Algoritme Tatalaksana Kejang Akut dan Status Epileptikus pada Anak

Yazid Dimyati Divisi Saraf Anak Departemen IKA FKUSU / RSHAM Medan UKK Neurologi / IDAI 2006

Pendahuluan
Kejang merupakan petunjuk adanya gangguan fungsi sel-sel neuron di susunan saraf pusat Kejang merupakan tanda serius suatu penyakit yang mendasarinya Penatalaksanaan kejang sering tidak adekuat sehingga kejang sulit dikontrol
2

Penyebab Kejang pada Anak

Kejang demam Infeksi
Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis

Keracunan : alkohol, teofilin, kokain Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipernatremia, hipoksemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, gangguan asam basa, defisiensi piridoksin, gagal ginjal, gagal hati Gangguan metabolik bawaan Trauma kepala Penghentian obat anti epilepsi mendadak Lain-lain: ensefalopati hipertensi, tumor otak, perdarahan intrakranial Idiopatik
Sumber: Modifikasi dari Schweich dan Zempsky (1999)

Penatalaksanaan
Apapun jenis dan etiologi kejang yang kita hadapi kita harus melakukan langkah langkah penanganan sebagai berikut :
Manajemen jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi yang adekuat Terminasi kejang dan pencegahan kembalinya kejang

Obat untuk menghentikan kejang akut dan mencegah kejang berikutnya

Anti konvulsan dengan masa kerja singkat, penghentian kejang akut Obat Diazepam Diazepam Lorazepam Midazolam Fenitoin* Pemberia n IV, IO Rektal IV, SL, IO IM IV, IO Dosis 0,3 mg/kg Maks 10 mg 0,5 mg/kg Maks 10 mg 0,1 mg/kg Maks 4 mg 0,2 mg/kg Maks 10 mg 20 mg/kg Maks 1000 mg (30 mg/kg) 20 mg/kg Maks 600 mg (30 mg/kg) Ulangan 5 menit Tiap 5-10 menit 2 kali tiap 10 menit 2 kali tiap 5 -10 menit Tambahkan 5 mg/kg iv bila masih kejang Kecepatan pemberian < 2 mg/menit Komentar Tanpa dilarutkan

< 2 mg/menit

1 mg/kg/menit

Harus dilarutkan Hipotensi, depresi nafas Hipotensi Depresi nafas Hipotensi, aritmia, Harus larutan non-glukosa Pilihan utama neonatus Depresi napas, terutama setelah diazepam

Fenobarbital*

IV

1 mg/kg/menit

Bila telah dengan fenitoin dan fenobarbital dapat diberika lagi 5 mg/kg. Dosis berikutnya berdasarkan kadar antikonvulsan darah Iv = intravena, im = intramuskular, SL = sublingual, PR per rektum, IO = intraoseus

Pemeriksaan untuk mencari etiologi kejang

Dilakukan secara individual sesuai dengan kasus masing masing Penyebab tersering adalah kejang demam Bila etiologi belum jelas dapat diperiksa :
Darah lengkap, AGDA, elektrolit, fungsi hati, fungsi ginjal, KGD, kultur darah Kadar obat dalam darah Pungsi lumbal CT scanning
6

Beberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khusus

Kejang lama atau kejang berulang Status epileptikus Status epileptikus refrakter

Protokol penatalaksanaan kejang akut dan status epileptikus pada anak

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baik 1-5 menit Diazepam Midazolam 0,3 mg/kg iv , maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PR 0,2 mg/kg im

Kejang belum berhenti dalam 5-10 menit, ulang dengan dosis dan cara sama 10 menit Diazepam Midazolam Fenitoin Fenobarbital 0,3 mg/kg iv , maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PR 0,2 mg/kg im 20 mg/kg iv maks 1 gram Iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl (infus 1 mg/kg/menit) 20 mg/kg iv, bolus 5-10 menit infus 1 mg/kg/menit) hati-hati depresi pernapasan

15 menit 35 menit

Bila masih kejang setelah 10 menit pemberian fenobarbital, terapi sebagai status epileptikus refrakter 45-60 menit Midazolam IV infus *bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-04 mg/kg/jam Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg Bila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazolam 1 ug/menit setiap 15 menit

+ konsul divisi neurologi

Status Epileptikus
Definisi
Kejang 30 min atau kejang berulang tanpa pemulihan kesadaran Untuk terapi kejang 5 min
80 % kejang pd anak berhenti sendiri Kalau di IGD masih kejang kita harus bertindak menghadapai anak dgn SE

10

Guidelines
Belum ada yang baku APLS ( Advance Pediatric Life Support )
Banyak dipakai secara luas Practical Based

The Working Party on Status Epilepticus ( British National Guidelines )

Evidence Base Hanya ada 2 RCT Adopsi studi dewasa Pengalaman ahli neuropediatri
11

Bagaimana di Indonesia ?
UKK neuropediatri belum ada menyusun pedoman tapi ada rencana membuat Anti konvulsan terbatas
Diazepam Phenytoin Phenobarbital Midazolam

Perlu ada pedoman, tidak bisa menuggu

12

Kejang
1. 2. 3. 4. ABC Monitor tanda vital Pulse oxymetri & monitor ECG Periksa KGD dgn glucostick

Pasang infus IV
Beri Glukosa
5 ml/kg Dextrose 10% ( Anak )

Terapi antikonvulsan
Anamnesa dan Pem. Fisik Epilepsi ? Trauma ? Tanda neurologi fokal ? Infeksi, peny hati / ginjal, narkoba Laboratorium Darah lengkap Elektrolit dan Ca AGDA Fungsi hepar dan ginjal Toksikologi Kadar serum OAE

Etiologi Terapi

13

1.

Diazepam
Kejang + 2.

Diazepam
Kejang + 3.

Phenytoin
Kejang + 4.

Phenobarbital ICU
Kejang + ICU 5.

1. Midazolam 2. Thiopenton 60 70 80

10

20

30

40 Waktu ( menit )

50

14

RCT
Problem
Status Epileptikus Status Epileptikus

Intervention
Lorazepam (LZP) Lorazepam (LZP)

Comparable
Diazepam (DZP) 1. Phenobarbital (PHB) 2. Diazepam (DZP) + Phenytoin (PHT) 3. Phenytoin (PHT)

Outcome
SR LZP SR DZP 70% 65%

SR LZP 64.9% SR PHB 58.2% SR DZP + PHT 55.8% SR PHT 43.6% LZP > PHT ( p = 0.002 )

15