur atau terlepasnya ikatan.

46

Material restorasi mungkin cukup kuat untuk menahan fraktur, tapi struktur permukaan gigi mungkin tidak mampu menahan hal tersebut.

2.9.2

Stress transfer Struktur normal gigi mentransfer biting eksternal melalui enamel ke dalam dentin

sebagai tekanan. Konsentrasi eksternal didistribusikan melewati sebagian besar volume internal dari struktur gigi, dan tekanan pada satuan daerah tersebut menjadi kecil. Dalam proses ini, sebagian kecil deformasi dentin dapat terjadi sebagai hasil dari fleksur gigi. Deformasi ini dibahas secara lebih mendalam. Gigi yang telah direstorasi cenderung mentransfer tekanan secara berbeda, dibandingkan gigi yang masih utuh. Setiap daya yang bekerja pada restorasi menghasilkan tekanan, tensi atau sebuah garis disepanjang permukaan restorasi. Ketika enamel tidak lagi menyambung, daya tahan menjadi menurun drastis. Kebanyakan restorasi didesain untuk mendistribusikan tekanan ke dalam ruang dentin, daripada ke enamel. Ketika berada di dalam dentin, tekanan di ubah menjadi seperti tekanan yang terjadi pada gigi normal. Proses transfer tekanan ke dentin menjadi tidak teratur ketika isi pulpa sempit, dan restorasi harus melewati jarak yang signifikan untuk bertumpu pada dentin yang tipis.

Gambar 3. Oklusal restorasi amalgam dilihat secara skematis Aplikasi lain seperti restorasi ekstensive dalam ikatan amalgam, sebagian dapat digunakan apabila telah ditemukan bahan adesif untuk permukaan, seperti kekuatan kontraksi polimerisasi yang tidak menimbulkan stress pada ikatan. Namun, beberapa penelitian menunjukkan proses reduksi dan debonding pada kekuatan ikatan restorasi ini
47

ketika permukaan ikatan terlibat dalam proses pengunyahan. Para praktisi kedokteran gigi sebaiknya memperhitungkan proses ini dalam penggunaan ikatan amalgam pada aplikasi non-retensi. Metode retensi untuk restorasi yang besar dapat meminimalkan stress pada struktur gigi.

2.9.3

Tooth flexure

Gigi merupakan struktur yang fleksibel. Gigi mengalami deformasi (strain) secara alami. Isi intraoral (daya) dilaporkan sangat bervariasi dari 10N hingga 431N (1N=0,0225 lb daya), dengan isi fungsional secara klinis dipertimbangkan normal. Jumlah gigi, tipe oklusi, dan kebiasaan oklusal pasien berefek tiap satuan gigi. jumlah strain kira-kira sama dengan jumlah tekanan atau stress. Karena bentuk struktur gigi adalah heterogen dan asimetris, terkadang seiring waktu mengalami perubahan sifat, tidak ada penjelasan yang mendeskripsikan hal ini terjadi karena stress atau jumlah strain. Saat ini, peningkatan bukti menunjukkan bahwa jumlah strain dan efeknya pada struktur gigi dapat menimbulkan fatigue yang krusial. Fleksur gigi dideskripsikan sebagai ikatan lateral atau ikatan aksial gigi saat terjadi oklusi. Prosedur fleksur merupakan strain maksimal pada bagian servikal, dan tampaknya hal ini diubah menjadi tensi atau tekanan terhadap bagian sekitar, terkadang menyebabkan hilangnya ikatan restorasi kelas 5 pada preparasi tanpa groove retensi. Fraktur enamel terjadi ketika gigi mengalami abrasi oleh sikat gigi dan dierosi oleh bahan kimia. Selain itu pada restorasi unbounded atau leaking, fleksur pada dentin dapat menyebabkan perubahan sirkulasi cairan dan kebocoran mikroskopik, mengakibatkan sensitifitas dan inflamasi pada pulpa. (Korale dan Meiers, 1996) menemukan bahwa liner yang kental pada system dentin bonding dapat mencegah microleakage, sebaliknya mereka juga menemukan bahwa resin liner yang berlebihan dapat mengakibatkan peningkatan jumlah microleakage. (Setcos, 1999) Tumpatan amalgam pada kelas 5 memiliki kekurangan mudah lepas karena centric force yang menyebabkan kompresi pasa tumpatan sehingga terjadi lateral displacement. Selain itu adanya eccentric force yang menyebabkan tensile stress pada permukaan marginal restoration sehingga terjadi lateral fleksure.
48

2.10 Klasifikasi Tumpatan Klasifikasi dental amalgam: Berdasarkan ukuran partikel alloy: o Microcut o Macrocut : partikelnya kecil : partikelnya besar

Berdasarkan bentuk partikel alloy: o Alloy lathe-cut o Alloy spherical o Alloy spheroidal : bentuknya tidak beraturan : bentuknya bulat : bentuknya lonjong

Berdasarkan jumlah metal alloy: o Alloy binary o Alloy ternary o Alloy quartenary

Berdasarkan kandungan tembaga: o Alloy bertembaga rendah o Alloy bertembaga tinggi : : <6% >6%

Berdasarkan kandungan seng: o Alloy yang mengandung seng : o Alloy bebas seng : > 0,01% < 0,01%

Dental amalgam jenis high copper karena high copper lebih menunjukkan sifat mekanis dan sifat fisik yang baik yaitu: 1. Kekuatan lebih besar: 250 Mpa setelah 1 jam 2. Kurang korosi 3. Creep lebih rendah 4. Kurang sensitive 5. Menghasilkan hasil klinis yang lebih baik untuk jangka panjang 6. Final strength terjadi lebih cepat.

