No.

Pendaftaran Wasiat

BORANG WASIAT Will Form

Sila gunakan HURUF BESAR dan lengkapkan borang dengan DAKWAT HITAM. / Please write in CAPITAL LETTERS and complete the form in BLACK INK. Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya perlu. / Please enclose attachment if necessary. Sila tanda jika berkenaan. / Please tick where applicable. PILIHAN BAHASA BAGI DOKUMEN WASIAT / LANGUAGE FOR WILL DOCUMENT: Bahasa Melayu/Malay Language Bahasa Inggeris/English Language

JPP004/D1 (S4/2008)

Sila baca Panduan dan Arahan bagi Borang Wasiat JPP004/D1 (S4/2008) yang disertakan sebelum mengisi borang ini. / Please read the enclosed Guideline and Instruction for Will Form JPP004/D1 (S4/2008).

1.0 JENIS PERMOHONAN / Type of Application

Permohonan Baru / New Application Pindaan / Amendment Penyimpanan / Custodianship

2.0 KETERANGAN MENGENAI PEWASIAT / Particulars of Testator

Nama Penuh / Full Name (Seperti dalam Kad Pengenalan / As per NRIC)

Nama lain / Alias

No KP Baru / New NRIC

No KP Lama /Tentera/Polis / Old NRIC / Army / Police

Jantina / Sex Lelaki / Male Perempuan / Female

Umur / Age Tarikh Lahir / Date of Birth

Alamat Tetap / Permanent Address

Poskod / Postcode

Bandar/Negeri / Town/State

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode

Bandar/Negeri / Town/State

No Tel. Rumah / House Tel. No.

No Tel. Pejabat / O ce Tel. No.

No Tel. Bimbit / Mobile Phone No.

Emel / E-mail

Taraf Perkahwinan / Marital Status Berkahwin / Married Warganegara / Citizenship Malaysia / Malaysian Agama / Religion Islam / Muslim Lain-lain / Others Bangsa / Race Melayu / Malay Cina / Chinese India / Indian Lain-lain / Others Buddha / Buddhist
(Sila nyatakan / Please specify)

Bujang / Single

Duda / Widow

Balu / Widower

Janda / Divorced No. Pasport / Passport No.

Bercadang untuk Berkahwin / Intend to Marry

Lain-lain / Others

(Sila nyatakan / Please specify)

Kristian / Christian

Hindu / Hindu

(Sila nyatakan / Please specify)

m.s 1/5

Pekerjaan / Occupation Nama dan Alamat Majikan atau Bekerja Sendiri / Name and Address of Employer or Self Employed

Poskod / Postcode

Bandar/Negeri / Town/State

No Tel. Pejabat / O ce Tel. No.

No Faks / Fax No.

Nama orang untuk dihubungi bagi mengesahkan kematian / Name of person to be contacted for death con rmation Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode No Tel. Rumah / House Tel. No.

Bandar/Negeri / Town/State No Tel. Pejabat / O ce Tel. No. No Tel. Bimbit / Mobile Phone No.

Hubungan dengan Pewasiat / Relationship with Testator

3.0 KETERANGAN MENGENAI PENJAGA / Particulars of Guardian

Nama Penjaga / Name of Guardian Nama Bene siari / Name of Bene ciary (s) Hubungan dengan Pewasiat / Relationship with Testator Alamat / Address No. K.P / NRIC No.

No. Tel. / Tel. No. Emel / E-mail

No. Faks / Fax No.

4.0 KETERANGAN MENGENAI PENJAGA GANTIAN / Particulars of Substitute Guardian

Nama Penjaga / Name of Guardian Nama Bene siari / Name of Bene ciary (s) Hubungan dengan Pewasiat / Relationship with Testator Alamat / Address No. K.P / NRIC No.

No. Tel. / Tel. No. Emel / E-mail

No. Faks / Fax No.

5.0 KETERANGAN MENGENAI WARIS CACAT (jika ada) / Particulars of Disable Bene ciary (s) (if any)
Bil/No. Nama/Name No. K.P/NRIC Jenis Kecacatan / Type of Disablement Hubungan dengan Pewasiat/ Relationship with Testator

m.s 2/5

6.0 KETERANGAN MENGENAI HARTA PEWASIAT DAN MAKLUMAT PENERIMA / Particulars of Assets And Recipient(s)

6.1 HARTA TAK ALIH / Immoveable Assets

Bahagian Hakmilik Pewasiat / Testators Title Share Nama / Name No. KP / No. Sijil Kelahiran / NRIC / Birth Certi cate No. Hubungan dengan Pewasiat / Relationship with Testator Maklumat Penerima / Particulars of Recipient(s) Bahagian / Share

Bil. / No.

Keterangan Harta Tak Alih / Particulars of Immoveable Assets

m.s 3/5

6.2 HARTA ALIH / Moveable Assets

Bahagian Pewasiat / Testators Share Nama / Name No. KP / No. Sijil Kelahiran / NRIC / Birth Certi cate No. Hubungan dengan Pewasiat / Relationship with Testator Maklumat Penerima / Particulars of Recipient(s) Bahagian / Share

Bil. / No.

Keterangan Harta Alih / Particulars of Moveable Assets

m.s 4/5

7.0 LAIN-LAIN ARAHAN PEWASIAT / Other Instruction(s) of Testator

8.0 PENGESAHAN PEWASIAT / A rmation by Testator

Saya / I _________________________________________________ bersetuju melantik Amanah Raya Berhad sebagai Wasi dan Pemegang Amanah bagi Wasiat saya. / hereby agree to appoint Amanah Raya Berhad as the Executor and Trustee for my Will.

.............. Tandatangan Pewasiat / Testators Signature Tarikh / Date :

9.0 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / For O ce Use Only

Penyimpanan wasiat di Amanah Raya Berhad / Custody of will at Amanah Raya Berhad Ya / Yes Tidak / No

Sila nyatakan tempoh penyimpanan / Please indicate period of custody Tahunan / Yearly Sepanjang Hayat / Lifetime
_______ Tahun /Years (Sila nyatakan / Please specify)

( 344986 - V )

Tingkat 15, Wisma AmanahRaya, No. 2, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03 - 2055 7388 Fax : 03 - 2031 4545 CARELine : 03 - 2072 9999 Laman Web: www.amanahraya.com.my Emel: crmd@arb.com.my

m.s 5/5