SOLICITUD DE REGISTRO A.

DATOS PERSONALES
02. APELLIDOS 04. CDULA 03. NOMBRES 05. SEXO

01. FECHA_________________

V E

MASCULINO FEMENINO

06. FECHA DE NACIMIENTO

07. NACIONALIDAD

Venezolana

08. PAIS

LUGAR DE NACIMIENTO 09. ESTADO 10. CIUDAD

11. DIRECCIN DE HABITACIN 12. e-mail 13. TELFONOS

B. DATOS DEL TTULO

14. TTULO NACIONAL OBTENIDO 15. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIN 16. FECHA DE GRADO

C. DATOS DEL TTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO)

17. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR, TITULO OBTENIDO 18. HIZO: VALIDEZ DEL TTULO REVALIDA 19. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR
22. FECHA DEL RESUELTO

20. FECHA DE GRADO

23. NMERO DE LA GACETA OFICIAL 24. FECHA DE LA GACETA

21. NMERO DEL RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIN SUPERIOR

D. DATOS DE REGISTRO
25. REGISTRO PBLICO DEL ESTADO 27. NMERO 30. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA 28. FOLIO 31. NMERO 26. FECHA 29. TOMO 32. ESTADO

E. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA

33. GRADO DE INSTRUCCIN DEL(A) SOLICITANTE

TERCER AO

BACHILLER

ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA

36. REGISTRO MPPPS 37. TELFONOS

34. SOLICITUD: 35. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA APRENDIZ AUXILIAR 38. DIRECCIN DE LA FARMACIA 39. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA

40. MATRICULA DEL MINISTERIO DE SALUD

_________________________________

F. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)

41. REGISTRO PROVISIONAL DEFINITIVO 44. TOMO 47. OBSERVACIONES 42. PROFESIN 45. PGINA

FIRMA DEL(A) SOLICITANTE

43. NMERO DE REGISTRO

46. RECIBIDO POR:

Formato: DGSACS DRCPS FOR 01

Division de Regulacin y control de Profesiones de Salud Edificio Sur, Centro Simn Bolivar, piso 3, oficina 318, El Silencio Caracas. Venezuela. Telf: 408-04-96 drcps@mpps.gob.ve http://www.mpps.gob.ve

01. FECHA: Corresponde a la fecha de introduccin de la solicitud de registro.

A. DATOS PERSONALES
02. APELLIDOS: Apellidos completos de la persona solicitante (TITULAR). 03. NOMBRES: Nombres completos de la persona solicitante (TITULAR). 04. CDULA: Resear si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuacin el nmero de cdula. 05. SEXO: Identificarlo en el cuadro dispuesto para ello. 06. FECHA DE NACIMIENTO: Indique da, mes y ao del nacimiento. 07. NACIONALIDAD: Corresponde a la nacionalidad que tiene legalmente en el momento del registro. LUGAR DE NACIMIENTO 08. PAIS: Pas donde naci 09. ESTADO: Estado o Provincia del pas de nacimiento. 10. CIUDAD: Ciudad de nacimiento. 11. DIRECCIN DE HABITACIN: Direccin de residencia al momento de introduccin de la solicitud. 12. e-mail: Correo electrnico o direccin de correo para hacerle llegar informacin. 13. TELFONOS: Telfonos donde localizarlo(a) o dejar informacin.

B. DATOS DEL TTULO

14. TTULO NACIONAL OBTENIDO: Carrera realizada o ttulo obtenido en Venezuela. 15. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIN: Universidad Venezolana que otorga el ttulo. 16. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el ttulo.

C. DATOS DEL TTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO)

17. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR, TTULO OBTENIDO: Ttulo o carrera realizada en el exterior, solo para estudios en el extranjero. 18. HIZO: VALIDEZ DEL TTULO Marque esta opcin si es objeto de reconocimiento de los estudios realizados por una universidad venezolana. Marque REVALIDA si realiz estudios complementarios en una universidad venezolana para obtener el grado. 19. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR: Se refiere a la Universidad que le confiri el ttulo en el exterior. 20. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el grado en el exterior. 21. NMERO DE RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIN SUPERIOR: Representa el nmero del resuelto que legaliza el ttulo obtenido en el exterior. 22. FECHA DEL RESUELTO: Fecha del resuelto del Ministerio de Educacin Superior que legaliza el ttulo obtenido en el exterior. 23. NMERO DE LA GACETA OFICIAL: Representa el nmero de la gaceta oficial donde aparece el resuelto. 24. FECHA DE LA GACETA: Fecha de publicacin de la Gaceta Oficial donde aparece el decreto.

D. DATOS DE REGISTRO
25. REGISTRO PBLICO DEL ESTADO: Estado que el que se realiz el registro del ttulo. 26. FECHA: Fecha en la que se realiz el registro. 27. NMERO: Nmero de registro. 28. FOLIO: Folio en el que se asent el registro. 29. TOMO: Tomo donde se asent el registro. 30. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA: Colegio profesional en el que est inscrito(a). 31. NMERO: Nmero de inscripcin en el colegio. 32. ESTADO: Estado venezolano al que pertenece el Colegio.

E. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA

33. GRADO DE INSTRUCCIN DEL(A) SOLICITANTE: Marcar si el mximo grado de instruccin completado es TERCER AO, BACHILLER o es ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA. 34. SOLICITUD: Marcar si la solicitud que est realizando es para su inscripcin como APRENDIZ como AUXILIAR de farmacia. 35. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA: Identifique el nombre de la farmacia donde trabaja actualmente. 36. REGISTRO MPPS: Nmero de registro de la farmacia en el Ministerio del Poder Popular para la Salud 37. TELFONOS: Telfonos de la farmacia donde trabaja. 38. DIRECCIN DE LA FARMACIA: Direccin de la farmacia donde trabaja actualmente. 39. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA: Nombre del farmacutico regente de la farmacia. 40. MATRICULA DEL MPPS: Nmero de inscripcin del farmacutico regente en el Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Division de Regulacin y control de Profesiones de Salud Edificio Sur, Centro Simn Bolivar, piso 3, oficina 318, El Silencio Caracas. Venezuela. Telf: 408-04-96 drcps@mpps.gob.ve http://www.mpps.gob.ve