49

2.11 Indikasi dan Kontra-indikasi Restorasi Amalgam 1. Indikasi restorasi amalgam Amalgam memiliki resistensi yang lebih besar dibanding komposit. Oleh karena itu, restorasi amalgam diindikasikan pada gigi yang memiliki fungsi oklusal yang berat. Preparasi untuk restorasi amalgam sangat rumit. Syarat yang harus dipenuhi yaitu kedalaman kavitas harus sama dan marginal form yang harus tepat. Banyak dari kegagalan restorasi amalgam berkaitan dengan preparasi yang kurang tepat. Akan tetapi, insertion dan finishing restorasi amalgam lebih mudah dari komposit. (Roberson dkk., 2006) Indikasi klinis untuk restorasi direct amalgam adalah sebagai berikut: (Roberson dkk., 2006) 1. berat. 2. 3. Restorasi kelas V termasuk restorasi yang tidak membutuhkan estetik. Restorasi sementara sebagai caries-control. Caries control adalah langkah Restorasi kelas I dan II terutama pada gigi yang membutuhkan fungsi oklusi yang

intermedia dalam perawatan restorasi dan memiliki beberapa indikasi lain: a. Untuk prognosis pulpa yang masih diragukan dimana demineralisasi dentin

terhenti. b. Selama prosedur konservasi ketika gigi mengalami karies ekstensif yang mencakup area yang luas. 4. Foundations yaitu pada gigi yang telah rusak parah dan membutuhkan

peningkatan retensi dan resistensi sebagai antisipasi penempatan mahkota atau metallic onlay.

2. Kontraindikasi restorasi amalgam secara umum Pengunaan restorasi amalgam pada daerah yang membutuhkan estetik dihindari. Area yang dimaksud adalah gigi anterior, premolar, dan molar (pada beberapa kasus). Karena preparasi amalgam lebih besar daripada preparasi komposit, lesi karies yang kecil
50

pada gigi posterior sebaiknya ditumpat dengan komposit agar tidak menghilangkan struktur gigi disekelilingnya yang masih sehat. (Roberson dkk., 2006)

2.12 Ketahanan Tumpatan Amalgam dalam Rongga Mulut Amalgam dapat bertahan dalam waktu yang lama dalamrongga mulut, bergantung pada desain preparasi kanvitas, carapenumpatan dan cara pemeliharaan kebersihan mulut serta ada tidaknya mikroleakage yang diakibatkan oleh proses creepyang berhubungan dengan dinding preparasi dan restorasiamalgam (secara klinis creep dihubungkan dengan pecahnyaintegritas marginal).3

2.13 Keunggulan Restorasi Amalgam

a. Dapat dikatakan sejauh ini amalgam adalah bahan tambal yang paling kuat dibandingkan dengan bahan tambal lain dalam melawan tekanan kunyah, sehingga amalgam dapat bertahan dalam jangka waktu yang sangat lama di dalam mulut (pada beberapa penelitian dilaporkan amalgam bertahan hingga lebih dari 15 tahun dengan kondisi yang baik) asalkan tahap-tahap penambalan sesuai dengan prosedur. b. Ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut. c. Penambalan dengan amalgam relatif lebih simpel dan mudah dan tidak terlalu technique sensitive bila dibandingkan dengan resin komposit, di mana sedikit kesalahan dalam salah satu tahapannya akan sangat mempengaruhi ketahanan dan kekuatan bahan tambal resin komposit. d. Biayanya relatif lebih murah.4

2.14 Kekurangan Restorasi Amalgam

51

a.

Secara estetis kurang baik karena warnanya yang kontras dengan warna gigi, sehingga tidak dapat diindikasikan untuk gigi depan atau di mana pertimbangan estetis sangat diutamakan.

b.

Dalam jangka waktu lama ada beberapa kasus di mana tepi-tepi tambalan yang berbatasan langsung dengan gigi dapat menyebabkan perubahan warna pada gigi sehingga tampak membayang kehitaman

c.

Pada beberapa kasus ada sejumlah pasien yang ternyata alergi dengan logam yang terkandung dalam bahan tambal amalgam. Selain itu, beberapa waktu setelah penambalan pasien terkadang sering mengeluhkan adanya rasa sensitif terhadap rangsang panas atau dingin. Namun umumnya keluhan tersebut tidak berlangsung lama dan berangsur hilang setelah pasien dapat beradaptasi.

d.

