.,20.

Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Izin Usaha Pertambangan Operasional Produksi (Eksploitasi) Bahan Galian Batuan

Yang terhormat, Bapak Bupati Kuantan Singingi Melalui Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Di Teluk Kuantan Dengan ini, kami mengajukan Permohonan Izin Usaha Pertambangan Operasional Produksi (Eksploitasi) Bahan Galian Batuan dengan keterangan sebagai berikut : A. Pemohon 1. Nama Pemohon : 2. Jabatan / Pekerjaan : 3. Alamat : B. Lokasi 1. Desa : 2. Kecamatan : 3. Kabupaten : Kuantan Singingi C. Jenis IUP / Bahan Galian dan Lokasi yang dimohon : No 1. Jenis IUP Bahan Galian Lokasi Kecamatan Kabupaten Kuantan Singingi Luas (ha) Keterangan

Desa

D. Lampiran Pemohonan - Permohonan - Peta Wilayah yang dimohon - Copy UKL dan UPL - Foto Copy KTP - Rekomendasi Kepala Desa - Rekomendasi Camat Demikian Permohonan ini kami ajukan, apabila tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang Undangan yang berlaku. Pemohon,

(__________________)
Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bapak Camat .. 2. Kepala Desa 3. Arsip