Hingga kini issue tentang toksisitas amalgam yang dikaitkan dengan merkuri yang dikandungnya masih hangat dibicarakan. Pada negara-negara tertentu ada yang sudah memberlakukan larangan bagi penggunaan amalgam sebagai bahan tambal.4

2.15 Penyebab Kebocoran Tumpatan Amalgam Sebagian besar penyebab kegagalan restorasi amalgam oleh karena patahnya tepitumpatan diawali karena adanya kebocoran mikro. Amalgam dapat meregang danberkontraksi tergantung saat manipulasinya. Idealnya perubahan dimensi amalgam terjadipada skala kecil. Beberapa kontraksi dapat mengakibatkan kebocoran mikro dan sekunderkaries yang jika tidak dsegera diperbaiki akan mengakibatkan karies sekunder, sensitifitaspulpa dan diskolorasi. Hal tersebut menyebabkan munculnya perkembangan restorasiamalgam adhesif yang memberi kesempatan untuk mengevaluasi kembali disain preparasiuntuk retensi mekanis.3 Faktor-faktor berikut ini dapat mendorong terbentuknya suatu restorasi amalgam yang tidak kuat: 1.Triturasi yang tidak sempurna (under-trituration) 2.Kandungan mercury yang terlalu besar 3.Terlalu kecil tekanan yang diberi sewaktu kondensasi

52

4.Kecepatan pengisian kavitet yang lamban 5.Korosi.

53

BAB 3 KESIMPULAN

Indikasi klinis untuk restorasi amalgam direct adalah untuk restorasi kelas I dan II terutama pada gigi yang membutuhkan fungsi oklusi yang berat dan memanjang hingga permukaan akar, restorasi kelas V termasuk restorasi yang tidak membutuhkan estetik dan terletak pada permukaan akar, restorasi sementara sebagai caries-kontrol, dan untuk Foundations yaitu pada gigi yang telah rusak parah dan membutuhkan peningkatan retensi dan resistensi sebagai antisipasi penempatan mahkota atau metallic onlay. Kelebihan amalgam antara lain, amalgam merupakan bahan restorasi yang paling kuat dibandingkan dengan bahan restorasi plastis lain dalam melawan tekanan oklusi sehingga amalgam dapat bertahan dalam jangka waktu yang lama di dalam mulut, ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, penumpatan dengan amalgam relatif lebih sederhana dan mudah, biayanya relatif lebih rendah (murah), serta resisten terhadap pembusukan. Kekurangan amalgam antara lain, estetis kurang baik karena warnanya yang kontras dengan warna gigi, pengunaan restorasi amalgam pada daerah yang membutuhkan estetik dihindari. Area yang dimaksud adalah gigi anterior, premolar, dan molar (pada beberapa kasus). Karena preparasi amalgam lebih besar daripada preparasi komposit, lesi karies yang kecil pada gigi posterior sebaiknya ditumpat dengan komposit agar tidak menghilangkan struktur gigi disekelilingnya yang masih sehat. amalgam dapat menyebabkan perubahan warna pada gigi sehingga tampak bayangan kehitaman, serta dapat menyebabkan alergi, toksik karena adanya merkuri sebagai campuran amalgam, dan hipersensitifitas.

54

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ferracane, Jack L. (2001). Materials in Dentistry: Principles and Applications. Lippincott Williams & Wilkins. pp. 3. ISBN 0-7817-2733-2.

2. 3. 4. 5. 6.

M. Marzia. Efek Neurobehavior Amalgam Gigi. Vol. 24, No 1, Maret 2009. Combe,EC. 1992. Sari Dental Material . Penerjemah: Slamat Tarigan. Jakarta, Balai Pustaka. S. Narlan, 1991. Penerbit Buku Kedokteran EGC . Tambalan Amalgam. K. Peter. 2009. Restorative Dentistry, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Philadelphia, Elseveir. Mahler, David B. 2002. Clinical Evaluation of Amalgam Bonding in Class I and II Restorations .

http://jada.ada.org/cgi/content/full/131/1/43 7. Setcos. J C, Staninec, Wilson. 1999. Restorative Dentistry : The development of resin bonding for amalgam restorations. http://www.nature.com/bdj/journal/v186/n7/full/4800102a.html 8. Summit JB, Robbins JW, dan Schwartz RS. 2006. Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach. 3rd ed. Illinois: Quintessence Books. 9. Roberson TM, Heymann HO, dan Swift EJ. 2006. Sturdevants Art and Science of Operative Dentistry. 5th ed. North Carolina: Mosby Elsevier 10. Koudi, M S dan Sanjayagouda B Patil. 2007. Dental Materials; Preparations for Undergraduates. Elsevier: New Delhi. 11. Marek, M. 1992. Interactions Between Dental Amalgams and the Oral Environment dalam Adv Dent Res 6:100-109 12. Nicholson, J. W. 2002. The Chemistry of Medical and Dental Materials. RSC: Cambridge 13. Surouw, Elliott et al. 2004. Invivo Galvanic Current Of Intermittently Contacting Dental Amalgam And Other Metallic Restoration In Elsevier Ltd Journals 20: 823-831 14. Williams, D.F and J. Cunningham. 1979. Materials in Clinical Dentistry. Oxford.

55